KARDIOMYOPATIE KOČEK - SCREENING A DIAGNOSTICKÁ ÚSKALÍ

Transkript

1 VII. Kardiologické dny Boehringer Ingelheim KARDIOMYOPATIE KOČEK - SCREENING A DIAGNOSTICKÁ ÚSKALÍ (HYPERTROFICKÁ KARDIOMYOPATIE) MVDr. Michal Fiedler, EMSAVM (Cardiology)

2 CÍLE PŘEDNÁŠKY Porozumět základní problematice screeningu HCM Vědět o problematice screeningu pomocí echokradiografie Umět odpovědět na dotazy chovatelů ohledně HCM Nastínit aktuální témata a studie v problematice screeningu HCM

3 KARDIOMYOPATIE KOČEK UCM HCM DCM RCM ARVC FTCM

4 KARDIOMYOPATIE KOČEK Nejčastěji diagnostikované onemocnění srdce u koček je HCM HCM je charakterizované fokálním, či regionálním ztluštěním myokardu Bylo diagnostikováno u koček ve věku 4M - 16R

5 KARDIOMYOPATIE KOČEK Všechny příčiny HCM nejsou zatím identifikovány Předpokládá se genetický základ Prevalence u některých plemen => dědičnost Mainská mývalí Sphynx Ragdoll Britská krátkosrstá Perská Domácí krátkosrstá Norská lesní Kartouzská

6 KARDIOMYOPATIE KOČEK HCM u koček se velmi podobá HCM u lidí Podobné klinické a patologické znaky Žádné jiné zvíře nesdílí takovou podobnost s HCM u lidí Popsáno u psů, prasat

7 NÁSLEDKY - FATE - TROMBOEMBOLIE

8 PREVALENCE U LIDÍ Zdraví jedinci HCM Odhaduje se na 0,2 0,5% v poupulaci V ČR - 10mil. lidí cca tis. jedinců

9 SCREENING - STAGING Stage A Rizková populace koček Stage B Okultní onemocnění srdce (bez KP) Stage C Srdeční selhání - klinické příznaky nyní, či v minulosti Stage D Refrakterní kongestivní selhání (end-stage)

10 TYPY HCM - ECHO

11 KLINICKÉ FORMY - STAGE C # D

12

13

14 KLINICKÉ FORMY - STAGE C # D - SNADNÁ DG.

15 AUSKULTACE?

16 AKUSKULTACE Normální Galop - indikace diastolické dysfunkce - problém!!! Šelest - častý u koček a ne každý šelest znamená nemocné srdce Známe tzv. dynamické šelesty Nejčaštější benigní šelest je způsoben dynamickou obstrukcí výtokového traktu pravé komory (zkr. DR VOTO) - lze snadno diagnostikovat pomocí echokardiografie SAM - systolic anterior motion

17 SAM - SYSTOLIC ANTERIOR MOTION/ DR VOTO

18 AUSKULTACE?

19 SCREENING POMOCÍ AUSKULTACE? CatScan studie 1007 koček Srdeční šelest byl nalezen u 40,8% koček Z toho byl v 70,4% funkční (benigní) Prevalence HCM 14,7% (u jiných studií nižší prevalence) Prevalence tím vyšší, čím jsou kočky starší Vysoké hodnoty!!!!! Šelest je běžný, většinou nevinný - funkční!!!

20 AUSKULTACE - CATSCAN STUDIE!!!

21 BIOMARKERY? Mnoho lidí je bere jako alternativu k echokardiografii Výhody: Časová nenáročnost Cena Ale: Specificita a senzitivita u mírných forem onemocnění je problém

22 Populace: kolonie mainských k. Davis CA NT-proBNP = vysoká senzitivita a specificita z hlediska detekce závažné HCM ALE!!! Málo seznitivní z hlediska střední a mírné HCM Connolly et al >49pmol/L 100% senz. 89%spec. Hsu et al >44pmol/L 90%senz. 83%spec.* Fox et al 2011 >46pmol/L 85,8%senz. 91,2%spec. Kočky s mutací A31P - vyšší hladiny NT-proBNP Závěr studie: Test nemůže být použit pro detekci mírné a střední HCM

23 Utility of measuring plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide in detecting hypertrophic cardiomyopathy and differentiating grades of severity in cats Gerhard Wess 1, Patricia Daisenberger 1, Monia Mahling 2, Johannes Hirschberger 1 and Katrin Hartmann 1 282,7pmol/L 86,7pmol/L 216,1pmol/L 38,9pmol/L

24 mezní hodnota >49 pmol/l Senzitivita 97,8% Specificita 66,7% 49pmol/L Kontrolní sk. HCM

25 mezní hodnota >150 pmol/l Senzitivita 88% Specificita 99,9% 150 pmol/l Kontrolní sk. HCM

26 Co je tedy podstatné? NT-proBNP při mezní hodnotě >100 pmol/l je užitečné k detekci kardiomyopatie Každá kočka se zvýšenou hodnotou NT-proBNP by měla být vyšetřena echokardiograficky Hladina NT-proBNP Interpretace Doporučení pmol/l HCM možná opakovat odběr /ECHO pmol/l HCM pravděpodobná ECHO!!! >150 pmol/l HCM velmi pravď. ECHO!!!

27 Středně závažná a závažná HCM!!! Median = 0,66ng/mL Median = <0,03ng/mL *Nejsou zobrazeny kočky s FATE - extrémně vysoké hodnoty ctni

28 Slabá korelace mezi LVPWd a ctni U IVSd a LA/Ao - žádná korelace

29 Diskuze: ECHO u zdravých koček při odběru vzorků nebylo provedeno byly kočky opravdu zdravé? Populace koček vybrána z ref. center - pouze středně závažná a závažná HCM > nereprezentují všechny kočky s HCM Senzitivita 85% a specificita 97% (středně záv. až závažná HCM!!!) Použití ctni pro screening???

30 GENETIKA?

31 GENETIKA? U lidí nalezena asociace HCM s 11 geny (kódující proteiny srdeční sarkomery) Dosud známo více než 1500 jednotlivých mutací Detekce HCM - vzorek krve U koček nalezeny pouze 2 kauzální mutace Myosin binding protein C3 U plemene Mainská mývalí mutace A31P U plemene Ragdoll mutace R820W Mutace A74T? - ale pozdější studie => zpochybnění U ostatních plemen zatím nebyly popsány

32 HISTORIE - HUMÁNNÍ MEDICÍNA HCM byla poprvé popsána v r patologem Donaldem Tearem Popsal závažnou hypertrofii levé komory u skupiny mladých lidí, kteří umřeli náhlou smrtí V 80.letech se rozvíjí echokardiografie Lze onemocnění identifikovat intravitálně Počíná genetické mapování HCM je prvním onemocněním myokardu, kde byla nalezena příčina na bázi genetického podkladu HCM u lidí nejčastěji způsobena mutací genu, který kóduje proteiny sarkomery (část srdečního svalu) U lidí jsou známy mutace v 11 genech Zodpovědné za 70% případů (zbylých 30% - předpokládá se příčina genet. rázu)

33 HISTORIE - HUMÁNNÍ MEDICÍNA U lidí jsou z více než 50% zodpovědné mutace MYBPC3 (identifikováno u koček) a MYH7 (beta-myosin heavy chain - nebyl zatím identifikován u koček) ALE fenotypický projev - tedy vývoj hypertrofie levé komory je variabilní i u lidí ze stejnou mutací Jsou ještě přítomny tzv. modifikátory, které mají vliv na výsledný stav I u lidí zatím málo probádaná oblast Hmotnost? Pohlaví?

34 MUTACE MYBPC3 - MYOSIN BINDING PROTEIN C3

35 HISTORIE - HUMÁNNÍ MEDICÍNA Víme, že přes 60% HCM případů u lidí je dědičnost autozomálně dominatní U některých rodin popsána mutace ve 2 či dokonce 3 genech kodujících proteiny sarkomery U koček se předpokládá výskyt jak izolované kauzální mutace, tak více mutací najednou Familiární výskyt prokázán u plemen: Americká krátkosrstá Mainská mývalí Sphynx Norská lesní Perská + 2 chovy nečistokrevných koček

36 HISTORIE - KOČKY Marcia Munro - chovatelka 2 kočky - diagnostikován šelest kardiologem (Joel Edwards) ECHO => SAM + zvětšený papilární sval O pár měsíců později = HCM Zjistila, že dalších 6 příbuzných koček má HCM Kontaktovala Dr. Paula Piona, který všechny vyšetřil a 7 koťat použili pro založení výzkumné kolonie v USA California Davis, aby mohli zkoumat a více pochopit HCM Dr. Kittleson

37 GENETIKA Již v r Dr. Kittleson popsal, že v kolonii mainských mývalých koček UC Davis se jedná o autosomálně dominantní dědičnost se 100% penetrací V r pak popsal mutaci v MYBPC3 genu A31P Prevalence této mutace je cca 34%(Fries 2008) - z toho 4-5% jsou homozygoti Mutace A31P nebyla nalezena u ostatních plemen koček (pouze 1 studie popsala nález u 1 britské kočky) V r byla popsána mutace A74T - dnes je mnoha publikacemi zpochybňována V r popsána mutace R820W u ragdolů - stejná mutace i u lidí!!! Prevalence u ragdolů je odhadována na 17-23%

38 A31P - AUTOZOMÁLNĚ DOMINANTNÍ DĚDIČNOST Autozomální znamená, že obě pohlaví jsou přenašeči a u obou se může onemocnění vyvinout Dominantní znamená, že stačí jedna defektní alela (typ. heterozygot), aby se nemoc projevila Variabilní exprese = závažnost onemocnění a jeho vznik je u jedinců různý i v rámci jedné linie

39 CO TO ZNAMENÁ V PRAXI? Každý postižený jedinec - produkce alespoň jednoho dalšího postiženého jedince Postiženi - samice i samci Pokud se kryje postižený jedinec a postižený jedinec Vznik postižených (homozygotů) - HCM se diagnostikovalo ve věku 7-12 měsíců 75% umřelo ve věku měsíců

40 CO TO ZNAMENÁ V PRAXI? Pokud se kryje postižený jedinec a nepostižený jedinec cca 50% HCM / 50% normálních U takto postižených (heterozygotů) se HCM objevilo vždy u koček starších 1 roku (13-48M) U samců závažnější forma HCM a obvykle diagnostikována dříve Samci 19 měsíců Samice 29 měsíců

41 GENETIKA Genotyp však neodpovídá echokardiografickému (fenotyp.) projevu

42 GENETIKA - NENÍ TO TAK JEDNODUCHÉ

43 CO Z TOHO PLYNE Musí být přítomné jiné, či další mutace Penetrace u evropských koček je velmi malá I některé homozygotní kočky mohou zůstat zdravé až do pokročilého věku Chovatelská doporučení na základě mutace MYBPC3 genu jsou velmi diskutabilní vzhledem k vysoké prevalenci v populaci a nízké penetraci I Dr.Kittleson se následně vyjádřil v podobném duchu, ačkoliv v jejich kolonii byla 100% penetrace, viděl případy, kdy oba zdraví rodiče měli HCM pozitivní koťata Vysvětlení jsou další neznámé mutace, či spontánní mutace během březosti (u lidí popsané, ale vzácné) Navíc, pokud by byla 100% penetrace - těžko lze uvěřit, že by plemeno přežilo do dnešní doby!!!

44 CO Z TOHO PLYNE Pozdější studie ukázaly, že penetrace A31P je malá u heterozygotů (cca 6-11%) Ale homozygoti - jiný příběh až 66% pravděpodobnost, že se vyskytne HCM Penetrace vysoká!!! Pouze 2 plemena koček - a víme, že objevené mutace nejsou jediné Testovat? U Mainských koček a Ragdolů ano Ostatní plemena - ne

45 ECHOKARDIOGRAFIE!!!

46 FENOTYP: STĚNA LK A MEZIKOMOROVÁ PŘEPÁŽKA 6-10mm Hypertrofie myokardu HCM, HOCM Šedá zóna!!! 3-5mm Normální RCM 1,5-3,5mm DCM, Burn-out kardiomyopatie HCM u lidí >15mm = diagnostická hodnota

47 MĚŘENÍ 2D mode M-mode

48 JAK SPRÁVNĚ MĚŘIT? Důležité jsou 3 věci!!! 1. dobrá projekce 2. dostatečná obrazová kvalita 3. vědět kde a co měřit!!!

49 ASYMETRICKÁ HYPERTROFIE Vzhledem k obrovské variabilitě HCM je screening pomocí echokardiografie záludný Zhotovení M-modu, změření a zapsání hodnot do protokolu screening Hypertrofie může být pouze v malém úseku srdce, až generalizovaná (jednoduše diagnostikovatelná)

50 M- MODE M.Fiedler, Hypertrofická kardiomyopatie koček screening a otázky s ním spojené. VETERINÁŘSTVÍ 10/2016,

51 PROBLÉMY S HODNOCENÍM

52 M- MODE Jak se měří? Metody pro měření tloušťky stěny mezikomorové přepážky jsou A: Leading-edge-to-leading-edge. B: Leading-edge-to-trailing-edge. C: Trailing-edge-to-leading-edge

53 B- MODE NENÍ KONSENZUS A: Leading-edge-to-leading-edge. B: Leading-edge-to-trailing-edge. C: Trailing-edge-to-leading-edge

54 DOPORUČENÍ U KOČEK - 2D MĚŘENÍ?

55 DOPORUČENÍ U KOČEK - 2D MĚŘENÍ?

56 2D B-MODE MĚŘENÍ?

57 ALE POZOR - HODNOCENÍ?

58 Samice Samci Mainská mývalí Norská lesní Britská Sibiřská Ragdoll Sphynx Ostatní - 43plemen

59

60 IVSd LVIDd LVFWd IVSs

61 LVIDs LVFWs Ao LA

62 FS% LA/Ao

63

64 Doporučení: Naměřené parametry mimo ref. intervaly (norm. 95% pred. interval) - mohou pomoci stanovit diagnózu Ale diagnóza HCM by neměla být postavena pouze na jednom parametru, který je lehce mimo ref. rozmezí Je nutné nahlížet na více parametrů a hodnotit vše jako celek a ne ultimátně brát v potaz pouze mezní hodnotu parametrů

65 DOPORUČENÍ!!! KOMPLEXNÍ ZHODNOCENÍ Rozměry - před LVFWd, IVSd Hmotnost kočky, BCS. SAM End-systolická obliterace LK Velikost papilárních svalů Velikost LA Jiné změny - vrozené abnormality

66 FALEŠNÉ ŠLAŠINKY A VZTAH K FOKÁLNÍ HYPERTROFII LK!!!

67 A. FT mezi oběma pap. svaly B. FT s inzercí do IVS na obou koncích C. FT spojující papilární sval s IVS D. siť FT (>4), nebo FT s >2 ins.body

74 FALEŠNÉ ŠLAŠINKY Vědět o nich Identifikovat je Pozor na sv. zákl. - cca 0,5mm - a to je hodně Pokud zahrneme do měření falešné šlašinky - chyby v řádu mm Dobré nastavení USG - kvalita obrazu Alkohol - gel - gel - gel - strojek

75 POZOR NA PAPILÁRNÍ SVALY

76 CHOVATELSKÁ DOPORUČENÍ Kdy testovat? Ideálně začít ve věku jednoho roku Před tím, než je kočka použita v chovu Jedná se o onemocnění progresivní Negativní test v mladém věku neznamená, že se onemocnění již nemůže vyvinout Pravděpodobnost diagnostiky v pozdějším věku je statisticky vyšší

77 Jak často tedy testovat? V ideálním světě - co nejčastěji

78 KLASICKÉ SCHÉMA SCREENINGU HCM 1rok 2roky 3roky 5let 4roky 8let (rizikové f. - příbuzný s HCM )

79 VŠEOBECNÁ DOPORUČENÍ Normální (HCM negativní) Použití v chovu bez omezení HCM pozitivní Neměla by být použita v chovu Na stupni HCM nezáleží

80 VŠEOBECNÁ DOPORUČENÍ Ekvivokální!!! Co to znamená? Během screeningu jsme našli něco, co je abnormální, ale nevíme, zda-li se HCM vyvine, nebo ne Zvětšené papilární svaly - mohou být u některých jedinců normální SAM - nemusí se vyvinout HCM Tloušťka IVSd, LVFWd hraniční - v šedé zóně

81 VŠEOBECNÁ DOPORUČENÍ Ekvivokální Mladší než 2R 2-3R Ideálně počkat a udělat další screening ve 2 letech věku Použití v chovu ano, ale s jedincem, který je HCM-negativní a blízké příbuzné jedince s HCM Koťata - nepoužívat dále v chovu, pokud není proveden u rodiče další srceening ve věku 3 (ideálně i 5) let s ekvivokálním, či negativním výsledkem Starší než 3R Možnost použití v chovu Pouze s jedincem negativním a bez blízkých příbuzných s HCM

82 VŠOBECNÁ DOPORUČENÍ Blízký příbuzný s HCM Jak a co dělat? Kočka má srceening normální, je mladší 2let, ale blízký příbuzný s HCM Nepoužívat v chovu Až pokud je test ve věku 2let negativní Kočka má srceening normální, je 2-3R stará, ale blízký příbuzný s HCM Použít v chovu s negativním jedincem Koťata by neměla být nikdy použita v chovu, pouze tehdy, pokud má kočka negativní screening ve věku 3let a více Kočka má srceening normální, je starší 3let, ale blízký příbuzný s HCM Může být použita v chovu - s negativním jedincem

83 ZÁVĚREM HCM je progresivní onemocnění Screening provádět důsledně pouze 1 test v nízkém věku a následný chov??? Někdy se nelze vyjádřit, zda-li je kočka pozitvní, či negativní - důležité vysvětlit chovateli Ke screeningu nelze použít pouze genetické testy a biomarkery (BNP, ctni)

84 NA CO SI DÁT POZOR!!!

85