Dermatológia PRE PRAX.

Transkript

1 Dermatológia PRE PRAX ISSN Ročník V. Prehľadové články Obličejové dermatózy u dětí Současný přístup k diagnostice a léčbě atopického ekzému Akné přehled, novinky v léčbě Radiačná dermatitída a reálne dostupná možnosť jej liečby téma roka Choroby vlasov IV. Difúzne padanie vlasov anagénne a telogénne deflúvium medziodborové konzílium Dermatolovenerologická léčba u kojících žen Pôvodné práce & kazuistiky Phacomatosis pigmentovascularis kazuistika u dojčaťa Belavé ložiská v ústnej dutine Recidivujúci folikulárny infundibulárny tumor s transformáciou do bazocelulárneho karcinómu

2 Váš partner v medicínskom vzdelávaní Vzdelávacie kongresy pre lekárov Sympózium praktickej neurológie Neurológia pre prax apríl 2012 / Tále, Hotel Partizán Pediatria pre prax 52. pediatrické dni apríl 2012 / Bratislava, City Hotel Bratislava 46. slovensko- eské dni detskej neurológie XXII. bratislavské postgraduálne dni detskej neurológie máj 2012 / Bratislava, City Hotel Bratislava 25. slovenský a eský epileptologický zjazd september 2012 / Tále, Hotel Partizán Medicína pre prax kongres lekárov prvého kontaktu september 2012 Dermatológia pre prax október 2012 Odborné asopisy pre lekárov a lekárnikov solen@solen.sk

3 Čo všetko ovplyvňuje pacienta Úvodné slovo Pacient by mal stáť na najvyššom hodnotovom stupni, pretože k nemu smeruje celá naša práca. Napriek tomu dôvodov, pre ktoré to nie je vždy možné, je viac. Socialistický pacient bol naučený, že mal všetko ihneď a zadarmo. Porevolučný pacient by chcel žiť takým spôsobom života, aby mal veľa peňazí, ale zdravotníctvo aby naďalej zostalo socialistické. Teda, aby ho niekto imaginárny platil, nech sa zoženú peniaze kdekoľvek, ale nie od neho. Navyše spoločnosť sama nehrá voči pacientovi fér plej. V masmédiách každý rozpráva, ako je pacient na prvom mieste a všetko je pre neho, ale realita ukazuje, že dávky na zdravotné poistenie sú minimálne, resp. ešte sa znižujú a v žiadnom prípade štát nemá na viac. Súčasne sa však vyhlasuje, že pacient sa nemusí obávať, lebo bude o neho postarané. Pýtam sa: Za čo? A tak sa píšu poradovníky na operácie, na ktoré nemáme dostatok financií. Napríklad pacientka na operáciu karcinómu prsníka čaká pol roka. Neviem, či to je normálny stav. A tak pacient, nevyznajúc sa v tejto mašinérii, prezentuje v ambulancii svoje vysoké nároky, domáha sa neraz zbytočných a neadekvátnych vyšetrení vzhľadom na svoju diagnózu, stáva sa arogantným a vyhráža sa. Druhá vec je nedôvera v lekára. Svoje pri tom zohrávajú masmédiá prezentáciou rôznych káuz, ale aj sami lekári. Neraz počujeme ako jeden lekár hodnotí prácu iného lekára, napriek tomu, že sám daného pacienta ani nevyšetril. Ako potom pri takejto neúcte môžeme požadovať, aby si nás vážili pacient, keď si nevážime ani sami seba? Pacient potom obieha radšej viac lekárov a od každého počuje niekedy niečo iné. Nakoniec sa pustí do liečby radšej sám, využíva internet, liečiteľov, zaručené liečivá z predajne na trhoviskách a podobne. Alebo, a to je horší variant, sťažuje sa. Iba ten, kto už prežil nejakú sťažnosť, vie ako bolestivo to každého zasiahne. Je to ťažký stres pre každého lekára, pretože väčšina sa snaží urobiť pre pacienta maximum. Hovorím väčšina. Nie je to sto percent. Sú medzi nami lekári, ktorí bez poplatku neurobia určité úkony, aj keď sú hradené z verejného zdravotného poistenia. Aj lekár je človek a pri práci jeho osobné vlastnosti zohrávajú úlohu. Nie všetci sa rozhodujú rovnako rýchlo. Jeden rýchlejšie, jeden pomalšie. Je z týchto dôvodov jeden lepší a druhý horší? Dynamika kožných prejavov je tiež to, čo ovplyvňuje konanie lekára. Kedy si má pacienta zavolať na kontrolu zajtra alebo o týždeň, nebude to neskoro alebo to bude skoro? Pre ktorý liek sa mám rozhodnúť? Niekedy lekár ani nevie, že je vlastne už tretím konzultovaným v poradí a pacient má doma už plno liekov od iných poskytovateľov. Lekár sa môže rozhodnúť pre diagnózu, dá terapiu, ale keď príde pacient na kontrolu, tak aj sám vidí, že diagnóza nebola správna a mení diagnózu aj terapiu. Prípadne sa pacient nevráti a vyhľadá iného lekára. Kto teda opravuje naše omyly a ako sa pritom zachová. Ohovára nás? Alebo opraví a povie si, že sa to môže stať? Lebo pravda je taká, že nie sú všetci lekári neomylní a nie všetci pacienti sú iba konfliktní. Byť lekárom je ťažké. Nedostatok financií sa odzrkadľuje na každodennej práci lekára. Limity na množstvo predpísaných liekov, limity na počty vyšetrení, dlhé čakacie doby na niektoré vyšetrenia. To všetko sa môže podpísať pod fatálny omyl lekára. Kto je ale za to zodpovedný? Napriek problematickým momentom, čo som spomenula, máme našich pacientov radi a hlavne máme hlboký vzťah k medicíne tak ako nás ju naučili milovať na lekárskej fakulte. MUDr. Gabriela Kolátorová Kožná ambulancia Karlova Ves, Bratislava kolatorova@mail.t-com.sk PF 2012 Informácie o časopise Dermatológia pre prax Ročník 5, 2011, číslo 4, vychádza 4x ročne Redakčná rada: doc. MUDr. Dušan Buchvald, PhD. doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc. doc. MUDr. Dagmar Ditrichová, CSc. MUDr. Olga Filipovská MUDr. Tomáš Kopal MUDr. Helena Korandová, CSc. MUDr. Ján Lidaj MUDr. Alena Machovcová, MBA MUDr. Klára Martinásková, PhD. MUDr. Katarína Poláková, PhD. prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc. doc. MUDr. Jarmila Rulcová, CSc. MUDr. Lucie Růžičková-Jarešová MUDr. Zoltán Szép, PhD. prof. MUDr. Mária Šimaljaková, PhD. MUDr. Jan Šternberský, CSc. MUDr. Slavomír Urbanček, PhD. MUDr. Yvetta Vantuchová doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. MUDr. Petr Zajíc, MBA Vydavateľ: SOLEN, s. r. o. Adresa redakcie: SOLEN, s. r. o., Lovinského 16, Bratislava, tel.: 02/ , fax: 02/ , redakcia@solen.sk Redaktorka časopisu: Magdaléna Žiaková, tel: 02/ , mobil: 0911/ , ziakova@solen.sk Grafická úprava a sadzba: Ján Kopčok, kopcok@solen.sk Obchodné oddelenie: Silvia Nespalová, mobil: 0911/ , nespalova@solen.sk Predplatné na rok 2011: Cena predplatného za 4 čísla na rok 2011 je 12 Časopis si môžete objednať na om: predplatne@solen.sk, faxom: 02/ Vydavateľ v ČR: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, Olomouc Redaktorka v ČR: Mgr. Michaela Majerová, majerova@solen.cz Všetky publikované články prechádzajú recenziou. Registrácia MK SR pod číslom EV3581/09 ISSN Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS) Citácie sú spracované v CIBaMed. Citačný index: Dermatol. prax Vybrané články z časopisu Dermatologie pro praxi, ktorý vydáva spoločnosť Solen, s.r.o., Česká republika sú vydávané v Slovenskej republike na základe licencie poskytnutej spoločnosťou Solen, s.r.o., Česká republika. Spoločnosť Solen, s.r.o., Slovenská republika, má výhradné právo na publikáciu článkov z časopisu Dermatologie pro praxi a z ďalších časopisov spoločnosti Solen, s. r. o, ČR. Akákoľvek časť obsahu Dermatológia pre prax nesmie byť kopírovaná alebo rozmnožovaná s cieľom ďalšieho rozširovania akýmkoľvek spôsobom a v akejkoľvek forme (mechanickej, fotografickej, xerografickej či elektronickej) bez písomného súhlasu spoločnosti Solen, s.r.o., ako vlastníka autorských práv na území Slovenskej republiky. O zhotovovanie a zasielanie kópií stránok či jednotlivých článkov publikovaných v časopisoch spoločnosti Solen možno žiadať výlučne redakciu alebo spoločnosť Solen. Vydavateľ nenesie zodpovednosť za údaje a názory autorov jednotlivých článkov či inzerátov.

4 148 Obsah Úvodné slovo 147 MUDr. Gabriela Kolátorová Čo všetko ovplyvňuje pacienta Prehľadové články Téma roka Medziodborové konzílium MUDr. Stanislava Polášková Obličejové dermatózy u dětí MUDr. Václava Gutová Současný přístup k diagnostice a léčbě atopického ekzému MUDr. Kateřina Fajkošová Akné přehled, novinky v léčbě MUDr. Eva Škutilová, MPH Radiačná dermatitída a reálne dostupná možnosť jej liečby MUDr. Eva Rasochová Choroby vlasov IV. Difúzne padanie vlasov anagénne a telogénne deflúvium MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D. Dermatolovenerologická léčba u kojících žen Ďakujeme za podporu tohto čísla Dermatológie pre prax Dermatológia pre prax 2011; 5(4)

5 Obsah 149 Pôvodné práce & kazuistiky MUDr. Silvia Kováčová, MUDr. Klára Martinásková, PhD. Phacomatosis pigmentovascularis kazuistika u dojčaťa MUDr. Lucia Kolláriková, prof. MUDr. Mária Šimaljaková, PhD., MUDr. Monika Heizerová, PhD., MUDr. Lucia Pastyriková Belavé ložiská v ústnej dutine MUDr. Vladimír Bartoš, prof. MUDr. Katarína Adamicová, PhD., MUDr. Milada Kullová, MUDr. Tatiana Bulejčíková, doc. MUDr. Martin Péč, PhD. Recidivujúci folikulárny infundibulárny tumor s transformáciou do bazocelulárneho karcinómu Odborné podujatia Informácie & komentáre 183 MUDr. Slavomír Urbanček, PhD. Z I. ročníka konferencie Dermatológia pre prax 186 Tlačové správy Novinka autodidaktický test V roku 2012 uverejníme v čísle časopise DERMATOLÓGIA PRE PRAX autodidaktický test akreditovaný Slovenskou lekárskou komorou a garantovaný Slovenskou dermatovenerologickou spoločnosťi SLS. V teste bude možné za rok získať spolu 8 kreditov, ktoré pridelí SLK. Konferencia o zriedkavých chorobách dňa 29. februára 2012 pri príležitosti Svetového dňa zriedkavých chorôb Bližšie informácie nájdete na internetovej stránke: ; 5(4) Dermatológia pre prax

6 150 Prehľadové články Obličejové dermatózy u dětí MUDr. Stanislava Polášková Dětská kožní ambulance Dermatovenerologické kliniky VFN UK, Praha Autorka se zabývá obličejovými dermatózami od období novorozeneckého věku až do puberty. Z velkého počtu možných onemocnění vybírá nejčastější diagnózy, probírá možnosti léčby a diferenciální rozvahu. Klíčová slova: milia, hyperplazie mazových žláz, acne neonatorum, eosinofilní pustulózní folikulitida, lupus erythematosus neonatorum, granuloma faciale, seboroická dermatitida, atopická dermatitida, acne infantum, dermatitida z olizování, kontaktně alergický ekzém, perorální dermatitida, rosacea, steroidní rosacea, demodicosis, sarkoidóza, granulosis rubra nasi, fotodermatózy. Facial dermatoses in children The author deals with facial dermatoses from the neonatal period to puberty. From a wide range of conditions, she selects the most common diagnoses, and discusses the treatment options and differential diagnosis. Key words: milia, sebaceous gland hyperplasia, neonatal acne, eosinophilic pustulous folliculitis, neonatal lupus erythematosus, granuloma faciale, seborrhoeic dermatitis, atopic dermatitis, acne infantum, acral lick dermatitis, allergic contact eczema, perioral dermatitis, rosacea, steroid rosacea, demodicosis, sarcoidosis, granulosis rubra nasi, photodermatoses. Dermatol. prax, 2011, 5(4): Obličejové dermatózy v širším slova smyslu zahrnují velké množství rozmanitých kožních projevů, které se mohou vyskytovat na obličeji jako projev celkových onemocnění (např. dermatomyositidy, systémového lupus erythematosus), genodermatóz (tuberózní sklerózy, bulózní epidermolýzy, ichtyózy) nebo jsou součástí kožních onemocnění lokalizovaných nejen na obličeji (řada onemocnění infekčního původu, ekzémová onemocnění a další). Obličejové dermatózy v užším slova smyslu jsou onemocnění lokalizovaná pouze na obličeji. Podrobněji se zaměříme na tato onemocnění, jejich diferenciální diagnózu a na kožní obličejové projevy (včetně fyziologických) u novorozenců. U novorozenců se na obličeji často nacházejí milia. Jedná se o přechodný fyziologický projev, postihující až polovinu novorozenců. Objevují se krátce po porodu, během prvního měsíce obvykle spontánně mizí, ale někdy přetrvávají i několik měsíců. Klinicky se jeví jako 1 2 mm velké hladké, bílé nebo žlutavé perličky na tvářích, nose, bradě a čele. Hyperplazie mazových žláz je patrná u více než 50 % donošených novorozenců, méně častá je u předčasně narozených. Na obličeji, v místech s nejvyšším počtem mazových žláz na nose a horním rtu jsou mnohočetné bíložluté papulky ve folikulárním ústí pilosebaceózní jednotky, bez zánětlivého lemu. Jsou způsobeny stimulací mateřskými androgeny během posledního měsíce těhotenství. Projevy není třeba léčit, samovolně mizí během prvních týdnů života. V polovině případů jsou přítomna i milia, jimž se podobají. Acne neonatorum se objevuje ve týdnu po porodu, postihuje až 20 % novorozenců, častěji chlapce. To podporuje dosavadní teorii o etiologii jde o vliv mateřských a neonatálních androgenů (chlapci do 6 12 měsíců produkují testosteron jako v pubertě, u obou pohlaví produkují nadledviny do 1 roku vysoké hladiny dehydroepiandrosteronu a jeho sulfátu) v kombinaci se zvýšenou citlivostí androgenních receptorů mazových žláz. V současné době je etiologie přehodnocována a zdá se, že by se mohlo jednat o jednu z pustulózních nemocí dětství. Někteří autoři dokonce navrhují, aby byl název nahrazen termínem neonatální cefalická pustulóza (1). Klinicky se jedná o zánětlivé, zarudlé papulky a pustulky primárně lokalizované na tvářích, ale šířící se po celém obličeji a často zasahující do kštice. Komeda jsou vzácná. Nově se uvažuje o tom, že jde o zánětlivou reakci na Malassezia furfur a M. sympoidalis (2). Projevy se zlepšují po aplikaci krémů s imidazolem, samovolně ustupují během několika měsíců. Nejsou předzvěstí těžké akné v pubertě. Eozinofilní pustulózní folikulitida (EPF) je vzácné pustulózní onemocnění nejen novorozenců, ale i starších dětí. Může být přítomna již při porodu jde o pustuly ve kštici a na tvářích (občas i trupu a končetinách). Pustuly měří 1 3 mm a po 2 dnech zasychají v krusty. Střídavě dochází k výsevům a hojení, někdy i několik měsíců. Onemocnění je silně svědivé, jeho etiologie je neznámá (3). Léčba spočívá v aplikaci středně potentních kortikosteroidů a lokálních antibiotik. Lupus erythematosus neonatorum (LEN) je vzácnější autoimunní onemocnění způsobené transplacentárním přenosem mateřských autoprotilátek. Může mít závažný průběh se srdečním postižením s poruchou rytmu (těžká bradykardie na podkladě kompletní síňokomorové blokády). Kožní příznaky jsou na obličeji a ve kštici, predilekčně v periorbitální oblasti a nad maxilami; podle charakteristické distribuce se projevy přirovnávají k mývalím očím. Jedná se o erytémová ložiska se šupinami nebo o anulární ložiska s výraznějšími zánětlivými projevy. Jsou často vyprovokovány nebo zhoršovány osluněním. Kožní příznaky jsou přechodné a mizí většinou kolem 6 měsíců společně s vymizením mateřských protilátek (4). V etiopatogenezi LEN se uplatňují transplacentárně přenesené autoprotilátky IgG, nejčastěji anti-ro/ss A a anti-la/ SS B. Většina matek je asymptomatických, část trpí systémovým kolagenním onemocněním (SLE nebo Sjogrenův syndrom). Poruchu srdečního rytmu (10 % postižených) lze zjistit kolem 20. týdne těhotenství, u kompletní blokády s velmi špatnou prognózou (15% mortalita). U kožních projevů je potřeba fotoprotekce, popř. lze lokálně použít kortikosteroidy. Další těhotenství musí být pečlivě monitorováno. Granuloma faciale je onemocnění ze skupiny erytémů, které je klinicky i histologicky (leukocytoklastická vaskulitida) podobné erythema elevatum diutinum. Jde o nesvědící zarudlé papuly, zpočátku hnědočervené nebo oranžovočervené, které se zvětšují, postupně vytvářejí polycyklická ložiska a centrálním odhojováním z nich mohou vznikat anulární ložiska. Na rozdíl Dermatológia pre prax 2011; 5(4)

7 Prehľadové články 151 Obrázek 1. Impetiginizovaná AD Obrázek 2. Lupus erythematosus neonatorum Obrázek 3. Acne infantum Obrázek 4. Dermatitis perioralis po aplikaci kortikosteroidu od erythema elevatum diutinum jsou ložiska u granuloma faciale kratšího trvání a nejsou spojena s celkovými příznaky (bolestmi kloubů, teplotou, únavou) (8). Etiologie je nejasná. V kojeneckém věku se lze nejčastěji setkat na obličeji se seboroickou dermatitidou a atopickým ekzémem. Seboroická dermatitida (SD) je velmi časté onemocnění kojenců mezi 3. týdnem až 3. měsícem věku, kdy jeho lehké formy ve kštici postihují až 2/3 dětí; častěji jsou postiženi chlapci. Kojenecká SD se klinickými projevy liší od projevů SD dospívajících (5). Onemocnění postihuje lokality se zvýšeným množstvím mazových žláz (kštice, obočí, centrální partie obličeje, v těžších případech i intertriginózní lokalizace). Jde o subakutní až chronickou povrchní dermatitidu, pro kterou jsou typické žlutavé šupiny na nezánětlivé nebo mírně zánětlivé spodině. Na rozdíl od atopické dermatitidy chybí svědění. Etiologie SD je stále nejasná. Přesto, že se řadí k ekzémovým kožním onemocněním, není alergického původu. Na vzniku se podílí zvýšená činnost mazových žláz pod vlivem androgenů v období po porodu (androgeny transplacentárně předané a androgeny produkované kůrou nadledvin) a poté v pubertě. V mezidobí je vzácná, protože mazové žlázy nejsou aktivní. Významný je i vliv kvasinky Malassezia furfur (Pityrosporon ovale), která je sice běžným kožním saprofytem, ale její množství je vyšší v místech se zvýšenou produkcí kožního mazu (6), který je živnou půdou pro její růst. Kromě přímého působení Malassezia na kožní bariéru (uvolňuje mastné kyseliny pronikající skrz stratum corneum) je důležitá u pacientů s SD i abnormální imunitní odpověď na kvasinku. Dalšími faktory při vzniku SD jsou výživa (umělá výživa s nadváhou), poruchy metabolizmu esenciálních mastných kyselin, hypovitaminóza B, stres a klimatické podmínky. Klinický obraz počínající SD u kojenců a jejích mírných forem je typický: ve kštici nad velkou fontanelou jsou žlutavé šupinky různé síly od tenkých až po pevně lpějící nánosy na nezánětlivé spodině (tzv. cradle cap). Projevy se mohou postupně rozšiřovat na celou frontální a parietální oblast, zasahují ostrou hranicí do čela a postihují případně i obočí a centrální partie obličeje. Ložiska mohou být načervenalá a odlišení od atopické dermatitidy je mnohdy velmi obtížné. Někteří autoři dokonce zpochybňují existenci SD u kojenců jako samostatné klinické jednotky a považují ji za variantu atopické dermatitidy (7). K rozlišení obou nemocí často dospějeme až dalším vývojem onemocnění ( wait and see 8), k čemuž většinou dochází po 1. roce života. K přechodu ze SD do atopické dermatitidy dochází asi u třetiny dětí. V diferenciální diagnóze je třeba kromě atopické dermatitidy uvažovat i o závažnějších onemocněních Langerhansově histiocytosis X, acrodermatitis enteropathica, lupus erythematosus neonatorum. Léčba je lokální k odstranění šupin používáme přípravky s ureou, které lze použít od prvních týdnů života (Excipial U lipolotio, Xerial capilaire, nebo rp. Ureae purae 5,0, Syndermani ad 100,0), od 6 měsíců lze krátkodobě použít salicylový olej (Rp. Ac. salicylici 3,0, Ol. Helianthi ad 100,0) při dlouhodobém používání hrozí intoxikace kyselinou salicylovou! Vlasy myjeme dětským šamponem, dobře působí s přídavkem heřmánku nebo s nízkou koncentrací urey, a jemným kartáčkem šupiny vyčesáváme. Při zánětlivých projevech lze krátkodobě použít kortikosteroidy ve formě lotií (Locoid creolo, Triamcinolon lotio). U závažnějších projevů s příznaky i mimo obličej pátráme po metabolických poruchách a imunodefektech. Atopická dermatitida (AD) je nejčastější kožní onemocnění kojenců. Postihuje % dětské populace. AD je chronické multifaktoriální zánětlivé onemocnění, na jehož etiologii se podílejí vlivy genetické, dysfunkce kožní bariéry, imunologické poruchy a neurohumorální dysbalance. Začíná obvykle kolem 3. měsíce života, ale často i mnohem dříve v prvních týdnech života. První projevy jsou většinou lokalizovány na obličeji a poté se šíří dále. Klinické projevy začínají na tvářích výsevem drobných zarudlých papulí před ušima a na obou tvářích, splýváním vznikají zarudlé plochy, časté je mokvání, povrch se pokrývá vlhkými jantarovými krustoskvamami, je výrazný sklon k impetiginizaci, při níž krusty mění barvu dožluta až dohněda. Projevy se mohou rozšířit i na uši a za boltce. Současně bývá ve kštici crusta lactea pevně lpějící bělavé šupiny ve frontální oblasti, někdy se navrstvující do vyšších běložlutých vrstev, rozšiřujících se na temeno i na čelo. Základem léčby jsou režimová opatření k vyloučení možných alergenů a iritačních vlivů (dietní režim, omezení kontaktu kůže s vodou, bavlněné oblečení, úprava domácího prostředí). Další léčba se odvíjí od klinických projevů při mokvání volíme vysychavé obklady čajové nebo Jarischův roztok (pozor na přítomnost ac. boricum), zánětlivé projevy potlačujeme použitím slabých a nehalogenovaných kortikosteroidů (Hydrocortison mast, Locoid lipocream, crm., creolo, popř. silnější Advantan crm.). Vzhledem ; 5(4) Dermatológia pre prax

8 152 Prehľadové články Obrázek 5. Cheilitida s kontaktní dermatitidou z rovnátek alergie na epoxidovou pryskyřici Obrázek 6. Rosacea vaskulární forma, patrná i u matky Obrázek 7. Solární dermatitida 2. stupně s pu - chýři k výraznému sklonu k impetiginizaci jsou výhodné kombinované preparáty např. Fucidin H crm., popř. antibiotické přípravky bez kortikosteroidu (Bactroban mast, Fucidin crm., mast). U subakutních projevů bez mokvání předepisujeme měkké pasty s ichtamolem (1 3 %, nebo Ichtamo pro) v kombinaci s vhodnými emoliencii bez parfémů (9). Svědění tlumíme celkově podávanými antihistaminiky podle věku dítěte, využíváme i sedativního efektu antihistaminik 1. generace (Fenistil gtt). Při impetiginizaci se nevyhneme celkovému podávání antibiotik, nejlépe makrolidových. U batolat a starších dětí se na obličeji může projevit řada kožních onemocnění častá jsou infekční onemocnění: impetigo vulgaris, herpes simplex, verrucae planae juveniles, mollusca contagiosa, mikrosporie kštice či tinea superficialis a další. Acne infantum je méně častá než acne neonatorum, probíhá pod těžším obrazem a je dlouhodobější. Někdy začíná kolem 6. měsíce, jindy mezi 1. až 7. rokem života. Postihuje častěji chlapce a předznamenává těžší průběh akné v pubertě. Etiologie je nejasná. U těžkých a dlouhotrvajících forem může být příčinou hyperandrogenizmus (předčasná puberta, kongenitální adrenální hyperplázie, tumor nadledvin) (10). Klinické projevy se neliší od běžné akné na obličeji jsou otevřené i uzavřené komedony, papuly a pustuly. Léčba je dlouhododobá; na zánětlivé projevy používáme lokálně erytromycin nebo klindamycin, vzácně je potřeba použít celkově antibiotika. Atopická dermatitida (AD) v tomto období ztrácí na obličeji svůj akutní charakter a tvářovou predilekci. Atopickou predispozici často prozradí atopický vízus : nápadná bledost obličeje kontrastující s kruhy pod očima nebo naopak červené tváře s výbledem kolem nosu a očí a uší. Obraz může dokreslovat Dennie-Morganiho rýha pod dolním víčkem a Hertogovo znamení (prořídnutí laterálních partií obočí) (11). V zimě bývá častá cheilitida s centrální ragádou rtu; provokujícím faktorem jsou povětrnostní vlivy a časté olizování. Působení aeroalergenů se projevuje ekzémem horních víček zarudnutím, šupením, popř. ragádami. Dermatitida z olizování (nebo dudlíková) je iritační dermatitidou vznikající na neimulogickém podkladě působením slin a mechanického dráždění kůže. Stejný účinek mohou mít i zbytky potravin (hlavně rostlinné šťávy) a zubní pasty. Působením iritancií dochází k narušení epidermální bariéry a následné zánětlivé odpovědi, klinicky se jevící jako ostře ohraničená zarudlá ložiska s olupováním. Onemocnění je častější u atopiků. K vyléčení je nutné odstranění příčiny a obnova ochranné funkce epidermis pomocí častého promazávání kůže. Ochranné krémy volíme hydrofobní. Kontaktně alergický ekzém není u dětí příliš častý, přesto i u nich jeho incidence stoupá, v neselektované subpopulaci dětí a adolescentů se udává % (12). Všeobecně platí, že se vyskytuje častěji až u starších dětí, do 1 roku je velmi vzácný; častější je u dětí s atopickou dermatitidou (16 % dětí s AD). U nich bývá diagnostikován později, protože se skrývá za chronickými projevy AD, obtížně léčebně ovlivnitelnými. Navíc kromě níže uváděných alergenů může jít u atopiků o alergii na často používaný hydrokortizon. Patofyziologickým podkladem je alergická reakce IV. typu, buňkami zprostředkovaného, opožděného typu alergické reakce. Ke klinickým příznakům dochází po předchozí senzibilizaci alergenem, trvající různě dlouhou dobu, mnohdy i několik let. Může jít o projevy akutního, subakutního nebo chronického ekzému, pro něž je společná neostrá hranice kožních projevů a které nejsou omezeny jen na místo působení alergenu, ale i na místech vzdálenějších (přenos alergenu prsty rukou, oděvem). Nejčastějšími alergeny u dětí jsou nikl, kobalt, chrom, parafenylendiamin, formaldehyd, UV filtry v opalovacích krémech, alergizovat mohou i parfémy, guma, kalafuna a zevní léky. Tomu odpovídá i lokalizace ekzému pod obroučky brýlí, pod náušnicemi, cheilitida při alergii na zubní rovnátka apod. Odhalení a trvalá eliminace alergenu je základní podmínkou úspěšné léčby; na zklidnění projevů používáme kortikoidní externa s přihlédnutím k fázi onemocnění (lotia, krémy nebo masti) a emoliencia. Periorální dermatitida byla poprvé popsána v 60. letech jako letuščí nemoc u mladých žen. Postupně se spektrum pacientů rozšiřovalo, nicméně onemocnění se až donedávna u dětí popisovalo jako vzácné. Etiologie není zcela jasná nejvýznamnější podíl v rozvoji onemocnění má aplikace lokálních kortikosteroidů na obličeji, především fluorovaných. Nemusí se jednat pouze o krémy a masti, ale často vzniká při inhalaci kortikosteroidů přes inhalační masku. Dále se uplatňuje i mechanické dráždění kůže, nadměrná hydratace kůže při častém promazávání hydratačními krémy (14), přemíra kosmetických přípravků a UV záření, předpokládá se možnost kvasinkové a bakteriální infekce i Demodex folliculorum. Častěji jsou postiženy osoby se suchou kůží a atopici (15). V současné době není onemocnění u dětí nikterak vzácné nejvýznamnějším etiologickým faktorem jsou nevhodně zvolené lokální kortikosteroidy buď na dermatitidu, která kortikoidy nevyžaduje, nebo použití přípravků fluorovaných a vysoce potentních. Typický klinický obraz sestává z výsevu drobných papulí až pustulí na zánětlivé spodině v okolí úst, popřípadě suchých zarudlých ploch s olupováním. S těmito projevy ostře kontrastuje cirkumorální výbled. Častěji než u dospělých bývají u dětí eflorescence kolem očí. Aplikace steroidů přináší úlevu, ale po jejich vysazení dochází k výraznému zhoršení rebound fenoménu. To pacienty většinou nutí v aplikaci pokračovat a vzniká bludný kruh. Počátek léčby znamená s aplikací lokálních steroidů radikálně přestat. V další léčbě platí pravidlo čím méně, tím lépe. Využíváme zklidňující obklady s černým čajem nebo Jarischem, vhodné jsou 1 3 % Dermatológia pre prax 2011; 5(4)

9 Prehľadové články 153 ichtyolové pasty nebo krém s metronidazolem. V těžších případech je účinná celková léčba metronidazolem nebo tetracyklinovým antibiotikem výběr je omezen věkem a nežádoucími účinky. Rodiče musí být řádně poučeni o šetrném zacházení s kůží pouhé opláchnutí nechlorovanou vodou bez mýdla, zákaz plavání, slunění, zhoršení může nastat i po fluorované zubní pastě nebo ze žvýkaček. Onemocnění je dlouhodobé a má sklon k recidivám. Rosacea je chronická dermatóza, charakterizovaná vazomotorickou instabilitou. Přesto, že je typickým onemocněním dospělých, může se vyskytnout i v dětství. Protože je v dětství vzácná, často se na ni ani nepomýšlí a projevy jsou považovány za jiné onemocnění. Etiologie je souhrou více faktorů genetické dispozice, vaskulární hyperreaktivity, zvýšené pohotovosti k zánětu, mikrobiálních vlivů např. osídlení kůže Demodex folliculorum. Zvýšená cévní reaktivita vzniká vlivem různých zevních a vnitřních příčin (endorfiny, bradykinin, substance P aj.). Poškození endotelu cév se zvýšenou permeabilitou umožňuje působení mediátorů zánětu v dermis. Opakované zánětlivé změny vazodilatací přispívají ke vzniku přetrvávajících erytémů a teleangiektázií (13). K tomuto se přidávají provokační faktory klimatické vlivy (horko, mráz, vlhko, UV záření), fyzické aktivity spojené s pocením, třením, horká koupel nebo sauna, emoce a stres a v neposlední řadě potraviny podporující vazodilataci (horké nápoje, koření, aromatická jídla). Klinické projevy dětských forem se odlišují od dospělých především častým očním postižením, které nekoreluje s tíží kožního postižení a chyběním hyperplastické formy se vznikem rinofymy. Nejčastější u dětí je forma vaskulární, která se projevuje zpočátku prchavými erytémy (flushing), které později přecházejí v trvalé se vznikem teleangiektázií. Flushing na tvářích na rozdíl o fyziologického zarudnutí z přehřátí trvá u rosacei déle (alespoň 10 minut) a je často rodiči považován za projev hyperaktivity dítěte. Zánětlivá forma R je druhým stadiem onemocnění s tvorbou papulí až pustulí na perzistujícím erytému obličeje, který vynechává oblast kolem očí. Oční forma existuje samostatně nebo v kombinaci s kožním postižením. U dětí oční symptomy často předcházejí kožní projevy, důvod je nejasný uvažuje se o vlivu alergie a častého mnutí očí. Zpočátku může jít jen o fotofobii nebo pocit cizího tělesa v oku. Oční postižení je velmi pestré blepharitis, meibonitis, recidivující chalázie, episcleritis, iritis, ulcerace rohovky, vaskularizace a jizvení. Postižení bývá oboustranné. Opožděná diagnóza R může zapříčinit trvalé následky s ulcerací rohovky, jizvením a perforací. Proto je důležité při podezření na tuto diagnózu oční vyšetření a pravidelné sledování. Diagnózu je možné stanovit i na základě diagnostických kritérií: dočasný nebo trvalý erytém na tvářích; etiologicky nejasné teleangiektázie, papuly, papulopustuly, lokalizace na konvexitách obličeje, oční postižení; relapsující průběh. Přítomnost alespoň 2 příznaků budí podezření na rosaceu. Základem léčby je eliminace spouštěcích faktorů a ochrana před sluncem. Doporučujeme vynechat horké nápoje, kořeněná a aromatická jídla, vyhnout se prudkým změnám teploty, omezit fyzickou námahu spojenou s pocením, nepoužívat kosmetické přípravky s obsahem laurylsulfátu, mentolu, kafru nebo s obsahem alkoholu. K ochraně před sluncem jsou vhodné krémy s fyzikálními faktory (titandioxydem, zinkoxydem). Lokální léčba u mírných forem zahrnuje krémy a gely s metronidazolem (Rosalox, Rozex) nebo s kyselinou azelaovou (Skinoren). Nedoporučujeme lokální kortikosteroidy. Doplňkem je speciální dermokosmetika např. neutralizační krémy s obsahem zelených pigmentů. U zánětlivých forem se kromě účinků metronidalozu a kyseliny azelaové využívá lokálních antibiotik roztoku 1% erytromycinu (Aknemycin) nebo 1% klindamycinu (Dalacin). K celkové léčbě přistupujeme u těžkých papulopustulózních forem nebo při závažnějším očním postižení. Vhodná jsou makrolidová antibiotika claritromycin (Klacid) v dávce 15 mg/ kg/den 2x denně 4 týdny, pak 1x denně další 4 týdny nebo azitromycin (Azitrox, Sumamed) 5 10 mg/kg/den. Učinný je též Doxybene v dávce 100 mg/den, je kontraindikován u dětí do 9 let. Metronidazol je velmi účinným lékem, ale je třeba zvýšené opatrnosti pro závažné vedlejší účinky (periferní neuropatie, útlum krvetvorby při dlouhodobém podávání). Doporučená dávka je 7,5 mg/kg/den ve 3 dávkách. Celková léčba trvá 1 2 měsíce. Onemocnění je chronicky recidivující, s horším průběhem u dětí s pozitivní rodinnou anamnézou. Dispozice k onemocnění se přenáší do dospělosti. Steroidní rosacea je velmi podobná rosacee, dala by se označit za iatrogenní rosaceu. Projevy jsou způsobeny používáním fluorovaných kortikosteroidů na obličej nebo dlouhodobým celkovým podáváním nízkých dávek kortikosteroidů, popř. inhalací steroidů. Na obličeji jsou monomorfní papuly, pustuly, teleangiektázie, v pokročilejších stadiích až atrofie kůže. Na rozdíl od rosacei jsou postiženy laterální partie obličeje, ale i dolní víčka. Pacienti s výskytem rosacei v rodině jsou k tomuto onemocnění náchylnější. Demodicosis je způsobena Demodex foliculorum roztočem, který se běžně vyskytuje na kůži. U dětí je vzácná, občas se vyskytuje u imunosuprimovaných dětí s leukémií nebo HIV. Jde o folikulárně vázané zarudlé papuly a pustuly na nezánětlivé spodině na tvářích, bradě, v nazolabiálních rýhách, často jednostranných. Léčba je podobná jako u rosacei lokální antibiotika, přípravky s metronidazolem (16). Sarkoidóza je u dětí vzácné onemocnění, které má řadu rysů společných s rosaceou: červenohnědé papuly na tvářích a časté oční postižení. Onemocnění je neznámé etiologie, stran kožních příznaků asymptomatické. Jinou obličejovou formou je lupus pernio měkká, lividní ložiska na nose, tvářích a uších. Typickou známkou je změna barvy na barvu jablečného želé po vitropresi. Předškolní děti mívají sklon k polyartritidě, uveitidě, méně často mají pulmonální příznaky (17). U starších dětí a v pubertě jsou příznaky obdobné jako u dospělých horečka, kašel, hubnutí, bolesti břicha, adenopatie, plicní onemocnění, hypergamaglobulinémie a hyperkalcémie. Kromě uveitidy mohou mít keratitidu, retinitidu a glaukom. Laboratorně nacházíme leukopenii, eosinofilii, vyšší alkalickou fosfatázu a vyšší hladinu angiotenzinkonvertázy. U dětí má onemocnění tendenci ke spontánní regresi v řádu několika let. Kožní formy léčíme lokálními kortikosteroidy, systémové onemocnění celkově kortikosteroidy. Granulosis rubra nasi je řídké onemocnění charakterizované papulemi na tvářích a hřbetě nosu, kterým předchází erytém a lokalizovaná hyperhidróza. Hyperhidróza se často vyskytuje v rodině. Léčení je neúspěšné, ke zhojení může dojít v pubertě (8). Fotodermatózy jsou kožní projevy, na jejichž vzniku se významnou měrou podílí sluneční záření. Je to právě obličej, který bývá postižen nejvíce čelo, tváře, nos, ušní boltce, další solární predilekcí je šíje, výstřih, extenzorové plochy paží a hřbety rukou. UV záření vyvolává v kůži řadu časných i pozdních reakcí (tabulka 1) (1) a je důležitým etiopatogenetickým činitelem při vzniku fotosenzitivních nemocí (tabulka 2) (1). U některých fotodermatóz je příčina známá, u idiopatických je neznámá předpokládá se existence fotodynamicky aktivní Tabulka 1. Účinek UV záření na kůži Časné reakce Pozdní reakce solární dermatitida zhnědnutí kůže imunologické změny syntéza vitaminu D fotoaging fotokarcinogeneze ; 5(4) Dermatológia pre prax

10 154 Prehľadové články Tabulka 2. Fotosenzitivní onemocnění Idiopatické fotodermatózy Fotosenzitivní reakce na léky a exogenní látky SLE Metabolické nemoci Genetická onemocnění látky endogenního původu; vyvolávající UV záření může být v oblasti UVB spektra nebo UVA, popř. se uplatňují obě vlnové délky (18). Z idiopatických fotodermatóz je v dětství nejčastější hydroa aestivale. Postihuje nejčastěji 5 12leté chlapce se světlým komplexem pleti. Začíná na jaře 2 3 mm diskrétními papulami nebo vezikulami na okrajích ušních boltců a na tvářích. Projevy začínají za několik hodin po oslunění a trvají asi 1 týden a recidivují každé jaro, ustupují v dospělosti. Hydroa vacciniforme charakterizují ojedinělé, hluboko sedící puchýřky čirého nebo hemoragického obsahu, vario liformního charakteru na uších, na nose a na tvářích. Puchýře přetrvávají až 4 týdny, nové se objevují po další sluneční expozici, s létem nedochází ke zlepšení. Hojí se okrouhlými, atrofickými jizvičkami (19). Nemoc doprovázejí konjuktivitidy, popř. keratitidy, vzácně uveitida. Polymorfní světelná erupce a urticaria solaria jsou u dětí vzácné. V léčbě je nutná důsledná fotoprotekce, částečný efekt může mít polymorfní světelná erupce, aktinické prurigo, solární urtikarie, hydroa aestivale, hydroa vacciniforme léky antibiotika, sulfonamidy, sedativa, antidepresiva, NSA, diuretika, diabetika, antiarytmika, antihypertenziva, metotrexát, retinoidy rostliny obsahující furokumariny (bolševník, celer, petržel, fíky, citrusy) zevní léky (dehet, organická barviva, ketoprofen) kosmetické přípravky (azuleny, bergamotový, levandulový olej, fragrancia, PAB v opalovacích krémech ad.) porfyrie, pellagra, kwashiorker, Hartnupův sy. xeroderma pigmentosum, Cockaynův sy., Bloomův sy., Rothmund-Thomsonův sy. podávání β-karotenu a pokus o profylaxi nízkými dávkami UVA záření. Závěr Výčet onemocnění s kožními projevy na obličeji zdaleka není vyčerpávající. Při vyšetření je vždy třeba vyšetřit pacienta komplexně, posoudit celkový stav kůže a odhalit případné celkové obtíže, které mohou s kožními problémy souviset. Literatura Převzato a upraveno z Pediatr. praxi. 2009; 10(4): Schachner LA, Hansen DC, et al. Pediatric Dermatology, 3th edition, Mosby, Niamba P, Weill FX, Sarlangue J, et al. Is common neonatal cephalic pustulosis (neonatal acne) triggered by Malassezia sympoidalis? Arch Dermatol 1998; 134: Lucky AW, Esterly NB, Heskel N, et al. Eosinophilic pustular folliculitis in infancy. Pediatr Dermatol 1984, 15: Litzmanová M, Bučková H, Fáberová R. Lupus erythematodes neonatorum. Čes slov. derm. 2004; 79(5): Hurwitz S. Clinical Pediatric Dermatology. W. B. Saunders Company, Junášek M. Seborhoická dermatitida v přehledu. Trendy v medicíně 2003/2004; 5: Moises-Afaro CB, Caceres-Rios HW, Rueda M, et al. Are infatile seborrhoic and atopic dermatitis clinical variants of the same disease? Int. J Dermatol, 2002; 416: Harper J, Oranje A, Prose N. Textbook of Pediatric Dermatology. Blackwell Publishing, Čapková Š. Atopická dermatitida v dětském věku přehled léčebných možností; Referátový výběr z dermatovenerologie, speciál III/05: Lucky AW. A review of infantile and pediatric acne. Dermatology 1998; 196: Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features od atopic dermatitis. Acta Derm Venereol. 1980; 92(Suppl): Mortz ChG, Andersen KE. Allergic contact dermatitis in children and adolescents. Contact dermatitis, 1999; 41: Rulcová J. Obličejové dermatózy přehled a léčba, Interní Med. 2009; 11(1): Malik R, et al. Topical applications and perioral dermatitis. Aust. J. Dermatol. 2004; 4(1): Duchková H. Dermatitis perioralis. Dermatol. pro praxi 2008; 2(2): Plewig G, Kligman AM. Acne and Rosacea, 3 th Completely Revised and Enlarged Edition. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York, 2000: 744 s. 17. Rasmussen JE. Sarcoidosis in young children. J Am Acad Dermatol. 1981; 5: Lim HW, Epsteoin J. Photosensitivity disease. J Am Acad Dermatol. 1997; 36: Malina L. Hydroa vacciniforme. Fotodermatózy, Praha: Maxdorf, 1999: MUDr. Stanislava Polášková Dětská kožní ambulance Dermatovenerologická klinika VFN UK Karlovo náměstí 32, Praha 2 polaskova.s@centrum.cz Viac informácií nájdete na Dermatológia pre prax 2011; 5(4)

11 Prehľadové články 155 Současný přístup k diagnostice a léčbě atopického ekzému MUDr. Václava Gutová Ústav imunologie a alergologie FN Plzeň V přehledovém článku se diskutuje problematika atopického ekzému u dětí, nové pohledy na patogenezi onemocnění, nové poznatky z genetiky. Podrobně je pojednáno o významu alergií u atopického ekzému dětí, možnostech diagnostiky alergie a současných možnostech komplexní léčby. Zdůrazněna je mezioborová spolupráce praktických lékařů a specialistů v péči o pacienta. Klíčová slova: atopický ekzém, alergie, diagnostika, léčba. Present approach to the diagnosis and treatment of atopic eczema The problems of atopic eczema in children, new insights to pathogenesis and new genetical knowledge are discussed in the review. The important role of allergy in atopic eczema, especially in children, present feasibility of diagnosis and complex treatment are closely mentioned. Accented is interdisciplinary cooperation of pediatricians, dermatologists and allergists in management of patients. Key words: atopic eczema, allergy, diagnosis, therapy. Dermatol. prax, 2011, 5(4): Úvod Atopický ekzém (atopická dermatitida, syndrom atopického ekzému/dermatitidy) je chronické, nebo chronicky relabující onemocnění kůže. Typickými znaky jsou intenzivní svědění, typické morfologické projevy, genetický podklad atopie, porucha bariérové funkce. Atopický ekzém (AE) je jednou z nejčastějších kožních chorob s prevalencí až kolem 20 % u dětí a 1 3 % u dospělých (1). Je i velkým problémem socio-ekonomickým s dopadem na kvalitu života postižených pacientů a zvyšujícími se náklady na zdravotní péči (2). AE je komplexní onemocnění kůže, geneticky podmíněné, postižena je epidermis i dermis, podkladem je porucha bariérové funkce kůže na různých úrovních a imunopatologické děje na úrovni přirozené i adaptivní imunity. Porucha regulace imunitního systému ve smyslu alergie je nejčastější u dětí. Klinické projevy Klinické projevy AE jsou typické co do lokalizace a věku dítěte. Lokálními projevy jsou erytém, edém, papuly, vezikuly, mokvání, krusty, olupování, exkoriace, lichenifikace, které mohou být vyjádřeny buď jednotlivě, nebo současně na různých místech těla a mění se od akutního projevu směrem k chronickému (obrázek 1). Projevy na obličeji a hlavě jsou typické pro malé děti, později se ložiska začínají objevovat na končetinách, trupu, zpočátku extenzorových lokalizacích. Jedním z nejtypičtějších projevů AE je lokalizace v ohybových lokalitách kubity, poplitey, zápěstí, méně často kotníky. U dětí jsou dosti typickým místem nárty, u starších dětí kombinace obličej a krk. Úporné a bolestivé bývají tzv. minimální projevy AE nejčastěji na prstech a ploskách DK. Ložiska nevelká, ale často s hlubokými ragádami a extrémním vysušením kůže. Typickým je svědění, u těžších forem velmi intenzivní, zasahující do denní činnosti dítěte, ovlivňující psychiku a rušící významně noční spánek. Komplexní genetické onemocnění AE je onemocnění často se vyskytující familiárně (konkordance u jednovaječných dvojčat je 80 %) (3), velmi často spojené s atopií vrozeným sklonem k hypersenzitivitě sliznic a kůže v reakci na vnější podněty a s tendencí k vytváření IgE protilátek a jejími dalšími projevy alergickou rhinokonjunktivitidou a astmatem. Atopie ovšem není etiopatogeneticky spjata s AE vždy, u dětí asi 20 % AE je non-atopic neboli non IgE. Je třeba říci, že AE není monogenní nemoc, ale do patogeneze vstupuje řada kandidátních genů, jejichž kombinace se může lišit i u jednotlivých subtypů onemocnění. Je proto snaha po definování genových regionů charakteristických pro projevy AE (4). Porucha bariérové funkce kůže se zvýšením transepidermálního úbytku vody, zvýšenou suchostí a propustností pro antigeny z vnějšího prostředí je podle nejnovějších výzkumů (5, 6, 7) způsobena mutací genu pro protein fillagrin, který je klíčovou bílkovinou pro udržení struktury stratum corneum. Tato mutace byla prokázána zejména u dětí s těžkou formou ekzému a polyvalentní senzibilizací vůči mnoha alergenům (8). Kromě deficitní funkce genu pro fillagrin se uplatňují další poruchy genu pro některé enzymy, například serinové proteázy, které vykazují vyšší aktivitu, a tím dochází k posunu ph kůže z 5,0 na 5,5, což opět přispívá k narušení bariérové funkce. K poruše bariérové funkce přispívají i abnormity extracelulárních lipidů ve stratum corneum, hlavně deficience ceramidů. Tento deficit je způsoben enzymovou poruchou, nicméně asociace s určitým genem zatím nalezena nebyla (9). Větší susceptibilita pro infekční vlivy bakteriální (nejčastěji Staphylococcus aureus) a virové (herpetické viry) je dána poruchou přirozené imunity. Byly objeveny geny pro některé receptory rozpoznávající antigeny mikroorganizmů v kůži, jejichž porucha je asociována s AE. K porušené obraně kůže přispívá i snížení až absence antimikrobiálních peptidů (přirozená imunita), ke kterému dochází pod vlivem proalergických cytokinů Th2 vyskytujících se u atopiků přímo v postižené kůži (10). Cytokiny již náleží do sféry adaptivní imunity, a zde tedy názorně Obrázek 1. Některé projevy atopického ekzému edém erytém mokvání, krusty ; 5(4) Dermatológia pre prax

12 156 Prehľadové články vidíme prolínání přirozené a adaptivní imunity v praxi. S některými subtypy AE jsou asociovány poruchy genů pro cytokiny Th2 IL 3, IL 4, IL 5 a IL 13 a jejich receptory. Zajímavé je, že typ tzv. intrinsing, nealergického AE bez senzibilizace je asociován s poruchou genu pro receptor IL 4. Klíčovými buňkami imunitního systému v kůži jsou dendritické buňky. Jsou to antigenprezentující buňky (APC) a v kůži se nazývají Langerhansovy buňky (LC). Jejich fyziologickým úkolem je reagovat na vnější antigenní podněty, nejčastěji bakteriální. Bylo zjištěno, že v kůži atopiků se vyskytuje kromě LC další druh dendritických buněk, které byly nalezeny hlavně v akutních lézích AE. Jsou to zánětlivé dendritické epidermální buňky (IDEC). Na jejich povrchu je exprimováno velké množství receptorů pro IgE protilátky, a jejich aktivace ať již alergenem přes sp. IgE nebo jinými, například bakteriálními antigeny, vedou k signalizaci produkce Th2 cytokinů (IL 4, IL 5, IL 13) T lymfocyty a následně ke vzniku zánětu v kůži influxem dalších zánětlivých buněk. Experimentálně bylo prokázáno, že množství IDEC v epidermis se zvyšuje po lokální aplikaci alergenu (například v atopy patch testech APT) a naopak snižuje po lokální protizánětlivé léčbě (kortikoidy, tacrolimus) (11). Autoimunitní onemocnění U případů polysenzibilizovaných dětí s těžšími formami AE byla nalezena autoreaktivita IgE protilátek. IgE protilátky reagovaly u těchto pacientů s antigeny tělu vlastními. Jedním z probádaných je enzym, který se vyskytuje současně v lidském organizmu, je indukován stresem a je strukturálně velmi podobný stejnému enzymu obsaženému v kvasinkách Malassezia, které kolonizují ekzematické léze (12). Dalším je intracelulární peptidový antigen, který má své pojmenování Hom s 2. Specifické IgE protilátky proti němu byly u některých ekzematiků nalezeny (13). Atopický ekzém a alergie U dětí má alergie s atopickým ekzémem velmi úzkou souvislost. Uvádí se, že 60 až 80 % dětských ekzematiků jsou alergici. Typ alergenů, na který ekzematik reaguje, se s věkem mění. V kojeneckém a batolecím věku jde nejčastěji o potravinové alergeny, z nichž nejčastější jsou bílkoviny kravského mléka (BMK) a bílkovina vaječného bílku. Dále pak ořechy, arašídy, pšeničná mouka, ovoce, zelenina, sója. Postupně ale ekzematik může začít reagovat na inhalační alergeny, které po kontaktu s kůží vyvolají exacerbaci ekzému. Typickým příkladem je srst zvířat, pylové alergeny, ale i alergeny roztočů. Uvádí se, že do 3 let se rozvine reaktivita na inhalační alergeny u 1/3 ekzematiků a asi u 80 % ekzematiků přejde kožní ekzémový projev během dětství do jiného alergického projevu rhinokonjuktivitida nebo astma tzv. alergický pochod (14). V souboru našich pacientů se do 3 let senzibilizovalo na inhalační alergeny téměř 80 % ekzematiků původně nesenzibilizovaných nebo senzibilizovaných na potravinové alergeny. Do 4 let 38 % z nich mělo astma a/nebo alergickou rýmu. U 100 kojenců s ekzémem přijatých do péče v letech bylo senzibilizováno 52 % dětí, 47 % na potraviny a celých 5 % na inhalační alergeny (graf 1). Potravinové alergeny Nejčastějšími potravinovými alergeny v kojeneckém věku jsou BKM a vejce. Je nutno říci, že bylo opakovaně prokázáno, že BKM a vaječná bílkovina přecházejí v minimálních množstvích do mateřského mléka. U atopického dítěte mohou i tato malá množství vyvolat senzibilizaci tvorbu specif. IgE a následně i reaktivitu na tyto bílkoviny, jejíž nejčastějším projevem je právě AE. Spekuluje se dokonce o tom, že k senzibilizaci může docházet již intrauterinně. Projevy alergie na BKM a vejce na štěs tí s věkem tzv. vyhasínají, imunitní systém dítěte je začne tolerovat a pro projevy AE již nejsou významné, přestože stále prokazujeme zvýšené hladiny specifických IgE a někdy též pozitivitu kožních testů. Často nacházíme i u kojenců senzibilizaci na alergeny arašídů, ač je samozřejmě nepožívají a přenos do mateřského mléka prokázán nebyl. Zde se uvažuje o kontaktní senzibilizaci kosmetickými přípravky, které mohou obsahovat arašídový olej a některé alergeny. Postupně se senzibilizace může rozšířit na alergeny obilovin, nejčastěji pšenice, různé zeleniny, ovoce, ryby. Na tyto alergeny již tolerance většinou nevzniká, a jsou tedy možnými vyvolavateli potíží celoživotně. Inhalační alergeny, jako kontaktní vyvolavatelé AE, jsou stále velmi pečlivě zkoumány. Je ale pravdou, že u některých ekzematiků je exacerbace ekzému někdy viditelně vyvolána Graf 1. Senzibilizace kojenců s AE 48 % 47 % 5 % povrchovým působením alergenu kontakt s kočkou, s rozkvetlou trávou apod. U roztočových alergenů byly při srovnání biopsie kůže z místa s akutní exacerbací ekzému a biopsie z kůže po aplikaci roztočového alergenu v APT zjištěny T lymfocyty se stejnou specificitou k alergenům. Mechanizmus kontaktního vyvolání AE inhalačními alergeny je ovšem jiného charakteru, nemusí se při něm uplatnit IgE mediovaná alergická reakce, ale jde o non IgE reakci, při níž se uplatní přímo alergen specifické T lymfocyty, s následkem uvolnění proalergických prozánětlivých cytokinů. Atopický ekzém a mikroorganizmy Kůže více než 90 % pacientů s AE je kolonizována bakterií Staph. aureus ve srovnání s pouze 5 % u kontrolních, zdravých pacientů. Příčinou je velmi pravděpodobně selhání lokálních imunitních mechanizmů. Mnoho studií dokládá vznik specifických IgE protilátek proti stafylokokovým antigenům, hlavně enterotoxinům. Byly nalezeny až u 60 % pacientů se středně těžkým AE (15). V naší práci (16) jsme dospěli k podobným výsledkům a našli jsme dokonce 17 % pacientů, u nichž jedinou senzibilizací byla senzibilizace na stafylokokové enterotoxiny. Tyto enterotoxiny přispívají nejen k aktivaci efektorových buněk nesoucích sp. IgE, ale svým chováním působí jako superantigeny a jejich schopností vyvolávat polyklonální aktivaci velkého počtu T lymfocytů. Kromě bakteriální superinfekce může u těžších forem AE dojít k závažné infekci herpetickými viry, u dětí často dochází k superinfekci molusky (molluscum contagiosum virus MCV). Možnosti diagnostiky AE u dětí Diagnóza AE by měla být výsledkem spolupráce pediatra, dermatologa, alergologa a klinického imunologa. Vzhledem k výše uvedenému je zcela na místě vyšetřit dermatologem a alergologem každé dítě, u kterého se objeví AE v podstatě hned poté, co se vyskytl. Dermatolog může postavit diferenciální diagnózu, v těžších případech se bez dermatologické léčby vůbec senzibilizace na potraviny senzibilizace na inhalační alergeny nesenzibilizovaní Dermatológia pre prax 2011; 5(4)

13 VHODNÉ PRE ATOPIKOV Úľava pre suchú a silno svrbiacu pokožku. I pre malé deti! Eucerin Upokojujúce prípravky 12 % OMEGA s omega-6 mastnými kyselinami a licochalconom účinne zvláčňujú suchú pokožku a okamžite miernia svrbenie. Sú ideálnou starostlivosťou pre pacientov s atopickým ekzémom i v akútnej fáze ochorenia. Redukcia symptómov Licochalcon upokojuje podráždenie 100 kože a redukuje jej začervenanie. 75 Vysoký obsah omega-6 mastných 50-83% kyselín obnovuje kožnú bariéru % Prípravky potláčajú rast baktérie 0 Staphylococcus aureus na koži. Svrbenie Začervenanie Špeciálne zloženie bez parfumácie a farbív nedráždi atopickú pokožku. Vhodné už pre dojčatá. Klinické štúdie preukázali u viac ako 90 % pacientov výrazné obmedzenie svrbenia kože a zlepšenie celkového stavu pokožky už po 2 týždňoch.* * BDF, data on file, MEDICÍNSKA STAROSTLIVOSŤ PRE KRÁSNU PLEŤ EXKLUZÍVNE V LEKÁRŇACH

14 158 Prehľadové články neobejdeme. Alergolog při svých vyšetřeních hledá atopické pozadí, senzibilizaci, rozliší IgE a non IgE ekzém. V případě prokázané senzibilizace dále dítě sleduje, protože pravděpodobnost rozvoje dalších alergických potíží je velká. Diagnóza alergie Nejjednodušším a nejrychlejším diagnostickým postupem jsou kožní testy s roztoky alergenů skin prick testy SPT (u inhalačních alergenů) a s čerstvými potravinami u alergenů potravinových prick to prick testy PTP. U potravin lze použít i standardizované alergeny připravené z potravin, ale nevýhodou tohoto postupu je, že mnohé potraviny obsahují labilní alergeny, které se při zpracování do testovacích roztoků zničí, a testy jsou potom falešně negativní. Kožní testy SPT a PTP lze provádět již u kojenců při prvních projevech ekzému. Kontraindikací kožních testů je špatný stav kůže na volární straně předloktí, kde se testy provádějí, nemožnost vysadit celkovou léčbu antihistaminiky, kortikoidy nebo lokální léčbu kortikoidy, pokud je dítě takto léčeno. Dále samozřejmě testy neprovádíme v akutním onemocnění. Další možností je vyšetření specifických IgE protilátek se séra. Z hlediska přesnosti diagnostiky je nutno vyšetřovat na vysoce přesných, moderních analyzátorech ve specializovaných laboratořích. Metody diagnostiky pomocí papírkových testů prováděných v ne zcela standardních podmínkách, někdy přímo v ordinaci pediatra, mohou přinést spíše diagnostický zmatek. Výsledky vyšetření by měl interpretovat zkušený alergolog. Zde je nutno připomenout, že zjištění pozitivity specifických IgE znamená senzibilizaci pacienta, tedy možnost zareagovat klinicky na určitý alergen. Pozitivita sp. IgE není alergie! V případě potravinové alergie zjištěnou senzibilizaci, ať kožním či sérologickým testem, musíme z hlediska příčinné souvislosti s AE potvrdit nebo vyvrátit eliminačním a následně expozičním testem. Tyto testy provádíme většinou u kojenců tzv. otevřeným způsobem podezřelá potravina je na 3 4 týdny vysazena z jídelníčku, jsou pozorovány a zaznamenávány projevy AE, následně je opět zavedena do jídelníčku. U větších dětí nebo v rozporných případech je prováděn dvojitě zaslepený test s placebem. Protože expoziční testy jsou z klinického hlediska někdy obtížně proveditelné (velká časová náročnost, obavy rodičů z reakce apod.), je snaha po stanovení určitého markeru klinické významnosti potravinové alergie. Experimentálně byly zjištěny hodnoty sp. IgE pro nejdůležitější potravinové alergeny (BKM, vejce, arašídy, ryby, sója) u dětí jako pozitivní prediktivní hodnoty (PPV) (17). Liší se u jednotlivých potravin. Orientačně z nich lze při diagnostice potravinových alergií vycházet (tabulka 1). Těžkosti přináší diagnostika non IgE potravinových alergií, kde anamnesticky dítě na některé potraviny reaguje zhoršením ekzému, ale sp. IgE i kožní testy jsou negativní. V těchto případech je eliminačně-expoziční test jedinou cestou k diagnóze. Dalšími testy, které lze provést v případě AE, zatím však pouze experimentálně na některých pracovištích, jsou APT. V tomto případě je alergen aplikován na kůži zad ve vehikulu (nejčastěji vazelíně) pomocí malé aluminiové komůrky a připevněn náplastí. Působení alergenu je dlouhodobé 48 hodin, potom jsou alergeny odstraněny a po 72 hodinách se provádí zhodnocení testů. Na našem pracovišti zatím pracujeme s nejčastějšími inhalačními alergeny. Pozitivní výsledek je považován za průkaz oddálené alergické reakce buněčného typu (obrázek 2). Možnosti léčby AE Lokální léčba Základní terapií a péčí o kůži ekzematika je čištění spíše mechanické s použitím nedráždivých prostředků. ph kůže má být udržováno ve fyziologických hranicích, tj. kolem 6. Potom by měla následovat krátká (maximálně 5 min.) koupel s teplotou vody od 27 do 30 C a s přídavkem olejových přípravků do vody v posledních 2 minutách koupele. Koupání by mělo být prováděno, jen když je to absolutně nezbytné. Následovat by mělo pečlivé promazání kůže hned po šetrném osušení. Promazávání kůže ekzematika je základní cestou ke zlepšení bariérové funkce. Aplikováno dvakrát denně zlepšuje i suchost kůže a zmírňuje svědění. Výhodou je použití preparátů s přídavkem urey, které zlepšují hydrataci kůže. Protizánětlivá lokální léčba Tato léčba může být aplikována ve formě kortikoidů a inhibitorů calcineurinu. Léčbu řídí dermatolog. Pro velmi těžké stavy je vhodná léčba vlhkými zábaly s roztoky kortikoidů. Pro běžné projevy jsou stále lokálními léky první volby kortikoidy v režimu intermitentním, který se pacient nebo spíše jeho rodiče ve spolupráci s dermatologem musí naučit aplikovat. Pro děti nad 2 roky věku lze lokální léčbu zvolit kombinovanou s kortikoidy a inhibitory calcineurinu tacrolimus (Protopic). Tyto nově používané protizánětlivé léky mají své výhody v cílenějším postižení podstaty zánětlivé reakce, ale i nevýhody v oslabení antivirové imunity kůže. Ještě asi potrvá nějaký čas, než najdou definitivní místo v léčbě AE u dětí, také pro svou poměrně vysokou cenu. Celková léčba antihistaminiky Tuto léčbu většinou řídí spíše alergolog se svými zkušenostmi s antihistaminovou léčbou i léčbou dalších alergických projevů. Antihistaminika I. generace s protisvědivým a současně tlumivým účinkem lze v léčbě dětí s AE využít hlavně ke zklidnění projevů v noci a zlepšení spánku dětí. Antihistaminka II. a III. generace přinášejí celkový protizánětlivý efekt, který se klinicky u mnohých pacientů uplatňuje. Současně se zdá, ač tento účinek nebyl stoprocentně potvrzen ve dlouhodobých studiích (ETAC), že antihistaminika II. generace mohou být určitou prevencí dalšího rozvoje alergických onemocnění u atopiků. Antibiotická léčba Antibiotika v odůvodněných případech impetiginizace ekzémových projevů mohou být použita lokálně i celkově. Antivirotikum acyklovir systémově je indikováno pro případy her- Tabulka 1. Pozitivní prediktivní hodnoty Alergen ku/l PPV vejce 7 98 % (děti 2 roky) 2 95 % BKM % (děti 2 roky) 5 95 % arašídy % ryby % ořechy % Obrázek 2. APT aplikace Dermatológia pre prax 2011; 5(4)

15 Prehľadové články 159 petické superinfekce AE. U prokázané mykotické superinfekce jsou indikována antimykotika. Systémová imunosupresivní léčba Kortikoidy systémově jsou velmi efektivní léčbou pro krátkodobé použití u těžkých exacerbací AE. Pro případy těžkého chronického AE s těžkým postižením kvality života pacienta je vhodná i u dětí imunosupresivní léčba cyklosporinem nebo azathiprinem, případně metotrexátem. Vždy za hospitalizace a za sledování funkcí imunitního systému. Biologická léčba Biologickou léčbou se v současné imunologii nazývá léčba monoklonálními protilátkami cílenými proti některým konkrétním, prozánětlivým cytokinům nebo receptorům na imunokompetentních buňkách či protilátkám (IgE). Zatím je tato léčba ve stadiu klinických studií (18). Fototerapie Tato léčba je zcela v rukách dermatologů a je určena pro některé úporné projevy AE. Probiotika Přes velkou snahu o prokázání efektivity podávání probiotik u ekzematiků nepotvrdily rozsáhlé a dlouhodobé studie jednoznačně efekt této terapie, nicméně jistě ekzém nezhoršuje a stav střev může ovlivňovat vcelku pozitivně. Alternativní léčba Část rodičů malých ekzematiků odmítá klasickou, důkazy podloženou léčbu a hledá různé léčby alternativní, nejčastěji přírodní léčbu nejrůznějšími preparáty s nejasným složením nebo léčbu homeopatickou. V případě závažnějších forem ekzému by měl pediatr pečující o dítě rodičům nevhodnost takové léčby vysvětlovat. Podpůrná léčba Podnětné a láskyplné prostředí, ve kterém malý ekzematik žije, je jistě tou nejlepší podporou pro zdárnou léčbu atopického ekzému. Přidáme-li léčbu lázeňskou a klimatickou, hlavně přímořskou, máme v rukou dobré nástroje ke zlepšení kvality života pacienta s atopickým ekzémem. Závěr Přestože zatím naše vědomosti o etiopatogenezi AE zdaleka nejsou dokonalé, imunologie a genetika do jisté míry pokročily a přinesly řadu nových poznatků přispívajících k pochopení podstaty nemoci, její diagnostiky i léčby. Výzkumy dále pokračují a lze očekávat další přínosy jejich výsledků do praxe a péče o děti s AE. Převzato z Pediatr. pro Praxi 2009; 10(6): Literatura 1. Leung DY. Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: Strachan DP. Lifestyle and atopy. Lancet 1999; 353: Schultz-Larsen F. Atopic dermatitis. Etiological studies based on a twin population. Laegeforeningens, Copenhagen, Novak N. New insights into the mechanism and management of allergic diseases: atopic dermatitis. Allergy 2009; 64: Novak N. New insights into the mechanism and management of allergic diseases: atopic dermatitis. Allergy 2009; 64: Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, et al. Common loss-of-function variance of epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006; 38: Baurecht H, Irvine AD, Novak N, et al. Toward a major risk factor for atopic eczema: meta-analysis of filaggrin polymorphism data. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: Bisgaard H, Simpson A, Palmer CN, et al. Gene-environment interaction in the onset of eczema in infancy: filaggrin lossof-function mutations enhanced by neonatal cat exposure. PLoS Med 2008; 5: e Imokawa G. A possible mechanism underlying the ceramide deficiency in atopic dermatitis: expression of a deacylase enzyme that cleaves the N-acyl linkage of sphingomyelinand glucosylceramide. J Dermatol Sci. 2009; 55(1): Howell MD. The role of human beta-defensins and cathelicidins in atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7: Simon D, Vasina E, Yousefi S, et al. Reduced dermal infiltration of cytokine-expressing inflammatory cells in atopic dermatitis after short-term topical tacrolimus treatment. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: Schmid-Grendelmaier P, Fluckiger S, Disch E, et al. IgEmediated and T cell-mediated autoimmunity against manganese superoxide dismutase in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: Mothes N, Niggemann B, Jenneck C, et al. The cradle of IgE autoreactivity in atopic eczema lies in early infancy. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: Oranje AP, Wolkerstorfer A, de Waard-van der Spek FB. Natural course of cow s milk allergy in childhood atopic eczema/dermatitis syndrome. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002; 89(6 Suppl 1): Leung DY, Harbeck R, Bina P, et al. Presence of IgE antibodies to staphylococcal exotoxins on the skin of patients with atopic dermatitis. Evidence for a new group of allergens. J Clin Invest. 1993; 92(3): Gutová V, Liška M. Atopický ekzém a specifické IgE protilátky proti stafylokokovým enterotoxinům u dětí. Alergie, 2006; 8: Shek LP, Soderstrom L, Ahlstedt S, et al. Determination of food specific IgE levels over time can predict the development of tolerance in cow s milk and hen s egg allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114(2): Darsow U, Wollenberg A, Simon D. ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol [Epub ahead of print]. MUDr. Václava Gutová ÚIA FN Plzeň Alej Svobody 80, Plzeň gutova@fnplzen.cz Ctibor Povýšil, Ivo Šteiner et al.: OBECNÁ PATOLOGIE Učebnice shrnuje všechny obecně platné základní poznatky o patologických procesech, které jsou podkladem chorobných procesů vyskytujících se v lidském organismu. Jejich osvojení je nezbytným předpokladem pro pochopení jednotlivých klinickopatologických a nozologických jednotek, jejichž počet neustále narůstá v souvislosti s rozvojem lékařské vědy. Konkrétně jsou rozebrány a na řadě příkladů vysvětleny nejvýznamnější obecné charakteristiky buněčných patologických změn, poruch oběhu, zánětlivých, nádorových a infekčních onemocnění spolu s účinky zevních vlivů a důsledků nedostatečné výživy. Autoři poskytují čtenářům návod ke snadnějšímu pochopení dané problematiky, za současného dodržování moderních klasifikačních schémat a mezinárodně uznávané oficiální terminologie používané pro označení jednotlivých nozologických jednotek. Moderní učebnice poslouží studentům lékařských fakult pro pochopení základních principů uplatňujících se v rámci různých chorobných procesů a rovněž pro studium speciální orgánové patologie. Galén, 2011, 290 s. První vydání, ISBN Objednávajte na: Galén, spol. s r.o., Na Bělidle 34, Praha 5, tel , fax , objednavky@galen.cz ; 5(4) Dermatológia pre prax

16 160 Prehľadové články Akné přehled, novinky v léčbě MUDr. Kateřina Fajkošová Unicare Medical Centre s. r. o., Praha Akné patří k nejčastějším chorobám léčeným v kožních ambulancích. Postihuje značné procento populace, nikoli jen v období puberty. Poznání etiopatogeneze se neustále rozšiřuje, vědecká bádání se stále více zaměřují na molekulární úroveň. Jsou odhalovány nové receptory a s tím souvisí i vývoj nových účinných látek. O jedné perspektivní molekule podává zprávu následující text. Klíčová slova: Propionibacterium acnes, mediátory zánětu, Efectiose, ramnóza. Acne An overview, news in the treatment Acne is one of the most frequent diseases treated in dermatology praxis. It affects considerable percentage of population not only in teen age. The knowledge about pathogenesis of acne is more and more extensive. Researches are more focused on molecular level. New receptores are being discovered and development of new active subtances is related. The following text brings information about one perspective active ingredient. Key words: Propionibacterium acnes, pro-inflammatory cytokines, Effectiose, rhamnose. Dermatol. prax, 2011, 5(4): Acne vulgaris je chronické zánětlivé onemocnění postihující pilosebaceózní jednotku. Z hlediska patogeneze se uplatňuje řada vlivů genetika, hormonální vlivy, retenční hyperkeratóza, zvýšená tvorba mazu, bakteriální osídlení, imunitní faktory. Klinická závažnost akné koreluje se stupněm imunity vůči Propionibacterium acnes. Na rozvoji velmi zanícených pustul se podílejí Stafylokoky. Z gastrointestinálních vlivů má význam střevní dysmikrobie, jako doplněk léčby lze doporučit probiotika. Onemocnění je velmi časté, postihuje až 90 % školních dětí, z toho 20 % trpí středně závažnou až závažnou formou. Zajímavostí je, že papulopustulózní formou akné trpí přes 20 % žen kolem 40 let věku a přes 30 % žen ve věku okolo 30 roků. Základními projevy akné jsou komedony a papulopustuly. Často jsou přítomné i jiné morfy a akné bývá rozdělována podle převládajícího typu eflorescencí (acne comedonica, acne papulopustulosa, acne nodulocystica, acne abscedens, acne conglobata). Každá varianta vyžaduje specifický diagnostický a léčebný přístup. Predilekční lokalizací akné jsou obličej, ramena, horní partie zad a prsou. Diferenciálně diagnosticky zvažujeme nejčastěji dermatitis perioralis, rosacea faciei, gramnegativní folliculitis. U dospělých žen nesmíme zapomenout na hormonální poruchy virilizující syndromy (syndrom polycystických ovarií). V patogenezi hraje významnou roli zánět indukovaný Propionibacterium acnes. Androgenní stimulace (nadměrná tvorba androgenů nebo vyšší vnímavost androgenních receptorů) vede ke zvýšené tvorbě mazu (triacylglycerolů, volných mastných kyselin, skvalenů, esterů vosků), klinickým projevem je hyperseborea. Nastává změna poměrů epidermálních lipidů, dochází k poruše rovnováhy cholesterol/cholesterol-sulfát a tím se zvyšuje adheze korneocytů a dochází k retenční hyperkeratóze. Snížený obsah ceramidů pak vede k poruše bariéry folikulu ve smyslu zvýšené hydratace a následně ke zvýšené propustnosti pro bakterie. Tím jsou dány podmínky pro růst P. acnes aj. bakterií. Lipázy propionibakterií štěpí neutrální tuky na volné mastné kyseliny a ty působí leukotakticky. Klinickým projevem je pak zánětlivá reakce. Léčebný přípravek volíme zejména s ohledem na aktuální formu akné a též s přihlédnutím k individuální citlivosti pleti pacienta. U lehčích forem akné vystačíme s monoterapií, u středně závažných forem léky obvykle kombinujeme tak, aby se jejich účinek doplňoval. Celková léčba je určena pro závažné stavy s rizikem jizvení. V současné době se stále více používá fyzikální léčba. Zde je vhodné zmínit např. IPL (modré světlo), chromoforem je protoporfyrin IX, produkovaný propionibakteriemi. Cílem je zlepšení hojení, destrukce bakterií a prevence Tabulka 1. Formy akné Acne postpubertalis (akné dospělých žen) Acne infantum Acne excoriée Acne inversa Acne fulminans Dále odlišujeme tzv. akneiformní erupce: Akné z fyzikálních příčin Akné u žen po 25. roce věku, období zhoršení často souvisí s menstruačním cyklem. Někdy může být příčinou gestagenní složka perorálních kontraceptiv Objevuje se po porodu v důsledku hormonálních změn Objevuje se obvykle u žen, které většinou mírné projevy akné opakovaně vymačkávají. Výsledným stavem jsou pigmentové skvrny a atrofické jizvy. Objevuje se někdy ve spojení se stresem Nacházíme projevy acne conglobata v oblasti axilární a anogenitální s tvorbou chronických píštělí naplněných hnisavým sekretem Akutně probíhající forma s projevy acne conglobata, objevují se nekrózy i celková symptomatologie. Bývá porucha imunity jak buněčné, tak humorální. Postiženi bývají chlapci nejčastěji ve věku let Akné po rtg záření, tzv. Mallorca acne na vzniku se spolupodílí nadměrné pocení, UV záření a nevhodné opalovací prostředky. Obvykle se objevuje náhle po pobytu u moře, kde je horko, dusno Acne medicamentosa Acne venenata Nejčastěji jsou příčinou kortikosteroidy, dále přichází v úvahu antiepileptika, sedativa, anabolika (body building acne), vitaminy B 6 a B 12 aj. Vzniká v důsledku působení různých chemikálií a kosmetických přípravků (acne oleosa, acne cosmetica, acne picea, acne chlorina) Dermatológia pre prax 2011; 5(4)

17 Riešenie pre zmiešanú a mastnú pleť so sklonom k tvorbe akné Jedinečná kombinácia látok mikrostriebro pôsobí antibakteriálne zinok podporuje hojenie extrakt z olivových listov pôsobí protizápalovo HYDRATÁCIA RÁNO SKIN IN BALANCE & MINERAL Hydratačné fluidum redukuje začervenanie pleti a zanecháva ju matnú neobsahuje olej zabraňuje opakovanému hromadeniu nečistôt na pokožke zjemní a vyhladí textúru pokožky bez pridaných farbív, parafínových a silikónových olejov nekomedogénny EFEKTÍVNE ČISTENIE RÁNO A VEČER SKIN IN BALANCE & MINERAL Rozjasňujúci čistiaci krém efektívne čistí póry od prebytočného tuku a nečistôt zanecháva pocit sviežosti pravidelné čistenie pórov predchádza vzniku pupienkov a čiernych bodiek kombinácia účinných látok, výťažku z aloe a ďalších hodnotných zložiek zabraňuje opakovanému hromadeniu nečistôt na pokožke posilňuje hydrolipidovú rovnováhu pleti bez pridaných farbív, parafínových a silikónových olejov REGENERÁCIA V NOCI SKIN IN BALANCE & MINERAL Nočné fluidum intenzívne hydratuje problematickú pokožku redukuje jej začervenanie podporuje regeneráciu pleti počas noci zjemní a vyhladí textúru pokožky nekomedogénny bez pridaných farbív, parafínových a silikónových olejov Starostlivosť na celý deň i noc DOPLNKOVÁ STAROSTLIVOSŤ 1-2x TÝŽDENNE SKIN IN BALANCE & MINERAL Regulujúca čistiaca maska čistí póry a reguluje nadmernú tvorbu mazu kombinácia účinných látok s kaolínom, zinkom, extraktom z olivových listov a ďalších hodnotných zložiek dôkladne čistí póry pokožka bude hladká a pružná bez pridaných farbív, parafínových a silikónových olejov Dermatologicky testované KVALITA Z LEKÁRNE, KTORÚ SI MÔŽETE DOVOLIŤ! teraz aj s možnosťou nákupu!

18 162 Prehľadové články Tabulka 2. Přehled účinku léků používaných v léčbě akné Benzoylperoxid Kyselina azelainová Lokální retinoidy Lokální antibiotika Systémová antibiotika Antiandrogeny Celkově podávané retinoidy jizvení. Laser se pak používá spíše k ošetření výsledných stavů jizev. Oblíbený je chemický peeling. Na trhu je k dispozici množství produktů, ze kterých je možné pro pacienta zvolit nejvhodnější přípravek. Ošetření vyššími koncentracemi musí provádět zkušený lékař, nižšími koncentracemi (např. do 35% glykolové kyseliny) proškolená sestra nebo kosmetička po absolvování příslušného kurzu. Nedílnou součástí léčby akné je i správná kosmetická péče. V této oblasti probíhá neustálý vývoj, jsou objevovány nové receptory, jsou testovány nové molekuly, které by mohly najít uplatnění v léčbě akné. Lidské keratinocyty exprimují ve své stěně množství receptorů pro 6-deoxysacharidy (ramnóza, fukóza), studium těchto receptorů bylo v minulosti předmětem mnoha prací. V letošním roce byla publikována studie, jejímž cílem bylo prokázat protizánětlivé působení molekuly undecyl-ramnosidu, což je glykosid Keratolytický, antimikrobiální, protizánětlivý Komedolytický, antimikrobiální, protizánětlivý Komedolytický, mírný antimikrobiální Antimikrobiální, protizánětlivý. Přidáním zinku k erytromycinu dochází k potenciaci účinků Antimikrobiální, protizánětlivý. Tetracyklin podávaný dlouhodobě zasahuje zřejmě i do metabolizmu lipidů Antiseboroický Sebostatický, komedolytický, nepřímý účinek antimikrobiální a protizánětlivý monosacharidu ramnózy, označovaný APRC11 (C 17 H 34 O 5 ) s registrovaným názvem Efectiose. Dlouhý uhlíkový řetězec mění vlastnosti molekuly, ta se stává více lipofilní a zvyšuje se její biologická dostupnost. Jako referenční molekula (pozitivní kontrola) v této studii bylo použito zincum gluconicum (Zn). Sledovány byly hladiny IL-1α, IL-8, IL-1RA (antagonista receptoru) a MMP-9 (metaloproteináza-9). Ve studii byly použity normální lidské keratinocyty, pre-inkubované po dobu 24 hodin s molekulou APRC11, resp. Zn a následně stimulovány P. acnes po dobu 6 hodin. Laboratorními analýzami bylo zjištěno významné snížení sekrece IL-1α, IL-8, MMP-9 a zvýšení IL-1RA ve vzorcích s APRC11, významněji, než ve vzorcích se Zn. Byla zjištěna i nižší hladina mrna. U vzorků bez pre-inkubace tyto změny pozorovány nebyly. P. acnes stimuluje keratinocyty ke zvýšené sekreci výše uvedených mediátorů zánětu. Nová molekula Efectiose je schopna snižovat jejich sekreci, působí tedy protizánětlivě a je možné ji efektivně využít v léčbě zejména zánětlivých forem akné. Ke zlepšení účinku přispívá kombinace s dalšími substancemi. Základem léčebného úspěchu je dobrá komunikace s pacientem a vysvětlení správné aplikace léčivých přípravků. Léčba by měla být zahájena včas. Můžeme tím předejít rozvoji závažnějších forem akné, jizev a pigmentací. Léčebné přípravky se obvykle kombinují tak, aby se ve výsledném efektu doplňovaly a postihovaly současně více patogenetických mechanizmů vzniku akné. Dermokosmetické přípravky pomáhají zvyšovat toleranci léků, ale též jako doplněk se podílejí na léčebném efektu. Literatura 1. Rulcová J, a kol. Léčba acne vulgaris, Maxdorf Jessenius Isard O, Lévêque M, Knol AC, Ariès MF, Khammari A, Nguyen JM, Castex-Rizzi N, Dréno B. Anti-inXammatory properties of a new undecyl-rhamnoside (APRC11) against P. acnes, Arch Dermatol Res, DOI /s Referátový výběr, ročník 52, speciál Akné, číslo I/ Vosmík F, a kol. Dermatovenerologie, Karolinum, 1999: MUDr. Kateřina Fajkošová Unicare Medical Centre s. r. o. Na Dlouhém Lánu 11, Praha 6-Dejvice fajkosova@post.cz Článek přijat redakcí: Článek přijat k publikaci: Viac informácií nájdete na František Perlík: ZÁKLADY FARMAKOLOGIE Druhé, přepracované a doplněné vydání Farmakologický výzkum a vývoj přináší nová léčiva, která působí na širší spektrum terapeutických cílů. Rozšiřují se tím léčebné možnosti, ale zároveň se znesnadňuje orientace ve velkém množství léčiv, jejich farmakologickém působení, nežádoucích účincích a interakcích. První část knihy shrnuje základy klinické farmakologie, použitelné v běžné terapeutické praxi. Text speciální části je pak zaměřen na skupinovou charakteristiku vybraných léčiv, cílenou na možnost farmakoterapeutického využití. Druhé vydání oblíbené učebnice si klade za cíl usnadnit studentům i lékařům v praxi opakování farmakologie na nezbytné úrovni a vzbudit o tuto problematiku zájem. Galén, 2011, 182 s. Druhé, přepracované a doplněné vydání, ISBN Objednávajte na: Galén, spol. s r.o., Na Bělidle 34, Praha 5, tel , fax , objednavky@galen.cz Dermatológia pre prax 2011; 5(4)

19 PRE PRAX PRE PRAX ISSN ro ník XII. Preh adové lánky Schizoafektívna porucha stabilná diagnóza? Elektrokonvulzívna terapia v kontexte vybraných terapeutických odporú aní Ženy b hem detoxi kace na l žku Pôvodné lánky & kazuistiky Agomelatín predbežné výsledky zo štúdie VALID na Slovensku Umíme správn dávkovat antipsychotikum Risperdal Consta? ISSN ro ník VI. Preh adové lánky Úloha patológa v biologickej lie be zhubných nádorových ochorení Cielená biologická lie ba pri karcinóme p úc aktuálny stav a perspektívy Biologická a cielená lie ba urogenitálnych malignít Gastrointestinálne stromálne tumory Biologická lie ba lymfómov Biologická lie ba a chronická myelocytová leukémia Kapecitabín a jeho význam v lie be pokro ilého HER2-pozitívneho karcinómu prsníka Protinádorová lie ba u pacientov s hepatálnou insu cienciou Pôvodné lánky & kazuistiky Pacientka s metastatickým adenokarcinómom hrubého reva, lie ená chemoterapiou v kombinácii s bevacizumabom Odborné podujatia 12. Stredoeurópska konferencia o karcinóme p úc Správa z konferencie Aktuálne problémy v manažmente gastrointestinálnych malignít Behaviorálne a psychologické príznaky demencie z poh adu sú asnej praxe psychiatrov na Slovensku Vplyv atypických antipsychotík na sexuálnu funkciu u mužov psychoterapia Rehabilita ní metody zam ené na rozvoj dovedností lidí s kognitivním de citem v d sledku schizofrenie Informácie & komentáre Trestný in opilstvo z poh adu psychiatra PRE PRAX 2011 PRO PRAXI ISSN Ro ník 13 z obsahu P ehledové lánky Smíšená dyslipidemie sou asné možnosti lé by Lé ba žilní tromboembolické nemoci u onkologických pacient Exacerbace chronické obstruk ní plicní nemoci Kašel diferenciální diagnostika a možnosti lé by Strategie antikoagula ní a antiagrega ní lé by u kardiologicky nemocných Obézní pacient v léka ské ordinaci Anemie v praxi Nutri ní podpora u st evních zán t Mezioborové p ehledy Fytoestrogeny a jejich využití v menopauze Sd lení z praxe Streptococcus suis: p vodce purulentních meningoencefalitid nejen ve veterinární oblasti asopis je p ipravován ve spolupráci se Sdružením ambulantních internist ISSN ro ník XII. Hlavná téma Hyperkinetické syndrómy Preh adové lánky Co je nového v terapii roztroušené sklerózy interferonem beta v eské republice? Novinky ve farmakoterapii demencí Akútne myelitídy etiológia, diagnostika a lie ba Sou asné možnosti terapie Lennox-Gastautova syndromu Sandifer v syndrom Z pomedzia neurológie Nádory centrálního nervového systému u d tí informácie z praxe Komplikace perkutánní kyfoplastiky Spontánní nitrolební hypotenze ISSN Ro ník 1. I. Aktuální preh adové farmakoterapie lánky Hormonální Speci cká antimykotika substitu ní a terapie jejich použití z pohledu u vybraných endokrinolog patologických a stav Inkontinence Lé iva s místním mo i ú inkem u stárnoucího na choroby pacienta sliznice z pohledu dutiny ústní urologa Menstrua ní Význam prevencie bolest a i ošetrenia zubného kazu v mlie nom chrupe Co Sou asnost nového v registrovaných lé b hemoroid HPV? vakcín S ubná perspektíva anorektického ú inku Hoodia gordonii Klinická Úskalí diagnostiky farmacie a lé by erektilní dysfunkce Co by m l lékárník v d t o lékových interakcích a Klinická nežádoucích farmácia ú incích kardiovaskulární terapie M ení krevního tlaku Farmaceutická technologie Nové nové lé ivé lie ivé látky látky v magistraliter receptu e III klotrimazol Kombinace niacinu s laropiprantem: další možnost ovlivn ní Pro nejen farmaceutické dyslipidemie asistenty Ch ipka Prasugrel a sezonní nový protidesti kový respira ní onemocn n p ípravek í Fytoterapie Srovnání s klopidogrelem Hoodia Sitagliptin gordonii p írodní anorektikum Pre Sociální farmaceutických farmacie laborantov Atopická Psychologické dermatitida aspekty a práce pé e o lékárník atopickou a pokožku INTERVENTIONAL CARDIOLOGY ISSN X AND ACUTE CARDIAC CARE Ro ník / volume 10 z obsahu Originální práce / Original articles Dvouleté zkušenosti s transkutánní implantací aortální chlopn (TAVI) v Komplexním kardiocentru Hradec Králové Two years of experience with transcutaneous implantation of aortic valve in Cardiocenter Hradec Kralove P ehledové lánky / Review articles Titanový stent nová éra v interven ní kardiologii? Titanium stent a new era in interventional cardiology? Troponin u akutního infarktu myokardu zlatý standard, nebo dobrý sluha, ale špatný pán? Troponin in acute myocardial infarction golden standard or good servant, but bad master? Elektrická kardioverze a de brilace Electrical cardioversion and de brillation Kazuistiky / Case reports Náhrada aortální chlopn pro infek ní endokarditidu u nemocné ve 27. týdnu gravidity Emergent aortic valve replacement in a pregnant 34-year-old with endocarditis Obrazová kazuistika / Images in cardiology Ad hoc implantace stent Integrity do segmentárního uzáv ru levé a kritické stenózy pravé v n ité tepny 5 F instrumentáriem z a. radialis Ad hoc implantation of Integrity coronary stents to the left circum ex CTO and right coronary artery critical stenosis using 5 F radial approach ISSN Ro ník V. Preh adové lánky Mastocytózy komplexný poh ad na problematiku Aktuálna lie ba vonkajších genitálnych bradavíc Diagnostika a lie ba syndrómu diabetickej nohy Lieky & Liekové skupiny Moderné kortikosteroidy v lie be kožných ochorení: mometazón furoát P ehled voln prodejných p ípravk používaných p i lé b aft a stomatitidy téma roka Choroby vlasov I Pôvodné práce & kazuistiky Akutní generalizovaná pustulóza Bazocelulárny karcinóm kože s adnexálnou diferenciáciou rozbor diagnostikovaných prípadov a preh ad literatúry Scopus, Bibliographia Medica echoslovaca Seznam recenzovaných neimpaktovaných periodik Rady pro výzkum, vývoj a inovace R 2011 PRE PRAX ISSN Ro ník XII. Preh adové lánky Primárna ciliárna dyskinézia (syndróm imotílnych cílií, Kartagenerov syndróm) Poruchy vrozené imunity u d tí Sou asnost registrovaných HPV vakcín Atopická dermatitida a pé e o atopickou pokožku Leukoencefalopatie zriedkavé, ale závažné ochorenia bielej hmoty mozgu v detskom veku Pôvodné práce Vplyv povinného skríningu sluchu u novorodencov na v asnú diagnostiku porúch sluchu na Slovensku Kazuistiky Od úrazu k cirhóze pe ene genetika naša každodenná Juraj s hnedými škvrnami a podkožnými uzlíkmi mal náhle bolesti brucha... inzertna strana ISSN ro ník 8. Preh adové lánky Preh adové lánky Sú asné kombinácie betablokátorov a diuretík v lie be hypertenzie Crohnova Superrezistentné choroba baktérie: sme v preantibiotickej alebo Bronchodilata ná v postantibiotickej lie ba ére? chronickej obštruk nej choroby p úc Chronoterapia v lie be hypertenzie Téma roka Farmakoterapia stabilnej angíny pektoris aktuálny preh ad Rizikové faktory rozvoja aterosklerózy: lipidy a ich vz ah k ateroskleróze Výživové doplnky Medziodborové konzílium Imunoglukán imunomodulátor prírodného pôvodu so širokou Neuropatická bolest mechanizmus, p í iny a možnosti farmakoterapie možnos ou využitia Možnosti lie by bolesti chrbta 2. as Lieky & liekové skupiny Všeobecné lekárstvo Insomnia Ceftibutén v praxi v klinickej všeobecného praxi lekára Medziodborové farmakoekonomika konzílium Preh ad Možnosti výsledkov využitia vybranej neuropsychologickej farmakoekonomickej diagnostiky štúdie a s rehabilitácie inhibítorom ACE v ramiprilom praxi všeobecného lekára Benigní hyperplazie prostaty, diagnostika a sou asná farmakologická lé ba Sú asný poh ad na formy a možnosti antikoncepcie ISSN ro ník IV. Preh adové lánky Transfúzní lé ba u pokro ile onkologicky nemocných pacient klinické a etické aspekty Paliativní pé e u terminálních stav chorob motorického neuronu (amyotro cké laterální sklerózy, progresivní bulbární paralýzy a progresivní svalové atro e) Diagnostika a zvládání deprese v terminálním stádiu nádorového onemocn ní Lé ba migrény b hem gravidity a kojení Boles hlavy a sclerosis multiplex aktuality z farmakoterapie Ketamín v lie be bolesti pôvodné lánky Možné prístupy k skúmaniu kvality života u zomierajúcich pacientov a možnosti jej skúmania prostredníctvom McGillovho dotazníka Vaskulárna inzertna strana ISSN ro ník III. HLAVNÁ TÉMA Krvné došti ky a cievna stena Funkcia krvných došti iek vo vz ahu k cievnej stene Trombocytóza a trombóza u myeloproliferatívnych ochorení Vrodené trombo lné poruchy krvných došti iek Monitorovanie protidošti kovej lie by Heparínom indukovaná trombocytopénia kazuistika Pôvodné práce & kazuistiky Médiokalcinóza marker zvýšeného kardiovaskulárneho rizika Spektrum Klasi kácia lymfedémov Švaj iarsko krajina s ve kou tradíciou angiológie Odborné podujatia Slovenský angiologický kongres 2010: na prahu dospelosti PRO PRAXI ISSN Ro ník 12. z obsahu P ehledové lánky Kombinovaná lé ba u symptom dolních mo ových cest a benigní hyperplazie prostaty Praktický p ístup k pacientovi s kostními metastázami u urologických nádor Inkontinence mo i u žen zásady a možnosti diagnostiky a lé by Inkontinence a menopauza Klinický význam histologických nález po radioterapii karcinomu prostaty Funk ní sexuální poruchy u žen No ní inkontinence mo i u dosp lých Ve zkratce Akutní stavy v urologii Sd lení z praxe Extraperitoneální laparoskopická radikální prostatektomie Leiomyosarkom skrota asopis je vydáván ve spolupráci se Sdružením ambulantních urolog ISSN Ro ník 25. z obsahu originální práce Klinický efekt cyklosporinu u nemocných s revmatoidní artritidou a dalšími revmatologickými chorobami Porovnání originálních a generických p ípravk karbapenemových antibiotik téma ísla endokrinologie Lé ba r stovým hormonem v pediatrii. Historie a sou asnost Subklinické tyreopati e uzel štítné žlázy p ehledové lánky Nový lék v symptomatické terapii roztroušené sklerózy mozkomíšní: 4-aminopyridin (FAMPRIDINE SR) Perorálne antidiabetiká a ich vplyv na endotelovú dysfunkciu Lé ba migrény b hem gravidity asopis je vydáván s podporou eské spole nosti klinické farmakologie SL JEP a Slovenskej spolo nosti klinickej farmakológie Predplaťte si časopis Dermatológia PRE PRAX na rok 2012 a získate: 1. PRE PRAX 4 čísla časopisu + suplementy + možnosť riešenia autodidaktických testov akreditovaných SLK (8 kreditov za rok) a garantovaných SDS SLS len.sk ISSN Ro ník VI. 2. prístup na do on-line archívu všetkých doteraz vydaných článkov časopisu, vrátane aktuálneho čísla (prístupové údaje Vám budú zaslané po uhradení predplatného a zaregistrovaní sa na Objednávka časopisov spoločnosti Solen na rok 2012 Záväzne si objednávam tieto časopisy (zaškrtnite Vašu objednávku): Dermatológia Onkológia zľavu na účastnícky poplatok na Dermatológia pre prax odborná konferencia pre dermatovenerológov 2. ročník Cena ročného predplatného je 12 (vrátane poštovného a balného). Dermatológia pre prax 4 x ročne predplatné: 12 Onkológia 6 x ročne predplatné: 18 Pediatria Via practica Pediatria pre prax 6 x ročne predplatné: 18 Via practica 6 x ročne predplatné: 18 Časopis si môžete objednať: na om: predplatne@solen.sk faxom: 02/ poštou zaslaním objednávacieho lístku: Objednávku zašlite na adresu: SOLEN, s.r.o., Predplatné, Lovinského 16, Bratislava alebo om na: predplatne@solen.sk Titul, meno, priezvisko (čitateľne): Fakturačná adresa (vrátane PSČ): Psychiatria Neurológia Psychiatria pre prax 4 x ročne predplatné: 12 Neurológia pre prax 6 x ročne predplatné: 18 Paliatívna medicína a lie ba bolesti medicína Paliatívna medicína a liečba bolesti 3 x ročne predplatné: 9 Vaskulárna medicína 4 x ročne predplatné: 12 Doručovacia adresa (ak je iná ako fakturačná): Telefón: IČO / DIČ: Praktické lekárnictvo Interní medicína Interven ní a akutní kardiologie 1 1 Praktické lekárnictvo 4 x ročne predplatné: 12 Interní medicína pro praxi 11 x ročne predplatné: 44 Intervenční a akutní kardiologie 6 x ročne predplatné: 24 Urologie Klinická farmakologie a farmacie Urologie pro praxi 6 x ročne predplatné: 18 Klinická farmakologie a farmacie 4 x ročne predplatné: 16 Registračné číslo SLK: Spôsob úhrady: faktúra poštová zloženka Podpis a pečiatka: Predplatné nie je možné platiť bankovým prevodom bez našej proforma faktúry, pretože nemusí dôjsť k správnej identifikácii platcu. Po odoslaní vyplne nej objednávky vám zašleme doklad na úhradu šek alebo proforma faktúru podľa vašej požiadavky. Pokiaľ ste už dostali proformafaktúru, ale chcete platiť poštovou poukážkou, napíšte do poukážky ako variabilný symbol číslo z proformafaktúry. Týmto dávam súhlas spoločnosti SOLEN, s.r.o., na spracovanie mojich osobných údajov, uvedených v tomto dokumente na účely databázy predplatiteľov časopisov v zmysle zák. č. 428/2002 Zb. o ochrane osobných údajov, ako aj súhlas na zasielanie informačných ov spoločnosti Solen na moju ovú adresu. Súhlas možno kedykoľvek odvolať písomnou formou.

20 164 Prehľadové články Radiačná dermatitída a reálne dostupná možnosť jej liečby MUDr. Eva Škutilová, MPH Súkromná dermatovenerologická ambulancia, Bratislava Radiačná dermatitída je častým vedľajším efektom rádioterapie v liečbe karcinómov hlavy a krku, prsníka a dolnej panvy. Dermatitída môže viesť k prerušeniu liečby. Lokálna profylaktická terapia môže signifikantne zlepšiť toleranciu kože k aplikácii adjuvantnej liečby. Poškodenie kože radiáciou má charakteristické patofyziologické zmeny, klinické zmeny a kofaktory vzniku. Kožná toxicita bola opakovane sledovaná v randomizovaných štúdiách. Jedna z nich sledovala efekt použitia aplikácie krému s obsahom mometazón furoátu v profylaktickom a liečebnom režime radiačnej dermatitídy. Aplikácia mometazón furoátu v kréme v kombinácii s krémom s obsahom emoliencia signifikantne znížila vznik akútnej radiačnej dermatitídy v porovnaní s mono-aplikáciou len krému s obsahom emoliencia. Kľúčové slová: radiačná dermatitída, toxicita, liečba kože. Radiation dermatitis and really accessible option of its treatment Radiation dermatitis is a common side effect of radiotherapy in many forms of cancer (e.g. head and neck, breast and low pelvis carcinomas). Dermatitis may necessitate interruption of the therapy. Prophylactic topical treatment for irradiated skin can significantly improve the tolerance of skin to adjuvant radiotherapy. The pathophysiology, clinical presentation and contributing factors of radiation skin injury are discussed. Skin toxicity has recently been investigated in randomized trials. The efficacy of the corticosteroid cream momethason furoat as a prophylactic and therapeutic intervention was investigated. Application of momethason furoat combined with an emollient cream significantly decreased acute radiation dermatitis compared with emollient cream alone. Key words: radiation induced dermatitis, toxicity, skin care. Dermatol. prax, 2011, 5(4): Úvod Radiáciou indukovaná dermatitída je veľmi častým vedľajším účinkom radiačnej liečby a môže byť príčinou prerušenia liečby onkologického ochorenia. Približne 85 % pacientov liečených touto metódou má skúsenosť s vznikom strednej až ťažkej kožnej reakcie (6). Aplikácia radiácie sa využíva pri liečbe karcinómov v lokalitách hlavy a krku, prsníka či oblasti dolnej panvy. Intenzita reakcie závisí od načasovania frakcionovanej dávky, celkovej dávky, liečenej kožnej lokality a individuálnej variability. Iniciálny erytém môže byť viditeľný už po 24 hodinách (1). Zmeny na koži po ožiarení Patofyziológia radiáciou indukovaných kožných zmien má svoje zákonitosti a vychádza z anatómie kože. Koža je tvorená epidermis a dermis. Epidermis má od 30 do 300 µm a je derivovaná z bazálnej vrstvy. Dermálna vrstva má 1 3 mm, skladá sa z papilárnej a retikulárnej vrstvy jej súčasťou sú aj kolagénne vlákna, fibroblasty a cievy, ktoré vyživujú a podporujú epidermis. Akútna radiačná dermatitída je spojená s poškodením epidermálnych i endoteliálnych buniek a so zápalovou reakciou (3). Zápalový proces je v akútnom štádiu čiastočne kontrolovaný proinflamačnými cytokínmi. Predpokladá sa, Tabuľka 1. RTOG kritériá hodnotenia stupňov akútnej radiačnej toxicity do 90. dňa od začiatku ožarovania (Acute Radiation Morbidity Scoring Criteria ) (4). Stupeň [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] Koža bez zmien folikulárne naznačený erytém, epilácia, suchá deskvamácia, ustupujúce mokvanie slabý alebo živší erytém, nerovnomerné mokvanie, deskvamácia, mierny edém konfluujúce mokvanie, deskvamácia, erózie, edém ulcerácie hemorágie, nekróza Tabuľka 2. RTOG a EORTC kritériá hodnotenia stupňov neskorej radiačnej toxicity od 90. dňa od začiatku liečby (4) Orgán/tkanivo Stupeň 0 Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stupeň 4 Koža bez zmeny ľahká atrofia Podkožné väzivo bez zmeny ľahká fibróza asymptomatická strata podkožného tuku ložisková atrofia pigmentácia stredne ťažká fibróza podkožného väziva výrazná atrofia atrofia epilácia ťažká indurácia ulcerácie teleangiektázie nekróza že interleukín 6 je jedným z kľúčových mediátorov radiáciou indukovaného zápalu (1). Pracovná skupina pre radiačnú liečbu v onkológii RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) v USA vypracovala stupnicu zaradenia akútnych zmien na koži po ožiarení (tabuľka 1). Reakcie po ožiarení kože sa rozdeľujú na včasné a neskoré. Skoré, včasné reakcie sa pozorujú do 90 dní od začiatku aplikácie radiácie. Je dokázané, že v priemere pri dávke približne 30 Gy vznikajú na koži prvé postradiačné zmeny. Prvá reakcia pri ožiarovaní karcinómu prsníka pri tejto dávke vzniká najčastejšie v oblasti intermamárnej ryhy. Suchosť a epilácia je dôsledkom deštrukcie mazových žliaz a vlasových folikulov v dermis. Koža reaguje stmavnutím, ostáva postradiačne hyperpigmentovaná v dôsledku stimulácie epidermálnych melanocytov. Počas týždňa liečby sa stenčuje bazálna vrstva. Koža sa stáva suchou a ošupujúcou, čo je spojené s pruritom. Dôsledkom deskvamácie je porušenie bazálnej vrstvy a dochádza k seróznemu mokvaniu a k odkrytiu dermis. Výsledkom je macerácia kožného povrchu týždeň liečby karcinómu radiáciou (3). Neskoré dôsledky liečby sú pozorované viac ako 90 dní po ukončení liečby a sú asociované s poškodením dermis (tabuľka 2). Radiačné zmeny fibróza a atrofia sú priamo spojené s poškodením fibroblastov. Odpoveďou na poškodenie Dermatológia pre prax 2011; 5(4)