SOCIOEKONOMICKÁ DEPRIVACE TEORETICKÉ PŘÍSTUPY A MĚŘENÍ SOCIOEKONOMICKÉ DEPRIVACE UŽITÍM INDEXŮ

Transkript

1 SOCIOEKONOMICKÁ DEPRIVACE TEORETICKÉ PŘÍSTUPY A MĚŘENÍ SOCIOEKONOMICKÉ DEPRIVACE UŽITÍM INDEXŮ SOCIO-ECONOMIC DEPRIVATION THEORETICAL APPROACHES AND MEASURING OF SOCIO-ECONOMIC DEPRIVATION USING INDICES HANA ŠLACHTOVÁ, PETRA FEJTKOVÁ, ANNA ŠPLÍCHALOVÁ, PAVLA POLAUFOVÁ, HANA TOMÁŠKOVÁ Zdravotní ústav se sídlem v Ostravì, Ostrava Prezentováno na konferenci Životné podmienky a zdravie, vìdecká konference s mezinárodní úèastí, Štrbské Pleso, SOUHRN Výsledky epidemiologických studií prokazují rozdíly v úmrtnosti spoleèenských tøíd èi skupin, které jsou odrazem soubìžného pùsobení øady podmínek v neposlední øadì socioekonomických faktorù. Vliv tìchto faktorù na zdraví pùsobí pøedevším mírou deprivace pøíslušné sociální skupiny, a to jak deprivace materiální, tak sociální. Socioekonomická deprivace je mìøena jak na úrovni jednotlivce, tak na úrovni oblastí, a k mìøení je používáno množství socioekonomických deprivaèních indexù. Metodiku mìøení socioekonomického statusu zpracovala i Svìtová zdravotnická organizace. Deprivace je považována za jednu z nejvýraznìjších determinant zdraví; deprivaèní indexy proto kombinují rùzné promìnné, které mohou indikovat možnou deprivaci. Individuální linie øeší vztah socioekonomického statusu (SES) jedince a zdraví. Socioekonomické deprivaèní indexy oblastí jsou založeny na prokázaném vztahu zdravotního stavu a úrovnì deprivace obyvatel obytných zón, protože èasto dochází ke koncentraci pøíslušníkù jednotlivých sociálních skupin na geografickém území. Není významný jen SES jedince, ale také socioekonomický vliv prostøedí, ve kterém jedinec/komunita žije. Èlánek pøináší pøehled nejpoužívanìjších deprivaèních indexù a faktorù, které do tìchto indexù vstupují. Klíèová slova: socioekonomický status, socioekonomické deprivaèní indexy, mìøení SES SUMMARY The results of epidemiological studies confirmed evidence in the differences in mortality of social classes or groups that reflects the concurrent effect of many factors including the socio-economic ones. Health is affected by these factors mostly by the extent of deprivation of the specific social group it is both material and social deprivation. Socio-economic deprivation is measured at both levels at the individual as well as at area level using a variety of socio-economic deprivation indices. The methodology of measurement of the socio-economic status has also been elaborated by the World Health Organization. Deprivation is thought to be one of the most substantial health determinants. Therefore the deprivation indices combine various variables that might indicate potential deprivation. The individual context of deprivation is focused on the relationship between the individual socio-economic status (SES) and health. The area socio-economic deprivation indices are based on the confirmed relationship between health status and the level of deprivation in the population of living areas, where a population of the same social characteristics is often concentrated within a limited geographical area. Important is not only the SES of an individual, but also the socio-economical impact of the environment where the individual or community lives. The paper brings an overview of the most frequently used deprivation indices and factors that enter into these indices. Key words: socio-economic status, socio-economic deprivation index, measuring SES 126

2 Úvod Výsledky epidemiologických studií v rùzné míøe prokazují, že úmrtnost spoleèenských tøíd èi zamìstnaneckých skupin je tím vyšší, èím horší socioekonomické postavení v sociální struktuøe státu daná skupina zaujímá, èím nižší vzdìlání a nižší pøíjmy skupina má a èím mají èlenové skupiny ve svém chování více rizikových faktorù (22). Úmrtnost jednotlivých populací, resp. jejich podskupin, je odrazem soubìžného pùsobení øady podmínek a faktorù biogenetického, fyzikálního a psychosociálního charakteru, z nichž nìkteré pùsobí pøímo genetické zmìny, vìk, pohlaví, radiace, kouøení, stravovaní; jiné zprostøedkovanì zejména socioekonomické faktory napø. životní úroveò, zamìstnání, vzdìlání apod. (23). Socioekonomická deprivace a její vliv na zdraví Deprivace obecnì pøedstavuje nedostatek nìèeho, co je v dané spoleènosti považováno za žádoucí (napø. odpovídající pøíjem, zdraví, sociální kontakty atd.) a obvykle je vztahována k materiálním èi sociálním podmínkám. Deprivovaní lidé klesají pod životní standard, který je dosahován majoritou spoleènosti, což v dùsledcích mùže vést k tomu, že lidé buï vùbec nemají (anebo v naprosto nedostaèující míøe) podmínky k životu (bydlení, strava) pak se jedná o materiální deprivaci (21). Dále se lidé mohou dostat do situace, kdy jejich životní standard klesá pod úroveò, která by jim umožnila úèastnit se spoleèenského života a chovat se ve spoleènosti obvyklým zpùsobem. Mùže se jednat o problémy sociální izolace, vylouèení ze sociálních vztahù, ztráty podpory komunity, diskriminace, nedostatku pøíležitostí pro vzdìlání a zamìstnání apod., pak se jedná o sociální deprivaci. Socioekonomická deprivace zahrnuje obì složky deprivace jak materiální, tak sociální, a úzce souvisí s nerovnomìrným rozdìlováním pøíjmù. Se socioekonomickou deprivací úzce souvisí psychický základ prožitku deprivace (1, 8) èasto je spojena s pocity selhání, kdy jednotlivec nebo sociální skupina není schopna naplnit vlastní oèekávání a vnìjšími posuzovateli je oznaèována jako nedosahující možností. Pocity selhání mohou vyústit do zmìny sebepojetí, motivace a aspirace. Emocionální prožitek nedostateènosti mùže být velmi intenzivní, ale také dlouhodobý a mùže mít až charakter psychického strádání. Deprivaci ve smyslu nedostateèného uspokojování základních potøeb je možno dìlit na deprivaci biologickou (nedostatek potravy, tepla apod.), motorickou (nemožnost pøimìøeného pohybu), senzorickou (smyslovou nedostatek podnìtù), sociální (ztrátu sociálních kontaktù) a citovou (neuspokojení potøeby lásky a jistoty). Další souvislostí socioekonomické deprivace je deprivace kulturní, zpùsobená sociokulturním zaostáváním dìtí v rodinách málo vzdìlaných rodièù nebo v prostøedí s nízkou kulturou, což má závažné dùsledky pro možnost jejich vzdìlávání. Ve vztahu ke zdraví se socioekonomická deprivace projevuje nejen socioekonomickými rozdíly mezi skupinami obyvatel a chudobou; významným faktorem je i solidarita ve vytváøení zdrojù poskytování zdravotní péèe (pøerozdìlování ekonomických zdrojù) a spravedlnost v jejím poskytování. Nejlepší zdraví nemají lidé z nejbohatších zemí, ale ze zemí, ve kterých je nejmenší diferenciace mezi pøíjmy nejbohatších a nejchudších zemì s vìtší tendencí k rovnostáøství jsou sociálnì kohezivnìjší a sociální nerovnost nemá tak negativní dopad na zdraví (2). U mnoha zdravotních ukazatelù byl prokázán sociálnì ekonomický gradient, tzn. že zdravotní stav každé sociální tøídy je lepší než zdravotní stav nižší tøídy a horší než zdravotní stav vyšší tøídy. Byla nalezena signifikantní asociace mezi deprivací a vysokou perinatální úmrtností (15), deprivací a úmrtností na ischemickou chorobu srdeèní (19). Socioekonomické rozdíly se uplatòují i na vèasné detekci a léèbì zhoubných nádorù, což má zásadní vliv na jejich prognózu a délku pøežití sociálnì deprivovaní pacienti mají významnì horší výsledky v dobì pøežití než nemocní z bohatších sociálních tøíd (11). Konkrétnì byl tento vztah prokázán u zhoubných nádorù plic, prsu, kolorekta, krve, prostaty, dìlohy a dìložního èípku. Tento vztah nebyl potvrzen pro zhoubné nádory žaludku, pankreatu a ovarií (20). Materiální deprivace a nízká úroveò vzdìlání jsou také faktory, které významnì negativnì ovlivòují pocit zdraví a fyzické funkce (3) a kvalitu zdravotní péèe (26). Predikce míry úmrtnosti a incidence onemocnìní podle pøíslušnosti jedincù k urèitým sociálním tøídám je již dlouhodobì známá (Farr, London 1875; Vernon, London 1939). Podobné hodnocení bylo realizováno i pro obytné zóny, které byly na základì použitých socioekonomických dat klasifikovány podle úrovnì deprivace (4, 9, 24). Měření socioekonomické deprivace Mìøení materiálního standardu obyvatel vychází z protikladné dvojice kategorií konceptù chudoby koncept absolutní a relativní chudoby (13). Absolutní koncepty považují domácnosti za chudé, jestliže nejsou dostateènì uspokojovány jejich potøeby, které jsou dány ve vztahu k samotným možnostem pøežití, a ne pouze relací k platným vzorcùm spotøeby dané spoleènosti. Zmìna poètu chudých ve spoleènosti nemusí být dána jen zmìnou životních podmínek, ale i zmìnou definice chudoby, resp. zmìnou kritérií, podle kterých spoleènost chudobu posuzuje a na základì kterých rozhoduje, komu pøizná oprávnìní s chudobou spojená; tak se poèet chudých v ÈR vždy zmìní, když se zmìní stanovená úroveò životního minima (14). Pro hranici chudoby neexistuje objektivní míra, je to konsenzuální hodnota. Relativní míry jsou ty, podle nichž jsou chudí urèováni ve vztahu k obecnì platným standardùm života v dané spoleènosti. Proto vznikají v posledních 20 letech 20. století pokusy o vytvoøení komplexních socioekonomických indexù. Je lepší užít slouèený indikátor než kombinovat data o zamìstnání, vzdìlání a pøíjmech. Navíc pokud chybí údaje jednoho nebo více z tìchto tøí indikátorù, je èasto validní zahrnout údaje zástupných indikátorù do vytvoøení slouèeného SES indexu. Velká Británie má velké zkušenosti s vývojem a aplikací slouèených indikátorù SES úrovní oblastí Townsendùv index a Caistair index (12). Podle zkušeností v ÈR není napø. Townsendùv index deprivace relevantní mírou deprivace v èeské populaci. Mnohé z jeho položek nediferencují chudé od nechudých, protože èeská spoleènost je v mnoha ohledech nivelizovaná a jednotlivé sociální vrstvy nejsou striktnì odlišeny nìkterými statusovými znaky (14). Obecnì není možno indexy používat v jiných zemích, než ve kterých vznikly, z dùvodù rizika statusové inkonzistence. Analýzou statusové konzistence se zabývali rùzní autoøi (5, 16). Vìtšinou je statusová konzistence prokazována exploraèní PØEHLEDOVÉ PRÁCE 127

3 PŘEHLED VYBRANÝCH INDEXŮ K MĚŘENÍ SOCIOEKONOMICKÉ POZICE (NA INDIVIDUÁLNÍ, SKUPINOVÉ ÚROVNI) INDIVIDUÁLNÍ ÚROVEŇ Zaměstnání Edwards U.S. Census Classification Registrar General's Classification UK Occupational Grade Nam Powers OSS Nam Powers SES Duncan Socioeconomic Index SEI Hollingshead Siegel Warner Index of Status Characteristics Erikson, Goldthorpe and Portocarero EGP Treiman Wright's Social Class Scheme Unemployment Příjem Self-reported Income Income in Relation to Poverty Level Vzdělání Self-reported Education KONTEXTOVÝ / EKOLOGICKÝ PŘÍSTUP Blahobyt Měření vztažené k ploše Měření nerovnosti příjmů Total Assets Population-specific scales Carstairs-Morris Index Townsend Index Jarman Index (UPA score) Indexy DETR Proporce (%) příjmů na nejnižší/nejvyšší úrovni domácností GINI koeficient Robin Hood Index Atkinson Deprivation Index Theil Entropy Index Obr. 1: Mìøení socioekonomického statusu. 128 faktorovou analýzou (metodou hlavních komponent), pøièemž dominantní faktor tvoøený tøemi statusotvornými promìnnými (vzdìlání, zamìstnání, pøíjem) reprezentuje konzistentní komponentu SES. V ÈR se sociálním statusem systematicky zabývali sociologové Veèerník, Matìjù a kol. (25), jejichž analýza ukázala, že hodnotový vzorec propojující navzájem vzdìlání, schopnosti a vysokou životní úroveò byl velmi hluboce narušen, ale souvislost mezi vzdìláním, povoláním a pøíjmem se ve sledovaném období neustále posilovala: korelace mezi pøíjmem na stranì jedné a vzdìláním spolu s povoláním na stranì druhé èinila v roce ,38, v roce ,55 a v roce 1997 dosáhla již hodnoty 0,60. Rùst sociálnì-ekonomických nerovností, který byl u nás v 90. letech zaznamenán, tedy èásteènì pøispìl k posílení hluboce narušené souvislosti mezi vzdìláním a ekonomickými stránkami sociálního statusu (mzda, pøíjem, životní úroveò). Velmi problematické je zjišśování majetku podobná informace u nás neexistuje, na èemž se podílí jak nevyspìlost statistiky, tak politická nevùle zjišśovat majetkové pomìry (jediný soupis majetku u nás probìhl v roce 1919). Zástupnì by bylo možno použít vybavenost domácností pøedmìty dlouhodobé spotøeby dìlnickozamìstnanecké domácnosti a domácnosti dùchodcù jsou na tom mnohem hùø než ostatní domácnosti. Svìtová zdravotnická organizace vydala metodiku mìøení socioekonomického statusu (12), která uvádí skuteènost, že socioekonomicky znevýhodnìní lidé v Evropì jsou èastìji náchylní k nemocem a mají vyšší míru úmrtnosti než lidé bohatší. Pozice èlovìka ve spoleèenské hierarchii je urèena zamìstnáním, dosaženým vzdìláním a pøíjmem. Mnoho zemí má vlastní èlenìní sociálních tøíd podle zamìstnání napø. EGP (Erickson, Goldthorpe and Portocarero) schéma užito v Anglii, Francii a Švédsku užívá 9stupòové rozlišení, které obsahuje profesní zaøazení, zamìstnanec/podnikatel, poèet podøízených. Vzdìlání je obvykle rozlišováno na 5stupòové škále (neukonèené, ZŠ, UŠ, SŠ, VŠ), která poskytuje dostateèné podrobnosti. Pokud není k dispozici konkrétní informace klade se otázka, kolik rokù chodil dotyèný do školy. Stupnice založené na pøíjmu a vzdìlání jsou více relevantní ve vztahu ke zdraví a jsou konstruovány jako vážená suma prùmìrù vzdìlání a prùmìrù pøíjmù obyvatel s urèitým zamìstnáním. Problematické je zjišśování úrovnì pøíjmù, které je obvykle provázeno vysokou mírou chybìjících údajù. Spíše než pøíjem jednotlivce je užíván vzorec, užívaný i pro mezinárodní srovnání chudoby a pøíjmových nerovností dìlí pøíjem domácnosti poèty èlenù domácnosti. Další možností, jak zjistit materiální životní standard, je užití zástupných indikátorù napø. vlastnictví auta, domu, kvalita bydlení (hustota obyvatel/domácnost, absence základního vybavení koupelna, záchod a tekoucí voda). Tyto indikátory mají mnoho pøedností; jsou stabilnìjší a zodpovìzení na dotazy ohlednì vlastnictví domù atd. neèiní respondentùm velké problémy, jsou obvykle pøesnìjší. Zástupné indikátory mohou zhruba urèovat existenci zdravotních nerovností, ale nemohou mìøit rozsah SES nerovností ve zdraví. Socioekonomická deprivace individuální a deprivace oblastí Socioekonomická deprivace je mìøena jak na úrovni jednotlivce, tak na úrovni oblastí, a k mìøení je používáno množství socioekonomických deprivaèních indexù (SESDI) viz obr. 1. Deprivace je považována za jednu z nejvýraznìjších determinant zdraví; deprivaèní indexy proto kombinují rùzné promìnné, které mohou indiko-

4 vat možnou deprivaci. Jejich pøehled je obsahem obr. 1, který uvádí kromì èlenìní indexù podle úrovnì použití i faktory, které do indexu vstupovaly a pøíklady nìkterých indexù pro každou kategorii. U indexù se vyskytuje øada metodologických problémù, z nichž k nejvýznamnìjším patøí urèení dimenzí deprivace a výbìr optimálních položek (absence nìkteré z položek ještì nemusí znamenat deprivaci). Mùže také dojít k zámìnì deprivace a životního stylu (napø. ekologové odmítají auto). Nìkteré indexy to øeší tak, že položky váží mírou nezbytnosti jaká jim je v populaci pøipisována. Indexy vìtšinou obsahují: nezamìstnanost, hustotu bydlení (density, overcrowding), neuspokojivé majetkové pomìry obvyklé pro danou spoleènost (rodina nevlastnící dùm, auto), pøíslušnost k nízké sociální tøídì atd. Individuální linie øeší vztah sociálnì-ekonomického statusu jedince a zdraví. K hodnocení socioekonomického statusu (SES) je používána øada škál (již zmiòovaná EGP a mnoho dalších). Pøehled SESDI k mìøení socioekonomického postavení jednotlivce je uveden v tabulce 1. Výèet není vyèerpávající, z již výše uvedeného dùvodu existuje množství SESDI pro rùzné zemì. V tomto èlánku jsou uvedeny nejèastìji používané indexy a indexy, které jsou používány pøi analýzách zdravotních dat. V indexech na individuální úrovni se nejèastìji objevuje klasifikace podle: a) zamìstnání, založená na rozdílech mezi manuálnì a nemanuálnì pracujícími, na rozdìlení zamìstnání/povolání do tøíd (7 kategorií zamìstnání používáno k mezinárodnímu srovnání), na spojité škále vzdìlání a pøíjmu v konkrétních povoláních, na prestiži povolání (slouží i k zaøazení do kategorie sociální tøídy), na hierarchii povolání manažerù, øídících pracovníkù a dìlníkù a zároveò obsahující informace o vedení jiných pracovníkù; nebo naopak kategorizace založená na vylouèení z pracovního procesu; b) pøíjmù jednotlivcù, rodin, domácností, ze subjektivních výpovìdí nebo údají ze státních registrù, kategorizace pøíjmù jako procenta oficiální hranice chudoby pro daný rok; c) vzdìlání, jako spojité informace o celkovém poètu rokù vzdìlávání, nebo jako kategorie dosažení urèitého mezníkù vzdìlání napø. SŠ, VŠ; d) blahobytu, založená na zjišśování materiálního standardu, napø. spojitá hodnota cena bydlení, aut, kapitálu, dìdictví, dùchodových penzí, likvidních/ nelikvidních aktiv nebo indexu vyvinutého pro specifické podmínky, jako napø. kuriózní pøípad indexu pro vesnice v Kašmíru, v nìmž poèet dobytka a ovcí indikuje pøístup a kontrolu nad zdroji. Socioekonomické deprivaèní indexy oblastí jsou dùležitým podkladem pro alokaci zdrojù do tìchto oblastí, protože charakterizují sociální složení obyvatel a proporci deprivovaných osob na daném území. Vztažení deprivace oblasti k urèování deprivace jednotlivce nebo rodiny je nesprávné s výjimkou, kdy se zjišśuje, zda bydlení v oblasti s mnoha chudými lidmi má nìjaký vliv na zdraví (2). V charakteristice oblasti se èasto projevuje vícenásobná deprivace (chudoba, osamìlost, nezamìstnanost ). Kontextová (ekologická) linie zjišśování socioekonomické deprivace je založena na prokázaném vztahu zdravotního stavu a úrovnì deprivace obyvatel obytných zón (6), protože èasto dochází ke koncentraci pøíslušníkù jednotlivých sociálních skupin na geografickém území (gheta, dìlnické kolonie, vilové ètvrti majetných; ale i koncentrace nezamìstnaných v regionu, chudé/bohaté regiony apod.). Není významný jen SES jedince, ale také socioekonomický vliv prostøedí, ve kterém jedinec/komunita žije. Lidé stejného pohlaví, vìku, povolání a pøíjmù budou mít rùzné zdraví a zdravé chování podle zemì, v níž žijí, protože se liší jejich kulturní, politické, klimatické, historické nebo geografické podmínky (2). Tento fakt je odùvodnìním užití ekologického designu, protože charakteristiky rùzných spoleèností jsou pøíèinami rozdílù zdravotních ukazatelù mezi oblastmi a nejsou pouze sumou individuálních charakteristik. Determinanty rozdílù mezi jednotlivci uvnitø populace se mohou lišit od determinant rozdílù mezi populacemi. SESDI na úrovni oblasti jsou používány v ekologických studiích ke zjišśování rozdílù v úmrtnosti, nemocnosti a dalších zdravotních ukazatelích mezi porovnávánými oblastmi. Jednotkou, ke které se sledované zdravotní ukazatele a SESDI vztahují, je rùznì velké vymezené geografické území. Na rozdíl od jiných metod epidemiologického výzkumu založených na individuálních datech, ekologické studie umožòují analýzu rutinních statistických dat ve vztahu k prostøedí, což podstatnì zlevòuje získání výsledkù a urychluje analýzu. V ekologických studiích jsou míry úmrtnosti a nemocnosti regionù nebo menších sídelních jednotek vztaženy k prùmìrnému SES obyvatel v tìchto oblastech. SESDI oblastí používají indexy kombinující rùzné promìnné jednotlivcù žijících v oblasti, které mohou indikovat možnou deprivaci, nebo jsou založeny na mìøení nerovnosti pøíjmù. Nejznámìjší index mìøení nerovnosti pøíjmù v našich podmínkách je GINI koeficient, který je souhrnným vyjádøením rozsahu souèasného rozdìlení pøíjmù, spotøebních výdajù, popø. jiných promìnných, odlišujícího se od hypotetického rozdìlení, kde každý jednotlivec obdržel stejný díl. Pøehled SESDI oblastí je uveden v tabulce 2, vèetnì jejich rozdìlení a konstrukce. Další indexy je možno najít na webových stránkách Eurostatu (7). V indexech na úrovni oblastí se nejèastìji objevuje klasifikace podle: e) zamìstnání podíl bílých límeèkù ; nezamìstnaných; prùmìrné mzdì ve výrobních nebo jiných ekonomických sektorech; procento pracovní síly v odborech; f) pøíjmové nerovnosti porovnání horního a dolního quintilu pøíjmù, porovnání skuteèného rozdìlení s hypoteticky stejným rozdìlením; g) vzdìlání podíl absolventù VŠ, absolventù SŠ, lidí s nedokonèeným základním vzdìláním; prùmìrné skóre testù ze ètení a matematiky; h) ekonomické situace oblasti distribuce pøíjmù, prùmìrný pøíjem, pomìr pøidané hodnoty ke mzdì v nìkterých sektorech ekonomiky, ekonomická segregace; procento žijící v chudobì; vybavení domácnosti, vlastnictví domu; auta; procento se sociální podporou nebo dávkou; podíl dìtí v rodinách samoživitele; zdroj pøíjmu; hypotéka v procentech z pøíjmù; i) kvality bydlení, infrastruktury stáøí budov, zdravotnì závadné podmínky bydlení; hustota bydlení/ pokoj, tekoucí voda, kuchyò, telefon, odpad, segregace obytné zóny, poèet supermarketù, prodejen lihovin, parkù, høišś, zdravotnických zaøízení, bank a jiných veøejných a soukromých služeb; j) chudoby více než 20 % domácností pod hranicí chudoby; PØEHLEDOVÉ PRÁCE 129

5 130 Tab. 1: Mìøení socioekonomického postavení na individuální úrovni Autor Popis Indikátor Název kategorie zamìstnání podle U.S. cenzu; klasifikace základní schéma založené na rozdílech mezi manuálnì a nemanuálnì pracujícími. Tyto typy škál existují pro mnoho zemí U.S. Census Bureau 1963; Haug 1977 Zamìstnání Edwards U.S. Census Classification kategorizace do 5 tøíd založená na povoláních Szreter 1984 Registrar General s Classification UK Occupational Grade Rose, Marmot 1981 kategorizace typù zamìstnání zohledòující hierarchii povolání ve specifických pracovních populacích napø. Whitehall studie Nam Powers OSS Nam and Powers 1983 spojitá škála zamìstnání založená na prùmìrném vzdìlání a pøíjmu osob konkrétních povolání aktualizováno Censem 1980 Nam-Powers SES Nam and Powers 1986 spojité skóre zahrnující Nam-Powers OSS skóre plus vzdìlání a pøíjem rodiny Duncan 1961 spojité skóre založené na žebøíèku 45 povolání ohodnoceného podle prestiže z U.S. výzkumu veøejného mínìní. Pøíjem a vzdìlání váženy použitím vytvoøeného skóre pro všechna povolání Duncan Socioeconomic Index SEI spojitá škála prestiže povolání podobná Duncan SEI, ale upravená tak, aby mohla být použita i jako kategorie sociální tøídy Hollingshead Hollingshead, Redlich 1958 Siegel Siegel 1971 spojité skóre založené na hodnocení prestiže povolání z U.S. výzkumu veøejného mínìní pouze muži Miller 1983 spojité skóre kombinující informace povolání, zdroj pøíjmu, typ bydlení a místo bydlištì založeno na informacích z r Warner Index of Status Characteristics shlukování zamìstnání do 7 kategorií. Urèeno k použití pro mezinárodní srovnání Erikson, Goldthorpe 1992; Kunst et al Erikson, Goldthorpe, Portocarero EGP Treiman Treiman 1977 založeno na hodnocení prestiže povolání pro mnoho zemí; urèeno pro srovnání mezi zemìmi pouze muži kategorizace založena na hierarchii povolání manažerù, øídících pracovníkù a dìlníkù, plus informace o vedení jiných pracovníkù a kontrolou nad procesem øízení Wright 1985, 1996; Wohlfarth 1997; Muntaner et al., 1998 Wright s Social Class Scheme Unemployment Bartley 1994 kategorizace založená na vylouèení z pracovního procesu Pøíjem Self-reported Income Backlund et al spojité nebo kategorické subjektivní výpovìdi o pøíjmech jednotlivcù, rodin, domácnosti. U definice pøíjmù je dùležité, zda se jedná o hrubou nebo èistou mzdu, nebo o peníze likvidní. Nìkdy je možno využít záznamù státních registrù nebo sociálního pojištìní k získání informací o pøíjmech kategorizace pøíjmù jako procento oficiální hranice chudoby pro daný rok; napø. nad nebo pod 200 % hranice chudoby Lynch et al Income in Relation to Poverty Level spojitá informace vyplývající z osobních výpovìdí celkového poètu rokù vzdìlávání, nebo jako kategorie dosažení urèitého mezníkù vzdìlání napø. SŠ, VŠ Vzdìlání Self-reported Education Feldman et al. 1989; Elo and Preston 1996 spojitá hodnota ceny bydlení, aut, kapitálu, dìdictví, dùchodových penzí, likvidních/nelikvidních aktiv Blahobyt Total Assets Smith and Kington 1997; Muntaner et al., 1998 Population-specific Scales Dye and Lee 1994 vyvinuto pro specifické podmínky, napø. pro vesnice v Kašmíru kde poèet dobytka a ovcí indikuje pøístup a kontrolu nad zdroji Zdroj: Berkman LF, Kawachi I: Social Epidemiology

6 Zdroj: Berkman LF, Kawachi I: Social Epidemiology doplnìno o indikátory oznaèené v názvu * Indexy DETR/DOE Index lokální deprivace * DETR (Depart. of the Enviroment, transport and regions døíve DOE Depart. of Enviroment) kombinace informací o nezamìstnanosti, poèet dìtí žijících v domácnostech s nízkými pøíjmy, poèet domácností bez auta, nedostatek základního vybavení v domácnosti, pøelidnìnost, ukonèená školní docházka do vìku 17 let Jarman Index (UPA score) * Jarman 1984 kombinace informací o nezamìstnanosti, pøelidnìní, poètu domácností osamìlých dùchodcù, osamìlých rodièù, lidé narození v Commonwealthu, dìti pod 5 let, nízký SES rodiny, pøíslušnost k etnické menšinì, zmìna bydlištì v posledním roce Townsend Index Townsend et al kombinace informací o nezamìstnanosti, vlastnictví auta a domu a pøelidnìní Deprivace Deprivation Area UK Townsend et al. 1988; Eames et al. 1993; Carstairs-Morris 1989 kombinace informací o nezamìstnanosti, vlastnictví auta, pøelidnìní a o nízkém socioekonomickém statusu rodiny Material Hardship U.S. Mayer, Jencks 1989 kombinace informací o neuspokojených potøebách jídla, bydlení a zdravotnické péèe Chudoba Poverty Area U.S. Haan et al více než 20 % domácností pod hranicí chudoby Resource Base Troutt 1993 informace o poètu supermarketù, prodejen lihovin, parkù, høišś, zdravotnických zaøízení, bank a jiných veøejných a soukromých služeb Kvalita bydlení, infrastruktura Housing Characteristics Koopman et al. 1991; Polednak 1997 informace o stáøí budov, zdravotnì závadné podmínky bydlení; hustota bydlení/pokoj, tekoucí voda, kuchyò, telefon, odpad, segregace obytné zóny Economic Exploitation Boswell, Dixon 1993 pomìr pøidané hodnoty ke mzdì v nìkterých sektorech ekonomiky Ekonomická situace oblasti Economic Structure Kaplan et al. 1996; Lynch at al. 1998; Jargowsky 1996 informace o distribuci pøíjmù; prùmìrný pøíjem, ekonomická segregace ; procentech žijící v chudobì; vybavení domácnosti, vlastnictví domu; auta; procentech se sociální podporou nebo dávkou; procentech dìtí v rodinách samoživitele; zdroj pøíjmu; hypotéka v procentech z pøíjmù Vzdìlání Educational Structure Morris et al informace o procentech absolventù VŠ, procentech absolventù SŠ, procentech s nedokonèeným základním vzdìláním; prùmìrné skóre testù ze ètení a matematiky Atkinson Deprivation Index * Atkinson 1998 založen na normativním posouzení sociálního blahobytu; porovnání prùmìrného pøíjmu, jeho proporce získané skupinou a parametru averze nerovnosti Robin Hood Index * Gomulková J. (autorka názvu idexu) jde o tzv. koeficient úplného vyrovnání pøíjmové nerovnosti vypoètený pøímo z kvantilových podílù [Kvantilové hodnoty seøadíme-li populaci vzestupnì podle jejího pøíjmu, mùžeme urèit hodnoty (kvantily) odpovídající každému n-tému pøíjemci] GINI Coefficient * Gini C. souhrnné vyjádøení rozdìlení pøíjmù, spotøebních výdajù, popø. jiných promìnných, odlišujícího se od hypotetického rozdìlení, kde každý jednotlivec obdržel stejný díl Pøíjmové nerovnosti Inequality of Income Distribution * EUROSTAT pomìr celkových pøíjmù 20 % populace s nejvyššími pøíjmy (horní quintil) k pøíjmùm 20 % populace s nejnižšími pøíjmy (dolní quintil). Pøíjmem se myslí disponibilní pøíjem. Používáno v EU Zamìstnání Occupational Structure Wings et al. 1992; Armstrong, Castorina 1998 informace o procentech bílých límeèkù ; procentech nezamìstnaných, prùmìrné mzdì ve výrobních nebo jiných ekonomických sektorech; procentech pracovní síly v odborech Indikátor Název Autor Popis Tab. 2: Mìøení na úrovni oblastí deprivaèní indexy oblastí PØEHLEDOVÉ PRÁCE 131

7 132 Tab. 3: Pøehled promìnných vstupujících do deprivaèních indexù na individuální úrovni i na úrovni oblasti Složení indexu Deprivaèní index oblasti Indikátor Podskupina indikátoru Individuální deprivaèní index Zamìstnání manuální/nemanuální 1 1 rozdíly mezi manuálnì a nemanuálnì pracujícími; informace o procentech bílých límeèkù hierarchie povolání (tøídy) 10 1 hierarchie povolání podle zaøazení do tøíd, podle prestiže povolání; podle informace o vedení pracovníkù; % pracovní síly v odborech Nezamìstnanost 1 5 vylouèení z pracovního procesu; % nezamìstnaných Vzdìlání celková úroveò 4 prùmìrné vzdìlání v kombinaci s pøíjmem; spojitá informace vyplývající z poètu rokù vzdìlávání, nebo jako kategorie dosažení urèitého mezníku vzdìlání napø. SŠ, VŠ 4 informace o procentech absolventù VŠ, SŠ nebo procentech s nedokonèeným základním vzdìláním; ménì než 17 let vzdìlávání podíl osob s urèitým stupnìm vzdìlání gramotnost 1 prùmìrné skóre testù ze ètení a matematiky Pøíjem pøíjem osob a rodin 3 2 spojité nebo kategorické promìnné o pøíjmech jednotlivcù, rodin, domácnosti. 1 2 pøíjmy osob konkrétních povolání; prùmìrná mzda ve výrobních nebo jiných ekonomických sektorech; pomìr pøidané hodnoty ke mzdì v nìkterých sektorech ekonomiky pøíjem spojený s povoláním nebo odvìtvím ekonomiky disponibilní pøíjem 1 2 kategorizace pøíjmù jako procento oficiální hranice chudoby pro daný rok napø. nad nebo pod 200 % hranice chudoby; hypotéka v procentech z pøíjmù; procentech se sociální podporou nebo dávkou redistribuce pøíjmù 5 pøíjmová nerovnost Kvalita bydlení, infrastruktura kvalita bydlení 3 13 typ bydlení; místo bydlištì; lidé narození v Commonwealthu; zmìna bydlištì v posledním roce; cena bydlení; informace o stáøí budov; hustota bydlení/pokoj pøelidnìní; vybavenost domácnosti telefon, tekoucí voda, kuchyò, odpad zdravotní závadnost 1 zdravotnì závadné podmínky bydleni vybavenost 8 poèet supermarketù, prodejen lihovin; parky; høištì; zdravotnická zaøízení; banky; jiné veøejné a soukromé služby Vlastnictví 2 6 hodnota kapitálu, dìdictví, dùchodových penzí, likvidních/nelikvidních aktiv a vybavení domácnosti; vlastnictví, domu, auta; cena auta; poèet ks dobytka (používáno pro vesnice v Kašmiru) Segregace 2 ekonomická segregace; segregace obytné zóny Chudoba 3 procenta žijící v chudobì; více než 20 % domácností pod hranicí chudoby; kombinace informací o neuspokojených potøebách jídla, bydlení a zdravotnické péèe Stavy pøirozené závislosti 5 procenta dìtí v rodinách samoživitele; poèet domácností osamìlých dùchodcù; osamìlých rodièù; dìti pod 5 let; poèet dìtí žijících v domácnostech s nízkými pøíjmy SES 2 nízký socioekonomický status Pøíslušnost k etnické menšinì 1

8 k) deprivace kombinace informací o neuspokojených potøebách jídla, bydlení a zdravotnické péèe, o nezamìstnanosti, vlastnictví auta a domu, pøelidnìní atd. V tabulce 3 jsou shrnuty indikátory deprivace, které nejèastìji vstupovaly do SESDI zvlášś pro individuální indexy a zvlášś pro indexy oblastí. V individuálních indexech to byla nejèastìji sociální tøída, v indexech oblastí kvalita bydlení a vybavení domácnosti. V roce 1991 zpracovali R. Morris a V. Carstairs (autoøi nejužívanìjšího SESDI ve Velké Británii) pøehledovou studii/srovnání socioekonomických deprivaèních indexù, které byly v té dobì používány (18). Každý z tìchto indexù používal ponìkud odlišnou metodiku. Index Department of the Environment (DoE) zahrnoval 3 úrovnì sociální (rodièe samoživitelé, dùchodci samoživitelé), ekonomickou (nezamìstnaný, nekvalifikovaný), bydlení (hustota, byt bez soc. zaøízení). Index Townsend (TOWN) vycházel z údajù o domácnosti nezamìstnanost, vlastnictví auta a domu, hustota. Carstairs index (SCOTDEP) obsahoval hustotu (<1), 5 kategorií sociálních tøíd, vlastnictví auta, nezamìstnanost, povolání. Index Jarmana a kol. (10) Unprivileged Area (UPA score) byl konstruován na základì demografických údajù a údajù o domácnosti, který kombinoval nemocnost s nezamìstnaností a jenž urèoval SES úroveò urbanù na základì charakteristik rodin v èlenìní podle vìku, samoživitelù, s dìtmi do 5 let, nekvalifikované hlavy rodiny, nezamìstnaných, s dìtmi samoživitelù, denzity, pøestìhovaní v posledním roce, etnické pøíslušnosti živitele rodiny. Scottish Development Deparment Measure (SDD) vycházel z indikátorù bydlení, dlouhodobé nemocnosti, nezamìstnanosti a chybìjícího sociálního vybavení. K použití pro analýzu rozdílù ve zdravotních ukazatelích byly vyvinuty indexy Townsend a Carstairs, které jsou podobné a jeví se jako nejvíce konzistentní. Rozvoj informaèních technologií posledních let pøinesl i užívání geografického informaèního systému (GIS). Vzhledem k tomu, že mnoho otázek týkajících se výskytu onemocnìní je determinováno geograficky, zaèal se GIS užívat jako analytický nástroj i jako prostøedek názorné a snadno pochopitelné prezentace výsledkù zdravotních výzkumù. Využití GIS v epidemiologii je nenákladná a jednoduchá metoda v porovnání napø. s epidemiologickými studiemi, ale má své limity, kterými jsou zejména agregovaná (skupinová) data tìžko vztahovatelná na individuální úroveò (17). V souèasnosti øeší ZÚ v Ostravì grantový projekt (grant IGA MZ ÈR è. NR ), jehož cílem je vytvoøení socioekonomického deprivaèního indexu (SESDI), který bude rozlišovat socioekonomické rozdíly populace mezi geografickými oblastmi Moravskoslezského kraje, a jeho ovìøení z hlediska konzistence a aplikace na zdravotní údaje. V rámci projektu IGA budou zpracovány údaje ze Sèítání lidu, bytù a domù 2001 za Moravskoslezský kraj v èlenìní na základní sídelní jednotky. Data jsou ve formátu umožòujícím propojení údajù za domácnosti s informací o jejich jednotlivých èlenech. Ke statistickému zpracování bude použita metoda vícerozmìrného modelování, jež umožní výbìr validních komponent indexu. V pøípadì, že index vykáže spolehlivé vlastnosti z hlediska validity, bude vytvoøena metodika konstrukce SES- DI, která umožní použití indexu k pøímé adjustaci údajù o zdravotním stavu obyvatel v rámci rutinnì sbíraných dat v ÈR i výsledkù epidemiologických studií. Aplikace deprivaèního indexu k pøímé standardizaci zdravotních ukazatelù bude realizována užitím GIS. Zkonstruovaný socioekonomický deprivaèní index, který bude výstupem projektu, umožní zkvalitnìní využití rutinních statistických dat a rychlou orientaci v nich. Pro hygienickou službu mùže být výstup projektu vodítkem pøi zavádìní geografického informaèního systému do systému sledování zdravotního stavu obyvatel. Tato studie byla realizována v rámci grantového projektu IGA MZ ÈR è. NR : Konstrukce socioekonomického deprivaèního indexu pro analýzu rutinnì sbíraných dat o zdravotním stavu populace s možností využití GIS. LITERATURA 1. Atkinsonová RL, Atkinson RC, Smith EE, Bem DJ, Nohen-Hoeksema S. Psychologie. Praha: Victoria Publishing; Berkman LF, Kawachi I, editors. Social epidemiology. New York: Oxford University Press; Bobák M, Pikhart H, Hertzman C, Rose R, Marmot M. Socioeconomic factors, perceived control and self-reported health in Russia. A cross-sectional survey. Soc Sci Med Jul;47(2): Carstairs V, Morris R. Deprivation and health in Scotland. Aberdeen: Aberdeen University Press; Covello VT, Bollen KA. Status consistency in comparative perspective: an examination of educational, occupational, and income data in nine societies. Soc Forces Dec;58(2): Elliott P, Cuzick J, English D, Stern R, editors. Geographical and environmental epidemiology: methods for small area studies. New York: Oxford University Press; Eurostat [homepage on the Internet]. Eurostat Structural Indicators [cited ]. Available from: eurostat.cec.eu.int/portal/page?_pageid=1996, &_ dad=portal&_schema=portal&screen=welcomeref&open=/ &product=strind_socohe&depth=2. 8. Hartl P, Hartlová H. Psychologický slovník. Praha: Portál; Jarman B. Identification of underprivileged areas. Br Med J (Clin Res Ed) May 28;286(6379): Jolley DJ, Jarman B, Elliott P. Socio-economic confounding. In: Elliott P, Cuzick J, English D, Stern R, editors. Geographical and environmental epidemiology: methods for small area studies. New York: Oxford University Press; p Kogevinas M, Porta M. Socioeconomic differences in cancer survival: a review of the evidence. In: Kogevinas M, Pearce M, Susser M, Boffetta M, editors. Social inequalities and cancer. IARC Scientific Publications No Lyon: International Agency for Research on Cancer; p Kunst EA, Mackenbach JP. Measuring socioeconomic inequalities in health. EUR/CP/RPD 416, Copenhagen: WHO Reginal Office for Europe; Mareš P, Rabušic L. K mìøení subjektivní chudoby v èeské spoleènosti. Sociol Èas. 1996;32(3): Mareš P. Sociologie nerovnosti a chudoby. Praha: Sociologické nakladatelství SLON; Martuzzi M, Grundy C, Elliott P. Perinatal mortality in an English health region: geographical distribution and association with socio-economic factors. Paediatr Perinat Epidemiol Jul;12(3): Matìjù P, Kreidl M. Socialní trendy: rekonstrukce sociální statusu. Pracovní texty výzkumného projektu Sociální trendy. Praha: Sociologický ústav AV ÈR; PØEHLEDOVÉ PRÁCE 133

9 17. Michalík J, Šlachtová H, Polášková M. Evaluation of outdoor factors in prevalence of allergies using the GIS. Epidemiology Jul;11(4):S Morris R, Carstairs V. Which deprivation? A comparison of selected deprivation indexes. J Public Health Med Nov;13(4): Salomaa V, Miettinen H, Niemela M, Ketonen M, Mahonen M, Immonen-Raiha P, at al. Relation of socioeconomic position to the case fatality, prognosis and treatment of myocardial infarction events; the FINMONICA MI Register Study. J Epidemiol Community Health Jul;55(7): Schrijvers CT, Mackenbach JP, Lutz JM, Qiunn MJ, Coleman MP. Deprivation, stage at diagnosis and cancer survival. Int J Cancer Nov 3;63(3): Sirovátka T, Mareš P, Veèerník J, Zelený M. Monitorování chudoby v ÈR [online]. Praha: VÚPSV; 2002 [cit ]. Dostupný z: Sobotík Z, Drbal C. Úmrtnost obèanù Èeské republiky ve vìku let v roce 1989 podle pøíslušnosti do základních tøíd jednotné klasifikace zamìstnání. Èas Lék Èes. 1992;131(2): Sobotík Z, Rychtaøíková J. Úmrtnost a vzdìlání v Èeské republice. Demografie. 1992;34(2): Townsend P, Phillimore P, Beattie A. Health and deprivation: inequality and the North. London: Croom Helm; Veèerník J, Matìjù P, editoøi. Zpráva o vývoji èeské spoleènosti Praha: Academia; Wiggers JH, Sanson-Fisher R. Duration of general practice consultations: association with patient occupational and educational status. Soc Sci Med Apr;44(7): Mgr. Hana Šlachtová Zdravotní ústav se sídlem v Ostravì Partyzánské nám Ostrava hana.slachtova@zuova.cz 134