Celiakie: vztah lepku k atopické dermatitidě

Transkript

1 Celiakie: vztah lepku k atopické dermatitidě Pavel Frühauf Klinika dětského a dorostového lékařství 1.LF UK a VFN Praha Karlov Katedra pediatrie IPVZ kostel Nanebevzetí panny Marie a sv. Karla Velikého

2 Hledejte celiakii mezi svými nemocnými a naleznete ji. Frič P, Zavoral M. Celiakální sprue dospělých opomíjená choroba. Prakt.Lék., 2003, 2:62 65.

3 Výskyt celiakiální sprue (CS) cca 30% populace v ČR má HLA-DQ 2 nebo DQ 8, které jsou předpokladem vzniku CS stávající odhady prevalence CS v ČR jsou 1: , tj obyvatel 1:70 v Itálii: Tommanasi A.et al. Mallattia celiace, Prospettive in pediatrie. 1999;29:181. Reálný odhad je 1:100, tj obyvatel ČR má celiakii! Příbuzní prvního řádu mají % pravděpodobnost CS!

4 1 2b 2 2a Tk 8 8 Cytokines cytokiny (IL2, IL15) 3 TTG P 6a 6b T 7 APC 4 AGA, EMA, attg B 5 submukóza

5 Ciacci C et al. Allergy prevalence in adult celiac disease. J Allergy Clin Immunol Jun;113(6): Celková prevalence alergií u dospělých s celiakií se neliší od jejich příbuzných a partnerů ale atopická dermatitida byla v souboru (1.044 celiakií, příbuzných, 318 partnerů) třikrát častější u pacientů s celiakií (3,8%) a 2x častější u příbuzných (2,3%) než u partnerů (1,3%) pacientů s celiakií.

6 Transientní gluten-sensitivní enteropatie (G-SE) iniciální nemoc s těžkou enteropatií tenkého střeva kompletní remise na bezlepkové dietě ústup změn na sliznice při bezlepkové dietě bývá pozitivita AGA, negativita TTG a EMA transientní G-SE je součástí transientních enteropatií (KM, soja, vejce, rýže, ryby, kuře)

7 Současná diagnostika CS ESPGHAN (1990) 1) anamnéza, klinický obraz, protilátky a histologie kompatibilní s dg.cs 2) bezlepková dieta vede k úpravě stavu a titru protilátek 3) proband je starší než 2 roky 4) df.dg. vyloučila onemocnění s podobným klinickým obrazem Typické nebo atypické příznaky, pozitivní serologie a biopsie s příznivou odpovědí na bezlepkovou dietu jsou dostatečné pro definitivní diagnózu CS.

8 CS: 0 2 roky Typické či atypické příznaky, pozitivní sérologické testy a střevní biopsie s příznivou odpovědí na bezlepkovou dietu jsou dostatečné pro definitivní diagnózu CS s výjimkou 6-10 % dětí do 2 let věku. U těchto mohou mít histologicky zjištěné změny střevní sliznice jinou příčinu než lepek (např. alergii na bílkoviny potravin, virové a bakteriální střevní infekce, imunodeficitní stavy). První nález je třeba ověřit, aby nedošlo k záměně s jinou nemocí. Všichni pacienti, u kterých došlo při dodržování diety ke klinické úpravě a k vymizení autoprotilátek, musí být znovu exponováni lepkem. K definitivní diagnóze CS stačí nová pozitivita protilátek, která může, ale nemusí být doplněna druhou enterobiopsií s průkazem morfologických změn sliznice tenkého střeva.

9 CS prevalence (%) Věk výskytu celiakie věk NASPGHAN, 2004

10 Měnící se epidemiologie celiakie Senzitivnější markery činí pravděpodobnější záchyt celiakie i když je klinická suspekce malá. AGA EMA TTG > NASPGHAN, 2004

11 Srovnání testů sensitivita % specificita % AGA-IgG AGA-IgA EMA (IgA) TTG (IgA) Farrell RJ, and Kelly CP. Am J Gastroenterol 2001;96:

12 Celiakie: 100 pacientů, tj. 1 pacient = 1% Klinika dětského a dorostového lékařství 1.LF UK a VFN měsíců + 17 dní ~ 2 roky revidovaná kriteria ESPGHAN (1990) somatická kritéria - váha, výška/délka, proporcionalita, BMI - Kompendium pediatrické auxologie výkonů provedeno enterobioptickou kapslí pod RTG kontrolou 49 výkonů endoskopicky z toho 18 v CA ( 12 let) Kromě výkonů v CA bylo enterobioptické vyšetření prováděno ambulantně. EMA v den biopsie: 95+, 5- při S-IgA histologie KAŽDÝ 7,17 DEN NOVÁ DIAGNÓZA CS

13 Složení souboru muži 15 ženy

14 Soubor příznaků 3.P = 32 příznakový soubor n 3.P % 1. výška, váha ,5 2. GIT (14 RBB, 12 průjem) ,5 3. asociované choroby ,1 (DM 5x, thyreopatie 3x, hepatopatie 3x, arthritis 2x, DH 1x) 4. RA ,7 5. ostatní (únavový sy, rec.ileus, rec.afty, exantém, AD 1x) ,1

15 50.P P 11 3.P 6 3.P 4

16 Klinická manifestace CD (asi 50%) GI manifestace: a) časný začátek < 2 roky průjem / steatorrhoe neprospívání abdominální distense sval.atrofie / hypotonie apatie / irritabilita GI manifestace: b) pozdní začátek dětství dospělost průjem i intermitentně nausea / zvracení bolest / abd.diskomfort plynatost úbytek na váze obstipace

17 Klinické manifestace CD extraintestinální, oligosymptomatické (asi 50%) muskuloskeletální: malý vzrůst osteoporóza defekty zubní skloviny arthritis myopatie kožní / slizniční: dermatitis h.duhring rec.aftosní stomatitidy vaskulitidy hematologické: anemie (Fe, folát, B12) leukopenie trombocytopenie deficience K vitaminu reprodukční: pubertas tarda menstruační nepravidelnosti infertilita / recidivující aborty neurologické a psychiatrické epilepsie (kalcifikace) cerebellární ataxie periferní neuropatie demence další: elevace JT váhový úbytek slabost / únavnost střevní lymfomy

18

19 Cílové skupiny selektivního screeningu 1) Rizikové choroby a skupiny 2) Podezřelé symptomy 3) Autoimunitní choroby asociované s CS 4) Komplikace protilátky proti tkáňové transglutamináze ve třídě IgA

20 Rizikové choroby a skupiny příbuzní 1.& 2.st. kožní onemocnění metabol. osteopatie nejasná anemie izolovaný IgA deficit vaskulitidy mikroskop.kolitida únavový sy sy dráždivého střeva m. Down, Turner ataxie nejasné etiol. polyneuropatie myopatie epilepsie s kalcifikacemi

21 Podezřelé symptomy opožděný růst nevysvětlitelný váhy hypoplasie zubní skloviny rec. aftosní stomatitida alopecie infertilita a poruchy reprodukce nízké S - Fe, anemie rezistentní na terapii izolované zvýšení JT DM 1 a.thyreoiditis a.hepatitis, PBC, PSC SLE Sjögrenův sy pojivové choroby myasthenia gravis IgA nefropatie intersticiální plicní fibróza JIA

22 Komplikace malignomy: lymfomy, karcinomy plíce: hemosideróza, sarkoidóza psychiatrická o.: endogenní deprese, schizofrenie hyposplenismus: atrofie sleziny kavitace mesenteriálních uzlin volvulus a intususcepce

23 Kauzální terapií celiakie je bezlepková dieta Bezlepková dieta = žádný lepek po celý život! Dg. výkonem je enterobiopsie postpapilárního tenkého střeva při zátěži lepkem, tj. před nasazením diety! Používání protilátek AGA je vzhledem k jejich nízké senzitivitě a specificitě považováno v diagnostice celiakie za obsolentní! Existují i tzv. klinicky němé celiakie (obvykle zachycené screeningem u rodinných příslušníků), které mají charakteristické změny na střevní sliznici a tudíž vyžadují bezlepkovou dietu!

24 Norris JM. et al. Risk of Celiac Disease Autoimunity and Timing of Gluten Introduction in the Diet od Infants at Increased Risk of Disease. JAMA, 2005, 293: První prospektivní studie (USA) , dětí (HLA-DR3/DR4+ nebo příbuzný 1.řádu DM1). Sledování 4,8 roku. 51 CS (attg) 25 CS prokázáno biopsií Expozice lepku v prvních 3 měsících: 3 CS+ (12%) vs 40 CS- (3%) a expozice lepku po 6. měsíci: 19 CS+ (76%) vs 912 CS- (59%) je signifikantně vyšší výskyt CS než u dětí s podáním lepku ve měsíci: 3 CS+ (12%) vs CS- 583 (38%). Nebyl prokázán protektivní efekt kojení.

25 Ivarsson A. et al. Brest-feeding protect against celiac disease. Am J Clin Nutr, 2002, 75: SWE 627 CS kontrol: dotazník Riziko CS bylo u dětí pod 2 roky sníženo, jestliže byl zaveden gluten v období, kdy dítě bylo ještě kojeno. Riziko bylo větší, když bylo podáváno větší množství lepku. Závěr: postupné zavádění lepku u dítěte, které je ještě kojeno, redukuje riziko CS v časném dětském věku a pravděpodobně i později.

26 individuální konzultace o dietě po objednání tel.: po, út: h. schůzky sdružení poslední čtvrtek v měsíci: 17 h. Dětský areál Karlov Praha 2, Ke Karlovu 2, pavilon C

27 Závěr Atopická dermatitida je choroba asociovaná s celiakií a jako taková je indikací k selektivnímu screeningu celiakie cestou stanovení protilátek proti tkáňové transglutamináze ve třídě IgA u pacientů, kteří jsou zatíženi lepkem. Vzhledem k tomu, že část pacientů s celiakií má selektivní deficit IgA je třeba u pacientů s podezřením na celiakii stanovit i hladinu S-IgA a při její nízké hladině a podezření na celiakii provést biopsii při trvající zátěži lepkem i při negativitě attg.

28 Děkuji Vám za pozornost! Máš alergii? Nemáš celiakii?