Intoxikace hadími a dalšími živočišnými jedy

Transkript

1 Intoxikace hadími a dalšími živočišnými jedy MUDr. Jiří Valenta Toxinologické centrum KARIM 1.LF UK a VFN Praha

2 Výskyt jedovatých hadů ve světě Mapa výskytu jedovatých hadů ve světě (Valenta 2008, volně podle Kornalík 1967) Neobývají: Irsko, Island, Grónsko, Kanárské o., Baleáry, Korsika, Sardinie, Malta, Kréta, Chile, Karibik (mimo Tobago, Trinidad, Sv. Lucie, Martinik), Galapágy, Madagaskar, Nový Zéland, Polynézie, Mikronézie, Havaj, N. Hebridy, Loyality. 2

3 Incidence intoxikace při hadím kousnutí Mapa incidence intoxikací při hadím uštknutí (Valenta 2008 volně podle Chippeaux 1998) 3

4 Jedový aparát hadů Opistoglypha Proteroglypha Solenoglypha Colubridae Elapidae Viperidae bojga, malpolon kobra, mamba, tajpan, vodnář zmije, chřestýš 4

5 Hadí jedy Viskózní tekutiny bezbarvé až jantarové barvy Funkce jedu - ochromit kořist, natrávit potravu Pouze část (15-30%) obranných kousnutí znamená intoxikaci - variace v typu aparátu, druhu, stáří, reakci hada Variabilita množství: cca mg sušiny 5

6 Bothrops atrox odběr jedu Foto Valenta 6

7 Složení hadích jedů Multikomponentální směsi biologicky aktivních složek oligo až polypeptidické a polysacharidové povahy, nízkomolekulárních látek a iontů. Toxiny 3-30 kd - většinou specifický účin, neurotoxiny, kardiotoxiny, myotoxiny Enzymy > 30 kd - většinou nespecifický účin, proteázy, hyaluronidázy, esterázy 7

8 Toxicita hadích jedů Variabilita účinnosti - např. LD g myši Tajpan - 0,015 mg x Chřestýš skalní - 2 mg. Variabilita množství jedu Variabilita složení a účinků - mezidruhová, vnitrodruhová, ontogenetická, teritoriální. 8

9 Dělení složek jedů podle účinku Složky neurotoxické: NTX-α, PLA2, DTX, fascikuliny Kardiovaskulárně účinné složky Hemoraginy Hemokoagulačně aktivní složky Myotoxiny Nefrotoxicky účinné složky Složky s lokálním účinkem Komplement aktivující složky Alergizující složky 9

10 Neurotoxiny paralyzující Paralýza (kurareformní) kosterního svalstva kraniokaudálně. Zástupci: Elapidae (kobra, mamba, bungar, korálovec), Austropapuánští a mořští hadi Příznaky: Během minut až desítek minut - ptóza, oftalmoplegie, mydriáza, faciální obrna, dysfagie, dysartrie, svalová slabost až paralýza dýchacího svalstva. Porucha je reversibilní v čase. Th.: Inhib. AChE - neostigmin 0,5 mg (NTX-α), zajištění dýchacích cest od dysfagie, umělá plicní ventilace, antisérum. 10

11 Mamba zelená Dendroaspis viridis Foto Velenský 11

12 Kardiovaskulárně účinné složky I. Vasodilatační složky II. Vasokonstrikční složky sarafotoxiny III. Specifické kardiotoxiny 12

13 Kardiovaskulárně účinné složky I. Vasodilatační složky Působí přímo nebo jako kinin-releasing enzymy. Zástupci: zmije a chřestýši... Příznaky: hypotenze až distribuční šok, potenciace s extravazací a krvácením, hrozí renální selhání. Th.: volumoterapie, katechlaminy, antisérum. 13

14 Kardiovaskulárně účinné složky II. Vasokonstrikční složky - sarafotoxiny Působí vasokonstrikci až spasmus cév vč. aa. coronariae, EKG ischemické změny. Zástupci: zemězmijovití Atractaspididae. Příznaky: hypertenze, přechodné zvýšení kontraktility a CO, ischémie myokardu, převodní poruchy. Th.: symptomatická, vs. nitráty, antisérum není, částečně zkřížená imunita SAIMR Afrika. 14

15 Kardiovaskulárně účinné složky III. Kardiotoxiny Složky ovlivňují specificky myokard a převodní systém, působí poruchy kontraktility nebo rytmu. Zástupci: zmije gabunská, zmije nosorohá, kobra monoklová Příznaky: poruchy kontraktility, CO a rytmu. Th.: symptomatická; volumoterapie, α β sympatomimetika, nelze vyloučit přechodnou kardiostimulaci, časně antisérum. 15

16 Zmije gabunská Bitis gabonica Foto Jiroušek 16

17 Hemoraginy Složky (metaloproteázy) porušující endotel a bazální membrány, aktivující hemokoagulační systém. Zástupci: Viperidae (Viperinae, Crotalinae), Atractaspididae, austropap. terestr. Hydrophiinae (dříve tajpanovití Oxyuraninae) Příznaky: otoky, lokální hemoragie, extravazace, hypotenze, renální selhání, krvácení. Th.: Při systémovém postižení je základem terapie symptomatická: volumo-oxygenoterapie až UPV, cave renální selhání, vhodné je včasné podání antiséra. 17

18 Zmije arménská Vipera raddei Foto Jiroušek 18

19 Hemokoagulačně aktivní složky Složky působící na PKS, PLT, endotel Složky degradující fibrinogen a fibrin Protrombin aktivátory, trombin-like enzymy Fibrinogen konverzní enzymy (reptiláza ) Ovlivnění aktivity PLT Stimulace - lýza endotelu Složky degradující inhibitory, plasminogen Složky aktivující protein C, S 19

20 Hemokoagulační aktivity Zástupci: zmije (Echis, Daboia..), křovináři (Bothrops..), chřestýšovci (Trimeresurus..), užovky (Boiginae), austropap. ter. (Tajpan, pakobra..) Příznaky v řádu hodin až dní. Sn. FBG, prodl. PT, APTT, zv. D dim, + AT, PLT Krvácení (hematurie, rány, GIT, mozek ), (mikro)trombotizace (AIM, ALI ), renální selhávání. Th.: Symptomaticky FFP, FBG (neúčinné), antisérum - často vyšší opakované dávky. 20

21 Myotoxiny Toxiny a enzymy způsobující rabdomyolýzu Zástupci: zmije (Daboia sp.), chřestýši (Crotalus sp., Bothrops sp.), Hydrophiinae akvatičtí (Enhydrina ) i austropap. terestričtí (Oxyuranus, Notechis...) Příznaky: laboratorní nález zv. myoglobinu, CK, K +. Svalová bolest lokálně a generalizovaně, myoglobinurie. Často kompartment sy. a renálního selhání. Th.: Symptomarická terapie není, pouze antisérum. Preventivně vyšší objemová nálož, diuretika (K + ). Kompertment sy. (>30-45 mm Hg, 5-6 kpa) drenážní poloha končetiny, manitol 0,5-2 g/kg, opakování antiséra, fasciotomie (ne preventivně). 21

22 Nefrotoxické, nespecifické složky Nefrotoxicita vzniká sekundárně působícími složkami s jinou specifitou a toxickými enzymy. Myoglobin destruovaných svalů. Snížení i.v. náplně extravazací. Poškození endotelu kapilární sítě glomerulů, mikrotromby. Enzymatické složky jedu kontaktem s tubulární výstelkou. Zástupci: zmijovití, chřestýšovití, akvatičtí Hydrophiinae Příznaky: myoglobinurie, hemoglobinurie, CK, K +, hypotenze, velké otoky, hypovolemie, aktivace PKS typu DIC (D dim.). Oligurické renální selhání - reversibilní při terapii. Th.: Zvýšení i.v. objemu, udržení dostatečného MAP, podpora diurézy, korekce DIC-like (glomerulární mikrotrombózy), při oligurickém selhání CRRT (obtíže při trombofilii), antisérum. 22

23 Zmije Proatheris superciliaris Foto Jiroušek Valenta J, Stach Z, Fricova D, Zak J, Balik M. Envenoming by the viperid snake Proatheris superciliaris: A case report. Toxicon 2008; 52(2):

24 Komplement aktivující a alergizující složky Látky většinou proteinové povahy způsobují lokální až systémové projevy alergie Příznaky: kožní projevy, otok až generalizovaný, hypotenze, šok, vysoká časná až náhlá smrtnost při těžké anafylaxi. Th.: časně kortikoidy metylprednisolonu 1mg/kg, adrenalin 0,3-0,5 mg (0,01 mg/kg) opak. a 20 min., antihistaminika. Volumoterapie, katecholaminy, oxygenoterapie. 24

25 Složky s lokálním účinkem Látky převážně enzymatické povahy s nespesifickým destrukčním charakterem. Zástupci: zmije Bitis, Daboia, Echis, Macrovipera, chřestýši Crotalus, kobry Naja převážně africké. Příznaky: lokálně - bolest, otok, lymfadenopatie, hemoragie tkáně, puchýře, buly, nekrózy, kompartment sy. Th.: minimalisace traumatisace, drenážní poloha, symptomatická léčba, nekrektómie, debridment. ATB pouze při infektu (aminpnc + β laktam, klinda ). Poškození oka plivající kobry Naja. Bolest, conjunktivitis, uveitis, Výplach, kortikoidy, oční specialista. 25

26 Chřestýš skvrnitý Crotalus mitcheli Foto Jiroušek 26

27 Kousnutí chřestýšem skvrnitým Crotalus mitcheli Foto Valenta 27

28 Zmije rohatá Cerastes cerastes Foto Velenský Foto Valenta Foto Valenta 28

29 První pomoc a terapie intoxikace obecně Klid, znehybnění, dlaha (bandáž), transport do ZZ Neklid, bolest: sedace, analgézie Šetrný přístup k lokálnímu nálezu netraumatizovat Symptomatická terapie Antisérum při systémovém nebo těžkém lokálním nálezu: zředěné v i.v. infúzi min. Antihistaminická příprava (koňské antisérum) U dětí se množství neredukuje Anafylaxe - šok: kortikoidy, adrenalin, antihistaminika, objem 29

30 Volná bandáž Končetina není stažena, pouze znehybněna Význam zpomalení distribuce jedu do oběhu Užití - možné po uštknutí jakýmkoliv hadem 30

31 Tlaková imobilizační bandáž Končetina je stažena (jako po úrazu), pak znehybněna na dlaze Význam zastavení šíření jedu podkožním lymfatickým systémem Nebezpečí lokální destrukce tkání přítomnými enzymy Užití pro neurotoxiny (mamby, bungaři, korálovci, austropapuánští hadi) 31

32 Výskyt hadů - Evropa zmije obecná Vipera berus ostatní evropské zmije (aspis, latifii, ursini, saoanei, latestei ) zmije růžkatá Vipera ammodytes zmije turecká Vipera xanthina šírohlavec ještěrčí Malpolon monspessulanus 32

33 Zmije skvrnitá Vipera aspis Foto Jiroušek 33

34 Zmije růžkatá Vipera ammodytes Foto Velenský 34

35 Vipera latifii Foto Jiroušek 35

36 Zmije obecná V. berus, melanotická forma Foto Jiroušek 36

37 Šírohlavec ještěrčí Malpolon monspessulanus Foto Velenský 37

38 Výskyt hadů Přední východ, severní Afrika zmije palestinská Vipera palestinae zmije turecká Vipera xanthina zmije levantská Macrovipera lebetina zmije Cerastes, Pseudocerastes 38

39 Zmije rohatá Cerastes cerastes Foto Velenský 39

40 Zmije levantská Macrovipera lebetina Foto Jiroušek 40

41 Pseudocerastes persicus Foto Jiroušek 41

42 Výskyt hadů - Afrika zmije kobercové Echis (ocellatus, leleucogaster ) zmije Bitis (arietans, nasicornis ) kobry Naja (haje, melanoleuca, nigricollis ) mamby Dendroaspis (polylepis, viridis...) zemězmije Atractaspis sp. 42

43 Zmije útočná Bitis arietans Foto Velenský 43

44 Kobra mosambická Naja mossambica Foto Jiroušek 44

45 Bojga africká Boomslang Dispholidus typus Foto Jiroušek 45

46 Mamba zelená Dendroaspis viridis Foto Velenský 46

47 Mamba černá Dendroaspis polylepis Foto Velenský 47

48 Zmije pyramidová Echis pyramidum Foto Jiroušek 48

49 Ateris jezerní Atheris nitschei Foto Velenský 49

50 Výskyt hadů - Asie zmije paví Echis carinatus zmije řetízková Daboia russellii chřestýšovci Trimeresurus, Ovophis, Tropidolaemus) kobry Naja (atra, kaouthia, naja, oxiana ) bungaři Bungarus (caeruleus, fasciatus, flaviceps ) kobra královská Ophiophagus hannah 50

51 Kobra Naja oxiana Foto Jiroušek 51

52 Zmije řetízková Daboia russelii Foto Jiroušek 52

53 Zmije paví Echis carinatus Foto Valenta 53

54 Ploskolebec stepní Gloydius halys Foto Jiroušek 54

55 Chřestýšovec Trimeresurus popeiorum Foto Velenský 55

56 Bojga zelená Boiga cyanea Foto Velenský 56

57 Bičovka stromová Ahaetula prasina Foto Velenský 57

58 Výskyt hadů Severní Amerika chřestýši Crotalus (adamanteus, atrox, ruber ) chřestýšci Sistrurus sp. ploskolebci Agkistrodon sp. korálovci Micrurus sp. 58

59 Chřestýš Crotalus oreganus helleri Foto Jiroušek 59

60 Chřestýš červený Crotalus ruber Foto Velenský 60

61 Ploskolebec Agkistrodon taylori Foto Jiroušek 61

62 Výskyt hadů Střední, Jižní Amerika chřestýš brazilský Crotalus durissus chřestýši Crotalus sp. křovináři (Bothrops, Lachesis ) korálovci Micrurus 62

63 Křovinář Bothrops alternatus Foto Velenský 63

64 Výskyt hadů Austrálie, Oceánie Austropapuánští a mořští hadi (Hydrophiinae) pakobra Pseudonaja (affinis, textilis ) pakobra Notechis (ater, scutatus) tajpan Oxyuranus (microlepidotus, scutellatus) smrtonoš (Acathophis anatarticus, pyrrhus ) mořští hadi - vodnáři (Enhydrina, Hydrophis ) - vlnožilové (Laticauda sp.) 64

65 Intoxikace - užovkovití Colubridae Bojga africká (Boomslang), Dispholidus typus - poruchy hemokoagulace Liánovec (Bojga), Thelotornis sp. - poruchy hemokoagulace Šírohlavec ještěrčí, Malpolon monspesulanus - lehká neurotoxicita Bojga stromová, Boiga dendrophila - lehká neurotoxicita 65

66 Intoxikace - korálovcovití Elapidae Kobry - Naja sp., O. hannah, H. hemachatus - paralyzující neurotoxicita - lokální nekrózy Mamby, Mamba sp. - paralyzující neurotoxicita Bungaři Bungarus sp. - paralyzující neurotoxicita Korálovci Micrurus sp. - paralyzující neurotoxicita Hydrophiinae austropap. ter. (dříve tajpanovití, Oxyuraninae) - paralyzující neurotoxicita - poruchy hemokoagulace - poruchy oběhu 66

67 Intoxikace - zmije Viperinae Bitis sp. Daboia russelii Echis sp. Macrovipera sp. Cerastes sp. Vipera sp. - hypotenze, poruchy oběhu - poruchy hemokoagulace - myotoxicita - poruchy hemokoagulace - poruchy hemokoagulace - hypotenze - poruchy hemokoagulace - hypotenze - hypotenze - renální selhání 67

68 Intoxtoxikace - chřestýši Crotalinae Chřestýš Crotalus sp., Sistrurus sp. - hypotenze až šok - nekrózy, myonekrózy Ploskolebec Agkistrodon sp - hypotenze až šok - renální selhání - poruchy hemokoagulace Chřestýšovec Trimeresurus sp - poruchy hemokoagulace Křovinář Bothrops sp - poruchy hemokoagulace - renální selhání 68

69 Pavouci Araneida Jedový aparát pavouků - chelicery Mygalomorphae Araneomorphae sklípkani většina ostatních 69

70 Jed pavouků Neurotoxiny - postihují vegetativní i motorické nervy Cytotoxické a lokálně nekrotizující složky nejsou u většiny druhů pavouků klinicky významné. Druhová specifita 70

71 Pavouci - toxiny Neurotoxiny: robustoxin alfa-latrotoxin - presynaptický neurotoxin (Atrax robustus) - parasympatomimeticky účinný neurotoxin (Latrodectus sp.) další neurotoxiny - jihoameričtí banánoví pavouci Phoneutria sp., Sericopelma, Phormictopus, Acanthoscurria, chovaný jihoamerický druh Theraphosa blondii klinicky nezávažné neurotoxiny - běžní sklípkani Theraphosidae Nekrotisující cytotoxické složky - američtí a afričtí Loxosceles sp. 71

72 Pavouci - intoxikace Lokální bolest, otok, erytém, lymphadenitis - většina běžně chovaných sklípkanů Theraphosidae, evropských křižáků Araneidae, snovačky Latrodectus sp. Latrodektizmus: kloubní a abdominální bolest, třes, slabost, psychóza, fotofobie, salivace, slzení, pocení, dysurie, diarea, febrilie nebo hypotermie, dyspnoe, plicní až generalizovaný edém, změny na EKG odpovídající ischemii myokardu, oběhové selhání - snovačky Latrodectus sp.) Sy. podobný latrodektizmu byl ojediněle popsán po kousnutí běžným evropským křižákem Araneus umbraticus. Systémová neurotoxicita - Atrax robustus - úmrtí již 15 min. po kousnutí. Konjunktivitidy, bronchospasmy, anafylaktické reakce až šok - sklípkani (americké druhy) uvolňují žahavé chloupky z povrchu zadečku lokálně dráždí. 72

73 Pavouci terapie kousnutí Identifikace, zajištění pavouka. Časně kortikoidy antihistaminická terapie. Imobilizace pacienta a končetiny. Analgézie, ošetření lokálního nálezu. V těžších případech observace. Symptomatická terapie. Antitetanická prevence. Antiséra (Latrodectus sp., Atrax robustus, Loxosceles sp.) 73

74 Štíři Scorpiones Jedový aparát - telson 74

75 Jed štírů Lokálně účinné enzymy a toxiny Peptidové neurotoxiny blokující sodíkové, draslíkové a kalciové kanály s následnou poruchou nervového a neuromuskulárního vedení nebo kontrakce svalových buněk. Africký veleštír obrovský Pandinus imperator většinou pouze lokální bolest, otok. Epidemiologicky významné druhy Buthidae: Afrika, Asie nebezpečné rody Leiurus, Buthus, Parabuthus, Hottentotta a Androctonus. Amerika - smrtelně nebezpeční Centruroides a Tityus. 75

76 Štíři - intoxikace Rychlá distribuce toxických peptidů. Okamžitá silná palčivá bolest přetrvává několik dnů. Lokální nález mírný otok, začervenání. Parestézie přetrvávají několik týdnů. Většinou nepůsobí lokální nekrózy. Systémová neurotoxicita: salivace, slzení, dysfagie, dysfonie, pocení, nausea, emesis, abdominální bolest, diarea, dyspnoe, bronchorea, plicní edém, arytmie, poruchy patrné na EKG, oběhová nestabilita až selhání. Nejčastější příčinou úmrtí je paralýza dýchacích svalů a oběhové selhání. 76

77 Štíři - terapie Identifikace, zajištění druhu. Časně kortikoidy antihistaminická terapie. Imobilizace pacienta a končetiny. Analgézie, ošetření lokálního nálezu. V těžších případech observace. Symptomatická terapie - neurotoxicita Antitetanická prevence. Antiséra nejsou v našich podmínkách dostupná. 77

78 Stonožky Chilopoda Jedový aparát: kusadlové nožky, jedová žláza. Evropské stonožky nejsou člověku nebezpečné. Chovány jsou různé druhy velkých stonožek rodu Scolopendra. O složení toxinů není mnoho informací. Některé mimoevropské druhy mohou ojediněle způsobit závažné systémové intoxikace, které se léčí symptomaticky. Antiserum se nevyrábí. 78

79 Blanokřídlý hmyz Hymenoptera Sršeň obecná Vespa crabro, vosa obecná Paravespula vulgaris, vosa útočná Paravespula germanica, čmelák Bombus sp., včela medonosná Apis mellifera mellifera, včela africká Apis mellifera scutellata. Jedový aparát jedové žlázy, jedový vak, žihadlo. U včel a vos zpětné háčky, u včel dochází k autotomii jedového aparátu. 79

80 Jed blanokřídlého hmyzu Biogení aminy (histamin, dopamin, adrenalin, noradrenalin, serotonin a acetylcholin) Peptidy s kininovou aktivitou Peptid melittin (50% sušiny včelího jedu) - detergentní účin na buněčné membrány, je významně zodpovědný za bolestivost intoxikace Vysokomolekulární hydrolytické enzymy (fosfolipázy, hyaluronidázy, fosfatázy, proteázy ) 80

81 Blanokřídlý hmyz - intoxikace Palčivá bolest a rychlý lokální otok. Závažné komplikace: - mnohonásobné pobodání - systémová intoxikace jedem (život ohrožuje více než bodnutí), - bodnutí horních dýchacích cest nebo krku s edémem, - těžká anafylaktická reakce. Systémová intoxikace - reakce podobná těžké anafylaxi až šoku. Otok v místě bodnutí větší než 10 cm, generalizované svědění, urtika a nevolnost - abnormální reakce: možná progrese - úzkost, nausea, zvracení, diarea, abdominální bolest, hrudní oprese, závrať, zmatenost, angioneurotický edém, anafylaktický šok, respiračním a oběhové selhání. 81

82 Blanokřídlý hmyz - terapie Vyjmutí jedového aparáru žihadla s vakem. Lokální chlazení bolest, otok. Bodnutí do krku, úst, nebo dýchacích cest: observace, zajištění DC, adrenalin (salbutamol, terbutalin) v aerosolu, kortikosteroidy. Systémové projevy intoxikace: antihistaminická terapie, podáním antagonistů H1RA (Dithiaden Léčiva, ČR) i H2RA (cimetidin). V závažnějších případech se postupuje shodně s léčbou těžké anafylaktické reakce. 82

83 Jedovaté ryby Jedový aparát - ostny a jedové žlázy na prsních nebo hřbetních ploutvích a ocasní trn. Ostnatec velký Trachinus draco, ropušnice Scorpaena sp., sumci Siluroidei, perutýni Dendrochirus sp., Pterois sp., sladkovodní rejnok Potamotrigon sp., rejnok Urobatis sp Poranění - lokální bolestivost až extrémní, otok, lymphadenopatie, parestézie, nelze vyloučit nekrózy. Systémové postižení vzácně: malátnost, GIT obtíže, poruchy vědomí, dechu a oběhu. Anafylaktická reakce není vyloučena. Terapie symptomatická. Lokálně první pomoc horká voda (Trachinus) 83

84 Kontakty - konzultace TIS (Toxikologické informační centrum) Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a VFN Praha Tel.: ; Toxinologické centrum Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UK a VFN Praha Tel.:

85 Další informace Monografie 400 stran, Galén, Praha 2008 Nova Science Publishers New York > Toxinologické centrum J. Valenta, J. Šimák, Intoxikace při poranění jedovatými živočichy. Urgentní medicína, In: Pokorný, J. ed.: Urgentní medicína, Galen, Praha 2004 Jiří Valenta, Klinická toxinologie poranění jedovatými živočichy. Postgraduální medicína 2009, 11, č. 8, str

86 Děkuji za pozornost Naja naja Foto Jiroušek 86