Bezlepková dieta a zdravý spotřebitel? Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha

Transkript

1 Bezlepková dieta a zdravý spotřebitel? Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice Praha

2 Lepek (gluten) Součást bílkoviny obilnin (v pšenici až % bílkoviny) Zodpovídá za pružnost vyrobeného těsta Gluten index.. kvalita mouky Lepek se skládá se 2 bílkovin : pšenice gliadin + gluteliny, žito secalin + gluteliny, ječmen hordein + gluteliny

3 Definice Intolerance lepku jakékoliv onemocnění, při kterém po požití potravin s lepkem dochází ke vzniku příznaků podmíněné imunitními i neimunitními mechanismy, případně i psychickou nadstavbou Autoimunitní celiakie, Duhringova dermatitida, glutenová ataxie - autoimunitní Alergické - alergie na lepek, na pšeničnou mouku tvorba IgE protilátek další formy glutenové senzitivity

4 Glutenová senzitivita Autoimunitní: Celiakie Herpetiformní dermatitida (Duhring) Glutenová ataxie Alergie na lepek (případně pšeničnou mouku, IgE, non IgE) NCGS (Non-celiakální glutenová senzitivita) IBS (některé formy..) (Verdu EF et al, Am J Gastr, 2009) - Psychická averze

5 Alergie na mouku (Verdu EF et al, Am J Gastr, )

6 Definice Celiakie geneticky podmíněné autoimunitní onemocnění (genetická dispozice HLA DQ2/DQ8) kombinace stressového podnětu (zvýšení střevní propustnosti operace, infekční onemocnění ) a přítomnosti gliadinu ve střevním lumen tvorba protilátek a buněčné reakce proti enterocytům, různá tíže poškození sliznice tenkého střeva zánětlivá infiltrace submukózy destrukce sliznice tenkého střeva (Marsh I-III) trvalá (!!!) nesnášenlivost lepku

7

8 Prevalence Prevalence celiakie stoupá Průměr ve světě 1:100 1:300 (WGO 2012) Europa 1:100 (2014) (1:50 (Irsko, Finsko) 1:300) USA 1:141 (Tapia, 2012 Am J Gastro) ČR 1:150 (Vančíková 2002) - předpoklad 1:100

9 GASTROSKOPIE duodenum Endoskopický obraz celiakie Celiakie Obraz normální sliznice

10 Histol změny sliznice duodena - jejuna norma celiakie Marsh II Marsh IIIc

11 Screening celiakie v ČR 2011 Cílený screening celiakie Koncensus Pracovní skupiny pro celiakii a odborných lékařských společností ČLS JEP (gastro, gynekol, revmatol, PL) U rizikových skupin sérologické testy (IgA attg a total IgA) u pozitivních diagnostika a dispenzarizace v gastroenterologické ambulanci Rizikové skupiny DM I.typu, autoimunitní thyr, příbuzní pacientů s celiakií, osteoporóza, anémie,., infertilita, časté potraty

12 Paradox bezlepkové diety Epid počet pacientů s celiakií v ČR 1:100 (cca 100 tis) Celiakie až 90 % oligo- nebo asymptomatických - atypické příznaky a screening rizikových skupin - histologický nález Marsh I špatná compliance A co nesnášenlivost lepku při vyloučení celiakie? Alergie na pšeničnou mouku Neceliakální glutenová senzitivita Bezlepková dieta hit amerických celebrit (cca 20-30% zdravých Američanů) 12

13 Historie bezlepkové diety S.Gee (1888) -.. If the disease could be cured, thias should be by diet Van de Burg (1889) léčba ovocnou dietou S.Hass (1924) léčba banánovou dietou K.W.Dicke (1945) zlepšení stavu dětí s celiakií při dietě s moukou z tulipánů, zhoršení po návratu k mouce z pšenice Van de Kamer (1947) lepek obsažen v pšenici, žitu, ječmeni (.. toxický prolamin i v ovsu) Frazer (1958) štěpení lepku alfa gliadin /m.hm.18000/ 21.století příběh bezlepkové diety nekončí!!!

14 Bezlepková dieta (BLD) Zakázané potraviny : Obilniny pšenice, ječmen, žito, oves (?!) Výrobky z nich pečivo, knedlíky, těstoviny, příměs mouky uzeniny, trojobal, konzervy 50 mg gliadinu denně již vede k poškození sliznice (Catassi AJSN 2007) Oves avenin není tak toxický, různé kultivary ovsa, Skandinávie oves povolen u pacientů s bezlepkovou dietou USA, Kanada pacienti v klidovém stadiu, po vysvětlení (Comino I, Gut, 2011)

15 Bezlepková dieta Povolené potraviny : Obilniny - kukuřice, rýže, amarant, quinoa, pohanka, proso Luštěniny - sója, čočka, hrách, mungo Brambory, ovoce, zelenina Přirozeně bezlepkové potraviny maso, masové výrobky pokud nejsou doplněny moukou Mléko, mléčné výrobky (CAVE intolerance laktózy)

16 Bezlepkové potraviny Nařízení 41/2009/ES: Obsah lepku menší než 100 mg/kg Potraviny s velmi nízkým obsahem lepku Obsah lepku menší než 20 mg/kg Potraviny bez lepku CAVE lepek jako alergen č.1 možné označení i u potravin bez lepku (běžně u potravin s velmi nízkým obsahem lepku)

17 Bezlepková dieta možná rizika Energie a bílkoviny: CAVE riziko proteinokalorické malnutrice Vláknina: Vyloučení cereálií riziko nízkého příjmu vlákniny Řešení luštěniny, zelenina, ovoce, doplňky Minerály: Nedostatek železa, vápníku (často vylučováno i mléko), fosforu, magnesia Vitaminy: Vitaminy řady B B1 (thiamin), B2 (riboflavin), niacin, kyselina listová (folát), vitamin B12 Případně též vitaminy v tucích rozpustné A, D, (E, K)

18 Bezlepková dieta v těhotenství Striktní bezlepková dieta gluten zero (i při podezření) CAVE kyselina listová suplementace 0,4 mg/den (prevence neurologických problémů plodu (NTD - rozštěp neurální trubice))

19 Riziko neléčené celiakie v těhotenství Metaanalýza 10 kohortních studií (4,844,555 žen) U pacientek s celiakií zvýšené riziko: intrauterinní retardace růstu (OR 2,48) nižší porodní váhy (< 2500 g) (OR 1,63) předčasného porodu (< 37 T) (OR 1,35) porodu mrtvého plodu či potratu (OR 4,84) (Saccone g Am J Obstet Gynecol 2016)

20 Duhringova herpetiformní dermatitida

21 Alergie na mouku (wheat allergy) - Respirační Baker s asthma (pekařské asthma) - Kožní urtikárie, atopická dermatitida, kontaktní alergie - Gastrointestinální potravinová alergie (IgE, non IgE) průjmy, bolesti břicha, křeče - WDEIA wheat dependent exercize induced anaphylaxis - anafylaxe podmíněná lepkem a poruchóu střevní bariéry, např. při cvičení - Často bývá alergie na jinou bílkovinu než lepek

22 Glutenová senzitivita Neceliakální glutenová senzitivita (NCGS) - příznaky střevní - odpovídají IBS - mimostřevní bolesti hlavy, kloubů, svalů, křeče, únava.., deprese, anémie, hyperaktivita - často pozit protilátky proti gliadinu (AGA) - histol zvýšený počet lymfo (mezi IEL) - profit z bezlepkové diety (pozit DBPCFC s lepkem, resp. s pšeničnou moukou amylase/trypsin inhibitors ATIs????), resp. z lowfodmap diety (Verdu EF et al, Am J Gastr, )

23 Bezlepková dieta jako panacea Člověk nemá enzymy k rozložení lepku Bezlepková dieta snižuje únavu, vede k redukci hmotnosti Benefit pro zdravou populaci - nemá podklad v odborném písemnictví

24 Bezlepková dieta panacea? Bezlepková dieta je hitem amerických celebrit : Průzkum NPD Group (2010) až ¼ dospělých Američanů omezuje nebo vylučuje ze stravy lepek ( %) Gwyneth Paltrow bezlepková dieta z důvodu udržení štíhlé linie Chelsea Clinton - bezlepkový svatební dort

25 Další gluten free celebrity Rachel Weisz Jessica Alba Victoria Beckham Lady Gaga Billy Bob Thorton

26 Bezlepková dieta jako panacea Novak Djokovic's gluten-free diet is effective for weight loss and increased energy

27 Bezlepková dieta u sportovců Dvojitě slepá studie u 13 cyklistů beze změn na tělesný výkon, GI příznaky, poškození střeva při výkonu Lis et al, Med Sci Sports Exerc, 2015

28 Bezlepková dieta Rizika nedostatku vlákniny, železa, vitaminu A, B1 a D, kyseliny listové Celiakie bezlepková dieta méně energie i hlavních živin Změna střevního mikrobiomu!! CAVE celiakie laktózová intolerance - nedostatek vápníku při omezení mléka. NUTNÉ VYŠEŘIT KOSTNÍ DENZITU NCGS stačí dieta s vyloučením FODMAPs (Vici, Clin Nutr Shepherd JPNH Wu BrJN 2015)

29 Rizika spontánního odstraňování lepku z diety CAVE možnost oddálené diagnostiky celiakie (Celiakie gluten zero vs. spontánní odstranění lepku) CAVE možné komplikace - těhotenství, oddálení diagnostiky u příbuzných atd.

30 Závěr Bezlepková dieta kauzální léčba celiakie a Duhringovy dermatitidy, alergie na lepek či pšeničnou mouku U asymptomatických forem, lehčí postižení sliznice často problém s compliance musí, nechtějí Možný benefit u dalších jednotek glutenová senzitivita (NCGS ) Hit v dalších indikacích (redukce hmotnosti, zamezení únavy) nemá oporu ve studiích, může vést ke zdravotním problémům nemusí, chtějí CAVE možné deficity vitaminů (řady B), některých minerálů (Fe, Ca)

31 Děkuji za pozornost!!