Profesor Lumír Hanuš pøednesl pøíspìvek na téma léèivých úèinkù více než stovka lékaøù, poslancù, novináøù, pacientù a aktivistù

Transkript

1 PARLAMENTNÍ SEMINÁØ UKÁZAL CESTY K ZAVEDENÍ LÉÈBY KONOPÍM V ÈR (text na str. 90) Semináøe v Poslanecké snìmovnì Parlamentu ÈR se zúèastnila Profesor Lumír Hanuš pøednesl pøíspìvek na téma léèivých úèinkù více než stovka lékaøù, poslancù, novináøù, pacientù a aktivistù konopí v Izraeli; zástupce SÚKL, RNDr. Martin Beneš, konstatoval, že SÚKL nehodlá klást zavedení žádného nového úèinného léèiva pøekážky Pacient s roztroušenou sklerózou, Philip Polívka, popisuje své zkušenosti hlavním organizátorem semináøe byl MUDr. T. Zábranský, Ph.D. s léèivými úèinky konopí (Foto: L. Tomanová) 2010 Street Artist: DOLK LUNDGREN Location: Prague, Fibichova St. Date: 13. july 2009 Semináø se uskuteènil pod záštitou poslance MUDr. Mgr. I. Langera, 30 září 2 říjen MĚSTSKÁ A REGIONÁLNÍ PROTIDROGOVÁ POLITIKA V ÉŘE GLOBALIZACE KDE: Obecní dům v Praze KDO: Primátoři, starostové a držitelé klíčových rozhodovacích pravomocí ve velkých městech v EU i mimo EU; výzkumníci, zabývající se městskými/lokálními protidrogovými politikami a jejich vztahem k národní protidrogové politice a k mezinárodním Úmluvám OSN o drogách; vědci zaměření na intervence v protidrogové politice, manažeři i pracovníci prevence, léčby, harm reduction a represe. CO: Deklarace principů místní protidrogové politiky. Komplexní informace a zasvěcená diskuse o nejnovějším vývoji v lokální/městské protidrogové politice ve světě a o důsledcích na národní a mezinárodní úrovni. Prezentace novátorských protidrogových intervencí. Praktické workshopy/návody na implementaci progresivních opatření, určené především odpovědným pracovníkům ve službách a ve sféře prosazování zákona. DŮLEŽITÉ TERMÍNY: 15. duben 2010 zahájení registrace a přihlašování abstrakt; 30. květen 2010 poslední den, kdy je možno zaplatit snížený konferenční poplatek; 30. červen 2010 poslední den pro přihlášení abstrakt a pro žádosti o stipendia; 30. srpen 2010 poslední den, kdy je možno zaplatit pouze standardní konferenční poplatek; 30. září ZAČÍNÁ KONFERENCE jsme na facebooku i twitteru

2 PROFESSIONAL JOURNAL FOR THE PREVENTION, TREATMENT OF, AND RESEARCH INTO ADDICTION VEDOUCÍ REDAKTOR / EDITOR-IN-CHIEF Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Institute of Clinical Biochemistry and Laboratory Diagnostics, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA / DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF Doc. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic ADRESA REDAKCE / EDITORIAL OFFICE Èasopis Adiktologie / Adiktologie Journal Centrum adiktologie, PK 1. LF UK v Praze Ke Karlovu 11, Praha 2 Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic journal@adiktologie.cz Pøíspìvky do èasopisu Adiktologie podléhají zdvojenému recenznímu øízení / The articles published in Adiktologie are subject to a double-review procedure Èasopis je zaøazen do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ÈR (Rada pro výzkum a vývoj Úøadu vlády ÈR) / Adiktologie is on the List of Peer-Reviewed Non-impact Factor Periodicals Published in the Czech Republic Citace / Citation Adiktologie (10)2, Èlen / Member of the International Society of Addiction Journal Editors (ISAJE) Indexováno v / Covered by Scopus & EMCare Bibliographia Medica Èechoslovaca ISSN MKÈR E 12656

3 Redakèní rada / Editorial Board VEDOUCÍ REDAKTOR / EDITOR-IN-CHIEF Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Institute of Clinical Biochemistry and Laboratory Diagnostics, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA / DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF Doc. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic VÝKONNÝ REDAKTOR / EXECUTIVE EDITOR Mgr. Roman Gabrhelík, Ph.D. Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic ÈLENOVÉ REDAKCE / MEMBERS PhDr. Ladislav Csémy Psychiatrické centrum Praha / Prague Psychiatric Centre, Prague, Czech Republic Mgr. Hana Gajdošíková Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic Prof. RNDr. Lumír Ondøej Hanuš, DrSc., Dr. h. c. Ústav lékaøské chemie a pøírodních látek, Farmaceutická fakulta, Lékaøská fakulta Hebrejské univerzity, Jeruzalém, Izrael / Department of Medicinal Chemistry and Natural Products, School of Pharmacy, Faculty of Medicine, Hebrew University, Jerusalem, Israel Mgr. Miroslav Charvát, Ph.D. Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Palackého v Olomouci / Department of Psychology, Philosophical Faculty, Palacky University, Olomouc, Czech Republic Doc. MUDr. et PhDr. Kamil Kalina, CSc. Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic MUDr. Pavel Kubù Ústav lékaøské informatiky, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékaøská fakulta / Department of Medical Informatics, 2 nd Faculty of Medicine, Charles University in Prague, Czech Republic Mgr. Aleš Kuda Pražské centrum primární prevence, o. p. s. / Prague Primary Prevention Centre, Prague, Czech Republic MUDr. Stanislav Kudrle Soukromá psychiatrická ambulance, Plzeò / Private Outpatient Psychiatric Clinic, Pilsen, Czech Republic MUDr. Viktor Mravèík Národní monitorovací støedisko pro drogy a drogové závislosti, Praha / National Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Prague, Czech Republic Russell Newcombe, BA, Ph.D. Lifeline Manchester, Velká Británie / Lifeline Manchester, UK MUDr. Jana Novotná Psychiatrická ambulance, Brno / Outpatient Psychiatric Clinic, Brno, Czech Republic Prof. MUDr. Vladimír Novotný, CSc. Psychiatrická klinika LF UK a FNsP, Bratislava / Psychiatric Clinic, Comenius University and Teaching Hospital, Bratislava, Slovakia MUDr. ¼ubomír Okruhlica, CSc. Centrum pre lieèbu drogových závislostí, Bratislava / Centre for Treatment of Drug Dependencies, Bratislava, Slovakia MUDr. Petr Popov Oddìlení léèby závislostí VFN v Praze / Department of Substance Abuse Treatment of the General University Hospital in Prague, Czech Republic PhDr. Josef Radimecký, Ph.D., MSc. Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic Doc. PhDr. Vladimír Øehan Univerzita Palackého Olomouc, Filozofická fakulta, Katedra psychologie / Department of Psychology, Philosophical Faculty, Palacky University, Olomouc, Czech Republic PhDr. Iva Šolcová, Ph.D. Psychologický ústav AV ÈR, v. v. i., Praha / Institute of Psychology, Academy of Sciences of the Czech Republic, Prague, Czech Republic Mgr. Lenka Šťastná Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic Prof. MUDr. Alexandra Šulcová, CSc. Masarykova univerzita, Lékaøská fakulta, Farmakologický ústav, Brno / Department of Pharmacology, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic PharmDr. Magdaléna Šustková-Fišerová, Ph.D. Ústav farmakologie, 3. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze / Department of Pharmacology, 3 rd Faculty of Medicine, Charles University in Prague, Czech Republic PaedDr. Martina Tìmínová-Richterová O. s. SANANIM, Praha / SANANIM, Prague, Czech Republic Mgr. Jindøich Voboøil, PgDip. Sdružení Podané ruce, o. s., Brno / Podané ruce ( Outstretched Hands ) Association, Brno, Czech Republic MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D. Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic

4 PORADNÍ A KONZULTAÈNÍ SKUPINA / CONSULTANTS MUDr. Pavel Bém Magistrát Hlavního mìsta Prahy / Prague Municipal Authority, Prague, Czech Republic Prof. PhDr. Ivo Èermák, CSc. Psychologický ústav AV ÈR, v. v. i., Brno / Institute of Psychology, Academy of Sciences of the Czech Republic, Brno, Czech Republic MUDr. Stanislav Grof Kalifornský institut integrálních studií, San Francisco, USA / California Institute of Integral Studies, San Francisco, USA Mgr. Danica Klempová Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou závislost, Lisabon, Portugalsko / European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Lisbon, Portugal PhDr. Ludìk Kubièka, CSc. Psychiatrické centrum Praha / Prague Psychiatric Centre, Prague, Czech Republic Mgr. Sylva Majtnerová-Koláøová A.N.O. - Asociace nestátních organizací zabývajících se prevencí a léèbou drogových závislostí, Praha / A.N.O. Association of NGOs Concerned with the Prevention and Treatment of Drug Addiction, Prague, Czech Republic VYDÁNO VE SPOLUPRÁCI S / PUBLISHED IN COOPERATION WITH Centrem adiktologie PK 1. lékaøské fakulty, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague Èeskou asociací adiktologù Czech Society for Addictology VYCHÁZÍ POD ZÁŠTITOU / PUBLISHED UNDER THE AUSPICES OF 1. lékaøské fakulty, Univerzita Karlova v Praze 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague Národního monitorovacího centra pro drogy a drogové závislosti National Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction Spoleènosti pro návykové nemoci ÈLS JEP Society for Addictive Diseases CzMA Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti Czech Neuropsychopharmacological Society Katedry psychologie FF UP v Olomouci Department of Psychology, Philosophical Faculty, Palacky University, Olomouc Psychologického ústavu AV ÈR Institute of Psychology, Academy of Sciences of the Czech Republic, Prague VYDÁNO ZA PODPORY / PUBLISHED WITH SUPPORT OF Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky Úøadu vlády ÈR Government Council for Drug Policy Coordination Ministerstva zdravotnictví ÈR Ministry of Health of the Czech Republic Ministerstva školství, mládeže a tìlovýchovy ÈR Ministry of Education, Youth, and Sports of the Czech Republic Krajského úøadu Jihomoravského kraje South Moravia Regional Authority Krajského úøadu Støedoèeského kraje Central Bohemia Regional Authority Filozofické fakulty Univerzity Palackého v Olomouci Philosophical Faculty, Palacky University, Olomouc

5

6 EDITORIAL / LUMÍR ONDØEJ HANUŠ PROÈ UŽ (ÈI DOSUD) NELÉÈÍME KONOPÍM? Dne 8. dubna 2010 probìhl v Poslanecké snìmovnì Parlamentu ÈR pod záštitou poslance, lékaøe a právníka Ivana Langera semináø zabývající se legalizací léèby nemocných konopím. Vzhledem k tomu, že jakékoliv užívání konopí je v souèasnosti v Èeské republice a v drtivé vìtšinì celého svìta nelegální, pøestože v celé lidské historii bylo užíváno jako lék, neprobíhal výzkum jeho léèebných úèinkù tak, jak by si zasluhoval. A odpovìdìt si na tyto, èasto kontroverzní, otázky bylo cílem tohoto odpoledne. Bylo dobré, že k diskuzi byli pozváni úèastníci reprezentující celé spektrum názorù tedy od pøísných odpùrcù používání konopí pøes ty, kteøí hájí zákon, prosazují léèebné konopí èi se již konopím léèí, až po ty, kteøí by chtìli jeho plnou legalizaci nebo jej již jako rekreaèní drogu užívají èi pìstují. Díky tomuto spektru úèastníkù jsme se pøedevším v diskuzi dozvìdìli, jaký je u nás souèasný stav užívání a zneužívání konopí. Na semináøi zaznìlo celkem sedm pøíspìvkù, které probraly konopí ze všech úhlù pohledu. Pohled lékaøe, vìdce, právníka, kontrolních orgánù i nemocné poskytl posluchaèùm ucelený pøehled problematiky se všemi pro i proti. I tìm, kterým dosud nebylo jasno, zøetelnì z diskuze vyplynulo, že použití léèebného konopí v paliativní léèbì je hudbou souèasnosti a bez jakýchkoliv výhrad je významnou a naprosto neškodící léèebnou metodou, kterou je tøeba co nejdøíve legalizovat. Použití léèebného konopí k léèbì podstaty nemoci je v souèasné dobì v experimentálním stadiu. Pøesto není pochyb, jak naznaèuje výzkum na laboratorních zvíøatech, že se jím budou v blízké budoucnosti nìkteré nemoci léèit. Je velmi dobøe, že zde zaznìl i hlas nemocných, kteøí se v souèasné dobì konopím léèí a jimž opravdu pomáhá, i když tito nemocní stojí v podstatì na hranì zákona, který jim tuto léèbu nepovoluje. Pro ucelenost uvádím pøehled pøíspìvkù, které zde zaznìly: MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D., a doc. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. (1. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Praze) Léèba konopím a deriváty z konopí a její možné vedlejší úèinky prof. RNDr. Lumír Hanuš, DrSc., Dr.h.c. (Hebrejská univerzita, Jeruzalém) Souèasné smìry ve výzkumu léèby konopím a konopnými látkami; praktické aspekty léèby konopím v Izraeli JUDr. Petr Zeman, Ph.D. (Institut pro kriminologii a sociální prevenci, Praha) Právní aspekty možného využití konopí pro léèebné úèely v ÈR RNDr. Martin Beneš (Státní ústav pro kontrolu léèiv, Praha) Konopné látky jako léèiva Historie a status quo v ÈR, požadavky pro registraci a možná úskalí RNDr. Eva Marešová (Ministerstvo zdravotnictví ÈR, Praha) Konopí a konopné látky z pohledu zákona è. 167/1968 Sb. MUDr. Iveta Nováková (1. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Praze) Kanabinoidy a jejich experimentální a léèebné použití v neurologii v ÈR Martina Kafková (ereska volné sdružení nemocných roztroušenou sklerózou) Neurodegenerativní onemocnìní a konopí v oèích pacientù Co se týèe výzkumu léèebného konopí a konopí jako takového, potvrdila se mi již dávno stará známá skuteènost, že jeho (zne)uživatelé jsou vždy krok pøed námi. V mém výzkumu jsem se ze znalostí (zne)uživatelù konopí mnohdy pouèil, což mi èasto pomohlo smìrovat výzkum. Mohu bezpochyby øíci, že díky zneuživatelùm konopí, kterým se za úèelem rekreaèního užívání této drogy podaøilo vypìstovat odrùdy s extrémnì vysokým obsahem psychomimeticky aktivního Ä 9 -tetrahydrokanabinolu (THC), bylo možno lépe pochopit léèebný úèinek konopí. Odrùdy s vysokým obsahem THC jsou nejvhodnìjší pro jeho léèebné využití. Nìkolikanásobnì vyšší obsah THC oproti bìžným odrùdám (a také oproti hašiši) je pøi léèbì, jak se ukazuje, nezbytnou podmínkou. U tìchto odrùd mnohdy kromì této látky nenacházíme v rostlinì prakticky kvantitativnì mìøitelná množství jiných kanabinoidních látek (jsou tam jen ve stopách, anebo vùbec v rostlinì chybí). V nìkterých zemích se již léèebné konopí zabydlelo. Nabídl jsem izraelskou šablonu. Dvì spoleènosti zde pìstují léèebné konopí a zdarma je dávají Ministerstvu zdravotnictví pro pacienty. To také dává pacientùm konopí k léèbì zcela zdarma. Ano, v Izraeli je ještì hodnì idealismu, ale mohlo by to takto fungovat v ÈR? Ze soukromých diskuzí s úèastníky semináøe jsem pochopil, že asi ne. V Izraeli se takto léèí asi dva tisíce pacientù, ale pøedpoklad do budoucna je asi 40 tisíc konopím léèených nemocných. Pak už bude pravdìpodobnì nutné zaplatit alespoò výrobní náklady. I tak to 77

7 bude léèba velice levná. Je zde urèen lékaø, který dává povolení k jeho léèebnému užívání. Jsou zde pìstitelé, kteøí pìstují konopí k léèbì témìø za sterilních a za reprodukovatelných podmínek. Konopí se také analyzuje máme-li se pouèovat a léèbu vylepšovat, je tøeba pøesnì znát, èím se pacient léèí. Neménì dùležité je, aby pacient pøesnì vìdìl, kolik léèebné konopí stojí (tedy zatím, jak jsem uvedl, v Izraeli nestojí nic). Léèebné konopí se prozatím využívá v paliativní léèbì neléèí se nemoc, ale odstraòují se nepøíjemné symptomy, život pacienta je poté mnohem kvalitnìjší. Takto se užívá pøedevším pøi následujících nemocech: rakovina, AIDS, roztroušená skleróza, svalová dystrofie, Parkinsonova nemoc, Alzheimerova choroba, Touretteùv syndrom, neurologické problémy, glaukom, astma, rùzné druhy bolestí. Slušný výèet chorob. A to jsem jich ještì celou øadu neuvedl. To je ovšem pouze zaèátek. Dnes už je jasné, že léèebné konopí lze použít i k léèbì kauzální, tzn., že se jím bude léèit i pøíèina nemoci. Na laboratorních zvíøatech to funguje. S nejvìtší pravdìpodobností to bude u nìkterých chorob fungovat i u èlovìka. Musíme si ovšem poèkat na klinické výsledky. A to hlavní každý si musí uvìdomit, že i když je léèebné konopí svým léèebným spektrem výjimeèné, není to žádné panaceum. Tak jako i pøi jiné léèbì ne všichni budou stejnì citliví, ne všichni se vyléèí, ale jistá èást ano. Nesmíme také zapomenout na to, že je zde øada pacientù, kteøí se léèí konopím už dnes, zatím nelegálnì, a dosahují pøi léèbì dobrých výsledkù. Snem mého táty bylo udìlat poslední kotrmelec z plného zdraví a nebýt nikomu na obtíž, aby staøeckou nemocí rodina netrpìla. Jemu se to podaøilo v témìø 95 letech, maminka zemøela v 85 letech vteøinovou smrtí, ale ne každý má to štìstí. A tak si myslím, že pro ty, kteøí to štìstí nemají, bychom mìli nìco udìlat legalizovat léèebné konopí. Totiž tomu, komu již lékaøská vìda nedovede pomoci, je stejnì jedno, zda je léèebné konopí legální, èi nelegální. Bude ho používat (a také ho používá) za každou cenu, ať se to již zákonu líbí, nebo ne rozdíl bude (a je) pouze v tom, že ho nelegálnì nakupuje za nemalý peníz (ať již na to má, èi ne), obìtuje pro to vše a dealeøi si mohou mnout ruce rychle (z)bohatnou. Proto bychom se mìli zasadit o to, aby léèebné konopí bylo pro tyto pacienty legální! A nezapomínejme na to, že jednou i my mùžeme být v této situaci. Ne každý z nás zemøe z plného zdraví, a proto je naší povinností postarat se o to, aby netrpìl ani pacient ani jeho rodina, když pro øadu nemocí je levný lék po ruce. Vraťme pacientùm, kterým mùže léèebné konopí pomoci, jejich dùstojnost a souèasnì chraòme ty, kterým by mohlo zdravotnì, ekonomicky èi morálnì uškodit! V Jeruzalémì 30. dubna 2010 Prof. RNDr. Lumír Ondøej Hanuš, DrSc., Dr. h. c. Hebrejská univerzita, Jeruzalém 78 HANUŠ, L. O.

8 EDITORIAL / TOMÁŠ ZÁBRANSKÝ, VENDULA BÌLÁÈKOVÁ, EVA ŠKRDLANTOVÁ LÉÈEBNÉ VYUŽITÍ KONOPÍ V ÈESKÉ REPUBLICE Odborná adiktologická veøejnost v Èeské republice, jíž zpravidla bývá adresován tento editorial, vnímá marihuanu pøedevším jako drogu s nejvyšším poètem rekreaèních uživatelù v ÈR (marihuanu alespoò jednou v posledním roce užilo 15,3 % obyvatel ÈR; Mravèík, et al., 2009) i ve svìtì (UNODC, 2009). Historicky mìlo ovšem konopí a v nìm obsažené kanabinoidy široké léèebné využití. Léèba konopím je i v souèasnosti bìžnou praxí v øadì zemí svìta vèetnì zemí s výraznì represivnì orientovanou drogovou politikou; léèebné využití konopí je legislativnì upraveno napøíklad i ve 14 státech USA, zemì chronicky neúspìšné v stále propagované válce proti drogám. Mezi hlavní a všeobecnì uznávané indikace léèebného konopí patøí paliativní léèba zmíròující nevolnost a bolestivé stavy. Ke stavùm, u kterých je užívání konopí nebo derivátù z nìj považováno za jeden z nejúèinnìjších známých léèebných postupù nejen co do léèby symptomatické, ale i co do léèby kauzální, patøí roztroušená skleróza, rùzné typy svalových dystrofií, Parkinsonova èi Alzheimerova choroba, Tourettùv syndrom, nìkterá zánìtlivá onemocnìní a z nich zejména ta autoagresivní povahy, a zøejmì i nìkolik dalších nemocí. Na samotném poèátku a zároveò v ohnisku veøejného zájmu je z pokusù na laboratorních zvíøatech velmi slibnì se jevící léèba nìkterých typù zhoubných nádorù. Výhodou konopí a látek z nìj získaných oproti drtivé vìtšinì pøípravkù používaných ve standardní farmakoterapii je nulové riziko smrtelného pøedávkování; rozpìtí mezi úèinnou a smrtelnou dávkou je mimoøádnì široké. Pacienti si proto u symptomatické léèby mohou ve shodì se všemi etickými i medicínskými principy sami individuálnì upravovat dávku pùsobící proti pøíznakùm, a to nejlépe pøi užívání pomocí vaporizace (vdechování výparù odpaøené pryskyøice), kde úèinky nastupují dostateènì rychle, aby bylo možno identifikovat dosažení dostateèné úlevy (od bolesti, od dávivých projevù, od spastických stavù, atd.) a pøitom nezkonzumovat psychiku významnì ovlivòující dávky, jež pacienti obvykle vnímají jako nežádoucí (Cohen, 2009; Trucotte et al., 2010; Zábranský & Hanuš, 2008). Rizika spojená s užíváním konopí jsou známa z oblasti jeho rekreaèního využití v porovnání s ostatními drogami mají konopné drogy relativnì nízký potenciál závislosti, v poslední dobì se ovšem objevily studie, které poukazují na riziko rozvoje nebo spuštìní psychózy u predisponovaných jedincù, kteøí dlouhodobì užívali konopí s každodenní frekvencí (DiForti, 2009; Hall & Degenhardt, 2000). Karcinogenní rizika, jež vyplývají z aplikace konopí kouøením, mohou být minimalizována využitím vaporizaèních pøístrojù nebo perorálním užitím. Perorálnì nebo ve formì podjazykového spreje se podávají také syntetické, farmaceuticky pøipravené a v øadì zemí registrované formy konopných pøípravkù: jejich zástupci jsou napø. léky Marinol (USA), resp. Dronabin (EU), s obsahem syntetického delta-9-thc (obchodnì nazývaného dronabinol ) a sprej Sativex, který se skládá z èištìné smìsi THC a CBD (kanabindiolu, další z biologicky úèinných konopných látek, jež však nemá na rozdíl od THC psychotropní úèinky), získaných ze dvou monoklonálních kmenù rostlin konopí. Dosavadní studie ale naznaèují, že úèinnost konopí by mohla být významnì vyšší v celé kombinaci nikoliv dvou, ale více než šedesáti úèinných pryskyøic v nìm obsažených. Významným argumentem pro užití standardizovaného rostlinného konopí v porovnání s dostupnou farmakoterapií je mnohem nižší cena pøi dosaženi stejných nebo lepších výsledkù to ale mùže být paradoxnì pøíèinou zpomalování a arteficiálního komplikování konopného výzkumu v nìkterých zemích malá pøidaná hodnota rostliny a výrobkù z ní ji neèiní pøíliš zajímavou v oèích stratégù farmaceutických firem. Zcela zdarma je léèba rostlinným konopím poskytována v Izraeli, kde rostliny pìstují dobrovolníci v kontrolovaných podmínkách, a to navzdory jinak velmi pøísným trestním sazbám za držení a prodej nelegálních drog. Kanada je pak jednou z nìkolika zemí, kde jsou pìstitelùm udìlovány licence na zásobování jednoho nebo dvou pacientù a kde paralelnì funguje také centrální instituce, která lékaøskou marihuanu pìstuje a dále distribuuje pøes lékárenskou síť (Lucas, 2008). V amerických státech jsou pìstitelé léèebného konopí buï zproštìni trestního stíhání, dojde-li k nìmu, nebo mohou pacienti konopí pøímo zakupovat v síti distribuèních míst tak je tomu napøíklad v Kalifornii (Lester, 1999; Pacula, Chriqui, Reichmann & Terry-McElrath, 2002). V Nizozemí je konopí dostupné v síti lékáren. Oproti konopí, jež se prodává v tamních coffee shopech, na èerném trhu nebo z domácích pìstíren, má lékaøské konopí v Nizozemí stabilní kvalitu a neobsahuje plísnì ani jiné látky, které by pøedstavovaly zdravotní riziko (Hazekamp, 2006). 79

9 Právì nutnost podávat nemocným standardizovaný produkt je hlavním dùvodem, proè neponechat léèebné využití konopí výhradnì na samozásobení, které v Èeské republice ani v podmínkách nového trestního zákona (zákon è. 40/2009 Sb.) nepøedstavuje univerzálnì použitelnou alternativu. Vypìstování pìti rostlin je sice novì stíháno nikoliv jako trestný èin, ale jen jako pøestupek, tedy pod správní pokutou do 15 tisíc korun, policie je nicménì vždy povinna rostliny zabavit. Nìkteré nemoci navíc pacientùm pìstování vlastními silami nedovolují a pøípadné vypìstování pøíbuzným èi pøítelem (vypìstování pro jiného ) je i za souèasné zákonné úpravy nadále trestným èinem. Proto i Èeská republika potøebuje vymezit léèebné využití konopí ve zvláštním režimu. Dne 8. dubna 2010 probìhl z iniciativy poslance MUDr. Mgr. Ivana Langera v Poslanecké snìmovnì Parlamentu Èeské republiky semináø, jehož cílem bylo otevøít na oficiální úrovni diskusi na téma léèebného využití konopí v Èeské republice, která i pøes svou jinak pragmatickou, evropsky mainstreamovou drogovou politiku prozatím vhání pacienty s pøíslušnou indikací na èerný trh nebo do nepovoleného èi trestného samopìstitelství. Rozbor aktuálních právních úprav v souvislosti s pìstováním konopí ukázal, že Èeská republika si v této oblasti nastavila pøísnìjší kritéria, než jaká od ní vyžadují mezinárodní úmluvy o návykových látkách. Jednotná úmluva o omamných látkách z roku 1961 (OSN, 1961) upravuje podmínky, za kterých mohou být konopí a další rostliny èi látky pìstovány a rozšiøovány za úèelem léèebného využití, a požaduje za tímto úèelem urèit instituci, která by toto nakládání kontrolovala. Tomuto postupu však v Èeské republice brání zákon è. 167/1998 Sb., o návykových látkách, jenž zakazuje pìstování konopí s obsahem úèinné látky delta-9-tetrahydrocannabinolu vyšším než 0,3 %, a to bez výjimek. Zástupci Ministerstva zdravotnictví, Státního ústavu pro kontrolu léèiv i Národní protidrogové centrály Policie ÈR se na parlamentním semináøi shodli, že pìstování konopí pro léèebné a výzkumné úèely je v Èeské republice potøebné a že je také možné, pokud probìhnou potøebné legislativní a regulaèní kroky (Radimecký, 2010). Jedná se o (i) novelizaci výše uvedeného zákona è. 167 / 1998 Sb., (ii) dva procesy registrace konopí jednak jako potravního doplòku, jednak jako léèivého pøípravku, (iii) urychlení procesu registrace pøevodem ustanovení o léèivém konopí do èeského lékopisu ze zahranièí. Pokud jde o legislativní iniciativu, ta v kvìtnových volbách ztratila svého hlavního hybatele MUDr. Mgr. Ivana Langera, který díky svému vzdìlání lékaøe i právníka podporoval oba rozmìry problematiky léèebného využití konopí a pøipravil návrh pøíslušné novely. Lze nicménì doufat, že ji pøedloží nìkdo z jeho stranických kolegù nebo z èlenù zdravotního výboru PS PÈR, až bude ustaven. Pokud jde o hromadnì vyrábìné léèivé pøípravky na bázi konopí a konopných látek, Státní ústav pro kontrolu léèiv bude požadovat standardní prùkazy bezpeènosti, úèinnosti a kvality pøípravku, ke kterým patøí také klinické studie, jichž je v odborných databázích již dnes dostupná celá øada. Žádný subjekt v Èeské republice však dosud o registraci pøípravku s obsahem THC neprojevil zájem. Léèba konopím mùže mít také podobu individuálnì pøipravovaných léèiv, její podmínkou je ovšem zavedení konopných derivátù v èeském lékopisu, které rovnìž dosud nebylo kupodivu iniciováno. Novelizace zákona by pro Èeskou republiku v neposlední øadì otevøela také možnost farmakologického a klinického výzkumu konopných látek, který má na Univerzitì Palackého v Olomouci (Kabelík, 1955) prùkopnickou tradici, sahající až do padesátých let minulého století. Kabelíkovým žákem je prof. RNDr. Lumír Hanuš, DrSc., Dr.h.c., vùdèí osobnost unikátního týmu objevitelù kannabinoidù, jež si lidské tìlo samo vytváøí, a systému receptorù, pomocí nichž tyto tzv. endocannabinoidy øídí øadu fyziologických pochodù (Hanuš, Gopher & Almong, 1993; Mechoulam et al., 1995). Hanácký patriot Lumír Hanuš dnes pùsobí na Hebrejské univerzitì v Jeruzalémì, do Èeska ale èasto zajíždí a byl hlavním hostem uvedeného parlamentního semináøe. Role iniciátora diskuse o perspektivách léèebného využití konopí v Èeské republice se ujímá Centrum adiktologie navzdory faktu, že léèebné využití konopí do jeho odborného profilu mezioborového výzkumu závislostí spadá jen okrajovì. Diskuse o léèebném využití konopí v Èeské republice je po parlamentním semináøi, desítce èlánkù a rozhovorù v médiích, nìkolika televizních a rozhlasových poøadech a po publikování závìreèné zprávy z parlamentní diskuse na stránkách nyní otevøena pro naše kolegy z oborù farmakologie, neurologie, onkologie a dalších. Je k dispozici a k dalšímu využití také legislativcùm a politikùm, stejnì jako potenciálním pìstitelùm a výrobcùm, kteøí by chtìli pøihlásit k registraci nìkterý z léèivých pøípravkù èi potravních doplòkù obsahujících psychoaktivní konopí. Centrum adiktologie bude v mezích svých možností téma léèebného využití konopí a konopných látek i nadále sledovat, podporovat a v pøípadì potøeby moderovat, pøípadnì poskytovat metodickou podporu pøi registraèních øízeních, dojde-li k nim. Etické standardy lékaøské profese jasnì hovoøí o tom, že lékaø má pacientovi poskytnout nejúèinnìjší známou léèbu. Veøejná služba by mìla ulevovat potøebným a trpícím. Tento editorial se pokusil shrnout problém a naznaèit co možná nejrychlejší øešení. V Praze 9. èervna 2010 Za realizaèní tým odborného semináøe MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D. Ing. Mgr. Vendula Bìláèková Ing. Eva Škrdlantová 80 ZÁBRANSKÝ, T., BÌLÁÈKOVÁ, V., ŠKRDLANTOVÁ, E.

10 EDITORIAL / TOMÁŠ ZÁBRANSKÝ, VENDULA BÌLÁÈKOVÁ, EVA ŠKRDLANTOVÁ LITERATURA / REFERENCES Cohen, P. J. (2009). Medical Marijuana: The Conflict between scientific evidence and political ideology. Part Two of Two. Journal Of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy, 23(2), DiForti, M. (2009). High-potency cannabis and the risk of psychosis. British Journal of Psychiatry (195). Hall, W. & Degenhardt, L. (2000). Cannabis use and psychosis: a review of clinical and epidemiological evidence. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34(1), Hanuš, L., Gopher, A. & Almong, S. (1993). Two new unsaturated fatty acid ethanolamides in brain that bind to the cannabinoid receptor. J. Med. Chem., 36(20), Hazekamp, A. (2006). An evaluation of the quality of medicinal grade cannabis in the Netherlands. Cannabinoids, 1(1), 1 9. Kabelík, J. (1955). Konopí jako lék. Lester, G. (1999). Medical marihuana in a time of prohibition. International Journal of Drug Policy, 10, Lucas, P. G. (2008). Regulating compassion: an overview of Canada s federal medical cannabis policy and practice. Harm Reduction Journal, 5(5). Mechoulam, R., Ben-Shabat, S., Hanuš, L., Ligumsky, M., Kaminsti, N. E., Schatz, A. R. et al. (1995). Identification of an endogenous 2-monoglyceride, present in canine gut, that binds to cannabinoid receptors Bichemical Pharmacology, 50(1), Mravèík, V., Pešek, R., Škaøupová, K., Orlíková, B., Škrdlantová, E., Šťastná, L. et al. (2009). Výroèní zpráva o stavu ve vìcech drog v Èeské republice v roce Praha: Úøad vlády Èeské republiky. OSN: Single convention on narcotic drugs, New York, 1961 (URL: Pacula, R., Chriqui, J. F., Reichmann, D. A. & Terry-McElrath, Y. M. (2002). State Medical Marijuana Laws: Understanding the Laws and their Limitations. Journal of Public Healh Policy, 23(4). Radimecký, J. (2010). Perspektivy léèby konopím: Zdraví, legislativa, politika : Souhrnná zpráva z odborného parlamentního semináøe. (URL: Trucotte, D., Le Dorze, J.-A., Esfeheni, F., Frost, E., Gomori, A. & Namaka, M. (2010). Examining the roles of cannabinoids in pain and other therapeutic indications: a review. Expert Opinion in Pharmacotherapy, 11(1), UNODC (2009). World Drug Report. Vienna. Zábranský, T. & Hanuš, L. (2008). Využití látek z konopí v souèasné medicínì. In M. Miovský (Ed.), Konopí a konopné drogy; Adiktologické kompendium (pp ). Praha: Grada. LÉÈEBNÉ VYUŽITÍ KONOPÍ V ÈESKÉ REPUBLICE 81

11 Obsah EDITORIALY Proè už (èi dosud) neléèíme konopím? Hanuš, O. Léèebné využití konopí v Èeské republice Zábranský, T., Bìláèková, V., Škrdlantová, E. PÙVODNÍ PRÁCE Testování infekèních chorob jako souèást prevence a snižování rizika infekcí mezi injekèními uživateli drog v ÈR Mravèík, V., Neèas, V. PØEHLEDOVÉ ÈLÁNKY Aktuální otázky léèby závislosti na metamfetaminu Gabrhelík, R., Šťastná, L., Holcnerová, P., Miovský, M., Minaøík, J. Virová hepatitida C Urbánek, P. Využití internetu v léèbì abúzu a syndromu závislosti na alkoholu Holcnerová (Vondráèková), P., Vacek, J. STUDENTSKÁ PRÁCE Kvalita života v léèbì hepatitidy C uživatelù nelegálních návykových látek v nestátním zdravotnickém zaøízení REMEDIS Šídová, M., Šťastná, L. DISKUSE Nové výzvy, nebo stejná témata v novém kontextu? Výroèní konference International Society of Addiction Journal (ISAJE) 2010 Miovský, M. Tøi roky, ètyøi mìsíce a jedenáct dnù Kamila Kaliny Radimecký, J. RECENZE Plamínek, J.: Vzdìlávání dospìlých Hekelová, Z. Nožina, M., Vanìèek, M.: Mandragora, morfin a kokain Drogový problém v èeských zemích v dobách habsburské monarchie a v pøedváleèném Èeskoslovensku Šejvl, J ZPRÁVY Contents ORIGINAL ARTICLE Testing of Infectious Diseases as a Part of Preventive and Harm Reduction Measures Targeted at Infectious Diseases among Injecting Drug Users in the Czech Republic Mravèík, V., Neèas, V. REVIEW ARTICLES Methamphetamine Dependency Treatment: Topical Issues Gabrhelík, R., Šťastná, L., Holcnerová, P., Miovský, M., Minaøík, J. Viral Hepatitis C Urbánek, P. The Internet in the Prevention and Treatment of Alcohol Use Disorders Holcnerová (Vondráèková), P., Vacek, J. STUDENT PAPER The Quality of Life in Illegal Drug Users Treated for Hepatitis C in the REMEDIS Health Care Institution Šídová, M., Šťastná, L.

12 ODBORNÉ ZAMÌØENÍ ÈASOPISU / SCOPE AND LIMITATIONS A N O T A C E Èasopis Adiktologie vychází od roku 2001 a stojí na mezioborovém pøístupu k návykovým látkám, jejich užívání a uživatelùm. Navazuje na linii tradièních èasopisù v tomto oboru, jako je napø. Addiction a další významné profesionální èasopisy sdružené v ISAJE (International Society of Addiction Journal Editors). Èasopis uveøejòuje èlánky jak z oblasti klinického, tak preklinického výzkumu a integruje souèasnì rùzné pøístupy rozvíjené na poli závislostí (jako napø. public health nebo mental health). Jeho ambicí je mj. facilitovat vývoj vzdìlávání v oblasti závislostí, propojovat výzkum s praxí a v jejich kontextu pak kultivovat aplikaci právì mezioborového pøístupu. Èasopis též pøináší pøehledy, kazuistiky, inovace, komentáøe, zprávy z cest a kongresù, knižní recenze a rùzná oznámení. Pokyny pro autory: The Adiktologie journal has been published since It is based on an interdisciplinary approach to addictive substances and their use (and/or users). It follows the line of traditional journals in this field, such as Addiction and other significant professional periodicals associated in the International Society of Addiction Journal Editors (ISAJE). The journal publishes articles concerning both clinical and pre-clinical research, integrating various approaches developed in the field of addiction (including public health and mental health). Its key ambition is to facilitate the development of training and education in addiction and provide a linkage between research and practice involving the cultivation of the application of an interdisciplinary approach. In the journal, you will also find reviews, case histories, innovations, comments, reports from study trips and congresses, reviews of books, and various announcements. Guidelines for authors: TIRÁŽ / IMPRINT Sdružení SCAN, Tišnov 2010 Adiktologie ODBORNÝ ÈASOPIS PRO PREVENCI, LÉÈBU A VÝZKUM ZÁVISLOSTÍ VYDÁVÁ / Sdružení SCAN, Hanákova 710, Tišnov VEDOUCÍ REDAKTOR / Prof. MUDr. T. Zima, DrSc., MBA ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA / Doc. PhDr. M. Miovský, Ph.D. VÝKONNÝ REDAKTOR / Mgr. R. Gabrhelík, Ph.D. VEDOUCÍ VÝKONNÉ REDAKCE / PhDr. M. Malinová JAZYKOVÁ REDAKCE / PhDr. V. Hanus ANGLICKÁ REDAKCE / Mgr. J. Bareš a S. Gill, MA ADRESA REDAKCE / Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. LF UK v Praze, Ke Karlovu 11, Praha 2, tel LAYOUT, DESIGN / MISSING ELEMENT, studio@mel.cz SAZBA / Hana Valihorová TISK / POINT CZ, s.r.o., Milady Horákové 20, Brno Rukopisy zasílejte výhradnì na elektronickou adresu redakce journal@adiktologie.cz. Distribuce, informace a objednávky pøedplatného na adrese vydavatele, scan@tisnov.cz, Inzerce na adrese redakce, malinova@adiktologie.cz, Zpracování pro internet na adrese redakce, gabrhelik@adiktologie.cz. Elektronický fulltextový archiv na adrese VYCHÁZÍ ÈTYØIKRÁT ROÈNÌ. CENA V ROCE 2010 / jednotlivé èíslo 89 Kè + 20 Kè poštovné (pro Slovensko 3,80 EUR + 2 EUR poštovné) ROÈNÍ PØEDPLATNÉ / 280 Kè (pro Slovensko 13,20 EUR) STUDENTSKÉ ROÈNÍ PØEDPLATNÉ / 200 Kè Pøedplatitelùm neúètujeme poštovné. Supplementa pro pøedplatitele zdarma. MK ÈR E 12656, ISSN Toto èíslo vyšlo v èervnu Zaslané pøíspìvky se nevracejí, jsou archivovány vydavatelem. Otištìné pøíspìvky nejsou honorovány, autor obdrží bezplatný výtisk. Za obsah a jazykovou úpravu inzerátù odpovídá inzerent. Kopírování a rozmnožování za úèelem dalšího rozšiøování není možné bez pøedchozího písemného souhlasu vydavatele. Pøíští èíslo vyjde Redakèní uzávìrka zpráv a oznámení je Redakce si vyhrazuje právo zaslané zprávy krátit a redakènì upravovat. Nepodepsané pøíspìvky pocházejí z redakce.

13 ORIGINAL ARTICLE Testing of Infectious Diseases as a Part of Preventive and Harm Reduction Measures Targeted at Infectious Diseases among Injecting Drug Users in the Czech Republic MRAVÈÍK, V., NEÈAS, V. National Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Prague, Czech Republic Citation: Mravèík, V., Neèas, V. (2010). Testování infekèních chorob jako souèást prevence a snižování rizika infekcí mezi injekèními uživateli drog v ÈR. Adiktologie, (10)2, BACKGROUND: The testing and early detection of infectious diseases among injecting drug users is a part of preventive and harm reduction measures reducing the incidence and prevalence of infectious diseases in the population of drug users, as well as the general population. AIM: To review the available data on the proportion of tested injecting drug users and on the availability of testing for HIV, HCV, HBV, and syphilis among injecting drug users in the Czech Republic in approximately the last 10 years. METHODS: Analysis of information about the testing rate, the number of programmes for drug users providing testing, and the number of tests performed for selected infections obtained from the available sources. RESULTS: The results that are presented indicate a significant decrease in the rate of injecting drug users tested in the last decade. This decrease is partly related to the low availability of rapid and saliva tests (esp. for HCV and HIV, respectively). A clear downward trend in the availability of this rapid testing has been observed, especially in low-threshold facilities. Although this decline stopped in 2008, the levels remained very low in historical terms. CONCLUSIONS: The downward trend in the tests performed on IDUs can certainly be referred to as a negative phenomenon which may result in a higher risk of the transmission of infectious diseases among IDUs, as well as among the general population. In the Czech Republic, an increase in the rate of tests on IDUs is essential from the public health perspective. There is also a need for the improvement of systematic cooperation between drug services and health facilities as far as the diagnosis and treatment of infectious diseases is concerned. KEY WORDS: INJECTING DRUG USE INFECTIOUS DISEASES TESTING HARM REDUCTION Submitted: 10 / MAY/ 2010 Accepted: 9 / JUNE / 2010 Address for correspondence: Viktor Mravèík, MD / mravcik.viktor@vlada.cz / National Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, The Office of the Government of the Czech Republic, Nábøeží E. Beneše 4, Prague 1, Czech Republic 84

14 PÙVODNÍ PRÁCE Testování infekèních chorob jako souèást prevence a snižování rizika infekcí mezi injekèními uživateli drog v ÈR MRAVÈÍK, V., NEÈAS, V. Národní monitorovací støedisko pro drogy a drogové závislosti, Úøad vlády ÈR, Praha Citace: Mravèík, V., Neèas, V. (2010). Testování infekèních chorob jako souèást prevence a snižování rizika infekcí mezi injekèními uživateli drog v ÈR. Adiktologie, (10)2, VÝCHODISKA: Testování a vèasný záchyt infekcí u injekèních uživatelù drog je souèástí preventivních a harmreduction intervencí snižujících výskyt infekcí v uživatelské populaci a potažmo v populaci obecnì. CÍL: Shrnout dostupné údaje o míøe protestovanosti a dostupnosti testování na HIV infekci, virové hepatitidy typu B a C (VHB, VHC) a syfilis pro uživatele drog v ÈR v posledních pøibližnì 10 letech. METODY: Analýza informací o protestovanosti, poètech zaøízení pro uživatele drog poskytujících možnost testování a poètu provedených testù rùzných druhù na sledované infekce získané z dostupných zdrojù. VÝSLEDKY: Dostupné údaje nasvìdèují tomu, že míra protestovanosti populace injekèních uživatelù drog v ÈR v poslední dekádì, zejména od r. 2005, klesla. Velmi pravdìpodobnì se na poklesu podílela nižší dostupnost rychlých testù (zejména v pøípadì VHC), pøípadnì testù ze slin (v pøípadì HIV testù). Zøetelný je pokles dostupnosti testování a poètu testù zejména na HIV a VHC provedených v nízkoprahových programech pro uživatele drog (které jsou v kontaktu se znaèným poètem injekèních uživatelù drog), i když aktuálnì se v r sestupný trend zastavil, ovšem na historicky velmi nízkých hodnotách. ZÁVÌR: Snižující se poèet otestovaných injekèních uživatelù v ÈR lze jednoznaènì oznaèit za negativní trend, který pøedstavuje zvýšené veøejnìzdravotní riziko šíøení infekcí mezi uživateli drog, ale i v obecné populaci. Z hlediska ochrany veøejného zdraví v ÈR je nezbytné zvýšit míru protestovanosti uživatelù drog a systémovì zlepšit spolupráci mezi zaøízeními pro uživatele drog a dalšími zdravotnickými zaøízeními v oblasti diagnostiky a léèby infekcí. KLÍÈOVÁ SLOVA: INJEKÈNÍ UŽÍVÁNÍ DROG INFEKÈNÍ NEMOCI TESTOVÁNÍ SNIŽOVÁNÍ RIZIK Došlo do redakce: 10 / KVÌTEN / 2010 Pøijato k tisku: 9 / ÈERVEN / 2010 Korespondenèní adresa: MUDr. Viktor Mravèík / mravcik.viktor@vlada.cz / Národní monitorovací støedisko pro drogy a drogové závislosti, Úøad vlády ÈR, nábøeží E. Beneše 4, Praha 1 85

15 1 ÚVOD Efektivní možností snížení incidence HIV u injekèních uživatelù drog (IUD) je dostupná síť kvalitních harm-reduction (HR) služeb, zejména výmìnných programù a opiátové substituèní léèby (Wiessing et al., 2009; Heddrich et al., 2008). Jako úèinné se tyto intervence ukazují také v oblasti prevence šíøení infekèní žloutenky typu C (VHC) (Van den Berg et al., 2007; Craine et al., 2009). Mezi další preventivní a harm-reduction intervence u IUD, vìtšinou poskytované v prostøedí nízkoprahových programù, patøí poskytování informací a vzdìlávání smìrem k redukci rizikového chování, antiretrovirová terapie HIV pozitivních a vèasná diagnostika a léèba tuberkulózy a v neposlední øadì je souèástí základního balíèku intervencí dostupnost testování a vèasný záchyt infekcí u IUD (WHO/UNODC/ UNAIDS, 2009). Èasto je testování provádìno pøímo v prostøedí nízkoprahových programù (napø. Cook and Canaef, 2008). Z výzkumù totiž vyplývá, že znaèná èást rizikové populace o svém onemocnìní neví, tedy se neléèí a infekci dále šíøí, byť nevìdomì (napø. Greenwald, J. et al., 2006). Dùležité ovšem není pouze samotné testování, ale také pøeda potestové poradenství, kdy je možné navázat s klientem bližší kontakt, vysvìtlit rizika pøípadné infekce a také pøedat informace o bezpeèné aplikaci drog (UNAIDS/WHO, 2004; Dolanská et al., 2004). Vysoká míra protestovanosti rizikové populace prospívá nejen klientùm, ale má zøetelný pozitivní dopad i z hlediska ochrany veøejného zdraví. Vèasné odhalení infekce zvyšuje pravdìpodobnost efektivní léèby a uzdravení a snižuje možnost dalšího šíøení nákazy. Nezanedbatelným aspektem jsou také finanèní náklady na léèbu, které jsou nižší u døíve odhalených pøípadù. Se zvýšením protestovanosti cílové populace problémových uživatelù drog se tedy zvyšuje efektivita vèasných intervencí u nakažených IUD a v koneèném dùsledku také efektivita harm-reduction služeb obecnì (Blystad, Wiessing, 2009, p. 4). Testy na pøítomnost infekcí spoèívají zejména ve vyšetøení protilátek proti jejich pùvodcùm (virùm v pøípadì HIV a virových hepatitid). Mimo bìžné testy metodami enzymatické imunoanalýzy (EIA, ELISA), které jsou provádìny v laboratoøích ze vzorkù odebrané krve, resp. separovaného séra, jsou používány i rychlé (pøevážnì imunochromatografické) testy provádìné z kapilární krve v místì odbìru, jejichž provádìní je doporuèováno u tìžce dosažitelných (hard-to-reach) rizikových skupin, jako jsou IUD nebo komerèní sexuální pracovníci (WHO/UNAIDS, 2001). Provedení rychlých testù je ménì nároèné na kvalifikaci personálu, odeètení výsledkù testù je snadné a jsou k dispozici v øádu minut. V dùsledku nové legislativy EU týkající se in vitro diagnostik (naøízení vlády è. 453/2004 Sb., které pøebralo požadavky evropské smìrnice è. 98/79/EEC) byly na zaèátku r z èeského trhu staženy rychlé testy na HIV a VHC (Mravèík et al., 2007). Došlo k nìkolikamìsíènímu výpadku v dostupnosti rychlých HIV testù a k výpadku zejména testù na VHC, který pøetrvával do zaèátku r. 2010, kdy byl na èeský trh uveden rychlý test na VHC z kapilární krve s certifikátem pro evropský trh (CE). V r nìkterá nízkoprahová zaøízení využila po pøedchozím zaškolení nabídky rychlých testù na VHC ze séra kapilární krve spolu s pøíslušným vybavením. Vzhledem k aktuálnímu vývoji veøejných financí a poklesu objemu prostøedkù v dotaèních titulech, které jsou zdrojem financí pro èinnost nízkoprahových zaøízení, je limitujícím faktorem použití testù, vèetnì rychlých testù, jejich cena ani sebelepší test nebude nízkoprahovými zaøízeními využíván, nebude-li cenovì dostupný. Nejnižší cena jednoho vyšetøení rychlým testem z kapilární krve se v souèasné dobì pohybuje kolem 60 Kè. Vybraná nízkoprahová zaøízení spolupracovala v minulosti s Národní referenèní laboratoøí pro AIDS SZÚ Praha také na testování HIV protilátek ze slin, ovšem koncem r bylo testování ze slin v ÈR zastaveno z dùvodu pøerušení dodávek laboratorního materiálu ze strany výrobce (Mravèík et al., 2009a). Kromì vlastního provádìní testù spolupracují nízkoprahové a další programy pro uživatele drog v oblasti testování infekcí u IUD s dalšími zdravotnickými zaøízeními a lékaøi. Vedle praktických lékaøù a infekcionistù se jedná také o orgány ochrany veøejného zdraví krajské hygienické stanice nebo zdravotní ústavy, zejména jejich poradny HIV/AIDS. V r však bylo zjištìno, že na testování infekcí u IUD systematicky spolupracují s drogovými službami jen 4 ze 14 zdravotních ústavù (Národní monitorovací støedisko pro drogy a drogové závislosti, 2009). 2 MATERIÁL A METODIKA Práce pøedstavuje dostupné údaje o protestovanosti IUD v ÈR na krví pøenosné infekce typicky se vyskytující u IUD, tj. HIV infekci, virové hepatitidy typu B, C (VHB, VHC) a také na syfilis. Dále jsou prezentovány informace o poètech testujících nízkoprahových zaøízení poskytujících služby uživatelùm drog v ÈR a o poètech provedených testù. Práce má charakter nesystematického literárního pøehledu, autoøi použili informace z jim známých a dostupných zdrojù, zejména ty uveøejnìné ve Výroèních zprávách o stavu ve vìcech drog v ÈR, které každoroènì zpracovává Národní monitorovací støedisko pro drogy a drogové závislosti, a dále informace z Výroèních zpráv registru žadatelù o léèbu spojenou s užíváním drog hygienické služby. 3 VÝSLEDKY V registru žadatelù o léèbu hygienické služby (TDI registr) se sleduje vyšetøení na HIV, VHA, VHB a VHC v minulosti klientù. Informace v tìchto položkách mají pøevážnì charakter informací uvádìných samotnými uživateli (self-reported), i když mùže jít i o údaje z dokumentace, pøípadnì o hlášení vyšetøení infekcí v rámci dané léèebné epizody. Je 86 MRAVÈÍK, V., NEÈAS, V.

16 PÙVODNÍ PRÁCE Tabulka 1 / Table 1 Vyšetøení na VHB, VHC a HIV v minulosti u IUD žádajících o léèbu (Studnièková, Petrášová, ), v %* Tests for HBV, HCV, and HIV performed on IUDs demanding treatment in the previous years (Studnièková, Petrášová, ) (%)* Rok Poèet IUD VHB VHC HIV ,8 45,6 47, ,3 47,8 48, ,7 44,8 52, ,8 44,1 54, ,4 42,2 55, ,4 40,3 53, ,1 45,0 55, ,9 48,2 57,8 * Jedná se o podíl tìch, kteøí byli testováni a souèasnì znali výsledek testu. * Proportion of those who underwent testing and knew the result of the test. Tabulka 2 / Table 2 Pøehled HIV testù provedených v ÈR v letech (NRL AIDS, Zákoucká, Malý, 2009) Summary of HIV tests performed in the Czech Republic in (NRL AIDS, Zákoucká, Malý, 2009) Rok Celkový poèet testù v ÈR Poèet testù u IUD Celkem V tom z krve V tom ze slin n.a. n.a. n.a. také otázkou, nakolik je v hlášeních vyšetøení virových hepatitid (zejména VHB) zastoupeno vyšetøení serologických markerù akutní èi aktivní infekce a naopak anamnestických (dlouhodobì pøetrvávajících) protilátek svìdèících o prodìlání dané infekce nìkdy v minulosti. Nicménì i pøes uvedené nejasnosti a nedostatky poskytuje TDI registr orientaèní informace o protestovanosti, tj. o proporci testovaných IUD na dané infekce. TDI registr sbírá údaje z více než 200 zaøízení, z nich tvoøí cca 30 % nízkoprahová zaøízení (pøedevším kontaktní poradenská centra), 47 % ambulantní léèebná zaøízení a 23 % rezidenèní zaøízení. Podíl IUD žádajících o léèbu v letech 2002 až 2009 uvádìjících vyšetøení sledovaných infekcí uvádí tabulka 1. V rámci seroprevalenèní èásti studie výskytu VHC u IUD, kterou provedlo NMS ve 12 nízkoprahových zaøízeních v r a 2003 na vzorku 760 IUD, byly od respondentù také zjišťovány informace o absolvování testù na VHB, VHC a HIV v minulosti. Absolvování testu na VHC uvedlo 412 (54,2 %), na VHB 342 (45,0 %), a na HIV 455 (59,9 %) respondentù (Mravèík et al., 2009b). Národní referenèní laboratoø pro AIDS Státního zdravotního ústavu v Praze v rámci tzv. laboratorní surveillance (tj. systému hlášení ze všech laboratoøí provádìjících v ÈR vyšetøení HIV protilátek) sleduje poèty provedených HIV testù a jejich výsledky podle vybraných (rizikových) kategorií vyšetøovaných, mimo jiné také u IUD. Poèty celkových provedených HIV testù a testù provedených u IUD v letech 2000 až 2009 uvádí tabulka 2. NMS sleduje údaje o provádìní testù na HIV, VHB, VHC a syfilis v nízkoprahových zaøízeních pro uživatele drog, pøièemž vychází ze závìreèných zpráv programù v dotaèním øízení Rady vlády pro koordinaci protidrogové politi- TESTOVÁNÍ INFEKÈNÍCH CHOROB JAKO SOUÈÁST PREVENCE A SNIŽOVÁNÍ RIZIKA 87

17 ky. Sledován je jak poèet programù, které svým klientùm nabízejí možnost testování na uvedené infekce, tak celkový poèet provedených testù v jednotlivých letech (tabulka 3). Aktuálnì je v podmínkách nízkoprahových zaøízení provádìno nebo zprostøedkováno provedení nìkolika typù testù rychlých testù z plné kapilární krve èi ze séra kapilární krve, laboratorních imunoenzymatických testù ze séra žilní krve a u HIV také ze slin (blíže viz informace v úvodu). NMS každoroènì zjišťuje výsledky testù na infekce provádìných v nízkoprahových zaøízeních, a to podle jednotlivých typù použitých testù. Výsledky za r byly získány prostøednictvím internetového dotazníku umístìného na stránkách v období leden únor Odpovìdìlo celkem 52 nízkoprahových programù, z toho 23 kontaktních center, 13 terénních programù a 16 programù souèasnì provozujících kontaktní centrum i terénní program. Jsou tedy k dispozici informace o typech testù používaných v nízkoprahových programech, které se uvedeného monitorovacího systému v r zúèastnily a provádìly èi zprostøedkovávaly testy na sledované infekce. U HIV byl nejèastìji používán rychlý test z kapilární krve, zatímco u VHC to byly nejèastìji rychlé testy ze séra kapilární krve (tabulka 4). Tabulka 3 / Table 3 Poèet testù na infekce a poèet testujících nízkoprahových zaøízení v r (Mravèík et al., 2008; Národní monitorovací støedisko pro drogy a drogové závislosti, 2009) Number of tests for infections and the number of low-threshold facilities performing tests in (Mravèík et al., 2008; Národní monitorovací støedisko pro drogy a drogové závislosti, 2009) Rok HIV VHB VHC Syfilis Testy Zaøízení Testy Zaøízení Testy Zaøízení Testy Zaøízení Tabulka 4 / Table 4 Typy testù na infekce použité v nízkoprahových zaøízeních v r (Národní monitorovací støedisko pro drogy a drogové závislosti, 2009) Types of tests for infections used in low-threshold facilities in 2008 (Národní monitorovací støedisko pro drogy a drogové závislosti, 2009) Infekce Druh testu Testující zaøízení Poèet provedených testù Poèet testovaných osob Poèet % Poèet % Poèet % HIV Test ze slin 12 35, , ,4 Rychlý test z kapilární krve 15 44, , ,8 Rychlý test z kapilárního séra 5 14,7 65 7,3 52 7,2 Laboratorní test ze žilního séra 8 23, , ,7 Celkem , , ,0 VHC Rychlý test z kapilární krve 4 15, , ,2 Rychlý test z kapilárního séra 15 57, , ,5 Laboratorní test ze žilního séra 11 42, , ,3 Celkem , , ,0 VHB Laboratorní test ze žilního séra* Syfilis Rychlý test z kapilární krve 3 37, , ,7 Laboratorní test ze žilního séra 5 62, , ,3 Celkem 8 100, , ,0 Pozn.: * V monitoringu testování infekcí v nízkoprahových programech se zjišťují výsledky testù na dlouhodobì pøetrvávající protilátky proti jednotlivým infekcím, nejsou tedy požadovány informace o rychlých testech na povrchový antigen VHB (HBsAg), který je ukazatelem pøedevším akutní fáze infekce VHB. Note: * The monitoring of infections in low-threshold programmes finds the results of tests for long-term antibodies against various infections. As a result, information on rapid tests for the HBV surface antigen (HBsAg), which is mainly indicative of the acute phase of HBV infection, is not required. 88 MRAVÈÍK, V., NEÈAS, V.

18 PÙVODNÍ PRÁCE 4 DISKUZE Provedení testu na VHB nìkdy v životì uvádí na základì údajù z TDI registru dlouhodobì pøibližnì 40 % IUD vstupujících do léèby, na VHC pøibližnì % a na HIV % z nich (viz tabulka 1). Tyto údaje jsou v souladu s údaji IUD, kteøí se úèastnili seroprevalenèní studie VHC v letech 2002 a 2003, i když úèastníci této studie uvedli mírnì vyšší protestovanost na VHB a VHC (45 %, resp. 54 %). Nezdá se, že by od r došlo ke zmìnám v protestovanosti IUD na VHB a VHC, u protestovanosti na HIV je v TDI registru zøetelný spíše rostoucí trend. Jedná se však o údaje hlášené samotnými žadateli o léèbu a navíc údaje o provedení testù kdykoliv v minulosti, je proto potøeba tyto údaje a jejich trend ve vztahu k vývoji dostupnosti testování IUD ve sledovaném období interpretovat velmi obezøetnì. Je patrné, že poèet testù provedených u uživatelù drog dlouhodobì klesá. V systému laboratorního sledování HIV testù je od r. 1999, kdy bylo dosaženo maxima (2 320 testù), pozorován pokles na testù v r. 2008, a to i pøesto, že ve sledovaném období se celkový poèet HIV testù provedených v ÈR kontinuálnì zvyšoval (viz tabulka 2). Podobnì klesal od r jak poèet zaøízení, tak poèet provedených testù na HIV i VHC v nízkoprahových zaøízeních, i když podle údajù za r se zdá, že by se tento nepøíznivý pokles mohl zastavit (viz tabulka 3). V r hlásila nízkoprahová zaøízení v závìreèných zprávách projektù pro dotaèní øízení RVKPP v ÈR kontakt s celkem injekèními uživateli drog (Mravèík et al., 2009). Souèasnì nahlásila nízkoprahová zaøízení v závìreèných zprávách projektù pro dotaèní øízení RVKPP provedení HIV testù a 862 testù na VHC (viz tabulka 3). Je pravdìpodobné (a údaje v tabulce 4 to potvrzují), že poèet otestovaných osob byl nižší. Pokud budeme pøesto pøedpokládat, že žádná osoba nebyla testována opakovanì, lze odhadnout, že v r byl HIV test proveden nízkoprahovými zaøízeními u 5 % klientù a VHC test u 4 % klientù. Takto nízká míra protestovanosti je v ostrém kontrastu s potenciálem pro provádìní testování a s ním spojeného poradenství, které síť nízkoprahových zaøízeních nabízí. V r. 2005, kdy poèet provedených testù na VHC dosáhl v nízkoprahových zaøízeních vrcholu, bylo v kontaktu hlášeno IUD a protestovanost klientù na VHC dosáhla 15 %. Podobnì rapidnì klesl i poèet nízkoprahových zaøízení, která testy klientùm nabízejí (viz tabulka 3). Ze skladby použitých testù (viz tabulka 4) je zøejmé, že rychlé testy hrají v dostupnosti testování v nízkoprahových zaøízeních významnou roli. Jejich absence se od r velmi pravdìpodobnì znaènou mìrou podílela na celkovém poklesu poètu testujících zaøízení i poètu otestovaných IUD. 5 ZÁVÌR Od r je pozorován výrazný úbytek provedených testù u IUD, zejména HIV testù a testù na VHC a stejnì tak je pozorován pokles poètu testujících (nízkoprahových) zaøízení pro uživatele drog (i když údaje z r naznaèují, že by se tento nepøíznivý trend mohl zastavit). Velmi pravdìpodobnì tak došlo k poklesu dostupnosti testování pro IUD a k poklesu jejich protestovanosti. Lze také pøedpokládat, že se zvýšil poèet neodhalených a neléèených pøípadù infekcí u IUD, vèetnì infekcí virem HIV a VHC, a zvýšila se tak pravdìpodobnost dalšího šíøení tìchto onemocnìní v ÈR v populaci IUD i mimo ni. Nízká protestovanost IUD souèasnì snižuje pøehled o výskytu infekcí v této rizikové populaèní skupinì a možnost vèasného odhalení a kontroly pøípadného epidemického výskytu, vèetnì epidemie HIV. Na základì uvedených informací lze dùslednì doporuèit zavedení jednoduchých, cenovì dostupných screeningových testù, vèetnì rychlých testù, èi možnost zprostøedkování testování na HIV, VHC a pøípadnì syfilis mezi služby poskytované standardnì ve všech (nízkoprahových) zaøízeních pro uživatele drog, metodickou podporu a prùbìžné školení personálu tìchto zaøízení v problematice testování, pre- a posttestového poradenství a spolupráci zaøízení pro uživatele drog se specializovanými zdravotnickými zaøízeními pro diagnostiku a léèbu infekcí na lokální úrovni, systémovì facilitovanou napø. sítí orgánù ochrany veøejného zdraví. LITERATURA / REFERENCES Blystad, H., Wiessing, L. (2009). Guidance on provider-initiated voluntary medical examination, testing and counselling for infectious diseases in injecting drug users. Pre-final unedited version 5.5. Lisbon, EMCDDA. Dostupné z: Cook, C., Kanaef, N. (2008). The Global state of harm reduction 2008: Mapping the response to drug-related HIV and hepatitis C epidemics. IHRA. Dostupné z: Craine, N., Hickman, M., Parry, J. V. et al. (2009). Incidence of hepatitis C in drug injectors: the role of homelessness, opiate substitution treatment, equipment sharing, and community size. Epidemiology and Infection 137, pp Dolanská, P., Korèišová, B., Mravèík, V. (2004). Testování infekcí u uživatelù drog v nízkoprahových zaøízeních. Praha: Úøad vlády ÈR. Greenwald, J., Burstein, G., Pincus, J., Branson, B. (2006). A Rapid Review of Rapid HIV Antibody Tests. Curent Infectious Disease Reports. 8 : Heddrich, D., Pirona, A., Wiessing, L. (2008) From margin to mainstream: The evolution of harm reduction responses to problem drug use in Europe. Drugs: education, prevention and policy, 2008 Dec; 15(6): Mravèík, V., Chomynová, P., Orlíková, B., Škrdlantová, E., Trojáèková, A., Petroš, O., Vopravil, J. and Vacek, J. (2007) Výroèní zpráva o stavu ve vìcech drog v Èeské republice v roce Praha: Úøad vlády ÈR. Mravèík, V., Chomynová, P., Orlíková, B., Pešek, R., Škaøupová, K., Škrdlantová, E., Miovská, L., Gajdošíková, H. and Vopravil, J. (2008). Výroèní zpráva o stavu ve vìcech drog v Èeské republice v roce Praha: Úøad vlády ÈR. Mravèík, V., Pešek, R., Škaøupová, K., Orlíková, B., Škrdlantová, E., Šťastná, L., Kiššová, L., Bìláèková, V., Gajdošíková, H., Vopravil, J. (2009a). Výroèní TESTOVÁNÍ INFEKÈNÍCH CHOROB JAKO SOUÈÁST PREVENCE A SNIŽOVÁNÍ RIZIKA 89

19 zpráva o stavu ve vìcech drog v Èeské republice v roce Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Mravèík, V., Petrošová, B., Zábranský, T., Øehák, V., Coufalová, M. (2009b). Výskyt VHC u injekèních uživatelù drog Výsledky studie provádìné mezi klienty nízkoprahových zaøízení v letech Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Národní monitorovací støedisko pro drogy a drogové závislosti. (2009). Výsledky monitorování testování infekèních nemocí v nízkoprahových zaøízeních v r Notes: Nepublikováno. Studnièková, B. and Petrášová, B. (2003;2004;2005;2006;2007;2008;2009) Výroèní zpráva ÈR Incidence, prevalence, zdravotní dopady a trendy léèených uživatelù drog. Praha: Hygienická stanice hl. m. Prahy, Centrální pracovištì drogové epidemiologie. UNAIDS/WHO. (2004). Policy statement on HIV testing. van den Berg, C., Smit, C., Van Brussel, G., Coutinho, R. A. and Prins, M. (2007). Full participation in harm reduction programmes is associated with decreased risk for human immunodeficiency virus and hepatitis C virus: evidence from the Amsterdam cohort studies among drug users. Addiction 102, pp Wiessing, L., Likataviius, G., Klempová, D., Hedrich, D., Nardone, A., and Griffiths, P. (2009). Associations between availability and coverage of HIV-prevention measures and subsequent incidence of diagnosed HIV infection among injection drug users. American Journal of Public Health, 2009, 99, pp WHO/UNAIDS. (2001). Guidelines for using HIV testing technologies in surveillance: selection, evaluation, and implementation. Publications/IRC-pub02/jc602-hivsurvguidel_en.pdf. WHO/UNODC/UNAIDS. (2009). Technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users. WHO: Geneva. Zákoucká, H. and Malý, M. (2009). Vyšetøení na HIV u injekèních uživatelù drog v ÈR. Nepublikováno. ZPRÁVY PARLAMENTNÍ SEMINÁØ UKÁZAL CESTY K ZAVEDENÍ LÉÈBY KONOPÍM V ÈESKÉ REPUBLICE POLITICI, ODBORNÍCI, PACIENTI A ZÁSTUPCI VEØEJNOSTI NAŠLI MOŽNÉ SMÌRY K ZAVEDENÍ LÉÈBY KONOPÍM Ve ètvrtek 8. dubna se v Poslanecké snìmovnì Parlamentu ÈR sešla u pøíležitosti dlouho plánovaného semináøe více než stovka diskutujících na téma léèebného využití konopí. Zástupci Ministerstva zdravotnictví, Státního ústavu pro kontrolu léèiv, 1. lékaøské fakulty Univerzity Karlovy, pacientských spolkù i parlamentu spolu s právníky a výzkumníky nastínili, jaké jsou možnosti pro umožnìní léèebného využití konopí a látek z nìj v Èeské republice. Na pùdu poslanecké snìmovny pozval úèastníky poslanec Ivan Langer, který se problematice dlouhodobì vìnuje a plánuje na základì semináøe a další odborné diskuse iniciovat legislativní kroky v této oblasti. Prvním by zøejmì mìlo být urèení státní kontrolní instituce a registrace léèivých pøípravkù s obsahem konopí resp. látek na bázi THC (delta-9-tetrahydrocannabinolu). Konopí bude i nadále nelegální drogou. Semináø uvedl jeho iniciátor, poslanec Ivan Langer: K tomu, aby se lékaøské využití marihuany stalo souèástí bìžné medicíny, potøebujeme zmìnit náhled na konopí jako na drogu, která je zneužívána, dále potøebujeme, aby lidé, kterým tato léèba pomáhá, mìli ke zdroji své léèby pøístup, a to napøíklad v lékárnách, aby tak svùj lék nemuseli pokoutnì vyhledávat. Protože je èlovìk tvor nedokonalý, potøebujeme i druhou stranu mince, zákony a pøedpisy. Mìla by tedy existovat státní autorita, která by na øádný bìh vìcí dohlížela. Poslední vìc, která je nesmírnì dùležitá, je výzkum konopných látek. Dìkan 1. lékaøské fakulty Univerzity Karlovy v Praze prof. Tomáš Zima na slavnostním zahájení semináøe zdùraznil, že léèivé úèinky konopí nejsou v rozporu s jeho riziky: Každá látka nebo èinnost mùže být zneužita, každý lék mùže být i jedem záleží jen na množství, ve kterém je podáván, a proto je nutné nastavit velmi pøesné a pøísné regule, aby nedošlo ke zneužívání látky. Konopí léèí bezpeènì, rizikùm lze zamezit Zástupci 1. lékaøské fakulty UK v úvodu semináøe zrekapitulovali všeobecnì uznávané léèebné indikace konopí a také shrnuli možná rizika. Konopí s obsahem THC se využívá pøi stavech nevolnosti spojených zejména s chemoterapií a nemocí AIDS, pøi bolestivých stavech, pøi léèbì zeleného zákalu a zejména potom u pacientù, kteøí trpí køeèovými stavy v dùsledku rùzných nemocí, napø. pøi roztroušené skleróze, epilepsii nebo Parkinsonovì nemoci. Konopí lze využít také k léèbì migrén, depresí a celé øady dalších stavù. Jejich pøehled nabídl doktor Tomáš Zábranský, spoluautor publikace Konopí a konopné drogy, a zdùraznil výhodu léèby konopím oproti dalším zpùsobùm léèby: Výhodou konopí je extrémnì široké rozpìtí mezi úèinnou a toxickou dávkou; pro otravu by bylo nutné zkonzumovat èi vykouøit pøibližnì 40 kilogramù vysokopotentního konopí bìhem jedné hodiny, což je technicky vylouèeno. Riziko pøedávkování je tedy limitnì blízké nule. Øada bìžnì užívaných analgetik má také nepomìrnì vyšší závislostní potenciál než konopí. Podle dalšího úèastníka semináøe, profesora Lumíra Hanuše z Hebrejské univerzity v Izraeli, jenž se zapsal do historie objevem lidskému tìlu vlastního kanabinoidu, který v tìle pøirozenì reguluje celou øadu procesù a váže se na stejné receptory jako právì v konopí obsažená úèinná látka THC, existuje pøes lékaøských studií, které léèebné úèinky THC dokládají. Potøebné klinické studie léèby rakoviny na lidských jedincích zatím chybí, aèkoli u nìkterých nádorù lze na základì pokusù na zvíøatech a izolovaných buòkách pøedpokládat možný pozitivní úèinek THC i na èlovìka. To vše i pøesto, že užívání konopí a zejména nìkteré zpùsoby jeho užívání pøedstavují urèitá rizika. Tìm lze a je tøeba podobnì jako u jiných lékù zabránit právì správnou indikací léèby konopí ze strany lékaøe. Víme, že u predisponovaných jedincù spouštìjí kanabinoidy psychózy, u depresí nevíme, jestli je soubìh zpùsoben tím, že ti, kteøí kouøí konopí, jsou depresivní, nebo ti, kteøí jsou depresivní, kouøí konopí na výsledky dlouhodobých studií teprve èekáme. U predisponovaných jedincù lze shledávat rizika i v oblasti kardiovaskulárního systému. Pøi dobrém vyšetøení stavu pacientù je ovšem možné vyhodnotit individuální rizika 90 MRAVÈÍK, V., NEÈAS, V.

20 ZPRÁVY a rozhodnout, zda je pro nì léèba konopím vhodná, uvedl docent Michal Miovský, vedoucí Centra adiktologie 1. LF UK. Mezinárodní úmluvy požadují regulaèní instituci, ÈR potøebuje novelu zákona Pokud jde o možnosti léèebného využití konopí z hlediska mezinárodního práva, konkrétnì úmluv OSN z let 1961 a 1971, jednotlivé státy mají v rámci ochrany veøejného zdraví možnost rozhodnout se o zpùsobu regulace konopných látek pro výzkumné a léèebné úèely. Mezinárodní protidrogové úmluvy pøipouštìjí využití konopných látek k vìdeckým a terapeutickým úèelùm, po smluvních státech ale požadují, aby systém podrobily velmi silné kontrole ze strany státu. K výrobì konopí pøedpokládají vznik nebo urèení státní instituce, která bude skupovat vypìstované konopí a dále je distribuovat. Èeský zákon o návykových látkách ovšem zakazuje získávat pryskyøici a látky ze skupiny THC z rostlin konopí a pìstovat druhy a odrùdy rostlin konopí, které obsahují více než 0,3 % THC. Využití konopí z domácích zdrojù tedy brání právì tyto obecné zákazy, které jdou nad rámec mezinárodních závazkù. Zmírnìní zákazù ve smyslu umožnìní pìstování rostlin pod pøísnou státní kontrolou by tudíž nebylo v rozporu s mezinárodními úmluvami, pøedstavil možnosti pro Èeskou republiku právník Petr Zeman z Institutu pro kriminologii a sociální prevenci. Novela by se pøitom týkala pouze zákona o návykových látkách, jak Zeman doplnil: Pokud by zákon o návykových látkách nepovažoval pìstování rostlin konopí nebo extrakci pryskyøice (pro lékaøské úèely) za protiprávní jednání, nebylo by nutné mìnit ani trestní ani pøestupkový zákon, které upravují (jen) nedovolené pìstování a distribuci konopných drog. Èeská republika dále musí zøídit nebo povìøit regulaèní instituci, která by mìla na starosti výkup od všech pìstitelù konopí a jeho distribuci. Jak pìstitelé, tak distributoøi by od státu obdrželi licenci. Stát musí mít urèitou agenturu, aby se konopí mohlo pìstovat a skupovat a aby byla zajištìna kvalita, další distribuce a zpracování. Na každém zasedání OSN se vždy objevuje otázka pìstování konopí k léèebnému využití a musím øíci, že je na tomto jednání vždy velký apel ke všem 190 státùm, aby se pìstování konopí vedlo pod agenturou a kontrolním režimem a aby to nebylo svévolné. V reakci na èetné dopisy, které dostáváme, bych ráda pøipomnìla, že v souèasné dobì ministerstvo zdravotnictví nemùže ani nesmí povolit pìstování konopí a samozøejmì máme i obavy z úniku na èerný trh - bez evidence a kontroly, vysvìtlila Alena Ondroušková z Inspektorátu omamných a psychotropních látek. Výhodou centrální instituce je zároveò možnost zaruèit a kontrolovat kvalitu konopí pro léèebné využití. Možnost vlastního pìstování konopí pro léèbu tedy není v tomto systému pøímo zohledòována, nicménì v øadì zemí, napøíklad v nìkterých amerických státech nebo v Kanadì, deleguje agentura na vybrané pìstitele s licencí pravomoc kromì pìstování také pøímo distribuovat pøesnì stanovený objem konopí. Registrace léèivého pøípravku je vítaná, SÚKL zajistí kvalitu K tomu, aby bylo konopí lékaøsky využitelné, je nutné, aby splòovalo požadavky na hromadnì vyrábìný léèivý pøípravek stanovené Státním ústavem pro kontrolu léèiv. SÚKL dle jeho øeditele Martina Beneše v principu neklade léèbì konopím žádné pøekážky: Co se týká možnosti registrovat léèivý pøípravek obsahující THC SÚKL tu není proto, aby bránil registraci nebo blokoval pøístup k lékùm, je tu proto, aby ji umožnil a aby výsledný lék byl úèinný a bezpeèný a mìl patøiènou jakost. Registrace THC je v principu vítána za splnìní tìchto podmínek a oèekáváme standardní vìdecké a klinické dùkazy. V tuto chvíli je v Èeském lékopise již zaveden dronabinol, syntetický kanabinoid, který se používá ve farmakologickém pùmyslu, od èervna 2010 bude v lékopisu uveden i olej z technického konopí (bez obsahu THC). Žádný pøípravek s obsahem THC zatím do procesu registrace pøihlášen nebyl. Profesor Hanuš pøedstavil úèastníkùm zkušenosti z Izraele. Léèebné konopí podle tamního modelu pøedepisují výhradnì lékaøi ti tedy urèují, zda je daný pacient vhodným kandidátem pro tento typ léèby. Pacienti pak dostávají až 50 g konopí mìsíènì zdarma. Výrobní cena konopí (marihuany) je zde centrálnì stanovena (1 g marihuany cca za 30 Kè), aby nemohlo docházet ke zneužívání pacientù ze strany èerného trhu nebo iniciativ, které se pohybují na hranì zákona. Pacienti jsou ochotni dát za léèbu ohromné sumy, a pøitom vùbec nevìdí, co koupili, nebo jestli to nebylo pìstováno na pùdì, kde jsou tìžké kovy. Zdùraznil také, že léèba konopím je v porovnání s jinými medicínskými postupy velice levná. Léèebné využití konopí neznamená legalizaci marihuany V rámci souèasné právní úpravy v ÈR si nemocný mùže rostliny konopí opatøit, vždy se tím ale dopouští porušování zákona, byť byl možný postih za pìstování konopí pro vlastní potøebu výraznì zmírnìn: pìstování pìti a ménì rostlin konopí je od 1. ledna 2010 pouze pøestupkem. Každý, kdo konopí takto vypìstuje, se ale vystavuje riziku zabavení rostlin a pokutì až do výše korun. Pìstování konopí pro jiného už by bylo klasifikováno jako trestný èin. Nevýhodou tohoto vlastního pìstování mùže být také špatná kvalita rostliny a produktù z ní získaných, spojená mimo jiné s nesterilním zpracováním a skladováním a nejistotou v tom, jaké množství THC rostlina obsahuje. V publiku semináøe byli zastoupeni lékaøi, pacienti, farmakologové a poslanci, ale také napøíklad aktivisté ze sdružení Konopí je lék. Ti nenašli s pøednášejícími ani s øadou dalších úèastníkù semináøe spoleènou øeè, pokud jde o respektování stávající právní úpravy a jednání v jejím rámci. Aktivisté požadovali napøíklad zmìnu trestního zákona vysoko nad rámec léèebného využití, pøednášející a pøítomní odborníci z øad lékaøù, právníkù, politikù a státních úøedníkù se bìhem semináøe naopak shodli, že souèasný zákonný status marihuany jako zakázané psychotropní látky se s kroky, které povedou ke zpøístupnìní konopí a látek z nìj jako léèiva pro indikované nemocné, nijak nevyluèuje. Tímto smìrem je možné diskusi a další vývoj v Èeské republice dále vést: peèlivì definovat a postupnì provést všechny kroky na podzákonné a exekutivní úrovní bez jakéhokoliv rizika kolize s mezinárodním nebo národním právem. Pøíklady z evropských i mimoevropských zemí dokazují, že pøi dùsledné spolupráci odborníkù s držiteli rozhodovacích pravomocí jde nejen o možný, ale dokonce o relativnì rychlý proces. Odborné prezentace ze semináøe a tiskovou zprávu z 1. dubna 2010 spolu s pøílohami pøedstavujícími léèebné indikace a modely léèebného využití v zahranièí najdete na webu popøípadì na stránce Facebooku. Výbìr z fotografií najdete na druhé stranì obálky tohoto èísla èasopisu. Za organizaèní tým semináøe Ing. Mgr. Vendula Bìláèková

21 REVIEW ARTICLE Methamphetamine Dependency Treatment: Topical Issues GABRHELÍK, R. 1, ŠŤASTNÁ L. 1, HOLCNEROVÁ, P. 1, MIOVSKÝ, M. 1, MINAØÍK, J. 1,2 1 Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic 2 CADAS Sananim, o.s., Prague, Czech Republic Citation: Gabrhelík, R., Šťastná, L., Holcnerová, P., Miovský, M., Minaøík, J. (2010). Aktuální otázky léèby závislosti na metamfetaminu. Adiktologie, (10)2, SUMMARY: Methamphetamine (pervitin) has a unique position on the Czech drug scene. The problem use of this substance entails a range of health consequences, as well as having serious implications in terms of public health. The problem users of pervitin account for two thirds of all the problem drug users in the Czech Republic. Pervitin use-related indicators such as that of lifetime prevalence have been relatively stable in the Czech Republic, with the exception of the populations of adolescents and dance party-goers. As far as treatment is concerned, the users of pervitin comprise the largest group of drug users in treatment, and their number is slowly growing. In the Czech Republic, the treatment of pervitin dependency is exclusively oriented towards abstinence, and no major medication support may be expected as regards this type of dependency. Substitution treatment of methamphetamine users as a therapeutic alternative has been increasingly discussed abroad. The existing (approved) treatment approaches pursued in the Czech Republic do not include substitution treatment of dependency on pervitin and other stimulants. Foreign studies investigating the effectiveness of substitution treatment of those dependent on stimulants indicate promising, although not totally convincing, results. However, no rigorous randomized double-blind controlled multicentric clinical trial has been conducted. Substances with potential for substitution treatment include methylphenidate hydrochloride, modafinil, and dextroamphetamine. Products containing methylphenidate hydrochloride which have received marketing authorisation for the Czech Republic include Ritalin and Concreta, and modafinil authorized as Modafinil-Teva. KEY WORDS: METHAMPHETAMINE STIMULANTS DEPENDENCY SUBSTITUTION TREATMENT CLINICAL TRIAL Submitted: 13 / MARCH / 2010 Accepted: 17 / MAY / 2010 Grant support: IGA NR ; CZ 2.17./3.1.00/31484 Address for correspondence: Roman Gabrhelík, PhD / gabrhelik@adiktologie.cz / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Ke Karlovu 11, Prague 2, Czech Republic 92

22 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK Aktuální otázky léèby závislosti na metamfetaminu GABRHELÍK, R. 1, ŠŤASTNÁ, L. 1, HOLCNEROVÁ, P. 1, MIOVSKÝ, M. 1, MINAØÍK, J. 1,2 1 Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky, 1. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 2 CADAS Sananim, o. s., Praha Citace: Gabrhelík, R., Šťastná, L., Holcnerová, P., Miovský, M., Minaøík, J. (2010). Aktuální otázky léèby závislosti na metamfetaminu. Adiktologie, (10)2, SOUHRN: Metamfetamin (pervitin) má jedineèné postavení na èeské drogové scénì. Problémové užívání je spojeno s celou øadou zdravotních komplikací a má závažné veøejnozdravotní implikace. Poèet problémových uživatelù pervitinu tvoøí dvì tøetiny všech problémových uživatelù drog v ÈR. Indikátor celoživotní prevalence a jiné indikátory týkající se užívání pervitinu v Èeské republice (ÈR) jsou relativnì stabilizovány. Výjimkou je populace adolescentù a populace úèastníkù taneèních akcí. Pokud jde o léèbu, jsou uživatelé pervitinu nejpoèetnìjší skupinou léèených uživatelù drog a jejich poèet pomalu narùstá. Léèba závislosti na pervitinu je v ÈR vedena výhradnì abstinenènì a u vlastní závislosti na pervitinu obecnì nelze poèítat s vìtší podporou medikace. V souèasné dobì je v zahranièí stále více diskutována možnost substituèní léèby pro uživatele metamfetaminu. Mezi dosavadními (schválenými) zpùsoby léèby v ÈR nenajdeme substituèní léèbu závislosti na pervitinu a dalších stimulanciích. Výsledky zahranièních studií zkoumajících efektivitu substituèní léèby závislých na stimulaciích pøinášejí slibné, i když ne jednoznaènì pøesvìdèivé výsledky. Dosud však nebyla provedena kvalitní randomizovaná, dvojitì slepá, kontrolovaná, multicentrická klinická studie. Pro substituèní léèbu se nabízí zejména metylfenidát hydrochlorid, modafinil a dextroamfetamin. V ÈR jsou zatím registrované pøípravky s obsahem metylfenidátu hydrochloridu pod komerèními názvy Ritalin a Concreta a modafinil pod názvem Modafinil-Teva s uvedenou sílou. KLÍÈOVÁ SLOVA: METAMFETAMIN STIMULANCIA ZÁVISLOST SUBSTITUÈNÍ LÉÈBA KLINICKÉ HODNOCENÍ Došlo do redakce: 13 / BØEZEN / 2010 Pøijato k tisku: 17 / KVÌTEN / 2010 Grantová podpora: IGA NR ; CZ 2.17./3.1.00/31484 Korespondenèní adresa: Mgr. Roman Gabrhelík, Ph.D. / gabrhelik@adiktologie.cz / Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky, 1. LF UK v Praze a VFN v Praze, Ke Karlovu 11, Praha 2 93

23 1 ÚVOD Stimulancia amfetaminového typu jsou v souèasné dobì pøedevším syntetické látky, z nichž první skupinou jsou amfetamin, metamfetamin a další pøíbuzné látky (napø. fenetylin, metylfenidát, fenmetrazin), pøedstavitelem druhé skupiny stimulancií jsou látky z rodiny fentylaminù a amfetaminu (MDMA extáze, MDA, MDEA atd.) (EMCDDA & Europol, 2009). V èlánku se budeme vìnovat možnostem substituèní léèby pravdìpodobnì nejvíce zneužívaného syntetického stimulancia metamfetaminu (ibid., 2009). V roce 1885 se v Japonsku podaøilo Nagai Nagayoshimu 1 izolovat z chvojníku obecného (Ephedra vulgaris, rod Ephedra, èeleï Ephedraceae) èistý efedrin (Pötsch et al., 1988). Syntézu metamfetaminu z efedrinu provedl v roce V roce 1919 Akira Ogata (Zábranský, 2007) redukoval jodovodíkovou kyselinou za pøítomnosti fosforu první krystalický metamfetamin /s chemickým názvem (S)-N-methyl- -1-fenylpropan-2-amin/. Syntetický metamfetamin (dále jen MAF) je silný stimulant, který na centrální nervový systém úèinkuje pøibližnì 9 15 hodin (farmaceuticky èistý pøi intravenózním užití obvykle kolem 10 hodin; napø. Cruickshank, Dyer (2009)), z tìla je vyluèován pøedevším moèí. Nejbìžnìjší je MAF ve formì hydrochloridové soli, takto èistý MAF má formu mikrokrystalického bílého prášku, bez zápachu, hoøké chuti. V meziváleèném období se MAF dostal do Evropy. Na konci 70. let minulého století byl v Èeské republice MAF znovuobjeven (Zábranský, 2007). Vyrábìn byl v menších množstvích v domácích laboratoøích. Od roku 1989 je MAF (v ÈR též známý jako pervitin) užíván pøevážnì injekènì a pøedstavuje pøíèinu více než poloviny z poètu všech léèených uživatelù nelegálních drog v ÈR (Mravèík et al., 2009; Zábranský, 2007). Vedle injekèního užívání (intravenóznì, intramuskulárnì) je MAF užíván tzv. šòupáním, dále per os (viz také èlánek Perorální aplikace pervitinu formou želatinové kapsle; Guryèová, 2010), kouøením (napø. Cunningham et al., 2008), zøídka pak per rectum èi per vaginam. Mechanizmus úèinku MAF s dopaminergním a sympatomimetickým pùsobením navozuje euforii, stimuluje senzitivní a kognitivní funkce, zvyšuje fyzickou výdrž a potlaèuje pocity hladu (napø. Shappell et al., 1996). Souèasnì však výraznì zatìžuje centrální nervový systém a kardiovaskulární systém s výslednými negativními efekty, jako jsou psychózy, paranoia, køeèe, hyperpyrexie, srdeèní a obìhové potíže, zejm. arytmie, tachykardie, hypertenze, infarkty (Logan et al., 1998; Shappell et al., 1996). V roce 2008 byla provedena Celopopulaèní studie užívání návykových látek a postojù k nim na reprezentativním vzorku èeských respondentù 4200 (15 64 let) a 300 respondentù (15 29 let) 2. Data byla vážena s ohledem na genderovou, vìkovou a regionální strukturu obyvatel ÈR (Bìláèková, 2010). Celoživotní zkušenost s užitím MAF a amfetaminu mìlo 4,3 % populace (muži 5,7 % a ženy 3 %), s nejvyšší celoživotní prevalencí (9 %) ve vìkové kohortì respondentù mezi 25 a 34 lety, s druhou nejvyšší (7 %) ve vìkové skupinì do 24 let. Prevalence v posledním roce 1,7 % (muži 2,3 %, ženy 1,0 %) a v posledních 30 dnech 0,7 % (muži 0,9 %, ženy 0,5 %) (Bìláèková, 2010; Mravèík et al., 2009). Ve školní populaci 16letých uvedlo v roce 2007 celoživotní zkušenost s MAF v rámci studie ESPAD 3,5 % respondentù (Csémy et al. 2008), pøièemž v roce 2003 souhlasnì odpovìdìlo 4,2% a vroce 1999 tak uvedlo 5,5 % dotázaných (Csémy et al., 2007). Ve všech sledovaných letech byla celoživotní prevalence vyšší u dívek (ibid., 2007). Vzestupná tendence v prevalenci užívání MAF je pozorována v prostøedí noèní zábavy. Celkem 44,6 % úèastníkù taneèních akcí v ÈR v roce 2003 mìlo alespoò jednu zkušenost s MAF, 24,9 % v posledním roce a 13,8 % v posledním mìsíci (Kubù et al., 2006). V roce 2007 byla celoživotní zkušenost s MAF v této populaci 47,6 %, v posledním roce 28 % a v posledních 30 dnech 15,8 % (Škaøupová, 2007) Poèet problémových uživatelù drog v ÈR byl pro r odhadnut na osob, z toho bylo uživatelù MAF (dále uživatelù heroinu, uživatelù Subutexu ), což v porovnání s pøedchozími lety pøedznamenává rùstový trend (rok 2007 odhad a rok 2008 odhad problémových uživatelù MAF) (Mravèík et al., 2009). Nejvyšší poèty problémových uživatelù MAF v ÈR jsou vázány na regiony hl. m. Prahy (4 300 uživatelù) a Ústeckého kraje (2 850 uživatelù) (ibid., 2009). Za rok 2008 je evidováno celkem 19 pøípadù pøedávkování MAF s pøíèinou smrti (v roce 2007 evidováno 11 pøípadù), jeden pøípad v kombinaci s heroinem, v jednom pøípadì v kombinaci s THC a ve tøech pøípadech s psychotropními léky (Mravèík, 2009; Lejèková & Mravèík, 2007). 2 LÉÈBA ZÁVISLOSTI NA MAF U vlastní závislosti na MAF ani u vìtšiny doprovodných psychopatologických stavù nelze poèítat s vìtší podporou medikace (Hampl, 2004). Pøi podpùrné léèbì lze podávat antidepresiva èi hypnotika, u psychotické poruchy jsou indikována neuroleptika. Léèba je v podstatì kombinací pøístupù poradenských, psychoterapeutických a sociálnì-pracovních, které jsou provádìny v rámci léèby (intenzivní) ambulantní, ústavní i rezidenèní (Kalina, 2007; Minaøík, 2003). Charakteristické pro léèbu závislosti na MAF v ÈR je to, že je vedena výhradnì abstinenènì. 1/ V Soupisech Berlínské univerzity byl mezi lety 1872 a 1876 veden pod jmény NAGAI, 1876 a 1878 pod NAGAI Naoyasu a 1881/82 pod NAGAI Nagayoshi (Hartmann, 2000). 2/ Vzorek byl dále navýšen o 300 osob ve vìku let, aby bylo dosaženo statisticky významných výsledkù v kategoriích užívání drog, které jsou koncentrovány právì ve skupinì mladých lidí (Bìláèková, 2010, p. 3). 94 GABRHELÍK, R., ŠŤASTNÁ, L., HOLCNEROVÁ, P., MIOVSKÝ, M., MINAØÍK, J.

24 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK 2/1Ambulantní léèba Léèba uživatelù pervitinu je souèástí systému léèby uživatelù drog v ÈR. Ambulantní léèba probíhá v nízkoprahových a poradenských centrech, psychiatrických ambulancích, AT ambulancích a denních stacionáøích. Jedná se o zdravotnická zaøízení a zaøízení provozovaná neziskovými organizacemi. Léèba uživatelù legálních i nelegálních drog je vykazována Ústavu zdravotnických informací a statistiky ÈR (ÚZIS ÈR) a Hygienické stanici hl. m. Prahy. Hygienická stanice hl. m. Prahy spravuje od roku 1995 Registr žádostí o léèbu, kam ambulantní a nízkoprahová zaøízení hlásí žadatele o jejich první léèbu a od roku 2002 všechny žadatele o léèbu. Celkem 223 zaøízení nahlásilo v roce 2008 do Registru uživatelù drog, z toho osob požádalo o léèbu poprvé. Uživatelé stimulancií byli nejpoèetnìjší skupinou všech žadatelù (61,3 %) i prvožadatelù (62,9 %); to se týká zejména pervitinu (61,0 %, resp. 62,6 %) (obr. 1). Následovali uživatelé opiátù mezi všemi žadateli (24,9 %) a uživatelé konopných látek mezi prvožadateli (18,9 %). V letech stoupl poèet prvožadatelù o léèbu uživatelù pervitinu o 45 %. Pokud jde o poèet všech žadatelù o léèbu, ten se sleduje od roku 2002 a v letech stoupl poèet všech žadatelù o léèbu v souvislosti s užíváním pervitinu o 12 % (Studnièková & Petrášová, 2009). Poèet všech žadatelù o léèbu uživatelù stimulancií, byl v roce 2008 celkem (64 % mužù a 35,8 % žen). Ze všech užívaných stimulancií byl nejèastìji užíván pervitin (4 925 uživatelù), následovala extáze (14 uživatelù), fenmetrazin (10 uživatelù) a amfetamin (3 uživatelé). Celkem osob požádalo o léèbu v souvislosti s užíváním stimulancií poprvé (62,3 % mužù a 37,4 % žen). Stejnì jako u všech žadatelù byl nejèastìji užíván pervitin (2 492 uživatelù) (Studnièková & Petrášová, 2009). Uživatelé pervitinu byli nejèastìji léèeni a vykazováni nízkoprahovými zaøízeními, následovala lùžková zaøízení a ambulantní zaøízení. Pokud jde o poèet léèených uživatelù pervitinu v jednotlivých krajích, nejvíce léèených bylo v Praze (17 %), Ústeckém kraji (14 %), Jihomoravském kraji (2 %), Støedoèeském (9 %) a Moravskoslezském kraji (9 %) (Studnièková & Petrášová, 2009). Prùmìrný vìk prvožadatelù i všech žadatelù v letech pomalu stoupal. V roce 1997 byl prùmìrný vìk prvožadatelù 20,2 let a v roce 2008 to bylo o 3,8 roku více, tj. 24 let. Prùmìrný vìk všech žadatelù stoupl v letech o 1,8 roku, z 23,7 let na 25,4 let. Zatímco vìk prvožadatelù stabilnì narùstal, vìk všech žadatelù o léèbu výraznì vzrostl až v roce 2007, v letech docházelo ke snížení vìku. Prùmìrný vìk mužù, všech žadatelù, byl vyšší (26,6 let) než prùmìrný vìk žen (23,3 let). Nejvíce léèených mužù uživatelù pervitinu, bylo ve vìkových skupinách let, let a let, ženy byly èastìji zastoupeny v nižších vìkových skupinách, tj let, let a let. Nejèastìji byl tedy vìk léèených uživatelù pervitinu v rozmezí let (Studnièková & Petrášová, 2009). Pervitin je nejèastìji aplikován injekènì, následuje inhalace/šòupání, ménì èasté je kouøení. Injekènì užívalo 77 % uživatelù pervitinu, z nichž 49 % uvedlo, že injekènì užívá pervitin také v souèasnosti. Pokud jde o frekvenci užívání základní drogy, 28 % klientù užívalo pervitin 2 6krát týdnì, 25 % dennì, 22 % 1krát týdnì èi ménì a 20 % neužívalo v posledním mìsíci. Nejèastìji byl pervitin užíván v kombinaci s konopnými látkami (58 %), opiáty (12 %) a alkoholem (10 %) (Studnièková & Petrášová, 2009). Další institucí, která sleduje poèty léèených uživatelù drog, je Ústav zdravotnických informací a statistiky ÈR. Podle ÚZIS ÈR bylo v roce 2008 v ambulantních zdravotnických zaøízeních léèeno celkem uživatelù stimulancií, z toho uživatelù pervitinu (obr. 2). Poèet léèených uživatelù pervitinu pomalu narùstá, výjimkou je pouze výraznìjší pokles v roce 2000 a V roce 2008 bylo Národním monitorovacím støediskem pro drogy a drogové závislosti evidováno 12 zaøízení ambulantní léèby provozovaných nestátními neziskovými organizacemi. Z celkového poètu klientù-uživatelù drog bylo FTD TD Obr. 1 / Fig. 1 Poèet prvožadatelù (FTD) a všech žadatelù o léèbu (TD)-uživatelù pervitinu v letech (Studnièková & Petrášová, 2009) Numbers of first treatment demands (FTD) and all treatment demands (TD)-pervitin users in (Studnièková & Petrášová, 2009) AKTUÁLNÍ OTÁZKY LÉÈBY ZÁVISLOSTI NA METAMFETAMINU 95

25 stimulancia ztohopervitin Obr. 2 / Fig. 2 Vývoj poètu uživatelù stimulancií léèených v ambulantních zdravotnických zaøízeních v r (Mravèík et al., 2009) Development in the number of stimulant users treated in outpatient healthcare facilities in (Mravèík et al., 2009) uživatelù pervitinu (23 %). Prùmìrný vìk tìchto uživatelù byl 28,9 let. Poèet léèených uživatelù pervitinu byl v letech relativnì stabilní, s výraznìjším nárùstem pouze v roce 2006 (Mravèík et al., 2009). 2/2Ústavní a rezidenèní léèba Ústavní léèba probíhá v psychiatrických léèebnách, oddìleních nemocnic a psychiatrických klinikách. Jedná se o støednìdobou léèbu, která trvá prùmìrnì 3 mìsíce. Rezidenèní léèba v terapeutických komunitách je oproti pøedchozímu typu léèby dlouhodobá, trvající prùmìrnì necelý jeden rok (9 12 mìsícù). V roce 2008 bylo v souvislosti s užíváním nelegálních drog léèeno celkem osob, z nich bylo uživatelù stimulancií (19 %). Z celkového poètu hospitalizací bylo 48 % uskuteènìno v psychiatrických léèebnách, 33 % v nemocnicích a 17 % na psychiatrických oddìleních nemocnic. Tak jako u ambulantní léèby i v pøípadì rezidenèní léèby došlo v letech k postupnému nárùstu poètu léèených uživatelù stimulancií (obr. 3). V roce 2008 bylo v 10 terapeutických komunitách v Èeské republice léèeno celkem 427 klientù, z tohoto poètu bylo 66 % uživatelù MAF (a 15 % uživatelù heroinu). Prùmìrný vìk všech léèených klientù byl 23,8 let. Poèet léèených uživatelù pervitinu v terapeutických komunitách od roku 2003 stabilnì narùstá a také tyto poèty korespondují s postupným nárùstem tìchto klientù v ostatních typech zaøízení (Mravèík et al., 2009). 2/3Substituèní léèba Substituèní léèbu lze považovat za jeden ze standardních zpùsobù léèby závislosti na opioidech èi tabáku (napø. Zarkin et al., 2005; Zábranský, 2004). Jedná se o jednu z nejlépe prozkoumaných oblastí léèby závislosti na návykových látkách (Gossop, 2009). Ve smyslu naplnìní terapeutických cílù se podle øady kontrolovaných studií øadí tento pøístup u uživatelù opiátù mezi nejúspìšnìjší léèebné modality (Marsch, 1998). Substituèní léèba je v pøípadì uživatelù opiátù indikována pacientùm neschopným nebo neochotným plnì abstinovat. Mezi základní principy substituèní léèby závislosti na opioidech patøí (Wodak, 2008): a/ náhrada psychoaktivní látky s krátkou dobou úèinku psychoaktivní látkou s delší dobou úèinku, b/ náhrada nelegální psychoaktivní látky za legální, c/ náhrada injekènì užívané psychoaktivní látky orálnì užívanou, a Obr. 3 / Fig. 3 Poèet hospitalizací v psychiatrických lùžkových zaøízeních pro poruchy zpùsobené užíváním stimulancií v r (ÚZIS ÈR, 2008) Number of hospitalisations resulting from disorders caused by the use of stimulants in inpatient psychiatric facilities in (ÚZIS ÈR, 2008) GABRHELÍK, R., ŠŤASTNÁ, L., HOLCNEROVÁ, P., MIOVSKÝ, M., MINAØÍK, J.

26 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK d/ stabilizace, nabídka poradenství a v pøípadech, kde je to možné, smìøování pacienta k abstinenci. Substituèní léèba je v Evropské unii považována za klíèový prvek léèby závislostí na opiátech. Mezi preparáty užívané v tomto kontextu jsou metadon, buprenorfin (Subutex ), Buprenorfin a naloxon (Suboxone ), LAAM (ORLAAM ), papaverin, depotní morfin, kodein a také farmaceuticky pøipravený heroin (EMCDDA, 2000). Mezi dosavadními (schválenými) zpùsoby léèby v ÈR nenajdeme substituèní léèbu závislosti na MAF a dalších typech stimulancií. V posledních letech se setkáváme s opìtovným nárùstem zájmu o problematiku substituce pro uživatele stimulancií. 2/3/1Substituèní léèba závislosti na metamfetaminu V zahranièí byla možnost využití principù substituèní léèby pro uživatele metamfetaminu sledována již od 70. let minulého století. Jedna z prvních studií byla provedena Hawksem a jeho kolegy v roce 1968 ve Velké Británii (Hawks et al., 1969). Autoøi jejím prostøednictvím reagovali na rozšíøené soukromé pøedepisování ampulek metylamfetaminu (methedrinu) za úèelem stabilizace životního stylu uživatelù a umožnìní jim abstinence od amfetaminù (Hawks et al., 1969; Strang & Sheridan, 1997). Krátká studie spoèívala v realizaci rozhovorù se 74 osobami, kterým byl podáván amfetamin v injekèní formì v 57 % pøípadù od praktických lékaøù av40%odnelékaøù. Nejednalo se o žádnou experimentální studii, ale spíše o zmapování vzorcù užívání a vedlejších efektù u osob, kterým byl pøedepisován metylamfetamin z nìkolika zdrojù. Výsledky této studie byly negativní. Vìtšina probandù udávala jako vedlejší efekt èasté psychotické epizody. Opakovanì byly zaregistrovány stížnosti na podvýživu, ztrátu váhy a poruchy spánku (Hawks et al., 1969). Gardner a Connell (1972) sledovali 104 uživatelù neopiátových psychoaktivních látek, z nichž pøevážnou vìtšinu (100) tvoøili uživatelé amfetaminu, u kterých byla prùmìrná délka užívání 3,1 let. Autoøi výzkumu dospìli k závìru, že u velkého poètu pøípadù dochází k psychotickým poruchám (35 %) a že kromì malého podílu starších pacientù, kteøí se stali závislí na amfetaminu v dùsledku jeho pøedepisování, není pravdìpodobné, že by substituèní léèba byla úèinná pøi léèbì závislosti na amfetaminu. V 80. letech minulého století se s nárùstem problematiky užívání amfetaminù a s objevením rizika možného pøenosu viru HIV zaèalo s pøedepisováním amfetaminu uživatelùm stimulancií a lze hovoøit o druhé vlnì zájmu o problematiku substituce drog amfetaminového typu. Tato skuteènost vedla k nìkolika výzkumným studiím, které potvrdily pozitivní výsledky ve prospìch efektivity tohoto léèebného pøístupu. Fleming a Roberts (1994) sledovali úèinky orálního užívání 30 mg dexamfetaminu-sulfátu, který byl podáván injekèním uživatelùm amfetaminu. Studie bìžela tøi roky. Více než polovina výzkumného souboru pøestala s injekèním užíváním a u další èásti bylo zaznamenáno významné snížení injekèního užívání amfetaminu. Navíc 85 % úèastníkù studie po celý její prùbìh neužilo nebo nesdílelo injekèní náèiní. Pates et al. (1996) pøedepisovali dexamfetamin 10 injekèním uživatelùm amfetaminu v dávce mg po dobu 24 týdnù. Na konci léèby pìt uživatelù pøestalo užívat amfetamin v injekèní formì a ètyøi z nich pøestali užívat amfetamin zcela. Autoøi také popisují snížení kriminální aktivity a zlepšení zdravotního stavu. McBride et al. (1997) provedli evaluaci pøedepisování dexamfetaminu injekèním uživatelùm amfetaminu a porovnali ji retrospektivnì s kontrolní skupinou, kterou tvoøily osoby, jež docházely do programu ještì pøed zahájením programu substituèní léèby. Respondenti v experimentální skupinì dostávali maximální množství dávky 40 mg 6krát týdnì. Výsledky ukazují, že díky nabídce substituèní léèby se zvýšila návštìvnost pacientù v léèebných programech. Pacienti oproti kontrolní skupinì vydrželi v léèbì významnì déle, u sledovaného souboru osob se podstatnì snížilo množství a frekvence užívání nelegálního amfetaminu a benzodiazepinù. Zaznamenáno bylo i snížení finanèních nákladù na drogy, injekèního užívání a sdílení jehel. Charnaud a Griffiths (1998) porovnávali retrospektivnì soubor 120 uživatelù opiátù, kterým byl pøedepisován metadon se souborem 60 primárních uživatelù amfetaminu, kterým byl pøedepisován dexamfetamin. Závìrem studie bylo, že substituèní léèba pro obì skupiny byla stejnì efektivní jak ve vztahu k omezení injekèního užívání (67 % opiátových uživatelù a 70 % amfetaminových uživatelù pøestalo s injekèním užíváním a u zbylého souboru byla významnì snížena frekvence injekèního chování), tak ve vztahu k docházce do léèby. White (2000) provedl retrospektivní analýzu záznamu 220 pacientù, kterým byl podáván dexamfetamin v letech Pøes polovinu injekèních uživatelù pøestalo užívat injekènì a více než jedna tøetina z nich pøestala injekènì užívat již bìhem prvních dvou mìsícù. U žen docházelo ke zmìnì vzorcù užívání pomaleji než u mužù, zato o nìco déle setrvaly v léèbì. Shearer et al. (2001) provedli v Austrálii první randomizovanou kontrolovanou studii substituèní léèby dexamfetaminem na vzorku 41 dlouhodobých závislých uživatelù amfetaminu. Kontrolní skupinì bylo nabídnuto poradenství a druhá èást dostávala dennì dávky dexamfetaminu v maximální dávce 60 mg. Výsledkem studie bylo zjištìní, že u obou skupin došlo ke snížení užívání nelegálního amfetaminu a snížení syndromu závislosti. U uživatelù v substituèní léèbì nebyly sledovány žádné vážné psychotické epizody. Klee et al. (2001) provedli ve Velké Británii další výzkum s kontrolní skupinou. K osobám v experimentální sku- AKTUÁLNÍ OTÁZKY LÉÈBY ZÁVISLOSTI NA METAMFETAMINU 97

27 pinì byli pøiøazeni uživatelé metamfetaminu, kteøí nebyli v léèbì, ale souhlasili s jejich sledováním po dobu experimentu. V porovnání s kontrolní skupinou došlo u pacientù v první skupinì k významnému snížení dávek užívaných nelegálnì, rozdíl ve frekvenci užívání však nebyl zaznamenán. Tiihonen et al. (2007) provedli srovnání aripiprazolu (15 mg/den), metylfenidátu s prodlouženým uvolòováním (54 mg/den) a placeba u závislých na amfetaminu (N = 53), podáváno bylo po dobu 20 týdnù. Studie byla pøedèasnì ukonèena. Zatímco u aripiprazolu nebyl efekt potvrzen, u metylfenidátu s postupným uvolòováním byla detekce jiných drog v moèi pacientù statisticky nejnižší v porovnání s jinými skupinami pacientù. Autoøi slibnì uzavírají, že podávání metylfenidátu mùže snižovat intravenózní užívání amfetaminu. Tým australských vìdcù kolem Jamese Shearera provedl dvojitì slepou, kontrolovanou (experimentální skupina n = 38 a placebo n = 42) studii úèinnosti modafinilu (200 mg/den) pro léèbu závislosti na MAF (Shearer et al., 2009). Modafinil je stimulantem neamfetaminového typu s indikací pro léèbu narkolepsie a dalších poruch spánku. Autoøi studie nezjistili zásadní rozdíly mezi skupinami, i když se pacienty v experimentální skupinì daøilo zdravotnì lépe stabilizovat, mírnì vylepšit kognitivní funkce (dùležité pro nasedající poradenství a psychoterapii) a snížit míru užívání MAF (Shearer et al., 2009). Jak již bylo uvedeno, nìkterými lékaøi ve Velké Británii jsou látky amfetaminového typu pøedepisovány pacientùm s problémovým užíváním amfetaminu. Strang a Sheridan (1997) se snažili podrobnìji zmapovat, jak je u lékaøù rozšíøené pøedepisování amfetaminù v Anglii a Walesu. Z jejich výsledkù vyplývá, že amfetamin byl v dobì studie pøedepisován zhruba pacientùm. Nejèastìji byl podáván ve formì tablet (73 %) a v tekuté podobì (24 %). Pouze 3 % uživatelù dostávala amfetamin injekèním zpùsobem. V závìru studie autoøi konstatují, že neexistuje jednota v pøedepisovaných dávkách i délce léèby a je jen málo opatøení, která by zabránila pøenosu preparátu na èerný trh. Moselhy et al. (2002) provedli studii mapující pøedepisování amfetaminu ve støední Anglii. Z poètù odpovìdí 69 % obeslaných organizací pøedepisovalo amfetaminy a 90 % organizací vnímalo, že substituèní terapie pro uživatele amfetaminu má v léèbì své opodstatnìní. Mezi kritérii pro vylouèení pacientù ze studie udávali srdeèní problémy, vysoký krevní tlak, duševní poruchu, paranoidní symptomy, násilí a vysoké riziko pøenosu látky na èerný trh. Mezi nejèastìji udávaná kritéria k zaøazení do léèby bylo udáváno denní a injekèní užívání amfetaminu a omezení rizika pøenosu infekèní choroby, duševní porucha a problémy se zákonem. V Èeské republice se tomuto tématu nikdo z odborníkù zatím systematicky nevìnoval. V klinické praxi se lze setkat s pøedepisováním zejména metylfenidátu (Ritalin ) (Hampl, 2004) nebo napø. antidepresiva buproprionu (Beèka, 2008). Hampl (2004) ve svém textu, kde popisuje pøípadovou studii pacienta závislého na metamfetaminu, dochází k závìru, že substituèní léèbou lze dosáhnout abstinence, která mùže pøetrvávat i po skonèení substituèní léèby. 2/3/2Preparáty vhodné k substituèní léèbì Pro substituèní léèbu se nabízí zejména metylfenidát hydrochlorid (napø. Hampl, 2004), modafinil (napø. Shearer et al., 2009), fentermin resinatum/hydrochlorid, vigabatrin (napø. McEnany et al., 2007), dexamfetamin (napø. Klee et al., 2001; White, 2001) a dále pak èisté formy amfetaminu (napø. Fleming & Roberts, 1994) nebo farmaceuticky èistý metamfetamin. Dosud nejvíce doporuèovanou formou je orální podávání preparátu, zejména ve formì tekutiny, což zajišťuje, že je látka požita na místì, a tak je snížena i pravdìpodobnost jejího pøenosu na èerný trh (Kamieniecki et al., 1998). Nìkteøí autoøi tvrdí, že není tøeba pøedepisovat látku na každodenní užívání, protože odvykací syndromy a bažení se u metamfetaminu obvykle vyvinou v prùbìhu nìkolika dní (Lintzeris et al., 1996). Bìhem samotné léèby se doporuèuje krátká až støední délka substituèního programu. Fleming a Roberts (1994) doporuèují jako nejvhodnìjší délku 14 mìsícù. White (2001) zase navrhuje, aby délka pro injekèní uživatele byla alespoò polovina doby, po kterou byli uživatelé závislí na psychoaktivní látce, a pro neinjekèní uživatelé doporuèují maximálnì dva roky. 2/3/3Indikace k léèbì Vìtšina odborníkù se shoduje na tom, že substituèní léèba je nejvhodnìjší pro uživatele amfetaminu nebo MAF s tìžkým syndromem závislosti, pøedevším pro ty, kteøí si injekènì aplikují amfetamin každý den. Shodují se také na tom, že nejefektivnìjší léèbou se jeví kombinace substituce s psychosociální intervencí (Flemming, 1998; Lintzeris et al., 1996). Ze substituèní léèby by naopak mìli být vyøazení pacienti s historií duševní poruchy, pøedevším psychotické, a bipolární poruchy v anamnéze a osoby s výraznými zdravotními problémy, jako jsou kardiovaskulární onemocnìní, hypertenze, zhoršená èinnost jater nebo ledvin (Grabowski et al., 2004; Lintzeris et al., 1996). 2/3/4Význam a rizika substituèní léèby V odborné literatuøe je pøínos substituèní léèby shrnut do nìkolika základních bodù (volnì dle Fleming & Roberts, 1994; Shearer et al., 2002): a/ vìtšina relevantních léèebných programù pro uživatele amfetaminu je postavena na principu náhlé abstinence, což mùže zvyšovat neúspìšnost léèby, b/ substituèní léèba pøivede široký okruh problémových uživatelù amfetaminu do služeb a umožní tak jejich zapojení do systému léèby, c/ poskytnutí zpìtné vazby uživateli o vážnosti jeho užívání a o jeho potencionálních rizicích, 98 GABRHELÍK, R., ŠŤASTNÁ, L., HOLCNEROVÁ, P., MIOVSKÝ, M., MINAØÍK, J.

28 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK d/ zapojení uživatelù do léèby umožòuje odbornému personálu dále snižovat frekvenci nebo zastavit injekèní užívání, e/ snižovat rizika pøenosu infekèních onemocnìní, f/ substituèní léèba vede k omezení kriminální èinnosti a snižování spoleèenských nákladù užívání nelegálních drog, g/ stabilizace uživatele na dávce, která nevede k odvykacím syndromùm nebo k bažení a následnì vede k snížení dávky a eventuálnì i k abstinenci. Mezi nejèastìji udávaná rizika patøí exacerbace psychotických symptomù (Shearer et al., 2002). V žádné výzkumné studii však nebylo zjištìno, že by došlo k první psychotické epizodì bìhem substituèní terapie, spíše se vždy jednalo o kombinaci relapsu døívìjších psychotických symptomù a užívání nelegálního amfetaminu (McBride et al., 1997; White, 2001). Dalším zmiòovaným nebezpeèím je riziko prodeje substituèní látky na nelegálním trhu, které by však mìlo být minimalizováno peèlivou evidencí, kontrolou dávek vzorkù moèe a pravidelným lékaøským sledováním (Shearer et al., 2002). Nìkteøí autoøi uvádìjí, že dlouhodobé užívání amfetaminù mùže vést k poškození CNS. Tyto obavy však byly vyvráceny ve studiích, které zkoumaly podávání amfetaminù užívaných v léèbì ADHD (Kamieniecki et al., 1998). 3 DISKUSE A ZÁVÌR Poèet problémových uživatelù MAF tvoøí dvì tøetiny všech problémových uživatelù drog v ÈR. Uživatelé MAF jsou také nejpoèetnìjší skupinou prvo-/žadatelù o léèbu. Èeská republika tedy má také v porovnání s dalšími státy Evropské unie velmi poèetnou skupinu osob primárnì užívající MAF. Pro uživatele MAF je dostupná léèba v podobì základní podpùrné medikace (pøedevším antidepresiva), léèba je orientována výhradnì abstinenènì, s hlavní èástí léèby založené na psychoterapii. Substituèní léèba není v ÈR pro uživatele MAF dostupná. Vìtšina v pøehledu uvedených studií (kromì napø. Klee et al., 2001; Shearer et al., 2001; Shearer et al., 2009; Tiihonen et al., 2007) byla provedena retrospektivnì, bez kontrolní skupiny. Žádný z designù dosud realizovaných studií nebyl randomizovaný, dvojitì slepý, kontrolovaný, multicentrický s dostateèným poètem pacientù. Jednotné výzkumné soubory se významnì lišily ve zkoumaném souboru i v jednotlivých sledovaných promìnných a kritériích efektivity. Pro platnìjší vyjádøení o efektivitì substituèní terapie je nezbytné zahájit realizaci dvojitì slepých, kontrolovaných, multicentrických studií. V Èeské republice je amfetamin užíván spíše ojedinìle nebo je souèástí jiných drog (napø. MDMA a pøíbuzných forem), užíván je pøedevším MAF. Velká èást studií, které zkoumaly úèinnost substituèních lékù na léèbu závislosti na stimulanciích, mìla za pacienty uživatele amfetaminu, nikoli MAF. Pøestože jsou mechanismy úèinku, prùvodní projevy intoxikace i zdravotní dopady podobné nikoli však stejné u obou látek, je možné, že se výsledky substituèní léèby uživatelù amfetaminu a uživatelù MAF mohou lišit pøi použití identických substituèních látek i výzkumných designù. V pøípadì, že by mìla být v budoucnu v ÈR zavedena substituèní léèba, je nezbytné nejprve provést klinická hodnocení dle správné klinické praxe na uživatelích MAF. Hlavních indikaèních skupin k substituèní léèbì závislosti na stimulanciích je dle dostupné literatury nìkolik. Podle zjištìní jsou to intravenózní uživatelé stimulancií s delší drogovou kariérou, ženy (u kterých je pøes pomalejší zmìnu dosaženo vyšší retence v léèbì). Substituèní léèba není vhodná pro pacienty, kteøí oèekávají stejný stimulaèní efekt substituèního preparátu jako vlastní drogy (Shaerer et al., 2009). Významným tématem substituovaných pacientù jsou nìkteré duální diagnózy, pøedevším pak poruchy pozornosti a hyperaktivita (Levin et al., 2007) pøièemž nìkteré diagnózy lze považovat za velmi rizikové pro možnou substituci, zejm. akutní schizofrenii a tìžkou depresi. Shaerer et al. (2009) nezjistili významný rozdíl mezi substituovanou a kontrolní skupinou pacientù. Pøesto u pacientù v experimentální skupinì bylo dosaženo zlepšení kognitivních funkcí. Tento poznatek mùže mít zásadní dùležitost pro navazující práci s klienty v rámci poradenství a psychoterapie. Pokud se v dalších studiích podaøí ovìøit, že u substituovaných pacientù lze pomocí lékù zastavit deterioraci kognitivních funkcí, resp. dosáhnout jejich zlepšení, mùže toto vést ke zvyšování úspìšnosti psychoterapeutické léèby. Za rok 2008 bylo odhadnuto, že v ÈR je 6,4 tis. uživatelù heroinu a 4,9 tis. uživatelù Subutexu (Mravèík et al., 2009). Subutex je substituèním lékem, který je v souèasné dobì distribuován na èerném trhu a je zneužíván pøibližnì 43 % problémových uživatelù opioidù. Existuje tedy hrozba a oprávnìná obava, že v pøípadì zavedení substituèních lékù na léèbu závislosti na MAF dojde k proniknutí tìchto lékù na èerný trh (napø. Strang a Sheridan, 1997). Zde považujeme za nezbytné uvést, že klinické hodnocení substituèních lékù je pouze jedním z krokù pøed zavedením do klinické praxe a zmìnou drogové politiky. Z klinických hodnocení substituèní léèby mùžeme oèekávat, velmi zjednodušenì øeèeno, že daný lék je, nebo není vhodný pro léèbu závislosti na MAF, v jakých dávkách a pro jaké indikaèní skupiny pacientù. Teprve v dalších fázích zavádìní lékù do klinické praxe je nezbytné zavádìt taková opatøení, která by zabránila pøenosu preparátu na èerný trh. Pro substituèní léèbu se nabízí zejména metylfenidát hydrochlorid (napø. Hampl, 2004). Dále pak modafinil (napø. Shearer et al, 2009), fentermin resinatum/hydrochlorid, vigabatrin (napø. McEnany et al., 2007), dexamfetamin (napø. Klee et al., 2001; White, 2001) a dále pak èisté formy amfetaminu (napø. Fleming & Roberts, 1994). V ÈR jsou zatím registrované pøípravky s obsahem metylfenidát hydrochloridu pod názvy Ritalin (10 mg) a Concreta (18, 36 a 54 mg tablety s prodlouženým uvolòováním) s indikací hyperaktivity s poruchou pozornosti a narkolepsie (SÚKL, 2009). AKTUÁLNÍ OTÁZKY LÉÈBY ZÁVISLOSTI NA METAMFETAMINU 99

29 LITERATURA / REFERENCES Beèka (2008). Léèba závislých na pervitinu. Ústní sdìlení 14. února Bìláèková, V. (2010). Celopopulaèní studie užívání návykových látek CS Nepublikovaná výzkumná zpráva. Cruickshank, C. C. & Dyer, K. R. (2009). A review of the clinical pharmacology of methamphetamine. Addiction, 104, Csémy, L., Chomynová, P. & Sadílek, P. (2008). ESPAD 07: Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách, Èeská republika Pøehled hlavních výsledkù za rok 2007 a trendù za období 1995 až Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Csémy, L., Lejèková, P. & Sadílek, P. (2007). Substance Use Among Czech Adolescents: An Overview of Trends in the International Context. Journal of Drug Issues, 37, 1, Cunningham, J. K., Liu, L.-M. & Muramoto, M. (2008). Methamphetamine suppression and route of administration: precursor regulation impacts on snorting, smoking, swallowing and injecting. Addiction, 103, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction & Europol (EMCDDA & Europol). (2009). Methamphetamine: a European Union perspective in the global context. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). (2000). Reviewing current practice in drug-substitution treatment in the European Union, EMCDDA Insights series No 3. Office for Official Publications of the European Communities: Luxembourg. Fleming, P. M. & Roberts, D. (1994). Is the prescription of amphetamine justified as a harm reduction measure? Journal of the Royal society of Health, 114(3), Gardner, R. & Connell, P. H. (1972). Amphetamine and other non-opioid drug users attending a special drug dependence clinic. British Medical Journal, 2, Gossop, M. (2009). Léèba problémù spojených se zneužíváním drog: dùkazy o úèinnosti. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Grabowski, J., Shearer, J., Merrill, J. & Negus, S. (2004). Agonist-like replacement pharmacotherapy for stimulant abuse and dependence. Addictive Behaviors. 29, Guryèová, Z. (2009). Perorální aplikace pervitinu formou želatinové kapsle. Adiktologie, (10)1, Hampl, K. (2004). Substituèní léèba závislosti na pervitinu. Èeská a slovenská psychiatrie, 100(5), Hartmann, R. (2000). Japanische Studenten an der Berliner Universität Vervielfältigung und Verarbeitung: Druckerei der Humboldt-Universität zu Berlin. Retrieved March from: series/kleine-reihe/1/pdf/1.pdf. Hawks, D., Mitcheson, M., Ogbourne, A. & Edwards, G. (1969). Abuse of methylamphetamine. British Medical Journal 85, Kalina, K. (2007). Developing the system of drug services in the Czech Republic. Journal of Drug Issues, 37, 1, Kubù, P., Škaøupová, K. & Csémy, L. (2006). Tanec a drogy 2000 a 2003.Výsledky dotazníkové studie s pøíznivci elektronické taneèní hudby v Èeské republice. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Lejèková, P. & Mravèík, V. (2007). Mortality of hospitalized drug users in the Czech Republic. Journal of Drug Issues, 37, 1, Levin, F. R., Evans, S. M., Brooks, D. J. & Garawi, F. (2007). Treatment of cocaine dependent treatment seekers with adult ADHD: double-blind comparison of methylphenidate and placebo. Drug Alcohol Depend., 87,1, Logan, B. K., Fligner, C. L. & Haddix, T. (1998). Cause and manner of death in fatalities involving methamphetamine. J. Forensic. Sci., 43, Marsch, L. A. (1998). The efficacy of methadone maintenance interventions in reducing illicit opiate use, HIV risk behaviour and criminality: a meta analysis. Addiction, 93, McElhiney, M. C, Rabkin, J. G., Rabkin R., Nunes, E. V. (2009). Provigil (Modafinil) Plus cognitive behavioral therapy for Methamphetamine use in HIV+ gay men: A pilot study. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, (35)1, Minaøík, J. (2003). Stimulancia, , in K. Kalina (Ed.) (2003), Drogy a drogové závislosti: Mezioborový pøístup 1. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Miovská, L. & Gabrhelík, R. (2009). Aktuální otázky léèby závislosti na metamfetaminu. Pøíspìvek pøednesený na 51. èesko-slovenské psychofarmakologické konferenci konané ve dnech v Lázních Jeseník. Moselhy, H. F. et al. (2002). A survey of amphetamine prescribing by drug services in the East and West Midlands. The Psychiatrist, 26, Mravèík, V., Chomynová, P., Orlíková, B., Pešek, R., Škaøupová, K., Škrdlantová, E., Miovská, L., Gajdošíková, H. & Vopravil, J. (2008). Výroèní zpráva o stavu ve vìcech drog v Èeské republice v roce Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Mravèík, V., Pešek, R., Škaøupová, K., Orlíková, B., Škrdlantová, E., Šťastná, L., Kiššová, L., Bìláèková, V., Gajdošíková, H. & Vopravil, J. (2009). Výroèní zpráva o stavu ve vìcech drog v Èeské republice v roce Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Shappell, S. A., Kearns, G. L., Valentine, J. L., Neri, D. F. & DeJohn, C. A. (1996). Chronopharmacokinetics and chronopharmacodynamics of dextromethamphetamine in man. J. Clin. Pharmacol., 36, Shearer, J., Darke, S., Rodgers, C., Slade, T., van Beek, I., Lewis, J., Brady, D., McKetin, R., Mattick, R. P. & Wodak, A. (2009). A double-blind, placebo- -controlled trial of modafinil (200 mg/day) for methamphetamine dependence. Addiction, 104(2), Shearer, J., Sherman, J., Wodak, A. & van Beek, I. (2002). Substitution therapy for amphetamine users. Drug and Alcohol Review, 21(2), Studnièková, B., Benáková, Z., Šeblová, J. & Zemanová, R. (2008). Výroèní zpráva ÈR Incidence, prevalence, zdravotní dopady a trendy léèených uživatelù drog. Praha: Hygienická stanice hl. m. Prahy, Centrální pracovištì drogové epidemiologie. Studnièková, B. & Petrášová, B. (2010). Výroèní zpráva ÈR Incidence, prevalence, zdravotní dopady a trendy léèených uživatelù drog. Praha: Hygienická stanice hl. m. Prahy, Centrální pracovištì drogové epidemiologie. Škaøupová, K. (2007). Tanec a drogy Nepublikovaná výzkumná zpráva. Tiihonen, J., Kuoppasalmi, K., Föhr, J., Tuomola, P., Kuikanmäki, O., Vorma, H., Sokero, P., Haukka, J. & Meririnne, E. (2007). A comparison of aripiprazole, methylphenidate, and placebo for amphetamine dependence. Am. J. Psychiatry, 164(1), Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) (2008). Psychiatrická péèe Praha: ÚZIS ÈR. White, R. (2000). Dexamphetamine substitution in the treatment of amphetamine abuse: an initial investigation. Addiction, 95(2), Wodak, A. (2008). Dexamphetamine substitution treatment for stimulant users. Paper presented at the 2008 Global Conference on Methamphetamine: Science, Strategy, and Response September, Prague, Czech Republic. Zábranský, T. (2004). Pøehled odborných èlánkù na téma evaluace substituèní (udržovací) léèby na bázi metadonu. Adiktologie, 4, 2, Zábranský, T. (2007). Methamphetamine in the Czech Republic. Journal of Drug Issues, 37(1), Zarkin, G. A., Dunlap, L. J., Hicks, K. A. & Mamo, D. (2005). Benefits and costs of methadone treatment: results from a lifetime simulation model. Health Economics, 14, 11, GABRHELÍK, R., ŠŤASTNÁ, L., HOLCNEROVÁ, P., MIOVSKÝ, M., MINAØÍK, J.

30 ZPRÁVY AT KONFERENCE 2010 NEJEN O VÌCECH ALKOHOLU, TABÁKU A PSYCHOAKTIVNÍCH LÉKÙ Ve dnech dubna 2010 probìhl XVI. roèník celostátní konference Spoleènosti pro návykové nemoci ÈLS JEP a 49. celostátní konference AT sekce Psychiatrické spoleènosti ÈLS JEP, v letošním roce s podtitulem Stav ve vìcech alkoholu, tabáku a psychoaktivních lékù v ÈR v roce 2010". Letošní roèník se tak zamìøil na v minulých letech málo diskutovanou problematiku legálních návykových látek. Konference byla zakonèena závìreènou rezolucí, která poukazuje na aktuální problémy oboru a vyjadøuje odborné stanovisko konference. Prezentace pøednesené na konferenci jsou volnì ke stažení na webu Na stejném místì mohou zájemci navrhovat téma dalšího roèníku nebo o nìm hlasovat a vyjádøit svùj názor na místo konání konference. V letošním roce byla zøízena také stránka na portálu Facebook, která umožòuje vìtší interaktivitu v diskusi o zamìøení konference a jejím organizaèním zajištìní. Za organizaèní tým: Ing. Mgr. Vendula Bìláèková Foto: M. Dolejš Cenu Jaroslava Skály za rok 2009 pøevzal MUDr. Jiøí Profous (uprostøed) Úvodní pøíspìvek, který shrnoval metabolismus alkoholu a jeho negativní dùsledky, pøednesl dìkan 1. lékaøské fakulty UK, prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA. Alkoholu se vìnovali také zahranièní úèastníci konference pøední odborníci na problematiku užívání alkoholu, Dr. Otto Lesch, autor typologie alkoholikù, která umožòuje efektivní stanovení léèebných postupù, nebo Dr. Giovanni Addolorado, který pøednesl zajímavý pøíspìvek o možnosti substituèní léèby alkoholikù látkou GABA, která je pro svùj potenciál rekreaèního zneužívání jinak nelegální kontrolovanou látkou. Prim. MUDr. Petr Popov, vedoucí oddìlení pro léèbu závislostí v pražském Apolináøi, spolu s MUDr. Bìlou Studnièkovou z Hygienické stanice hlavního mìsta Prahy pøedstavili pilotní studii mezi osobami léèenými z alkoholové závislosti, kde sbìr dat znaènì v posledních letech zaostával za oblastí nelegálních drog. Z pražského Apolináøe pocházel také letošní laureát Ceny Jaroslava Skály za pøíruèku pro První cenu v soutìži o nejlepší odbornou písemnou práci pro kombinované studium adiktologie získala Barbora Drbohlavová, druhé místo obsadila Alena Pecinová. Udìlení ceny je financováno z projektu OPPA CZ.2.17/3.1.00/31484 Rozvoj kombinovaného studia bakaláøského studijního programu adiktologie na 1. LF UK Praha. rodinné pøíslušníky závislých, MUDr. Jiøí Profous. V rámci slavnostního veèera byly udìleny také studentské ceny oboru adiktologie a vyhlášena možnost nominovat jedince nebo organizace na Cenu Adiktologie, poèin roku, ale také tzv. badtrip (více na Navzdory tematickému zamìøení konference se pøednášející nevyhýbali ani tématùm zneužívání nelegálních drog, týkala se jich vìtšina z celkem šestašedesáti pøednesených pøíspìvkù. Pokud jde o novinky v oblasti léèby závislostí, zajímavé téma substituce pervitinové závislosti methyfenidátem, zatím u pacientù s diagnózou ADHD nebo narkolepsie, pøednesl MUDr. Jakub Minaøík z pražského sdružení Sananim. Jak uvedl jiný pøíspìvek, stejná organizace se potýká s problémy pøi obhajobì svých služeb zajišťujících ochranu veøejného zdraví, když Mìstská policie Prahy 1 zpochybòuje legitimitu jejích terénních výmìnných programù. Dìkan 1. LF UK, profesor Tomáš Zima, pøednesl úvodní pøíspìvek konference na téma metabolismu alkoholu 101

31 REVIEW ARTICLE Viral Hepatitis C URBÁNEK, P. Department of Internal Medicine, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague, and Central Military Hospital, Prague, Czech Republic Citation: Urbánek, P. (2010). Virová hepatitida C. Adiktologie, (10)2, SUMMARY: The review summarises the basic knowledge about the epidemiology of viral hepatitis C, its viral agent, and the methods used for its detection. Particular attention is paid to the guidelines for the treatment of both acute and chronic hepatitis C. The basic epidemiological data and specific features concerning former and present injecting drug users are also discussed. The causative agent of hepatitis C is an RNA virus called Hepatitis C Virus (HCV), which belongs to the Flaviviridae family. Historically, the most prevalent mode of transmission has been parenteral exposure to blood products. Currently, the majority of newly acquired infections are connected to injecting drug use. The detection of anti-hcv antibodies is a principal serological test for HCV infection. The reactivity of anti-hcv means exposure to HCV; these antibodies are not seroprotective. Active infection is confirmed by the presence of HCV RNA in full blood by polymerase chain reaction (in real time, preferably). The natural course of infection is influenced by viral, host-related, and external factors. It is very difficult, or rather impossible, to evaluate the influence of these complex factors in each individual case. The standard antiviral treatment is based on a combination of pegylated interferon with ribavirin. The efficacy of such an approach, measured as a sustained virological response rate, is 60%. KEY WORDS: HEPATITIS C VIRUS VIRAL HEPATITIS C INTERFERON RIBAVIRIN INJECTION DRUG USE Submitted: 23 / OCTOBER / 2009 Accepted: 17 / MAY / 2010 Address for correspondence: Assoc. Prof. Petr Urbánek, MD / petr.urbanek@uvn.cz / Department of Internal Medicine, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague, and Central Military Hospital, Prague, U Vojenské nemocnice 1200, Prague 6, Czech Republic 102

32 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK Virová hepatitida C URBÁNEK, P. Interní klinika 1.LF UK v Praze a ÚVN Praha Citace: Urbánek, P. (2010). Virová hepatitida C. Adiktologie, (10)2, SOUHRN: V pøehledném èlánku jsou shrnuty základní informace o epidemiologii, pùvodci, metodách a možnostech diagnostiky virové hepatitidy C. Pozornost je vìnována i aktuálním standardním postupùm léèby akutní i chronické virové hepatitidy C. Závìrem jsou zmínìna základní epidemiologická data a specifika týkající se osob s anamnézou èi s aktivní drogovou závislostí. Pùvodcem virové hepatitidy C je RNA virus hepatitidy C (HCV), který je øazen do èeledi Flaviviridae. Nejdùležitìjší cestou šíøení byl v minulosti pøenos krví a krevními deriváty, v souèasné dobì nastává nejvìtší èást novì vzniklých pøenosù HCV mezi intravenózními toxikomany. Základním sérologickým markerem infekce je detekce anti-hcv protilátek. Tyto jsou markerem expozice viru, nejsou nositelem postinfekèní imunity. Diagnostickým kritériem je prùkaz virové HCV RNA v séru infikované osoby. Faktory, které ovlivòují pøirozený prùbìh infekce, mùžeme rozdìlit na faktory virologické, hostitelské a faktory zevního prostøedí. Hodnocení jejich vlivu na prùbìh infekce je v každém individuálním pøípadì velmi obtížné. Standardní protivirová léèba spoèívá v podání kombinace pegylovaného interferonu a ribavirinu. Úèinnost léèby hodnocená jako dosažení setrvalé virologické odpovìdi je 60 %. KLÍÈOVÁ SLOVA: VIRUS HEPATITIDY C VIROVÁ HEPATITIDA C INTERFERON RIBAVIRIN INTRAVENÓZNÍ TOXIKOMANIE 1 VIRUS HEPATITIDY C Virus hepatitidy C (HCV) byl identifikován v roce Je øazen do èeledi Flaviviridae jako jediný èlen rodu hepacivirus. Stejnì jako ostatní èlenové této èeledi obsahuje jednovláknovou RNA pozitivní polarity. Genom je složen z 9600 bází kódujících prekurzorový protein, který obsahuje 3010 aminokyselin. Tento protein je s použitím enzymù hostitelské buòky a nìkolika vlastních proteáz štìpen na celkem sedm dosud známých proteinù. Principiálnì mùžeme v genomu rozlišit oblasti kódující strukturální a ne- Došlo do redakce: 23 / ØÍJEN / 2009 Pøijato k tisku: 17 / KVÌTEN / 2010 Korespondenèní adresa: Doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc. / petr.urbanek@uvn.cz / Interní klinika 1.LF UK v Praze a ÚVN Praha, U Vojenské nemocnice 1200, Praha 6 103

33 strukturální proteiny. Strukturální proteiny jsou tvoøeny povrchovými proteiny E1 a E2, tøetím strukturálním proteinem je Core protein. Funkce øady nestrukturálních proteinù je známa, nicménì funkce nìkolika dalších je stále zastøena tajemstvím. Kompletní informace nejsou dosud ani o vlastním replikaèním cyklu viru. Charakteristickou vlastností HCV je jeho extrémní genetická variabilita. Variabilita je patrná v nìkolika úrovních, hovoøíme proto o kvazidruzích, subtypech a genotypech HCV. 2 EPIDEMIOLOGIE Infekce virem hepatitidy C patøí mezi krví pøenosné infekce. Cesty šíøení pùvodcù z této skupiny jsou velmi podobné. Jedná se pøedevším o tyto zpùsoby pøenosu: pøenos krevními deriváty, intravenózní aplikace drog, pravidelná hemodialýza, iatrogenní pøenos, sexuální kontakt s osobou HCV pozitivní (zejména pøi užití rizikových technik, jako je anální styk, styk pøi menstruaci partnerky apod.). Vzácnìjšími cestami pøenosu je potom vertikální pøenos z HCV pozitivní matky na plod a pøenos transplantaèními štìpy. Pøibližnì ve % pøípadù se nepodaøí žádný z rizikových faktorù pøenosu HCV infekce v anamnéze pacienta odhalit. Výskyt jednotlivých rizikových faktorù ve vlastním souboru nemocných z let ukazuje graf 1. 3 PREVALENCE HCV V POPULACI Celkovì se odhaduje, že virem hepatitidy C je na svìtì infikováno kolem milionù osob. Prevalence reaktivity anti-hcv protilátek, jako základního sérologického markeru HCV infekce, byla stanovena ve statisticky reprezentativním vzorku populace Èeské republiky (sérologický pøehled) v prùbìhu roku Reaktivita anti-hcv protilátek byla prokázána u 0,2 % populace ÈR (Nìmeèek, 2001). 4 METODY DETEKCE HCV INFEKCE Detekèní metody HCV infekce dìlíme tradiènì na metody sérologické (detegují pøítomnost protilátek proti HCV, anti-hcv) a na metody molekulárnì genetické (detegují pøítomnost virové RNA). 4/1Sérologické detekèní metody Protilátky anti-hcv jsou markerem expozice viru kontaktu daného nemocného s virem hepatitidy C. Pozitivní titr anti-hcv protilátek ukazuje s velkou pravdìpodobností na pokraèující pøítomnost viru HCV v organismu, protože riziko pøechodu do chronické infekce (tj. virus je v organismu pøítomen dlouhodobì) je asi %. Protilátky anti-hcv nemají neutralizaèní efekt, nejsou nositelem imunity organismu. Pøetrvávají ve znaèném titru i u pacientù se spontánní eliminací viru a u pacientù úspìšnì vyléèených protivirovou terapií. 4/2Molekulárnì genetické metody Molekulárnì genetické metody prokazují pøítomnost virové nukleové kyseliny (HCV RNA) v séru èi tkáních infikovaného jedince. Všechny používané metody jsou dnes dostupné ve variantì kvalitativní i kvantitativní. Kvantitativní jednotkou stanovení virémie je v souèasné dobì standardizovaná mezinárodní jednotka RNA v 1ml séra (IU/ml). Molekulárnì genetické metody umožòují kromì kvantitativního a kvalitativního stanovení HCV RNA v séru urèit i genotyp viru HCV. 5 FAKTORY OVLIVÒUJÍCÍ PØIROZENÝ PRÙBÌH HCV INFEKCE Faktory se vztahem k prùbìhu HCV infekce lze rozdìlit na tøi základní skupiny: virologické faktory, faktory hostitel- 6% 19 % 0% 2%1% 1% 27 % iv toxikomanie neznámý zdroj iatrogenní pøenos profesionální riziko hemodialýza krevní derivát vè. hemofilie tetování prokázané poranìní injekèní jehlou sexuální kontakt pùvod v rozvojové zemi Graf 1 / Graph 1 Výskyt rizikových faktorù pøenosu HCV v souboru nemocných z let (n=521) Risk factors of HCV transmission in a sample of patients from the period (n=521) 9% 23 % 12 % 104 URBÁNEK, P.

34 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK Tabulka 1 / Table 1 Faktory, které by mohly mít vliv na progresi jaterního postižení pøi chronické HCV infekci Factors with a potential impact on the progression of the involvement of the liver in chronic HCV infection Virologické faktory Hostitelské faktory Faktory zevního prostøedí Virémie Virové kvazidruhy Genotyp Vìk v okamžiku expozice pohlaví rasa Koinfekce HBV HIV Komorbidita hemochromatóza NASH schistosomiáza Genetické faktory HLA II. tøídy Exprese nemoci normální ALT Alkohol Kouøení Kontaminace zevního prostøedí ské a faktory dané zevním prostøedním. Nejdùležitìjší z nich ukazuje tabulka 1. Negativní ovlivnìní prùbìhu HCV infekce nìkterými z nich je dobøe známo (alkohol, koinfekce HBV, HIV), u nìkterých je vliv na individuální prùbìh sporný nebo nejistý (virémie, kvazidruhy a genotyp HCV), u nìkterých èistì hypotetický (kouøení). Umìt odhadnout riziko progrese jaterního postižení do jaterní cirhózy v každém konkrétním pøípadì je sice vìc krajnì žádoucí, nicménì velmi obtížná a pøi stanovení tohoto rizika nám výše rozebraná literární data pøíliš nepomohou. Nejlepších výsledkù pøi predikci rozvoje jaterní cirhózy bylo dosaženo pøi hodnocení tohoto rizika podle stupnì jaterní fibrózy v iniciální jaterní biopsii, tj. biopsii provedené v okamžiku stanovení diagnózy HCV infekce. 6 PROTIVIROVÁ LÉÈBA 6/1Užívané preparáty Pegylované interferony Pegylované interferony pøedstavují produkt technologie oznaèované jako pegylace (z angl. pegylation). Jedná se o technologii, kdy je ke zvolené bílkovinné molekule pøipojena polymerní molekula polyethylenglykolu. Vzniklý konjugát má øadu vlastností, kterými se významnì liší od pùvodní molekuly bílkoviny pøed úpravou pøed pegylací. V dùsledku pegylace narùstá významnì molekulová hmotnost konjugátu. Na molekulové hmotnosti závisí pøedevším biologický poloèas pegylované molekuly. Èím vyšší je molekulová hmotnost PEG, tím delší je biologický poloèas konjugátu. Nevýhodou je skuteènost, že spolu se zvyšováním molekulové hmotnosti klesá protivirová úèinnost preparátu. Na trhu jsou v souèasné dobì dostupné dva preparáty pegylovaných interferonù alfa 2a a alfa 2b. Ribavirin Ribavirin patøí do skupiny tzv. perorálních virostatik. Jde o analog guanosinu (1-beta-D-ribofuranosyl triazol- -karboxamid), který byl vyvinut již poèátkem 80. let. Mechanismus úèinku u HCV infekce spoèívá pravdìpodobnì v inhibici inosin monofosfát dehydrogenázy. Dodnes není objasnìn mechanismus synergického pùsobení ribavirinu s interferonem. 6/2Léèebná schémata Akutní virová hepatitida C Vìtšina autorù považuje akutní HCV infekci za jasnou indikaci k zahájení protivirové léèby. Problémem ale je stanovení diagnózy akutní HCV infekce. Akutní hepatitida C je ve velké vìtšinì pøípadù zcela asymptomatická nebo má pøíznakový soubor zcela necharakteristický. Pouze asi 10 % akutních infekcí probíhá jako ikterická forma. Akutní HCV infekce bývá velmi èasto diagnostikována u osob, které jsou ve velkém riziku pøenosu HCV, a kde je zároveò možnost pravidelnì takové osoby vyšetøovat. Jedná se tedy vlastnì o jakési aktivní pátrání po možných známkách novì vzniklého pøenosu HCV. Spolupracující toxikomani pøedstavují z tohoto pohledu populaci, kde jsou tyto základní podmínky splnìny, a proto u osob, které jsou pøi iniciálním vyšetøení anti-hcv negativní, je tøeba v pravidelných intervalech (nejlépe po 6 mìsících) toto vyšetøení opakovat a v pøípadì prokázání novì vzniklé séropozitivity podniknout další opatøení ke stanovení diagnózy akutní HCV infekce. Akutní HCV infekce bývá nejèastìji definována jako VIROVÁ HEPATITIDA C 105

35 dokumentovaná sérokonverze na anti-hcv pozitivitu (z anti-hcv negativity) bìhem posledních 6 mìsícù nebo prokazatelná více než 10násobná elevace ALT ve stejném období. Racionálním dùvodem pro tato opatøení je skuteènost, že vèasnou protivirovou léèbou lze témìø se 100% pravdìpodobností zabránit pøechodu akutní infekce do chronické, a také to, že léèba akutní infekce je relativnì krátkodobá. Za terapeutický postup volby je v souèasnosti považováno podání kombinace PEG-IFN a ribavirinu v bìžném dávkování (viz dále) na dobu 3 6 mìsícù (Wiegand, 2004). Léèba by mìla být zahájena v okamžiku stanovení akutní infekce, výjimkou jsou ikterické formy. Zde je pravdìpodobnì vyšší nadìje na dosažení spontánní eliminace viru, takže v tìchto pøípadech je možné léèbu odložit na dobu 3 mìsícù a terapii zahájit, až když bìhem této lhùty nedojde ke spontánní eliminaci viru (Wiegand, 2004). Podle nìkterých autorù lze schémata doporuèovaná pro akutní HCV infekci použit s velmi dobrým výsledkem i u pacientù s tzv. èasnì diagnostikovanou HCV infekcí, která bývá definována jako infekce odhalená bìhem prvního roku po jejím pravdìpodobném vzniku. Chronická HCV infekce Standardním terapeutickým postupem v pøípadech chronické HCV infekce je v souèasné dobì podání kombinace pegylovaného interferonu-alfa (PEG-IFN) a ribavirinu (RBV). Doba trvání terapie je definována genotypem viru. Genotyp HCV 1b by mìl být léèen po dobu 48 týdnù, pro genotypy HCV 2 a 3 je postaèují délka léèby 24 týdnù. Na trhu jsou dostupné dva preparáty pegylovaného interferonu (PEG-IFN), pegylovaný interferon alfa-2a (Pegasys, Roche) a pegylovaný interferon alfa-2b (Pegintron, Schering Plough/MSD). Pegasys je doporuèován ve fixním dávkování 180 µg s. c. 1x týdnì, Pegintron se dávkuje podle tìlesné hmotnosti, 1,0 1,5 µg/kg s. c. 1 týdnì. Ribavirin je dávkován rovnìž podle tìlesné hmotnosti, do 75 kg je obvyklá dávka 1000 mg p. o. dennì, pøi hmotnosti vyšší potom 1200 mg dennì. Aby byla zachována ještì prùmìrná úèinnost celé kombinace ribavirinu s PEG-IFN alfa-2b, je doporuèována jako nejnižší racionální dávka ribavirinu dávka 10.6 mg/kg.den. Východiska pro tato standardní doporuèení poskytly 3 rozsáhlé klinické studie. Tato doporuèení pøevzal i aktuálnì platný standardní postup Èeské hepatologické spoleènosti pro chronickou HCV, který ukazuje obr. 1 (Urbánek, 2008). Roèní terapie by mìla být vedena pouze v pøípadì, že ve 12. týdnu léèby je u pacientù s genotypem HCV 1 dosaženo tzv. èasné virologické odpovìdi. Nejpøesnìjšímm prediktorem výsledku léèby je hodnocení virové kinetiky v prvních týdnech protivirové léèby. Osoby, které dosáhnou negativity sérové HCV RNA ve 4. týdnu terapie, mají pravdìpodobnost dosažení setrvalé virologické odpovìdi (SVR) cca 90 % (Ferenci, 2008). Naopak osoby, u nichž je ve 12. týdnu pokles virémie menší nežli 2log proti výchozím hodnotám, mají pravdìpodobnost dosažení SVR minimální (0 3%), a proto je v tìchto pøípadech indikováno ukonèení protivirové léèby (Fried, 2002). Nové znalosti o kinetice poklesu virémie v prvních fázích terapie se staly východiskem pro urèitou zmìnu v nágenotyp HCV virémie histologická aktivita genotyp 2+3 PEG-IFN + RBV SVR ~ 80 % genotyp 1 PEG-IFN + RBV 12. týden EVR ano EVR ne pokraèovat do 48. týdne SVR ~55 60 % ukonèení léèby Obr. 1 / Fig. 1 Terapeutický algoritmus pro dosud neléèeného pacienta Therapeutic algorithm for a previously untreated patient 106 URBÁNEK, P.

36 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK hledu na protivirovou terapii v posledních nìkolika letech. Zaèalo se mluvit o významnìjší individualizaci protivirové léèby. Smyslem tìchto postupù je pøizpùsobení léèebných režimù individuální odpovìdi každého léèeného pacienta. Jedná se postupy, které dosud nebyly zapracovány do žádných standardních postupù, nicménì je na tomto místì alespoò struènì zmíníme. Zkrácení terapie Poèátkem roku 2006 byla publikována práce (Zeuzem, 2006), která ukázala, že pacienti s genotypem HCV 1 mající nízkou virémii mohou být léèeni standardní kombinací pouze 24 týdnù, pokud dosáhnou negativní sérové HCV RNA ve 4. týdnu od zahájení léèby. Jde o velmi cenìnou studii, pøestože jako kontrolní skupinu osob použila historické kontroly z registraèní studie pegylovaného interferonu alfa-2b (Manns, 2001). Autoøi léèili 235 pacientù s genotypem 1 (nikoliv pouze 1b), kteøí mìli virémii IU/ml (real time PCR) kombinací PEG-IFN alfa-2b 1,5 µg/kg s. c. 1 týdnì s ribavirinem (RBV) mg p. o. dennì podle tìlesné hmotnosti po dobu 24 týdnù. Graf 2 ukazuje zastoupení setrvalé virologické odpovìdi (SVR, negativní virémie za 24 týdnù po léèbì, což je kritérium vyléèení infekce) po 24týdenní léèbì ve vztahu k okamžiku, kdy byla poprvé negativní sérová HCV RNA. Je patrno, že pøi srovnání 24- a 48týdenní léèby není v pøípadì delší léèby u skupiny pacientù s virémií IU/ml žádný statisticky významný rozdíl tj. pùlroèní terapie je pro tuto podskupinu nemocných zcela dostaèující. Tyto výsledky jsou v souladu s další prospektivní studií, v jejímž rámci byla protivirová léèba individualizována podle typu virologické odpovìdi v èasných fázích léèby (Zeuzem, 2005). Velmi podobných výsledkù bylo dosaženo ve studiích s kombinací ribavirinu a PEG-IFN-alfa-2a. Jensen et al. (Jensen, 2006) analyzovali faktory asociované s SVR u pacientù infikovaných genotypem 1 HCV. Ukázalo se, že rychlé virologické odpovìdi (RVR, negativní sérová HCV RNA ve 4. týdnu léèby) dosáhlo 24 % pacientù s genotypem HCV 1. Poté 89 % tìchto pacientù dosáhlo SVR pøi celkové délce terapie 24 týdnù, zastoupení SVR nebylo pøi roèní terapii navýšeno. Data jsou obdobná pro kombinaci obou pegylovaných interferonù s ribavirinem. Prodloužení terapie První studií publikovanou na téma prodloužení terapie byla práce španìlských autorù publikovaná v roce 2006 (Sánchez-Tapias, 2006). Mezi pacienty s pozitivní sérovou HCV RNA ve 4. týdnu (tj. mezi tìmi, kteøí nedosáhli RVR), dochází pøi prodloužení terapie ze 48 týdnù na 72 k urèitému navýšení SVR (28 % vs. 44 %). Prodloužení terapie ze 48 týdnù na 72 má tedy nejvìtší pøínos pro skupinu pacientù oznaèovanou jako slow responders, tj. osoby, které jsou ve 12. týdnu HCV RNA pozitivní a ve 24. týdnu HCV RNA negativní. Pro posouzení indikace k prodloužení léèby se z dostupných výsledkù jeví jako nejvýhodnìjší 12. týden terapie. V elektronické podobì byly recentnì publikovány práce ukazující na pøínos prodloužení až na 96 týdnù, a to dokonce i pøi použití polovièních dávek obou preparátù v posledních fázích terapie. 7 AKTUÁLNÍ SITUACE MEZI INJEKÈNÍMI UŽIVATELI DROG V ÈESKÉ REPUBLICE 7/1Epidemiologie Asi nejpøesnìjší epidemiologická data týkající se epidemiologie HCV infekce u injekèních uživatelù drog na území ÈR poskytla rozsáhlá studie provedená mezi klienty nízkoprahových zaøízení v letech (Mravèík, 2008). Studie mìla jak retrospektivní, tak prospektivní èást. Reaktivita anti-hcv byla prokázána v první èásti studie u 30 % osob (226 pozitivních ze 760 testù). Prevalence anti-hcv se vel- 100 % 80 % 89 % 85 % 93 % terapie 24 týdnù terapie 48 týdnù 67 % Graf 2 / Graph 2 SVR u pacientù léèených PEG-IFN alfa-2b a ribavirinem podle okamžiku první negativní sérové HCV RNA (Zeuzem, 2006) SVR in patients treated with PEG-IFN alfa-2b and ribavirin according to the moments of the first negative serum HCV RNA (Zeuzem, 2006) 60 % 40 % 25 % 20 % 17 % 0% týden 4 týden 12 týden 24 VIROVÁ HEPATITIDA C 107

37 mi liší podle regionù ÈR a zaøízení. Nejnižší prevalence (5 %) byla zaznamenána v Jihlavì, støední (35 45 %) v Praze (SANANIM, Drop In) a nejvyšší pak v Ústí nad Labem (55 %). Z vìkových skupin byla nejvyšší séroprevalence prokázána u skupiny let. Velmi zajímavá jsou data hodnotící séroprevalenci podle délky drogové kariéry. Bìhem prvních 6 mìsícù se infikuje kolem 8 % osob, pøi délce i. v. aplikace 2 5 let je to již 25 % osob a pøi délce užívání více než 10 let je séroprevalence HCV již 78 %. Z prospektivní èásti studie vyplynula incidence 11,2 pøípadù na 100 osob a rok. Jako jeden z nejvýznamnìjších faktorù pro pøenos infekce bylo (dle oèekávání) identifikováno sdílení injekèního instrumentaria v posledních 6 mìsících pøed vyšetøením. 7/2Odborná péèe Péèi o pacienty s chronickými virovými hepatitidami zajišťují v ÈR pracovištì hepatogastroenterologická èi pracovištì infekèního lékaøství. Od roku 2007 existuje v ÈR síť 63 pracovišť, kterým byla udìlena odborná garance Èeské hepatologické spoleènosti (ÈHS) ÈLS JEP nebo Spoleènosti infekèního lékaøství (SIL) ÈLS JEP. Na tìchto pracovištích je tedy záruka maximální odbornosti a komplexnosti poskytované péèe. Pracovištì s garancí ÈHS jsou zveøejnìna na webu ÈHS ( V prùbìhu roku 2008 a 2009 byly pracovními skupinami ÈHS a SIL vypracovány diagnostické a léèebné standardy týkající se pacientù s anamnézou drogové závislosti, ale i pacientù aktivních injekèních uživatelù drog. Tyto standardy jsou rovnìž dostupné na webových stránkách obou spoleèností a jsou také souèástí Vìstníku MZ ÈR z prosince Standardy vycházejí ze dvou základních skuteèností: a/ drogová závislost je samostatná nozologická jednotka, tj. jde o samostatné onemocnìní, b/ na základì souèasného stupnì znalostí o HCV infekci a v souvislosti s platnou legislativou týkající se infekèních onemocnìní je léèba obou výše uvedených skupin nemocných plnì indikována (Zákon 258/2000 Sb, zejména 53, ale i 45, 64, 67, 69 a 70). Na druhou stranu však standardy respektují mnohá specifika osob s drogovou závislostí a kladou velký dùraz na tìsnou spolupráci hepatologa (infektologa) a adiktologa a/nebo psychiatra. Bohužel, informace a data z jednotlivých regionù ÈR svìdèí o tom, že existuje stále velká nevyváženost v péèi o tuto specifickou skupinu nemocných. Pracovní skupiny pro chronické virové hepatitidy ÈHS i SIL si proto jako jeden z cílù stanovily tuto situaci napravit a pøedevším se zasadit o vybudování bližších a pevnìjších vazeb mezi centry poskytujícími komplexní péèi o pacienty s chronickou HCV infekcí a pøíslušnými pracovišti adiktologickými a psychiatrickými. 8 ZÁVÌR Virová hepatitida C patøí celosvìtovì mezi nejzávažnìjší infekce mající velký socioekonomický dopad. V ÈR se jedná o onemocnìní relativnì vzácné, které je však kumulováno do pomìrnì specifických rizikových skupin, z nichž jedna je tvoøena aktivními èi bývalými toxikomany. V poslední dobì byla uèinìna øada krokù k tomu, aby byla racionalizována péèe i o tyto nemocné, kteøí mají øadu specifik. Odborná hepatologická péèe je v ÈR zajišťována 63 pracovišti, jimž byla udìlena garance ÈHS èi SIL, a kde je tedy záruka nejvyšší odbornosti a komplexnosti poskytované péèe. LITERATURA / REFERENCES Ferenci, P., Laferl, H., Scherzer, T. M., Gschwantier, M., Maieron, A, Brunner, H., Stauber, R., Bischof, M., Bauer, B., Datz, C., Loschenberger, K., Formann, E., Staufer, K., Steindl-Munda, P, Austrian Hepatitis Study Group. (2008). Peginterferon alfa-2a and ribavirin for 24 weeks in hepatitis C type 1 and 4 with rapid virological response. Gastroenterology, 135(2): Fried, M. W., Shiffman, M. L,, Reddy, K. R., Smith, C., Marinos, G., Gonçales, F. L. Jr., Häussinger, D., Diago, M., Carosi, G., Dhumeaux, D., Craxi, A., Lin, A., Hoffman, J., Yu, J. (2002). Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepattis C virus infection. N. Engl. J. Med., 347 (13): Jensen, D. M., Morgan, T. R., Marcellin, P., Pockros, P. J., Reddy, K. R., Hadziyannis, S. J., Ferenci, P., Ackrill, A. M., Willems, B. (2006). Early identification of HCV genotype 1 patients responding to 24 weeks peginterferon alpha-2a (40 kd)/ribavirin therapy. Hepatology, 43 (5): Manns, M. P., McHutchison, J. G., Gordon, S. C., Rustgi, V. K., Shiffman, M., Reindollar, R., Goodman, Z. D., Koury, K., Ling, M., Albrecht, J. K. (2001). PEG-interferon alfa-2b in combination with ribavirin compared to interferon alfa 2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C. Lancet, 358 (9286): Mravèík, V., Petrošová, B., Zábranský, T., Øehák, V., Coufalová, M. (2009). Výskyt VHC u injekèních uživatelù drog. E-pub., Praha: Úøad vlády Èeské republiky, ISBN Nìmeèek, V.: Sérologický pøehled ÈR v roce 2001 virová hepatitida A, B, C. Zprávy CEM 003; 12 (pøíloha 1): Sanchez-Tapias, J. M., Diago, M., Escartin, P., Enríquez, J., Romero-Gómez, M., Barvena, R., Crespo, J., Andrade, R., Martínez-Bauer, E., Pérez, R., Testillano, M., Plana, R., Solá, R., García-Bengoechea, M., Garcia-Samaniego, J., Muñoz-Sánchez, M., Moreno-Otero, R.; TeraViC-4 Study Group. (2006). Peginterferon-alfa-2a plus ribavirin for 48 versus 72 weeks in patients with detectable hepatitis C virus RNA at week 4 of treatment. Gastroenterology, 131 (2): Urbánek, P., Husa, P., Galský, J., Šperl, J., Kumpel, P., Nìmeèek, V., Plíšek, S., Volfová, M. (2008). Standardní diagnostický a terapeutický postup chronické infekce virem hepatitidy C (HCV). Èasopis lékaøù èeských, 147, è. 5, pøíloha: I XII. Vìstník Ministerstva zdravotnictví ÈR, èástka 7, vydáno 28. prosince 2008, dostupné na Wiegand, J., Buggisch, P., Boecher, W., Zeuzem, S., Gelbmann, C. M., Berg, T., Kauffmann, W., Kallinowski, B., Cornberg, M., Jaeckel, E., Wedemeyer, H., Manns, M. P.; German HEP-NET Acute HCV Study Group. (2006). Early monotherapy with pegylated interferon alpha-2b for acute hepatitis C infection: the HEP-NET acute-hcv-ii study. Hepatology, 43 (2): URBÁNEK, P.

38 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK Zeuzem, S., Buti, M., Ferenci, P., Sperl, J., Horsmans, Y, Cianciara, J., Ibranyi, E., Weiland, O., Noviello, S., Brass, C., Albrecht, J. (2006). Efficacy of 24 weeks treatment with peginterferon alfa-2b plus ribavirin in patients with chronic hepatitis C infected with genotype 1 and low pretreatment viremia. J. Hepatol., 44 (1): Zeuzem, S., Pawlotsky, J.-M., Lukasiewicz, E., von Wagner, M., Goulis, I., Lurie, Y., Gianfranco, E., Vrolijk, J. M., Esteban, J. I., Hezode, C., Lagging, M., Negro, F., Soulier, A., Verheij-Hart, E., Hansen, B., Tal, R., Ferrari, C., Schalm, S. W., Neumann, A. U.; DITTO-HCV Study Group (2005). International, multicenter, randomized, controlled study comparing dynamically individualized versus standard treatment in patients with chronic hepatitis C. J. Hepatol., 43 (2): JAK VYUŽÍT EMOCÍ PRO PROFESNÍ RÙST KNIHY Vogel Ingo Zmìòte svùj život! Jak? Není nic jednoduššího, staèí se jen rozhodnout. Tato kniha vám zaruèenì pomùže. Nezmìní vás, ale ukáže vám cestu. Nepøináší vám nové vìdomosti, ale nové dovednosti máte jedineènou možnost zjistit, v èem spoèívá pøíèina vašeho úspìchu a kvality života. Ano... jsou to emoce. To je pøesnì to, co øídí veškeré vaše jednání. Nauète se je aktivnì ovládat, ovlivnìte je. Rozvíjejte spolu s námi své nadšení, svou vášeò, pøesvìdèení a pozitivní pøístup. Staòte se úspìšnými a sebevìdomými lidmi, kteøí bravurnì zvládají každou vypjatou situaci. Grada Publishing, a. s., , brožovaná vazba, 168 stran, cena 259 Kè, 11,14, ISBN: , kat. èíslo Publikaci si mùžete objednat na stránkách (èasopis Adiktologie, online objednávka). Redakce èasopisu Adiktologie, Centrum adiktologie PK 1. LF UK v Praze, Ke Karlovu 11, Praha 2 / journal@adiktologie.cz / ÚVOD DO PSYCHOTERAPIE 3., AKTUALIZOVANÉ A DOPLNÌNÉ VYDÁNÍ K N I H Y Vymìtal Jan Poznejte spolu s námi obor psychoterapie. Obor, jehož smyslem a cílem je prostøednictvím psychologických postupù a metod pomáhat lidem vnitønì destabilizovaným a èasto nemocným a nešťastným. Jinak vyjádøeno psychoterapie zahrnuje prevenci, léèbu a rehabilitaci poruch zdraví specifickou komunikací a vztahem mezi psychoterapeutem a klientem èi pacientem. Kniha je základní prezentací oboru psychoterapie, který se rozvíjí pøedevším díky psychologickým vìdám a nalézá své uplatnìní napøíklad ve zdravotnické praxi a poradenství. Mapuje vznik, vývoj a souèasný stav oboru, postihuje teoretické a praktické stránky léèby psychologickými prostøedky, aplikaèní oblasti apod. Grada Publishing, a. s., , brožovaná vazba, 288 stran, cena 399 Kè, 17,16, ISBN: , kat. èíslo 2151 Publikaci si mùžete objednat na stránkách (èasopis Adiktologie, online objednávka). Redakce èasopisu Adiktologie, Centrum adiktologie PK 1. LF UK v Praze, Ke Karlovu 11, Praha 2 / journal@adiktologie.cz / VIROVÁ HEPATITIDA C 109

39 REVIEW ARTICLE The Internet in the Prevention and Treatment of Alcohol Use Disorders HOLCNEROVÁ (VONDRÁÈKOVÁ), P., VACEK, J. Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic Citation: Holcnerová (Vondráèková), P., Vacek, J. (2010). Využití internetu v léèbì abúzu a syndromu závislosti na alkoholu. Adiktologie, (10)2, SUMMARY: The Internet, as the fastest-growing medium, is becoming more affordable for the general population, allowing cheap, fast, and efficient communication in several modalities, such as text, sound, and images. Around two thirds of Internet users in developed countries use the Internet to find information about health problems and their treatment. Therefore, the Internet has a great potential for preventive and therapeutic effects. The review article focuses on the possibility of using the Internet in the treatment and prevention of some alcohol use disorders. Websites focusing on this issue offer four basic types of services: (a) information services, (b) screening and brief interventions, (c) psychotherapy or counselling, and (d) self-help group meetings. The advantages of Internet services are mainly the lower cost of treatment, flexibility of place and time, and the possibility of remaining anonymous and of being in contact with hidden populations such as female or young drinkers. In contrast, the main drawbacks are the lack of visual and auditory cues (making it more difficult to detect certain nuances which are especially important in terms of effective diagnosis and support for compliance with the therapy process) and the risk of fostering social isolation and/or the exacerbation of addictive behaviour on the Internet. Therefore, the Internet seems to be an attractive addition rather than a real alternative to the traditional approach to the prevention and treatment of alcohol use disorders. In particular, its potential lies in its being a relatively inexpensive way to reach out to specific alcohol user groups engaging in harmful alcohol consumption who are not in contact with treatment services. KEY WORDS: INTERNET ALCOHOL ALCOHOL USE DISORDERS TREATMENT ONLINE INTERVENTION Submitted: 28 / DECEMBER / 2009 Accepted: 21 / APRIL / 2010 Grant support: The authors would like to acknowledge the grant support of EUDAP GACR, No. 406/09/0119. Address for correspondence: Petra Holcnerová (Vondráèková) / holcnerova@adiktologie.cz / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Ke Karlovu 11, Prague 2, Czech Republic 110

40 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK Využití internetu v léèbì abúzu a syndromu závislosti na alkoholu HOLCNEROVÁ (VONDRÁÈKOVÁ), P., VACEK, J. Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky, 1. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Citace: Holcnerová (Vondráèková), P., Vacek, J. (2010). Využití internetu v léèbì abúzu a syndromu závislosti na alkoholu. Adiktologie, (10)2, SOUHRN: Internet, který se coby nejdynamiètìji se rozvíjející médium stává stále dostupnìjším, umožòuje levnou, rychlou a efektivní komunikaci v nìkolika modalitách (text, zvuk, obraz). Tento pøehledový èlánek se zamìøuje na možnosti využití internetu v léèbì abúzu alkoholu a syndromu závislosti na alkoholu. Zhruba dvì tøetiny uživatelù internetu v rozvinutých zemích využívá internet k vyhledávání informací o zdravotních problémech a jejich léèbì, a proto má internet velký potenciál k preventivnímu i terapeutickému pùsobení. Webové stránky zamìøené na problematiku abúzu alkoholu nabízejí v souèasné dobì ètyøi základní typy služeb: (a) informace, (b) online krátkou intervenci, (c) online psychoterapii èi poradenství a (d) online setkání svépomocných skupin. Výhodou internetových služeb je zejména místní, èasová i finanèní dostupnost, možnost zùstat v anonymitì a v pøípadì online dotazníkù bezprostøední zpìtná vazba; naopak hlavní nevýhodou je absence plnohodnotného bezprostøedního kontaktu, který je pro efektivní diagnostiku i terapii klíèový, riziko podpory sociální izolace uživatele nebo riziko objevení se závislostního chování na internetu. Internetové intervence mohou být jedním ze zpùsobù jak oslovit rizikové uživatele alkoholu, kteøí nejsou v kontaktu s léèebnými službami, a tak zvýšit záchyt populace ohrožené škodlivým užíváním a závislostí. KLÍÈOVÁ SLOVA: INTERNET ALKOHOL PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM ALKOHOLU LÉÈBA ONLINE INTERVENCE Došlo do redakce: 28 / PROSINEC / 2009 Pøijato k tisku: 21 / DUBEN / 2010 Grantová podpora: Autoøi by chtìli podìkovat za grantovou podporu EUDAP GAÈR, è. 406/09/0119. Korespondenèní adresa: Petra Holcnerová (Vondráèková) / holcnerova@adiktologie.cz / Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky, 1. LF UK v Praze a VFN v Praze, Ke Karlovu 11, Praha 111

41 1 ÚVOD Internet je pro dnešního èlovìka informaèním zdrojem, který je snadno pøístupný a uživatelsky pøátelský. S jeho rozvojem v posledních dvou desetiletích poèet uživatelù internetu stále roste, a internet tak zaèíná mít v životì zejména obyvatel rozvinutých, ale i rozvojových zemí nezastupitelné místo. Závìry studií zamìøených na penetraci internetu ukazují, že v Evropské unii používá internet 60 % a v USA 75 % populace. Mezi státy, kde je internet používán nejvìtším procentem populace, patøí Grónsko, Island (90 %) a nìkteré skandinávské státy, jako je napøíklad Švédsko (88 %) ( Šmahel et al., 2009). Díky rostoucímu poètu uživatelù a technickým možnostem, které internet nabízí, se zaèíná toto médium využívat také v prevenci a léèbì poruch abúzu a syndromu závislosti na alkoholu. Stránky zamìøené na toto téma nabízejí v souèasné dobì 4 základních služby (a) informace, (b) online krátkou intervenci, (c) online psychoterapii èi poradenství a (d) online setkání svépomocných skupin. V praxi lze nalézt webové stránky, které poskytují pouze jednu z výše uvedených služeb, nebo stránky, kde je naopak nabízeno nìkolik výše uvedených služeb dohromady. 2 ONLINE INFORMACE Èetné výzkumné studie ukazují, že pomìrnì velká èást populace využívá internet za úèelem vyhledání informací o zdravotních problémech a jejich léèbì (napø. Baker et al., 2003; Houston & Allison, 2002). Andreassen se svými kolegy (2007) provedli šetøení uživatelù internetu v sedmi evropských zemích a zjistili, že 71 % z nich využilo internet za úèelem vyhledání informací o zdraví a že v této skupinì mírnì pøevažovaly ženy. Fox a Jones (2009) uvádìjí, že pøibližnì 61 % dospìlých obyvatel v USA vyhledalo na internetu radu èi informaci o zdraví a zdravotní péèi. V rámci jejich výzkumu provedeného na vzorku dospìlých obyvatel USA bylo zjištìno, že u 57 % respondentù mìly online informace vliv na jejich zdravotní péèi nebo na zpùsob, jak poskytují zdravotní péèi svým blízkým osobám. Ve výzkumné studii provedené v Portugalsku bylo zjištìno, že informace týkající se alkoholu, drog a drogové závislosti vyhledalo 9,7 % uživatelù internetu, a tím téma obsadilo 4. místo nejhledanìjších zdravotních témat po informacích týkajících se fitness a fyzického cvièení, výživy a poruch pøíjmu potravy a tématu HIV/AIDS (Espanha, 2008). Údaje z Pew Internet & American Life Project ukazují, že 8 % uživatelù v USA využilo internet k vyhledání informací o problémech spojených s užíváním alkoholu nebo drog (Fox, 2005). Hlavním pøínosem internetových stránek nabízejících informace o léèbì a prevenci abúzu a syndromu závislosti na alkoholu je poskytování informací tematicky zamìøených na rizika nadmìrného užívání alkoholu, jeho vlivu na lidský organismus a možnosti jeho kontrolovaného a bezpeèného užívání. Z pohledu léèby lze celkovì øíci, že informaèní stránky mohou prezentovanými informacemi pøedevším zvýšit motivaci k léèbì a poskytnout návod, jak lze rizikové užívání omezit nebo kde a za jakých podmínek lze léèbu vyhledat (Cunningham, 2007). Informaèní servis nabízený na internetových stránkách týkající se alkoholu lze rozdìlit do dvou základních kategorií: (a) jednosmìrný informaèní servis a (b) interaktivní informaèní servis. Nejvìtší množství informací o alkoholu lze najít na internetových stránkách neziskových organizací, akademických pracovišť a privátních internetových stránkách (Mohahan & Colthurst, 2001). 2/1Jednosmìrný informaèní servis V rámci jednosmìrného informaèního servisu jsou na online stránkách nabízeny informace o alkoholu týkající se pøedevším jeho užívání. Mezi nejèastìji uveøejòované patøí pouèení o tom, jak alkohol funguje v tìle èlovìka, jak poznat rizikové užívání alkoholu a možnosti léèby abúzu nebo syndromu závislosti na alkoholu. V Èeské republice lze mezi stránky nabízející informaèní servis o alkoholu zaøadit nebo V zahranièí je možné tyto informace najít napøíklad na nebo na 2/2Interaktivní informaèní servis Interaktivní informaèní servis zahrnuje specifické informace související s konzumací alkoholu, které uživatel internetu získá od odborníka obvykle pøes internetovou aplikaci u, chatu nebo message board. Nejèastìjší verzí servisu jsou testy užívání alkoholu a internetové poradenství ve formì otázek a odpovìdí. Velmi zøídka jsou služby specifikovány pouze na téma užívání alkoholu, spíše jsou souèástí internetových poraden s širším zamìøením, jako je napø. problematika závislostí ( nebo obecnì duševní èi somatické zdraví ( Adiktologická ambulance Centra adiktologie nabízí v rámci svých služeb online informaèní servis pro studenty vysokých škol na stránkách adiktologie.cz (Vondráèková et al., 2009). Pøestože informaèní stránky poskytují velmi dùležité a potøebné informace a uživateli jsou velmi oceòovány, jejich využití má i svá úskalí. Jako jejich nejèastìjší nedostatky jsou zmiòovány nepøehlednost a nízká kvalita informací. V souvislosti s nepøehledností se uživatelé mohou potýkat se zaplavením velkým množstvím (èasto málo relevantních) informací. Rychlé nalezení hledané informace mùže komplikovat neuspoøádaná struktura stránek (napø. nelogická hierarchizace), komplikace ve sledování jednotlivých odkazù èi složité vyhledávání informací (Cline & Hyanes, 2001). Nìkteré informace prezentované na internetových stránkách neprocházejí odbornou kontrolou, která by zajistila je- 112 HOLCNEROVÁ (VONDRÁÈKOVÁ), P., VACEK, J.

42 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK jich pøesnost, významnost a relevanci, což zvyšuje riziko jejich škodlivosti pro uživatele (Mohahan & Colthurst, 2001). 3 ONLINE KRÁTKÁ INTERVENCE Koncept krátké intervence byl vyvinut odborníky v 80. letech minulého století za úèelem vèasné identifikace rizikových uživatelù alkoholu a provedení krátké intervence smìrem k omezení jejich rizikového zpùsobu užívání. Na základì pøedpokladu, že tyto osoby vyhledají zdravotní služby pro své somatické potíže v dùsledku nadmìrného užívání alkoholu, byly tyto krátké intervence umístìny do primární péèe, nejèastìji do ordinací praktických lékaøù (Fuller & Hiller-Sturmhofel, 1999). Klasická krátká intervence má podobu od jedné do šesti návštìv, které trvají obvykle 5 20 minut. Je tvoøena odhadem rozsahu klientových problémù v souvislosti s užíváním alkoholu na základì jeho výpovìdi a somatického vyšetøení a následnou diskuzí nad potencionálními zdravotními dùsledky v pøípadì, že uživatel neomezí aktuální užívání alkoholu, vèetnì nabídky možností, jakým zpùsobem pití omezit nebo jak zaèít zcela abstinovat (Babor & Higgins-Biddle, 2000; Fuller & Hiller-Sturmhofel, 1999). S rozvojem internetu byla koncepce krátké intervence upravena pro prostøedí internetu. V Èeské republice online krátká intervence pro rizikové uživatele alkoholu nebyla dosud zøízena. V zahranièní lze najít tyto služby napøíklad na nebo na které jsou modifikované pro vysokoškolské studenty. Online verze krátké intervence je vždy tvoøena dvìma základními a nìkolika doplòkovými komponentami (Chiauzzi et al., 2005; Cunningham, 2007). 3/1Základní komponenty Mezi základní komponenty online krátké intervence patøí online dotazník a zpìtná vazba založená na výsledku dotazníku. 3/1/1Online dotazník Uživatel online krátké intervence nejdøíve vyplní online dotazník mapující základní demografické údaje, informace ohlednì jeho užívání alkoholu a následky jeho užívání, pøedstavy a názory spojené s alkoholem a jeho užíváním (Chiauzzi et al., 2005; Doumas et al., 2009). K nejèastìji používaným dotazníkùm patøí AUDIT, který byl pro úèel krátké intervence vyvinut v rámci projektu WHO (WHO, 2002), dále se pro tyto úèely používá dotazník FAST (Linke et al., 2004). Výzkumem bylo ovìøeno, že dotazníky vyplnìné na internetu jsou stejnì spolehlivé jako klasické metody získávání údajù, zejména tužka a papír nebo rozhovor (Miller et al., 2002). 3/1/2Zpìtná vazba založená na výsledku dotazníku Na základì výsledkù dotazníkù je uživateli zaslána zpìtná vazba buï v podobì u, nebo je zobrazena pøímo na monitoru. Zpìtná vazba je pro zvýšení úèinnosti personalizovaná a má popisný a neodsuzující charakter (Walters et al, 2007). Obvykle se skládá z následujících informací: celkový poèet drinkù, které uživatel vypije bìhem urèitého èasového období a jejich kalorická hodnota, procento finanèních pøíjmu utracených za alkohol, srovnání míry užívání klienta s prùmìrnými hodnotami užívání v odpovídající demografické kohortì obecné populace, negativní následky užívání alkoholu, rizika dalšího pokraèování, doporuèení jak omezit rizikové užívání, v pøípadì alarmujících výsledkù seznam organizací, kde lze vyhledat odbornou pomoc (Walters et al., 2007, Chiauzzi et al., 2005; Doumas et al., 2009). 3/2Doplòkové komponenty Jako doplòkové komponenty bývají nejèastìji využívány stanovení cílù samotným uživatelem, diáø a edukaèní programy (Cunningham, 2007). 3/2/1Stanovení cílù V rámci komponenty si samotný uživatel stanoví, jaké maximální množství alkoholu chce užívat, èi si pøípadnì zvolí abstinenci (Cunningham, 2007). Tato komponenta je inspirována skuteèností, že možnost zvolení si vlastních cílù podporuje u ambivalentních uživatelù jejich motivaci ke zmìnì (Miller & Rollnick, 2003). 3/2/2Diáø Doplòková komponenta diáø umožòuje uživateli, aby bìhem urèitého èasového období sledoval, zda se mu stanovené cíle ohlednì užívání alkoholu daøí plnit úspìšnì. Podstatou komponenty je, že se uživatel každý den pøihlásí na svùj úèet, kam zadá kolik a jaké alkoholické nápoje vypil bìhem dne. V nìkterých aplikacích si také mùže zaznamenat i souvislosti jeho užití. Na závìr pak mùže využít možnosti grafického znázornìní množství i druhu vypitého alkoholu za sledované èasové období (Cunningham, 2007). 3/2/3Edukaèní program Webové stránky nabízejí službu ového edukaèního programu, v jehož rámci je každý den po dobu 11 týdnù uživateli zasílán se zajímavými fakty o užívání alkoholu a jeho vlivu na zdraví. Další variantou edukaèní programu je zasílání 31 SMS s obdobnou tématikou po 31 dní na mobilní telefon uživatele. Mezi nejèastìji zmiòovanými klady tohoto typu intervencí jsou velmi nízké provozní náklady, skuteènost, že in- VYUŽITÍ INTERNETU V LÉÈBÌ ABÚZU A SYNDROMU ZÁVISLOSTI NA ALKOHOLU 113

43 tervence mohou být využity velkým množství osob bez ohledu na jejich èasové a prostorové možnosti (Lieberman, 2003; Saitz et al., 2004), a rychlá zpìtná vazba oproti klasické minimálnì týdenní lhùtì, což opìt mùže zvýšit efektivitu programu (Doumas et al., 2009). Výsledky studií dále ukazují, že mladí rizikoví uživatelé alkoholu odpovídají lépe na elektronickou než na osobní zpìtnou vazbu (napø. Larimer & Cronce, 2002). K nevýhodám patøí nedostatek flexibility charakteristické pro klasickou terapii díky minimalizaci živého kontaktu s terapeutem, snížení možnosti poznání pøídatné psychopatologie a dále také komplikace, které mohou nastat v dùsledku nespolehlivé technologie (Lieberman, 2003; Saitz et al., 2004). I pøes pomìrnì krátkou existenci tohoto léèebného pøístupu bylo realizováno nìkolik studií zamìøených na efektivitu online krátké intervence. Výsledky výzkumù potvrzují u populace problémových uživatelù alkoholu efektivitu tohoto typu intervence (Walters et al., 2007; Doumas et al., 2009; Kypri et al., 2004). Riper er al. (2008) zjistili, že z tìchto intervencí profitují o nìco více ženy a vzdìlanìjší osoby. V evaluaèní studii na vzorku 1455 osob využívajících online krátkou intervenci dospìl Liebermann (2003) k závìru, že porovnání užívání alkoholu s užíváním v obecné populaci èasto poskytlo neoèekávanou informaci a bylo považováno respondenty za nejvíce pøínosné. Dále, že uživatelé s vyšším stupnìm ambivalence ve vztahu k užívání alkoholu oznaèovali program za efektivní oproti tìm s nižším stupnìm motivace. 4 ONLINE PSYCHOTERAPIE A PORADENSTVÍ Online psychoterapii a/nebo poradenství lze charakterizovat jako poskytování poradenství/psychoterapie skuteèným terapeutem skuteènému klientovi prostøednictvím internetu (Rochlen et al., 2004). V tomto kontextu je pro uživatele alkoholu nejèastìji poskytována kognitivnì behaviorální terapie a motivaèní terapie (Copeland & Martin, 2004). V odborné literatuøe je zmiòováno pìt základních druhù online poradenství/psychoterapie (Griffiths, 2005): a/ otázka a odpovìï Online poradenství ve formì otázky a odpovìdi je založené na poradensky orientovaném dotazu, na který odborník odpovídá pomìrnì rozsáhlou poradensky èi psychoterapeuticky orientovanou odpovìdí. Tato forma poradenství je zvláštì vhodná, pokud lze problém struènì vystihnout, a ménì vhodná, pokud jde o komplikovanìjší povahu problému. b/ chatová forma psychoterapie/poradenství Tato forma terapie je založena na soukromém chatování klienta s terapeutem pøes chatové aplikace po definovanou dobu, nejèastìji 60 minut. Pøíkladem v oblasti užívání alkoholu mùže být JellinekLive Online Behandeling Alcohol ( který nabízí 7 chatových sezení trvajících kolem 40 minut, v jejichž rámci je vìnována pozornost stanoveným úkolùm, a klient je motivován omezit užívání alkoholu nebo s ním zcela pøestat (Blankers et al., 2009). Služby jsou dále nabízeny na internetových stránkách zamìøených na psychoterapii/poradenství užívání návykových látek, jako je nebo Chatová forma psychoterapie je vhodná pro ménì komplikované pøípady, kde není potøeba vìnovat pøílišné potøeby neverbálním prvkùm komunikace (Griffiths, 2005). c/ ová forma psychoterapie/poradenství V tomto typu terapie probíhá psychoterapie/poradenství prostøednictvím ové komunikace s terapeutem. V porovnání s pøedchozí chatovou formou terapie je její nevýhoda v pomalejším prùbìhu komunikace, ve ztrátì prvku spontaneity z komunikace díky delším èasovým výmìnám. Delší èasové výmìny zároveò však s sebou nesou pozitiva v podobì vìtšího èasového prostoru na rozmyšlení si vlastních reakcí na získaný mail (Finfgeld, 2000; Griffiths, 2005). d/ online skupiny Online skupiny zase nabízejí možnost využívat speciálnì vytvoøené chatové místnosti, ové konference nebo vývìsky za úèelem skupinové psychoterapie. Obecnì se rozdìlují jako v pøípadì svépomocných skupin na synchronní a asynchronní formu a sdílejí také obdobné výhody a nevýhody. Výhodou aplikací je možnost objevení se ve skupinové interakci až ve chvíli, kdy se èlen cítí bezpeènì, vysoký stupeò anonymity a možnost zastøení sociodemografických dat, jako je barva pleti èi fyzický vzhled, poslední dvì výhody na druhou stranu však mají i svá úskalí, protože umožòují uživatelùm poskytovat mylné informace. Tyto skuteènosti také mají vliv na to, že èlenství ve skupinì se vyvíjí o nìco déle než v offline prostøedí a tradiènì nedostatek vizuálních informací mùže zkomplikovat vèasné poznání nìkterých dùležitých nuancí (Griffiths, 2005; Finfgeld, 2000). e/ videokonference Poslední forma se blíží svojí charakteristikou nejvíce klasickému sezení pøedevším díky použití videokamery a možnosti simultánnì pøenášet jak zvukové, tak vizuální podnìty. Výzkumných studií podrobnì zkoumajících fenomén online poradenství a psychoterapie zatím v souvislosti s užíváním alkoholu nebylo realizováno mnoho. Postel et al. (2005) porovnávali základní charakteristiky 172 e-klientù programu JellinekLive Online Behandeling Alcohol se 172 klasickými klienty. V rámci porovnání zjistili, že e-klienti byli v porovnání s klasickými klienty více ženského pohlaví, s vyšším vzdìláním, èastìji zamìstnaní a také starší. Swan & Tyssen (2009) realizovali evaluaci první 114 HOLCNEROVÁ (VONDRÁÈKOVÁ), P., VACEK, J.

44 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK australské pilotní verze internetových stránek nabízejících online poradenství pro rizikové uživatele alkoholu a jiných návykových látek. Ze závìru hodnocení vyplývá, že ve vzorku online klientù v porovnání s klienty využívajícími telefonické poradenství a klasické poradenství byl zastoupen mnohem vyšší podíl mladistvých, žen a zamìstnaných osob a že k vìtšinì konzultací docházelo mimo bìžnou pracovní dobu. Dosud nebyla realizována žádná studie, která by zkoumala efektivitu online poradenství/psychoterapie v porovnání s jejími klasickými formami pro uživatele alkoholu. V souèasné dobì probíhá výzkum zamìøený na efektivitu online terapie pro uživatele alkoholu v porovnání s online svépomocnou aplikací a kontrolní skupinou, výsledky však zatím nebyly zveøejnìny (Blankers et al., 2009). O možné efektivitì tohoto typu léèebných intervencí však lze usuzovat ze studií zamìøených na úèinnost psychoterapie/poradenství poskytované prostøednictvím internetu u jiných duševních poruch, které došly k relativnì konzistentním výsledkùm ve prospìch podpory online terapie. Významná zlepšení v podobì snížení pøíznakù u úèastníkù online terapeutického programu byla zaznamenána napøíklad v pøípadì panické poruchy (Klein et al., 2006), deprese (Anderson et al., 2005) nebo poruch pøíjmu potravy (Fernández-Aranda et al., 2009). 5 ONLINE SETKÁNÍ SVÉPOMOCNÝCH SKUPIN Online setkání svépomocných skupin jsou poskytována na internetových stránkách takových organizací, jako je napøíklad hnutí Anonymních alkoholikù (AA), Dospìlé dìtí alkoholikù (ACOA) nebo svépomocné hnutí Moderate management (MM), jejichž cílem je kontrolované užívání alkoholu (Humpreys & Klaw, 2001). Jejich webové stránky informují jednak o filozofii tìchto hnutí a principech léèby, jednak lze na nich nalézt kontakty na skupiny v jednotlivých mìstech vèetnì pøesných èasových údajù a adres probíhajících sezení (Humpreys & Klaw, 2001; Roth & Tan, 2007). Chat, ová pošta èi nedávno vytvoøené internetové obousmìrné komunikaèní aplikace, jako napø. Skype, umožnily vznik online svépomocných skupin skupin, které se scházejí a komunikují spolu prostøednictvím internetu. V Èeské republice není zatím pøístupná žádná online svépomocná skupina Anonymních alkoholikù. Uživatelé alkoholu, kterým je blízký pøístup hnutí AA, mohou tuto službu využít na slovenských webových stránkách Nejznámìjší online anonymní svépomocné skupiny lze najít na Komunikace v tìchto skupinách probíhá ve formì synchronní a asynchronní (Roth & Tan, 2007): a/ synchronní komunikace V rámci synchronního setkání se komunikace mezi èleny skupiny dìje v reálném èase. Pro komunikaci jsou nejèastìji využívány chatovací místnosti. Na webových stránkách jsou inzerovány èasy, ve kterých jednotlivá setkání zaèínají. Mezi výhody synchronní formy komunikace patøí zachování spontaneity klienta díky bezprostøední komunikaci a možnost získání informací o úèastníkovi pozorováním jeho online chování, napø. pozdních pøíchodù nebo významných pauz v komunikaci (Roth & Tan, 2007; Suler, 2000). b/ asynchronní komunikace Asynchronní online internetová skupina probíhá ve formì diskusních skupin, které jsou otevøeny po nìjaké èasové období. Napøíklad ve slovenské verzi na stránkách každý týden v nedìli dopoledne jeden dobrovolník otevøe skupinu tématem, kterým mùže být nìkterý z 12 krokù (zásad) Anonymních alkoholikù, tradice anebo jiný materiál, který souvisí s rizikovým užíváním alkoholu. Èlenové mají možnost pøispívat bìhem týdne do diskuze. Skupina na zvolené téma je vždy uzavøena v sobotu veèer. Pokud èlen skupiny chce do diskuze pøispìt nìèím mimo téma, má také možnost, ale musí pøíspìvek oznaèit písmeny MT (mimo téma). Ve slovenské verzi probíhá komunikace prostøednictvím ové korespondence (Gabrhelík & Miovský, 2009). V jiných verzích se také používá internetových vývìsek (message board). Výhodou asynchronní verze je více èasu na pøemýšlení nad odpovìïmi a možnost reagovat na dané téma pozdìji (Roth & Tan, 2007). Využití internetu pro setkávání svépomocných skupin pro uživatele alkoholu s sebou pøináší øadu pozitiv, ale i nìkterá negativa. Mezi výhody, které se nejèastìji v této souvislosti uvádìjí, patøí: vysoký stupeò anonymity, možnost zastøení sociodemografických charakteristik uživatele, jako je barva pleti, pohlaví èi vìk, èasová a prostorová flexibilita, možnost objevit se v terapeutickém prostøedí až ve chvíli, když se èlen skupiny cítí pohodlnì a chce o své pøítomnosti dát vìdìt ostatním, vìtší kontrola nad vlastními reakcemi a myšlenkami díky psanému projevu, trvalý záznam diskuzí, ke kterým se èlen skupiny mùže opakovanì vracet (Finfgeld, 2000). K nejèastìji zmiòovaným negativùm tìchto online svépomocných skupin náleží ochuzení projevu o neverbální složku komunikace a nedostatek vizuálního a zvukového kontaktu, který mùže zkomplikovat poznání drobných nuancí v projevu 1, delší doba nutná k vytvoøení skupinové sounáležitosti v online prostøedí než v pøímé komunikaci, riziko podpoøení sociální izolace a riziko objevení se závislostního chování na internetu 2. 1/ Aèkoliv lze pro doplnìní neverbální složky využívat tzv. emotikony, je tøeba si uvìdomit, že jsou velmi schematizující a mohou být snadno dezinterpretovány. 2/ Více o riziku vývoje závislostního chování na internetu viz Vondráèková et al. (2009). VYUŽITÍ INTERNETU V LÉÈBÌ ABÚZU A SYNDROMU ZÁVISLOSTI NA ALKOHOLU 115

45 Pøes pomìrnì dlouhou tradici využívání internetu pro setkávání svépomocných skupin nebylo dosud realizováno mnoho studií, které by podrobily tento fenomén vìdeckému zkoumání. V roce 2001 provedli autoøi Humpreys & Klaw (2001) studii, ve které porovnávali èleny klasické svépomocné skupiny a internetové svépomocné skupiny. Do výzkumu bylo zaøazeno 177 úèastníkù. Zjistili, že 80 % èlenù tìchto skupin pøedtím nikdy nevyhledalo léèbu v souvislosti s užíváním alkoholu, a dále to, že nejèastìjšími èleny tìchto skupin byly ženy (což autoøi dávají do souvislosti s vìtší stigmatizací žen uživatelek) a mladiství (kteøí zase vnímají tento zpùsob intervence jako pro nì pøirozený). Mezi nejèastìjší dùvody, proè jedinci vyhledali online skupiny, patøil snadný pøístup k poèítaèi, možnost být v kontaktu se svépomocnou skupinou v jakoukoliv denní dobu, dùležitost soukromí a absence klasických svépomocných skupin v blízkém okolí. Hall & Tidwell (2003) se na vzorku 928 uživatelù svépomocných internetových skupin zamìøili na jejich obecné charakteristiky. Z jejich výsledku je patrné, že nejvíce jsou využívané AA (Anonymní alkoholici), Al-Anon (Blízké osoby alkoholikù) a ACOA (Dospìlé dìli alkoholikù), dále že prùmìrný vìk jejich uživatele je 46 let a že služby využívají 2krát více ženy než muži, které jsou v porovnání s nimi mladší a èastìji jsou èleny nìkolika tìchto programù souèasnì. Zhruba jedna tøetina uživatelù byla èleny internetových svépomocných skupin ménì než rok, další tøetina udávala užívání v délce 1 4 rokù a zbývající tøetina využívala tìchto služeb déle než 4 roky. 6 ZÁVÌR Na základì reprezentativního celopopulaèního dotazníkového šetøení provedeného v roce 2006 (Csémy et al., 2008) se odhaduje, že 2 % èeské populace (tj. více než 140 tisíc ekonomicky aktivních obyvatel ÈR) konzumuje alkohol s takovými problémy, které by vyžadovaly odbornou pomoc a které dosahují charakteru syndromu závislosti. Konzervativní odhady 3 týkající se rizikového nebo škodlivého užívání alkoholu tvrdí, že témìø pìtina dospìlé ekonomicky aktivní populace, tj. více než 1,3 milionu obyvatel ÈR pije tímto ohrožujícím zpùsobem. Pøitom pouze malé procento lidí s poruchami vyvolanými užíváním alkoholu vyhledá odbornou pomoc, léèených uživatelù je pøibližnì pìtina z odhadovaného poètu osob se syndromem závislosti, v roce 2005 necelých 28 tis. (Csémy et al., 2008). Podobné disproporce v poètu osob s abúzem a syndromem závislosti na alkoholu v obecné populaci v porovnání k tìm, které vyhledaly léèbu, jsou uvádìny i v zahranièní literatuøe, kde docházejí k pomìru 3:1 (Cunningham & Breslin, 2004) nebo dokonce 10:1 (Ogborne & DeWitt, 1999) ve prospìch tìch, které léèbu nevyhledaly. Právì u osob s abúzem nebo závislostí na alkoholu se lze velmi èasto setkat s nízkým uvìdomìním si problému, jež se pak odráží v nedostateèném zájmu o léèbu a v nižším vyhledání léèby, což vede k pozdìjšímu vyhledání pomoci o 10 let a nìkdy i více (Wang et al., 2005). Zpoždìní vyhledání odborné pomoci má negativní následky na zdraví uživatele a také spoleènost je vystavena vìtším škodám v souvislosti s rizikovým užíváním alkoholu (WHO, 2002). Z výše uvedeného pøehledu využití internetu v léèbì abúzu a syndromu závislosti na alkoholu lze vyvodit, že právì internetové intervence mohou být jedním ze zpùsobù, jak oslovit zbylou èást rizikových uživatelù alkoholu, kteøí nejsou v kontaktu s léèebnými službami, a tak zvýšit záchyt populace ohrožené škodlivým užíváním a závislostí. Internetové intervence díky nižšímu prahu, snadné dostupnosti a minimálnímu stigmatizaènímu potenciálu lze využít plnohodnotnì v rámci èasné intervence u rizikových uživatelù alkoholu, kteøí se do klasických léèebných služeb témìø nedostávají (Wu et al., 2007), v pøípadì uživatelù se syndromem závislosti na alkoholu služby nabízené pøes internet nemohou plnohodnotnì nahradit léèbu, ale mohou být prvním krokem vedoucím k uvìdomìní problémového chování a k pøípadnému vyhledání klasické léèebné služby. 3/ Jedná se o dolní hranici odhadu, z metodologického hlediska je tøeba zdùraznit, že i v anonymních šetøeních mají dotázaní tendenci udávat nižší spotøebu alkoholu, než je skuteènost (tendence vypovídat sociálnì žádoucím zpùsobem), a dále osoby s problémy ve vztahu s alkoholem èastìji odmítají úèast na dotazovém šetøení. LITERATURA / REFERENCES Andersson, G., Bergström, J., Holländare, F., Carlbring, P., Kaldo V. & Ekselius, L. (2005). Internet-based self-help for depression: Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 187, Andreassen, H. K., Bujnowska-Fedak, M. M., Chronaki, C. E., Dumitru, R. C., Pudule, I., Santana, S., Voss, H. & Wynn, R. (2007). European citizens use of E-health services: a study of seven countries. Bio. Med. Central Public Health, 7,53. Babor, T. F. & Higgins-Biddle, J. C. (2000). Alcohol screening and brief intervention: dissemination strategie for medical praktice and public health. Addiction, 95, Baker, L., Wagner, T. H., Singer, S. & Bundorf, M. K. (2003). Use of the Internet and for health care Information: Results from a National Survey. JAMA, 289, Blankers, M., Koeter, M. & Schippers, G. M. (2009). Evaluating real-time internet therapy and online self-help for problematic alcohol consumers: a three-arm RCT protocol. Bio. Med. Central Public Health, 9,16. Copeland, J. & Martin, G. (2004). Web-based interventions for substance use disorders: A qualitative review. Journal of Substance Abuse Treatment, 26, Cline, R. J. & Haynes, K. M. (2001). Consumer health information seeking on the internet: the state-of-the-art. Health Education Research, 16, HOLCNEROVÁ (VONDRÁÈKOVÁ), P., VACEK, J.

46 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK Csémy, L., Nešpor, K. & Sovinová, H. (2008). Kolik je v Èeské republice alkoholikù? Èeské pracovní lékaøství, 4, 150. Cunningham, J. A. (2007). Internet-based Interventions for alcohol, tobacco and other substances of abuse. In P. M. Miller, J. D. Kavanagh (Eds.): Translation of Addictions Science into Practice (pp ). Oxford: Elsevier. Cunningham, J. A. & Breslin, F. C. (2004). Only one in three people with alcohol abuse or dependence ever seek treatment. Addictive. Behaviors, 29, Doumas, D. M., McKinley, L. L. & Book, P. (2009). Evaluation of two web-based alcohol interventions for mandated college students. Journal of Substance Abuse Treatment, 36, Espanha, R. (2008). Internet and health contents. Observatorio, 6, Gabrhelík, R. & Miovský, M. (2009). History of self-help and quasi-selfhelp groups in the Czech Republic. Journal of Groups in Addiction & Recovery, 4(3), Griffiths, M. (2005) Online Therapy for Addictive Behaviors. Cyberpsychology & Behavior, 8, Fernández-Aranda, F., Núñez, A., Martínez, C., Krug, I., Cappozzo, M., Carrard, I., Rouget, P., Jiménez-Murcia, S., Granero, R., Penelo, E., Santamaría, J. & Lam, T. (2009). Internet-based cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa: A controlled study. CyberPsychology & Behavior, 12, Fingfeld, D. L. (2000). Therapeutic groups online: The good, the bad, and the unknown. Issues in Mental Health Nursing, 21(3), Fox, S. & Jones, S. (2002). The social life and health information. Washington D. C.: Pew Internet & American Life Project. Fox, S. (2005). Health information online. Washington: Pew internet & American Life Project. Fuller, R. K. & Hiller-Sturmhofel, S. (1999). Alcohol Treatment in the United States. Alcohol Researach & Health, 23, Hall, M. J. & Tidwell, W. C. (2003). Internet recovery for substance abuse and alcoholism: an exploratory study of service users. Journal of Substance Abuse Treatment, 24, Houston, T. K. & Allison, J. J. (2002). Users of Internet health information. Journal of Medical Internet Research, 4,e7. Humphreys, K. & Klaw, E. (2001). Can targeting non-dependent problem drinkers and providing internet-based services expand access to assistance for alcohol problems?: A study of the Moderation Management self-help/mutual aid organization. Journal of Studies on Alcohol, 62, Chiauzzi, E., Green, T. C., Lord, S., Thum, C. & Goldstein, M. (2005). My student body: A high-risk drinking prevention web site for college students. Journal of American College Health, 53, Klein, B., Richards, J. C. & Austin, D. W. (2006). Efficacy of Internet therapy for panic disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 37, Kypri, J. B., Saunders, S. M., Williams, R. O., McGee, J. D., Langley, M. L. et al. (2004). Web-based screening and brief intervention for hazardous drinking: a double-blind randomised controlled trial. Addiction, 99, Larimer, M. E. & Cronce, J. M. (2007). Identification, prevention, and treatment revisited: Individual-focused college drinking prevention strategies Addictive Behaviors, 32, Lieberman, D. Z. (2003). Determinants of satisfaction with an automated alcohol evaluation program. CyberPsychology & Behavior, 6, Linke, S., Brown, A. & Wallace, P. (2004). Down your drink: a web-based intervention for people with excessive alcohol consumption. Alcohol & Alcoholism,39, Miller, E. T., Neal, D. J., Roberts, L.J., Baer, J. S., Cressler, S. O., Metrick, J. & Marlatt, G. A. (2002). Test-retest reliability of alcohol measures: Is there a difference between internet-based assessment and traditional methods? Psychology of Addictive Behaviors, 16, Miller, W. R. & Rollnick, S. (2003). Motivaèní rozhovory. Tišnov: SCAN. Monahan, G. & Colthurst, T. (2001). Internet-based information on alcohol, tobacco, and other drugs: issues of ethics, quality, and accountability. Substance Use Misuse, 36, Moyer, A., Finney, J. W., Swearingen, C. E. & Vergun, P. (2003). Brief interventions for alkohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction, 97, Ogborne, A. C. & DeWitt, D. J. (1999). Lifetime use of professional and community services for help with drinking: Results from a Canadian population survey. Journal of Studies on Alcohol, 60, Postel, M., de Jong, C. & de Haan, H. (2005). Does e-therapy for problem drinking reach hidden populations? American Journal of Psychiatry, 162, Riper, H., Kramer, J., Keuken, M., Smit, F., Schippers, G. & Cuijpers, P. (2008). Predicting successful treatment outcome of web-based self-help for problem drinkers: Secondary analysis from a randomized controlled trial. Journal of Medical Internet Research, 10(4), Rochlen, A., Zack, J. & Speyer, C. (2004). Online therapy: Review of relevant definitions, debates, and current empirical support. Journal of Clinical Psychology, 60, Roth, J. D. & Tan, E. M. (2007). Analysis of a online Al-Anon meeting. Journal of Groups in Addiction & Recovery, 2(1), Saitz, R., Helmuth, E. D., Aromaa, S. E., Guard, A., Belanger, M. & Rosenbloom, D. L. (2004). Web-based screening and brief intervention for the spectrum of alcohol problems. Preventive Medicine, 39, Suler, J. (2000). Psychotherapy in cyberspace: a 5-dimensional model of online and computer-mediated psychotherapy. CyberPsychology & Behavior, 3, Swan, A. J. & Tyssen, E. G. (2009). Enhancing treatment access: Evaluation of an Australian web-based alcohol and drug counselling initiative. Drug & Alcohol Review, 28, Šmahel, D., Vondráèková, P., Blinka, L. & Godoy-Etcheverry, S. (2009). Comparing addictive behavior on the Internet in the Czech Republic, Chile and Sweden. In G. Cardosso, A. Cheong, J. Cole. (Eds.), World Wide Internet: Changing Societies, Economies and Cultures (pp ). Macao: University of Macao. Vondráèková, P., Vacek, J. & Grohmannová, K. (2009). Psychoaktivní látky a závislostní chování u vysokoškolákù. Zaostøeno na drogy 4, Praha: Úøad vlády ÈR. Vondráèková, P., Vacek, J. & Košatecká, Z. (2009). Závislostní chování na internetu a jeho léèba. Èeská a slovenská psychiatrie, 105(6 8), Walters, S. T., Vader, A. M. & Harris, T. R. (2007). A controlled trial of web-based feedback for heavy drinking college students. Prevention Science, 8, Wang, P. S., Berglund, P., Olfson, M., Pincus, H. A., Wells, K. B., Kesslers, R. C. (2005). Failure and delay in initial treatment contact after first onset of mental disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, WHO. (2002). Summary report of a world health organization meeting on dissemination of brief interventions for alcohol problems in primary health case: A stratedy for developing countries. Alicante: Spain. Wu, L. T., Pilowsky, D. J., Schlenger, W. E. & Hasin, D. (2007). Alcohol use disorders and the use of treatment services among college-age young adults. Psychiatric Services, 58(2), VYUŽITÍ INTERNETU V LÉÈBÌ ABÚZU A SYNDROMU ZÁVISLOSTI NA ALKOHOLU 117

47 STUDENT PAPER The Quality of Life in Illegal Drug Users Treated for Hepatitis C in the REMEDIS Health Care Institution ŠÍDOVÁ, M. 1, ŠŤASTNÁ, L. 2 1 A student at the Faculty of Science, Charles University in Prague, and a graduate in addictology from the 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague, Czech Republic 2 Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic Citation: Šídová, M., Šťastná, L. (2010). Kvalita života v léèbì hepatitidy C uživatelù nelegálních návykových látek v nestátním zdravotnickém zaøízení REMEDIS. Adiktologie, (10)2, BACKGROUND: Undoubtedly, the quality of life is a topical issue and one that is addressed from a range of perspectives. Nevertheless, this phenomenon has only received marginal attention in the Czech Republic as far as addictology is concerned, although thorough research into the quality of life definitely has its relevance for this field of study. The hepatitis C virus (HCV) is a common dual diagnosis among injecting users of illegal substances. It is apparent that the quality of life should be a significant element in evaluating the effectiveness of the treatment of HCV or in designing new schemes for it. Therefore, it is essential to examine the quality of life of drug users in treatment for hepatitis C. METHODS: In the first half of 2008 data collected by means of the RAND 36-Item Health Survey (SF 36) in the REMEDIS centre were collated for the purposes of this study. A total of 160 questionnaires were available. Out of these, only 45 questionnaires completed at the beginning of treatment and 47 questionnaires completed after treatment could be evaluated. The data were analysed in two groups prior to HCV treatment and after it using basic statistical procedures. SAMPLE: The sample comprises the clients of the REMEDIS centre who have completed their treatment for HCV. A total of 87 clients, 45 men and 42 women aged years on average, were included in the sample. The pre-treatment study group comprised 20 men and 25 women (with an average age of years), and the post-treatment group consisted of 26 men and 19 women (30.98 years old on average). RESULTS: There are differences in the quality of life of drug users both men and women prior to and after their treatment for HCV. In both groups, the women s total quality of life index was higher than that measured in the men. In addition, it was found that the quality of life in the post-hcv treatment group was lower than that in the pre-treatment group. CONCLUSIONS: When compared to the available Czech standards, the quality of life only shows lower levels in the post-hcv treatment. When measured against the British and American standards, the quality of life shows lower levels for both groups. KEY WORDS: QUALITY OF LIFE TREATMENT OF HEPATITIS C DRUG USERS SF-36 QUESTIONNAIRE REMEDIS Submitted: 22 / OCTOBER / 2009 Accepted: 23 / APRIL / 2010 Grant support: IGA MZ NS / Address for correspondence: Markéta Šídová / market.pech@seznam.cz / Trnová 18, Mníšek pod Brdy, Czech Republic 118

48 STUDENTSKÁ PRÁCE Kvalita života v léèbì hepatitidy C uživatelù nelegálních návykových látek v nestátním zdravotnickém zaøízení REMEDIS ŠÍDOVÁ, M. 1, ŠŤASTNÁ, L. 2 1 Studentka PøF UK v Praze a absolventka oboru adiktologie na 1. LF UK v Praze 2 Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky, 1. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Citace: Šídová, M., Šťastná, L. (2010). Kvalita života v léèbì hepatitidy C uživatelù nelegálních návykových látek v nestátním zdravotnickém zaøízení REMEDIS. Adiktologie, (10)2, VÝCHODISKA: Kvalita života je bezesporu moderním a èasto skloòovaným tématem. Pøesto je tomuto fenoménu vìnována v Èeské republice v oblasti adiktologie zatím spíše jen velmi okrajová pozornost, pøièemž zde má zcela urèitì bližší prùzkum týkající se kvality života své místo. Virová hepatitida C (VHC) je èastou duální diagnózou injekèního užívání nelegálních návykových látek. Svoji váhu pøi hodnocení efektivity, pøípadnì návrhu nových schémat léèby VHC by bezesporu mìla mít i kvalita života. Proto je mapování kvality života v léèbì hepatitidy C u uživatelù drog podstatné. METODY: V první polovinì roku 2008 byla pro úèely této práce utøídìna data získaná pomocí dotazníku RAND 36 Item Health Survey (SF 36) v zaøízení REMEDIS. Bylo k dispozici celkem 160 dotazníkù. Z nich mohlo být hodnoceno pouze 45 dotazníkù vyplnìných na zaèátku léèby a 47 dotazníkù vyplnìných po léèbì. Data byla analyzována pomocí základních statistických procedur ve dvou skupinách na zaèátku léèby VHC, po léèbì VHC. SOUBOR: Je tvoøen klienty zaøízení REMEDIS, kteøí již ukonèili léèbu VHC. Celkem je v souboru 87 klientù, 45 mužù a 42 žen, jejich celkový prùmìrný vìk je 33,49 let. V hodnocené skupinì na zaèátku léèby je 20 mužù a 25 žen (prùmìrný vìk: 28,51), ve skupinì po léèbì je 26 mužù a 19 žen (prùmìrný vìk: 30,98). VÝSLEDKY: Kvalita života v léèbì VHC uživatelù drog-mužù a žen se na zaèátku léèby i po léèbì liší. Ženy mìly v obou skupinách vyšší celkový index kvality života než muži. Dále bylo zjištìno, že kvalita života ve skupinì po léèbì VHC je nižší než ve skupinì na zaèátku léèby. ZÁVÌRY: Oproti dostupným èeským normám je kvalita života snížena pouze ve skupinì po léèbì VHC, oproti normám anglickým a americkým je kvalita života snížena v obou skupinách. KLÍÈOVÁ SLOVA: KVALITA ŽIVOTA LÉÈBA HEPATITIDY C UŽIVATELÉ DROG DOTAZNÍK SF-36 REMEDIS Došlo do redakce: 22 / ØÍJEN / 2009 Pøijato k tisku: 23 / DUBEN / 2010 Grantová podpora: IGA MZ NS / Korespondenèní adresa: Markéta Šídová / market.pech@seznam.cz / Trnová 18, Mníšek pod Brdy 119

49 1 ÚVOD V oblasti závislostí jsou v ÈR práce na téma kvality života stále velmi výjimeèné, pøestože je více než jasné, že tento fenomén zde hraje významnou roli. V léèbì závislostí je pokládán za dlouhodobý terapeutický cíl, pro který je abstinence podmínkou nutnou, nikoliv však postaèující, léèba se proto nemá zamìnit pouze za zmìnu návykového chování, ale i za zmìnu (zralost) osobnosti a celkového životního stylu (Kalina, 2001). Doležalová se ve své rigorózní práci vìnuje této problematice u klientù terapeutických komunit, a sama autorka poukazuje v závìru své práce na nedostateènost výzkumu a používání kvality života v oblasti závislostí a klade si za cíl upozornit na dùležitost tohoto pojmu (Doležalová, 2003). Tato práce se zamìøuje na kvalitu života v léèbì hepatitidy C u uživatelù nelegálních návykových látek. Vycházíme z pøedpokladu, že nároèná léèba hepatitidy C a drogová závislost jsou pro jedince faktory, které znaènì ovlivòují kvalitu jeho života. Pojem kvality života (QOL) je obvykle definován jako subjektivní posouzení vlastní životní situace. V tomto smyslu je kvalita života vnímána jako obecný termín, zahrnující napø. i náboženské a ekonomické aspekty. V medicínì se proto prosazuje užívání podpojmu Health-Related Quality of Life (HRQOL), tedy kvalita života týkající se zdraví. Ta se vztahuje ke sledování vlivu nemoci a její léèby na èlovìka. Kvalita života obecnì a kvalita života v souvislosti se zdravím se samozøejmì pøekrývají (Libigerová & Müllerová, 2001). Kvalitu života lze v zásadì hodnotit na základì objektivních a subjektivních pøístupù, pøièemž nejpodstatnìjší je subjektivní hodnocení jedince tak, jak sám vnímá svou životní a zdravotní situaci vèetnì schopnosti svého sebeuplatnìní v životním a pracovním prostøedí. K hodnocení kvality života jsou používány dotazníky kvantifikující kvalitu života jedince formalizovaným a standardizovaným postupem. V praxi je vytvoøena celá øada dotazníkù ke zjišťování kvality života (generické dotazníky: Karnofsky Performance Status Scale, Activities of Daily Living /ADL/, Sickness Impact Profil /SIP/, RAND 36 Item Health Survey /SF 36/, Nottingham Health Profile, Euro-Qol EQ-5D, WHO Quality of Life Assessment, Subjective Quality of Life Analysis /SQUALA/, specifické dotazníky: Kidney Disease Quality of Life Instrument /KDQOL/, jehož souèástí je právì zmiòovaný dotazník SF 36, Quality of Life Enjoyment and Satisfaction /Q-LES-Q/ pro nemocné s depresemi a mnohé další) (Slováèek et al., 2004). 2 KVALITA ŽIVOTA UŽIVATELÙ DROG V Èeské republice nebyla dosud publikována studie zabývající se kvalitou života v léèbì hepatitidy C. Také studie kvality života u uživatelù nelegálních návykových látek jsou v ÈR zatím velmi ojedinìlé. Pouze Dragomirecká (Dragomirecká, 2000) provedla v letech rozsáhlý výzkum, do nìhož byli zaøazeni také klienti, kteøí se léèí ze závislosti na alkoholu a nealkoholových drogách, Kvalita života jako hodnotící kritérium léèby u vybraných duševních onemocnìní (Dragomirecká, 2000). V studii byla hodnocena data získaná od klientù s duševním onemocnìním z celkem 12 pracovišť po celé ÈR. Soubor byl porovnáván s poèetnì srovnatelným kontrolním souborem zdravých osob. Kvalita života byla hodnocena na zaèátku léèby a na konci léèby, dále pak byla hodnocena zvlášť v jednotlivých diagnostických skupinách. Byly použity rùzné instrumenty pro hodnocení kvality života, napø. dotazník SQUALA a škála GAF. Hodnocení kvality života u osob závislých na návykových látkách vycházelo výraznì hùøe než hodnocení osob s jinými duševními poruchami (Dragomirecká, 2000). V roce 2003 obhájila Doležalová (Doležalová, 2003) rigorózní práci na téma Sociálnì léèebné aspekty kvality života klientù terapeutických komunit. Souèástí práce bylo provedení výzkumného šetøení v terapeutických komunitách v ÈR, použit byl dotazník SQUALA. Výzkumný soubor studie se skládal ze dvou rozdílných skupin: základní skupiny klienti terapeutických komunit, a kontrolní skupiny, která byla složena z vìkovì a sociálnì základní skupinì podobných nezávislých osob. Tyto dvì skupiny byly porovnávány navzájem. Ústøedním cílem práce bylo zmapovat vnímání kvality života drogovì závislými klienty terapeutických komunit. Celkový index kvality života klientù terapeutických komunit byl podle šetøení nižší než u kontrolní skupiny, ale nebyl statisticky významnì nižší. Šetøení také poukázalo na fakt, že zamìstnaní respondenti mìli významnì vyšší index kvality života než nezamìstnaní respondenti (Doležalová, 2003, 2006). Celkovì lze studii hodnotit jako dobøe pøipravenou a kvalitní. Dále se kvalitou života uživatelù drog zabývají Petr et al. ve studii Analýza kvality života podmínìné zdravím u drogovì závislých osob a jejich rodinných pøíslušníkù v Jihoèeském kraji (Petr et al., 2006). V studii byl použit dotazník SF 36. Soubor respondentù byl tvoøen jednak osobami závislými na drogách, jednak jejich rodinnými pøíslušníky. V tìchto dvou skupinách byl pomocí dotazníku mìøen index kvality života a výsledky obou skupin byly následnì porovnávány mezi sebou a dále pak byly porovnány s evropskými standardy, které udává Oxford Healthy Life Survey Group. Výsledky studie ukazují, že u osob drogovì závislých je významnìji snížena kvalita života, nežli jsou evropské standardy. Jedinou doménou, ve které byl rozdíl nevýznamný, byly fyzické funkce (Petr et al., 2006). Ve výzkumné zprávì studie je uvedeno, že probandi byli shromáždìni ve tøech zdravotnických zaøízeních Jihoèeského kraje, tato tøi zaøízení jsou co do specifikace znaènì rozdílná (ambulantní èást nemocnièního psychiatrického oddìlení, psychiatrická léèebna, soukromá praxe odborného lékaøe/specialisty). Ve zprávì není uvedeno, jak pøesnì a podle èeho byla zdravotnická zaøízení volena, dále pak není uvedeno, jak byli kon- 120 ŠÍDOVÁ, M., ŠŤASTNÁ, L

50 STUDENTSKÁ PRÁCE taktováni a vybírání probandi do skupiny rodinných pøíslušníkù drogovì závislých osob. V roce 1999 byla publikována menší studie, která se také týká kvality života u závislých, ale zamìøuje se pouze na osoby závislé na alkoholu. Studie vznikla jako diplomová práce na Katedøe psychologie Filozofické fakulty Masarykovy univerzity v Brnì pod názvem Kvalita života jako kritérium efektu léèby u závislých na alkoholu (Machù, Dokoupilová & Zboøilová, 1999). Základní èást práce byla realizována v první polovinì roku 1997, sledovala kvalitu života u 52 klientù Psychiatrické léèebny v Brnì na zaèátku a na konci 13týdenní léèby. Souèástí práce bylo i roèní katamnestické sledování zmìn kvality života. Ke sledování kvality života byl použit dotazník SQUALA. Výsledky práce mluví o zlepšení kvality života na konci léèby oproti stavu na zaèátku léèby, v dobì katamnestického sledování po léèbì kvalita života neklesla (Machù, Dokoupilová & Zboøilová, 2000). Studie vzhledem k tomu, že vznikla jako souèást diplomové práce, není pøíliš velká, takže její výsledky nemohou být kvantifikovány. Ve svìtì lze na rozdíl od Èeské republiky nalézt nìkolik studií, které se pøímo zabývají kvalitou života u nemocných s diagnózou hepatitidy C, nìkteré studie se zamìøují pøímo na uživatele legálních i nelegálních návykových látek s hepatitidou C. Studie The Impact of diagnosis of hepatitis C virus on quality of life autorù Rotgera et al. (1999) byla provedená v Melbourne v Austrálii a k hodnocení kvality života byl použit již zmiòovaný dotazník SF 36. Jde o èást velké retrospektivní studie historie chronické VHC infekce v Austrálii. Byla porovnávána skupina seznámená se svým serostatusem pozitivity HCV infekce se skupinou neseznámenou se svým serostatusem pozitivity HCV infekce, tyto dvì skupiny byly následnì srovnány s normou obecné populace pro Austrálii. Výsledky studie poukazují na významnì horší subjektivní zdravotní stav a nižší kvalitu života u probandù s diagnózou hepatitidy C, pøièemž byly výsledky ještì pomìrnì významnì nižší u skupiny, která vìdìla o své pozitivitì HCV. Autoøi se domnívají, že k zhoršené kvalitì života pøispívá i urèitá míra stigmatizace nemocných hepatitidou C. Souèasnì autoøi poukazují na to, že ke spolehlivému prokázání negativního dùsledku hepatitidy C na kvalitu života jsou tøeba další výzkumy (Rotger et al., 1999). Dále byla v roce 2002 publikována rakouská studie Subclinical impartment of brain function in chronic hepatitis C infection (Kramer et al., 2002). Studie se zabývala subklinickými kognitivními dysfunkcemi u nemocných VHC. Pro hodnocení subjektivních aspektù dopadu diagnózy hepatitidy C byl použit dotazník SF 36. Kognitivní mozkové funkce byly hodnoceny pomocí citlivých elektrofyziologických testù založených na mìøení mozkových potenciálù pøi reakci na podnìt. Nebyla použita žádná kontrolní skupina zdravých HCV negativních osob. Z výsledkù studie vyplývá, že nemocní VHC vykazují nepatrné, leè významné zhoršení neurokognitivních funkcí, a tím zhoršení kvality života (Kramer et al., 2002). Tøetí studií je studie týmu pocházejícího z Univerzity San Paulo, Brazílie Worse quality of life in volunteer blood donors with hepatitis C (Diasteixeira et al., 2006). Pro zhodnocení HRQL byl opìt použit dotazník SF 36. Výsledky HCV pozitivních osob byly porovnány se skupinou zdravých osob dárcù krve. Výsledky studie mluví o významnì nižším indexu kvality života vycházejícím z dotazníku SF 36 u osob s diagnózou VHC ve srovnání se skupinou zdravých osob. U žen byly zaznamenány nižší výsledky HRQL než u mužù. Pøítomnost viru hepatitidy C v organismu považují tedy autoøi za jedno z možných vysvìtlení sníženého HRQL (Diasteixeira et al., 2006). Poslední, zde uvádìnou zahranièní studií je studie provedená v Severní Karolínì v USA a publikovaná v roce 2007 v èasopise Drug and Alcohol Dependence 89 (Costenbader et al., 2007). Studie se zabývá dopadem užívání nelegálních drog a nadmìrného pití alkoholu na kvalitu života osob s vysokým rizikem onemocnìní hepatitidou C. K zjištìní indexu kvality života byl použit dotazník SF 36. Nebyla použita kontrolní skupina. Výsledky studie øíkají, že index HRQL je pro populaci uživatelù drog s rizikem VHC výraznì nižší než u obecné populace. Závìrem autoøi uvádìjí, že je pravdìpodobné, že snížení nadmìrného užívání alkoholu a nelegálních návykových látek povede ke zlepšení HRQL (Costenbader et al., 2007). Všechny výše uvedené studie ukazují na zhoršení HRQL u nemocných s hepatitidou C. Zhoršení je dále prohloubeno, pokud je osoba uživatelem návykových látek. Nepodaøilo se nalézt studii, která by hovoøila o opaku, tedy zlepšení, nebo která by alespoò neprokázala zhoršení HRQL u nemocných VHC. 3 KVALITA ŽIVOTA V LÉÈBÌ HEPATITIDY C UŽIVATELÙ NELEGÁLNÍCH NÁVYKOVÝCH LÁTEK V NESTÁTNÍM ZDRAVOTNICKÉM ZAØÍZENÍ REMEDIS 3/1Cíl práce, hypotézy Ústøedním cílem této práce bylo popsat kvalitu života uživatelù drog v léèbì VHC. Byly formulovány hypotézy: 1/ Kvalita života mužù a žen uživatelù NNL s VHC se liší na zaèátku léèby VHC. 2/ Kvalita života mužù a žen uživatelù NNL s VHC se liší po léèbì VHC. 3/ Kvalita života uživatelù NNL s VHC je nižší oproti dostupným èeským normám. 4/ Kvalita života uživatelù NNL s VHC je nižší po léèbì VHC než na zaèátku léèby VHC, a to jak u mužù, tak u žen. KVALITA ŽIVOTA V LÉÈBÌ HEPATITIDY C UŽIVATELÙ NELEGÁLNÍCH NÁVYKOVÝCH LÁTEK 121

51 3/2Metodologie výzkumného šetøení Jako výzkumný nástroj byl zvolen dotazník SF 36. Dotazník RAND 36 Item Health Survey (SF 36) je široce používaným nástrojem ke zjištìní kvality života v souvislosti se zdravím (HRQL). Dotazník vytvoøil John E. Ware Jr. v 80. letech (Garratt, 1993), spoluautory jsou Medical Outcome Trust (MOT), Health Assessment Laboratories (HAL) and Quality Metric Incorporated. První citace studií, pøi kterých byl dotazník používán, jsou z roku 1988 (Ware, 1993). SF 36 je krátká forma generického dotazníku k hodnocení zdravotního stavu v obecné populaci. Je konstruován pro samovyplòování osobami staršími 14 let a dále pro vyplòování vyškolenými tazateli osobnì nebo po telefonu. Všechny tøi modely jsou úspìšnì používány, vyžadují však rozdílné formuláøe a instrukce (Sobotík, 1998). Dotazník byl navržen k použití v klinické praxi screeningu jednotlivých pacientù, výzkumu, Health Policy Evaluations porovnání léèebných nákladù rùzných nemocí a monitorování HRQL specifických a obecných populací (Devilly, n.d.). Obecnì je dotazník SF 36 citlivý ke všem zdravotním problémùm fyzického charakteru a k celkovému duševnímu zdraví (SF-36.org, n.d.). Dotazník je použitelný ke zjištìní kvality života u širokého spektra onemocnìní, napø. pro schizofrenii, rakovinu prsu, deprese, astma, poruchy nálady a úzkostné stavy, syndrom karpálního tunelu a mnohé další. Omezení SF 36: neobsahuje žádnou promìnnou pro spánek a vzhledem k nižší rychlosti reakce by mìlo být zváženo použití u osob starších 65 let (SF-36.org, n.d.). Dotazník obsahuje celkem 36 položek rozdìlených do 8 dimezí. Každá položka (otázka) obsahuje nìkolik navržených odpovìdí na principu škálové stupnice /napø. Øekl(a) byste, že Vaše zdraví je celkovì? Výteèné-1, velmi dobré-2, dobré-3, docela dobré-4, špatné-5/. Jednotlivé dimenze jsou: fyzické fungování, fyzická omezení, tìlesná bolest, všeobecné zdraví, vitalita, sociální fungování, emoèní problémy, duševní zdraví (Ware, 1993) (tabulka 1). V ÈR je dotazník SF 36 využíván k hodnocení indexu HRQL u mnoha somatických onemocnìní, napø. diabetu, kardiologických onemocnìní, neurologických onemocnìní a dalších. Dotazník je také stále èastìji využíván k hodnocení HRQL u rùzných duševních onemocnìní èi životních zmìn souvisejících se zdravím (napø. klimakterium). 3/3Charakteristika výzkumného souboru Do souboru byli zaøazeni klienti nestátního zdravotnického zaøízení REMEDIS, kteøí ukonèili léèbu virové hepatitidy C. Celkem bylo zapsáno 160 dotazníkù od 87 klientù, z toho nemohlo být 38 použito, protože klient nemìl abúzus v anamnéze, nebyl tedy uživatel drog. Dotazník v dokumentaci chybìl u 45 klientù. Z celkového poètu 160 dotazníkù bylo 53 vyplnìno na zaèátku léèby, ve 4. týdnu bylo vyplnìno 7 dotazníkù, ve 24. týdnu byly vyplnìny 3 dotazníky, ve 36. týdnu léèby, èili mimo stanovené doby, byl vyplnìn 1 dotazník, ve 48. týdnu 7 dotazníkù a po léèbì bylo vyplnìno celkem 49 dotazníkù (tabulka 2). V celém souboru je celkem 45 mužù, 42 žen. Jejich prùmìrný vìk je celkovì 33,49, prùmìrný vìk žen je 32,17, mu- Tabulka 1/ Table 1 Popis dimenzí dotazníku SF 36 (Ware, 1993) SF 36 questionnaire dimensions (Ware, 1993) Dimenze Poèet položek Poèet možných odpovìdí Popis dimenze Fyzické fungování (PF) Dimenze popisuje hranici fyzických možností v èinnostech, jako je úroveò sebeobsluhy, chùze, chùze do schodù, nošení a zvedání bøemen, rùzné úrovnì fyzického cvièení. Fyzická omezení (RP) 4 5 Popisuje, jak úroveò fyzického zdraví zasahuje do práce a dalších každodenních aktivit. Tìlesná bolest (BP) 2 11 Dimenze obsahuje popis síly bolesti a její dopad na normální práci. Všeobecné zdraví (GH) 5 21 Osobní subjektivní ohodnocení zdraví, vèetnì aktuálního zdraví, budoucnosti a úrovnì odolnosti k nemocem. Vitalita (VT) 4 21 Dimenze popisuje, zda se respondent cítí pln energie a elánu, nebo naopak unavený. Sociální fungování (SF) 2 9 Rozsah, kterým fyzické zdraví nebo citové problémy zasahují do normálních sociálních èinností. Emoèní problémy (RE) 3 4 Rozsah, kterým citové problémy zasahují do práce nebo dalších každodenních aktivit, vèetnì úrovnì soustøedìní se na práci. Duševní zdraví (MH) 5 26 Všeobecné duševní zdraví vèetnì deprese, úzkosti, úrovnì sebeovládání. 122 ŠÍDOVÁ, M., ŠŤASTNÁ, L

52 STUDENTSKÁ PRÁCE Tabulka 2 / Table 2 Poèty dotazníkù a klientù Numbers of questionnaires and clients Celkem zapsáno klientù 87 Celkem zapsáno dotazníkù 160 Nelze použít poèet dotazníkù chybí datum nebo klient nemá abúzus anamnéze 38 Zatím zapsáno z celkem 12 listù seznamu 12 Poèet klientù bez dotazníku SF 36 v dokumentaci 45 Kdy vyplnìn dotazník Poèet dotazníkù na zaèátku léèby 53 8=45 ve 4. týdnu léèby 7 ve 24. týdnu léèby 3 ve 36. týdnu léèby 1 ve 48. týdnu léèby 7 po léèbì 49 2=47 žù 34,73. Výsledky jsou poèítány pouze ve dvou skupinách dotazníkù, ostatní skupiny neobsahují dostateèný poèet dotazníkù. Je pracováno za prvé se skupinou dotazníkù vyplnìných na zaèátku léèby, v této skupinì je 53 dotazníkù, z nichž 8 nemùže být použito pro výpoèet výsledkù kvùli chybìjícímu velkému množství dat. V této skupinì je celkem 20 mužù a 25 žen. Prùmìrný vìk tohoto souboru je 28,51 let, prùmìrný vìk mužù je 30,2 let a prùmìrný vìk žen 27,16 let. Druhou skupinou, se kterou je pøi výpoètu výsledkù pracováno, je skupina dotazníkù vyplnìných klienty po léèbì. Tato skupina obsahuje celkem 49 dotazníkù, z nichž 2 nemohou být použity kvùli chybìjícímu velkému množství dat. V této skupinì se 30 jedincù vyskytuje podruhé, jedná se o jejich další dotazník. Pokud mluvíme o celé skupinì, tedy i o jedincích, u kterých se jedná o druhý a další vyplnìný dotazník, skupina obsahuje 26 mužù (prùmìrný vìk: 33,73 let) a 19 žen (prùmìrný vìk: 27,16 let), jejich celkový prùmìrný vìk je 30,98 let. Pokud poèítáme pouze s jedinci, u nichž se jedná o první dotazník, obsahuje tato skupina celkem 17 jedincù (prùmìrný vìk: 31,47 let), 12 mužù (prùmìrný vìk: 33,16 let), 5 žen (prùmìrný vìk: 27,4 let). V celém souboru je u mužù nejèastìjší nejvyšší dosažené vzdìlání uèební obor bez maturity, u žen je to vzdìlání støedoškolské s maturitou. Ženy v souboru mají tedy v prùmìru lepší vzdìlání než muži. V celém souboru jsou muži i ženy nejèastìji zamìstnaní. Klienti v souboru jsou nejèastìji svobodní a nemají žádné dítì. Jiná psychiatrická diagnóza než deprese v dokumentaci klientù nebyla uvedena, to ale neznamená, že nìkterá z osob v souboru netrpí dalším psychickým onemocnìním. Jde o to, že takové onemocnìní není uvedeno v dokumentaci zaøízení, protože zaøízení REMEDIS se primárnì zabývá somatickým stavem svých klientù. Toto platí obdobnì i u dalších zjišťovaných diagnóz. Pøi sbìru anamnestických údajù byly údaje o abúzu užívání návykových látek rozdìleny na dvì skupiny abúzus anamnesticky èili v minulosti a abúzus aktuálnì èili v dobì léèby. Nejèastìjší užívanou legální návykovou látkou byl ve všech skupinách, jak anamnesticky, tak aktuálnì, tabák. Nejèastìji užívanou nelegální návykovou látkou v anamnéze byl v celém souboru pervitin (84,8 %), ve skupinì na zaèátku léèby také pervitin (88,9 %) a ve skupinì po léèbì VHC též pervitin (80,9 %). Nejèastìji užívanou návykovou látkou aktuálnì, kromì tabáku a alkoholu, byl Subutex (16,3 %), což je pochopitelné vzhledem k tomu, že klientùm NZZ REMEDIS je Subutex èasto pøedepisován jako substituèní látka. 3/4Zpracování dat Skóre dotazníkù bylo poèítáno pomocí statistických funkcí programu Microsoft Office Excel 2003, byly použity pøedevším základní matematické a statistické funkce, jako je jednoduchý aritmetický souèet, prùmìr, smìrodatná odchylka, výpoèet minimální a maximální hodnoty a další. K nìkterým výpoètùm byl také využit program STATA 9. Skóre jednotlivých dimenzí a dotazníkù bylo hodnoceno podle doporuèeného postupu uvedeného v pøíruèce pro hodnocení dotazníku. Pro nedostateèný poèet respondentù nebylo možné provést statistické testování hypotéz (napø. chí kvadrát). 3/5Etické aspekty práce V rámci výzkumného šetøení byly samozøejmì respektovány etické náležitosti výzkumu v sociálních vìdách. Všechny údaje o klientech byly èíselnì kódovány tak, aby byla dodržena ustanovení zákona è. 101/2000 Sb. o ochranì osobních údajù. Samozøejmostí je rovnìž mlèenlivost uzavøená mezi autory práce a zaøízením REMEDIS. Všichni klienti zaøízení mají podepsaný informovaný souhlas o poskytnutí údajù KVALITA ŽIVOTA V LÉÈBÌ HEPATITIDY C UŽIVATELÙ NELEGÁLNÍCH NÁVYKOVÝCH LÁTEK 123

53 k výzkumným šetøením v rámci klinické studie Virová hepatitida C ve støední Evropì. Vzhledem k tomu, že všechna data použitá v této práci jsou majetkem zaøízení REMEDIS, patøí i provádìní prùzkumu kvality života v léèbì hepatitidy C do výše zmínìné klinické studie. 3/6Výsledky 3/6/1Výsledky jednotlivých dimenzí pro skupinu dotazníkù vyplnìných na zaèátku léèby Ve skupinì dotazníkù vyplnìných na zaèátku léèby bylo hodnoceno celkem 45 dotazníkù (20 mužù, 25 žen). Nejnižších celkových prùmìrných hodnot zde nabývá dimenze vitality, tato dimenze popisuje, zda se respondent cítí pln energie a elánu, nebo naopak unavený, vzhledem k tomu, že uživatel drog s diagnózou VHC je jedinec nemocný, s nejvìtší pravdìpodobností se tedy nemùže cítit pln energie a elánu. Dle Sobotíka (1998) je normou pro dimenzi vitality u normální populace hodnota 54,1 bodù, v našem souboru tato dimenze nabývá hodnoty 51,11, takže celkový rozdíl èiní 2,99 bodù, což je vzhledem k tomu, že respondenti v našem souboru jsou jedinci nemocní, spíše menší rozdíl. Nejvyšších celkových prùmìrných hodnot ve skupinì na zaèátku léèby nabývá dimenze fyzického fungování, tato dimenze popisuje hranice fyzických možností pøi bìžných èinnostech, jako je napøíklad chùze do schodù. Vzhledem k tomu, že VHC zpravidla nepostihuje pohybový aparát na takové úrovni, aby byla významnì snížena napø. schopnost chùze do schodù, je pochopitelné, že hodnota této dimenze není snížena oproti hodnotì normy dle Sobotíka (1998). V našem souboru ve skupinì na zaèátku léèby nabývá tato dimenze hodnoty 86,11 bodù, pøièemž v Sobotíkovì normì je hodnota skóre fyzické fungování fyzická omezení tìlesná bolest všeobecné zdraví vitalita sociální fungování emoèní omezení muži ženy duševní zdraví dimenze Obr. 1 / Fig. 1 Srovnání muži ženy pro skupinu dotazníkù vyplnìných na zaèátku léèby Gender comparison for the group of questionnaires completed at the beginning of treatment dimenze fyzického fungování na 86,2 bodech, rozdíl je tedy zanedbatelný. Ve skupinì na zaèátku léèby mají muži nejnižší skóre v dimenzi vitality. Celkem skóre všech dimenzí u mužù nabývá prùmìrné hodnoty 558,24 bodù (maximální skóre je 754 bodù). Dimenze vitality nabývá také nejnižší skóre u žen na zaèátku léèby. Ve srovnání s muži mají ženy celkové prùmìrné skóre vyšší (565,30 bodù). Ženy skórovaly výše v 5 dimenzích (fyzické fungování, fyzická omezení, tìlesná bolest, všeobecné zdraví a sociální funkce). Muži naopak oproti ženám hodnotili výše svoji vitalitu (energii a elán) a emoèní fungování (obr. 1). Pod normou obecné populace èili pod 50 bodù byl v této skupinì zaznamenán jeden výsledek, a to u žen v dimenzi vitality. Také u mužù byl ale výsledek v této dimenzi nejnižší. Celkovì jsou výsledky v dimenzi vitality v této skupinì nej- Tabulka 3 / Table 3 Výsledky jednotlivých dimenzí pro skupinu na zaèátku léèby celá skupina Pre-treatment group results for each dimension entire group Dimenze Prùmìr dimenze pro tuto skupinu Minimální skóre dimenze Maximální skóre dimenze Smìrodatná odchylka Fyzické fungování 86,11 40,00 100,00 15,12 Fyzická omezení 72,22 0,00 100,00 36,98 Tìlesná bolest 84,09 37,00 100,00 19,51 Všeobecné zdraví 61,33 25,00 100,00 20,28 Vitalita 51,11 5,00 95,00 19,83 Sociální fungování 72,78 25,00 100,00 22,25 Emoèní omezení 69,63 0,00 100,00 69,63 Duševní zdraví 64,89 20,00 96,00 64,89 Celkem všechny dimenze 562,16 303,50 762,00 130,11 Prùmìr pro všechny dimenze 70,27 37,94 95,25 16, ŠÍDOVÁ, M., ŠŤASTNÁ, L

54 STUDENTSKÁ PRÁCE nižší. Dle Sobotíka et al. (1998) je ale toto rozložení normální. Pøehled výsledkù pro tuto skupinu naleznete v tabulce 3. 3/6/2Výsledky jednotlivých dimenzí pro skupinu dotazníkù vyplnìných po léèbì Ve skupinì dotazníkù vyplnìných po léèbì bylo hodnoceno celkem 47 dotazníkù; 26 mužù a 19 žen (souèet mužù a žen nedává 47, protože nìkteøí jedinci mìli po léèbì vyplnìno více dotazníkù). Nejnižších celkových prùmìrných hodnot nabývá v této skupinì dimenze duševního zdraví (59,83 bodù), pokud pomineme absolutnì nejnižší výsledek dimenze vitality. Dimenze duševního zdraví popisuje celkovou duševní kondici. Sobotíkova norma v této dimenzi nabývá hodnoty 66,6 bodù, což k našim 59,83 bodù èiní rozdíl 6,77 bodù, to už je rozdíl pomìrnì významný. Vzhledem k tomu, že uživatelé drog vìtšinou nebývají v naprosté duševní pohodì, není výsledek pøekvapivý. U mužù skupiny dotazníkù vyplnìných po léèbì nabývá nejnižších celkových prùmìrných hodnot dimenze vitality, naopak nejvyšších celkových prùmìrných hodnot nabývá dimenze fyzického fungování. Celkový souèet prùmìrù jednotlivých dimenzí nabývá hodnoty 515,96 bodù. U žen skupiny dotazníkù vyplnìných po léèbì nejnižších celkových prùmìrných hodnot nabývá dimenze vitality, stejnì jako u mužù v této skupinì, naopak nejvyšších hodnot nabývá dimenze fyzického fungování opìt stejnì jako u mužù v této skupinì. Hodnota celkového prùmìrného výsledku dimenze fyzického fungování je pro ženy ve skupinì po léèbì 85,95 bodù, u mužù nabývá tato dimenze celkové prùmìrné hodnoty 80,77. Èili rozdíl mezi výsledkem mužù a žen èiní 5,18 bodù, což je rozdíl pomìrnì vysoký (obr. 2) Mùžeme ho vysvìtlovat tím, že muži jsou více citliví ke zmìnám svých fyzických schopností. Sobotíkova norma pro dimenzi fyzického fungování je 86,2 bodù (Sobotík, 1998), k této hodnotì se tedy ženy ve skupinì po léèbì významnì blíží, naopak muži jsou této hodnotì vzdáleni hodnotou 5,43 bodù. Celkový souèet prùmìrù jednotlivých dimenzí pro ženy ve skupinì po léèbì nabývá hodnoty 537,07 bodù. Ženy ve skupinì po léèbì mají celkovì vyšší skóre v dimenzích fyzického fungování, tìlesné bolesti, všeobecného zdraví, sociálního fungování a emoèního omezení. Naopak muži ve skupinì po léèbì mají vyšší skóre než ženy v dimenzích vitality a duševního zdraví. V dimenzi fyzických omezení je skóre mužù a žen ve skupinì po léèbì stejné. Ve skupinì dotazníkù vyplnìných po léèbì byl opìt zaznamenán výsledek pod 50 bodù, èili pod normou obecné populace, u žen v dimenzi vitality, obecnì jsou i v této skupinì nejnižší výsledky v dimenzi vitality stejnì jako ve skupinì dotazníkù vyplnìných na zaèátku léèby. Dle norem, které vytvoøili Sobotík et al. (1998), je toto rozložení normální. Pøehled výsledkù pro tuto skupinu naleznete v tabulce 4. skóre fyzické fungování fyzická omezení tìlesná bolest všeobecné zdraví vitalita sociální fungování emoèní omezení muži ženy duševní zdraví dimenze Obr. 2 / Fig. 2 Srovnání muži ženy pro skupinu dotazníkù vyplnìných po léèbì Gender comparison for the group of questionnaires completed after treatment Tabulka 4 / Table 4 Výsledky jednotlivých dimenzí pro skupinu po léèbì CELÁ SKUPINA Post-treatment group results for each dimension ENTIRE GROUP Dimenze Prùmìr dimenze pro tuto skupinu Minimální skóre dimenze Maximální skóre dimenze Smìrodatná odchylka Fyzické fungování 83,09 25,00 100,00 20,80 Fyzická omezení 63,30 0,00 100,00 41,53 Tìlesná bolest 78,10 24,50 100,00 25,33 Všeobecné zdraví 64,79 0,00 100,00 26,86 Vitalita 50,32 0,00 90,00 23,26 Sociální fungování 65,69 12,50 100,00 30,34 Emoèní omezení 60,28 0,00 100,00 40,47 Duševní zdraví 59,83 8,00 92,00 22,28 Celkem všechny dimenze 525,39 70,00 782,00 204,42 Prùmìr pro všechny dimenze 65,67 8,75 97,75 25,55 KVALITA ŽIVOTA V LÉÈBÌ HEPATITIDY C UŽIVATELÙ NELEGÁLNÍCH NÁVYKOVÝCH LÁTEK 125

55 3/6/3Srovnání výsledkù skupiny dotazníkù vyplnìných na zaèátku léèby s výsledky skupiny dotazníkù vyplnìných po léèbì Pro skupinu na zaèátku léèby vychází výše dimenze fyzického fungování, fyzických omezení, tìlesné bolesti, sociálního fungování, emoèních omezení i duševního zdraví. Tedy celkem vychází výše pro skupinu na zaèátku léèby šest z celkem osmi dimenzí (obr. 3). Celkový prùmìrný výsledek je pro skupinu na zaèátku léèby 562,16 bodù, pro skupinu po léèbì 525,39 bodù, rozdíl tedy èiní 36,77 bodù. Kvalita života na zaèátku léèby VHC je tedy vyšší než po léèbì. To je pravdìpodobnì zpùsobeno celkovì vysokou nároèností léèby VHC a vyèerpáním organizmu respondenta po léèbì. Bylo by jistì vhodné zmìøit kvalitu života po léèbì katamnesticky, napøíklad s roèním a dvouroèním odstupem od léèby VHC, protože by v tomto pøípadì již pravdìpodobnì byla kvalita života po léèbì s roèním èi dvouroèním odstupem vyšší než v relativnì krátké dobì po léèbì VHC, jako tomu bylo u našich respondentù. skóre fyzické fungování fyzická omezení tìlesná bolest všeobecné zdraví vitalita sociální fungování dimenze Obr. 3 / Fig. 3 Srovnání skupiny na zaèátku léèby se skupinou po léèbì Comparison of pre-treatment and post-treatment groups na zaèátku léèby po léèbì emoèní omezení duševní zdraví Srovnání celkových prùmìrných výsledkù jednotlivých dimenzí mužù ve skupinì na zaèátku léèby s muži ve skupinì po léèbì. Muži ve skupinì na zaèátku léèby mají vyšší hodnoty v dimenzích fyzického fungování, fyzických omezení, tìlesné bolesti, sociálního fungování, emoèních omezení a duševního zdraví než muži ve skupinì po léèbì VHC. Celkem mají muži na zaèátku léèby skóre vyšší v šesti z osmi dimenzí (obr. 4). Srovnání celkových prùmìrných výsledkù v jednotlivých dimenzích u žen ve skupinì na zaèátku léèby se ženami ve skupinì po léèbì. Ženy ve skupinì na zaèátku léèby mají vyšší skóre celkem ve ètyøech z osmi dimenzí, ve tøech dimenzích je skóre u žen v obou skupinách skoro stejné skóre fyzické fungování fyzická omezení tìlesná bolest všeobecné zdraví vitalita sociální fungování na zaèátku léèby po léèbì emoèní omezení dimenze Obr. 4 / Fig. 4 Srovnání skupiny na zaèátku léèby se skupinou po léèbì MUŽI Comparison of pre-treatment and post-treatment groups MEN skóre fyzické fungování fyzická omezení tìlesná bolest všeobecné zdraví vitalita sociální fungování duševní zdraví na zaèátku léèby po léèbì emoèní omezení duševní zdraví dimenze Obr. 5 / Fig. 5 Srovnání skupiny na zaèátku léèby se skupinou po léèbì ŽENY Comparison of pre-treatment and post-treatment groups WOMEN a v jedné dimenzi je skóre u skupiny žen na zaèátku léèby nižší než u skupiny žen po léèbì (obr. 5). 3/6/4Shrnutí Kapitola shrnuje výsledky práce vzhledem ke stanoveným hypotézám za použití deskriptivní statistiky (vzhledem k malému poètu respondentù nebylo možné provést statistické testování hypotéz). Hypotéza 1. Kvalita života mužù a žen uživatelù drog s VHC se liší na zaèátku léèby VHC hypotéza se potvrdila. Muži ve skupinì na zaèátku léèby mají celkové prùmìrné skóre všech dimenzí kvality života, které zjišťuje dotazník SF ,24 bodù, ženy v této skupinì mají hodnotu celkového prùmìrného skóre 565,30. Rozdíl mezi skóre mužù a žen je 7,06 bodù. 126 ŠÍDOVÁ, M., ŠŤASTNÁ, L

56 STUDENTSKÁ PRÁCE Hypotéza 2. Kvalita života mužù a žen uživatelù drog s VHC se liší po léèbì VHC hypotéza se potvrdila. Celkové prùmìrné skóre ve skupinì po léèbì nabylo hodnot u mužù 515,96 bodù, u žen 537,07. Rozdíl èiní 21,11 bodù. Hypotéza 3. Kvalita života uživatelù drog s VHC je nižší oproti dostupným èeským normám hypotéza se èásteènì potvrdila. Èeská norma pro dotazník SF 36 dle Sobotíka (1998) je 551,4 bodù. Náš soubor dosáhl hodnot ve skupinì na zaèátku léèby 562,16 bodù, èili více než norma dle Sobotíka, ve skupinì po léèbì 525,39 bodù èili ménì než norma dle Sobotíka. Hypotéza 4. Kvalita života uživatelù drog s VHC je nižší po léèbì VHC než na zaèátku léèby VHC. A to jak u mužù, tak u žen hypotéza se potvrdila. Celkové prùmìrné skóre na zaèátku léèby je 558,24 muži, 565,30 ženy. Ve skupinì po léèbì nabývá celkové prùmìrné skóre u mužù hodnoty 515,96 bodù, u žen 537,07. Hodnota mužù i žen je ve skupinì po léèbì nižší než ve skupinì na zaèátku léèby. 4 DISKUZE A ZÁVÌR V Èeské republice nebyla kvalita života uživatelù drog v léèbì VHC nikdy hodnocena. Bohužel tedy není s èím výsledky této práce uspokojivì srovnávat. Ojedinìlé studie kvality života, které byly v Èeské republice na populaci uživatelù drog provedeny, používaly jiné instrumenty k hodnocení kvality života (vìtšinou dotazník SQUALA), proto není možné naše výsledky pøesnì srovnávat ani s tìmito studiemi. Srovnání mùže být pouze rámcové, a to v tom smyslu, že napø. ve studii Dragomirecké (2000) vychází, že kvalita života uživatelù NNL je snížena. I v této bakaláøské práci vyšla kvalita života uživatelù drog nižší oproti normì dle Sobotíka (1998). Je ale tøeba podotknout, že nižší oproti normì dle Sobotíka (551,4 bodù) vyšla kvalita života v této práci pouze v èásti souboru, a to ve skupinì po léèbì VHC. Je také tøeba øíci, že norma dle Sobotíka není standardizovaná, protože byla provedena pouze na nedostateènì reprezentativním vzorku, spolehlivá norma pro èeskou populaci pro dotazník SF 36 neexistuje, což s sebou nese znaèná omezení pro pøípadnì interpretace výsledkù této práce. Srovnáme-li celkové prùmìrné výsledky studie se standardizovanou normou Velké Británie (Garrat et al., 1993), jsou naše výsledky oproti tìmto normám nižší. Norma Velké Británie je 589,8 bodù. Naše výsledky celkovì nabývají hodnot 562,16 bodù ve skupinì na zaèátku léèby a 525,39 ve skupinì po léèbì. Rozdíl pro skupinu na zaèátku léèby èinní 27,64 bodù, pro skupinu po léèbì 64,41. Pokud srovnáme celkové výsledky této práce s normou USA (Meyer, 1994), která nabývá hodnoty 618,5, naše výsledky oproti této normì vykazují opravdu znaèné snížení. Rozdíl èiní pro skupinu na zaèátku léèby 56,34 bodù, pro skupinu po léèbì VHC 93,11 bodù. Je tøeba podotknout, že výše popsaná srovnání jsou opravdu pouze orientaèní, protože ve všech tøech pøípadech se skupina, na které byla norma vytvoøena, znaènì poèetnì liší. Navíc ve všech tøech pøípadech jde o normu èili vzorek zdravé populace. Soubor v této práci není zdravou populací. Dále je tøeba øíci, že uspokojivì srovnávat èeskou populaci s populací anglickou a americkou není dost dobøe možné, protože populace èeská se samozøejmì znaènì liší svou charakteristikou od populace anglické i americké. Jedním ze základních pøedpokladù, kvùli kterému byla tato práce vytvoøena, je potvrzení domnìnky, že kvalita života uživatelù drog v léèbì VHC bude nižší bezprostøednì po léèbì VHC než na zaèátku léèby. Dùvod tohoto pøedpokladu je jednoduchý, léèba VHC je velmi nároèná a pro organizmus jedince znaènì zatìžující. Tato léèba jedince vyèerpává a nìjakou dobu po léèbì trvá, než si jedinec odpoèine. V dùsledku vyèerpání po léèbì VHC se následnì na nìjakou dobu snižuje i kvalita života. Velký smysl by jistì mìlo delší katamnestické sledování kvality života po léèbì VHC, aby bylo možno popsat vývoj hodnot kvality života po léèbì VHC. Dalším významným pokrokem ve zkvalitòování života tìchto klientù by mohlo znamenat výraznìjší rozvinutí svépomocných skupin (Gabrhelík a Miovský, 2009). Zvláštním aspektem výsledkù této práce je jistì fakt, že aèkoliv Jenkinson et. al. (1993) uvádìjí, že ženy mají zpravidla nižší výsledky kvality života mìøené dotazníkem SF 36, v této práci tomu tak není v obou skupinách, na zaèátku léèby a po léèbì vychází celkové prùmìrné výsledky pro ženy vyšší. Vysvìtlením k tomuto zjištìní by mohla být jednak skuteènost, že poèet mužù a žen v obou skupinách se liší, avšak tento rozdíl je pouze nevýrazný, jednak mùže být vysvìtlením domnìnka, že ženy snáší léèbu VHC lépe než muži. Omezení práce jsou jistì v nedostateènì velkém výzkumném souboru, který bohužel nedovoluje hodnotit statistické významnosti dat. Další omezení je jistì v tom, že data pocházejí pouze z jednoho zaøízení (REMEDIS Praha). Dobré by jistì bylo, pokud bychom mìli možnost srovnat kvalitu života v léèbì VHC ve více zaøízeních zabývajících se léèbou hepatitidy C. To, že data použitá v této práci kvùli nedostateènému poètu jedincù se dvìma dotazníky na zaèátku léèby a po léèbì nedovolují srovnat hodnotu kvality života na zaèátku léèby a po léèbì u jednoho téhož jedince, je jistì také nezanedbatelné omezení. Otázkou také zùstává, zda výsledky nemohou být zkresleny faktem, že nìkteøí klienti užívali substituèní látky. KVALITA ŽIVOTA V LÉÈBÌ HEPATITIDY C UŽIVATELÙ NELEGÁLNÍCH NÁVYKOVÝCH LÁTEK 127

57 LITERATURA / REFERENCES Costenbader, E. C., Zule, W. A. & Coomes, C. M. (2007). The impact of illicit drug use and harmful drinking of on quality of life among injection drug users at high risk for hepatitis C injection. Drug an Alkohol dependence, 89, Devilly, G. (n.d.). Retrieved ,from Wictims web health sf36 Web site: Diasteixeira M. Ch., Gomes de Sá Ribeiro, M. de F., Costa Gayaotto L. C., Fischer Chamone D. de A. & Strauss E. (2006). Worse quality of life in volunteer blood donors with hepatitis C. Transfusion, 46, Doležalová, P. (2003). Sociálnì léèebné aspekty kvality života klientù terapeutických komunit. Rigorózní práce. Brno: MU, Pedagogická fakulta, Katedra speciální pedagogiky. Doležalová, P. (2006). Kvalita života drogovì závislých v terapeutických komunitách. Adiktologie, 6(1), Dragomirecká, E. (2000). Kvalita života jako hodnotící kritérium léèby u vybraných duševních onemocnìní. Závìreèná zpráva, Grant IGA MZ ÈR è. IZ/4012-3, Praha: Psychiatrické centrum Praha. Gabrhelík, R. & Miovský, M. (2009). History of Self-Help and Quasi-Self-Help Gross in the Czech Republic: Developmental and Current Situation in the Institutional Context of Drug Services. Journal of Groups in Addiction & Recovery, 4 (3), Garratt, A. M. et al. (1993). The SF 36 health survey question naire: an outcome measure suitable for routine use within the NHS? MBJ, 306, Jenkinson, C., Stewart-Brown, S., Petersen, S. & Paice, C. (1993). Assessment of the SF-36 version 2 in the United Kingdom. Journal of Epidemiology and Community Health, 53, Kalina, K. et al. (2001). Mezioborovový glosáø. Praha: Filia Nova, s Kalina, K. et al. (2001, kvìten). Jaká péèe je kvalitní? Zajišťování a hodnocení kvality ve službách a programech pro drogovì závislé. Adiktologie, 1, Kramer, L., Bauer, E., Funk, G., Hober, H., Jessner, W., Steindl-Munda, P. et al. (2002). Subclinical impairment of brain function in chronic hepatitis C infection. Journal of Hepatology, 37, Libingerová, E. & Millerová, H. (2001). Posuzování kvality života v medicínì. È. S. Psychiatrie, 97, è. 4, Machù, V., Dokoupilová, H. & Zboøilová, L. (1999). Kvalita života jako kritérium efektu léèby u závislých na alkoholu. Protialkoholický obzor, 34, Meyer, K. B. et al. (1994). Monitoring dialysis patients health status. Am. J. of Kidney Diseases, 24, 2, Petr, P. (2000). Dotazník SF 36 o kvalitì života podmínìné zdravím, Kontakt, 2(1), Petr, P., Kalová, H. & Soukupová, A. (2006). Závìreèná zpráva o projektu - Analýza kvality života podmínìné zdravím u drogovì závislých osob a jejich rodinných pøíslušníkù v Jihoèeském kraji. Vysoká škola evropských a regionálních studií, o. p. s. Rotger, A. J., Jolley, D., Thompson, S., Lanigan, A. & Grofts, N. (1999). The impact of diagnosis of hepatitis C virus on quality of life. Hepatology, 30(5), SF-36.org (n.d.).retrieved , from A community for measuring health outcomes using SF tools Web site: Slováèek, L., Slováèková, B., Jebavý, L., Blažek, M. & Kaèerovský, J. (2004). Kvalita života nemocných jeden z dùležitých parametrù komplexního hodnocení léèby. Vojenské zdravotnické listy, LXXIII(1), 6 9. Sobotík, Z. (1998). Zkušenosti s použitím pøedbìžné èeské verze amerického dotazníku o zdraví (SF 36), Zdravotnictví v Èeské republice1(1)-2, Ware et al. (1993). How to Score the SF-36 Health Survey. Medical Outcomes Trust. ERRATA V anglickém obsahu Adiktologie 1/2010 (Contents, str. 14) byl chybnì uveden název a autoøi pøehledového èlánku zaèínajícího na str. 36. Správný text zní: Drug Use among Ethnic Minorities in the Czech Republic. Šťastná, L., Adámková, T., Chomynová, P. Redakce se omlouvá ètenáøùm i autorkám èlánku. 128 ŠÍDOVÁ, M., ŠŤASTNÁ, L

58 ZPRÁVY ZPRÁVY CENA GRADY 2009 Nakladatelství odborné literatury Grada Publishing, a. s., již poètrnácté ocenilo nejúspìšnìjší tituly za uplynulý rok. Pøi této slavnostní pøíležitosti se již tradiènì setkávají autoøi ocenìných knih se zástupci vrcholového managementu nakladatelství a také se zástupci médií a knihkupci. Redakèní rada nakladatelství udìlila Cenu Grady za rok 2009 v oblastech psychologie a zdravotnictví následujícím titulùm: Redakce psychologie: Sociální patologie Autoøi: PhDr. Slavomil Fischer, Ph.D., MBA a doc. PhDr. Jiøí Škoda, Ph.D. Redakce zdravotnické literatury: Onkogynekologie Autoøi: prof. MUDr. David Cibula, CSc., prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., a kolektiv spoluautorù Ceny byly autorùm slavnostnì pøedány dne 2. èervna 2010 v Klášterním pivovaru na pražském Strahovì. Foto: archiv Grady Na fotografii zleva: PhDr. Jana Vytlaèilová, vedoucí propagace a PR, øeditel spoleènosti Grada Publishing Ing. Milan Brunát, CSc., zástupce redakce psychologie PhDr. Dana Pokorná a autoøi Sociální Patologie PhDr. Slavomil Fischer, Ph.D., MBA a doc. PhDr. Jiøí Škoda, Ph.D. Na fotografii zleva: PhDr. Jana Vytlaèilová, vedoucí propagace a PR, šéfredaktor zdravotnické redakce MUDr. Miroslav Lomíèek, autoøi Onkogynekologie prof. MUDr. David Cibula, CSc. a prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., øeditel spoleènosti Grada Publishing Ing. Milan Brunát, CSc. VLIV PSYCHIKY NA ZDRAVÍ SOUDOBÁ PSYCHOSOMATIKA KNIHY Faleide Asbjorn O., Lian Lilleba B., Faleide Eyolf K. Moderní uèebnice psychosomatiky pøináší pohled na problematiku vztahù mezi nemocí a duševním životem èlovìka tak, jak se tyto otázky jeví ve svìtle empirických a klinických studií posledních desetiletí. Autoøi vycházejí nejen z vlastních výzkumù, ale i ze soudobé odborné psychosomatické literatury a ze studií, o nichž se pravidelnì referuje na celosvìtových psychosomatických kongresech, kterých se aktivnì úèastní. Hlavními tématy, kterých se kniha dotýká, jsou teorie a modely psychosomatických vztahù, pøíklady funkèních vztahù, závažná psychosomatická onemocnìní, stárnutí v pohledu psychosomatických studií, psychologické postupy prevence a terapie psychosomatických onemocnìní. Nechybí ani psychologická intervence u psychosomatických pacientù. Pojednává se zde o ètyøech druzích psychoterapie psychosomatických obtíží skupinové, rodinné, individuální a tréninkové. Dùraz je položen na spolupráci pacienta a psychologa pøi hledání vhodné terapie. Grada Publishing, a. s., , brožovaná vazba, 240 stran, cena 369 Kè, 15,87, ISBN: , kat. èíslo 3031 Publikaci si mùžete objednat na stránkách (èasopis Adiktologie, online objednávka). Redakce èasopisu Adiktologie, Centrum adiktologie PK 1. LF UK v Praze, Ke Karlovu 11, Praha 2 / journal@adiktologie.cz / 129

59 DISKUSE Nové výzvy, nebo stejná témata v novém kontextu? Výroèní konference International Society of Addiction Journal (ISAJE) 2010 MIOVSKÝ, M. Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Citace: Miovský, M. (2010). Nové výzvy, nebo stejná témata v novém kontextu? Výroèní konference International Society of Addiction Journal (ISAJE) Adiktologie, (10)2, Hostitelskou zemí letošní výroèní konference International Society of Addiction Journal Editors (ISAJE) 2010 je Èeská republika. Ve dnech 30. záøí až 3. øíjna tak probìhne pro náš obor jedna z nejvýznamnìjších akcí. Vnímám svìøení organizace konference do našich rukou též jako projev dùvìry i jako výzvu pro další aktivní zapojení do èinnosti ISAJE. Èeská republika má díky èasopisu Adiktologie stálého èlena ISAJE od roku Od samotného zaèátku se zde zapojujeme do práce na rùzné úrovni, ať již v rámci pracovní skupiny pro neanglicky tištìné èasopisy, nebo jako organizátoøi èi spoluorganizátoøi nìkterých aktivit (jako byl napø. prùzkum v oblasti kritérií a pravidel pro recenzní øízení s rukopisy èlánkù užívajících kvalitativní metody atd.). Letošní roèník je z hlediska obsahu nìèím nový, nìèím konzervativní. Z mého osobního pohledu se v nìm velmi dobøe zrcadlí souèasná témata i hlavní výzvy naší odborné spoleènosti a z tohoto úhlu pohledu se domnívám, že stojí za to pozastavit se u nìkterých bodù programu. Jedním z programových ohnisek, jimž je dlouhodobì vìnována pozornost, jsou editorské a vydavatelské standardy. Gerhard Bühringer tím postupnì propojuje diskuse na související témata z pøedešlých roèníkù a daøí se mu integrovat je do konzistentního rámce smìøujícího k vytvoøení standardu a sjednocení publikaèní praxe v klíèových oblastech. Druhým ohniskem, které zaèíná postupnì dostávat stále pevnìjší tvar, je tzv. addictionary. Je stále více zøejmé, že právì slovník základních pojmù, pøevodník tìchto pojmù mezi jednotlivými jazyky a souèasnì jejich pøesnìjší výklad budou jedním z nejdùležitìjších úkolù pod patronací asociace. Kerstin Stenius pøed sebou bude na letošním zasedání mít nelehký úkol v podobì nastrukturování celé práce. Souèasnì, když sleduji právì diskusi o slovníku v závislostech (Addictionary tento pùvabný název slovník dostal, pokud mì pamìť neklame, na zasedání v Bar Harbor v USA), bude velmi tìžké propojit moderní trendy v terminologii a souèasnì repektovat historickou tradici terminologie jednotlivých jazykových oblastí. Samotná anglická terminologie bude jistì nabízet mnoho zásadních podnìtù nejen ve vztahu k termínùm, jako je addiction/dependence když se podívám na ruskou tradici užívání termínu narcologia, nìmecký termín Sucht nebo španìlský adicción/dependencia, myslím, že tato pracovní skupina má pøed sebou velmi nároèný cíl. Došlo do redakce: 16 / ÈERVEN / 2010 Pøijato k tisku: 18 / ÈERVEN / 2010 Korespondenèní adresa: Doc. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. / mmiovsky@adiktologie.cz / Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, Ke Karlovu 11, Praha 2 130

60 DISKUSE V programu se letos objevuje nìkolik tradièních témat, která dnes již jednak mají základní zpracování ve spoleèné publikaci Publishing Addiction Science 1 a jednak v podobì rùzných souvisejících diskusí probíhají jak kuloárnì, tak v rámci programu pøedchozích roèníkù. Takovýmito evergreeny jsou konflikty zájmù (letos blok koordinovaný Petrem G. Millerem a Tomem Baborem), digitalizace odborných èasopisù (blok koordinovaný Andreou Mitchel), etické otázky (blok koordinovaný Tomem McGovernem) èi dlouhobý projekt vytváøející elektronickou formu tutorialu pro mladé zaèínající autory (koordinuje Peter M. Miller). Samozøejmostí každoroèní konference je pak zasedání valné hromady èlenù ISAJE, letos spojené s volbami témìø kompletního vedení asociace, vèetnì prezidenta a viceprezidenta. To samo o sobì není obvyklá situace, neboť je tím jednak vyboèeno ze zvyklosti postupné výmìny vedení a jednak po dvou posledních prezidentech (Gerhard Bühringer a Robert Balster) nebude jistì snadné nalézt na posty prezidenta a viceprezidenta osobnosti navazující na jejich práci a reprezentující mnohovrstevnatost asociace dovnitø i navenek. Jako každý rok budou i letos pøedstaveny profily dvou nových èlenských èasopisù a je potìšující, že se stále každý rok rozšiøuje tematické portfolio v našem oboru a asociace se postupnì rozrùstá. Otázkou možná je, zda by v brzké budoucnosti nebylo možné spolu s tímto pozitivním trendem otevøít též otázku motivace stávajících èlenù ISAJE k aktivnìjšímu zapojení do èinnosti spoleènosti. Je škoda, že dnes existuje pomìrnì hluboký pøíkop mezi aktivním jádrem spoleènosti a relativnì poèetnou èástí spíše pasivních èlenù. Zde bezpochyby leží jedno z témat dalších výroèních konferencí pøi hledání zdrojù motivace pro aktivnìjší zapojení více èlenù. Souèástí doprovodného programu konference v Praze bude nìkolik workshopù. Workshopy povedou pøední šéfredaktoøi amerických èasopisù, jako jsou prof. Babor, prof. Balster, prof. McGovern a prof. Miller. Tyto workshopy budou zdarma a budou otevøeny pro širší odbornou veøejnost. Podrobnosti o nich najdou ètenáøi na internetových stránkách Centra adiktologie ( v prùbìhu mìsíce srpna. V letošním roce se v programu objevila další zajímavá témata. Jedním z nich jsou praktické komplikace a pøekážky autorù z neanglicky hovoøících zemí pøi publikování v anglicky tištìných èasopisech a zejména pak èasopisech s impakt faktorem (IF). V tomto smìru oèekávám zahájení kontinuální diskuse na toto citlivé téma, ve kterém vidím stále nepøimìøenì rozevøené nùžky znesnadòující publikaèní vstup této poèetné skupinì autorù. Pro mì samotného má toto téma mj. ještì zajímavý rozmìr v oblasti aplikace 1/ T. F. Babor, K. Stenius, S. Savva & J. O`Reilly (Eds.) Publishing Addiction Science: A Guide for the Perplexed. London: International Society of Addiction Journal Editors. Publikace dostupná v PDF formátu na internetových stránkách ISAJE /PARINT. Jeden z workshopù povede prof. Peter G. Miller (na fotografii spolu s autorem èlánku), který èeskému èasopisu Adiktologie významnì pomáhal napø. ve zlepšování formálních parametrù kvality pro potøeby indexování v mezinárodních databázích kvalitativních metod, která je z hlediska jazykové citlivosti ještì více zranitelná než pøi publikování tradièních, kvantitativnì orientovaných sdìlení. Pøevažující narativní diskurz tìchto prací proto mùže pøedstavovat ještì vìtší pøekážku v publikování v této kategorii èasopisù. Tato pøekážka se bohužel v dlouhodobém horizontu mùže projevovat v posilování izolovanosti nìkterých výzkumných témat atd. Osobnì se velmi tìším na zcela nový bod jednání ISAJE, kterým je otevøení tématu systematické spolupráce mezi ISAJE a univerzitami. Vidím v nìm budoucnost a styèné plochy na mnoha úrovních. Užší vazba mezi tìmito svìty je pøitom logická. Pregraduální i postgraduální studijní programy v našem oboru mají mj. pøipravovat studenty na publikování výsledkù jejich práce jak v oblasti kliniky, tak výzkumu. Jak magisterské, tak doktorské programy v oboru tedy pøedstavují pro ISAJE silné partnery pro spoleèné projekty smìøující ke kultivaci publikaèní praxe, zvyšování publikaèních dovedností studentù a absolventù atd. Vidím zde perspektivu v samotném publikování, tvorbì publikaèních pravidel, knihovnictví atd. Souèasná finanèní krize je myslím další dùvod, proè hledat do budoucna efektivnìjší øešení našich spoleèných problémù (mj. stále se zvyšující scientometrické požadavky, finanèní nároènost realizace výzkumu atd.), nutí hledat napø. nové zdroje financování atd. Univerzity a výzkumné instituce jsou z mého pohledu pøirozeným nejbližším partnerem asociace a domnívám se, že by letošní konference mìla nejen téma otevøít, ale souèasnì artikulovat konkrétní termíny a strategie rozvoje spolupráce v této oblasti a konkrétní cíle pro nejbližší období. U posledních dvou témat jsem si položil otázku, zda jsou to vlastnì nová témata, nebo jen logické vyústìní pøed- 131

61 chozích diskusí v mìnícím se širším spoleèenském a ekonomickém rámci. Možná všechno dohromady. Co je ale nutno reflektovat, je fakt, že celosvìtovì se náš obor nenachází v dobré ekonomické kondici, a v kombinaci s mnoha citlivými až kontroverzními tématy bychom se tím mìli zabývat. Nenarážím tím pouze na vícekrát diskutované téma zániku a dramatické restrukturalizace nìkterých významných odborných oborových knihoven, ale také na to, že nelze zavírat oèi nad problematickou politickou a ekonomickou podporou nìkterých citlivìjších výzkumných oblastí. Myslím si, že bychom se mìli více otevøenì vìnovat tématùm, jako je publikování prací v oblasti harm reduction, primární prevence atd. Propasti, které zde existují, jsou velmi hluboké. Nemyslím, že by primárním problémem bylo to, že by nebyl do tisku napø. pøijat rukopis z dané oblasti. Jistì je ale problém, pokud je urèitá oblast cílenì dlouhodobì podfinancována (nebo jsou naopak selektivnì podporovány oblasti stojící v rozporu s evidence based pøístupem), existuje v ní zøetelnì ménì kvalitních výzkumných projektù s kvalitními výstupy a následnì je daný fakt použit jako argument dehonestující danou tematickou oblast a znevažující již dosažené výsledky výzkumu. I pøes nesporné kvalitní publikované práce v prestižních èasopisech je stále problematika harm reduction nahlížena jako choulostivá a výzkum je podporován z veøejných zdrojù relativnì ménì. V kontrastu s tím mùžeme sledovat množství balastu a málo kvalitních sdìlení o primární prevenci v šedé zónì ménì prestižních èasopisù. Je pøitom zøetelná disproporce ve finanèní podpoøe mezi pøíklady obou oblastí a je zároveò zøejmé, že publikaèní prostor zde hraje významnou roli. Tím se dostávám až k poslednímu tématu svého pøíspìvku, tedy tématu public relations v ISAJE a obecnì tématu popularizace vìdy a vìdecké práce v našem oboru. Zde s univerzitami opìt sdílíme spoleèný problém a popularizace výsledkù vìdecké práce by nemìla být omezena na simplifikující zkratky v masmédiích, reprezentující to, co daný novináø pochopil, èi spíše nepochopil ze zdrojového èlánku. Zdá se mi proto, že program letošního roèníku není pouze reflexí posunu starých témat do jiného kontextu, ale že je souèasnì otevøením témat nových. (Autor je èlenem ISAJE od roku 2003, je èlenem pracovní skupiny pro neanglicky tištìná odborná periodika a spoluzodpovídá za obsah internetových stránek ISAJE. Je souèasnì též spoluautorem jedné z kapitol uèebnice o publikování v oblasti závislostí viz odkaz v èlánku která se vìnovala problémùm publikování prací aplikujících kvalitativní pøístup a metody. V roce 2010 je vedoucím organizaèního výboru výroèní konference ISAJE konané v Praze.) Tøi roky, ètyøi mìsíce a jedenáct dnù Kamila Kaliny RADIMECKÝ, J. Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Citace: Radimecký, J. (2010). Tøi roky, ètyøi mìsíce a jedenáct dnù Kamila Kaliny. Adiktologie, (10)2, Doc. MUDr. et PhDr. Kamil Kalina, CSc., rozeslal dne tìm, kterých se to týká s následující informací: Ke dni 18. èervna 2010 konèím po tøech letech, ètyøech mìsících a jedenácti dnech svoje pùsobení ve funkci øeditele sekce protidrogové politiky Úøadu vlády Èeské republiky, národního protidrogového koordinátora a výkonného místopøed- Došlo do redakce: 30 / ÈERVEN / 2010 Pøijato k tisku: 30 / ÈERVEN / 2010 Korespondenèní adresa: PhDr. Josef Radimecký, Ph.D., MSc. / radimecky@adiktologie.cz / Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, Ke Karlovu 11, Praha MIOVSKÝ, M.

62 DISKUSE sedy Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky 1. Konèí tedy ve funkci nejvyššího úøedníka, odpovìdného za podobu a realizaci drogové politiky v ÈR, což vybízí k ohlédnutí za tím, co jeho pùsobení ve výše uvedených funkcích pøineslo èi odneslo. Chci se o to na následujících øádcích pokusit, ale musím upozornit na riziko osobního zkreslení, protože jsem ve stejné funkci rovnìž nìkolik let pracoval a pak mám k dispozici pouze informace z venku a z ové korespondence. PROTIDROGOVÁ HOUPAÈKA Z odstupu pùsobí èeská drogová politika jako nevypoèitatelná houpaèka. Od roku 1993, který lze díky založení tehdejší Meziresortní protidrogové komise (dnes RVKPP) a pøijetí první vládní koncepce 2 považovat za poèátek èeské drogové politiky, se na postu, který Kamil Kalina opouští, vystøídala øada lidí. Nìkteøí byli vyhozeni politiky (Bém, Radimecký), jiní odešli z vlastního rozhodnutí. Bém, Radimecký a Kalina zde pracovali nìkolik let a po tìch prvních dvou následoval rychlý sled jiných, kteøí se zdrželi jen pár mìsícù. Sekretariát RVKPP pak pracoval patrnì díky jisté setrvaènosti. Doufejme, že se to nebude do povìstné tøetice opakovat nyní. 1/ V dalším textu používána zkratka RVKPP. 2/ Jejím autorem byl Kamil Kalina. VELKÁ OÈEKÁVÁNÍ Pøestože v dobì pøed tøemi lety, ètyømi mìsíci a jedenácti dny probíhalo na èerstvì uvolnìné místo øeditele sekretariátu RVKPP výbìrové øízení, byl tehdy Kamil Kalina, který se ho neúèastnil, do své funkce tzv. politicky jmenován. Nevím, jak to vnímali ostatní, ale já v tom vidìl pøíslib možných pozitivních zmìn ve fungování sekretariátu RVKPP, který již nìkolik let fungoval chaoticky, a navýšení finanèních prostøedkù na kofinancování služeb, které se od roku 2005 zaèaly tenèit. Kdo Kamila Kalinu zná, snad mi dá za pravdu, že je témìø až renesanèní èlovìk. Léta pracoval v psychoterapeutické praxi, vìnuje se pedagogické práci v oboru dnes zvaném adiktologie, vede psychoterapeutický výcvik, publikuje odborné stati, vìnuje se i vlastní literární tvorbì, je rytíøem Øádu sv. Lazara Jeruzalémského a komtur pražské komendy. Je vzdìlaný, má velký pøehled nejenom ve svém oboru, umí být pøíjemný a vtipný, ale i nepøíjemný, pøezíravý, až arogantní vùèi lidem kolem sebe, což mùže dobrý dojem z nìj jako z odborníka v oboru adiktologie ponìkud kazit. S jeho nástupem do funkce nejvyššího drogového úøedníka se pojila otázka, je-li také dobrý manažer. Problém velkých oèekávání asi je, že jsou pøílišná, a proto se málokdy naplní. Což se bohužel stalo i v pøípadì oèekávání od Kamila Kaliny. Ukázalo se, že umí celou øadu vìcí vèetnì napø. pøedsedání Horizontální skupinì pro drogy Rady EU v dobì èeského pøedsednictví a pøednášení stanovisek EU na pùdì OSN, ale manažer a týmový hráè patrnì není. PODIVNÉ DÌDICTVÍ V dobì svého odchodu z funkce nechává svému nástupci skuteènì podivné dìdictví. Za dobu jeho pùsobení se rozpoèet RVKPP snížil nejménì o 12,5 mil. Kè, takže celkovì došlo k jeho poklesu mezi lety o 22,5 mil. Kè, což je z pùvodních 105 mil. Kè hodnì. Co se týká rozpoètu RVKPP, jeho výše se vrátila kamsi do roku 1998, tedy o 12 let zpátky. Nejcitelnìji to dopadá na poskytovatele služeb pro uživatele návykových látek, kteøí jsou na dotacích RVKPP závislí. To, že se politici rozhodnou nesystémovì škrtat, se stává. V tomto ohledu lze Kamilovi Kalinovi ale vyèíst, že proti tomu veøejnì nevystoupil, nebil na poplach nebo nepohrozil odchodem z funkce. Dalším neúspìchem Kaliny je skuteènost, že letošní dotace RVKPP dosud nedorazily k poskytovatelùm služeb. Tak pozdì je poskytovatelé služeb dostávali nìkdy v roce 1997, tedy pøed nìjakými 13 lety. Kalina to vysvìtluje tím, že musel dotace zastavit, protože dotaèní výbor, který pracoval pøi sekretariátu, nemìøil dotace všem stejnì. Nevím, je-li tomu tak, ale v žádném pøípadì to neomlouvá manažerské selhání, které za tím stojí. Jako manažer mìl zajistit, aby bylo mìøeno všem stejnì od samého poèátku. A do tøetice. Od roku 1999 se sekretariát RVKPP snažil zprùhledòovat své dotaèní øízení a dávat poskytovatelùm služeb i protidrogovým koordinátorùm informace, co vedlo ke snížení navrhované výše dotace tak, aby se mohli pro pøíští rok ze svých pøípadných chyb pouèit. Letošní dotaèní øízení nás opìt vrátilo do doby kolem roku Nejen, že bylo zastaveno a znovu obnoveno a výsledky pøehodnocovány, ale ještì na nì bylo uvaleno informaèní embargo, takže poskytovatelé služeb žádné zpìtné informace respektive hodnotící formuláøe nedostali. Z tohoto úhlu pohledu nás Kamil Kalina namísto dopøedu dovedl o nìjakých 12 až 13 let zpìt do naší minulosti. NAPIŠ DOPIS V americkém filmu Traffic Válka gangù mne zaujala scéna, kdy jeden protidrogový koordinátor pøedává funkci novì nastupujícímu a pøitom mu pøedává dva zalepené dopisy. Pøitom vysvìtluje, že stejné dopisy dostal od svého pøedchùdce, který mu k tomu øekl: Až se poprvé ve své funkci dostaneš do úzkých, otevøi první dopis. V nìm byla rada, abych vše, za co mnì kritizují, svedl na svého pøedchùdce. Druhý dopis jsem mìl otevøít v okamžiku, až se do úzkých dostanu podruhé. Když jsem jej otevøel, stálo tam pouze: napiš dva dopisy. Osobnì si myslím, že Kamil Kalina mìl napsat své dva dopisy hned po skonèení èeského pøedsednictví, jak v té dobì také avizoval. Možná by po nìm pro Jindøicha Voboøila, který jej ve funkci vystøídal, nezbylo tolik podivného dìdictví. TØI ROKY, ÈTYØI MÌSÍCE A JEDENÁCT DNÙ KAMILA KALINY 133

63 RECENZE Vzdìlávání dospìlých JIØÍ PLAMÍNEK Plamínek, J. (2010). Vzdìlávání dospìlých. Praha: Grada Publishing, a. s. První vydání, 320 stran, ISBN: Doporuèená maloobchodní cena 490 Kè. Autor knihy je zasvìcené obci ètenáøù velmi dobøe znám. Aktivnì publikovat zaèal již v 90. letech minulého století. V posledních osmi letech vydal více než deset knih (nìkteré z nich i v obnovených a doplnìných vydáních) všechny na mìkká témata z oblasti vzdìlávání a profesního rozvoje dospìlých, jako je motivace, øešení konfliktù, vyjednávání, vedení porad, vedení týmù a další. Vystudoval pøírodní vìdy na Univerzitì Karlovì v Praze, pracoval mimo jiné i jako manažer a v posledních letech se kromì publikaèní èinnosti intenzivnì vìnuje èinnosti lektorské. Recenzovaná monografie, která je tematicky zamìøena na vzdìlávání dospìlých, je jeho prozatím posledním autorským poèinem. A je tøeba øíci, že prozatím nejkomplexnìjším, a to nejen v bibliografii samotného autora. Vždyť v Èeské republice zatím kniha tohoto rozsahu a šíøe zábìru vydána nebyla. Kniha Efektivní metody vzdìlávání dospìlých /Malach, J. (2003). Efektivní metody vzdìlávání dospìlých. Ostrava: Pedagogická fakulta Ostravské univerzity/ øeší pouze didakticko-metodickou èást problematiky vzdìlávání dospìlých, Profesní vzdìlávání /Palán, Z. (2002). Profesní vzdìlávání. Praha: Katedra andragogiky a personálního øízení Univerzity Karlovy/ se sice vìnuje profesnímu vzdìlávání, ale není tak rozsáhlá. Nejblíže je knize Jiøího Plamínka zøejmì publikace Jak vzdìlávat dospìlé /Barták, J. (2008). Jak vzdìlávat dospìlé. Praha: Nakladatelství Alfa/, která se kromì didaktického pohledu struènì zabývá také obsahem vzdìlávání dospìlých a osobností lektora. V tomto smìru jde Jiøí Plamínek dále a pøedkládá dílo, které mapuje vìtšinu aspektù vzdìlávání dospìlých a proporcionálnì vyváženì se zabývá jak obsahem, tak i formou (didaktika) vzdìlávání. Podstatnou èást své knihy však vìnuje také lidskému prvku vzdìlávacího procesu, který zahrnuje osobnost lektora, ale také i úèastníkù èi zadavatelù. Vždyť již na obálce knihy je psáno, že je urèena jak lektorùm, tak i zadavatelùm nebo úèastníkùm vzdìlávacích programù, a tím zabraòuje jakýmkoliv dohadùm na téma, pro koho byla napsána. Kniha je èlenìna do ètyø kapitol, které, jak již bylo konstatováno, postupnì vyváženì pokrývají celou problematiku od uèení a vzdìlávání dospìlých jako odborné kategorie pøes volbu témat (tedy obsahu vzdìlávacích programù) a volbu metod (didakticko-metodická èást) až po lidské aspekty vzdìlávacího procesu. V první kapitole je pojednáno o rozdílech mezi uèením a vzdìláváním i formách vzdìlávání (školní, mimoškolní). Velmi pøínosnou èástí této kapitoly je její èást zabývající se stavem profesního vzdìlávání a nastiòující trendy v této oblasti i možnosti jejich ovlivòování (podkapitoly až ) zejména zmìny v oblasti postojù a hodnot všech zúèastnìných subjektù, protože jen ten, kdo bude tyto trendy správnì chápat a pøizpùsobovat se jim, mùže ze vzdìlávacího procesu vytìžit maximum. Druhá kapitola je vìnována obsahové èásti vzdìlávacích programù pro dospìlé. Co vše je tøeba brát v tomto kontextu v úvahu, ukazuje pøehlednì èást nazvaná Mapy souvislostí (podkapitola ). Moderní pøístup k analýze výchozí situace v oblasti profesního vzdìlávání pak popisuje èást Balanced Scorecard (podkapitola ). Použití této moderní metody mùže zadavatele systematicky dovést k pøesné definici vzdìlávacích potøeb, což je pro další vzdìlávací proces klíèové. Dále se kapitola zabývá podrobnì cílovými skupinami vzdìlávacích programù se zdùraznìním toho, že si je vždy nutné uvìdomit, co vlastnì je tøeba dalším vzdìláváním ovlivnit jinými slovy, zda to jsou vlastnosti, postoje nebo schopnosti, což do znaèné míry urèuje volbu metod, které budou pozdìji v praxi použity. Metodám je zasvìcena tøetí kapitola knihy. Ta je dle mého názoru nejsilnìjší, protože témìø na každé stránce je Došlo do redakce: 5 / KVÌTEN / 2010 Pøijato k tisku: 12 / KVÌTEN / 2010 Korespondenèní adresa: Ing. Zuzana Hekelová / zuzana.hekelova@edcprague.eu / Executive Development Center Prague, Žerotínova 32, Praha 3 134