1.2.Kardiovaskulární systém

Transkript

1 1.2.Kardiovaskulární systém Kanylace periferního žilního systému K indikacím ke kanylaci žilního systému patří : infuze roztoků a krevní transfuze odběr vzorku krve nitrožilní podání léků nebo diagnostik parenterální výživa zajištění vstupu pro zavedení centrálního žilního katetru z periferie Ke kontraindikacím patří infekce nebo poranění v místě punkce nebo přítomnost arteriovenozního zkratu na končetině. Relativní kontraindikací může být závažné poškození proximálně uložených žil a pochopitelně i neznalost techniky. Nesouhlas nemocného. Technika Úspěšnost punkce je významně ovlivněna vyhledáním žíly a přípravou k punkci. Podmínky pro úspěšný pokus je možné zlepšit ohřátím vybrané končetiny. V anesteziologii u dětí je mnohdy dostatečně silný žilní vstup možné zajistit až po úvodu do anestezie po vazodilataci vyvolané účinkem volatilních anestetik. Pro vlastní úvod do anestezie se přitom zajišťuje tenký žilní kmen. U dospělých je nejčastějším místem vpichu je oblast loketní jamky a hřbet ruky. Dále je možné využít žil na dorzu nohy a velké safény v průběhu u vnitřního kotníku. Punkce v. jugularis externa je mnohdy metodou poslední volby u kojenců, je však možné ji použít výběrově i v dospělé věkové kategorii. U novorozenců a kojenců zavádíme tenké plastikové kanyly opatřené fixačními křidélky do žil na hlavičce. Oproti dospělým je možné standardně využívat i periferních žil na dolních končetinách, specielně velké safény nad vnitřním kotníkem. Žíly umístěné na volární straně zápěstí využíváme výjimečně. Vpich ev. i jiné manipulace v této oblasti jsou výkony velmi bolestivé. Snížení bolestivosti výkonu u dětí či anxiózních dospělých je možné dosáhnout lokální aplikací krému s obsahem anestetika na kůži v místě předpokládaného kožního vpichu. Způsob fixace je závislý na typu kanyly. Pokud není kanyla pro fixaci speciálně upravena, doporučujeme fixaci dvěma proužky náplasti. Napojení na infuzní linku je vhodné přes standardní bajonetové konektory. 140

2 V současné době je venesekce s následnou katerizací periferního žilního systému spíše výjimkou. Při venesekci zavádíme nitrožilní katetr intraluminálně pouze na krátkou vzdálenost ( u kojenců např. 1-2 cm ). Komplikací periferní kanylace mohou být podkožní hematomy léčitelné kompresí. Pozdní komplikace, především tromflebitida či infekce v místě vpichu, jsou indikací k odstranění kanyly Centrální žilní kanylace Centrální žilní kanylace je v resuscitační péči velmi častým výkonem. Dostupnost kvalitních setů rozšířila její použití i bezpečnost. V této souvislosti je vhodné zdůraznit rozvahu a odbornou pokoru lékaře v rozhodovacím postupu včetně striktní dodržování metodiky pro jednotlivé přístupy. Bezprostřední komplikace metody mohou být příčinou i nezvratného úmrtí nemocného. Proto je centrálním žilním kanylacím věnována v tomto textu zvláštní pozornost. Indikace infuze roztoků a přípravků parenterální výživy infuze vazoaktivních léků a léků iritujících žilní stěnu. invazivní hemodynamické monitorování ( měření centrálního žilního tlaku) potřeba velkoobjemových náhrady eliminační metody včetně hemodialýzy a hemodiafiltrace. zavedení plicnicového katetru (Swan-Ganzova katetru) zavedení interní stimulace myokardu aspirace vzduchu ze srdce či aspirace krve selhání punkce periferníiho žilního systému. Ke kontraindikacím patří : neschopnost řešit akutní komplikace vzniklé kanylací nedostupnost anesteziologa a celkové anestezie u dětí neznalost techniky kanylace nesplnění technických podmínek ( rtg kontrola polohy katetru s nástřikem katetru kontrastem) neschopnost dodržet hygienicko epidemiologický režim při zavádění a při péči o CŽK koagulopatie s klinickými projevy závažné hemoragické diatézy 141

3 nesouhlas pacienta neznalost techniky nedrénovaný pneumothorax na protilehlé straně infekční ložisko v místě vpichu některá závažná poranění v oblasti vpichu Technika centrální žilní kanylace Metody : dle Seldingera, 1. punkce centrální žíly jehlou 2. zavedení kovového vodiče ( nejlépe se zakončením tvaru J ) 3. odstranění kovové jehly a přímé zavedení katetru po vodiči do centrálního žilního systému. 4. odstranění vodiče Výhodou využití této techniky je malá traumatizace tkání a žíly. Nevýhodou je relativní omezení užití umetody z hlediska velikosti průměru katetru a materiálu. Zavedení katetru bez přechozího vytvoření kanálu dilatátorem může způsobit selhání pokusu o kanylaci. Měkké a pružné katetry v podstatě nelze zavést. Metoda dle Desillet Hoffmana využití speciálního zaváděcího setu obsahující vodič, dilatátor a zaváděcí pochvu. Vlastní katetr je zaváděn kanálem pochvy. 1. incize a dilatace podkoží, punkce centrální žíly 2. zavedení kovového vodiče 3. odstranění jehly a zavedení dilatátoru po kovovém zavaděči 4. zavedení pochvy po dilatátoru ( pochva je při zavádění dilatátoru již na dilatátor nasazena ). 5. odstranění dilatátoru 6. zavedení katetru průsvitem tunelu pochvy 7. odstranění nebo povytažení pochvy Uvedená metodika se standardně používá při zavádění plicnicových katetrů. Nelze ji použít bez patřičných modifikací pro zavedení standardních centrálních katetrů ( např. tzv. trhací pochva systém peel away ). Konektory na distálních koncích, třeba i vícečetné, brání 142

4 odstranění pochvy. Metodou volby je však tam, kde centrální katetr nesmí přijít do přímého kontaktu s kůží nebo infikovanou ranou plochou ( např. u popálených nemocných ). Incize kůže je potřebná k zajištění průchodu katetru po vodiči či průchodu dilatátoru i pochvy. Mnohdy pomůže i dilatace podkoží drobným peánem. V dnešní době je nejčastěji používána v setech určených pro kanylaci centrálního žilního systému punkční jehla (ev. s plastikovu kanylou), katetr, kovovový zavaděč a dilatátor pouze pro vytvoření dostatečné průměru zaváděcího kanálu. Dilatátor se odstraní po vytvoření kanálu a katetr se potom zavádí přímo po kovovém zavaděči. Zavedení centrálního katetru z periferní žíly je možností volby tam, kde se obáváme akutních komplikací pří punkci centrálních žil. K zavedení se využívá speciálních katetrů cestou v. bazilica, v. cephalica, v. axilaris a v. jugularis externa. Po punkci periferní žíly vysouváme katetr vybavený v lumen jemným vodičem přes ústí punkční kanyly do centrálního žilního systému. Při překonávání ohbí na úrovni sulcus deltoideopectoralis je vhodné horní končetinu abdukovat. Podmínkou provedení tohoto postupu je dostatečně široký žilní kmen. Materiál a konstrukce katetrů Standardním materiálem pro výrobu centrálních katetrů je polyurethan. V současné době jsou k dispozici katetry s více luminy různých profilů a to se dvěma až pěti kanály. Tyto jsou vhodné pro paralelní podávání více léků bez rizika projevů chemické inkompatibility, event. komplikací vyvolaných bolusovým podáním léků do katetru. Využívají se v resuscitační péči ke kontinuální i bolusové terapii, k monitorování biologických tlaků. Zvláštní kategorií jsou vysokoprůtokové katetry, umožňující rychlou dodávku větších objemů infuzních roztoků i transfuzí a katetry k zajištění eliminačních metod hemodialýzy a kontinuální venovenozní hemodiafiltrace, hemoperfuze, plazmaferezy. Speciální katetry pro dlouhodobé zavedení jsou opatřeny povrchem s antibakteriálním působením. V současné době jsou všechny katetry radiokontrastní. K eliminaci rizik jsou k dispozici zaváděcí systémy opatřené jednocestnou chlopní k prevenci vzduchové embolizace. Do zvláštní kategorie patří i katetry opatřené zásobníkem (portem). Plochý zásobník se implantuje podkožně a využívá se v některých speciálních indikacích při dlouhodobé intenzivní péči. Tzv. tunelizace představuje vyvedení katetru podkožním tunelem mimo oblast předchozí, první punkce. Tunelizaci je možné provést různými metodami, standardně je však vhodný speciální dilatátor, jehož konstrukce umožňuje protažení katetru mezí první a druhou incizí. 143

5 Přístupy Přístup cestou v. jugularis interna, v. subclavia a v. femoralis. Pro kanylaci v. subclavia (obr.iii-20) je možno rozlišovat dva hlavní přístupy infraklavikulární a supraklavikulární. obr.iii-20 Kanylace pravé v.subclavia z přístupu pod klíční kostí ( infraklavikulární přístup) je v resuscitační péči snad nejčastější přes vyšší riziko poškození plicního parenchymu a častějšího výskytu nevhodného uložení katetru. Výhodou je však relativně jasná identifikace orientačních bodů, relativní komfort pacienta pokud je při vědomí a jednoduché ošetřování při dlouhodobém použití. Kanylace v. subclavia je metodou volby při hypovolemii, u pacientů s edémem mozku s přijatelnou možností omezit polohování a pacientů indikovaných k totální parenterální výživě. Znalost anatomie místa punkce a kanylace je bezpodmínečně nutná. Podklíčková žíla je přímým pokračováním žíly axilární a začíná od laterálního okraje prvního žebra, probíhá u dospělých 3 4 cm pod klíční kostí a spojením s interní žílou jugulární dává vznik žíle brachiocefalické v oblasti sternoklávikulárního zkloubení. Je fixována fibrozními pruhy ke klíčku pod kterým probíhá. Tato fixace zajišťuje její trvalé rozvinutí i u stavů spojených se závažnou hypovolemií. Ventrálně od žíly leží m. subclavius, klíček, lig. costoclaviculare, svaly prsní a kůže. Dorsálně běží m. scalenus anterior kryjící dorsálně uloženou a. subclavia a plexus brachialis. V mediální částí průběhu probíhá dorsálně od. v. subclavia n.phrenicus a a. mammaria interna. Kaudálně je žíla uložena na prvním žebru, fascii a kupule pleury ( asi 0.5 cm za žílou) a plicním hrotem. Technika Výhodou je uložení pacienta do mírné Trendelenburgovy polohy ( 15 stupňů) s podélným ( sagitálním) podložením interskapulární oblasti. Hlava je ztočena kontralaterálně, horní končetiny jsou uloženy podél těla. Místa pro orientaci : klíček, sternální a klávikulární úpon m. sternocleidomastoideus, jamka jugulární a místo zkloubení s manubriem sterni. Nejčastějším místem punkce při infraklávikulární přístupu je dána hranicí mezi vnitřní a střední třetinou klíční kosti. Skutečné místo punkce je však u dospělého pacienta cca 2 cm pod stanovenou hranicí a 2 cm laterálně. Jehla je směrována do oblasti jugulární jamky. Iniciálně by úhel vstupu neměl přesáhnout 30%, aby nedošlo k poškození pleury. Nejprve je vhodné volit směr punkce do oblasti klíčku a po jeho dosažení směrovat jehlu na oblast 144

6 jugulární jamky suprasternálně. K punkci žíly dochází tedy za podmínek, kdy je jehla vedena mediálně a mírně kraniálně pod sternální konec klíčku ( v předozadním pohledu). V případě, že je pokus neúspěšný, je třeba jehlu vytáhnout a opětovně si ověřit orientační body. V některých případech pomůže směrování více kraniálně nebo i mírně kaudálně. Vhodné je při opakované punkci požádat asistující personál o stažení stejnostranné horní končetiny směrem kaudálním. Orientačními body pro supraklavikulární přístup je klávikulární úpon m. sternocleidomastoideus a zkloubení sternoklávikulární. Místem punkce je úhel mezi uvedeným úponem a klíčkem, těsně nad klíčkem, ale laterálně od úponu. Lékař v tomto případě stojí za hlavou pacienta a vpich vede kaudálně na kontralaterální prsní bradavku. To odpovídá zhruba 45 stupňovému úhlu v rovině sagitální, v rovině horizontální probíhá vpich cca pod úhlem stupńů. Žilní kmen je zasažen zpravidla po 1 4 centimetrech.. Kanylace cestou v. jugularis interna Anatomie Po průchodu foramen ovale leží v.jugularis interna dorsolaterálně od krkavice a pod m. sternocleidomastoideus. Žíla je umístěna mediálně od předního okraje tohoto svalu v horní části, dále potom probíhá v trojúhelníku tvořeným sternální a klávikulárním úponem m. sternocleidomastoideus. Tedy v jeho mediální části a před spojením s v. subclavia blízko mediální části m.scalenus anterior pod sternálním okrajem klíčku. A. carotis je umístěna mediálně od žíly, vzácně však může být i dorsálně. Za a.carotis leží ganglion stellatum a truncus sympaticus cervicalis. Kupula pleury, která je výše na straně levé, je umístěna kaudálně od spojení v. jugularis interna a v. subclavia. Dorsálně je možno najít n. phrenicus a nervus vagus. Ductus thoracicus probíhá za levou vena jugularis interna. Pravý ductus thoracicus má stejnou anatomickou dispozici. Je však mnohem menší. K významnému úniku lymfy proto dochází pouze při levostranných kanylacích. Technika Existuje řada variací využívajících však stejných známek vymezení vhodného prostoru( obr.iii-21) V zásadě je možné dělit dle Defalquea (1974) na přístup ventrální, centrální a dorsální. 145

7 obr.iii-21 Pacient je uložen do Trendelenburgovy polohy (15 stupňů ), hlava je ztočena na druhou stranu. Orientačními útvary je úhel dolní čelisti, dvě hlavy m. sternocleidomastoideus a klíček. Centrální přístup Punkce kůže je provedena v hrotu trojúhelníku vymezeného dvěma hlavami m.sternocleidomastoideus a klíčkem. Pulsace a. carotis je v této oblasti znatelná asi 1 2 cm mediálně. Vpich jehly probíhá z hrotu trojúhelníku kaudálně pod úhlem stupňů ve frontální rovině tak, aby jehla směřovala ke stejnostranné prsní bradavce. Žíla je zpravidla zasažena po 3 5 cm. Hlubší punkce se nedoporučuje. Pro přední přístup jsou důležitými orientačními body střed sternální hlavy m.sternocleidomastoideus. V tomto bodě je možné a. carotis identifikovat palpací 1 cm vnitřně od laterálního okraje sternální hlavy kývače. Jehla je zavedena cca cm laterálně od pulsace pod úhlem ve frontální rovině a vedena paralelně s arteriií proti stejnostranné prsní bradavce. Žíla je zpravidla zasažena po 2 4 cm. Dorsální přístup je určen průběhem v. jugulris externa. Vpich probíhá 1 cm dorsálně od místa, kde v. jugularis externa křižuje dorsální okraj m. sternocleidomastoideus nebo 5 cm od klíčku ( měřeno v průběhu klávikulární hlavy m. sternocleidomastoideus). Jehla je vedena kaudálně a ventrálně proti jugulární jamce pod úhlem 45 stupňů v sagitální rovině a v patnáctistupňovém úhlu na rovinu frontální,, tedy ventrálně. Žíly je zpravidla zasažena po 5 7 cm. Přístup cestou v. femoralis Anatomie Vena femoralis je přímým pokračováním v. poplitea a přechází ve v. iliaca externa na úrovni tříselného vazu. Na úrovni tohoto vazu leží také nejpovrchněji, pouze někoik centimetrů pod povrchem kožním. Vena femoralis zde leží mediálně od arterie. N. genitofemoralis probíhá laterálně od arterie femoralis. Mediální část obsahuje lymfatické cévy (obr. III.-22). Technika 146

8 obr. III Pacient je uložen na zádech s nataženou dolní končetinou, která je rotována zevně a mírně abdukována. V. femoralis leží u dospělého cca 1.5 cm od a. femoralis. V případě, že puls na a. femoralis není hmatný, je možné v. femoralis najít následovně. Spojnici mezi spina iliaca anterior a pubickým výběžkem rozdělíme na třetiny. A. femoralis leží na úrovní laterálního konce mediální třetiny. V. femoralis potom punktujeme 1,5 cm mediálněji. Jehlu zavádíme cca 2-3 cm pod lig. inguinale tak, abychom se byli jisti, že bude zasažena ještě pod tříselným vazem. Sklon jehly k rovině frontální je od stupňů. Při neúspěšném pokusu se zásadně nesnažíme měnit směr pukce pokud je jehla zavedena do cílové oblasti Další postup po úspěšné punkci centrální žily Po aspiraci krve je možné dle použitého systému odstranit injekční stříkačku a jemně, krouživě v podélné ose, zavést kovový zavaděč do žilního lumen. V současné době jsou standardně k dispozici systémy umožňující zavedení katetru bez rozpojení přechodu jehla - injekční stříkačka. V případě odporu je možno jehlu několik milimetrů povytáhnout a opět aspirovat. Následně se pokusit o opětovné zavedení. V případě přetrvávajících problémů je nutné jehlu vytáhnout společně se zavaděčem a pokusit se o novou punkci. Jakékoli užití vyššího tlaku nebo síly k překonání odporu je nepřípustné. V podmínkách umělé plicní ventilace je vhodné při punkci vena subclavia krátkodobé přerušení řízených dechů včetně minimalizace endexspiračního přetlaku ( 2 3 dechy). Trendelenburgova poloha je kontraindikována u pacientů s edémem mozku a to v případě, kdy nemáme možnost při zavádění katetru měřit nitrolební tlak. Při jakýchkoliv známkách svědčící pro punkci tepny je třeba již na úrovni prvního kroku jehlu vytáhnout a pokusit se o punkci z jiného přístupu. Vhodné je napojení jehly na dětský set předplněný infuzním roztokem s možností zjistit tlak v systému proti tlaku atmosferickému. Hadička je při měření uložena vertikálně. Při rychlém naplnění spojovací hadičky dětské linky a pulsačním charakteru vytékající krve je podezření na punkci arterie potvrzeno. V případě závažných stavů spojených s ventilačně perfuzními poruchami není zbarvení krve rozhodující pro potvrzení úspěšné punkce žilního systému. V případě arteriální punkce jehlu odstraníme a místo punkce stlačíme k minimalizaci podkožního hematomu. V pokusu můžeme pokračovat z jiného přístupu nebo požádat o punkci zkušenějšího lékaře. V některých komplikovaných případech je možné kanylovat centrální žilní systém pod skiaskopickou kontrolou. 147

9 Po zavedení kovového vodiče ( u dospělého cm ) je možné jehlu vytáhnout a pokračovat dále dle Seldingerovy metody či některou technikou modifikovanou, nejčastěji s použitím dilatátoru k vytvoření potřebného kanálu. Po odstranění dilatátoru je vytvořeným kanálem zaveden centrální katetr. Délku zavedení je třeba předem určit. Užití větší síly a tlaku při zavádění dilatátoru je velmi nebezpečné. Často vede k deformitám kovového zavaděče s následnými velmi nebezpečnými komplikacemi včetně roztržení žilního kmene. Po zavedení katetru ověřujeme nejprve jeho polohu aspirací krve. Po standardní fixaci katetru je bezpodmínečně nutné ověřit jeho uložení rentgenovým snímkem s nástřikem katetru kontrastní látkou. Pokud není nebezpečí z prodlení, infuzní linku napojíme na katetr až po vyhodnocení rentgenologické dokumentace. Nežádoucí poloha katetru při přístupu cestou v. subclavia je častá. Katetr může být zaveden do druhostranné podklíčkové žíly, stejně tak do v. jugularis interna. Polohu je možné upravit nejlépe pod přímou skiaskopickou kontrolou. Hrot katetru by měl být uložen v horní či dolní duté žíle před jejím vyústěním do pravé síně. Normální hodnoty centrálního žilního tlaku se u kriticky nemocných pohybují mezi 0,8 1, 2 kpa. Centrální žilní tlak je pochopitelně ovlivňován hodnotou nitrohrudního tlaku a ten je v korelaci s užitým ventilačním režimem a modulací řízeného dechu. Nikdy však pacienta před vlastním měřením z přístroje neodpojujeme Komplikace centrálních žilních kanylací Komplikaci je třeba diagnostikovat či na ni upozornit a hledat její včasné řešení. Ke komplikacím kanylace v. subclavia patří pneumothorax (1,4-6 % ) a krvácení do mediastina, punkce a. subclavia (1% - 3% ). Hemothorax a chylothorax (2% ). Ke vzduchové embolii může dojít v případě, kdy tlak ve vena subclavia je subatmosferický v době, kdy je odstraněna stříkačka z konusu jehly nebo z konusu pochvy při modifikovaných metodách. Ke komplikacím kanylací cestou v. jugularis patří punkce a.carotis (4-7 % ). Hemoragie může být život bezprostředně ohrožující především obstrukcí dýchacích cest. Pokud dojde ke krvácení při koagulační poruše, katetr nikdy neodstraňujeme. Při dobrém uložení jej ponecháváme in situ. Stlačíme pouze okolí kožního vstupu nebo založíme kolem vstupu kožní steh. Pneumothorax je méně častý ( 0.3% ). Při užití laterálního přístupu je možné poranit průdušnici a dokonce i propíchnout manžetu endotracheální rourky. K dalším 148

10 možným komplikacím patří poranění nervů a nervových pletení uložených za v. jugularis interna, poranění ductus thoracicus při pokusu o kanylaci vlevo a vzduchová embolie. Komplikace se vztahem ke katetru mohou být následující : eroze cévního stěny nebo pravé síně vedoucí k hemothoraxu nebo perikardiální tamponádě. Prevencí tento vážné komplikace je mělké zavedení ( ne více než 20 cm ) a výběr katetru.použitím relativně tužších víceluminových katetrů může býr perforace pravděpodobnější. Je pozoruhodné, že k perforaci dochází velmi brzy a to zpravidla do jednoho dne po zavedení. Infekce Je třeba pamatovat na to, že katetr může být zdrojem infekce již mezi dnem od zavedení ( 2-4 % ). Při podezření na katetrovou sepsi je třeba všechny katetry odstranit a jejich hroty zaslat k mikrobiologickému vyšetření. Trombozu centrálních žil po dlouhodobé kanylaci je možné diagnostikovat skiaskopicky, nejlépe aplikací kontrastní látky do kostní dřeně kosti pažní či velkého trochanteru kosti stehenní dle oblasti našeho zájmu ( tzv. transoseální kavografie). Průchodnost je vždy třeba ověřit i při plánované opakované katetrizaci stejné centrální žíly Centrální žilní kanylace u dětí U dětí, zvláště v nižších věkových kategoriích, je centrální žilní kanylace delikátním výkonem. Provádí se zásadně v celkové anestezii při zajištění dýchacích cest intubací. Zahájení pokusu o punkci pouze v lokální anestezii či sedaci je naprosto nepřípustné. Při výběru přístupu platí, že bezpečný není přístup, ale lékař jenž si určitý postup zvolil. Výběr setu a tím i metody je zásadní důležitosti. Pro úspěšnost punkce je zásadní polohování dítěte a jeho zajištění. Centrální katetr je možné zavést v nejnižších váhových kategoriích i preparačním způsobem po obnažení v. jugularis interna. Komplikace jsou stejné jako u dospělých, upozorňuji však na nebezpečí punkce arterií v oblasti třísla, které mohou při poranění tepny vést k závažným problémům. Zvláště v dětské problematice je třeba zdůraznit to, že kanylaci je možné provádět pouze tam, kde je možné řešit i její komplikace Preparace periferní žíly 149

11 Indikace : selhání punkce periferní žíly a centrální žilní kanylace Kontraindikace : zánět nebo poranění v místě předpokládaného přístupu nedostupnost podmínek pro dodržení asepse podezření na poranění pánve nebo dolní duté žíly (při preparaci v. saphena) Relativní kontraindikace : hemoragická diatéza. Technika : Výkon nejčastěji provádíme v úrovní vnitřního kotníku dolní končetiny, kde můžeme žílu nahmatat. Dalším místem volby je loketní jamka. V lokální anestezii incidujeme kůži příčně nad žílou ( pokud je viditelná). Tupě rozpreparujeme podkoží a žílu uvolníme od okolního vaziva a podebereme zahnutým peánem. Tento posléze vyměníme za anatomickou pinzetu. Proximálně i distálně podvlečeme pod žilní kmen ligatury. Žilní kmen příčně nastříhneme a otvor rozšíříme podélně. Pří zavádění katetru odklopíme jemnou chirurgickou pinzetou cíp žilní stěny vzniklý z příčného a podélného nástřihu. Připraveným otvorem zavádíme katetr proximálním směrem. Průnik umožníme sevřením branží anatomické pinzety. Katetr zavádíme pouze na krátkou vzdálenost do žilního kmene. Po jeho zavedení provedeme distálně i proximálně ligaturu. Katetr fixujeme ke kůži stehy po sutuře řezné rány.pokud kanylujeme v kubitální jamce, vytypujeme vhodnou žílu až po incizi a uvolnění podkoží. Preparace žíly u dětí se stává výjimečnou. Současné technologie dovolují zajistit vstup především pukční cestou, eventuálně centrální žilní kanylaci. Zdá se, že klasická fleboklýza s následným zavedením katetru je výkonem výjimečným. Pokud k němu skutečně dojde, preferujeme u dětí zavedení periferního katetru cestou v. saphena magna nad kotníkem. Tam je dobře hmatná a vstup do lumen je možné zajistit z minimální incize. Další možnost představují žíly kubitální. Jak již bylo řečeno, zavedení katetru je vždy na vzdálenost 1-2 cm, tedy krátkou Intraoseální kanylace Intraoseální kanylace je jedinečnou alternativou zajištění přístupu do oběhu v případě, že není možno zajistit žilní vstup. To zvláště platí v urgentních situacích. Metodika byla zavedena pro užití v pediatrii, nicméně se postupně rozšířila do problematiky dospělé. Obecně platí, že vše co je možné podat do centrální žíly, je možné podat intraoseálně ( 150

12 intramedulárně). V současné době jsou k dispozici speciální sety na jedno použití k zajištění intraoseální punkce. Indikace : urgentní stavy, kde selhaly pokusy o zajištění žilního přístupu Kontraindikace : fraktura stejnostranné končetiny infekce v místě plánované punkce Doporučovaným místem vpichu je proximální a distální část tibie nebo proximální část femuru. U tibie leží bod vpichu asi 2 cm distálně od středu spojnice vedené horizontálně z oblasti tuberositas tibiae na mediální plochu tibie. Vlastní vpich směřuje distálně ( 15 stupňů), abychom neporušili růstovou chrupavku. Další bod leží asi 2 cm nad vnitřním kotníkem. Punkce směřuje v tomto případě proximálně. Infuze hypertonických roztoků v rámci metodiky nízkoobjemové resuscitace cirkulujícího objemu je neúčinná Katetrizace arterie pulmonalis, zavedení Swan Ganzova katetru obr. III Plicnicové katetry jsou dostupné v různých konfiguracích. Od běžných centrálních žilních katetrů se liší technologicky tím, že všechny jsou vybaveny v distální části balónkem, který umožňuje jejich zaplavání do cílové oblasti pulmonálního řečiště a intermitentní stanovení tlaku v zaklínění. Kromě toho standardně zajišťují měření hodnot tlaku v pravé síni srdeční a v plicnici. Přehled tlaků v oběhovém systémů uvádíme včetně normálních hodnot saturace krve kyslíkem na obr.iii.-23. Typy katetrů určené k měření minutového srdečního výdeje termodilucí jsou vybaveny navíc termistorem. Specielní fibrooptické katetry dávají možnost přímého měření saturce smíšené žilní krve kyslíkem a urychlují dostupnost informací o nabídce kyslíku a jeho spotřebě. V současné době jsou k dispozici i fibrooptické katetry pro kontinuální monitorování minutového srdečního výdeje. Indikace : infarkt myokardu komplikovaný šokovým stavem závažné akutní selhání levé komory selhávání pravé komory 151

13 plicní edém srdeční selhání provázené oligurickým selháním ledvin plicní embolie provázená šokem akutní respirační selhání provázené levostranným srdečním selháváním multiorgánové selhání závažné projevy syndromu kapilárního úniku akutní syndrom dechové tísně (ARDS) opakované selhání postupu odvykání z ventilátoru u pacienta s levostranným selháváním myokardu. Vzhledem k tomu, že plicnicové katetry se užívají v léčbě stavů v bezprostředním ohrožení života, absolutní kontraindikace neexistuje. Relativní kontraindikací může být závažná koagulopatie, implantovaný kardiostimulátor, primání plicní hypertenze a některé vrozené či získané srdeční anomalie. Technika : k zavedení katetru je třeba speciálního zaváděcího setu vybaveného kovovým pružným drátem, dilatátorem a vlastním zavaděčem, pochvou. Katetr se zavádí luminem pochvy do žilního řečiště. Postupně prochází pravou síní, pravou komorou a plicnicí až do cílové oblasti. Jeho aktuální polohu identifikujeme dle současně snímaných tlakových křivek. Balónek nafukujeme po získání křivky tlaku v pravé síni. Deflaci provádíme až po získání hodnot plicnicového okluzního tlaku.( obr.iii-24) Nejvhodnější přístupovou cestou je v. jugularis interna vpravo či v. subclavia, ev. v. femoralis. Jsou však i katetry konstruované primárně k zavedení přístupovou cestou z periferie, cestou v.basilica. Při obtížích se zavedením je vhodné provádět vlastní výkon pod skiaskopickou kontrolou. Při zavádění plicnicového katetru je třeba mít vždy přípravený vedle lůžka defibrilátor v pohotovostním nastavení pro nebezpečí vzniku arytmií srdečních. Rizika : arytmie ruptura plicnice (0, 2%) spontánní zaklínění katetru 152

14 plicní embolie, plicní infarkt sepse obr. III S ohledem na rizika a na protichůdné výsledky klinických studií o vlivu použití plicnicových katetrů na morbiditu a mortalitu kriticky nemocných je zásadním rozhodnutím indikace jeho použití, tedy správná volba pacienta a načasování postupu s vyhodnocením možného prospěchu z metody. Doba zavedení by neměla být delší než tři dny. Správné uložení hrotu katetru, které zajišťuje validní výsledky měření je ve třetí zóně plicní. Zóny ( 1-3) jsou definovány vztahem mezi tlakem v arterii pulmonalis, alveolárním tlakem a plicní venozním tlakem. U ležícího pacienta je plicní zóna v dorsálně uložené části plic, u stojícího či sedícího pacienta je potom v dolních plicních polích. Ve třetí zóně je tlak v arterii pulmonalis i tlak venozní vyšší než tlak alveolární. Tlak v zaklínění je za těchto podmínek určen správně. V zóně 2 je tlak alveolární větší než venozní a v zóně 1 převyšuje alveolární tlak hodnotu tlaku v a.pulmonalis i hodnotu venozního tlaku. V obou případech získané výsledky jsou či mohou být nepřesné. V současné době jsou dostupné plicnicové katetry pro dětské věkové kategorie. Indikace k jejich použití jsou nejčastěji akutní syndrom dechové tísně, plicní edém, sepse provázená multiorgánovým selháním. Metodika zavedení je stejná Kanylace tepny Kanylace tepny je jedním z nečastějších výkonů v resuscitační péči. Dáváme přednost distálním tepnám zásobujících region s kolaterálním, alternativním cévním vybavením: a. radialis, a. tibialis, a. dorsalis pedis. Použití větších tepen u některých stavů je metodou volby například tam, kde předpokládáme významnou poruchu periferní vaskulární rezistence a zavedení kanyly v distálních oblastech by mohla být problematické ( a. femoralis, a. brachialis ). V dětské resuscitační péči je u některých stavů arteriální konstrikce tak závažná, že lze punktovat pouze velké arteriální kmeny, např a. femoralis. Indikace : kontinuální měření arteriálního tlaku U stavů hemodynamicky nestabilních, kde neinvazivní měření již nepostačuje, u neurochirurgicky nemocných a pacientů s edémem mozku se zavedeným monitorováním nitrolebního tlaku. Tam, kde neinvazivní měření není možné, tedy u stavů jako je rozsáhlé popáleninové trauma, obezita. Indikací k invazivnímu měření je v některých případech i volba terapie: aplikace vazodilatačních látek, inotropní podpora atd. 153

15 Opakované krevní odběry a odběry k analýze krevních plynů. Měření minutového srdečního výdeje. Kontraindikace : infekce či trauma v oblasti zájmu Relativní kontraindikací je koaguloaptie. V těchto případech je vhodnější periferní arteriální kmen vypreparovat. Technika : Ke kanylaci je možné použít kanylu pro arteriální kanylaci či běžnou nitrožilní plastikovou kanylu s jehlou ( metoda zavedení katetru přes jehlu), stejně tak i set umožňující klasickou metodu Seldingerovu (obr.iii.-25). Při první metodě je možné použít techniky přímé punkce či metodu transvaskulární. U této pronikáme přes arteriální lumen a jehlu následně povytáhneme. Při opatrném zpětném povysunutí kanyly zavádíme kanylu do lumen v okamžiku, kdy se objeví v lumen kanyly pulsující krev. Seldingerovu metodu volíme tam, kde úspěšnost výkonu může být nejistá a tam, kde zvlášť důležitým aspektem je snaha o minimální poranění tkání. obr.iii-25 Výkon provádíme v lokální anestezii za aseptických kautel, u dětí v anestezii celkové. Pro úspěšnost výkonu je obecně důležitý výběr kanyly a zkušenost lékaře. V případě kanylace a. radialis je důležitá fixace ruky v mírné dorsální flexi. V případě jakýchkoliv známek poruchy prokrvení po zavedení kanyly je třeba kanylu vytáhnout. Provedení Allanova testu je vhodné, ale není bezpodmínečné k určení dostatečného kolaterálního oběhu při tomto přístupu. Všechny arteriální linky je třeba jasně označit. Rizika : poruchy prokrvení periferně od místa punkce podání léků do arterie nepoužívat kanyly se samostatnými vstupy pro injekce. Komplikace: poruchy prokrvení, infekce, krvácení, vzduchové embolizace s následnými mikronekrózami kůže, tromboza, sepse při dlouhodobých kanylacích. Jako pozdní komplikace může být i vznik aneurysmatu cévní stěny. Při opakované neúspěšné punkci je možné volit dále preparační techniku. Nejvhodnější arterií pro preparaci je a. radialis, ev. a. dorsalis pedis. Tyto jsou také spolehlivě hmatné. 154

16 Tím je také určené místo incize. Postup vlastní preparace je stejný jako při preparaci žíly. Podvaz na proximální straně tepny by měl být dvojitý. Při pozitivním Allanově test u dospělých bychom měli od preparace upustit. V dětské resuscitační péči klademe důraz na fixaci a polohování ruky v dorzální flexi a výběr vhodné kanyly a to i s ohledem na výrobce a zkušenost punktujícího. Výkon provádíme v celkovém znecitlivění. Při jakékoliv aplikaci objemu ( proplachu arteriální kanyly) je třeba dávat pozor na prevenci intraarteriální aplikace vzduchu. Ta může způsobit nekrotické poškození podkoží i kůže v oblasti předloktí dětského pacienta Měření tlaků v kardiovaskulárním systému Měření tlaků na různých místech oběhového systému či tlaků, kde přenos tlaku je zajišťován sloupcem fyziologického roztoku, je zajišťováno zpravidla sety na jedno použití. Ty obsahují v závislosti na potřebě jednu nebo více linek ke kontinuálnímu měření jednoho či více tlaků. V resuscitační péči zpravidla monitorujeme centrální žilní tlak a arteriální tlak, v případě užití plicnicového katetru množství kontinuálně měřených tlaků narůstá na tři. Vlastní systém se skládá z plastikové láhve či vaku umístěného ve vysokotlaké manžetě. Tato udržuje v měřícím systému přetlak kolem torr. Distálně je umístěn proplachovací obr. III systém opatřený ventilem zajišťující trvalý průtok celým systémem o velikosti cca 3 4 ml /hod. Proplachovací systém je integrován s vlastním tlakovým senzorem a pro svou vysokou rezistenci prakticky neovlivňuje hodnoty měřeného tlaku. Jako proplachovací roztok je zpravidla volen roztok fyziologický s přídavkem heparinu v dávce 0, 5 1 j. na 1 ml. Napojení systému na arteriální kanylu či centrální žilní katetru je zajištěno nízkoobjemovou vysokotlakou linkou s minimální poddajností ( obr.iii-26). Dřívější tlakové senzory byly vyráběny na principu Wheatstoneova můstku. Tzv. tahové senzory mění elektrický odpor podle toho, jestli je senzor z kterékoliv strany pod vlivem tlaku či tahu. Modernější koncepce je založena na leptaných silikonových plátcích. Silikon mění svůj odpor cca více než kov při stejné změně délky v tloušťku či naopak. Malá objemová změna vede ke vzniku měřitelného signálu, který je dál zesilován, elektronicky filtrován a konvertován do digitální formy Punkce perikardu Indikace: 155

17 akutní tamponáda ( trauma) Kontraindikace: V urgentní medicíně je punkce perikardu život zachraňujícím výkonem. Proto absolutní kontraindikace neexistuje. Technika : Pacient je uložen v polosedě ( 20 stupňů od roviny horizontální), je zajištěn infuzní linkou, defibrilátor je v pohotovostní poloze u lůžka. Přístup: přední, apikální a přístupu pod processus xiphoides - ten je také nejčastěji používán. Místem vstupu je oblast processus xiphoides, 2 cm vlevo od střední linie. Po lokální anestezii podkoží a přípravě plochy vedeme punkci směrem k levému ramenu postiženého v úhlu 45 stupňů ke kůži. EKG monitorování v průběhu výkonu je podmínkou. Speciální set k punkci perikardu obsahuje 9 15 centimetrovou jehlu. V případě nebezpečí z prodlení je možné použít i jehlu spinální. Po punkci je třeba provést kontrolní snímek plic k vyloučení pneumothoraxu. Bezpečnost metody významně zlepšuje kontinuální sonografické vyšetření při proceduře Pulsní oximetrie a oximetrie Monitorování oxigenace je možné pulsní oximetrií nebo měřením saturace fibrooptickými katetry zavedenými přímo do cévního systému. Metoda umožňuje především kontinuální monitorování saturace hemoglobinu, která koreluje s parciální tenzí kyslíku v krvi. Snímače pro pulsní oxymetrii produkují světelné paprsky specifické vlnové délky, které při průchodu perfundovanou tkání ( prstu, ušního lalůčku) jsou různou měrou absorbovány. Velikost změn je měřena a počítačově převedena do hodnot saturace hemoglobinu kyslíkem. Metoda je založena na odlišných absorpčních vlastnostech oxihemoglobinu a hemoglobinu desaturovaného pro vlnovou délku 660 nm. Pro tuto vlnovou délku je největší diference v absorpci mezi oxihemoglobinem a jeho redukovanou formou. Výsledek je navíc upřesněn srovnáním absorpce infračerveného spektra o vlnové délce 920nm. Snímače určené přímo k intraluminálnímu měření oximetrie v krevním proudění používají stejný základní princip, nicméně zařízení je poněkud technologicky složitější. Pro přesnost se používá analýzy tří vlnových délek. Paprsky specifických délek ( 660, 750, 810 ) jsou přenášeny fibrooptickým kanálem a změny vyhodnoceny. 156

18 Žloutenka a anemie neovlivňuje významně přesnost pulsní oximetrie. Výsledky pochopitelně mohou být falešné v přítomnosti methemoglobinu nebo karboxyhemoglobinu. Byly zjištěny artefakty způsobené i laky na nehty (modrý, zelený, černý). Metody uplatňované k měření spotřeby kyslíku využívají několika způsobů stanovení : 1. analýza vdechovaných a vydechovaných plynů Přesnost metody je určena u ventilovaných pacientů především přesným měřením objemu plynů při vyšší koncentraci kyslíku ve směsi. Analýza spojená se stanovením produkce CO 2 se využívá k metabolickému sledování a stanovení respiračního kvocientu. 2. Fickova metoda Fickova metoda analyzuje vzorky z arteriální a smíšené žilní krve. Arteriovenozní diference je potom násobena minutovým srdečním výdejem k určení spotřeby kyslíku. 3. Volumometrická metoda je metoda určující spotřebu kyslíku v uzavřeném okruhu. Kalkulace pro stanovení spotřeby kyslíku a dodávky kyslíku je následující: VO 2 = CO ( Hb x 1.39 x ( SaO 2 - SvO 2 ) + ( x ( PaO 2 - PvO 2 ) DO 2 = CO x (Hb x 1.39 x SaO 2 ) + ( x PaO 2 ) 1g Hb váže 1, 39 ml kyslíku při 100 % saturaci krve kyslíkem, 0, 003 koeficient rozpustnosti kyslíku v plazmě v závislosti na jeho parciální tenzi. VO 2 spotřeba kyslíku, CO minutový srdeční výdej, SaO 2 saturace arteriální krve kyslíkem, SvO 2 saturace smíšené žilní krve kyslíkem, PaO 2 - parciální tenze kyslíku v arteriální krvi, PvO 2 parciální tenze kyslíku ve smíšené žilní krve, DO 2 dodávka kyslíku. V posledních letech se začínají v klinické praxi uplatňovat metody sledování regionální perfúze a metabolického sledování v oblasti mezibuněčného prostoru Další metody zaměřené na problematiku kardiovaskulárního systému Jsou popsány v kapitole věnované kardiopulmonální resuscitaci nebo jsou běžně používané v jiných v medicínských specializací ( např EKG ). Uvádíme ještě normální hodnoty hemodynamických a kyslíkových parametrů s mezinárodně akceptovanými zkratkami. 157

19 Tab.č.III - 1a Tab.č.III - 1b Tab.č.III. - 1c 1.3. Dýchací systém Výkonů v neodkladné péči, které souvisí s problematikou respiračního systému je celá řada. Jde o postupy udržení průchodnosti dýchacích cest užívané i laiky v oblasti první pomoci, udržování průchodnosti horních dýchacích cest jednoduchými manévry. Naopak řada specializovaných postupů vyžaduje již cílené odborné dovednosti : udržení průchodnosti horních dýchacích cest pomůckami, různé metody tracheální intubace, bronchoskopie, broncholaveolární laváž, způsoby umělé plicní ventilace, zvlhčení směsi inspirovaných plynů, punkce hrudníku. Některé metody jsou uvedeny v kapitole věnované základům anestezie a kardiopulmonální resuscitaci ( tracheální intubace, trojitý hmat atd) Poloha spáče ( odpočinková poloha) a stabilizovaná poloha na boku Indikace: pacient s poruchou vědomí v nebezpečí obstrukce horních dýchacích cest, s nebezpečím aspirace při oběhově stabilitě a dostatečné spontánní ventilaci. Kontraindikace : pacient vyžadující intubaci a všechny výkony, které je třeba provádět v poloze na zádech. Technika Poloha spáče ( recovery position). V případě podezření na poranění páteře je třeba k manévru čtyř lidí. Všichni stojí na téže straně pacienta ležícího na zádech. Tři zajišťují fixaci v oblasti hrudníku, pánve a dolních končetin, čtvrtý zajišťuje stabilitu hlavy i krku. Povel k otočení na bok dává zachránce zodpovědný za fixaci krku a hlavy. Po otočení je horní končetina uložena pod hlavu pacienta, levá potom flektována. Končetina umístěna nahoře je flektována tak, aby zajišťovala stabilitu. 158

20 Pokud není podezření na poranění páteře, stačí k otočení postiženého pouze jeden zachránce. Ten rotuje tělo postiženého směrem k sobě. Manipulace probíhá ve čtyřech krocích postupné flexi bližší a vzdálenější horní končetiny s tím, že obě ruce uložíme do oblasti tváře, otočení postiženého na bok tahem za vzdálenější rameno a pánev. Zachránci bližší horní končetina je uložena pod hlavu, dolní potom zajišťuje stabilitu. Zachránci bližší dolní končetina je flektována, dolní zůstává natažena (Obr.III-27 28) Tzv. stabilizovaná poloha na boku je prevencí spontánního přetočení pacienta na záda podsunutím spodní horní končetiny dorsálně ( obr III - 29). Rizika : vycházejí z možné dislokace zlomenin končetin, pánve, žeber. obr. III obr. III Zavedení ústního a nosního vzduchovodu Indikace: Pacient v bezvědomí s obstrukcí horních dýchacích cest, nepřítomné reflexy glosofaryngeální. Právě přítomnost glosofaryngeálních reflexů však může být parametr měnlivý. Odeznívání poruchy vědomí např. při zprůchodnění dýchacích cest a odeznění obr. III poruchy vědomí z dušení, může způsobit závažné komplikace. Mezi ně patří zvracení, laryngospasmus. Dlouhodobé zavedení ústního vzduchovodu je nevhodné. Neumožňuje péči o dutinu ústní, může způsobit dekubity rtů a poranění sliznice hltanu. Technika: Při zavádění ústního vzduchovodu stojí zachránce za hlavou postiženého, vzduchovod zavádíme do úst konvexitou proti ploše jazyka a následně jej otáčime o 180 stupňů. Dbáme o to, aby při zavádění byl vzduchovod potřen lumbrikační látkou. Nosní vzduchovod je relativně lépe tolerován než vzduchovod ústní. Nevýhodou je potencionální poranění adenoidních vegetací s následným krvácením. Při zavádění je třeba vzduchovod zasunovat krouživým pohybem za jemného tlaku do nazofaryngu. V případě, že narazíme na odpor, 159

21 použijeme druhou nosní dírku. V některých případech je vhodnější použít zkrácenou nazotracheální intubační rourku. U dětí je třeba vždy zvolit odpovídající velkost vzduchovodů, riziko krvácení při zavedení nosního vzduchovodu je při poranění adenoidních vegetací větší. Jako alterantivu nosního vzduchovodu můžeme použít i zkrácenou tracheální rourku Tracheální intubace Indikace : obstrukce dýchacích cest nebo jejich potenciální obstrukce nebezpečí aspirace indikace umělé plicní ventilace zajištění přístupu do dolních dýchacích cest odsávání, laváže Kontraindikace : neznalost metody Relativní kontraindikací je těžké maxilofaciální poranění V neodkladné péči je metodika intubace poněkud odlišná ve srovnání s klasickou metodou intubace při úvodu do celkové anestezie. Kriticky nemocným před intubací zpravidla nepodáváme svalová relaxancia. Pokud je to možné, nemocnému před výkonem vysvětlíme, co budeme dělat a pokusíme si v tomto směru zajistit jeho spolupráci. Pacienty pouze zklidníme intravenozním podáním benzodiazepinů, ev. malou dávkou opiátu. Ideálním benzodiazepinem je v tomto směru midazolam. Aplikace čistého kyslíku a podpůrná ventilace samorozpínacím vakem přes masku je v této fázi samozřejmostí. Pokud pacient spolupracuje je možné celou přípravu k intubaci provést zcela atraumaticky. V přímé laryngoskopii provedeme topické znecitlivění, postupně faryngu a vstupu do hrtanu. Tracheální rourku zavádíme při spontánním dýchání a relaxancia podáváme až po zavedení rourky do trachey. Speciální postupy v prevenci regurgitace a aspirace jsou zmíněny v části anesteziologické. Při intubaci pacientů s podezřením na poranění krční páteře jsou pro pacinta rizikové pohyby ve smyslu rotace a flexe. Jako metoda volby, pokud je pacient při vědomí, je doporučována nazotracheální fibrooptická intubace. 160

22 Pro dospělé volíme rourky velikostí 7, 5 9, 0. U kriticky nemocných je důležitá kvalita manžety.v prevenci postižení trachey z útlaku je dobré volit nízkotlaké vysokoobjemové profilované manžety s pojistným regulační balónkem. U dětí je postup odlišný v tom, že je uvádíme do celkové anestezie při spontánním dýchání. Navozujeme hlubokou anestezii volatilními anestetiky. Intubujeme ve fázi, kdy jsou již spolehlivě zaniklé laryngeální reflexy. Podání relaxancií k zajištění přístupu do dýchacích cest u dětí s obstrukcí dýchacích cest při laryngitidě a zánětu příklopky hrtanové je kontrandikováno. V urgentních situacích, např. při sufokující laryngitidě, dáváme přednost přístupu orotracheálnímu. Nazotracheální přístup však standardně preferujeme, pokud počítáme s dlouhodobou intubací a nepředpokládáme obtíže při vlastním výkonu. Primárně orotracheálně intubované dítě však po zvládnutí urgentní situaci přeintubujeme nazotracheálně. V podmínkách svalové relaxace či v hluboké anestezii v přímé laryngoskopii si nejprve ozřejmíme oblast vstupu do hrtanu a polohu tracheální rourky. Potom zavedeme nazotracheálně novou rourku do hypofaryngu, asistent na pokyn vytáhne rourku zavedenou orotracheálně. Lékař intubující ihned zavede již připravenou rourku novou. Děti intubujeme rourkou bez manžety a velikost volíme tak, aby při přetlakovém dýchání docházelo k minimálnímu úniku plynů z dýchacích cest kolem tracheální rourky. Rourku s manžetou volíme výjimečně ve speciálních indikacích ( např. zlomenina baze lební s krvácením do hypofaryngu). Volba velikosti rourky většinou vychází z naší zkušenosti. V případě, že ji nemáme, je možné použít různých doporučení, např. následujícího vzorce: (věk dítěte / 4 ) + 4 = vnitřní průměr rourky v milimetrech Pro jistotu si vždy připravíme alternativní velikosti. Při nazotracheální intubaci rourku fixujeme smyčkou náplasti, při intubaci orotracheální rourku fixujeme dvěma proužky tak, aby byla vidět červeň rtů dítěte. Alternativní způsoby intubace trachey: nazotracheální intubace naslepo intubace s pomocí fibroskopu intubace dvouluminovou endobrochiální rourkou retrográdní intubace trachey ( obr.iii-30). obr.iii Trachestomie 161

23 Je běžnou metodou zajištění dýchacích cest u dospělých, u malých dětí je metodou výjimečnou a měla by být prováděna dětským otorinolaryngologem. Je třeba zdůraznit to, že tracheostomie není výkonem urgentním, ale plánovaný. Provedení výkonu patří specialistům oboru otorinolaryngologie a chirurgie, nicméně patří i do profilu výkonů oboru AR a na řadě pracovišť je výkon anesteziology zajišťován. V případě, že v nemocničním zařízení je oddělení ORL, není žádný důvod pro to, aby tento výkon anesteziologové zajišťovali. Urgentním výkonem k zajištění dýchacích cest je intubace či výjimečně dilatační cricothyroidotomie, koniopunkce. Spektrum tracheostomických kanyl je velmi široké. Pro dlouhodobé zajištění dýchacích cest a ventilační podporu jsou vhodné kanyly s profilovanou, nízkotlakou manžetou a kontrolním semipermeabilním balónkem, u obézních nemocných potom výrobky s nastavitelnou délkou nebo i speciální tracheostomické kanyly biluminální pro selektivní ventilaci plic. V případě, že je pacient uměle ventilován, je třeba pamatovat na to, že kanyla musí být vybavena odpovídajícím normovaným konektorem. Indikace: dlouhodobé zajištění dýchacích cest u pacientů vyžadujících ventilační podporu, nemocní s chronickou respirační insuficiencí a s hraniční ventilační rezervou, pacienti se závažnou a dlouhodobou poruchou vědomí nebo se závažným poraněním maxilofaciální. Absolutní kontraindikace : urgentní situace provázená apnoí a dušením. krátkodobá potřeba zajištění dýchacích cest infekce v místě plánovaného výkonu O technice výkonu se zmiňujeme pouze okrajově. Výkon provádíme u pacienta v poloze na zádech s hyperextenzí krční páteře. Po kožním řezu dáváme přednost tupé preparaci při průniku podkožím s svalovou hmotou. Po obnažení trachey excidujeme či vystříhneme v rozsahu 2-3 tracheálního prstence okénko, kterým následně zavádíme tracheostomickou kanylu opatřenou obturátorem. Ten je odstraněn ihned po zavedení. Spolupráce anesteziologa je velmi důležitá ve fázi, kdy je v průdušnici obnažena tracheální rourka. Na pokyn operatéra pomalu vytahuje rourku do polohy těsně nad otvor. Toto umožňuje zavedení tracheostomické kanyly a přitom dovoluje i její zpětné zasunutí v případech, kdy i zavedení tracheostomické kanyly se z různých důvodů nezdaří. Anesteziolog po zavedení tracheostomické kanyly zajišťuje její bezpečné spojení s ventilátorem v době, kdy chirurgický výkon není ukončen. 162

24 Rizika : krvácení, špatný přístup k průdušnici u obézních nemocných. Selhání intubace trachey po předčasném vytažení tracheální rourky, dislokace tracheostomické kanyly, hemoragie do tracheálního lumen. Tracheostomie ve věku kojeneckém, batolecím i předškolním je naprosto výjimečným výkonem. Děti těchto věkových kategorií mohou být ponechány dlouhodobě intubované. Říká se, že kojenec i batole může na rource vyrůst. Rozhodnutí o indikaci výkonu provádíme na základě konsenzu s dětským otorhinolarygologem Dilatační perkutánní tracheostomie je v současné době na řadě pracovišť alternativou klasického chirurgického postupu. Kontraindikováni k tomuto výkonu by měli být pacienti se zvětšenou šťítnou žlázou nebo pacienti, u kterých lze předpokládat anatomické anomálie či nemocní se špatně přístupnou průdušnicí. Neprovádí se u dětí ( kojenci, batolata, předškolní věk). Při vlastním výkonu je vhodná kontrola fibrootická. Není však podmínkou. Výkon patří do odborné náplně oboru AR. Technika výkonu zpočívá v punkci trachey s následovým zavedením kovového vodiče zaváděcího katetru, dilatací kanálu do patřičné šířky. Komplikací metody může být krvácení vyžadující i chirurgickou revizi Cricothyreoidotomie a perkutánní dilatační cricothyroidotomie. Přestože popis výkonu je standardní náplní intenzivistických učebnic, jeho praktické použití v klinické praxi je zcela výjimečné. Absolutní indikací tohoto výkonu je obstrukce horních dýchacích cest bez možnosti zajistit dýchach cest intubací. Koniotomické sety jsou předepsány jako povinné vybavení anesteziologických pracovišť na operačních sálech, resuscitačního oddělení. Stejně tak jsou jimi vybaveny výjezdové skupiny rychlé zdravotnické pomoci a to jejich složka rychlé lékařské pomoci ( RLP). Technika: u ležícího pacienta v poloze na zádech s hyperextenzí krční páteře a fixovanou hlavou si palpačně ozřejmíme oblast mezi chrupavkou štítnou a chrupavkou prstencovou. Po místním znecitlivění provedene přii chirugickém přístupu příčnou incizi kůže v této oblasti, uvolníme podkoží a následně provedeme protětí membrána cricothyroidea. Do otvoru zavádíme tracheální rourku. Při perkutánní dilatační metodě užíváme Seldingerovy techniky: punkční jehlu, zaváděcí kovový vodič a dilatátor. Následně zavedeme přes dilatátor kanylu o průměru 6,0-6, 5 mm. 163