UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu Katedra fyzioterapie Hodnocení stereognozie v oblasti rukou u studentů fyzioterapie Diplomová práce Praha, prosinec 2012

2 Autor práce: Bc. Lucie Dlasková Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Nav. Mgr. Fyzioterapie Vedoucí práce: PhDr. Tereza Nováková, PhD. Pracoviště vedoucího práce: Katedra fyzioterapie, FTVS UK Místo a rok obhajoby: Praha, 2013

3 Prohlášení Prohlašuji, že jsme závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně pod odborným vedením PhDr. Terezy Novákové, PhD., uvedla jsem všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze dne 14. prosince

4 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

5 Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala paní PhDr. Tereze Novákové, PhD. za věcné a cenné připomínky a rady, které mi napomohly k dokončení mé diplomové práce a čas, jež mé práci věnovala. Dále bych chtěla poděkovat všem studentů, za to, že se dobrovolně zúčastnili experimentálního měření v rámci mé diplomové práce. Nemalý dík patří také mé rodině a přátelům, bez jejichž podpory bych se neobešla.

6 Abstrakt Název: Hodnocení stereognozie v oblasti rukou u studentů fyzioterapie Cíl práce: Hlavním cílem této diplomové práce je zhodnocení stereognostických funkcí rukou a vlivu tréninku palpačních schopností na stereognozii u skupiny třiceti fyzioterapeutů prvního ročníku bakalářského studia při dvou měřeních v odstupu šesti měsíců. Dalším cílem je porovnat výsledky z měření a vyhodnotit případné změny. Metody: Tato diplomová práce byla zpracována formou klinické studie. Hodnotícím kritériem byl čas a bezchybnost provedených testů. K posouzení stereognozie rukou u výzkumného souboru byly použity 4 jednoduché testy bez použití zraku: test dle Petrie, seřazení kuliček dle velikosti, rozpoznání molitanových písmenek a určení drsnosti smirkového papíru. Výsledky: Z výsledků vyplývá, že v průběhu studia fyzioterapie u studentů dochází k mírnému rozvoji stereognostických funkcí. Vlivem somatosenzorického učení během šesti měsíců došlo ke snížení počtu chyb, kterých se probandi dopouštěli při plnění zadaných testů. Výsledky naznačují, že pravidelný a pečlivý trénink palpačních dovedností má určitý vliv na vývoj a zdokonalování stereognozie. Klíčová slova: stereognozie, fyzioterapeut, hmat, úchop

7 Abstract Title: Stereognosis assessment in the hands area of physiotherapy students. Objectives of work: The main objective of this dissertation is an evaluation of stereognosis functions of hands and also the influence from the practise of palpation skills on the stereognosis at a group of thirty physiotherapy students from the first-year bachelor's degree during two measurements at an interval of six months. Next aim is to compare results of these measurements and to evaluate potential changes. Methods: This dissertation work was made by form of clinical study. The evaluation criterion was time and perfection in performed tests. For the assessment of hand stereognosis at the research group were used 4 simple tests without using sight: test by Petrie - sort the balls by size, to recognise a foam made letters and to determine the roughness of sandpaper. Results: The results show that during the study of physiotherapy at students there has been a slight development in the stereognosis functions. The influence of somatosensory learning during the six months period helped to reduce the number of errors which have been made by probands while taking the assigned tests. Results indicate that regular and careful practise of palpation ability has a particular influence for development and improvement of stereognosis. Keywords: stereognosis, physiotherapist, touch, grip

8 Obsah 1. Úvod Cíle práce, výzkumné otázky a hypotézy práce Cíle práce Stanovení hypotéz Teoretická část Anatomický podklad Kožní soustava Neurologický podklad Receptory Exterocepce Propriocepce Dráhy senzitivního nervového systému Vyhodnocení somatosenzorické aference v CNS Stereognozie Hmat Ruka a její funkce Ontogenetický vývoj Funkce ruky Úchop Vyšetření a hodnocení čití Poruchy senzitivity a gnozie Vybrané metody využívající taktilní vnímání a/nebo propriocepce v rámci terapie Metodika Úvod... 53

9 4.2 Časový harmonogram výzkumu Základní použitý metodický princip Zkoumaná skupina Měřící metody a hodnocení testů Záznam a zpracování výsledků Výsledky Výsledky prvního měření Výsledky druhého měření Porovnání výsledků obou měření Poznámky k výsledkům měření Diskuze Závěr Seznam použitých zdrojů Přílohy... 84

10 Seznam použitých symbolů a zkratek CNS Centrální nervová soustava CMC kloub Karpometakarpální kloub CMP Cévní mozková příhoda DIP Distální interphalangeální kloub DMO Dětská mozková obrna DKK Dolní končetiny EMG - Elektromyografie FTVS Fakulta tělesné výchovy a sportu HKK Horní končetiny ICP infantilní cerebrální paréza IP klouby Interphalangeální kloub m. Musculus mm. - Musculi MP klouby Metakarpophalangeální klouby MCP kloub Matekarpofalangeální kloub MS Microsoft n. - Nervus NDT Neurodevelopmental treatment (neuro-vývojová léčba) PIP kloub Proximální interphalangeální kloub PNF Proprioceptivní neuromuskulární facilitace RAII Rychle se adaptující receptor II typu SI Primární somatosenzitivní korová oblast SAI Pomalu se adaptující receptor I typu SAII Pomalu se adaptující receptor II typu

11 1. Úvod Lidské tělo je schopno přijímat z vnitřního i vnějšího prostředí velké množství různých druhů informací, na které po zpracování nervovou soustavou adekvátně reaguje. Tradičně se rozlišuje základních pět smyslů: chuť, čich, sluch, hmat a zrak, které jsou rozšířeny dále např. o vnímání pohybu, teploty, času, gravitačního pole atd. Jako největší smyslový orgán je označována kůže. Nejčastěji je v přímém kontaktu se zevním prostředím naše ruka. Můžeme o ní říci, že je prodlouženým nástrojem mozku a její každodenní úkoly v životě člověka jsou zajištěny její složitou anatomickou stavbou, fyziologií a biomechanikou. Jde o nástroj flexibilní, schopný mnoha pohybových vzorů a kombinací. Funkce závisí nejen na složitosti anatomické struktury, ale především na její schopnosti vnímání prostoru a předmětů v něm. K tomu slouží hluboké a povrchové čití, stereognózie a diskriminační čití. Stereognózie je schopnost rozlišit a pojmenovat předměty podle jejich vlastností (velikost, povrch, tvar, ) bez použití zraku. Citlivost prstů a dlaní je u každého jednotlivce různá. Podle dosavadních zjištění tato skutečnost může záviset na počtu receptorů či na frekvenci určitých činností vyžadující zvýšenou citlivost a/nebo obratnost ruky (pracovní či zájmová činnost). Motorická a senzitivní složka funkce ruky se totiž navzájem ovlivňuje. Fyziologickou citlivost kožních receptorů nelze zvýšit žádným specifickým tréninkem. Přesto je možné vylepšit schopnost vnímání hmatem systematickým výcvikem jeho techniky, včetně rozvoje obratnosti prstů a celé ruky, schopnosti zapamatovat si hmatové vjemy a účinně je poté využívat v běžném denním životě. U fyzioterapeutů v klinické praxi se předpokládá velmi dobré hmatové cítění a vnímání, neboť jde o nezbytnou část vyšetření a terapie. Lze tedy předpokládat, že vlivem studia fyzioterapie (a tedy opakovaným manuálním kontaktem s pacienty a spolužáky) dojde u studentů tohoto oboru také ke zlepšení taktilního a proprioceptivního vnímání. To je předpokladem pro rozvoj stereognózie a jedním ze základních předpokladů pro následnou klinickou praxi fyzioterapeuta. Má diplomová práce je rozdělena do šesti hlavních částí. První kapitola se zabývá uvedením do problému. Druhá objasňuje cíle, hypotézy a úkoly práce. Třetí 11

12 část obsahuje teoretická východiska, včetně neurofyziologických podkladů, vyšetření čití, vývoje a funkce ruky, poruch senzitivity a terapii, ve které se tyto modality využívají. Čtvrtá kapitola je praktickou částí, ve které se zabývám metodikou provedeného výzkumu včetně popisu výzkumné skupiny, časového harmonogramu atd. V páté kapitole seznamuji čtenáře s naměřenými a zpracovanými údaji a hodnotami. Šestou kapitolou je diskuze, kde hodnotím pozitivně i negativně výsledky mé studie a porovnávám je s předešlými výzkumy. V závěrečné kapitole shrnuji do závěru význam a přínos mé diplomové práce. 12

13 2 Cíle práce, výzkumné otázky a hypotézy práce 2.1 Cíle práce Prvním cílem mé diplomové práce je vytvořit studii, která nabídne možnost hodnocení stereognozie v oblasti ruky u studentů fyzioterapie. V mnou zvolených testech vyhodnotit a srovnat dosažené časy ve dvou měřeních v odstupu 6 měsíců a výsledky vzájemně porovnat, včetně zhodnocení náročnosti jednotlivých testů. Dalším cílem je zjistit, zda dojde v odstupu půl roku ke snížení výskytu a počtu chyb, kterých se probandi dopustí při plnění zadaných úkolových testů. Také bude mým cílem podle výsledků zhodnotit, který z testů: řazení kuliček dle velikosti, pojmenování písmen a určení drsnějšího povrchu bude pro probandy subjektivně i objektivně nejnáročnější. A v neposlední řadě bych chtěla prozkoumat možný rozdílný vliv dominantní a nedominantní horní končetiny na senzitivní vnímání u testu dle Petrie. 2.2 Stanovení hypotéz H1: Předpokládám, že u vybrané skupiny 30 fyzioterapeutů vlivem každodenního manuálního kontaktu s povrchem těla pacientů a spolužáků, tedy pravidelným procvičováním taktilní percepce dojde v horizontu 6 měsíců ke snížení času potřebného pro splnění zadání úkolových testů. H2: Dále se domnívám, že při druhém měření dojde ke snížení četnosti chyb v zadaných úkolech oproti prvnímu testování. H3: Z testů řazení kuliček dle velikosti, pojmenování písmen a určení drsnějšího povrchu budou probandi dosahovat u rozpoznávání trojrozměrných písmen nejhorších výsledků, co se týká času i četnosti chyb, neboť za běžných okolností lidé bez zrakového postižení hmat k rozeznávání písmen nevyužívají. H4: U testování dle Petrie očekávám, že bude hrát roli dominance ruky. Testovaní budou podle mého názoru dominantní horní končetinou schopni přesnější lokalizace hledané šíře a budou řazeni do skupiny tzv. normálně hodnotících (moderate) častěji, než nedominantní končetinou. 13

14 3 Teoretická část 3.1 Anatomický podklad Vysokou obratnost pohybů ruky zařazujeme do oblasti jemné motoriky, kde je důležitější spíše pohybová koordinace než svalová síla. Základním pohybovým projevem ruky je pak stisk a úchop. Pro zajištění těchto hlavních funkcí je tento koncový článek horní končetiny velmi bohatě a jemně členěn. Je to zřejmé už na skeletu ruky, který se skládá z distální části radia a ulny, osmi zápěstních, pěti záprstních kostí a čtrnácti kostí článků prstů. Palec má pouze dva články, ale díky svému anatomickému uspořádání má schopnost opozice, což je velmi důležité pro úchopovou funkci ruky [8, 46]. Délka jednotlivých částí ruky není vyvážená. Karpální kosti a jejich spoje, odpovídají asi jen 1/6 délky celé ruky. Zápěstí reprezentuje 2/6 a prsty konečné 3/6 celkové délky ruky [8]. Všechny klouby předloktí, karpu a samotné ruky mají propracovaný systém postranních vazů, velmi složitá je i soustava kloubní předloktí a zápěstí. Komplikovaný systém šlachovitých pochev a poutek umožňuje dokonalou biomechanickou souhru při požadovaném pohybu. Pro inervaci a výživu je ruka bohatě zásobena soustavou cév a nervů, hlavně n. medianus, který slouží jako hlavní zdroj senzorických informací z oblasti [46] Kožní soustava Kůže je rozsáhlý plošný orgán, který tvoří souvislý zevní pokryv povrchu organismu. Zprostředkovává informace o kontaktu povrchu lidského těla s vnějším prostředím, tvoří bariéru proti okolí a zároveň je znakem individuality svého nositele. Vlivem tahu svalů, nebo posunu kůže v blízkosti kloubů vznikají na povrchu kůže ohybové rýhy lineae flexionis. K nim patří i rýhy na dlani, které jsou podmíněny posuny kůže při jemné motorice ruky a prstů [8, 23, 36]. Na dlaňové straně ruky a na plantární ploše nohy jsou vytvořeny drobné rýhy, které od sebe oddělují jemné hrany tzv. hmatové lišty (cristae cutis), kde jsou uložena nervová zakončení citlivá na tlak. Na místech s nejvýraznější hmatovou funkcí, jako jsou bříška prstů, oblast před meziprstními štěrbinami tříčlánkových prstů na dlaňové 14

15 straně a na palcovém a malíkovém valu jsou vyzdviženy hmatové polštářky turoli tactiles [36]. V kůži nacházíme mechanické, tepelné, chemické receptory a nespecifické nocisenzory. Některé z nízkoprahových mechanoreceptorů se podílejí i na propriocepci. Tyto informace přicházejí do CNS formou dotykových, tlakových a teplotních vjemů, popřípadě se jedná o varovné znamení bolesti vznikající poškozováním povrchu těla nebo vnitřních orgánů [23, 27]. Kožní soustava zastává mnoho významných a rozmanitých funkcí: I. Ochrana. Kůže tvoří poddajný, pružný povrch těla. Je výrazně odolná vůči mechanickým deformacím, zejména tlakům a tahům, ale i vůči chemickým činitelům. Zabezpečuje také stálost vnitřního prostředí. II. Recepce pomocí různých receptorů uložených ve škáře. Nervová zakončení v kůži informují o vnějším světě, chrání tělo před eventuálním poškozením. Kožní receptory jsou počátkem mnoha podmíněných i nepodmíněných reflexů, z kůže lze reflexně ovlivnit i činnost vnitřních orgánů a naopak (Headovy zóny). III. Je důležitým orgánem termoregulace, neboť se účastní na příjmu a výdeji tepla. IV. Soustava kožní se podílí také na látkové výměně. V. Kůže se také účastní na vytváření protilátek a má proto významnou imunologickou úlohu atd. [8, 36]. Kožní soustava se skládá ze dvou složek: kůže a přídatných kožních orgánů, které z pokožky vznikají tzv. deriváty epidermis, jako jsou nehty, vlasy, chlupy a žlázy kožní. Kůže samotná sestává z pokožky, škáry a podkožního vaziva. Každá vrstva kůže má svůj charakteristický význam. Pokožka epidermis, tento mnohovrstevný dlaždicovitý epitel entodermového původu na povrchu rohovatí a hlubší buněčné vrstvy doplňují odlupující se odumřelé buňky povrchové vrstvy. Podle oblasti těla po 2-4 týdnech. Obnova povrchových vrstev pokožky vede k zesílení rohovějící vrstvy na místech, kde je kůže vystavena mechanickému zatížení mozoly, kůže na dlaních, plosce nohou apod. Škára corium, dermis je v podstatě plsťovitě propletené vazivo, které vybíhá v četné papily, které jsou vysoké zejména tam, kde je kůže vystavena většímu 15

16 mechanickému působení. Zajišťuje převážně dynamické funkce tažnost a pružnost kůže. Je také hlavní zdrojem jejích regeneračních možností kůže [8, 36]. Škára přechází plynule v podkožní vazivo tela subcutanea. To je tvořeno hustou nebo řidší sítí vazivových pruhů, jejíž oka jsou zpravidla vyplněny tukem [36]. 3.2 Neurologický podklad Informace přijaté rukou se získávají aferencí z kožních a proprioceptivních receptorů, primárních receptorových nebo primárních smyslových buněk. Významnou úlohu zde má n. medianus. Při jeho poruše je sice motorická funkce ruky relativně málo omezena, neboť může být řada pohybů kompenzována svalstvem inervovaným od n. ulnaris a n. radialis, ale funkce ruky je omezena pro dominantní senzitivní poruchy (zhoršená prostorová orientace i citlivost) [27, 52]. Pro správný přenos podnětů z receptorů až do CNS je nutná kooperace jednotlivých hierarchicky uspořádaných částí nervové soustavy. Informace z vnějšího i vnitřního prostředí musí vstoupit do mozku, teprve poté ji podle okolností rozlišíme, poznáme, popřípadě si ji zapamatujeme. Jsme jí citově ovlivněni a poté se rozhodneme, nevědomě nebo vědomě, jak se na jejím základě budeme chovat. Mnoho aferentních informací si ani neuvědomujeme, ale jsou důležité jako pojistka správného chodu orgánu nebo některého tělesného systému. Senzorické informace z celého těla představují pouze zlomek z celkového množství dat, které člověk svými smysly přijímá. Udává se, že celková velikost informačního toku, který proniká prostřednictvím čidel do lidského organismu, činí asi 10⁹ bitů/s. Vědomě je zpracováno pouze 10² bitů/s [29, 52]. Vědci zdůrazňují, že (stejně jako zrak) je somatosenzorický systém složen ze dvou subsystémů prvního, který pojednává o vnímání povrchů a jiných vlastností objektů (a jejich zapamatování) a druhého, který poskytuje popis rozvržení bodů, povrchů a objektů v prostoru. Pro obě oblasti jsou důležité zrakově-dotykové interakce, neurologická plasticita a jejich aplikace v praxi [34]. 16

17 3.2.1 Receptory Základní funkční a anatomickou jednotkou senzitivního nervového systému jsou čidla, receptory. Jde o specializované různě složité buňky, u nichž je vystupňována schopnost vnímat změny vnitřního i zevního prostředí. Tyto receptory převádějí specifické druhy energií (mechanická, zvuková, světelná, chemická a tepelná) na percepční potenciál. Neurity, které z nich vycházejí, převádějí potenciál na akční a vedou ho přes zadní míšní kořeny do zadních rohů míšních. Podle potřeby je informace v různých řídících úrovních CNS vyhodnocena s odpovídající reakcí na podnět. Jde o senzitivní obdobu motorické jednotky [36]. Při déletrvajícím působení podnětu na receptor vzniká tzv. adaptace. Jde o fyziologický děj, kdy se postupně snižuje amplituda receptorového potenciálu a klesá frekvence potenciálů akčních, až případně přestane receptor na podnět reagovat úplně. K adaptaci může docházet buď pomalu (pomalá adaptace), nebo rychle (rychlá adaptace). Mimo periferní adaptace (receptory) existuje i adaptace centrální, tj. na úrovni mozkových center senzorických drah [46]. Základní dělení receptorů je podle druhu adekvátního podnětu, který na ně působí: mechanoreceptory jsou drážděny fyzikálními a mechanickými podněty; jde o dotykové, tlakové a vibrační receptory ve sliznicích, kůži, vazech, kloubních pouzdrech a v pravé srdeční předsíni termoreceptory reagují na tepelné podněty (chladné i horké) chemoreceptory jsou drážděné chemickými podněty; jsou součástí chuťových a čichových smyslových orgánů, dále se nacházejí ve stěnách orgánů a cév. radioreceptory jsou drážděné elektromagnetickými podněty; jde o tyčinky a čípky v sítnici oka nociceptory vnímání bolesti; někdy jsou řazeny mezi chemoreceptory [8, 46]. Receptory můžeme rozdělit také podle toho, kde podněty působí na: - telereceptory - čich, zrak chuť - receptory povrchového čití = exteroceptory - receptory hlubokého čití = proprioceptory 17

18 - interoreceptory = visceroreceptory [52]. Na rozdíl od sluchu či zraku jsou somatosenzorické receptory rozmístěny po celém těle nepravidelně (nejsou soustředěny do jasně definovaného orgánu) [28]. Histologicky pak rozeznáváme: receptory kožní receptory svalové a šlachové receptory kloubní receptory viscerální [1] Exterocepce Receptory povrchového čití, nebo také exteroceptory, se nacházejí na povrchu těla a informují CNS o bezprostředním kontaktu povrchu pokožky s předmětem. S jejich pomocí vnímáme tlak, teplo, chlad a bolest. Vaterova-Pacciniho tělíska leží v podkožním vazivu, ve stěně kloubních pouzder, ve vmezeřeném vazivu svalů a ve vazivové kostře orgánů. Mají ovoidní tvar o průměru 1-3 mm. Rychle se adaptují a reagují na posun kůže při krátkodobě působícím dotyku a jsou schopná rozlišovat i tlak a rychlé vibrace. RA II rychle se adaptující receptory typu II. Krauseho tělíska jsou uložena v hlubokých vrstvách škáry, jsou citlivá na změny teploty. Ruffiniho tělíska rozlišují postupné napínání kůže a reagují na déle trvající podněty a pomalé vibrace. SA II pomalu se adaptující receptory typu II. Merkelovy destičky jsou uložené hluboko v epidermis, adaptují se pomalu a jsou citlivé na vtlačování. Golgiho-Mazzoniho tělíska jsou uložena na povrchu pokožky v papilách škáry, rovněž se rychle adaptují. Volná nervová zakončení snímají informace o teplu, chladu a bolesti (nociceptory) [2, 8, 27, 28, 52]. Nervová vlákna registrují určité podněty prakticky nepřetržitě, ale pouze ty, které jsou vyvolány změnami tlaku nebo teploty, jsou dostatečně intenzivní na to, aby je mozek dokázal zachytit - je-li kůže nějak poškozená, přehřátá, přiskřípnutá a podobně. 18

19 Teplota i tlak vyvolávají v nervových vláknech velkou činnost a vzruchy se pohybují s velkou rychlostí [8] Propriocepce Ve svalech, šlachách i v kloubních vazivových pouzdrech se nacházejí smyslové orgány svalová vřeténka a Golgiho šlachová tělíska, které zaznamenávají změny svalového napětí, popřípadě napětí kloubního pouzdra, jinými slovy propriocepci. Pomocí jejich aferentních informací vnímáme polohu svého těla i jeho částí, i když si ji přímo neuvědomujeme, neumíme ji spontánně vnímat ani přesněji slovně popsat [36, 59]. Svalové vřeténko je specifický senzitivní orgán velikosti 2-3 mm, který podává aferentní informaci o napětí nebo pasivním protažení svalu. Není schopno pohybovat svalem, do kterého je zapojeno, ale má význam pro jemnou regulaci pohybu. Je vmezeřené mezi normální příčně pruhovaná svalová vlákna ve středních i koncových úsecích kosterních svalů, četněji na extenzorech, tedy v antigravitačních svalech. Skládá se z několika jemných (intrafuzálních) kontraktilních svalových vláken s množstvím jader nakupených v centrálních úsecích vlákna, uložených ve vazivovém pouzdru. U člověka se nachází v jednom vřeténku průměrně 10 intrafuzálních vláken, jenž jsou spirálovitě obtočena holým nervovým vláknem aferentního typu vedoucím impuls do vyšších etáží CNS [8, 36, 52]. Intrafuzální vlákna svalových vřetének jsou řízena motorickými (eferentními) vlákny typu γ-motoneuronů, jenž jsou napojená na retikulární formaci. Tato vlákna vedou informaci pro změnu nastavení svalových vláken vřeténka, tedy snižují nebo zvyšují připravenost k protažení vlastního příčně pruhovaného svalu, do kterého je svalové vřeténko zapojeno a o kterém podává informaci do CNS [8, 52]. Signály ze svalového vřeténka se podílejí například na míšních i supraspinálních motorických reflexech, kontrole a koordinaci pohybů, vnímání polohy a pohybů těla (kinestezie). Na všechny funkce připisované svalovému vřeténku má vliv i sympatikus [27]. 19

20 Golgiho šlachové tělísko leží mezi svazky kolagenních vláken formujících základ šlachy, nejčastěji v blízkosti úponu šlachy a skládá se ze svazečku šlachových vláken obalených pouzdrem. Jde o receptor reagující na napětí svalového úponu při pasivním protažení, izotonické nebo izometrické kontrakci svalu, má však podstatně vyšší práh dráždivosti než svalové vřeténko. Aktivuje se až v okamžiku, kdy je šlacha příslušného svalu již značně napjatá. V dané chvíli začne působit aferentními podněty inhibičně přes synapse na α-motoneurony vlastního svalu a pomocí interneuronů dráždivě na sval antagonistický. Působí tedy proti funkci svalového vřeténka. Jde o obranu těla před možností drobných mechanických traumat svalu, eventuelně ztržení šlachového úponu [8, 29, 36, 52]. Kloubní receptory se nacházející v pouzdrech kloubů, vazech a perichondriu. Rozložení tohoto proprioceptivníhho smyslového ústrojí není ve všech kloubech stejně hojné. Nejčetněji se nacházejí v ramenním kloubu a v kloubech ruky, méně pak v kloubu loketním, kyčelním a kolenním [36]. Tyto receptory se aktivují změnou napětí v kloubním pouzdru, které vzniká při napínání pouzdra na straně konvexní a jeho zřasení na straně konkávní. Z rozdílu četnosti impulzů na straně nataženého a zřaseného kloubního pouzdra lze určit úhel segmentů v kloubu. Kloubní receptory udávají informace statického (goniometrického) a dynamického (akcelerometrického) typu [59]. Kloubní receptory se dají rozdělit na čtyři základní typy: - 1. typ receptorů se podobá Ruffiniho tělískům a zaznamenává polohu a rychlost pohybu v kloubu - 2. typ receptorů je podobný Vater-Pacciniho tělísku a registruje pohyb bez směrového rozlišení - 3. typ receptorů je obdobou Golgiho tělísek a jeho význam je stále nejasný - 4. typ receptorů reprezentují nociceptory, které informují o kloubní bolesti [8]. V poslední době začíná převládat názor, že se kloubní receptory uplatňují pouze při extrémních pohybech a v nezvyklé poloze kloubu. Pro běžný příjem informací během dne stačí svalová vřeténka svalů, které se účastní pohybu v příslušném kloubu. Schopnost rozpoznat polohu, rychlost a směr pohybu totiž zůstává zachována i po výměně kloubu za kloubní náhradu, při které je kloubní pouzdro úplně odstraněno [8]. 20

21 V oblasti ruky nesmíme zapomínat ani na specifický a důležitý proprioceptivní mechanismus - mm. lumbricales. Svými začátky na šlachách m. flexor digitorum profundus a úpony na hřbetu prstů totiž zabezpečují souhru svalů extenzorového a flexorového systému. Jakýkoliv posun, kontrakční či dekontrakční u m. flexor digitorum profundus vede k uvolnění či protažení lumbrikálních svalů, čímž je aktivován celý koordinační systém prstu. Navíc jsou mm. lumbricales složeny z velmi malých motorických jednotek s bohatou sítí proprioceptivních receptorů ve svalové i úponové části, což jim umožňuje velmi jemnou koordinaci [8]. Byla provedena řada experimentů, které měly prokázat převládající názor, že každé nervové zakončení reaguje jen na určitý druh vzruchů, např. tlak, chlad. Existují sice specializované receptory, ale byly objeveny i jiné, které byly schopny reagovat na více než jeden typ podnětu. Navíc bylo zjištěno, že nejrůznější vnímané pocity tvoří jen malou část podnětů, na které hmatová ústrojí dokážou reagovat. Dnes se většina odborníků přiklání k názoru, že je to rychlost přenosu informace, která umožňuje vnímat některé impulzy mozkem jako konkrétní pocity [8] Dráhy senzitivního nervového systému Senzitivní dráhy (ascendentní, aferentní) vedou impuls od receptorů, kde probíhá transdukce, proměna energie na nervové vzruchy (akční potenciály) dále do vyšších etáží centrálního nervového systému (viz příloha č. 3) [8]. V klinické praxi se rozlišují dva základní druhy citlivosti (hluboká a povrchová), což vyplývá ze dvou hlavních kategorií senzitivních vláken a míšních senzitivních drah (zadních provazců a dráhy spinothalamické) [2]. Dráhy: A. senzitivní: 1. dráha zadních provazců míšních, 2. dráha spinothalamická, B. smyslové: I. dráha zraková, II. dráha sluchová, III. dráha vestibulární, 21

22 IV. dráha čichová, V. dráha chuťová [8, 36]. A 1. Dráha zadních provazců míšních (dráha přímá senzitivní, dráha hluboké citlivosti, dráha spinobulbární, lemniskální systém) = tractus spinobulbothalamocorticalis. Tato dráha obsahuje především silná, myelinizovaná a rychle vedoucí vlákna. Vede podráždění z příslušných kožních čidel i z proprioreceptorů trupu, končetin a z krku do mozkové kůry. Jedná se o vjemy tlakové, dotykové, vibrační, vnímání polohy částí těla a diskriminační čití, tzv. hlubokou citlivost. První neuron začíná v periferním senzitivním zakončení, tvoří senzitivní část periferního nervu, tělo leží mimo míchu ve spinálním gangliu (pseudounipolární buňky T) a axon vstupuje ipsilaterálním zadním kořenem míšním do zadních míšních provazců. Z nejkaudálnějších segmentů jsou vždy vlákna uložena mediálně a vlákna z kraniálnějších oblastí se k tomuto svazku postupně přidávají z laterální strany. V zadních míšních provazcích se dráha dělí na kratší descendentní a delší ascendentní kolaterály, které bez přerušení pokračují do jader prodloužené míchy (tuberculum nuclei gracilis a tuberculum nuclei cuneati), kde končí [2, 8, 36]. Druhý neuron má buňku uloženou v tuberculum nuclei gracilis nebo v tuberculum nuclei s pouze velmi krátkými dendrity. Jejich osová vlákna se ještě v prodloužené míše v úrovni medulla oblongata kříží a postupují vzhůru mostem v podobě bílého proužku vláken tzv. lemniscus medialis. Pokračují dále do středního mozku a končí u buněk thalamu, u nucleus ventralis posterolateralis. Třetí neuron má buňky v thalamu, neurity probíhají v zadním raménku capsula interna a vyzařují vějířovitě do mozkové kůry, hlavně do oblasti gyrus postcentralis (2/3) a přilehlých částí parietálního laloku (1/3) (primární senzitivní korové oblasti Brodmanova area 3, 1, 2, 4, 6), kde končí v synapsích s hvězdicovitými buňkami IV. vrstvy [8, 28, 36]. Při poškození zadních provazců míšních dochází k neurologickým projevům, jako např. poruchou diskriminačního čití, vibračního čití a poruchami chůze ( tabická chůze ) [8]. 22

23 2. Dráha spinothalamická (anterolaterální míšní systém) Jde také o dráhou tříneuronovou, vede počitky aktivující především retikulární formaci mozkového kmene a to pocity bolesti (volná nervová zakončení), pocity tepla a chladu a částečně též dotyku a tlaku. Řadí se do kategorie povrchové citlivosti, obsahuje především tenká myelinizovaná nebo pomalá nemyelinizovaná vlákna. První neuron začíná v periferii v nervových zakončeních příslušných receptorů a buňku má ve spinálním gangliu. Axon vstupuje do zadních kořenů míšních a končí u buněk jader zadních rohů (nucleus proprius columnae posterioris). Axony druhého neuronu přecházejí ze zadního rohu přední šedou komisurou na kontralaterální stranu míchy (kříží se) a stoupá vzhůru předním a postranním provazcem. Bez přerušení se dostávají do prodloužené míchy, mostu, středního mozku až do thalamu (do nucleus ventralis posterolateralis), kde končí a vytvářejí spinothalamický trakt. Zde jsou vlákna z nejkaudálnějších segmentů uložena laterálně a postupně se mediálně napojují vlákna ze segmentů kraniálnějších. V prodloužené míše leží tractus spinothalamicus laterálně od lemniscus medialis dráhy zadních provazců míšních a v úrovni pontu obě dráhy vzájemně splývají. Třetí neuron vychází z thalamu a vede do mozkové kůry. Primární somatosenzorická kůra je v gyrus postcentralis (Brodmanova area 3, 1, 2). Za svého průběhu v kmeni vydává spinothalamická dráha množství odboček do retikulární formace [2, 8, 28, 36]. Poškození dráhy (nejčastěji při zranění míchy) se projevuje výpadkem povrchové citlivosti a tepelného čití. Vzhledem ke křížení dráhy již na míšní úrovni se periferní porucha projeví na kontralaterální polovině těla, než je lokalizováno porušení míchy [8]. Kromě těchto dvou základních drah existují také difúzní aferentní projekce ve stejnostranném i kontralaterálním předním a postranním provazci zejména pro vnímání bolesti, dotyku, ale i polohocitu a vibrací [2]. 23

24 3.2.5 Vyhodnocení somatosenzorické aference v CNS Neurokognitivní síť, jejíž činnost rozlišuje předměty taktilně, zahrnuje percepční části somatosenzorického systému, příslušné korové oblasti postcentrálního závitu a přední horní temenní kůry společně s propojením do systému hybnosti. Přední část parietálního laloku obsahuje somatosenzitivní korovou oblast (S1, gyrus postcentralis), která se člení na oblast 1, 2, 3a a 3b. Prostřednictvím silných spojení s thalamem - nucleus ventralis postcentralis, nucleus ventralis posteromedialis - je tato korová oblast zásobována somatosenzitivními signály z kožních receptorů a proprioceptorů z kontralaterální poloviny těla. Aference z thalamických jader je somatotopicky uspořádána jako v gyrus precentralis (senzitivní homunkulus - viz příloha č. 4). Největší zastoupení proto také mají kožní okrsky s nejvyšší hustotou receptorů (rty, jazyk, palec ruky, dlaň). V zadní části parietálního laloku leží dvě arey. Area 5 je asociační somatosenzitivní oblastí a area 7 polymodální asociační oblastí. Zadní část je propojena s retikulární formací, limbickým systémem, zrakových i sluchovým analyzátorem. Tato funkční síť umožňuje, že je tato oblast integračním systémem kognitivních funkcí. Během zrání center v parietálním laloku si rozvíjíme uvědomování vlastního těla (somatestezie) a jeho vztahu k okolí [27]. Reed [55] dokázal, že hmatové vnímání a lokalizace objektů aktivuje nižší i vyšší parietální oblasti mozku. Testováním úkolů pro haptické vnímání bylo zjištěno, že oba subsystémy somatosenzorického systému (vnímání a zapamatování si objektů a povrchů vs. uvědomění si činnosti) se vzájemně funkčně kříží na více úrovních Stereognozie Název stereognozie pochází z řeckých slov stereos, což v překladu znamená pevný, přeneseně se vztahuje k čemukoliv prostorovému a gnosis, tj. poznání. Definovat stereognozii můžeme jako schopnost prostorového vnímání kontaktu se zevním prostředím ve vztahu k našemu tělesnému schématu a rozpoznávání kvality určitého objektu (velikost, teplota, tvrdost, tvar, hmotnost, materiál, popř. i účel použití) pouze hmatem bez kontroly zraku. Zjednodušeně jde o schopnost identifikovat předmět hmatem při vyloučení účasti ostatních smyslů. 24

25 Vyšetřujeme ji tak, že testovanému vkládáme do ruky různé předměty denní potřeby, které po ohmatání rukou musí popsat nebo pojmenovat nebo (lze opět pohmatem) vyhledat tentýž identický předmět mezi několika tvarově rozličnými objekty, umístěnými v řadě za sebou [19, 27, 29, 59]. Pro potřeby stereognozie je nutná komplexní kvalita citlivosti (formy, konzistence a povahy), týkající se mimo jiné hluboké citlivosti, tzv. stereostezie [60]. Na rozdíl od jazyku, řeči a základních postupů při řešení problémů (dominantní levá hemisféra) nebo visuospeciálních úloh orientace a vnímání prostoru (dominantní pravá hemisféra) plní stereognostickou funkci nevyhraněně obě hemisféry. Přesné rozpoznání a pojmenování předmětu umožňuje gyrus postcentralis. V zadní části parietálního laloku teprve dochází k syntéze taktilních podnětů [28]. Stereognozie a somatognozie (schopnost správné identifikace vlastního těla) zajišťují proprioceptivní a taktilní zpracování vjemů pro vnímání vlastního těla s okolím. Jedná se o uvědomění si vlastního těla v prostoru a vztah mezi osobou a prostředím. Tyto funkce jsou nezbytné pro motoriku, neboť pro každý cílený pohyb je nutná interakce s okolím prostřednictvím propriocepce a taktilního čití. Musí být rozeznány okolní podmínky, protože motorika je plánovaná s ohledem na vlastnosti okolí. Bez této funkce neexistuje cílený pohyb. Pro posuzování motorického deficitu je tedy vždy nutné vyhodnotit stav senzitivity a její zpracování v rámci CNS [27]. Lze si to ověřit během ontogenetického vývoje. Stereognostická funkce dozrává postupně v přesně daném chronologickém uspořádání a souvisí s motorickou dovedností dítěte. Palmární strana ruky je do tří měsíců schopná pouze úchopového reflexu. Po objevení a vývoji stereognozie ruky začíná však již aktivní a cílený úchop (selektivní, izolovaný pohyb). Jakmile je ukončeno vzpřimování osového orgánu, zanikne úchopový reflex nohy a objeví se stereognostická funkce nohy, načež se dítě vertikalizuje. Stereognozie, která je základním předpokladem selektivního pohybu (pohyb bez souhybu s co nejmenší iradiací do ostatních svalů) je výsledkem integrace kožního a proprioceptivního vnímání. Kožní citlivost představuje nedílnou součást aferentního souboru informací, které CNS vyhodnocuje a reaguje na ně motorickými projevy v pohybovém aparátu. 25

26 V poslední době se stále častěji setkáváme s určitým stupněm poruchy somatognostické a stereognostické funkce, a to i u pacientů s funkčními poruchami, např. s chronickými bolestmi v oblasti pohybového systému. V současné době se vědecká veřejnost přiklání k názoru, že právě porušené proces vnímání, tj. percepce vlastního těla a okolí může být primární příčinou abnormálních, neekonomických pohybových vzorů, které přetěžují určité oblasti pohybového systému a nakonec vedou k chronickým bolestem v zádech či v jiných oblastech pohybového systému. Tito pacienti s poruchou senzitivních funkcí se mimo jiné velice špatně adaptují na spondylochirurgický či ortopedický výkon a ten v takových případech selhává [27]. 3.3 Hmat Hmat řadíme tradičně mezi základních pět lidských smyslů. Ve skutečnosti jde spíše o spolupráci aferentních subsystémů - kožního a pohybového analyzátoru při současné kooperaci receptorů, uložených v kůži, ve svalech, šlachách a kloubech, které získávají informace z bezprostředního okolí. Výsledkem je schopnost rozpoznat a pojmenovat různé kvality předmětů. Kožní receptory jsou v jednotlivých částech povrchu těla rozmístěny s nepravidelnou hustotou. Nejvíce jich je na palmární straně posledních článků prstů a na špičce jazyka, naopak nejméně citlivé místo je na zádech [23, 34, 35]. Orgánem hmatového vnímání je u člověka ruka a v plném smyslu tohoto slova je vlastní pouze člověku [9]. Díky možnosti v určitých momentech přesněji a úplněji vnímat vlastnosti a kvality objektů můžeme samostatně hmatem kontrolovat činnost ve všech jejích projevech. Při ohmatávání tvarů a povrchů musí mozek přitom zpracovat několikanásobně více přesných informací, než kolik jich přijímá ostatními čtyřmi smysly [37]. Hmat v našem těle též funguje jako citlivý poplašný systém: pocit bolesti nebo nadmíry tepla či chladu často varuje mozek dříve, než si dokážeme uvědomit, že tělo je možná ohroženo. Jde tedy o nezbytnou složku lidského života a při nedostatečné citlivosti ostatních smyslů, nebo při ztrátě zraku a i sluchu nahrazuje jeho poznávací a kontrolní 26

27 funkce, čehož využívá např. Braillovo písmo. Úplná náhrada ztracených funkcí však není možná, protože kožní a svalově kloubní počitky nedokážou zachytit všechny vlastnosti předmětů vnímané zrakem. Hmatové pole je omezeno oblastí činnosti rukou a proces vnímání je delší než zrakový [9]. Podle toho, jaké analyzátory jsou včleněny do procesu hmatového rozpoznávání a vnímání, se vymezují základní tři formy hmatu, které se mezi sebou liší stupněm úplnosti a přesnosti odrazu skutečnosti objektu: 1. Pasivní hmatové vnímání vzniká za relativního klidu objektu a povrchu receptoru. Například při položení ruky nebo jiné části těla na daný předmět bez dalšího pohybu. Tímto způsobem vzniká celá řada vjemů, které odrážejí fyzikální a prostorové vlastnosti a časové souvislosti předmětu a jejich vztahy (např. velikost, hmatnost, teplota), ale celkový obraz předmětu nevzniká. 2. Aktivní hmatové vnímání je výsledkem aktivního pohybu ruky po objektu při součinnosti kožně-mechanického a pohybového analyzátoru. Poskytuje nejen informace o jednotlivých vlastnostech předmětu, ale i představu o jeho obrysu či tvaru. Na základě aktivního hmatání se vytváří celkový vjemový obraz. 3. Zprostředkované či instrumentální hmatové vnímání využívá při zkoumání objektu a okolního prostředí předměty, nástroje (různé sondy, bílá hůl) nebo jednotlivé části těla (např. rty, jazyk). Zprostředkované hmatové vnímání odráží všechny vlastnosti předmětu jako při bezprostředním ohmatávání, s výjimkou teploty. Získaný vjem není opět tak přesný [9, 23]. Ve své práci o aktivním doteku Gibson [13] zdůraznil nutnost získávání taktilních počitků z kožních i proprioceptivních receptorů. Během pasivního doteku se pozorovatel spíše zaměří na subjektivní pocity těla, zatímco při aktivním kontaktu má pozorovatel tendenci zkoumat vlastnosti vnějšího prostředí a předmětů. Vzhledem k získaným výsledkům z pasivního doteku autor došel k jasným závěrům: kožní vstupy drážděné pasivním dotykem navozují hlavně subjektivní pocity, ale nejsou dostatečné pro podání důležitých informací o předmětu pomocí kožního vnímání. Závěrem autor uvádí, že nejen kožní, ale i proprioceptivní vstupy, které přispívají k vnímání polohy a pohybu končetin v prostoru, jsou neoddělitelně spjaty s lidským hmatem pro účely stereognozie, vnímání a uvažování o objektech, jejich vlastnostech a prostoru, v němž se vyskytují [13]. 27

28 Haptické vnímání objektů a vlastností povrchu Lidské hmatové vnímání je zprostředkováno podle nejrůznějších mechanismů. Fyzikální stimuly deformují kůži a různé druhy mechanoreceptorů detekují tyto deformace [40]. Hlavními materiálními vlastnostmi objektu je struktura povrchu a tepelná kvalita. Geometrické vlastnosti zpravidla zahrnují tvar a velikost. Hmotnost je kombinace materiálu (hustota) a struktury (objem). Vnímání struktury povrchu může být charakteristické, např. pokud jde o jeho drsnost, lepivost, kluznost nebo tření. Velikost lze měřit pomocí několika ukazatelů: celková plocha, objem, obvod, atd. Materiál objektu je obvykle nezávislý na geometrických vlastnostech. I když je tvar nejčastějším diagnostickým kritériem, rozpoznání a rychlost se zvýší, pokud je využito vlastnosti materiálu jako pomocného zdroje informací. Mezi různé vlastnosti, které charakterizují objekt, je drsnost nejčastěji zkoumaná a odráží vjem z vlastnosti povrchu předmětu. Je také jasné, že hmatové vnímání povrchových vlastností objektů je pevně vázáno na povahu kontaktu zda je objekt stisknut rukou, prsty nebo pasivně položen na dlani, což výrazně ovlivňuje velikost a tvar objektů: může se jednat buď o objekty, které se vejdou do ruky po prsty, nebo o objekty, které přesahují konečky prstů [34]. Při rozpoznávání kvalit objektu pomocí hmatu může být použito jednoručního (monomanuálního), nebo obouručního (bimanuálního) způsobu hmatového vnímání. Výhodou činnosti obou rukou je, že informuje mozek vždy podrobněji, přesněji a rychleji a odráží fyzikální i prostorové vlastnosti jednoho i několika předmětů současně, a to včetně jejich vztahů. Nejčastěji se hovoří o hmatovém vnímání za použití polštářků prstů na palmární straně ruky, protože to je jedna z nejcitlivějších oblastí na těle a nejvíce se podílí na haptickém vnímání. Co se týče ostatních částí těla, je přesnost hmatového vnímání odlišná a převážně menší. Pokud se ovšem velikost vnímaného předmětu zvětší, vzhledem k proporcím dané části těla a hustotě neuronových receptorů, je rozlišovací schopnost všech částí těla srovnatelná. Což znamená, že poměrově větší předmět lze hmatově rozpoznat méně senzitivně citlivou oblastí těla, například dlaní ruky se stejnou přesností jako je tomu např. právě u konečků prstů [7]. 28

29 Na rozdíl od zraku, který je smyslem analytickým, hmatové vnímání je charakterizováno nutností systematického poznávání. Zrakem vnímáme předměty celistvě a podle povahy je analyzujeme, tedy poznáváme od celku k jednotlivým detailům a vlastnostem. S pomocí hmatu si všímáme nejdříve drobných jednotlivostí a částí předmětu, které si teprve poté spojujeme do jednoho komplexu. Zatímco zrak a sluch jsou smysly uznávanými pro poskytování vysoce přesných prostorových a časových informací, hmatové vnímání je obzvláště účinné při zpracovávání materiálních a geometrických vlastností objektů. Představy o předmětu získané prostřednictvím hmatu se však mohou značně lišit od reálného objektu [9, 23, 34, 35]. Bez ohledu na věk je dotyk pro člověka a jeho vztahy životně důležitý. Často se hmat stává smyslem, do něhož vkládáme svou důvěru, když ostatní smysly mohou selhávat. Takže se někdy musíme něčeho dotknout, abychom se přesvědčili, že to vůbec existuje. Cílený rozvoj hmatového vnímání, který je důležitý pro další vývoj poznávání dítěte, se nazývá systematická hmatová výchova. Jde o veškerou činnost spojenou s hmatem, kterou dítě provádí spontánně, nebo pod řízeným dohledem. Jedná se např. o poznávání jednoduchých předmětů, především hraček a předmětů denní činnosti. Dále jde o třídění podle různých kritérií (tvaru, velikosti, hmotnosti, materiálu, teploty a struktury). Práce s mozaikami, papírem, modelování, navlékání korálků, [9, 23]. Omezené haptické vnímání Hmatové vnímání může být omezeno v důsledku negativně působících fyzikálních a chemických faktorů jako je dlouhodobě trvající tlak (adaptace receptorů), popáleniny, chlad, cizí tělesa v kůži dlaní, prstů nebo biologických faktorů, např. únava, kožní onemocnění (edém, ). Další omezení spočívá v tom, že jsou lidé často nuceni zkoumat objekty a jejich vlastnosti způsoby omezujícími výkonnost nošení rukavic, prochladlé ruce nebo při periferních poškozeních nervů na rukou [23]. Klatzky v roce 1993 zkoumal vliv tří různých omezení manuální kontroly. Ta způsobila ztrátu získaného množství informací z periferních receptorů. Redukcí počtu prstů se snížilo taktilní prostorové vnímání, přísné dlahování prstů způsobilo omezení prostorové, časové aference a kompresivní rukavice způsobila omezení časových, prostorových, termálních podnětů [26]. 29

30 Také při uložení pevného předmětu mezi kůži a zkoumaný objekt v podobě kožního krytu na prst, nebo v ruce držené sondy došlo ke ztrátě somatosenzorických informací z kůže a/nebo proprioceptivních aferentací. Tyto výsledky pak byly použity pro návrh designu hmatového rozhraní pro teleoperace a hmat ve virtuálním prostředí, kde se vyskytují stejná omezení pro vnímání smyslových podnětů [33]. 3.4 Ruka a její funkce Ruka je pro člověka nesmírně významná. Můžeme o ní uvažovat vlastně jako o prodlouženém nástroji mozku. Z funkčního hlediska se ruka skládá ze dvou paprsků - laterálního (zahrnuje 1. a 2. prst) a mediálního (4. a 5. prst). 3. prst je svojí polohou považován za nevyhraněný nebo také pozičně nestabilní. Tato představa odpovídá i zatížení ruky, neboť převládající množství pohybů se soustřeďuje právě na laterální a mediální okraj ruky [8]. Dá se také rozdělit do tří funkčních jednotek: 1. Palec je u člověka relativně dlouhý, má schopnost opozice proti ostatním prstům, což provádí hlavně m. opponens pollicis, ale i pomocné svaly abduktory, flexory a adduktory palce. Pohyb je fixovaný pomocí svalů thenaru. 2. Druhý a třetí prst k nejdůležitějším činnostem ruky dochází mezi nimi a palcem, přičemž ukazovák má privilegované postavení. Tyto prsty se účastní na úchopu štipcem (palec, 2. a 3. prst) a na piketovém úchopu (palec a 2. prst). 3. Čtvrtý a pátý prst tvoří podpůrnou skupinu ruky [41, 42]. Ruka je sama o sobě uzavřeným koordinačním systémem, jehož velmi důležitou součástí je palec. Ten díky svému opozičnímu postavení proti ostatním prstům umožňuje výborně uchopovat předměty. Nestejná délka prstů pak při úchopu vytváří dutý prostor, do kterého lze vzít a následně v něm udržet objemnější objekty. Ukazováček přebírá hlavně funkci při rozeznávání a určování formy předmětu. Pro zkoumání a identifikaci menších detailů člověk obvykle používá konečky prstů nebo nehtů [23]. Zdravá ruka je pro člověka nenahraditelná a pro některé činnosti i nepostradatelná. Právě pro její účast na běžných denních aktivitách statisticky připadá 30

31 1/3 všech poranění organismu na ruku. Ruka sice tvoří 2% z celého lidského těla, ale 50% neschopnosti práce je následkem jejího poranění. Asi pětina invalidních důchodců je uznána pro trvalé následky poranění ruky. Tato poranění nebývají život ohrožující, ale pro jednotlivce je poranění ruky vždy život ovlivňujícím úrazem, který většinou významně mění kvalitu jeho osobního i společenského života [41, 42] Ontogenetický vývoj Anatomické, morfologické a funkční uspořádání ruky umožňuje velmi jemné, složité a rozmanité pohyby, jejichž souhra je potřebná pro kvalitní úchopovou funkci ruky, která pochopitelně podléhá ontogenetickému vývoji. Tento vývoj nám může sloužit jako diagnostický prvek při posuzování vývoje jednotlivce (normální, opožděný, patologický) [27, 30]. Somatické vnímání, jak ukazují současné poznatky, se u člověka vyvíjí už na konci druhého měsíce intrauterinního vývoje. V té době zřejmě lidský plod reaguje na dotyk jemným vláskem na svém těle [10]. V novorozeneckém období je postura i anatomie jednotlivých kostí a kloubů a CNS ještě značně nezralá. Zrání CNS je závislé i na senzorických vstupech a umožňuje uzrávání naší postury. Objevují se přesně definované, cílené pohyby [27]. V období týdne jsou zápěstí ve volární flexi a ulnární dukci s flektovanými prsty, palec je uzavřen v ruce. Mezi týdnem se objevuje opora o horní končetiny, kdy lokty putují vpřed a dítě tak zatěžuje střední oblast předloktí. V poloze na zádech je předloktí v supinaci, ruka je již otevřená a palec není držen v dlani. S dalším mentálním vývojem a přibýváním celkové orientace na konci 1. a začátku 2. trimenonu již mizí úchopový reflex, ramenní, loketní a zápěstní klouby a klouby prstů jsou nastaveny ve středních pozicích před obličejem ve středu zrakového pole [27, 60]. Při snaze o uchopení předmětu, vzniká generalizovaný úchop: dítě otevírá pusinku a prstíčky na nohou flektuje. Ve 4. měsíci se dítě může podívat na předmět ležící na straně a snaží se ho uchopit čelistní horní končetinou, využívá k tomu malíček a prsteníček boční neboli laterální úchop. 31

32 Uprostřed druhého trimenonu je dítě v poloze na břiše schopno cíleného a izolovaného úchopu a v poloze na zádech úchopu ze střední roviny a poté i přes ní. Objevuje se také extenze a radiální dukce v zápěstí - radiální uzavření ruky, čímž je dokončen vývoj stereognozie v oblasti ruky. Pro normální uzavření ruky je důležitá flexe palce při abdukci prstů. V období měsíce je dítě stabilní v šikmém sedu, uchopuje volnou rukou nad úrovní ramene a dokáže spojit palec s ukazovákem do pinzetového úchopu [27, 60]. Po 18. měsíci dítě začíná preferovat jednu ruku, stisk je silný, k úchopu se používá celá dlaň současně s pevným držením palce proti ostatním prstům (úchop háčkový, laterální špetka) Mezi 2. a 3. rokem se vytváří úchop přesnější s větším využitím opozice palce [27]. Ve 2-3 let věku dítěte dochází ke zdokonalování manipulace s předměty, přizpůsobení struktuře a funkci předmětu. Stranová preference jedné ruky již bývá zřejmá. Dítě postaví 6-8 kostek, napodobuje kresby teček a čárek, zkouší kreslit ve vymezeném prostoru, navléká velké korále na šňůru. V období 3-4 let věku dítěte spolupracuje dominantní a pomáhající ruka. Dítě staví dvou až třírozměrné stavby, kreslí kolo, vytváří věci z plastelíny, dovede stříhat nůžkami. Mezi rokem je dalším důležitým aspektem vyzrávání uvědomění si a interpretace senzorické informace. Somatostezie je obzvláště významná pro vnímání pohybu, detekci chyb a jejich korekci. Období je specifické vývojem obratnosti a motorické koordinace, dochází ke zkvalitnění pohybů. Hmat a zrak hrají podstatnou roli v motorické kontrole a konceptu prostorových vztahů [27]. Ruku je nutno procvičovat již od narození se zaměřením na rozvoj pohyblivosti svalů ruky i na jejich harmonickou a koordinovanou součinnost. Děti bez vážného postižení zraku zcela přirozeně zdokonalují činnost svých rukou při hrách a napodobování činností dospělých [23]. Senzorický vývoj a rozvoj poznávání v dětském věku: Senzorický vývoj probíhá souběžně s motorickým. 32

33 Od narození zhruba do dvou let se dítě učí užívat své smyslové orgány, rozeznávat předměty, zvuky i pachy a orientovat se v prostoru. Navíc se postupně učí užívat své tělo, nejčastěji ruce, k dosažení žádoucích cílů, např. k manipulaci s hračkou. Dítě prozkoumává prostor a manipuluje s objekty a osobami ve svém bezprostředním okolí. Začíná poznávat senzorické vlastnosti předmětů a lidí a zapojuje do své hry nejen motoricky, ale více i senzoricky nabyté zkušenosti. Později objeví, že může užívat i různé předměty jako nástroje. Postupně se učí i té zdánlivé samozřejmosti, že ono samo je objektem v prostoru, tedy že existuje "Já" a "svět" [23]. Údobí mezi 2. a 3. rokem je charakteristické tím, že dítě napodobuje své okolí. Miluje hry s materiálem, jako je voda, písek apod. a zkoumá tím jejich vlastnosti, nicméně nedokáže rozlišit počet a druh předmětu. Je to také období symbolů a symbolických her, kdy se dítě "proměňuje" v jiné postavy a pomocí představ se dostává k symbolickému myšlení [27] rok se vyznačuje mimovolní pozorností a krátkodobým soustředěním. Dítě dokáže vyjmenovat a vybrat předměty se stejnou vlastností. Určí, z jakých materiálů jsou předměty denní potřeby. Představivost je u dítěte důležitou součástí senzomotorického učení [30]. Ve věku let dokáže dítě složit obrázky a objekty ze 4 částí, zná základní barvy. Zapamatuje si 3 po sobě jdoucí názvy předmětů podle jejich vnějších vlastností nebo funkcí, i když ne vždy rozliší podstatné vlastnosti předmětu [27]. Mezi rokem života dítěte se objevuje rozvoj abstraktního myšlení. Pozornost je možné zaměřit na více podnětů najednou. Dítě stále častěji řeší úkoly metodou pokus - omyl. Také si postupně uvědomuje a porovnává předměty na základě podobnosti, rozumí pojmům větší menší nebo větší než ten, ale menší než tamten. Dokáže u sebe rozpoznat pravou a levou stranu těla. Do svých obrázků zakresluje předměty z okolí [27] Funkce ruky Po dobu fylogenetického vývoje se ruka diferencovala na nejdokonalejší pracovní nástroj a na velmi citlivý a jemný orgán pro zjišťování kvalit prostředí [42]. 33

34 Horní končetina člověka je opravdovým unikátem v živočišné říši obratnost její akrální části umožnila rychlý rozvoj lidské civilizace. Její anatomická a biomechanická struktura nám umožňuje provádět velký počet každodenních činností. Jde o orgán velmi flexibilní a schopný mnoha úkonů prakticky ve všech oblastech života. Plní hned několik funkcí - prostřednictvím ruky se můžeme sami obsloužit, dorozumět, projevit i vyjádřit [27, 41]. Ruka představuje pracovní nástroj, ale i zdroj obživy, umožňuje styk s okolím a pro některé je i jediným komunikačním orgánem. Její všestrannost a funkční schopnosti ji kladou hned za myšlením jako nejdůležitější nástroj člověka. Je pro nás důležitá i z dalšího hlediska, je totiž nositelem jednoho ze smyslů hmatu, pomocí kterého dokážeme vnímat svět okolo nás, realizujeme slova i své představy. Lze říci, že v posloupnosti je úchopu jako funkci nadřazen hmat jako tělový smysl [19, 41]. Tam, kde je narušen nebo porušen hmat, nebo periferní citlivost pokožky, eventuálně i hluboká citlivost, vidíme, že je úchop nedostatečný a je proto nedostačující i komplexní funkce ruky [19] Úchop Prototypovým pohybovým projevem ruky je úchop. Můžeme jej chápat jako dynamickou integraci ruky a uchopovaného předmětu [41]. Obecně lze úchop definovat jako statickou polohu ruky, ve které můžeme předmět bezpečně udržet jednou rukou. Stabilita úchopu je zajištěna bez ohledu na směr pohybu nebo vzdálenost od předmětu. Z definice dále vyplývá, že nejde o úchop, pokud jsou použity obě ruce (např. při bimanuálních činnostech), nebo pokud se s předmětem manipuluje. Hadraba podobně obecně definuje úchop jako aktivní dotyk za spoluúčasti hmatu s bližším cílem dotýkané udržet a s eventuálním dalším cílem užít držené k určité činnosti [30]. Pohyby a úchopová funkce ruky je podmíněná z biomechanického hlediska její anatomickou, neurofyziologickou a funkční částí: velikost a tvar ruky, rozsah pohybů v kloubech ruky a zápěstí, pružnost svalů a vazivových struktur, vzájemný délkový poměr antagonistických svalů, stupeň integrace a koordinace svalových skupin 34

35 závislých na neuromyoartrogenních, morfologických a funkčních faktorech. V úvahu je ale nutné brát také charakteristiku uchopovaného předmětu (např. velikost, váha, tvar, poloha v prostoru a počet předmětů), účel uchopovaného manévru (manipulace, stabilizace, přenos) a nároky na výkon (prostorové: cíl a směr a časových: rychlost, rytmus, výdrž) [30, 42]. Na dokonalou funkci ruky jsou potřeba všechny pohyby, které umožňují jednak dokonalé sevření ruky do pěsti, jednak její úplné rozevření, na čemž se účastní i zápěstí. Při sevření ruky jde zápěstí do dorzální flexe, při otevření do volární flexe a lehké ulnární dukce. Při abdukci palce se zápěstí pohybuje do ulnární dukce a při abdukci malíčku do radiální dukce [42]. Neméně důležité jsou i oblouky ruky, které jí zajišťují mobilitu a stabilitu. Umožňují nastavení dlaně pro statickou i dynamickou práci, nastavení svalové síly prstů, manipulaci s předměty a pohyby palce. U člověka jsou přítomné od narození, ale funkčními se stávají až po druhém roce života. Rozlišuje se 7 oblouků ruky: Longitudinální (podélný) oblouk je tvořen čtyřmi podélně jdoucími paprsky, které směřují od karpálních kůstek ke konečkům prstů. Umožňuje nastavení prstů při pohybech. Prohlubuje se při flexi a zplošťuje při extenzi prstů. Diagonální oblouk určuje sílu stisku a umožňuje dotyk palce v opozici se všemi prsty, existují tedy 4 diagonální oblouky. Pro správnou funkci ruky je nejdůležitější oblouk mezi palcem a ukazovákem ovlivňující jemné úchopy. Pro silový úchop je důležitý oblouk mezi palcem a malíkem, neboť uzavírá ulnární stranu ruky a umožňuje pevné obepnutí předmětu. Transverzální oblouky umožňují nastavení dlaně a vytvoření konkávního tvaru (miska). Dělí se na proximální pro stabilitu a distální pro mobilitu. Proximální transverzální oblouk začíná v úrovni karpometakarpálního (CMC) kloubu s vrcholem v os capitatum a i při otevřené ruce zachovává tvar oblouku. Distální transverzální oblouk začíná v úrovni metakarpofalangeálních (MCP) kloubů a jeho vrchol je mezi II. a III. metakarpem. I., IV. a V. metakarp rotují kolem nich, a tím zplošťují nebo zvyšují oblouk podle potřeby úchopu [30]. Ať je prováděn úchop jakkoliv, vždy jde v podstatě o flexi tříčlánkových prstů s opozicí palce. Prvními svaly, které umožňují úchop, jsou mm. lumbricales, neboť 35

36 provádějí flexi prstů v metakarpálních (MP) kloubech. Celá flexe prstů je tím pouze zahájena, poté následuje aktivace m. flexor digitorum superficialis, jehož funkcí je ohýbat proximální interfalangeální (PIP) kloub. Jako poslední se zapojuje m. flexor digitorum profundus, který ohne prst v distálním interfalangeálním (DIP) kloubu. Postupné zapojování flexorů prstů je sice patrné na EMG, ovšem v běžném pohybovém stereotypu úchopu je zapojování svalů prstů spouštěno souhrnně. Pro úchop jsou také nesmírně důležité pohyby palce a malíku, které spolu s funkcí ostatních prstů a zápěstí vytvářejí hlavní složku pro úchopovou funkci ruky. První cílený úchop se u člověka vyvíjí na ulnární straně ruky a s rozvojem stereognozie se šíří až na radiální stranu. První skutečně cílený úchop tzv. pinzetový, pro sběr malých předmětů, se u dětí objevuje v 7,5 měsících [8, 27]. Jedna z prvních klasifikací funkce ruky pochází z roku 1942 a dělí úchopy podle toho, které části ruky se na něm podílejí, tj. úchopy celou rukou, úchop s účastí palce a prstů a do třetice úchopy s účastí dlaně a prstů. Nejčastěji používané dělení je dle Napiera z roku 1956 [48], který vycházel z anatomie a fyziologie ruky, ale nezohledňoval dynamické vztahy mezi rukou, předmětem a pohybem. Úchopy dělí na silové, jemné a přechodnou formu úchopů (viz příloha č. 6). V české literatuře vychází Véle a částečně i Pfeiffer z Kapandjiho (1970) [22]. Pfeiffer dělí úchopy na bidigitální, pluridigitální a úchopy s pomocí dlaně. Mezi bidigitální patří pinzetový, nehtový, klíčový, mincový, klešťový a cigaretový úchop. Pluridigitální úchopy využívající více prstů jsou: tužkový úchop a špetka. Mezi úchopy s pomocí dlaně řadí kulový a válcový úchop. Hadraba pak úchopy dělí na reflexní a volní, a ten dále na přímý, tj. prováděný rukou, a zprostředkovaný pomůckou. Přímý úchop se dále dělí na primární, tedy za použití zdravé horní končetiny, sekundární s náhradními úchopovými formami (špetkový, boční typ I a typ II, a boční klešťový) a terciální (zprostředkovaný, protetický). Ten je částečně nebo zcela závislý na technické pomůcce. Dělí se na asistovaný (ortézou nebo kompenzačními pomůckami) a instrumentovaný (prováděný vlastní technickou pomůckou, trvale fixovanou k pacientovi) [30]. 36

37 V principu je lidská ruka schopná vykonávat tři základní druhy úchopů: Jemný úchop je koordinovanější, přesnější a vyžaduje činnost drobných svalů ruky (svaly thenaru a hypothenaru, interoseální a lumbrikální svaly), které jsou fylogeneticky nejmladší. Hrubý, silový úchop, při kterém se uplatňuje opozice palce oproti ostatním prstům. Předmět je sevřen mezi flektovanými prsty, dlaní a palcem. Využíváme ho tehdy, když chceme uchopit předmět pevně a můžeme na něj působit velkou silou. Jde o úchop válcový a kulový. Zapojují se nejvíce dlouhé flexory, extenzory prstů a adduktory palce, tedy takové svaly, které jsou fylogeneticky starší. Úchopy přechodné, které tvoří přechod mezi jemným a silovým úchopem jedná se o háček a diagonálně-dlaňový úchop [30, 42]. Hlavní typy úchopů: Úchop digitopalmární (mezi dlaní a prsty) je u dítěte první cílený úchop, který se objevuje. Začíná z ulnární strany ruky a postupuje radiálním směrem. Jeho vývoj úzce souvisí s rozvojem stereognozie a vyžaduje intaktní flexory a extenzory. Pinzetový úchop úchop se subterminální opozicí palce a konečku 2. anebo 3. prstu se vyvíjí kolem 7,5 měsíce, kdy dítě přechází do šikmého sedu. 4. a 5. prst může být v extenzi a vyvažovat předmět, nebo ve flexi a zajišťovat předmětu oporu. Longitudiální oblouk zajišťuje flexibilitu, proximální transverzální oblouk zajišťuje stabilitu ruky, a tím i mobilitu prstů. Tento úchop vyžaduje koordinaci flexorů ukazováku, zejména m. adduktor pollicis a m. opponens pollicis a je výrazně porušen při lézích n. medianus. Využívá se při držení drobných předmětů, např. nitě. Nehtový úchop - tvoří opozice palce proti vrcholu 2. nebo 3. prstu, tedy mezi konečky prstů. Vytváří se typické O. Jde o velmi jemný úchop, jenž vyžaduje dobrou koordinaci oko-ruka a také neporušenou somatosenzorickou zpětnou vazbu, která umožňuje nastavení tlaku a síly při úchopu. Uplatňuje se při přesném úchopu drobných věcí (např. špendlík), křehkých předmětů, při zapínání bižuterie atd. Boční (klíčový) úchop je charakterizován částečnou addukcí, opozicí a flexí v MP a interfalangeálního (IP) kloubu a mírné rotaci CMC palce. Předmět je uchopen mezi bříško palce a radiální hranu prstů. Konec palce je typicky umístěn v oblasti DIP 37

38 kloubu 2. prstu. Ostatní prsty jsou ve flexi. Boční úchop patří mezi nejdůležitější funkční úchopy na ruce a je možné jím vyvinout značnou sílu, zejména pomocí mm. interossei a m. adductor pollicis. Uplatňuje se např. při držení a manipulaci s klíčem, zapínání zipu, vkládání karty do bankomatu apod. [27, 30]. Špetkový (tříprstý) úchop je tvořen stiskem bříška palce, který je v opozici a bříšky 2. a 3. prstu. 4. a 5. prst může být, podobně jako u pinzetového úchopu, v extenzi nebo ve flexi. Zápěstí je obyčejně v neutrální poloze nebo mírně v extenzi. Na rozdíl od bočního úchopu je přesnější a ve srovnání s pinzetovým úchopem je stabilnější [30]. Úchop interdigitální, cigaretový se používá při držení malých předmětů a vyžaduje aktivitu mm. interossei [27]. Diskový úchop vzniká při držení předmětu pouze konečky prstů, které jsou buď ve flexi, nebo v extenzi a v abdukci nebo addukci podle velikosti uchopovaného předmětu. Přizpůsobení úchopu velikosti předmětu zajišťují MCP klouby prstů a CMC kloub palce. Využívá se např. při krájení zeleniny, nebo při držení plochých kruhových předmětů [30]. Dynamický boční tříprstový úchop je charakterizován držením předmětu proti palcové straně 3. prstu v oblasti DIP kloubu, fixací předmětu konečkem 2. prstu a palcem v addukci a opozici. MCP, PID a DIP klouby jsou ve flexi. Jeho zvládnutí je předpokladem pro zvládnutí psaní a tužkového úchopu. Na rozdíl od něho je zde palec ve větší extenzi a addukci v CMP kloubu a MCP klouby ve větší flexi. Aktivují se při něm longitudinální a transverzální oblouky ruky. Využívá se při různých funkčních aktivitách, jako např. při používání příboru, pletení nebo háčkování. Válcový úchop, palmární s palcovým zámkem je charakterizován mírnou abdukcí prstů a flexí v IP a MCP kloubech. Dlaň je v kontaktu s předmětem a palec je vůči němu v opozici, jde tedy o úchop celou rukou. Největší síly se dosáhne, pokud je zápěstí v extenzi. Tento úchop patří u člověka mezi fylogeneticky nejstarší a vyžaduje spolupráci flexorů a extenzorů prstů, všechny svaly thenarové skupiny, především m. adduktor pollicis a m. flexor pollicis longus. Uplatňuje se při držení nádobí, sklenice nebo při přichycení láhve či držení volantu nebo řidítek na kole. Významná je modifikace oběma rukama (dvojručně), která 38

39 nelze jednou rukou nahradit. Účastní se na něm ruka, zápěstí, loketní i ramenní kloub. Jde o činnosti jako např. hrabání nebo sekání [27, 30]. Kulový úchop vzniká také při abdukci prstů, flexi v MCP a IP kloubech a předmět je v kontaktu s celou plochou dlaně. Hlavní rozdíl oproti válcovému úchopu je v pozici 4. a 5. prstu, které jsou zde ve větší flexi. To umožňuje vytvoření většího oblouku v dlani. Sílu úchopu zajišťuje thenar, hypothenar a dlaň ruky. Uplatňuje se při úchopu míče nebo jiných kulových tvarů, při otevírání dveří apod. Háček (hákový úchop) využívá pro uchopení objektu pouze prsty, které jsou v addukci a flexi v IP kloubech a ve flexi v MCP kloubech, což poskytuje úchopu dostatečnou sílu. Palec ani dlaň se na tomto typu úchopu nepodílejí. Transverzální oblouk ruky je zploštělý. Nejde ani o silový ani o jemný úchop. Jde o fylogeneticky velmi starý typ úchopu a využívá se při nošení těžkých břemen (tašek, kufrů) [30]. Diagonálně-dlaňový úchop předmět stabilizuje ulnární strana ruky a směr určuje extendovaný palec a 2. prst. Ostatní prsty jsou flektované a pevně obepínají uchopovaný předmět. Pro nácvik je tento úchop poměrně složitý, protože kombinuje flexi a extenzi prstů a část prstů zajišťuje stabilitu předmětu a část směr pohybu. Využívá se při krájení jídla [30]. Obecně se rozlišují tři fáze úchopu: přípravná fáze (prepozice) zahrnuje odhad podmínek a přípravu s ohledem na obtížnost, složitost a námahu (tj. zohlednění hmotnosti, objemu a umístění předmětu v prostoru). Je primárně podstatný výběr cíle, motivace něco uchopit. Nejdříve se tedy zaměřujeme na cíl a zkoordinujeme funkci oko-ruka. Při natažení pro předmět dochází k přesunu těžiště těla a paže v prostoru, přičemž největší rychlost je v polovině pohybu. Dochází k nastavení jednotlivých segmentů do nejvýhodnější pozice pro uchopení předmětu. Otevírání ruky nastává na začátku pohybu. fáze úchopu a manipulace je pro provedení úchopu dominantní, je spojena s fixací a nastává během finálního uskutečnění úchopu. Flexe zápěstí snižuje sílu úchopu. Naopak určitá flexe je nutná při manipulaci s předměty a při úchopech spojených s grafomotorikou. 39

40 fáze uvolnění zahrnuje všechny úkony spojené s uvolněním ruky a odložením uchopeného předmětu a oddálení od něho [30]. 3.5 Vyšetření a hodnocení čití V léčebné rehabilitaci se často souhrnně hodnotí stereognostické funkce, dvoubodová diskriminace, grafestezie, polohocit, pohybocit a další senzitivní funkce jako tzv. body image. Senzitivní a motorické funkce jsou velmi úzce svázány, intaktní čití je předpokladem dobré kvality jakéhokoliv cíleného pohybu i opěrné motoriky. A protože čití je vjem subjektivní, je při vyšetření nutná dobrá spolupráce pacienta. Jedná se o vyšetření subjektivní (je hodnocené pacientem). Vyšetření citlivosti je náročné na čas a spolupráci s nemocným (viz příloha č. 6) [27, 52]. Čití se vyšetřuje topicky, kvalitativně a kvantitativně a rozlišuje se na citlivost povrchovou (exteroceptivní), kam patří čití taktilní, termické a diskriminační; citlivost hlubokou, mezi kterou se řadí palestezie (citlivost na vibrace), polohocit, pohybocit, stereognozie a dále orientace v tíhovém poli (posturální funkce), interocepce a nocicepce. Někteří autoři do dělení zahrnují i motorické důsledky poruch čití, kam se zařazuje neobratnost, apraxie, ataxie, vertigo, posturální nejistota, změna pohybového projevu v důsledku nocicepce a psychické změny. Topicky se rozlišují definované oblasti (arey) poruchy čití na area nervina, area radicularis, akrální area, inzulární area, hemiarea a paraarea. Kvantitativně se rozlišují orientačně 4 stupně poruchy: 0 vymizení citlivosti (anestezie) 1 snížení citlivosti (hypestezie) 2 normální citlivost (normostezie) 3 zvýšená citlivost (hyperestezie) [59]. 40

41 Základy pro vyšetřování čití Pacient musí komunikovat a být schopen adekvátních reakcí na podněty. Při vyšetřování je nutný stálý slovní kontakt s nemocným. Pacient nesmí cítit teplotní diskomfort, vyšetřujeme jej při pokojové teplotě. Pacientovi předem vysvětlíme, co budeme vyšetřovat, jak bude vyšetření probíhat a jak má hlásit počitky vnímané během vyšetření. Vlastní vyšetření provádíme s vyloučením zrakové kontroly. Abychom zjistili, zda pacient vnímá podnět adekvátně, porovnáváme vždy stejnou složku čití na odpovídajících místech obou polovin těla či na více různých místech. Vhodné je provést vyšetření opakovaně a porovnat odpovědi nemocného [27, 59]. Vyšetření jednotlivých modalit: Taktilní čití (dotyk) Taktilní citlivost se vyšetřuje nejlépe Semmesovým-Weinsteinovým filamantem. Jde o vlákno o určené hmotnosti (nejčastěji desetigramové), tloušťce a pevnosti, takže k jeho ohnutí je potřeba vždy stejná síla. Vlákno přiložíme na vyšetřované místo právě tak silně, aby došlo k jeho ohnutí. Pacient má zavřené oči a hlásí každý dotyk, který cítí. Výsledek pak vyhodnocujeme jako zlomek, kolik ze všech vyšetřovaných dotyků pacient cítil. Takový způsob vyšetření je kvantitativní a lze ho použít k porovnání citlivosti v čase nebo po ovlivnění nějakým druhem terapie [27]. K vyšetření se také využívá gradovaný esteziometr s proměnným tlakem hrotu a štěteček. Při hodnocení se porovnává postižené místo se zdravým tak, že se na zdravé části volí nejnižší tlak vyšetřovaného hrotu na pokožku, až se vyšetřovací hrot zasune do pouzdra. Na postižené straně zvyšujeme stupně tlaku tak dlouho, dokud pacient neudá stejnou sílu tlaku jako na zdravé straně. V tomto okamžiku se odečítá údaj na stupnici esteziometru. V nouzi stačí i chomáček vaty a špendlík, kterým se vyšetřující dotýká pokožky pacienta. Vyšetřovaný je požádán, aby při pocitu doteku sdělil, jak ho vnímá, zda je tupý nebo ostrý [52, 59]. Hranice arey se nejlépe vyšetřují kolečkem s ostrými hroty, které zaručují neměnnou stimulaci. Kolečkem postupujeme kolmo k předpokládané hranici arey tak, aby byl dodržován stejnoměrný tlak na pokožku [59]. 41

42 Termické čití (pro chlad a teplo) Je zprostředkováno receptory a volnými nervovými zakončeními, která reagují na tepelné podněty. Vyšetřuje se přikládáním zkumavek s teplou (45 C) a studenou vodou (10 C) na pokožku, ne nižší či vyšší, protože pak již dochází ke stimulaci algické, kdy jsou stimulovány polymodální nociceptory. Zkumavky střídavě přikládáme na vyšetřované místo. Rozeznávají se pouze dva stavy: teplý a studený. Údaje se zakreslují do obrázku postavy na vyšetření čití. Hodnocení a definice teploty vyžaduje více času, proto při vyšetření na pacienta nespěcháme. K přesnému testování existují speciální termosondy [27, 52, 59]. K hodnocení receptorů hluboké citlivosti slouží buď rychle provedené protažení svalu, šlachové reflexy vybavované neurologickým kladívkem nebo některá elektromyografická vyšetření [52]. Polohocit = statestezie Polohocit se nejlépe vyšetřuje pasivní změnou polohy segmentu na akrech končetin - prsty na rukách a prstci na nohách. Pacient má zavřené oči, vyšetřovaný segment na jedné straně těla nastavíme pasivně do nějaké polohy, pacienta instruujeme, aby si tuto polohu zapamatoval. Poté polohu segmentu změníme a pacienta sám segment uvede do původní polohy, kterou si měl zapamatovat. Popřípadě ho požádáme, aby polohu segmentu reprodukoval na druhé straně nebo popisoval, jaký pohyb, čím, kdy a kterým směrem vnímá [27, 52, 59]. Pohybocit = kinestezie Pohybocit se nejčastěji vyšetřuje na akrech končetin, zejména na prstcích nohy a používá se k tomu řada standardizovaných úhlů, tj /s. Vyšetřující se snaží najít takovou úhlovou rychlost pohybu, při které pacient vnímá pohyb segmentu při provádění pasivního pohybu do flexe nebo extenze. Při vyšetření pohybu flexe - extenze je nutno uchopit prst ze strany. Normálně se má rozeznávat úhlová rychlost 3 /s, prakticky je to úhel 30 za 10 s [59]. 42

43 Vibrace = parestezie Je modalita, kdy se vnímá rytmická vibrační stimulace. Vyšetřuje se pomocí graduované ladičky o kmitočtu 64 Hz. Rozkmitaná ladička vytváří tlumené kmity s postupně klesající amplitudou, což lze použít místo amplitudového cejchování i měření času, po který se vibrace vnímají. Rozvibrovanou ladičku přiložíme nad nejvíce přístupné místo kosti, tj. kde je nejslabší vrstva podkoží a měkkých tkání, a zjišťujeme, zda a jak dlouho pacient vnímá vibraci. U graduované ladičky lze tuto dobu odečíst na osmistupňové stupnici a vyjádřit poměrem, např. 6/8. Čím je číslo v čitateli vyšší, tím je u pacienta kvalita tohoto čití lepší. Schopnost vnímat vibrace se fyziologicky snižuje s věkem (hlavně na DKK). Vnímání vibrací, polohocit a pohybocit bývají postiženy současně [27, 59]. Dvoubodová diskriminace Jde o schopnost rozpoznat dva současné taktilní podněty od jednoho. Pro neurologické účely používáme k testování Weberovo kružítko s nastavitelnou vzdáleností dvou tupých hrotů, v nouzi stačí současný kontakt dvěma prsty. Oba hroty přikládáme současně na vyšetřované místo a jejich vzdálenost se může modifikovat. Nejmenší vzdálenost, kdy ještě lze dva současné dotyky rozpoznat, je na jazyku (1 mm), rtech a konečcích prsů (3-5 mm), naopak na zádech je to fyziologicky několik centimetrů (4-7 cm). Záleží na hustotě příslušných receptorů. Topognozie a grafestezie Topognozie je schopnost rozeznat taktilní, eventuelně bolestivý stimul na kůži. Většinou ho testujeme jako grafestezii, tj. čtení tvarů, písmen a čísel vyznačených nakůži dotykem prstu nebo jiným předmětem s určením směru pohybu. Stereognozie (vnímání prostoru taktilními a proprioceptivními podněty) Pacientovi se položí na kůži nebo vloží do ruky drobné předměty běžné denní potřeby a vyzve se, aby pomocí hmatové analýzy tento předmět co nejpřesněji popsal a 43

44 pojmenoval. Měl by určit, jak je velký, jeho tvrdost, jaký má tvar, zda je chladný či teplý atd. Testuje se samozřejmě s vyloučením zrakové kontroly. Testování stereognozie může do jisté míry i pomoci k stanovení prognózy. Případná patologie může pomoci určit velikost a umístění mozkové léze nebo poruchu odhalit ve vedení aferentních informací z receptorů apod. [27, 59]. Obrázek 1 - Záznam pro vyšetření stereognozie u neurologických pacientů (upraveno dle Trombly, 1995) [30]. 3.6 Poruchy senzitivity a gnozie Poruchu různých druhů čití zjišťujeme při lézi vlastních receptorů a jakékoliv části primárních senzitivních drah, ať už na úrovni periferního nervu, zadního míšního kořene, vzestupných míšních drah, jader, thalamu, thalamokortikální dráhy nebo vlastního senzitivního kortexu (viz příloha č. 7). Díky konkrétnímu vzorci postižení se může výrazně pomoci lokalizovat a určit etiologie poruchy. Např. se rozlišuje stereoanestezie, kdy pacient nepoznává vlastnosti předmětu pro lézi receptorů a primárních senzitivních drah od astereognozie, při níž je porucha vnímání na kortikální úrovni. Ta je velmi často součástí tzv. neglect syndromu 44

45 při postižení pravého parietálního laloku (hlavně v důsledku cévní mozkové příhody). Léze primárního somatosenzitivního kortexu a asociačních oblastí v přední části parietálního laloku vede k poruše senzitivní diskriminace, tj. diskriminačního čití, polohocitu, pohybocitu, topognozie a stereognózie kontralaterálně. Většina poruch parietálního laloku patří do skupiny fatických, gnostických a praktických poruch funkcí. Fatické poruchy vznikají při poškození zadní části laloku v dominantní hemisféře, poruchy gnostických funkcí na ní nejsou striktně vázány [27]. Poruchy gnostických funkcí Agnozie je ztráta nebo porucha poznávání při neporušeném vnímání vázaná na parietální lalok. Nemocný není schopen správné lokalizace obdrženého vjemu z povrchové citlivosti nebo kožního podráždění na vlastním těle. Agnozie taktilní (astereognozie) je neschopnost rozeznat předměty hmatem v jejich vlastnostech (tvar, druh povrchu apod.) nebo trojrozměrné prostorové struktuře při zachovalém rozlišování dotyku, bolesti a tepla. Pacienti nedokážou při vyloučení zrakové kontroly vyhodnotit povahu nebo význam předmětu umístněného do postižené ruky, přestože mají uchované základní somatosenzorické funkce, pozornost, intelekt i jazykové dovednosti dostačující k identifikaci předmětu. Tato porucha poznávání je známá již od roku 1844 a vzniká při lézi korového somatosenzorického pole, proprioceptivní oblasti nebo jejich asociačních spojů. V roce 1885 se v neurologických učebnicích objevil poprvé pojem astereognozie. Porucha se diagnostikuje obvykle v oblasti ruky. Vyhodnocuje se jako neschopnost pojmenovat předměty, jejich tvar (amorfognozie) nebo materiál (ahylognozie). Nemocný si zpravidla poruchu sám neuvědomuje, proto ji neuvádí [3, 19, 27, 28, 60]. Oboustrannou astereognózii vyvolává poškození temenního laloku dominantní mozkové hemisféry. Astereognozie nedominantní ruky vzniká přerušením vláken ve střední části corporis callosi [19]. Agnozie vizuální je porucha, kdy je zrak bez patologie, vzájemná souvislost jednotlivých detailů však není rozpoznána Agnozie auditivní se označuje porucha, při níž jsou zvuky nebo tóny slyšeny, ale člověk si neuvědomuje jejich vzájemnou souvislost [60]. 45

46 Akinetopsií se označuje porucha percepce pohybu. Autotopagnozie člověk nedokáže lokalizovat a rozpoznat části vlastního těla. Autosomatognozie pacient si neuvědomuje části svého těla [27]. Poruchy praktických funkcí Apraxie, tedy porucha vykonávání naučených úkonů. Nemocný ovšem nemá žádné motorické omezení, což budí dojem zmatenosti a poruchy chování, proto je bohužel pacient často veden jako duševně nemocný. Motorická apraxie má zachovaný plán, ale porušeno provádění úkonů. Nemocný ví, jak má úkon provádět, ale přistupuje k úkolu neúčelně. Při idiomotorické apraxii nemá postižený plán úkonu. Pohyby jsou obratné, ale pacient není schopen úkol vykonat. Ideatorní apraxie způsobuje, že pacient nechápe, jaký úkol je mu kladen, jako by o činnosti tohoto druhu nikdy neslyšel, a tím méně ji viděl provádět. Nemocný neumí nic provést na příkaz [27]. Znalost a zjištění kombinace všech možných postižení dává informaci o lokalizaci a velikosti postižené korové oblasti. Příjem a zpracování senzorických informací není podstatný pouze u pacientů s poruchou senzitivity, ale je též významný pro restituci motorických poruch [27]. 3.7 Vybrané metody využívající taktilní vnímání a/nebo propriocepce v rámci terapie Taktilní aferentní signalizace z přesně určeného místa pokožky vysílá specifické podněty do různých etáží CNS, které mají vliv na průběh pohybu. Specifický místní kontakt má vliv na funkci orgánů podle segmentové distribuce, Headových zón či akupunkturních bodů. Plochý manuální kontakt dráždí receptory, ze kterých vychází tlustá nervová vlákna a ta podle vrátkové teorie snižují bolest i svalový tonus. Bodový kontakt prstem na kůži naopak působí stimulačně podobně jako akupunktura nebo akupresura. 46

47 Změna polohy segmentu nebo celého těla podněcuje specifické pohybové reakce ve smyslu korekce stávající nebo zaujetí nové polohy. Taktilní podněty se sčítají s proprioceptivními a společný účinek se tím akcentuje a vytváří se speciální aferentní kombinace signálů působící specificky na CNS, která má vliv na pohyb a posturu. Tohoto efektu využívají některé terapeutické metody, neboť se tímto způsobem může podařit ovlivnit řídící funkce CNS u těch pohybových programů, které se staly z různých důvodů zdrojem potíží. Ať už se jedná o vertebrogenní bolesti z nesprávného statického či dynamického zatěžování nebo centrálně podmíněné poruchy hybnosti. Využívání těchto postupů se stává specifickou náplní práce fyzioterapeuta v rámci léčebné terapie [59]. Vojtův princip reflexní lokomoce Dr. Václav Vojta, český neurolog, na základě vlastního pozorování a detailního poznání fylogeneze pohybu přišel s diagnostickým a terapeutickým principem. Jde o vývojově a neurofyziologicky zaměřenou metodu, s hlavním cílem znovu obnovit vrozené fyziologické pohybové vzorce, které byly ztraceny nebo blokovány úrazem či nemocí mozku. Základ metody tvoří dva základní vzorce, pomocí kterých se snaží aktivovat motorické funkce. První, aktivovaný v poloze na břiše, označuje jako reflexní plazení. Druhý, v poloze na zádech a na boku jako reflexní otáčení. Tyto vzorce jsou přítomny již od narození a jsou uloženy v CNS nezávisle na věku. Aplikací manuálních stimulů (spoušťových zón) ve specifické poloze těla (stimulace proprioceptorů) má docházet k vyvolání držení nebo pohybu a vegetativním reakcím. Dílčí cíle: Spustit fyziologický průběh motoriky dříve, než dojde k rozvoji patologických, náhradních a pro nás nežádoucích vzorů. Aktivovat svaly ve fyziologických pohybových vzorech, které dosud pracovaly ve vzorech náhradních, patologických nebo se do činnosti vůbec nezapojovaly. Celková změna držení těla vyvolána reflexními pohybovými vzory reflexní plazení a reflexní otáčení pro vzpřimování, koordinovanější držení těla Ovlivnění dechových a vegetativních funkcí. 47

48 Reflexní lokomocí dochází např. u dětí s ICP (infantilní cerebrální paréza) k rozvinutí ruky a opěrným funkcím, což je spojeno s rozvinutím stereognozie, čehož je dosaženo i bez použití cvičení taktilního vnímání skrze uchopování objektů. Při léčbě se vkládá v průběhu reflexního plazení do dlaně čelistní ruky tvrdý předmět pro zajištění pasivního rozšíření plochy ruky a ulehčení synergické spolupráce mezi mm. interossei palmares a mm. interossei dorsales. U dětí s infantilní CP s pokroky v oblasti opěrné a úchopové funkce, se vyvíjí postupně též schopnost stereognozie. Ta trvá v počátcích pouze cca 30 minut a pak mizí. Je-li však poskytnuta pravidelná léčba, několikrát denně, dochází ke zlepšení stereognostických dovedností rychleji a trvaleji. Tím se prodlužuje probuzený aktivovaný stav CNS a dítě může použít nově vznikající schopnosti ve svém motorickém vývoji [20, 51, 60]. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Autorem této široce používané metody je americký lékař Dr. Herman Kabat. Jedná se o metodu, která usnadňuje reakci nervosvalového přenosu pomocí proprioceptivních orgánů, tedy aferentních impulzů z kloubních, šlachových a svalových receptorů. Hlavním principem je fakt, že pohyby jsou uspořádány do sdružených pohybových vzorů, které vycházejí z přirozených pohybů běžného života. Spolupracují na nich celé svalové celky, ne jen jeden sval. Děje se hned v několika kloubech a rovinách zároveň a mají diagonální a rotační charakter. Cílem je provést vzorec v celém rozsahu pohybu v normálním a pravidelném časovém sledu, při koordinované aktivaci nejprve proximálních a poté distálnějších částí. Facilitační pohybové vzorce se mohou provádět pasivně, aktivně s dopomocí, aktivně nebo proti odporu. Základní principy PNF Stimulace pomocí svalového protažení jde o základní polohu facilitačního vzorce, kam je končetina uvedena pasivně. Vyvolává svalové kontrakce pomocí napínacích reflexů, ale slouží také k inhibici antagonistů díky reciproční inhibici. Stimulace kloubních receptorů kompresí slouží k usnadnění pohybu a zesílení svalové činnosti, nebo trakce pro kloubní stabilitu. 48

49 Adekvátní dávkovaný mechanický odpor je kladen nepřetržitě během pohybu a musí být přizpůsoben podle aktuální síly pacienta. Odpor působí i na aktivitu ostatních svalů tím, což se označuje jako fenomén iradiace. Taktilní stimulace je zprostředkována manuálním dotykem a tlakem terapeuta, který musí být pevný, ale nebolestivý. Mění se podle potřeby a vede směr pohybu. Zraková stimulace pacient pozoruje vlastní pohyby. Sluchová stimulace jednoduché a věcné slovní pokyny se správným načasováním. Povely se stávají podmíněným podnětem [21]. Metodika senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové Cílem principu je dosáhnout automatické, reflexní aktivace svalů na takové úrovni, aby pohyby nebo činnosti nepotřebovaly výraznější kortikální kontrolu, ale byly kontrolovány pouze ze subkortikální úrovně, což je méně vyčerpávající a rychlejší. Vzniklé stereotypy se však velice těžko odbourávají. V metodice se využívá facilitace proprioreceptorů, kožních receptorů a aktivace spino-cerebello-vestibulárních drah. Při cvičení se využívá řada pomůcek, jako jsou balanční sandály, točna, válcové a kulové úseče, balanční míče, minitrampolíny a fittery [51]. Bobath koncept = neurodevelopmental treatment (NDT) Zakladateli myšlenky byli Berta Bobath, fyzioterapeutka, a její manžel, lékař Karel Bobath. Původně měl tento koncept pomoci dětem s DMO, později se začal využívat i pro dospělé s hemiplegií po CMP. V současné době je používán i u dětí s poruchou CNS. Princip využívá poloh pro započetí pohybu, ve kterých je tlumena spasticita, s využitím šíjových, vestibulárních reflexů a variabilních cvičebních pomůcek. Manželé Bobathovi vypozorovali, že centrálně podmíněné poruchy hybnosti se projevují typickými patologickými známkami a hodnotí se proto abnormální svalový tonus, vývojově nižší reflexy tonické a s tím spojené patologické motorické vzorce, poruchy reciproční inhibice, kokontrakce, výskyt asociovaných reakcí volní motoriky ve smyslu nevhodných synchronních souhybů i se vzdálenějšími oblastmi. Pro fyzioterapeuta je také velmi důležité vyšetřit povrchové a hluboké čití. 49

50 Bobath terapie je 24hodinový koncept, který má za cíl facilitovat motorický vývoj normálních vzorců, inhibovat patologické hybné i posturální vzory, regulovat tonus, stimulovat pacienta ke zlepšení vnímání polohy a podpořit fyziologické pohyby, které vedou k funkčním činnostem v běžném životě. Složky cvičení jsou: polohování, handling, příprava, facilitace/inhibice. Bobath koncept respektuje názor, že poškození centrálního nervového systému má vliv na senzomotorický, kognitivní, sociální a emocionální vývoj dítěte [20, 51]. Koncept Castillo-Morales Rodolpho Castillo-Morales vyvinul ucelený neurologický koncept senzorické a orofaciální stimulace, jehož kořeny pocházejí z filozofie a antropologie obyvatelstva z Latinské Ameriky obyvatelstva. V tomto konceptu je důležitých 6 základních podkladů pohyb, hmota, čas, prostor, energie a regulace. Autor zastává myšlenku, že vývoj dítěte se dá podpořit přímým tělesným kontaktem, avšak dítěti má být cesta pro vývojové kroky pouze ukázána. Základními cíly konceptu jsou: rozšíření možnosti komunikace, rozvoj smyslového vnímání, aktivace orofaciálních funkcí, podpora samostatnosti a zabránění sekundární patologie. Terapie se zaměřuje na normální senzomotorické vnímání a vývoj pacienta [51]. Metoda sestry Kenny Zdravotní sestra Elizabeth Kenny přišla s dermo-neuro-muskulární terapií, vytvořenou pouze na empirických základech původně pro poliomyelitis anterior acuta. Zahrnuje několik terapeutických prvků: klid, dlahy, horké zábaly, manuální protažení měkkých tkání, polohování a stimulaci, indikaci a reedukaci. Nyní se provádí ruční stimulace u periferních paréz se svalovou silou 0-2. Jde o facilitační techniku, kdy je snaha stimulovat přerušený reflexní oblouk. Chvějivými pohyby vedenými v dráze fyziologického pohybu svalu se stimuluje 6-10krát, pak následují 1-2 pasivní pohyby, a poté se nemocný pokouší o aktivní pohyb [20, 51]. 50

51 Bazální stimulace Autorem konceptu je speciální pedagog, prof. dr. Adreas Fröhlich, který pracoval od roku 1970 s dětmi, které se narodily s těžkými kombinovanými somatickými a intelektovými změnami. U dětí se značnými změnami v oblasti vnímání a komunikace byly jejich schopnosti v těchto oblastech velmi omezené. Do ošetřovatelské péče se bazální stimulace dostala v 80. letech přes zdravotní sestru prof. Christel Bienstein a postupně se stala uznávaným pedagogicko-ošetřovatelským konceptem. Bazální stimulace je interakční a vývoj podporující stimulační koncept, který v nejzákladnější úrovni podporuje lidské vnímání. Základními prvky jsou pohyb, vnímání a komunikace a jejich úzké vztahy. Jde o cílenou stimulaci smyslových orgánů a využití schopnosti lidského mozku uchovávat si paměťové stopy. Cílenou stimulací a aktivací uložených vzpomínek lze opětovně nastartovat mozkovou činnost, a tím podpořit vnímání, pohyb a komunikaci pacientů [10]. Senzorická integrační terapie: Ayres Ergoterapeutka a psycholožka Joan Ayres předpokládala, že mnoho neurologických poruch vzniká nedokonalým zpracováním a propojením smyslových vjemů v CNS. Hlavní terapie spočívá ve vhodně zvolené a dávkované stimulaci, které zlepšuje senzorickou integraci s okolím. Pro normální motorický vývoj má největší význam vestibulární a somatosenzorické vnímání. Využívá se hojně opakování a senzorická zpětná vazba [51]. Metoda senzorické stimulace dle Felicie Affolter Tato metoda vychází z toho, že u pacientů s poškozeným nervovým systémem je silně narušeno vnímání a zpracování podnětů z vnějšího prostředí, což zhoršuje jejich pohybové možnosti. Cílem je zlepšit schopnosti k vnímání a zpracování kinestetických, proprioceptivních a dalších senzorických informací z okolí pomocí provádění běžných denních činností za vedení terapeuta [51]. 51

52 Metoda Rood Podstatou metody americké fyzioterapeutky Margaret Rood je podrobná analýza vztahů různých senzorických stimulů k pohybovým reakcím. Vhodná volba stimulů k účelné facilitaci, aktivaci či inhibici příslušných pohybových funkcí či dějů vede ke zlepšení prováděných koordinovaných pohybů, které jsou výsledkem souhry stabilizujících a mobilizujících sil. Jedná se o spojení polohování, stimulace a cvičení. Specifickým přínosem je především využití stimulace. Např. kartáčování kůže elektrickým rotačním kartáčem, kartáčování dlaně pro zlepšení diskriminačního čití, silné stlačení kloubů či rychlé potírání meziprstích prostorů. Ve svém programu používá čtyři stupně motorického vývoje pro určení vhodných senzorických stimulů [51]. 52

53 4 Metodika 4.1 Úvod Tato diplomová práce byla zpracována formou klinické studie konkrétně případovou studií skupiny 30 probandů z řad studentů fyzioterapie bakalářského studia FTVS UK v Praze. V příloze č. 1 je vloženo souhlasné vyjádření etické komise, v příloze č. 2 vzor informovaného souhlasu, který byl podepsán každým probandem po seznámení s výzkumem. 4.2 Časový harmonogram výzkumu Diplomové práce byla zpracovávána v letech 2010/2012 a obsahovala následující etapy: A. Vyhledání veškeré dostupné literatury a zdrojů, sběr dat a veškerých informací, týkající se daného tématu listopad 2010 až duben 2011 B. Vlastnoruční příprava pomůcek k testování stereognózie, oslovení probandů vhodných k výzkumu z řad studentů 1. ročníku fyzioterapie FTVS UK duben 2011 C. Provedení prvního testování květen 2011 D. Provedení druhého bloku testů po šesti měsících listopad až prosinec E. Vypracování teoretické části diplomové práce únor až červenec 2012 F. Porovnání jednotlivých výsledků a zhodnocení hodnot a změn, sepsání praktické části diplomové práce červenec až srpen G. Vyvození závěrů diplomové práce, zpracování diskuze, konečné úpravy srpen až září Základní použitý metodický princip Testování probíhalo za účasti dvou fyzioterapeutů. Proband byl seznámen s průběhem testování a s cílem mého výzkumu. Zde mohl pokládat otázky. Svůj souhlas stvrdil podpisem. Poté se posadil na židli ke stolu a byly mu zavázány oči šátkem. Testovaná osoba provedla čtyři jednoduché testy. V testu A používal proband postupně obě ruce jednotlivě, pro testy B, C, D byly použity obě ruce najednou. 53

54 Hodnotícím kritériem byla zvolena jednak správnost, tedy bezchybnost provedeného úkolu, jednak čas, za který byl daný úkol proveden. Testování probíhalo bez použití invazivních metod, jednotlivé testy byly voleny tak, aby byly bezbolestné a bez možnosti vzniku ohrožení či zranění. Testování proběhlo dvakrát v časovém odstupu minimálně 6 měsíců. Vždy po provedení každého testu jsem čas a výsledky zapsala na papír a po ukončení měření všech dat jsem je přepsala a zpracovala pomocí tabulek v programu MS Office Excel Zkoumaná skupina Výběr probandů byl zvolen metodou záměrného výběru vzhledem k předem specifikované skupině. Zahrnoval v konečném součtu skupinu 30 studentů fyzioterapie na FTVS UK v Praze v bakalářském studiu bez omezení pohlaví s dobrým zdravotním stavem zjištěným formou anamnézy. Neboť je tento obor v dnešní době stále více preferován dívkami, ve vzorku bylo 26 žen a 4 muži. Věk studentů se pohyboval v rozmezí od 19 do 25 let s průměrem 19,9. 26 testovaných mělo dominantní pravou horní končetinu, 4 preferovali levou horní končetinu. Konečný výběr závisel na dobrovolném zájmu probandů spolupracovat. První sada testů proběhla v květnu 2011, tedy v době, kdy byli výše zmínění studenti v 1. ročníku před souvislou odbornou letní praxí. Druhá sada testů se poté uskuteční s šesti měsíčním odstupem, tedy v době bakalářského studia 2. ročníku zmíněného oboru. Testování se odehrávalo v prostorách katedry fyzioterapie FTVS UK v Praze za spoluúčasti druhého fyzioterapeuta z řad mých spolužáků v magisterském studiu oboru fyzioterapie. Ruce byly na požádání bez veškerých šperků a ozdob. 4.5 Měřící metody a hodnocení testů K testování jsem použila 4 testy, které byly prováděny bezprostředně po sobě v následně popsaném pořadí. Ve všech případech seděl proband u stolu na židli a měl zavázané oči šátkem pro vyloučení zrakové kontroly. 54

55 Vybrané testy byly předem vyzkoušené na několika studentech prvního ročníku magisterského studia fyzioterapie na FTVS UK v Praze pro zjištění orientačních časů nutných k zvládnutí jednotlivých zkoušek a vyloučení případných nedorozumění nebo potíží. A. Test dle Petrie [59]: Na stole před probandem jsou položena dvě tělesa. Jedno těleso je označeno jako testovací a má tvar kvádru. Druhé je komolý jehlan, na kterém je vyznačeno toleranční pole pro rozsah normálního hodnocení. K této linii by se měl proband co nejvíce přiblížit. Při samotném testu pak proband ohmatává jednou rukou mezi palcem a ukazováčkem testovací hranol a to po dobu cca 30s a snaží se zapamatovat jeho šíři. Po uplynutí časového limitu použije proband druhou ruku a snaží se najít na vyhodnocovacím komolém jehlanu stejnou šíři, kterou si zapamatoval z předchozí palpace (tedy v jednom případě začíná PHK a palpuje výsledek LHK a poté začíná LHK a výsledek palpuje PHK. Před samotným testem nebyla končetina používána k jiné činnosti po dobu alespoň 10 min.) Každou končetinu testujeme zvlášť 3x (viz příloha č. 8). Po opakovaném udávání rozměru řadíme probanda do jedné ze tří možných skupin: A - Augmentor (nadhodnocuje podněty) pokud opakovaně udává větší rozměr. B - Moderate (podněty vyhodnocuje v normě) v případě, že udává rozměr v rozsahu tolerančního pole. R - Reducer (podhodnocuje podněty) pokud udává rozměr menší Zvlášť se hodnotí dominantní a nedominantní ruka. Časový limit zde nebyl stanoven. B. Testované osoby měly za úkol seřadit podle velikosti od nejmenší po největší 7 kuliček z tvarovací hmoty FIMO různého průměru (1,4; 1,5; 1,8; 1,9; 2,2; 2,4; 2,5 mm). Maximální doba pro provedení testu byla stanovena na 60 sekund (viz. příloha č. 9). C. S vyloučením zraku rozeznat 5 předkládaných molitanových písmen české abecedy, a to a, r, j, k, f v první sadě testů, v druhém měření pak byla použita písmena e, p, y, h, t, a to proto, aby nedocházelo k zapamatování si písmen. 55

56 Jednotlivé litery byly zvoleny náhodně, rozdělení do těchto dvou skupin bylo voleno pro zastoupení poměru samohlásek a souhlásek a vzhledem k podobnosti např. f vs. t. Maximální doba pro provedení bylo 60 sekund (viz. příloha č. 10). D. Modifikovaný test dle Keblerové [23]: na velkém kartónovém kreslícím papíře (čtvrtce) jsou nalepené čtverečky velikosti 10x10 cm smirkového papíru různé drsnosti (1-5) v různém pořadí do dvojic. Proband bude vždy palpovat jednu tuto dvojici o různé drsnosti (každá ruka je na jiné hrubosti) a slovně určí, která ruka palpuje tu drsnější. Hraniční doba pro provedení testu byla určena na 30 sekund (viz. příloha č. 11). Test dle Petrie proběhl pro každou končetinu minimálně 3x, přičemž jsem započítala opakované zařazení do skupiny podle převládajícího výsledku. Začínala jsem u dominantní končetiny, u které proběhlo zapamatování palpace předmětu, po 10 minutách, které jsem vyplnila anamnestickými otázkami pro případné vyloučení probanda z výzkumu, poté proběhl test u nedominantní horní končetiny. Ostatní testy byly provedeny pouze jednou. Hodnotícím kritériem testu B, C, D. byla zvolena jednak správnost, tedy bezchybnost provedeného úkolu, jednak čas, za který bude daný úkol proveden. 3 body úplné provedení úkonu bez chyby v určeném čase, 2 body úplné provedení úkonu s jednou chybou v určeném čase, 1 bod úplné provedení úkonu se dvěma chybami v určeném čase, 0 bodů neprovede úkon v určeném čase nebo s více jak 3 chybami. 4.6 Záznam a zpracování výsledků Výsledky testování jsem zapisovala do předem vytvořených a vytisknutých tabulek programu MS Excel 2007, které jsem po skončení testování přepsala do PC. Zde byly také po získání všech hodnot vytvořeny grafy k jednotlivým testům a měřením. Pomocí MS Excel byly určeny také průměrné časy, které byly potřebné pro splnění zadaných úkolů, včetně průměrného času celé skupiny. Výsledné hodnoty byly vždy zaokrouhleny na dvě desetinná místa. 56

57 5 Výsledky 5.1 Výsledky prvního měření Všechny testy byly u každého probanda provedeny najednou v jednom daném pořadí v květnu Tabulka č. 1: výsledky prvního testování Petrie Smirkový Dominantní Nedominantní Kuličky Písmenka papír Proband 1 A M Proband 2 A A Proband 3 A A Proband 4 A A Proband 5 A A Proband 6 A A Proband 7 A A Proband 8 A A Proband 9 A A Proband 10 A M Proband 11 A A Proband 12 A A Proband 13 R M Proband 14 A M Proband 15 M A Proband 16 A A Proband 17 M M Proband 18 A A Proband 19 A A Proband 20 M A Proband 21 A A Proband 22 M A Proband 23 A A Proband 24 A A Proband 25 A A Proband 26 A A Proband 27 A A Proband 28 A A Proband 29 M M Proband 30 R R Hodnocení testu dle Petrie: A Augmentor, M Moderate, R - Reducer Hodnocení testu kuliček, písmen, smirkového papíru: 3 body úplné provedení úkonu bez chyby v určeném čase, 2 body úplné provedení úkonu s jednou chybou v určeném čase, 1 bod úplné provedení úkonu se dvěma chybami v určeném čase, 0 bodů neprovede úkon v určeném čase nebo s více jak 3 chybami. 57

58 V testu dle Petrie bylo senzitivní vnímání šířky hranolu u 23 probandů stranově nediferenciované, jejich výsledky u pravé i levé ruky odpovídaly parametrům stejné skupiny. Přičemž 20 z nich vyhodnotilo vnímané podněty postupně oběma rukama nadhodnoceně, 2 spadali do skupiny moderate a 1 vnímal oběma horními končetinami senzitivní informace o šířce podhodnoceně. U ostatních 7 studentů byla patrná stranová rozdílnost ve vyhodnocování testu. Při hodnocení testu pro dominantní ruku spadalo 76,67% (23 probandů) do skupiny augmentor, tedy nadhodnocující. 16,67% (5 probandů) do normálně hodnotící a zbývajících 6,67% (2 studenti) do podhodnocující skupiny - reducer. U nedominantní ruky bylo také 76,67% (23 probandů) ve skupině augmentor. Ale již 20% (6 probandů) se zařadilo mezi normálně hodnotící a pouze jeden proband byl se svojí nedominantní horní končetinou reducerem. U testu kuliček byl průměrný čas 0:41:20 min. Nejrychlejší čas byl 0:21:04 min., ovšem se dvěma chybami, hned druhý nejlepší čas 0:22:05 min. byl bez chyb. Celkově nejhorší byl čas 1:35:20 min., ovšem také bez chyby. Nejčastějších chyb se studenti dopouštěli mezi průměry 1,8 a 1,9 mm, mezi 1,4 a 1,5 mm a nakonec mezi kuličkami s průměrem 2,4 a 2,5 mm. Pokud byl rozdíl mezi průměry větší než 0,1 mm, nedocházelo k chybám. Čím byly kuličky větší, tím bylo rozhodování mezi dvojicemi podobných velikosti rychlejší. Rozpoznávání písmenek mělo v průměru čas 1:11:39 min., což ovšem znamenalo neúplné splnění úkolu. Tak vysoký průměrný čas byl způsoben téměř polovinou probandů, kteří překročili předpokládaný čas 1 minuty. Nejlepší čas byl 0:33:02 min. s jednou chybou u písmene a. Teprve pátý nejrychlejší čas, 0:50:52 min., byl naprosto bez chyby. Celkově nejhorší byl čas 2:46:02 min. s chybou v písmenu f. Co se týče četnosti chyb, největší problém pro testované představovalo písmeno a (16x), hned v závěsu bylo písmenko f (11x). Naprosto bezpečně všichni probandi poznali písmeno k. Tento test měl v průměru nejdelší dobu nutnou ke splnění úkolu a také se v něm nejvíce chybovalo, a to ve 21 případech! Podle slov testovaných byla tato zkouška nejnáročnější ze všech prováděných. 58

59 Smirkový papír o různé hrubosti měl oproti dvěma předchozím testům poloviční časový limit, přesto se do něj vešlo 76,67% (23) probandů. Průměrný čas byl 0:27:12 min., nejlepší čas 0:19:07 min. byl bezchybný. Nejdelší čas byl 0:52:97 min. také bez chyby. Zde chybovalo pouze 5 probandů, a to v jedné konkrétné dvojici čtverců drsnosti. 59

60 5.2 Výsledky druhého měření Všechny testy byly u každého probanda provedeny najednou v jednom daném pořadí v listopadu až prosinci Tabulka č. 2: Výsledky druhého testování Petrie Smirkový Dominantní Nedominantní Kuličky Písmenka papír Proband 1 A A Proband 2 M A Proband 3 R A Proband 4 A A Proband 5 R M Proband 6 A A Proband 7 R M Proband 8 M A Proband 9 A A Proband 10 A A Proband 11 A A Proband 12 A A Proband 13 A A Proband 14 R A Proband 15 A A Proband 16 A A Proband 17 M A Proband 18 R M Proband 19 A A Proband 20 A A Proband 21 M A Proband 22 M A Proband 23 A A Proband 24 A A Proband 25 M R Proband 26 M A Proband 27 A A Proband 28 A A Proband 29 M R Proband 30 M R Hodnocení testu A: A Augmentor, M Moderate, R - Reducer Hodnocení testu kuliček, písmen, smirkového papíru: 3 body úplné provedení úkonu bez chyby v určeném čase, 2 body úplné provedení úkonu s jednou chybou v určeném čase, 1 bod úplné provedení úkonu se dvěma chybami v určeném čase, 0 bodů neprovede úkon v určeném čase nebo s více jak 3 chybami. 60

61 Při druhé testování dle Petrie bylo senzitivní vnímání šířky hranolu u 16 probandů stranově nediferenciované, jejich výsledky u pravé i levé ruky odpovídaly parametrům stejné skupiny. Každý z nich navíc vyhodnotil vnímané podněty postupně oběma rukama nadhodnoceně. U ostatních 14 studentů byla patrná stranová rozdílnost ve vyhodnocování testu. Při druhém testování dle Petrie vznikl rozdíl mezi dominantní a nedominantní rukou. Při hodnocení testu pro dominantní ruku spadalo 53,33% (16 probandů) do skupiny augmentor, tedy nadhodnocující. U skupiny normálně hodnotících se zvedlo procento na 30% (9 studentů) a i u reducerů se zvedl počet na 16,67% (5 testovaných). U nedominantní ruky zůstal počet ve skupině augmentor na 80% případů (24 probandů). Shodně po 10% (3 probandech) se pak zařadili studenti do zbývajících skupin moderate a reducer. Zde je již patrný rozdíl mezi provedením testu dominantní či nedominantní rukou, pouze u poloviny testovaných byla pravá a levá ruka zařazena do stejné hodnotící skupiny. U druhého testu kuliček byl průměrný čas 0:47:59 min. Nejlepší byl čas 0:11:55 min. naprosto bez chyb. Celkově nejhorší byl čas 2:08:65 min., ovšem také bez chyby. Četnost chyb však průměrně zůstala nezměněná, stejně jako výskyt chyb. Druhý test písmenek měl průměrně čas 1:01:69 min. Tak vysoký průměrný čas byl způsoben opět téměř polovinou případů překročení 1 minuty. Nejlepší čas byl 0:34:12 min. se 2 chybami u písmen e a y. Teprve třetí nejrychlejší čas 0:22:05 min. byl naprosto bez chyb. Celkově nejhorší byl 2:11:07 min. také bez chyby. Při tomto testu bylo problematické písmeno e (16x), naprosto bezpečně všichni probandi poznali písmeno t. U druhého testu hrubosti smirkového papíru se do časového limitu vešlo dokonce 93,33% (28) probandů. Průměrný čas byl 0:27:74 min., nejlepší 0:19:25 min. byl bezchybný. Nejdelší čas byl 0:38:12 min., také bez chyby. Ovšem co se týče chybovosti, byla přítomna u 12 probandů, a to nejen v jednom konkrétním případě rozdílu drsnosti. 61

62 5.3 Porovnání výsledků obou měření Test dle Petrie měl značný progres. V prvním měření bylo stranový rozdíl mezi dominantní a nedominantní rukou patrný u sedmi jednotlivců, během druhého měření to bylo již 14 probandů. Ve skupině augmentorů, tedy lidí s tendencí k nadhodnocenému vnímání senzitivních podnětů, se počet u preferované horní končetiny snížil z 76,66% na 53,33%, na nepreferované straně zůstala hodnota víceméně totožná. Do skupiny normálně hodnotících, moderate, se u dominantní ruky při druhém testování zařadil téměř dvojnásobný počet probandů (z 5 na 9). Naopak pro nedominantní ruku o polovinu klesl (z 6 na 3). Ve skupině reducerů došlo k nárůstu počtu lidí s dominantní rukou o 10% a trojnásobně se zvýšilo i zastoupení i u nepreferované horní končetiny. Ve výsledku lze tedy říci, že průměrně došlo k diferenciaci vyhodnocování senzitivních podnětů v tomto testu obou horních končetin. U preferované ruky se přesunuli probandi z kategorie nadhodnocujících rovnoměrně do obou zbývajících skupin. U nepreferované ruky došlo v průměru k malému přesunu téměř výhradně do skupiny moderate. Oba výsledné změny, jak pro dominantní tak i pro nedominantní ruku svědčí o procesu taktilního učení. Graf 1 Srovnání testu dle Petrie u dominantní horní končetiny Osa x: pořadí probandů Osa y:bodové hodnocení testu 62

63 Graf 2 - Srovnání testu dle Petrie u nedominantní horní končetiny Osa x: pořadí probandů Osa y:bodové hodnocení testu U testu kuliček se probandi průměrně zhoršili o 0:06:39 minut. Bezchybný proband s nejrychlejším časem se zhoršil téměř dvojnásobně, stále však bez chyby. Původně chybující testovaný s vůbec nejrychlejším časem se zlepšil na polovinu času, tentokrát bezchybně. V prvním měření splnilo zadání (správnost i časový limit) úplně 14 probandů a 5 jej neplnilo vůbec. Během druhého testování vyhovělo zadání zcela také 15 testovaných a pouze 3 úkol správně neprovedlo vůbec. Obecně došlo k poklesu výskytu chyb z 18 na 14, přičemž jsem pro celkové hodnocení započítávala u jednoho probanda i chyby na více místech. Výskyt daných chyb zůstal nezměněn mezi průměry 1,8 a 1,9 mm, mezi 1,4 a 1,5 mm a nakonec mezi kuličkami s průměrem 2,4 a 2,5mm. 3 Kuličky Měření 1 Měření Graf 3 - Srovnávající seřazení kuliček dle velikosti Osa x: pořadí probandů Osa y:bodové hodnocení testu 63

64 Rozpoznávání písmenek mělo v průměru při druhém měření naopak lepší čas, a to o 0:09:07 min. Přesto však téměř polovina testovaných v obou měřeních překročila stanovený limit 1 minuty. Plošně lze říci, že pouze 4 testovaní během prvního testu a 8 testovaných v opakované zkoušce vyhověli zadání, naopak 16 probandů v prvním a 9 v druhém testování zcela neobstáli. Také celkový součet chyb všech probandů se snížil z 35 na 24. Což se dá souhrnně nazvat jako zlepšení v obou krajních kategoriích. Co se týče chyb v rozpoznávání písmen, největší problémy působily shodně samohlásky a a e, a to ve více jak v polovině případů. Je zajímavé, že písmeno f činilo v první sadě testů obtíže, ale tvarově podobná litera t nikoliv. Lze to zřejmě přičíst tomu, že je četnost souhlásky f je v běžném textu omezená. Nicméně samohlásky a a e činily naopak největší problémy v rozeznávání, což je vhledem k frekvenci v obvykle čteném textu zarážející. 3 Písmenka Měření 1 Měření Graf 4 - Srovnávající rozpoznání písmenek Osa x: pořadí probandů Osa y:bodové hodnocení testu Rozpoznávání různé drsnosti smirkového papíru bylo shodně subjektivně i objektivně nejjednodušší ze všech čtyř testů. Přesto 8 probandů v prvním měření a 3 probandi při druhém testování zcela nesplnili zadaný úkol. Stoprocentního splnění zkoušky dosáhly dvě třetiny v první sadě testů a polovina při opakovaném testování. Průměrný čas se při druhém měření zhoršil o 0:00:62 min. a celková chybovost se výrazně zvýšila z celkových 5 na 16 chyb. 64

65 3 Smirkový papír Měření 1 Měření Graf 5 - Srovnání testu drsnosti smirkového papíru Osa x: pořadí probandů Osa y:bodové hodnocení testu 5.4 Poznámky k výsledkům měření Proband číslo 31. ukončil studium během na konci prvního ročníku a již ve studiu nepokračoval, nebylo s ním provedeno ani druhé měření, proto nebyly jeho hodnoty zahrnuty do konečných výsledků. I přes vynaložené úsilí nebylo možné zaručit všem testovaným stejné podmínky, neboť z časových důvodů probandů nešlo provést testování ve stejný den, což mohlo určitým způsobem ovlivnit získané hodnoty. 65

66 6 Diskuze Při vyšetření a výzkumu stereognozie jsem narazila hned na několik problémů: Stereognostické testy nejsou standardizované pro zdravou populaci. Existuje sice řada testů pro diagnostiku taktilních schopností, ale užívají se pouze u jedinců s patologií, popř. u neurologických pacientů s podezřením na poruchu stereognozie, neboť zdravý člověk v nich dosahuje stoprocentního hodnocení. K testování stereognozie obvykle slouží předměty běžné denní potřeby, jako je např. klíč, příbor, mince, knoflík nebo tužka [23]. Ani odborná literatura, ať už česká nebo zahraniční, nepopisuje stereognozii a její testování často, popřípadě k tomu využívá dotazníkové šetření. Pro účely této diplomové práce byly předměty běžně k vyšetření využívaných příliš jednoduché, proto jsem pro svoji diplomovou práci zvolila čtyři testy, které byly vybrány nebo vytvořeny tak, aby mohly být použity na dospělé zdravé jedince, byly jednoduché, srozumitelné a výsledky byly snadno zhodnotitelné a srovnatelné. Pro splnění testů jsem zvolila možnost použití celých rukou, mimo test dle Petrie. Co se týče využití celé plochy obou rukou při testování, mnozí autoři [31, 61] došli k závěru, že koordinované zapojení palmárního povrchu rukou a prstů je nejlepším nástrojem pro hodnocení tvarů a kontur tkání a objektů a pro vnímání velmi jemných vibrací. Celá ruka včetně prstů, předloktí a zápěstí je přesný měřicí přístroj. Podle Suttona [56] jsou pak polštářky prstů nejvíce citlivé na jemnou hmatovou diskriminaci a vyžadují lehký dotyk. Hřbetní plochy rukou jsou nejvíce citlivé na změny teploty, zatímco palmární plochy MCP kloubů jsou citlivé na vibrační změny. Střed dlaně je citlivý na zběžné rozpoznání tvaru. Jelikož fyzioterapeuti v praxi běžně používají k diagnostice i terapii obě ruce, pro svůj výzkum jsem zvolila obouruční vnímání objektů. Pouze u testu dle Petrie byla postupně otestována dominantní a nedominantní končetina zvlášť. Pro zavázání očí byl také konkrétní důvod. Nejen proto, aby se vyloučila zraková kontrola, ale také pro možnost využití vizuálních zkušeností. Např. při 66

67 testování vnímání bylo zjištěno, že vidoucím, na rozdíl od slepých či oslepnutých pomáhá v některých aspektech zpracování haptické orientace vizuální zkušenost. Takový zážitek může tedy poskytnout strukturu pro získané informací z hmatových vstupů. Taktilní informace jsou převedeny na duševní obraz, který je nezávislý na primárních receptorech a jejich orientaci (např. na ruce). Tento mentální obraz umožňuje vědomou kontrolu a interpretaci [54]. Vizuální zážitek může vykonávat svoji úlohu i tím, že nabízí možnost využít příslušné uložené vizuální obrazy [57]. Schopnost do určité míry zastoupit zrakové vnímání hmatovým např. u fyzioterapeutů závisí hlavně na tzv. umění hmatat, tedy na schopnosti spojovat si hmatové vjemy s myšlením a na rozvoji paměťových stop pro informace získané prostřednictvím hmatu [9]. Preciznost, se kterou člověk dokáže určit místo kontaktu je zaprvé a nejvíce ovlivněné prostorovou schopností kůže, která závisí na místě, věku, zkušenostech. Grant a kol. v roce 2000 [17] poukázal na pokles prostorové ostrosti na prstu s rostoucím věkem. Mnoho studií v oblasti senzitivního vnímání bylo provedeno ohledně jednotlivých mechanoreceptorů, např. studie Goodwina et al. [16] nalezla vzájemný vztah mezi mechanickou deformací, psychofyzickou a nervovou reakcí. Naproti tomu však téměř nic není známo o kombinaci zcela odlišných systémů, jako je kožní deformace, aktivita kožních receptorů a propriocepce, což se týká například právě stereognozie. 1. TEST DLE PETRIE V tomto testu dochází jednak k posuzování krátkodobé paměti a testu osobnosti, ale také nás informuje o stereognostické funkci ruky a komunikaci mezi oběma hemisférami. Probandi jsou podle osobnostních sklonů řazeni do skupin vzhledem k vyhodnocování rozměrů těles augmentor, moderate, reducer. Test má velký význam pro posouzení subjektivního líčení příznaků pacientů, vnímání bolesti, zátěžových situací i pro návrh terapie. 67

68 Pacienti, kteří se řadí mezi augmentory (nadhodnocující podněty) udávají často příznaky pro terapeuta nebo lékaře nepodstatné a bývají často řazeni mezi neurotiky, jejichž příznaky se později podceňují. Bývají netolerantní k zátěži a bolesti. V klinickém vyšetření je proto nutno věnovat zvýšenou pozornost objektivnímu nálezu pro posouzení rozdílu oproti udávaným příznakům. Tito jedinci pak mívají tendenci cvičení přehánět až k přetížení. U lidí s normálním vyhodnocováním se postupuje obvyklým způsobem. Nemocní podhodnocující stimuly - reduceři si téměř nestěžují a svoje potíže bagatelizují, snesou velkou bolest, což vede k tomu, že přicházejí již s rozvinutými poruchami. Zde je důležitá velmi podrobná anamnéza. Terapie by měla být intenzivnější s často prováděnými kontrolami, protože tito pacienti málo vnímají postup terapie. U všech různých typů osobnosti je třeba pečlivě volit instrukce a kontrolovat průběh domácích cvičení [59]. V testu dle Petrie byla v mém výzkumu mezi oběma měřeními patrná změna. V prvním měření bylo u dominantní i nedominantní horní končetiny shodně ve skupině 23 augmentorů, což jsou více než ¾. Zbylé hodnoty se opět téměř shodně rozdělily do skupin moderate 5 pro dominantní a 6 pro nedominantní ruku a skupiny reducer. Tam bylo probandů nejméně 2 pro preferovanou končetinu a 1 pro nepreferovanou. V druhém měření se hodnoty změnily, a to tak, že ač nedominantní ruka u 24 probandů opět spadala do skupiny nadhodnocujících, dominantní končetinou tak vnímalo šířku pouze 16 studentů, což je téměř o ¼ méně. Zvedl se tedy počet normálně hodnotících svojí preferovanou končetinou na 9 a snížil pro nepreferovanou končetinu o polovinu. Zbytek, tedy 5 testovaných s dominantní rukou a 3 s nedominantní rukou se zařadili do skupiny podhodnocujících. K rozdílnému vnímání šířky jednotlivými horními končetinami došlo během prvního měření u třetiny jednotlivců, během druhého měření to byla již polovina. Což znamená, že v mém vzorku došlo v tomto testu průměrně k diferenciaci vyhodnocování senzitivních podnětů mezi oběma horními končetinami. U preferované ruky se přesunuli probandi z kategorie nadhodnocujících rovnoměrně do obou zbývajících skupin. U nepreferované ruky došlo v průměru k malému přesunu téměř výhradně do skupiny moderate. 68

69 V prvním testu byly oboustranně ve skupině normálně hodnotících dva výsledky nejblíže k hledané šíři, a to u mužů, při druhém měření se muži vyskytovali v celé skupině v průměrných hodnotách. Ve studii Craddocka a Lawsona, která zkoumala vliv změny velikosti předmětu na haptické rozpoznání objektu, byl nalezen rozdíl mezi jednoručním a obouručním haptickým vnímáním., kdy při obouručním byly výsledky znatelně lepší. Naproti tomu mezi použitím dominantní a nedominantní ruky nebyl znatelný žádný rozdíl [6]. Využití testu dle Petrie lze jak u pacientů s funkčními či strukturálními poruchami, právě pro zjištění míry subjektivního líčení příznaků a přístupu k terapii. Využití je podle mého rozhodně vhodné i u různých psychiatrických poruch, jako jsou pacienti s neurózami či schizofrenií. Právě schizofreniky poprvé takto testoval i sám Petrie et al. Snažili se zjistit, jaký vliv na typ osobnosti, vnímání sama sebe a svého okolí mají podávané léky, nejčastěji s tlumivým efektem. 2. TEST KULIČEK Testováním a seřazováním předmětů lze posuzovat taktilní citlivost, rozlišovací schopnost a krátkodobou paměť. Řadit předměty podle určitých parametrů lze pak nejrůznějšími způsoby. Například tříděním podle velikosti, ať už se jedná o geometrické tvary, tělesa, předměty denní potřeby jako jsou mince nebo speciálně vytvořené předměty, jako v případě mé diplomové práce. Při testování řazení objektů se však můžeme zaměřit i na rozpoznávání předmětů dle délky, tloušťky, teploty, pevnosti nebo hmotnosti [23]. U testu kuliček byl při prvním měření průměrný čas 0:41:20 min., při druhém měření se zhoršili o 0:6:39 minut. Původně nejrychlejší proband s bezchybným provedením zadaného úkolu se zhoršil téměř dvojnásobně, stále však provedl úkol bez chyby. Celkově bezchybný nejlepší čas z obou měření byl 0:11:55 min a nejhorší čas byl 2:08:65 min., a to právě během druhého měření. Úplně splnit zadání (správnost i časový limit) se podařilo 14 probandům v prvním měření a 15 během druhého měření. Naopak 5 studentů v prvním a 3 studenti v druhém bloku testování úkol správně neprovedli vůbec. Obecně se vyskytovala nejčastější chyba mezi průměry 1,8 a 1,9mm, mezi 1,4 a 1,5mm a nakonec mezi kuličkami s průměrem 2,4 a 2,5mm, tedy tam, kde byl rozdíl 69

70 mezi průměry pouze 0,1 mm. Větší rozdíl mezi velikostmi omyly nevytvářel. A navíc, čím byly kuličky větší, tím bylo rozhodování mezi dvojicemi podobných velikosti rychlejší. Ve studii Louwa, Kapperse a Koenderinka z roku 2002 [40] o aktivní hmatové detenci a diskriminaci předmětů bylo zjištěno, že detekce zakřivení povrchů byla nezávislá na povrchu předmětu. A kromě toho, Goodwin [15] a Louw [39] poskytli přesvědčivé důkazy, že prahové detekční limity pro konvexní a konkávní podněty se významně neliší. Takže by při porovnávání velikostí mohl být teoreticky zvolen jakýkoliv tvar a výsledky by to ovlivnit nemělo. Vnímáním změn velikosti předmětu se zabývali např. i Craddock a Lawson ve studii z roku V experimentu účastníci provedli krátkodobé ohmatání tvaru určitého předmětu pomocí rukou bez použití zraku. Předměty byly trojrozměrné a vyrobené z plastové modelíny. Probandi měli za úkol určit případnou změnu velikosti zvětšení, zmenšení nebo stálost velikosti. Rozpoznání bylo rychlejší a přesnější, když objekt měl stejnou velikost, popřípadě byla změna v jednom bloku za sebou jdoucích objektů. Pokud došlo k výměně objektů různé velikosti až při dalším bloku hmatového rozpoznávání, po časové prodlevě, vyskytovalo se více chyb a identifikace trvala delší dobu [6]. Z toho vyplývá, že krátkodobá paměť nám umožňuje okamžitě srovnávat velikosti a jiné vlastnosti předmětů. Pokud však vznikne časový odstup mezi vnímáním objektů, je schopnost srovnávat a řadit předměty omezená. 3. TEST PÍSMENEK Pro testování stereognozie u pacientů s patologickým nálezem se používají předměty běžné denní potřeby. Pro výzkum je však lépe využívat objekty atypické nebo méně známé, neboť u nich je více využito taktilních receptorů pro určení vlastností a jejich syntéza pro určení objektu. Vnímatel posuzuje podrobněji tvar, materiál, hmotnost a teplotu. Je tomu tak více u předmětů, které obvykle do rukou nebere a pouze je pozoruje zrakem. U známých předmětů se využívá paměťových stop více než těch dedukčních a hmatových [34]. Bylo zjištěno [25], že člověk je schopen identifikovat předměty běžné denní potřeby s využitím holých rukou téměř se 100% přesností, v průměru určí jeden objekt 70

71 za 2 3 sekundy. Již o deset let dříve stejní autoři [24] zjistili, že již krátký hmatový pohled v rozsahu kolem 200 ms, je někdy dostačující pro hmatovou identifikaci, avšak u známých objektů. Abych předešla jednoduchému a stoprocentnímu rozpoznávání věcí běžné denní potřeby, jako jsou například klíče, využila jsem test rozeznávání molitanových tiskacích písmen, čímž se probandi museli soustředit na veškeré vlastnosti objektu. Teprve z nich si dedukčně sestavili obraz objektu a byli schopni ho pojmenovat. Pro co nejpřesnější a nejjednodušší rozpoznání písmen jsem zvolila použití celých rukou, včetně prstů a dlaní, čímž se měli výrazně zvýšit šance na správné provedení zadaného úkolu. Stereognostické testy spojují rozpoznávací složku palpačních schopností, jemné motoriky rukou i krátkodobou paměť. Navíc dochází ke kombinaci kožních a proprioceptivních informací spolu s uvědoměním si objektu v nevyšších etážích CNS. Tento test byl subjektivně hodnocen jako nejtěžší, což dokládá i fakt, že téměř polovina nedokázala splnit zadání, a to především z důvodu nedodržení časového limitu 1 minuty u obou měření. Navíc v něm při prvním měření chybovalo plných 21 probandů a v druhém měření se chybovalo v 18 případech. Průměrný čas při prvním testování byl 1:11:39 min, a při druhém testování to byla 1:01:69 min. Došlo tedy průměrně ke zlepšení o 0:09:07 min. Nejkratší čas s bezchybným splněním zadaného úkolu byl až pátý nejrychlejší, 0:50:52 minut, u prvního měření a třetí nejrychlejší 0:22:05 min při druhém měření. Probandi s rychlejším časem, ovšem s chybami v podstatě zcela nesplnili zadání. Souhrnně lze říci, že pouze 4 testovaní během prvního testu a 8 testovaných v opakované zkoušce vyhověli zadání, naopak 16 probandů v prvním a 9 v druhém testování zcela neobstáli. Což se dá souhrnně vyhodnotit jako zlepšení v obou krajních kategoriích. Co se týče chyb v rozpoznávání písmen, největší problémy působily shodně samohlásky a a e, a to ve více jak v polovině případů (16). Je zajímavé, že písmeno f činilo v první sadě testů obtíže, ale tvarem podobná litera t nikoliv. Lze to zřejmě přičíst tomu, že je četnost souhlásky f je v běžném, denně čteném textu omezená. Nicméně samohlásky a a e činily největší problémy v rozeznávání, což je vhledem k frekvenci v obvykle čteném textu naopak zarážející. Může to být způsobeno tím, 71

72 že konkávní a konvexní tvary trvá déle zhodnotit, než přímé linie (např. u použitých písmen t, k nebo y ) [15, 39]. Identifikace předmětů se většinou testuje pomocí posledních článků prstů např. [12, 14, 53]. Prostorová citlivost a identifikace písmen však byla zkoumána např. i na dlani. Pro vytvoření podmínek, které by byly poměrově stejné jako na polštářcích prstů, ale muselo být písmeno zvětšeno 7-10x, neboť bylo zjištěno, že hustota receptorů v dlani je nižší (5,7:1 až 8,8:1). Ke správné identifikaci písmene pak došlo v 52%, ovšem tato studie zkoumala pouze pasivní hmatání, tzn. přikládání předmětů bez aktivního prozkoumávání rukou [7]! Ve studii Loomise v roce 1981, se ruce aktivně zapojovaly do procesu haptického vnímání. Zde mohli pacienti pohybovat prsty v mírném kruhovém vzoru po písmenu, proto mohla být litera pouze 6,9 krát větší, než je tomu tak pro stejné výsledky u konečků prstů [38]. V podobném pokusu o deset let později [58] uvádějí autoři zlepšení probandů průměrně o 4% na každém následujícím sezení z osmi po sobě jdoucích. Po osmi sezeních se výkon ustálil. Vědci zlepšení vnímání připisovali učení opakováním. Přičemž výsledky na levé, netrénované ruce, byly ke konci také podstatně lepší, než v prvním sezení, což naznačuje, že k procesu učení dochází v centrální nervové soustavě a není stranově specifické. Při rozeznávání trojrozměrných (3-D) objektů za použití zrak u a hmatu bylo použito vnímání buď unimodální (zrak-zrak nebo hmat-hmat), nebo cross-modálně (zrak-hmat nebo hmat-zrak). V experimentu Normana a kol. z roku 2004 probandi jednak pomocí hmatu manipulovali s 1 předmětem a pak určili jeden z 12 viditelných objektů stejného tvaru nebo u dvojice objektů uváděli, zda jejich tvar byl stejný nebo jiný. V obou případech byli pozorovatelé schopni přiměřeně vysoké míry přesnosti. V experimentu 1 bylo správně rozpoznaných 72% objektů po pěti měřeních a čas se zlepšil o 31,6% (3-7 sec). V experimentu 2 byly viditelné rozdíly mezi unimodálními a cross-modálními podmínkami [48]. Bylo i potvrzeno, že hmatové rozpoznávání objektů, stejně jako vizuální, může být ve skutečnosti provedeno rychle a přesně. Například z experimentu Klatzkyho, Ledermana a Metzgera [25] vyplynulo, že k hmatové identifikaci 3-D objektů obvykle 72

73 dochází během 1-2 sekund, a že k 94% správné identifikace došlo v 5 nebo méně vteřinách. Také bylo zjištěno [40], že při hmatovém rozpoznávání objektů jsou diskriminační prahové hodnoty asi třikrát tak vysoké než detekční hodnoty. Vnímaní tvaru či jeho změny dokážeme vyhodnotit celkem rychle, ale určit konkrétní formu předmětu trvá delší dobu pro nutnost získání více informací. Za což podle Mountcastle et al. [45] může závislost na množství neuronů k tomu potřebných. Detekční hodnoty závisí na malém množství a diskriminační hodnoty závisí na sloučení reakce z velkého počtu neuronů. 4. TEST SMIRKOVÉHO PAPÍRU Informace o materiálu lze získat již v průběhu 2s. Lidé jsou také schopni velice rychle diskriminačně určit mezi binárními možnostmi (teplý/studený, hladký/hrubý, tvrdý/měkký) a to v průběhu 200ms [24]. Hmatové rozpoznávání je velice efektní pro rychlé a přesné získávání informací o materiálu, ze kterého je objekt konstruován nebo jeho tepelných vlastnostech. Materiály mohou být rozlišeny do jisté míry právě i podle jejich tepelných vlastností [4]. Minimální vodivý rozdíl byl zjištěn v hodnotě 43%. Menší rozdíl mezi vodivostí způsobuje těžké rozhodování např. mezi hliníkem a mědí, větší hodnota pomáhá určit rozdíl snadněji např. mezi sklem a ocelí. Do určité míry lze také vnímat váhu a její změnu, pokud objekt pouze leží pasivně v ruce. Nicméně, aktivní průzkum objektu, např. jeho zvedáním podstatně zvyšuje rozhodovací schopnosti o váze [5]. Seřazení drsnosti materiálu nebo pojmenovávání rozdílných druhů materiálů, jako jsou např. různé druhy textilu je další možností pro testování stereognozie [23]. Výsledky studií, které se zabývaly touto vlastností, ukazují, že větší vliv na vnímání struktury má velikost a rozmístění textilních prvků a částic, nežli rychlost či frekvence pohybu ruky po povrchu [32, 34]. Rozpoznávání různé drsnosti smirkového papíru byl shodně subjektivně i objektivně hodnoceno jako nejjednodušší ze všech čtyř testů. Test byl v průměru proveden nejrychleji a stoprocentní bezchybné splnění úkolu u něj bylo na rozdíl například od předcházejícího rozeznávání písmen několikanásobně vyšší (při prvním měření 5x, při druhém 2x). 73

74 Pro tento test byl zvolen časový limit 30 s, což byla poloviční časová hranice pro splnění úkolu než u předchozích dvou testů. A jelikož je rozeznávání mezi dvěma hodnotami velmi rychlá záležitost, vešlo se do časového limitu v prvním měření 23 probandů a v druhém měření dokonce 27 testovaných. Stoprocentního splnění zkoušky dosáhly dvě třetiny v první sadě testů a polovina při opakovaném testování. Časově došlo tedy ke zlepšení, ale druhý sledovaný parametr - chybovost - se zvýšil (z pěti na dvanáct případů). Průměrný čas byl v prvním testu 0:27:12 min. a při opakování za 6 měsíců činil 0:27:74 min, zhoršil se tedy o téměř zanedbatelných 0:00:62 min. Nejlepší čas mezi měřeními se zhoršil o pouhých 0:00:18 min., za to nejhorší čas se vylepšil o 0:33:72 min. Všechny krajní hodnoty doby nutné ke splnění úkolu byly bezchybné. Chyby se dopouštěli probandi převážně při jedné konkrétní dvojici smirkového papíru. Tento rozdíl v drsnosti se však v průběhu testování objevil znovu, ovšem pro ruce v opačném rozložení (levá strana za pravou). V tom případě ale testovaní již nechybovali a rozhodování bylo výrazně rychlejší, což zřejmě svědčí o procesu učení taktilním vnímáním. Vlastnosti jako je drsnost nebo teplota materiálu, hned po tvaru, jsou nejdůležitějším kritériem pro identifikaci předmětů. Např. Klatzky [26] prováděl experimentální studii, ve kterém zkoumal rozpoznávání předmětů v tlustých rukavicích. Probandi měli tedy k určení objektu k dispozici pouze geometrické vlastnosti (tvar), bez přesnějšího materiálního rozlišení, které jim bylo tímto znemožněno. Když pak byly u rukavic odstřihnuty konce v oblasti bříšek prstů se, podle předpokladů, identifikace předmětů zlepšila a zrychlila. Pro senzitivní i motorický vývoj má velký význam učení, opakovávání a zapamatování se získaných informací. Např. Mucha ve svojí práci uvádí výsledky výzkumu prováděného v Rehabilitačním centru Univerzity v Kolíně. Zde sledovali výsledky somatosenzorického diskriminačního výkonu ruky po rehabilitačním tréninku po nácviku vibračních frekvencí, hmatání různých povrchových drsností, stereognozii, rozlišování různých tlakových sil, závaží, určování vzdálenosti mezi ukazováčkem a palcem, postupné dvoubodové diskriminace, dynamické dvoubodové diskriminace, 74

75 odlišení různě velkých kontur, smysl pro směr diskriminace a pro polohu. Výsledky ukázaly, že po dvoutýdenním cvičebním intervalu dosáhnut průměrný cvičný přírůstek 28% [42]. Z čehož vyplývá, že intenzivním studiem v oblasti senzitivního vnímání dojde ke zlepšení somatosenzitivních, tedy i stereognostických funkcí. Nezbytnou součástí procesu, který umožňuje učení, popř. i náhradu ztracené funkce umožňuje plasticita mozku. Průkopnická práce v této oblasti pochází z roku 1978 [43]. Vědci vedli ranou studii, ve které byl opici přeseknut n. medianus, následně došlo k zastavení vedení vzruchů o hmatu z ukazováčku a prostředníčku. V rozmezí několika týdnů byla reprezentace z této oblasti obnovena. V roce 2001 ohlásili Pascual-Leone a Hamilton studii [50], ve které normální, vidící probandi byli oslepeni po několik dní. Jak čas pokročil, byla během hmatových podnětů aktivována senzorická kůra. První den, kontralaterální somatosenzorická kůra, aktivita okcipitální kůry byla beze změn. Od 2. do 5. dne došlo k výrazné aktivaci somatosenzorické oblasti kůry a snížila se aktivita vizuální části okcipitální oblasti. Když byla probandům dočasná slepota odstraněna a bylo povoleno se dívat po dobu 12 až 24 hodin, všechny změny, které vznikly během slepého období, byly eliminovány. Frymann v roce 1963 [11] navrhl některá velmi jednoduchá cvičení, která mají za úkol rozvíjet dostatečnou citlivost k zahájení účinného prohmatání živého těla. Doporučuje ho všem zdravotnickým oborům, které se denně dostávají do styku s živou tkání ať už zvířat nebo lidí. Cílem této série jednoduchých cvičení je zdokonalovat si svoje palpační dovednosti, např. pro určení pružnosti, turgoru, vlhkosti, mazové činnosti, relativního tepla nebo chladu tkání a tak dále. Každé cvičení má trvat několik minut. Jde např. o palpaci mincí o různé nominální hodnotě v nádobě. Cvičenec je musí jeden po druhém, se zavřenýma očima vytahovat a určit, jakou hodnotu mince představuje, rozpoznat, jestli zda se jedná o rub nebo líc. Náročnější cvičení je palpace mincí a vlasů přes papír, kdy se např. postupně navyšuje šířka listů [11]. Mitchell pak zacházel až k poněkud bizardnímu (a pravděpodobně nereálnému) návrhu, že studenti mají poslepu nahmatat rameno nebo jinou část těla u živého člověka a současně stejnou část u mrtvoly, která bude zahřátá na tělesnou teplotu. Popřípadě lze k srovnání využít osob s patologií, jako například s paralýzou končetiny nebo zánětem, křečí nebo jiným extrémním patologickým nebo patofyziologickým procesem [44]. 75

76 7 Závěr Základním předpokladem této diplomové práce bylo, že u vybrané skupiny 30 fyzioterapeutů vlivem každodenního manuálního kontaktu s povrchem těla pacientů a spolužáků, tedy pravidelným procvičováním taktilní percepce dojde v horizontu 6 měsíců ke zlepšení stereognostických funkcí. Na základě získaných výsledků lze říci, že stanovená hypotéza č. 1 se nepotvrdila. U dvou ze tří prováděných testů došlo průměrně ke zhoršení času potřebného ke splnění zadání. Pouze test písmenek vykazoval průměrné časové zlepšení, a to o 9,7s. Ostatní testy, u kterých byl měřen čas, měly průměrnou hodnotu při druhém měření zvýšenou. Hypotéza č. 2. se potvrdila pouze částečně. K redukci četnosti chyb opravdu došlo: u testu kuliček se snížila celková chybovost o 31,4% a u testu písmenek došlo k poklesu chybovosti o 22,2%. Test smirkového papíru naopak vykázal zvýšení počtu chyb celkově o více než dvojnásobek. Hypotéza č. 3 se potvrdila. U testu řazení kuliček dle velikosti byl objektivně potřeba nejdelší čas k rozpoznání molitanových písmenek, a to konkrétně při prvním měření 1 minuta a 11,39 sekund a u druhého měření 1 minuta a 1, 69 sekund. Obě průměrné hodnoty navíc překračovaly limit jedné minuty určený ke zvládnutí tohoto úkolu. Chybovost v tomto testu byla také nejvýraznější. Při prvním měření došlo celkově k 35 chybám, v druhém testování pak k 24 chybám. Vyhodnocením testu dle Petrie jsem zjistila, že nadpoloviční většina probandů spadá do kategorie augmentor, tedy tzv. nadhodnocující. Hypotéza č. 4 se potvrdila částečně. Při prvním měření byly výsledky téměř srovnatelné: do skupiny moderate bylo dle výsledků zařazeno 5 probandů s dominantní a 6 s nedominantní končetinou. U druhého měření však již došlo k progresu a do skupiny tzv. normálně hodnotících spadalo 9 probandů s dominantní končetinou, naopak pouze 3 probandi s nedominantní kočeninou. Navíc došlo také k diferenciaci mezi oběma horními končetinami, neboť z původních 24 probandů, jejichž hodnoty byly symetrické, bylo v druhém měření symetricky hodnoceno pouze 17 probandů. 76

77 Závěrem mohu říci, že podle mých výsledků na kvalitu stereognostických funkcí měl proces senzomotorického učení určitý vliv. Jelikož bylo provedeno opakované měření v odstupu pouhých 6 měsíců, mohou být rozdíly v závěrečných výsledcích vnímané jako nedostatečné. Přesto si myslím, že zlepšená taktilní citlivost během půlročního studia fyzioterapie naznačuje, že pravidelným a pečlivým tréninkem taktilního vnímání lze stereognostické funkce zlepšit, což je nesporně velmi důležité pro budoucí praktické vykonávání terapie v oboru fyzioterapie. 77

78 Seznam použitých zdrojů 1) ALBE-FESSARD, D. Bolest:Mechanismy jeho léčení. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN ) AMBLER, Z. Základy neurologie. 6. vyd. Praha: Galen, s. ISBN ) BAUER, R. Agnosia. in Clinical neuropsychology. vol. 3rd. New York: Oxford University Press, 1993, s ISSN ) BERGMANN TIEST, W., & KAPPERS, A. Tactile perception of thermal diffusivity. Attention, Perception, & Psychophysics, 2009, vol. 71, s ISSN: ) BRODIE, E. E., & ROSS, H. E. Sensorimotor mechanisms in weight discrimination. Perception & Psychophysics, 1984, vol. 36, s ISSN ) CRADDOCK M., LAWSON, R.. The effects of size ganges on haptic object recognition. Attention, Perception, & Psychophysics, 2009, vol. 71, s ISSN: ) CRAIG J. C., LYLE K. B,. A comparison of Tamile spatial senzitivity of the pal mand fingerpad. Perception & Psychophysics. 2001, vol. 63 s ISSN ) DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN ) FINKOVÁ, D. Rozvoj hapticko taktilního vnímání osob se zrakovým postižením. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, s. ISBN ) FRIEDLOVÁ, K. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. Praha: Grada Publishing s. ISBN ) FRYMANN, V. Palpation its study in the workshop. In Yearbook of the American Academy of Osteopathy, Newark, Ohaio: 1963, s ) GIBSON, J. J. The perception of visual surfaces. American Journal of Psychology, 1950, vol. 63, s ISSN ) GIBSON, J. J. Observations on active touch. Psychological Review, 1962, vol. 69, s ISSN X. 78

79 14) GIBSON, J. J. The useful dimensions of sensitivity. American Psychologist, 1963, vol. 18, s ISSN X. 15) GOODWIN, A. W., JOHN, K. T., MARCEGLIA, A. H. Tactile dis crimination of curvature by humans using only cutaneous informationfrom the fingerpads. Experimental Brain Research, 1991, vol. 86, s ISSN ) GOODWIN, A. W., MACEFIELD,V. G., & BISLEY, J. W. Encoding of object curvature by tactile afferents from human fingers. Journal of Neurophysiology, 1997, vol. 78, s ISSN ) GRANT, A. C., THIAGARAJAH, M. C. & SATHIAN, K.Tactile perception in blind Braille readers: A psychophysical study of acuity and hyperacuity using gratings and dot patterns. Perception & Psychophysics, 2000, vol. 62, s ISSN ) HADRABA, I. Úchop v protetice [on line]. Ortopedická protetika 2002 [cit ]. Dostupnost z www: a 19) HARTL, J.: Afázie, agnozie, apraxie. 1. vyd. Olomouc: Rektorát univerzity Palackého v Olomouci, s. 20) HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. Jinočany: Nakladatelství H & H, s. ISBN ) HOLUBÁŘOVÁ, J., PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. 1. část. Praha: Nakladatelství Karolinum s. ISBN ) KAPANDJI, I. A. The Physiology of the joints: Upper Limb vol. 1: Annotated diagrams of the mechanics of the human joints. 2nd Edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, s. ISBN ) KEBLOVÁ, J. Hmat u zrakově postižených. Praha: SEPTIMA, s. ISBN ) KLATZKY, R. L., LEDERMAN, S. J. Identifying objects from a haptic glance. Perception & Psychophysics, 1995, vol. 57, s ISSN ) KLATZKY, R. L., LEDERMAN, S. J., METZGER, V. A. Identifying objects by touch: An expert system. Perception & Psychophysics, 1985, vol. 37, s ISSN

80 26) KLATZKY, R. L., LOOMIS, J. M., LEDERMAN, S. J., WAKE, H., FUJITA, N. Haptic identification of objects and their depictions. Perception & Psychophysics, 1993, Vol. 54, s ISSN ) KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN ) KOUKOLÍK, F. Lidský mozek: funkční systémy, norma a poruchy. 1. vyd. Praha: Portál s. r. o., s. ISBN X. 29) KRÁLÍČEK, P. Úvod do speciální neurofyziologie. 3. vyd. Praha: Galén, s. ISBN ) KRIVOŠÍKOVÁ, M. Úvod do ergoterapie. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN ) KUCHERA, W., KUCHERA, M. Osteopathic principles in practice. 2. vyd.. Dayton, Ohio: Greyden Press, ISBN ) LEDERMAN, S. J., KLATZKY, R. L. Haptic classification of common objects: Knowledge-driven exploration. The european Journal of Cognitive Psychology, 1990, vol. 22, s ISSN ) LEDERMAN, S. J., KLATZKY, R. L. Haptic identification of common objects: Effects of constraining the manual exploration process. Perception & Psychophysics, 2004 vol. 66., No. 4, s ISSN ) LEDERMAN, S. J., KLATZKY, R. L. Haptic perception: A tutorial. Attention, Perception, & Psychophysics, 2009, vol. 71, no. 7., s ISSN ) LEDERMAN, S. J., & KLATZKY, R. L. Human haptics. Encyclopedia of neuroscience, 2009, vol. 5, s ISBN ) LINC, R., DOUBKOVÁ, A. Anatomie hybnosti III. 1. vyd. Praha: Karolinum, s. ISBN ) LITVAK, A. G. Nástin psychologie nevidomých a slabozrakých, Praha: SPN, s. 38) LOOMIS, J. M. Tactile pattern perception. Perception & Psychophysics, 1981, vol. 10, s ISSN ) LOUW, S., KAPPERS, A. M. L., KOENDERINK, J. J. Haptic detection thresholds of Gaussian profiles over thewhole range of spatial scales. Experimental Brain Research, 2000, vol. 132, s ISSN

81 40) LOUW, S., KAPPERS, A. M. L., KOENDERINK, J. J. Active haptic detection and discrimination of shape. Perception & Psychophysics vol. 64, s ISSN ) MARKOVÁ, T. Pracovná rehabilitácia, jej možnosti v rámci rehabilitácie ruky po úrazoch flexorovej skupiny svalov. Rehabilitácie, vol. XLVIII, no. 3, 2011, s ISSN ) MELTSÓKOVÁ, K. Metodika na zlepšenie úchopovej schopnosti ruky pouţívaná v rámci rehabilitácie. Rehabilitácia, 2008 vol. 45. no. 3. s ISSN ) MERZENICH, M. M., KAAS, J. H., WALL, J., SUR, M., & LIN, C.-S. Double representation of the body surface within cytoarchitectonic Areas 3b and 1 in S1 in the owl monkey (Aotus trivigatus). Journal of Comparative Neurology, 1978, vol. 191, ISSN ) MITCHEL, F. Training and measuring sensory literacy. In Yearbook of the American Academy of Osteopathy, Newark, Oaio: 1976, s ) MOUNTCASTLE, V. B, LAMOTTE, R. H., & CARLI, G. Detection thresholds for stimuli in humans and monkeys: Comparison with threshold events in mechanoreceptive afferent nerve fibers innervating the monkey hand. Journal of Neurophysiology, 1972, vol. 35, s ISSN ) MOUREK, J. Fyziologie: učebnice pro studenty zdravotnických oborů. 2. dopl. vyd. Praha: Grada, s. ISBN ) MÜLLER, I. Bolestivé syndromy pohybového ústrojí v ordinaci praktického lékaře. 1.vyd., Brno: IDVPZ, s. ISBN ) NAPIER, J. R. The prehensile movements of the human hand. The journal of Bone & Joint Surgery. 1956, vol. 38B, no. 4, s ) NORMAN J. F., NORMAN H. F., CLAYTON A. M., ANEKHAMMY J., ZIELKE G.. The visual and haptic perception of natural object shape. Perception & Psychophysics. 2004, vol. 66. s ISSN ) PASCUAL-LEONE, A., HAMILTON, R. H. The metamodal organization of the brain. Progress Brain Research, 2001, vol. 134, s ISSN: ) PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. Brno: Akademické nakladatelství CERM, s. ISBN

82 52) PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci: pro studium a praxi. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN ) PONT, S. C., KAPPERS, A. M. L., KOENDERINK, J. J. Similar mechanisms underlie curvature comparison by static and dynamic touch. Perception & Psychophysics, 1999, vol. 61, s ISSN ) POSTMA A., ZUIDHOEK S., NOORDZIJ M. L., KAPPERS A. M. L. Haptic orientation perception benefits from visual experience: Evidence from early-blind, late-blind and sighten people. Perception & Psychophysics, 2008, vol 70, s ISSN ) REED, C. L., KLATZKY, R. L., & HALGREN, E. What vs. where in touch: An fmri study. NeuroImage, 2005, vol. 25, s ISSN ) SUTTON, S. An osteopathic method of history taking and physical examination. Journal of the American Osteopathic Association, 1977, vol. 77, s ISSN ) THINUS-BLANC, C., GAUNET, F. Representation of space in blind persons: Vision as a spatial sense? Psychological Bulletin, 1997, vol. 121 s ISSN: ) VEGA-BERMUDEZ, F., JOHNSON, K. O., & HSIAO, S. S. Human tactile pattern recognition: Active versus passive touch, velocity effects, and patterns of confusion. Journal of Neurophysiology, 1991, vol. 65, s ISSN ) VÉLE, F. Kinesiologie. 2. vyd. Praha: Triton, s. ISBN ) VOJTA, V. Vojtův princip:svalové souhry v reflexní lokomoci a motorické ontogenezi. 1. české vyd. Praha: Grada, s. ISBN ) WALTON, W. Palpatory diagnosis of the osteopathic lesion. Journal of the American Osteopathic Association, 1971, vol. 71, s ISSN

83 Seznam příloh Příloha 1 Vyjádření etické komise UK FTVS Příloha 2 Vzor informovaného souhlasu Příloha 3 Neuronové spojení čití s vyššími nervovými centry dle Brauckera Příloha 4 Senzitivní homunkulus (A) a motorický homunkulus (B) Příloha 5 Srovnání různých klasifikací úchopů dle různých autorů Příloha 6 Nottinghamské vyšetření záznamový list čití Příloha 7 Funkční ztráty při lézích mozkové kůry Příloha 8 Test dle Petrie Příloha 9 Test kuliček Příloha 10 Test písmenek Příloha 11 Test smirkového papíru 83

84 Přílohy Příloha č. 1 Vyjádření etické komise UK FTVS 84

85 Příloha č. 2 Vzor informovaného souhlasu Já jsem byl/a osloven/a Bc. Lucií Dlaskovou pro účast ve výzkumu. Jedná se o studii v rámci diplomové práce na téma Hodnocení stereognozie v oblasti rukou u studentů fyzioterapie. Cílem studie je otestovat a vyhodnotit stereognozii v oblasti rukou u studentů fyzioterapie. Testování bude u probandů provedeno bez využití zraku pomocí čtyř nenáročných, rychlých testů (Test dle Petrie, rozeznání 5 písmen abecedy, seřazení 7 kuliček podle velikosti, test dle Keblerové). Testy jsou bezbolestné, neinvazivní a bez možnosti vzniku ohrožení či zranění a celková doba potřebná k jejich splnění nepřesáhne půl hodiny. Každému testování budou přítomni minimálně 2 fyzioterapeuti a proběhne dvakrát v časovém odstupu 6 měsíců. Prohlašuji, že jsem byl/a seznámen/a s průběhem testování. Do výzkumu vstupuji dobrovolně. Zároveň beru na vědomí, že poskytnuté osobní údaje a výsledky testování budou zpracovány anonymně a pouze pro účely diplomové práce. 85

86 Příloha č. 3 Neuronové spojení čití s vyššími nervovými centry dle Breuckera [52]. 86

87 Příloha č. 4 Senzitivní homunkulus (A) a motorický homunkulus (B) [52]. Příloha č. 5 Srovnání různých klasifikací úchopů dle různých autorů [30]. 87

88 Příloha č. 6 Nottinghamské vyšetření čití záznamový list [30]. 88

89 Příloha č. 7 Funkční ztráty při lézích mozkové kůry [52]. A (vnitřní plocha) a B (vnější plocha) 1= chuťové a čichové poruchy, 2= poruchy zrakové, 3 = poruchy čití, 4 = centrální parézy. 5 = agrafie, 6 = korová paralýza pohledu a otáčení hlavy na opačnou stranu, 7 = motorická afázie, 8 = poruchy sluchu, 9 = amnestická afázie, 10 = alexie, 11 = zraková agnózie, 12 = stereognozie, 12 = apraxie, 14 = senzorická afázie 89

90 Příloha č. 8 Test dle Petrie Foto č. 1. Testovací set testu dle Petrie Foto č. 2, 3 Příklad provádění testu dle Petrie u studentky G. D. 90

91 Příloha č. 9 Test kuliček Foto č. 4 Testovací set zkoušky seřazení kuliček Foto č. 5 Příklad provádění testu smirkového papíru u studentky G. D. 91

92 Příloha č. 10 Test písmenek Foto č. 6 Ukázka testovacího setu testu písmenek při prvním měření Foto č. 7 Příklad provádění testu písmenek u studentky G.D. 92

93 Príloha č. 11 Foto č. 8 Testovací set testu smirkového papíru Foto č. 9 Příklad provádění testu smirkového papíru u studentky G. D. 93