PREANALYTIKA LABORATÓRNYCH VYŠETRENÍ JE VÝZNAMNÁ AJ PRE LEKÁRA. Krčmáriková, Luščík,

Transkript

1 PREANALYTIKA LABORATÓRNYCH VYŠETRENÍ JE VÝZNAMNÁ AJ PRE LEKÁRA Krčmáriková, Luščík,

2 Klinický problém Diagnóza Terapia Uzdravenie Klinická rozvaha Dg postup Lekár / Pacient Aplikácia výsledkov vyšetrení Prehľad a indikácia Informácie pre laickú Konzultácia a interpretácia lab. testov verejnosť, web Požiadavka do lab. Odber a označenie vzorky Transport vzorky Príjem a príprava vzorky Laboratórna analýza Vydanie výsledkov Proces: Preanalytický Analytický Postanalytický 2

3 Preanalytika laboratórnych vyšetrení. predstavuje 56 % celého procesu od pacienta až po výsledok vyšetrenia. z hľadiska možného ovplyvnenia výsledku predstavuje najdôležitejšiu fázu Jednotlivé fázy laboratórneho vyšetrenia podľa časovej náročnosti (priemerné hodnoty) postanalytická 18% preanalytická (mimo lab) 22% analytická 26% preanalytická (v lab) 34% 3

4 Faktory preanalytickej fázy: a) neovplyvniteľné (dané, nemenné) b) ovplyvniteľné (premenlivé) - osoba pacienta (indikovanie, informovanie a identifikácia pacienta) - odber vzorky - transport vzorky - uskladnenie vzorky - preanalytické spracovanie v laboratóriu 4

5 Faktory neovplyvniteľné. genetická výbava (intraindividuálna variabilita). pohlavie (hormóny, CK, kreatinín). vek (ALP, cholesterol, bilirubín). populácia (rasa) napr. významné rozdiely medzi africkým a európskym obyvateľstvom (nižšie Le, vyššie CK, AMS, kreatinín, vit. B12 u afrického obyvateľstva). gravidita (hemodilúcia, 5x sed. Ery, Le, Fbg, Hgb, Alb). cyklické variácie diurnálne biologické (mesačné) sezónne. ochorenie. biologický polčas stanovovanej látky (polčas eliminácie xenobiotika). nadmorská výška 5

6 Diurnálny rytmus (kortizol) - môže byť narušený napr. cestovanie, práca na zmeny Príklady ďalších lab vyš, ktore tiež podliehajú diurnálnemu rytmu: Analyt Max Min Rozdiel v % Príčina Kreatinín večer ráno až 50 fyzická aktivita GF ráno večer až 80 obehové zmeny Fe 6-9 h h 25 až 100 neznáma TP ráno večer až 30 hemokoncentrácia ráno Hgb ráno večer hemokoncentrácia ráno K 6-9 h h 10 neznáma P 6-9 h h 15 neznáma 6

7 Faktory ovplyvniteľné. fyzická aktivita. psychický stres. potrava. tekutiny. alkohol ( GMT, ALT, AST; kys.listová, vit. B6). fajčenie. lieky. operácia. drogy - marihuana: Na, K, Cl, močovina, inzulín; Glu, KM, kreatinín - heroín: chol, K, tyroxín - opiáty: ALT, AMS, bilirubín, lipáza, prolaktín, TSH - morfín: inzulín, noradrenalín 7

8 8 Fyzická aktivita. môže spôsobiť nárast niektorých biochemických parametrov v krvi. závisí od fyziológie, trénovanosti človeka, dĺžky a intenzity záťaže (pre zdravého maratón, pre dlhodobo ležiaceho aj cesta do nemocnice)

9 Fyzická aktivita. presun tekutiny z intravazálneho do intersticiálneho priestoru (hemokoncentrácia, v sére stúpa koncentrácia bielkovín, látok viazaných na bielkoviny, hemoglobín). uvoľnenie svalových bielkovín do krvného obehu (v sére stúpa CK, AST, LD, myoglobin). anaeróbna záťaž stúpa laktát, klesá ph. vplyvom centralizácie krvného obehu klesá clearance kreatinínu, stúpa močovina, preteinúria, erytrocytúria,.... metabolické zmeny klesajú TGL, stúpa HDL, voľné MK, glykémia, neskôr po vyčerpaní zásob glykémia klesá, ketonémia, ketonúria. zmena koncentrácie hormónov Normalizácia rôzna napr. CK 3-5 dní, laktát desiatky minút. 9

10 10 Zmeny v koncentrácii analytov po 4 týždňoch hladovania a po štandardnom jedle (800 kcal)

11 Návykové látky: alkohol Pri chronickom nadmernom požívaní alkoholu sú zvýšené aktivity pečeňových enzýmov a znížené hodnoty kyseliny listovej a vitamínu B6 11

12 Návykové látky: nikotín Chronické užívanie nikotínu zvyšuje Le, tumorové markery (CEA a iné) 12

13 Návykové látky: kofein Už 200 mg kofeínu (2 šálky kávy robusta) zvyšuje hladiny adrenalínu, noradrenalínu, kortizolu (kortizol + 40%) Užívanie liekov Penicilín: K, PT Ibuprofén: K Acylpyrin: AST, ALT, Kreatinín, Kyselina močová Fenobarbital: ALP, GMT, bilirubín Diuretiká: vplyv na rovnováhu elektrolytov (K, Ca, Mg) Laxatíva: K 13

14 14 Vplyv polohy tela Rozloženie vody v tele závisí na polohe tela. Vedie to k tomu, že niektoré parametre ako krvinky, proteíny, látky viazané na proteíny vykazujú vyššiu koncentráciu u sediacich pacientov ako u ležiacich.

15 Odber venóznej krvi Venózna krv - je najvýznamnejší testovaný materiál pre zodpovedanie medicínskych otázok. Správna technika odberu krvi má nesmierny význam. Vzhľad séra obr. popis možná príčina A lipémia ochorenie, nedodržaná doba lačnenia B žltačka ochorenie, syndróm C D hemolýza ochorenie, preanalytická chyba normálne 15

16 Môžu sa pri odbere krvi zmeniť hodnoty? Bežné chyby: Hemolýza Nedostatočné plnenie Krvná zrazenina 44% 17% 8% 16

17 Hemolýza. zafarbenie séra / plazmy ak 0,5 % a viac poškodených erytrocytov. in vivo (hemolytická anémia, DIC, ťažká infekcia, potransfúzne reakcie). in vitro, príčina vždy v preanalytike - dlhá stáza - fyzikálne sily (tenká ihla, ohnutá ihla) - traumatické prepichnutie žily - infúzne roztoky - katéter, vákuová metóda - neprimerané miešanie / trepanie odobratej krvi - transport vzorky (mechanická sila, napr. potrubná pošta) - vplyv času na vzorku (stará vzorka) - teplotné zmeny vzorky (ochladenie, zahriatie, zmrznutie) 17

18 18 Následky hemolýzy 1) rozdiely v koncentrácii analytov - uvoľnenie bunkového obsahu erytrocytu 2) ovplyvnenie analytického signálu (fotometria, chemická reakcia stanovenia)

19 Nutné dbať na presný objem naplnenia. Osobitný význam pre koagulačné vyšetrenia. Nedostatočné naplnenie skúmavky má priamy dopad na výsledky, lebo: - nadbytok citrátu (viaže viac vápnika ako sa očakáva) - zmena pomeru krvi a protizrážavého činidla (zmena koncentrácie) Nedostatočné naplnenie 19

20 Uchovávanie vzoriek po odbere krvi Po odbere krvi musia vzorky séra min koagulavať. Urýchlenie: aktivátory zrážania krvi Amoniak rýchly transport v ľade 20

21 Preprava a skladovanie vzoriek - zabezpečiť tak, aby stanovované analyty neboli ovplyvnené Krv je živá. Aj po odbere v krvi bežia metabolické procesy. Parametre sa v čase menia. Stúpa: laktát, amoniak, draslík Klesá: glukóza, pco 2 Zábrana zmeny v hodnotách parametrov: - dodržanie podmienok preanalytiky - stabilizátory v odberových materiáloch Doba stability vzorky podmienky a možnosti skladovania vzorky 21

22 Teplota skladovania 4 C Teplota skladovania 23 C Teplota skladovania 30 C Teplota skladovania 4 C Teplota skladovania 30 C Teplota skladovania 23 C 22

23 23 Od odberu krvi, vytvorenia hodnoverných analytických výsledkov až po interpretáciu výsledkov je zásadné mať znalosti o ovplyvňujúcich a rušivých faktorov a s týmito faktormi počítať.

24 Faktory ovplyvňujú výsledok - menia koncentráciu analytov Nutné brať do úvahy pri vyhodnocovaní výsledkov 70-85% klinických rozhodnutí lekárov sa zakladá na laboratórnych výsledkoch. Správny výsledok môže byť len ak je správne získaná vzorka. Nedodržanie podmienok preanalytiky - dôvod - odmietnuť vzorku - nevyšetriť vzorku - nevydať výsledok 24

25 Typy a frekvencia chýb Preanalytická fáza %, z toho 25 % chýb v preanalytike má priame dôsledky pre pacienta. neindikovaná požiadavka alebo indikovaná u iného pacienta. chybné zadanie požiadavky. chybná identifikácia pacienta. chybný výber odberovej súpravy. chybný odber (hemolýza) a chybný transport. chybný pomer krvi a antikoagulačného činidla, nepremiešanie. nedostatočný objem vzorky. chýbajúci či nedostatočný popis. strata či založenie vzorky Analytická fáza % Postanalytická fáza % 25

26 Za mnohé preanalytické chyby môže ľudský faktor. nepozornosť. zábudlivosť. ľahostajnosť, ignorácia. nedostatočná komunikácia. únava, vyčerpanie personálu. rušivé pracovné podmienky ( write and read back ). iné Chyba je mimo vedomú kontrolu, je všeobecne následkom vplyvov okolností. 26

27 Mýliť sa je ľudské, ale...!. chybu si treba priznať. treba prijať opatrenia a minimalizovať ju To err is human, but to presevere in error is only act of a fool Štúdia USA, r. 1999:. 68% chýb v preanalytike, z nich ½ v chybnej identifikácii vzorky 27

28 Komunikácia je kľúč k úspechu. zabraňuje nedorozumeniam. predchádza chybám v dôsledku nesprávnych alebo chybných informácií. Pacient Labák Lekár Problémy v oblasti preanalytiky nemôže vyriešiť jeden človek, ale vždy spolupráca všetkých zúčastnených lekár, sestra, zdravotnícki asistenti, šofér, laboratórny personál 28

29 Hippokrates analyzoval farbu a pach moču už v r. 400 pr.kr. a laboratórny rozbor hrá v diagnostike kľúčovú rolu dodnes. Hippokrates alebo Hippokratés (z Kósu alebo z Kóu) (* asi 460 pred Kr pred Kr.), antický Grék. Považovaný za jedného z najvýznamejších lekárov všetkých čias, ktorý položil základy niekoľkých odborov medicíny. Bol najvýznamnejším predstaviteľom tzv. Kósskej školy. Je mu prisudzovaná stará vrstva zbierky lekárskych textov Corpus hippocraticum, v ktorých odmietol povery a primitívnu liečiteľskú mágiu a položil základy medicíny ako vedeckého oboru. 29