PŘIHLÁŠKA na skautský tábor (odevzdejte nejpozději 30. dubna 2018)

Transkript

1 PŘIHLÁŠKA na skautský tábor (odevzdejte nejpozději 30. dubna 2018) Pořadatel:, oddíl Polanka a 6. skautský oddíl Jukijové, adresa: Nábřežní 1212, Ostrava Polanka nad Odrou, , IČO: , statutární orgán: Mgr. Veronika Gadulová, tel.: Vedoucí tábora: Mgr. Veronika Gadulová Termín tábora: Místo konání: přehrada Slezská Harta - Leskovec nad Moravicí, , GPS souřadnice: , Cena tábora: 3500 Kč - registrovaní, 3200 Kč sourozenci, 4000 Kč neregistrovaní, 1400 Kč roveři podílející se na činnosti oddílu Poplatek uhraďte do: na střediskový účet Číslo účtu: /0300 (střediskový účet) Osobní údaje účastníka tábora: Jméno a příjmení.. Rodné číslo:.... Bydliště:... Adresa a telefon rodičů nebo jiných příbuzných po dobu tábora (slouží ke kontaktování v případě nemoci apod.): Jméno a příjmení Telefon:... Adresa:.. PLAVEC x NEPLAVEC Alergický na:.. *Svým podpisem potvrzuji účast svého dítěte na skautském táboře a beru na vědomí, že nedodržení táborového řádu, může být potrestáno vyloučením dítěte z tábora bez nároku na vrácení táborového poplatku. *Tímto uděluji svůj výslovný souhlas se zpracováním poskytnutých osobních údajů v souladu s ust. 5 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů v platném znění V dne (podpis zákonného zástupce Strana 1

2 Forma úhrady: (v případě dotazů k platbám kontaktujte prosím: Petra Planková Pepr, středisková hospodářka ) 1. Převodem na účet: Jako variabilní symbol použijte datum narození dítěte ve formátu DDMMRR. V případě potřeby vám vystavíme fakturu. Jako poznámku uveďte příjmení + přezdívku dítěte. Střediskové číslo účtu je: /0300. V případě potřeby vám vystavíme fakturu. 2. V hotovosti Můžete platit na kterékoliv oddílové schůzce, nejpozději však do , popřípadě po osobní domluvě jindy. Vystavíme vám příjmový doklad. 3. Zaměstnavatelem na fakturu. V tomto případě záleží na datu splatnosti vystavené faktury. Přihláška se skládá z několika částí: Přihláška dítěte na skautský tábor - tento formulář vyplňte a co nejrychleji odevzdejte na oddílové schůzce (nejpozději však do ) Souhlas s poskytováním informací o zdravotním stavu dítěte - ze zákona mohou tyto informace dostávat pouze zákonní zástupci, proto, prosíme, vyplňte toto potvrzení (stačí souhlas jednoho zákonného zástupce) a odevzdejte společně se zprávou lékaře. Zpráva lékaře - nechte si formulář potvrdit lékařem, popřípadě přiložte jiná lékařská potvrzení (alergologie, apod.). (Prosím, nepřijímejte od lékaře potvrzení ve znění: Je schopen účasti na letním táboře - bez dalšího komentáře. Je nedostatečné!!!). Prosím dbejte u lékaře na čitelnost poznámek ohledně názvů léků a jejich dávkování!!! Odevzdává se v červnu. Potvrzení o bezinfekčnosti - vyplňte až v den odjezdu na tábor, nejdříve však 3 dny před odjezdem a odevzdejte při odjezdu. Seznam věcí Sbalte dítě podle tohoto doporučeného seznamu, nebalte prosím mobilní telefony, ani elektronické hry apod. většina těchto drahých přístrojů velmi ruší chod tábora a může přijít k úrazu. Raději přibalte dopisní papíry a známky. Pokud budete chtít vědět, jak se vašemu dítěti daří, můžete mu napsat pohled či dopis, děti rády vyzvedávají a píší dopisy a ještě raději je čtou. V případě dotazů nás kontaktujte: Oddíl Polanka: Veronika Gadulová nebo Daniela Švrčková Oddíl Jukijové: Barbora Valová nebo Martin Troup Strana 2

3 evidenční číslo posudku 1. Identifikační údaje Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě Název poskytovatele zdravotních služeb vydávajícího posudek:... Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele:... IČO:... Jméno, popřípadě jména, a příjmení posuzovaného dítěte:..... Datum narození posuzovaného dítěte:... Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného pobytu: Účel vydání posudku: 3. Posudkový závěr A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci a) je zdravotně způsobilé*) b) není zdravotně způsobilé*) c) je zdravotně způsobilé s omezením*) **)... B) Posuzované dítě a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním: ANO - NE b) je proti nákaze imunní (typ/druh):... Strana 3

4 c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh):... *) mělo tyto vážné nemoci: d) Alergie: Příznaky: způsob ošetření a maximální dávky léků při záchvatu: e) Dlouhodobá léčba a léky *) Doplnění režimu dítěte (zvláštní podmínky): Poznámka: *) Nehodící se škrtněte. **) Bylo-li zjištěno, že posuzované dítě je zdravotně způsobilé s omezením, uvede se omezení podmiňující zdravotní způsobilost k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě. 4. Poučení Proti bodu 3. části A) tohoto posudku lze podle 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem zdravotních služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou. 5. Oprávněná osoba Jméno, popřípadě jména, a příjmení oprávněné osoby:... Vztah k posuzovanému dítěti VYBERTE (zákonný zástupce, opatrovník, pěstoun, popř. další příbuzný dítěte) Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou DNE: PODPIS oprávněné osoby: DATUM vydání posudku Jméno, příjmení a PODPIS lékaře RAZÍTKO poskytovatele zdravotních služeb Strana 4

5 Potvrzení o bezinfekčnosti (vybírá se při odjezdu) Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti:... Narozenému:... bytem: změnu režimu. Dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota apod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou chorobou. Dítě je schopno zúčastnit se letního tábora v termínu od do Jsem si vědom (a) právních následků, které by mne postihly, kdyby toto prohlášení bylo nepravdivé. V dne:.. podpis zákonných zástupců v den, kdy dítě odjíždí na tábor Strana 5

6 Souhlas rodičů s poskytováním informací o zdravotním stavu dítěte vedoucímu/zdravotníkovi akce: V době konání letního tábora oddílu Polanka a 6. skautského oddílu Jukijové (pořádaného organizací Junák - český skaut, středisko Polanka nad Odrou, z. s., Nábřežní 1212, Ostrava - Polanka, IČ ) - tj. Od do souhlasím s poskytováním informací o zdravotním stavu mého nezletilého syna / mé nezletilé dcery...(jméno a příjmení), nar.... ve smyslu ustanovení 31 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o zdravotních službách ) panu Janu Masopustovi, nar , bytem H. Malířové 589, Ostrava- Polanka n/o, 72525, a paní Daniele Švrčkové, nar , bytem Havlíčkova 496, Ostrava-Polanka n/o, Kontaktní údaje zákonných zástupců nezletilého: (Dostačující je souhlas jednoho ze zákonných zástupců). V případě nutnosti, prosím, kontaktujte zákonné zástupce výše uvedeného dítěte na těchto telefonních číslech: Příjmení, jméno:.. Telefonní číslo: Příjmení, jméno:.. Telefonní číslo:. V dne Podpisy zákonných zástupců nezletilého:.. příjmení, jméno, podpis: příjmení, jméno, podpis: Strana 6

7 Seznam věcí na skautský letní tábor Vybavte dítě jen starším oblečením!!! Jdeme-li mezi lidi, pak jdeme v kroji. Nové věci dítě snadno zničí. Nabalte také prosím dostatek spodního prádla a triček (klidně i trenýrky slipy na každý den, to samé i ponožky). Nebalte elektroniku a mobilní telefony, jedeme do přírody Na noc: teplý spacák (nejlépe péřový nebo duté vlákno), oblečení do spacáku ne pyžamo (dle výhřevnosti spacáku) např. tepláky, tričko, teplejší ponožky, dále karimatku, čepice, deku, polštářek, plyšáka Pro teplé dny: kraťasy, trička, spodní prádlo, tenisky, sandále, plavky, krém s UV filtrem, ponožky, čepici proti slunci (kšiltovka) Pro chladné dny a večery: podvlíkačky, mikiny, svetr, šusťáky, maskáče či pevné kalhoty do lesa, tepláky, pevné boty, hrubé ponožky (více páru), starší zimní bundu (na hlídky vaťák či nepromokavou bundu), pohorky Pro deštivé dny: holínky, pevná pláštěnka nebo pršiplášť (prosím nebalte dětem pláštěnky na jedno použití!!!) Toaletní potřeby: 2x ručník, kartáček na zuby, pasta, mýdlo na mytí, prášek (trošku prášku odsypat do skleničky nebo sáčku), repelent proti hmyzu, kapesníky, 2x toal. papír, kapesníky, šampón, krém na obličej, opalovací krém, jelení lůj na rty, Jídelní potřeby: ešus (malý a velký nejlépe hliníkový z důvodu vaření na otevřeném ohni), lžíce, starou utěrku (kterou můžete postrádat), hrníček z umělé hmoty nebo plecháček, kapesní nůž (ešus a plecháček a lžíci prosím čitelně podepsat jménem či přezdívkou) Psací potřeby: pouzdro (průpiska, tužka, aj.), dopisní papíry, obálky, známky, stezka, pracák/zápisník, blok s vytrhávacími listy, fixy, pastelky, lepidlo, nůžky Další potřeby: baterka (nejlépe čelovka, + dostatek náhradních baterií, někteří většinou svítí i přes den ), šátek na hry, uzlovačka, kapesné, kolíčky, láhev na pití - podepsanou, ramínko (2), malý batoh, sáček na špinavé prádlo, připínáčky (klasicky staré s kulatou plochou hlavičkou), kapsář, KPZ, zpěvníčky, kartáč a impregnaci na boty, igelit pod věci (buď igelit, nebo postačí i pevný sáček na odpadky, který se rozřízne) Nezapomenout: Skautský kroj, kalhoty a kraťasy (nebo sukni) přírodní barvy ke kroji, oddílové tričko, šátek a turbánek. Prosím také o to, abyste všechny věci podepsali, nebo vyznačili na nich např. nějaký symbol. Děti si často věci nepoznají a pak se nemůžeme dopátrat majitele! Sbalte věci do kufrů či plastových beden (velcí a roveři navíc budou mít krosnu na výlet) Strana 7