LETNÍ ŠKOLA ADIKTOLOGIE JAKO ZÁKLAD PRO ROZVOJ OBORU V GRUZII LÉTO 2010 (text na str. 69)

Transkript

1

2 LETNÍ ŠKOLA ADIKTOLOGIE JAKO ZÁKLAD PRO ROZVOJ OBORU V GRUZII LÉTO 2010 (text na str. 69) Úèastníci letní školy adiktologie pro gruzínské experty s MUDr. Pavlem Bémem Jean-Paul Grund z Centra pro výzkum závislosti (Centrum voor Verslavingsonderzoek / Addiction Research Centre; CVO) v Utrechtu vyuèuje základy etnografie ve skryté populaci uživatelù drog Úèastníci letní školy adiktologie strávili nìkolik dní v PL Èervený Dvùr, kde je uvítal její øeditel, MUDr. Jiøí Dvoøáèek

3 2011/ 11 / 2 PROFESSIONAL JOURNAL FOR THE PREVENTION, TREATMENT OF, AND RESEARCH INTO ADDICTION VEDOUCÍ REDAKTOR / EDITOR-IN-CHIEF Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Institute of Clinical Biochemistry and Laboratory Diagnostics, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA / DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF Doc. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic ADRESA REDAKCE / EDITORIAL OFFICE Èasopis Adiktologie / Adiktologie Journal Centrum adiktologie, PK 1. LF UK v Praze Ke Karlovu 11, Praha 2 Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic journal@adiktologie.cz Pøíspìvky do èasopisu Adiktologie podléhají zdvojenému recenznímu øízení / The articles published in Adiktologie are subject to a double-review procedure Èasopis je zaøazen do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ÈR (Rada pro výzkum a vývoj Úøadu vlády ÈR) / Adiktologie is on the List of Peer-Reviewed Non-impact Factor Periodicals Published in the Czech Republic Citace / Citation Adiktologie (11)2, Èlen / Member of the International Society of Addiction Journal Editors (ISAJE) Indexováno v / Covered by Scopus & EMCare Bibliographia Medica Èechoslovaca ISSN MKÈR E 12656

4 Redakèní rada / Editorial Board VEDOUCÍ REDAKTOR / EDITOR-IN-CHIEF Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Institute of Clinical Biochemistry and Laboratory Diagnostics, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA / DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF Doc. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic VÝKONNÝ REDAKTOR / EXECUTIVE EDITOR Mgr. Roman Gabrhelík, Ph.D. Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic ÈLENOVÉ REDAKCE / MEMBERS PhDr. Ladislav Csémy Psychiatrické centrum Praha / Prague Psychiatric Centre, Prague, Czech Republic Mgr. Hana Gajdošíková Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic Prof. RNDr. Lumír Ondøej Hanuš, DrSc., Dr. h. c. Ústav lékaøské chemie a pøírodních látek, Farmaceutická fakulta, Lékaøská fakulta Hebrejské univerzity, Jeruzalém, Izrael / Department of Medicinal Chemistry and Natural Products, School of Pharmacy, Faculty of Medicine, Hebrew University, Jerusalem, Israel Mgr. Miroslav Charvát, Ph.D. Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Palackého v Olomouci / Department of Psychology, Philosophical Faculty, Palacky University, Olomouc, Czech Republic Doc. MUDr. et PhDr. Kamil Kalina, CSc. Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic MUDr. Pavel Kubù Ústav lékaøské informatiky, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékaøská fakulta / Department of Medical Informatics, 2 nd Faculty of Medicine, Charles University in Prague, Czech Republic Mgr. Aleš Kuda Pražské centrum primární prevence, o. p. s. / Prague Primary Prevention Centre, Prague, Czech Republic MUDr. Stanislav Kudrle Soukromá psychiatrická ambulance, Plzeò / Private Outpatient Psychiatric Clinic, Pilsen, Czech Republic MUDr. Viktor Mravèík Národní monitorovací støedisko pro drogy a drogové závislosti, Praha / National Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Prague, Czech Republic Russell Newcombe, BA, Ph.D. Lifeline Manchester, Velká Británie / Lifeline Manchester, UK MUDr. Jana Novotná Psychiatrická ambulance, Brno / Outpatient Psychiatric Clinic, Brno, Czech Republic Prof. MUDr. Vladimír Novotný, CSc. Psychiatrická klinika LF UK a FNsP, Bratislava / Psychiatric Clinic, Comenius University and Teaching Hospital, Bratislava, Slovakia MUDr. ¼ubomír Okruhlica, CSc. Centrum pre lieèbu drogových závislostí, Bratislava / Centre for Treatment of Drug Dependencies, Bratislava, Slovakia MUDr. Petr Popov Oddìlení léèby závislostí VFN v Praze / Department of Substance Abuse Treatment of the General University Hospital in Prague, Czech Republic PhDr. Josef Radimecký, Ph.D., MSc. Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic Doc. PhDr. Vladimír Øehan Univerzita Palackého Olomouc, Filozofická fakulta, Katedra psychologie / Department of Psychology, Philosophical Faculty, Palacky University, Olomouc, Czech Republic PhDr. Iva Šolcová, Ph.D. Psychologický ústav AV ÈR, v. v. i., Praha / Institute of Psychology, Academy of Sciences of the Czech Republic, Prague, Czech Republic Mgr. Lenka Šťastná, Ph.D. Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic Prof. MUDr. Alexandra Šulcová, CSc. Masarykova univerzita, Lékaøská fakulta, Farmakologický ústav, Brno / Department of Pharmacology, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic PharmDr. Magdaléna Šustková-Fišerová, Ph.D. Ústav farmakologie, 3. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze / Department of Pharmacology, 3 rd Faculty of Medicine, Charles University in Prague, Czech Republic PaedDr. Martina Tìmínová-Richterová O. s. SANANIM, Praha / SANANIM, Prague, Czech Republic Mgr. Jindøich Voboøil, MSc. Úøad vlády ÈR, Sekretariát Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky, Praha / Office of the Government of the Czech Republic, Secretariat of the Government Council for Drug Policy Coordination, Prague, Czech Republic MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D. Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic

5 2011/ 11 / 2 PORADNÍ A KONZULTAÈNÍ SKUPINA / CONSULTANTS MUDr. Pavel Bém Poslanecká snìmovna Parlamentu ÈR / Parliament of the Czech Republic, Chamber of Deputies Prof. PhDr. Ivo Èermák, CSc. Psychologický ústav AV ÈR, v. v. i., Brno / Institute of Psychology, Academy of Sciences of the Czech Republic, Brno, Czech Republic MUDr. Stanislav Grof Kalifornský institut integrálních studií, San Francisco, USA / California Institute of Integral Studies, San Francisco, USA Mgr. Danica Klempová Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou závislost, Lisabon, Portugalsko / European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Lisbon, Portugal PhDr. Ludìk Kubièka, CSc. Psychiatrické centrum Praha / Prague Psychiatric Centre, Prague, Czech Republic Mgr. Sylva Majtnerová-Koláøová A.N.O. - Asociace nestátních organizací zabývajících se prevencí a léèbou drogových závislostí, Praha / A.N.O. Association of NGOs Concerned with the Prevention and Treatment of Drug Addiction, Prague, Czech Republic VYDÁNO VE SPOLUPRÁCI S / PUBLISHED IN COOPERATION WITH Centrem adiktologie PK 1. lékaøské fakulty, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague Èeskou asociací adiktologù Czech Society for Addictology VYCHÁZÍ POD ZÁŠTITOU / PUBLISHED UNDER THE AUSPICES OF 1. lékaøské fakulty, Univerzita Karlova v Praze 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague Národního monitorovacího centra pro drogy a drogové závislosti National Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction Spoleènosti pro návykové nemoci ÈLS JEP Society for Addictive Diseases CzMA Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti Czech Neuropsychopharmacological Society Katedry psychologie FF UP v Olomouci Department of Psychology, Philosophical Faculty, Palacky University, Olomouc Psychologického ústavu AV ÈR Institute of Psychology, Academy of Sciences of the Czech Republic, Prague VYDÁNO ZA PODPORY / PUBLISHED WITH SUPPORT OF Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky Úøadu vlády ÈR Government Council for Drug Policy Coordination Ministerstva školství, mládeže a tìlovýchovy ÈR Ministry of Education, Youth, and Sports of the Czech Republic Krajského úøadu Jihomoravského kraje South Moravia Regional Authority Filozofické fakulty Univerzity Palackého v Olomouci Philosophical Faculty, Palacky University, Olomouc Pražské plynárenské a.s. Magistrátu hlavního mìsta Prahy Prague Municipal Authority, Prague, Czech Republic

6

7 2011/ 11 / 2 EDITORIAL / VENDULA BÌLÁÈKOVÁ, VIKTOR MRAVÈÍK, TOMÁŠ ZÁBRANSKÝ NOVÉ DROGY JAKO NOVÁ VÝZVA PROTIDROGOVÉ POLITIKY Ve více než dvaceti mìstech Èeské republiky se na konci roku 2010 objevily maloobchodní prodejny s legální nabídkou tzv. nových drog, tj. pøevážnì syntetických látek, jejichž úèinek je podobný nebo totožný jako u nelegálních drog. Na rozdíl od nich ale nejsou kvùli odlišné chemické struktuøe zpravidla kontrolovány jako omamné a psychotropní látky a souèasnì nepodléhají celosvìtovému zákazu výroby a distribuce podle mezinárodních úmluv OSN. Internetový prodej tìchto látek existoval již od konce 90. let minulého století, v Èeské republice se ovšem jejich obrat zvýšil v druhé polovinì roku 2010 spolu s rozmachem kamenných prodejen (nejznámìjší z nich je síť prodejen s názvem Amsterdam shop). Vše nasvìdèuje tomu, že tento boom byl zpùsoben realokací obchodních aktivit podnikatelù z Polska poté, co na tyto aktivity byl v jejich zemi uvalen zákaz. Èeská republika provedla ve zrychleném øízení legislativní zmìny vedoucí k omezení nabídky tìchto produktù. Stalo se tak v nìkolikanásobnì kratším horizontu a na základì mnohem omezenìjší veøejné diskuse, než jak tomu bylo v Polsku nebo v okolních zemích. Následující text pøináší pøehled tìchto opatøení a diskutuje jejich implikace a alternativy. Nové drogy syntetické obdoby tradièních drog Nové drogy zahrnují psychoaktivní látky kompletního spektra úèinkù od stimulancií pøes halucinogeny až po tlumivé látky. Zjednodušenì øeèeno, jde o slouèeniny s podobnými úèinky jako marihuana, pervitin, kokain èi LSD anebo extáze èi heroin. Tento fenomén byl popsán již na zaèátku století jako tzv. designer drugs : výrobci reagují na prohibici drog a jejich prekurzorù a neustále vyvíjejí nové, ještì nezakázané látky. Nejobvyklejším postupem výrobcù je zachování farmakologicky úèinného jádra látky a náhrada radikálù (viz napø. Zábranský, 2004, p. 15). S rozvojem poznání o mechanismech úèinkù psychoaktivních látek a se zpøístupòováním technologií se ale množí i pøípady výroby drog designovaných bez vazby na existující drogy. Další zákaz nové látky potom pøedstavuje jen pobídku k výrobì a nabídce dalších, zatím neznámých nebo zatím nerozšíøených látek (øada dnes nabízených nových drog byla syntetizována již pøed mnoha lety nebo dokonce dekádami). Evropské monitorovací støedisko pro drogy a drogové závislosti uvádí, že byl v loòském roce na evropském trhu zachycen rekordní poèet nových drog. Trend je jasný: 13 nových slouèenin v roce 2008, 24 v roce 2009 a 41 v roce Na internetu vznikl nový trh s látkami oznaèovanými jako chemikálie pro výzkum, koupelové soli, rostlinná hnojiva, vonné smìsi. Ovlivòují tak i poptávku po extázi, jejíž znaèka utrpìla tím, že se v ní dlouhodobì objevují látky jiné než typická úèinná látka MDMA. Tu nahrazují buï rùzné varianty syntetických piperazinù (typicky mcpp), nebo zcela nové látky. Nové drogy ale nejsou fenoménem pouze taneèní scény; díky rozšíøenému internetovému prodeji a v ÈR v minulých mìsících kvùli prodeji v kamenných obchodech se jejich nabídka rozšíøila prakticky pro všechny uživatelské skupiny potenciálnì problémových uživatelù drog, kteøí zde mohou nakupovat pøedevším alternativy stimulancií z èerného trhu. Mezi uživateli jsou èasto také experimentátoøi a nezkušení uživatelé školního vìku, kteøí jsou k experimentu povzbuzeni mimo jiné právì legálním statutem nových drog. V ÈR je nejznámìjším pøedstavitelem nových drog mefedron, jenž se dá koupit na internetu nejèastìji pod názvem meow-meow, napø. jako rostlinné hnojivo nebo blíže neurèená pomocná látka k vrtání (nejedná se o žert, viz Tato látka, jež se v dalších internetových i kamenných obchodech prodává jako sbìratelský pøedmìt, se bìhem dvou let stala v Británii ètvrtou nejèastìji užívanou drogou na taneèní scénì (Measham, Moore, Newcombe & Welch, 2010). Poté, co byl mefedron (podle Evropské komise) nalezen v tìlech zemøelých ve 37 pøípadech na území EU a ve dvou pøípadech byl jedinou identifikovanou látkou, vydala EK na konci roku 2010 rozhodnutí, podle nìhož má být mefedron zaøazen na národní seznamy zakázaných látek (EC, 2010). Dosud (kvìten 2011) tak uèinilo 23 z 27 zemí EU. Mefedron patøí do skupiny katinonù stejnì jako napøíklad metylon, butylon, nafyron, metedron, metylen-dioxy- -pyrovaleron a dalších pøibližnì 30 látek zachycených v poslední dobì v evropském Systému vèasného varování (Early Warning System, EWS). Dalšími skupinami nových látek jsou fenetylaminy (deriváty amfetaminu a metamfetaminu), tryptaminy, piperaziny a látky dalších chemických ADIKTOLOGIE 65

8 skupin. Mají v rùzné míøe stimulaèní, halucinogenní èi entaktogenní úèinky a v zásadì mají být náhražkou extáze, kokainu nebo tradièních amfetaminù, v pøípadì syntetických kanabinoidù prodávaných ve formì obohacených rostlinných smìsí (známých také jako spice ) pak náhražkou marihuany a hašiše. Celkem je v EWS v souèasnosti evidováno necelých 200 nových drog. Vìtšina z nich pochází z Èíny, nelze ale vylouèit ani výrobu na území evropských státù. V Evropì (napø. v Polsku, ale také v ÈR) pak dochází k jejich balení do formy maloobchodních pøípravkù s rùznými komerèními názvy (v ÈR napø. El Padrino, Konkret, Rotterdam, Amsterdam, Speedy Gonzales, Euforia atd.). Internetové stránky preventivního nebo harm reduction zamìøení nebo internetové poradny zamìøené na nové látky zatím prakticky neexistují. Víceménì jediným informaèním zdrojem pro uživatele tìchto látek jsou specializované internetové diskuse a uživatelská fóra, které tak v souèasné dobì pøedstavují základní svépomocný nástroj snižování škod. Uživatelé na nì umisťují informace o dávkování nebo varování pøed nebezpeènými zásilkami a produkty, aèkoli laik by zøejmì mohl existenci takových internetových fór oznaèit za propagaci užívání tìchto látek. Strategie omezení nabídky zákaz nových drog v Èeské republice a v Polsku V loòském roce byl v rámci pracovní skupiny Systému vèasného varování Národního monitorovacího støediska pro drogy a drogové závislosti pøipravován návrh na zaøazení vybraných nových látek do pøíloh zákona è. 167/1998 Sb., o návykových látkách. Hlavním popudem k tomuto kroku byl výskyt mefedronu, další katinonù a syntetických kanabinoidù na èeském trhu, a to ještì pøed rozšíøením kamenných prodejen. V listopadu 2010 bylo dokonèeno paragrafové znìní novely zákona zahrnující 15 látek, z nichž 11 lze oznaèit za nové syntetické drogy. V prosinci 2010 došlo potom k výraznému rozšíøení maloobchodního a internetového prodeje nových drog v ÈR. V odezvì na tento vývoj došlo k dohodì na úrovni vlády a parlamentu o projednání novely zákona o návykových látkách ve zrychleném režimu. Seznam byl mezitím rozšíøen na celkem 33 látek, hladce prošel Parlamentem i dalšími fázemi legislativního procesu a 22. dubna 2011 nabyla novela zákona úèinnosti. Prodejci a majitelé obchodù s novými drogami se netajili tím, že plánují sortiment obmìnit a nadále prodávat látky, které budou technicky legální. Prakticky všechny kamenné obchody ukonèily na konci dubna provoz, a i když zprvu oznamovaly otevøení v øádu dnù èi týdnù, øada z nich zùstává uzavøená ještì zaèátkem èervna Policie zadržela majitele sítì Amsterdam shopù a obvinila jej z šíøení toxikomanie ( 287 zákona è. 40/2009 Sb., trestní zákoník), podobnì jako tomu bylo již v minulosti v pøípadì prodeje tehdy legální šalvìje divotvorné v internetových obchodech (NS, 2009). Amsterdam shopy nicménì v posledním kvìtnovém týdnu obnovily provoz se sortimentem omezeným na pìt produktù avízem, že za dva týdny vydají novou kolekci, a letákem, jenž obsahuje návod, jak si sbìratelské pøedmìty vystavit doma na polièce. V sousedním Polsku, kde od roku 2008 otevøelo pøes 1000 obchodù s novými drogami, byl legislativní postup obdobný. Po zaøazení vybraných nových drog na seznam zakázaných látek se ovšem objevila série otrav a pøedávkování v dùsledku výmìny sortimentu. Kamenné obchody byly následnì uzavøeny vyhláškou hlavního hygienika, nicménì v Polsku stále fungují internetové obchody s látkami, jež se na seznam zakázaných látek nedostaly. Polsko také zavedlo do zákona novou kategorii látek substitutù drog (v platné polské právní terminologii tzv. náhradních pøípravkù ), za jejichž prodej a distribuci hrozí pokuta ve správním øízení a zákaz jejich prodeje, pøedevším ale mohou být látky zabaveny k pøezkumu. O rizikovosti jednotlivých látek a jejich zákazu potom rozhoduje zvláštní odborná a parlamentní komise (Jab³oñski, Bukowska & Malczewski, 2009; Malczewski, Kidawa, Struzik & Strzelecka, 2010). Podobný legislativní nástroj umožòující omezit nabídku a distribuci nových drog, aniž by došlo k jejich zahrnutí do seznamù nelegálních OPL, v ÈR neexistuje a po jednáních a konzultacích s vìcnì pøíslušnými ministerstvy, orgány, úøady a inspekcemi (ÈOI, SZPI, ÈIŽP, hygienické služby, IOPL, NPC, SÚKL atd.) se zdá, že ani nebude zaveden. Dalším krokem opatøení k potlaèení nabídky tìchto drog je možnost flexibilnì upravovat seznam zakázaných látek. K tomu by mohla sloužit tzv. velká novela zákona o návykových látkách, která by mìla být pøedložena vládì do konce roku V pøipravované novele by i bez explicitního zohlednìní problematiky nových drog mìl být podle pøedbìžného zámìru vìcnì pøíslušného Ministerstva zdravotnictví seznam omamných a psychotropních látek novì pøedmìtem ministerské vyhlášky (pøípadnì naøízení vlády), což podstatnì zkrátí proces zaøazování nových látek. Návrhy na zaøazení látek by mìly být posuzovány expertní skupinou (nejspíše pracovní skupinou Systému vèasného varování pøed novými drogami Národního monitorovacího støediska pro drogy a drogové závislosti). Rychlost, s jakou se v ÈR podaøilo zaøadit 33 nových látek mezi zakázané omamné a psychotropní látky (OPL), byla v tomto pøípadì obdivuhodná. Díky pøípravì ještì pøed boomem polských obchodù v ÈR nabyla novela zákona úèinnosti necelého pùl roku poté, co se v Èeské republice první obchody se sbìratelskými pøedmìty objevily. Obvyklý èas uvedení novely zákona o návykových látkách (tj. pøidání nové látky na seznam zakázaných látek) do praxe je 12 a více mìsícù. V krátkém èasovém horizontu se aktuální podoba omezení nabídky nových drog v Èeské republice pøiblížila té polské. Na rozdíl od Èeské republiky se ovšem v sousedním Polsku, kde trvala diskuse o øešení problému 66 ADIKTOLOGIE BÌLÁÈKOVÁ, V., MRAVÈÍK, V., ZÁBRANSKÝ, T.

9 2011/ 11 / 2 EDITORIAL / VENDULA BÌLÁÈKOVÁ, VIKTOR MRAVÈÍK, TOMÁŠ ZÁBRANSKÝ nových drog po více než dva roky, veøejnosti otevøela širší konceptuální debata o pøístupu k novým drogám. Opozièní sociálnìdemokratická strana SLD navrhovala legislativní úpravy, podle kterých by byly obchody regulovány podobnì jako trh s alkoholem, tedy se stanovením vìkové hranice prodeje produktù se známým a kontrolovaným obsahem. Køesťansko-demokratická strana zase pøipravila návrh, podle nìhož by se s tìmito látkami nakládalo v režimu podobnému kontrole farmaceutik, které procházejí pøísnou kontrolou pro registraci produktu (Malczewski et al., 2010). Nové drogy jako výzva k debatì o regulaci trhu s psychoaktivními látkami V ÈR existoval po dobu pìti mìsícù legální a nijak neregulovaný trh s novými drogami, což pøináší øadu podnìtù pro úvahy nad zpùsobem regulace trhù s návykovými látkami. Celá vìc je ponìkud zkreslena faktem, že drogy nebyly nabízeny jako látky s psychoaktivním úèinkem, resp. pro svùj psychoaktivní úèinek, nýbrž formálnì jako zboží jiného druhu, kdy si prodejci i zákazníci byli vìdomi, že jde o kamufláž s cílem zabránit zásahùm státních orgánù. Z tohoto hlediska tedy nešlo o otevøený prodej legálních návykových látek, ale o jakýsi pokus o obejití zákona. V jednoduše zaøízených obchodech s netradièní otevírací dobou od obìda do pozdního veèera se nicménì prodávaly sáèky, tablety a kapsle, na jejichž obalu bylo uvedeno, že jde o sbìratelské pøedmìty, po jejichž náhodném požití je nutno okamžitì vyhledat lékaøe. Obal nezmiòoval složení, rizika, dávkování, dobu exspirace, možné kontraindikace a interakce s léky a jinými látkami, ani jiné pro konzumenty dùležité údaje. V nìkterých mìstech byl prodej provázen letákovou a plakátovou kampaní se slogany typu kupuj, co je legální a výlohy byly vyzdobeny fotografiemi mladých atraktivních lidí. Prodavaèi na dotazy ohlednì rozdílù mezi výrobky odpovídali, že se liší obrázkem a jde o sbìratelskou kolekci. Vìková hranice prodeje vìtšinou nebyla stanovena. Z hlediska drogové politiky tak nastal jakýsi antiscénáø, a to zejména s ohledem na tradièní pøístupy ke snižování nabídky a dostupnosti drog, snižování poptávky a minimalizaci rizik/ škod. Nabídka i dostupnost byly neomezené (vèetnì zdokumentovaného prodeje dìtem a mladistvým) a legální. Rizika spojená s užíváním neznámé smìsi byla naopak srovnatelná s nelegálním trhem, na kterém se od poèátku prohibice vyskytují látky, jejichž aktuální složení a obsah aktivní látky je spotøebitelùm neznámý. Zatímco trh s alkoholem, tabákem a léky lze regulovat a kontrolovat, trh s dalšími psychoaktivními látkami se díky zákazu jakékoliv regulaci vymyká. Trh s tabákem a alkoholem je v souèasné dobì regulován zákonem è. 110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích, zákonem è. 353/2003 Sb., o spotøebních daních, zákonem è. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, jehož èást týkající se reklamy na tabákové výrobky je upravena zákonem è. 132/2002 Sb., a zákonem è. 379/2005 Sb., o opatøeních k ochranì pøed škodami pùsobenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami. Požadavky na tabákové výrobky navíc stanoví vyhláška è. 344/2003 Sb. a dále vyhláška è. 467/2003 Sb., o používání tabákových nálepek pøi znaèení tabákových výrobkù. Byla pøipravena novela zákona è. 379/2005 Sb., jež nové drogy zaøazuje po bok alkoholu a snaží se tak omezit jejich dostupnost. Pokusme si pøedstavit, že by prodej nových drog byl regulován podle výše uvedených zákonù jako alkohol nebo tabák. Prodejci by jako výrobci tabáku nemohli své zboží otevøenì propagovat ani rozdávat vzorky zdarma. Pakliže by reklama byla povolena jako u alkoholu, potom by nesmìla být zamìøena na nezletilé a nesmìla by zobrazovat nezletilé, jak tyto látky užívají. Souèasnì by nesmìla navozovat dojem spojitosti mezi užitím nové drogy a zlepšováním fyzické kondice, spoleèenského úspìchu nebo zlepšením zdravotního stavu. Nesmìla by navádìt k nestøídmému užívání nových drog a spojovat je s øízením vozidla. A koneènì by reklama nesmìla tvrdit, že pøípravek má léèebné vlastnosti nebo povzbuzující èi uklidòující úèinek, anebo že je prostøedkem øešení osobních problémù, a dokonce by nesmìla zdùrazòovat obsah nové drogy jako kladnou vlastnost pøípravku, tak, jak to ukládá právì v pøípadì alkoholických nápojù zákon o regulaci reklamy. Pøi zavedení regulace analogické již existujícím regulacím psychoaktivních látek by se nové drogy (podobnì jako tabák nebo alkohol) nesmìly prodávat osobám mladším 18 let. Internetový prodej nových drog by byl zakázán, protože ani tabák èi alkohol nelze prodávat zpùsobem, u kterého není zjistitelný vìk kupujícího. Prodej nových drog by mohl být zakázán také osobám ovlivnìným alkoholem nebo jinou psychoaktivní látkou. Obec by mohla v rámci své samostatné pùsobnosti vydat obecnì závaznou vyhlášku a omezit tak nebo zakázat prodej, podávání a konzumaci nových drog v rámci kulturních, spoleèenských nebo sportovních akcí, v urèitých dnech èi hodinách nebo na urèitých místech, tak jako je tomu u alkoholických nápojù. A koneènì, spotøebitel by jako u tabáku znal složení a veškerá rizika, tak jako je na obalu cigaret, kde se povinnì uvádí obsahu dehtu, nikotinu a oxidu uhelnatého. Na obalech nových drog by stejnì jako u tabákových výrobkù urèených ke kouøení nesmìlo chybìt varování. Vzhledem k tomu, že odhady objemu trhu s novými drogami dosud nejsou k dispozici, lze jen tìžko odhadnout pøípadný daòový výnos z prodeje nových drog. Není ani jasné, zda by pøípadné zdanìní mohlo pøedstavovat až 60 % ceny drogy, jako je tomu v pøípadì tabáku, a zda by tím tyto látky pøestaly pøedstavovat levnìjší alternativu nelegálního trhu. Debata ohlednì regulace nových drog také otevírá otázku, jak nastavit pobídky pro užívání ménì rizikových látek z dostupného spektra psychoaktivních látek, a to vèetnì jejich ceny. NOVÉ DROGY JAKO NOVÁ VÝZVA PROTIDROGOVÉ POLITIKY ADIKTOLOGIE 67

10 Všechny výše uvedené substance mají totiž jednu spoleènou vlastnost na rozdíl od nelegálních drog, které vìda zná èasto již od konce 19. století, jsou úèinky nových drog na úrovni toxicity, neurotoxicity, karcinogenity èi teratogenity témìø bez výjimek neznámé, aèkoli byly nìkteré z nich v minulosti syntetizovány farmaceutickým prùmyslem. Podobná je také situace ohlednì dávkování, které mùže pøedstavovat znaèná rizika, protože rozpìtí mezi úèinnou a smrtelnou dávkou mùže být u nìkterých látek v øádu miligramù nebo dokonce mikrogramù (napø. DOB nebo Bromo-Dragonfly). Výše uvedený hypotetický scénáø regulovaného trhu s novými drogami zde nenaráží na mezinárodní úmluvy OSN, jak je tomu napøíklad v rámci debaty o regulovaném trhu s konopím, ale zejména na nedostateèné znalosti o nových drogách. Jednorázové a definitivní kroky v podobì zákazu tìchto látek možnosti výzkumu v této oblasti významnì omezují. Udržet krok s nabídkou NEzakázaných drog, která bude s nejvìtší pravdìpodobností v reakci na prohibici generovat další neznámé resp. nedostateènì prozkoumané látky, pøedstavuje nerealistický požadavek jak pro výzkum, tak pro orgány vymáhání práva za souèasného stavu vìcí mohou konat jen reaktivnì, a to vždy se znaèným zpoždìním. Hledání alternativních scénáøù regulace nových drog, na které ostatnì v létì tohoto roku upozornila zpráva Globální komise pro protidrogovou politiku složená z bývalých i souèasných pøedstavitelù vlád a mezinárodních institucí, je proto v zájmu ochrany veøejného zdraví a tedy zcela na místì. V Praze dne 7. èervna 2011 Ing. Mgr. Vendula Bìláèková MUDr. Viktor Mravèík MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D. LITERATURA / REFERENCES COUNCIL DECISION of 2 December 2010 on submitting 4-methylmethcathinone (mephedrone) to control measures, 322 C.F.R. (2010). Jab³oñski, P., Bukowska, B. & Malczewski, A. (2009) NATIONAL REPORT (2008 data) TO THE EMCDDA by the Reitox National Focal Point: POLAND New Development, Trends and in-depth information on selected issues. Warszaw: National Bureau for Drug Prevention. Malczewski, A., Kidawa, M., Struzik, M. & Strzelecka, A. (2010) NATIONAL REPORT (2009 data) TO THE EMCDDA by the Reitox National Focal Point: POLAND New Development, Trends and in-depth information on selected issues. Warszaw: National Bureau for Drug Prevention. Measham, F., Moore, K., Newcombe, R. & Welch, Z. (2010). Tweaking, bombing, dabbing and stockpiling: the emergence of mephedrone and the perversity of prohibition. Drugs and Alcohol Today, Rozhodnutí Nejvyššího soudu ze dne 29. dubna 2009, sp. zn. 3 TDO 329/2009 (Nejvyšší soud, 2009). Zábranský, T. (2004). Drogová epidemiologie [Drug Epidemiology] (2nd (supplemented) ed.). Olomouc: Nakladatelství Univerzity Palackého [Palacky s University Press]. 68 ADIKTOLOGIE BÌLÁÈKOVÁ, V., MRAVÈÍK, V., ZÁBRANSKÝ, T.

11 2011/ 11 / 2 ZPRÁVY ZPRÁVY LETNÍ ŠKOLA ADIKTOLOGIE JAKO ZÁKLAD PRO ROZVOJ OBORU V GRUZII Tinano Tevzadze, vedoucí magisterských programù na IB Euro-Caucasian University, pøebírá certifikát o úèasti na letní škole od MUDr. Tomáše Zábranského, Ph.D., a doc. PhDr. Michala Miovského, Ph.D. omezuje na detoxifikaci, která je navíc velmi drahá. Odhady problémového užívání drog v Gruzii pøitom pøedstavují dvojnásobek prevalence v zemích západní Evropy a blíží se 1 % populace, odhady pøedstavované gruzínskou vládou jsou pøitom ještì nìkolikanásobnì vyšší. Užívání drog je souèasnì vysoce kriminalizováno a trest odnìtí svobody hrozí každému, u koho je napodruhé náhodnì zjištìno užívání drog. Vzdìlávání adiktologù pøedstavuje zpùsob, jak v této postsovìtské republice zavést a prosadit systém drogových služeb, jenž povede ke snížení rizik pro veøejné zdraví. Souèástí ucelené koncepce pøístupu k problematice závislostí ovšem musí být také reformy v oblasti drogové politiky a v neposlední øadì apel na financování tìchto služeb vládou nebo místními samosprávami, které se dosud stavìly k drogovým službám odmítavì. Centrum adiktologie 1. LF UK tak pøi tvorbì vzdìlávacího programu spolupracuje s místními organizacemi na úrovni drogových služeb i advokacie na reformì drogové politiky, stejnì jako s univerzitami a pøíslušnými institucemi. Projekt pokraèuje v roce 2011 s podporou Ministerstva zahranièí Èeské republiky. Èasopis Adiktologie otiskl v letošním roce v èísle 1 dva výstupy projektu èlánek Drogová situace v Gruzii struèný pøehled 2 a èlánek Analýza potøeb v oblasti adiktologického vzdìlávání v Gruzii 3. Ing. Mgr. Vendula Bìláèková Studijní obor adiktologie, který je vyuèován na 1. LF UK v Praze, zaèal v prùbìhu roku 2010 expandovat za hranice Evropské unie. Ministerstvo školství, mládeže a tìlovýchovy podpoøilo projekt pøevodu èeského systému pre- a postgraduálního vzdìlávání v oblasti adiktologie do vzdìlávacího systému v Gruzínské republice 1. Šlo o historicky první projekt spolupráce mezi Èeskou republikou a Gruzií v oblasti vysokého školství. V rámci projektu byla vytvoøena koncepce vzdìlávání v oboru adiktologie ve spolupráci mezi Centrem adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze a VFN v Praze a IB Euro-Caucasian University v Tbilisi. Dìkan 1. lékaøské fakulty UK v Praze Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc.. MBA, a rektor IB Eurokavkazské univerzity v Tbilisi Prof. Uli Rothfuss podepsali v pátek 21. kvìtna 2010 na pùdì èeského velvyslanectví v Gruzii smlouvu o spolupráci. K podpisu došlo za úèasti velvyslance Èeské republiky v Gruzii Mgr. Ivana Jestøába a pøedstavitelù gruzínského ministerstva školství a ministerstva zdravotnictví. V rámci projektu byly dále identifikovány vzdìlávací potøeby a systémové možnosti pro obor adiktologie v Gruzii. V létì 2010 byla následnì realizována letní škola adiktologie pro gruzínské partnery. Výuka budoucích gruzínských expertù v oboru adiktologie probíhala v prostorách 1. LF UK v Praze avplèervený Dvùr. Její úèastníci mìli možnost seznámit se s èinností nízkoprahového programu výmìny jehel o. s. Progressive, s metadonovými programy Drop In, o. s., a Prevent, o. s., a navštívili také terapeutickou komunitu Karlov. V rámci výuky se seznámili s jednotlivými pilíøi drogové politiky, epidemiologickými indikátory a základními terapeutickými principy v léèbì závislostí. Pro gruzínské partnery byla stìžejní témata týkající se léèby závislostí v prostøedí zdravotnických zaøízení i terapeutických komunit. V Gruzii jsou sice s podporou Global AIDS Fund dostupné programy výmìny jehel a funguje zde nìkolik programù metadonové substituce, ovšem abstinenèní léèba se Dr. Dato Otiashivili, øeditel organizace Alternative Georgia, která se vìnuje výzkumu v oblasti drogové politiky, pøebírá certifikát o úèasti na letní škole adiktologie 1/ 8. Rozvojový program MŠMT ÈR: Cílený rozvoj spolupráce v oblasti VŠ vzdìlávání ve zdravotnických oborech mezi 1. LF UK Praha a pracovišti v Gruzii, projekt è / Javakhishvili, D. J., Sturua, L., Otiashvili, D., Kirtadze, I., Zábranský, T. (2011). Drogová situace v Gruzii struèný pøehled. Adiktologie, (11)1, / Kirtadze, I., Otiashvili, D., Javakhishvili, D. J. (2011). Analýza potøeb v oblasti adiktologického vzdìlávání v Gruzii. Adiktologie, (11)1, ADIKTOLOGIE 69

12 Obsah EDITORIAL Nové drogy jako nová výzva protidrogové politiky Bìláèková, V., Mravèík, V., Zábranský, T. PÙVODNÍ PRÁCE Evaluace Národní strategie protidrogové politiky na období Výzkumný design a souhrn hlavních výsledkù Kiššová, L., Mravèík, V PØEHLEDOVÉ ÈLÁNKY Kokain (2. èást) Šejvl, J. Preventure metoda krátké cílené intervence Èablová, L., Šťastná, L., Charvát, M., Maierová, E., Endrödiová, L., Dolejš, M. Historie svépomocných a kvazi-svépomocných skupin v Èeské republice: Vývoj a souèasný stav v institucionálním kontextu služeb pro uživatele drog Gabrhelík, R., Miovský, M. DISKUSE Možnosti studia soudních spisù k publikaèním úèelùm Šejvl, J. Esej o pøání a úsilí modernizovat léèbu pacientù závislých na drogách v Psychiatrické léèebnì Horní Beøkovice Riesel, P. NEKROLOG In memoriam MUDr. Karel Hampl, CSc Kalina, K ZPRÁVY Contents ORIGINAL ARTICLE Evaluation of the Czech Drug Policy Strategy: Research Design and the Summary of the Main Results Kiššová, L., Mravèík, V. REVIEW ARTICLES Cocaine Part 2 Šejvl, J. Preventure Targeted Brief Intervention Method Èablová, L., Šťastná, L., Charvát, M., Maierová, E., Endrödiová, L., Dolejš, M. History of Self-help and Quasi-Self-Help Groups in the Czech Republic: Development and Current Situation in the Institutional Context of Drug Services Gabrhelík, R., Miovský, M.

13 ODBORNÉ ZAMÌØENÍ ÈASOPISU / SCOPE AND LIMITATIONS A N O T A C E Èasopis Adiktologie vychází od roku 2001 a stojí na mezioborovém pøístupu k návykovým látkám, jejich užívání a uživatelùm. Navazuje na linii tradièních èasopisù v tomto oboru, jako je napø. Addiction a další významné profesionální èasopisy sdružené v ISAJE (International Society of Addiction Journal Editors). Èasopis uveøejòuje èlánky jak z oblasti klinického, tak preklinického výzkumu a integruje souèasnì rùzné pøístupy rozvíjené na poli závislostí (jako napø. public health nebo mental health). Jeho ambicí je mj. facilitovat vývoj vzdìlávání v oblasti závislostí, propojovat výzkum s praxí a v jejich kontextu pak kultivovat aplikaci právì mezioborového pøístupu. Èasopis též pøináší pøehledy, kazuistiky, inovace, komentáøe, zprávy z cest a kongresù, knižní recenze a rùzná oznámení. Pokyny pro autory: The Adiktologie journal has been published since It is based on an interdisciplinary approach to addictive substances and their use (and/or users). It follows the line of traditional journals in this field, such as Addiction and other significant professional periodicals associated in the International Society of Addiction Journal Editors (ISAJE). The journal publishes articles concerning both clinical and pre-clinical research, integrating various approaches developed in the field of addiction (including public health and mental health). Its key ambition is to facilitate the development of training and education in addiction and provide a linkage between research and practice involving the cultivation of the application of an interdisciplinary approach. In the journal, you will also find reviews, case histories, innovations, comments, reports from study trips and congresses, reviews of books, and various announcements. Guidelines for authors: TIRÁŽ / IMPRINT Sdružení SCAN, Tišnov 2011 Adiktologie ODBORNÝ ÈASOPIS PRO PREVENCI, LÉÈBU A VÝZKUM ZÁVISLOSTÍ VYDÁVÁ / Sdružení SCAN, Hanákova 710, Tišnov VEDOUCÍ REDAKTOR / Prof. MUDr. T. Zima, DrSc., MBA ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA / Doc. PhDr. M. Miovský, Ph.D. VÝKONNÝ REDAKTOR / Mgr. Lenka Šťastná VEDOUCÍ VÝKONNÉ REDAKCE / PhDr. M. Malinová JAZYKOVÁ REDAKCE / PhDr. V. Hanus ANGLICKÁ REDAKCE / Mgr. J. Bareš a S. Gill, MA ADRESA REDAKCE / Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. LF UK v Praze, Ke Karlovu 11, Praha 2, tel LAYOUT, DESIGN / MISSING ELEMENT, studio@mel.cz SAZBA / Hana Valihorová TISK / POINT CZ, s.r.o., Milady Horákové 20, Brno Rukopisy zasílejte výhradnì na elektronickou adresu redakce journal@adiktologie.cz. Distribuce, informace a objednávky pøedplatného na adrese vydavatele, scan@tisnov.cz, Inzerce na adrese redakce, malinova@adiktologie.cz, Zpracování pro internet na adrese redakce, gabrhelik@adiktologie.cz. Elektronický fulltextový archiv na adrese VYCHÁZÍ ÈTYØIKRÁT ROÈNÌ. CENA V ROCE 2011 / jednotlivé èíslo 89 Kè + 20 Kè poštovné (pro Slovensko 3,80 EUR + 2 EUR poštovné) ROÈNÍ PØEDPLATNÉ / 280 Kè (pro Slovensko 13,20 EUR) STUDENTSKÉ ROÈNÍ PØEDPLATNÉ / 200 Kè Pøedplatitelùm neúètujeme poštovné. Supplementa pro pøedplatitele zdarma. MK ÈR E 12656, ISSN Toto èíslo vyšlo v srpnu Zaslané pøíspìvky se nevracejí, jsou archivovány vydavatelem. Otištìné pøíspìvky nejsou honorovány, autor obdrží bezplatný výtisk. Za obsah a jazykovou úpravu inzerátù odpovídá inzerent. Kopírování a rozmnožování za úèelem dalšího rozšiøování není možné bez pøedchozího písemného souhlasu vydavatele. Pøíští èíslo vyjde Redakèní uzávìrka zpráv a oznámení je Redakce si vyhrazuje právo zaslané zprávy krátit a redakènì upravovat. Nepodepsané pøíspìvky pocházejí z redakce.

14 2011/ 11 / 2 ORIGINAL ARTICLE Evaluation of the Czech Drug Policy Strategy: Research Design and the Summary of the Main Results KIŠŠOVÁ, L. 1, MRAVÈÍK, V. 2 1 Secretariat of the Government Council for Drug Policy Coordination, Office of the Government of the Czech Republic, Prague 2 National Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Office of the Government of the Czech Republic, Prague Citation: Kiššová, L., Mravèík, V. (2011). Evaluace Národní strategie protidrogové politiky na období Výzkumný design a souhrn hlavních výsledkù. Adiktologie, (11)2, BACKGROUND: The recognition of the need to evaluate the efficacy and efficiency of national drug policies has become an integrated part of approved drug policy documents. Countries face the issue of adequate evaluations of their national drug strategies/programmes and/or action plans; the issue of appropriate design and methodology is a topic for discussion among researchers and policy analysts. The Czech Republic was also confronted with this issue when evaluating its National Drug Policy Strategy for the Period at the turn of AIMS: This article describes the research design, methods, and main findings of the evaluation of the Czech drug policy in the last five years. METHODOLOGY: The Czech drug policy evaluation was based on a (simplified) policy cycle model. It focused on the phase of the formulation of drug policy documents, their implementation and subsequently on the outcomes of the drug policy. Different methods of data collection and analysis were used with respect to the focus (of the individual segments) of evaluation: document analysis, semi- -structured interviews, questionnaire surveys, SWOT analysis in working groups and analysis of epidemiological data sets. FINDINGS: The evaluation succeeded in describing the level and status of the accomplishment of the strategic goals in broader terms: the evaluation identified factors which may have had an influence on the achievement of the strategic goals during both the formulation and implementation of the drug policy. The results indicate that the nature and potential of the activities incorporated in the action plan and their successful implementation correspond with the level of fulfilment of the strategic goals, the achievement of which they were intended to contribute to. CONCLU- SIONS: The lessons learned during the evaluation process, together with the evaluation findings, contribute to the debate on research into the drug policy and its evaluation. The evaluation provided qualitative feedback on the formulation phase of the drug policy and its implementation, development and outcomes in the period It also provided input facilitating reflection on the drug policy and the development of drug policy documents in the future. KEY WORDS: DRUG POLICY POLICY EVALUATION NATIONAL DRUG POLICY STRATEGY AND ACTION PLAN DRUG POLICY STAKEHOLDERS EVALUATION DESIGN EVALUATION METHODS Submitted: 22 / NOVEMBER / 2010 Accepted: 13 / JUNE / 2011 Address for correspondence: Lucia Kiššová / kissova.lucia@vlada.cz / Secretariat of the Government Council for Drug Policy Coordination, Office of the Government of the Czech Republic, nábøeží E. Beneše 4, Prague 1, Czech Republic 72 ADIKTOLOGIE

15 2011/ 11 / 2 PÙVODNÍ PRÁCE Evaluace Národní strategie protidrogové politiky na období Výzkumný design a souhrn hlavních výsledkù KIŠŠOVÁ, L. 1, MRAVÈÍK, V. 2 1 Sekretariát Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky, Úøad vlády ÈR, Praha 2 Národní monitorovací støedisko pro drogy a drogové závislosti, Úøad vlády ÈR Citace: Kiššová, L., Mravèík, V. (2011). Evaluace Národní strategie protidrogové politiky na období Výzkumný design a souhrn hlavních výsledkù. Adiktologie, (11)2, VÝCHODISKA: Požadavek hodnotit úèinnost a úspìšnost realizovaných drogových politik se stává bìžnou souèástí schvalovaných protidrogových strategii v EU. Jednotlivé zemì stojí pøed otázkou vhodného zpùsobu evaluace svých národních strategii a/nebo akèních plánù a otázka evaluaèní metodiky se tak stává diskutovaným tématem v odborných kruzích. Také Èeská republika evaluovala na pøelomu let 2009 a 2010 Národní strategii protidrogové politiky na období CÍLE: Èlánek popisuje výzkumný design, metody a shrnuje hlavní výsledky projektu, jehož cílem bylo vyhodnotit èeskou protidrogovou politiku v uplynulém období pìti let. METODIKA: Evaluace èeské protidrogové politiky vycházela z teoretického modelu zjednodušeného politického cyklu. Zamìøila se na fáze formulování, implementování a pak hodnotila výsledky protidrogové politiky. Pøi hodnocení byla použita kombinace rùzných kvalitativních a kvantitativních metod sbìru a analýzy dat od analýzy dokumentù a semistrukturovaného rozhovoru pøes dotazníkové šetøení po SWOT analýzu v pracovních skupinách a analýzu epidemiologických dat. VÝSLEDKY: Podaøilo se popsat úroveò a stav dosažení jednotlivých strategických cílù v širších souvislostech evaluace identifikovala možné faktory, které mohly dosažení strategických cílù ovlivnit, a to ve fázi formulování i ve fázi implementace protidrogové politiky. Ukázalo se, že charakter a potenciál aktivit, které byly obsaženy v akèním plánu, a rovnìž úspìšnost implementace tìchto aktivit koresponduje s úrovní dosažení strategických cílù, k jejichž dosažení dané aktivity pøispívaly. ZÁVÌRY: Získané zkušenosti a výsledky evaluace jsou pøíspìvkem k odborné diskusi na téma zkoumání a hodnocení protidrogové politiky. Evaluace poskytla zpìtnou vazbu k jednotlivým fázím tvorby a realizace protidrogové politiky, k vývoji a výsledkùm èeské protidrogové politiky v letech Pøinesla také nové podnìty k uvažování o protidrogové politice a k pøípravì strategických dokumentù v budoucnu. KLÍÈOVÁ SLOVA: PROTIDROGOVÁ POLITIKA HODNOCENÍ POLITIKY NÁRODNÍ STRATEGIE A AKÈNÍ PLÁN PROTIDROGOVÉ POLITIKY AKTÉØI PROTIDROGOVÉ POLITIKY DESIGN EVALUACE METODY HODNOCENÍ POLITIK Došlo do redakce: 22 / LISTOPAD / 2010 Pøijato k tisku: 13 / ÈERVEN / 2011 Korespondenèní adresa: Ing. Lucia Kiššová / kissova.lucia@vlada.cz / Sekretariát Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky, Úøad vlády ÈR, nábøeží E. Beneše 4, Praha 1 ADIKTOLOGIE 73

16 1 ÚVOD V uplynulé dekádì bylo možno pozorovat trend formalizace spoleèenské a politické reakce na problém užívání drog, a to v podobì politických dokumentù, jako jsou národní strategie, akèní plány, národní programy apod. Pokud v r mìlo strategické dokumenty 10 zemí EU, v r to bylo již 29 èlenských a kandidátských zemí EU a Norsko (Evropské monitorovací støedisko pro drogy a drogovou závislost, 2010). Uvedená formalizace však na druhou stranu otevírá možnost vyšší spoleèenské kontroly nad pøijatým zpùsobem øešení. Spoleènost a politici si kladou otázky, jak je jejich protidrogová politika úèinná, jak se daøí dosahovat její cíle a zámìry nebo jakou pøidanou hodnotu strategie spoleènosti pøináší. Hodnocení strategií a/nebo akèních plánù se tak stává bìžnou souèástí protidrogových politik. Úèel hodnocení je zøejmý: kontinuální pøizpùsobování politik aktuálnímu vývoji, modifikování stávajícího pøístupu spoleènosti na základì lepšího pochopení drogové situace, úèinnìjší a úèelnìjší alokace omezených zdrojù, adresnìjší zamìøení intervencí na cílovou populaci apod. Otázkou však zùstává, jak politiku a strategické dokumenty hodnotit. Zatím neexistuje žádný univerzální návod, který by mohl být jednotnì využíván napøíè rùznými zemìmi. Hodnocení protidrogových politik se proto v jednotlivých zemích vyznaèuje rùznorodostí pøístupù a použitých nástrojù. Dosud provedené evaluace mìly vìtšinou interní charakter evaluace byla koordinovaná exekutivními, poradními a koordinaèními orgány v dané zemi zodpovìdnými za protidrogovou politiku. Bìžná je i spolupráce s externími subjekty (konzultanti, univerzity). Nìkteré zemì svìøily èást (Portugalsko) nebo dokonce celou evaluaci (Maïarsko) do rukou externího subjektu (Portuguese Institute for Drugs and Drugs Addiction, 2010; Trimbos Institute, 2006). Pøedmìtem evaluace nemusí být vždy celá strategie protidrogové politiky nebo celý akèní plán; evaluace se mùže zamìøit jen na nìkteré klíèové aspekty, nìkteré cíle, priority èi teze, pøípadnì lze celý proces hodnocení rozdìlit do nìkolika krokù v nìkolika úrovních. Tyto úrovnì mohou být v evaluaci obsaženy všechny nebo jen nìkteré (Evropské monitorovací støedisko pro drogy a drogovou závislost, 2004; Evropské monitorovací støedisko pro drogy a drogovou závislost, 2008; Pike, B., 2009). Evaluace vnitøní soudržnosti (koherence) strategických dokumentù mùže být první z nich. Jde o analýzu logické návaznosti a vztahù mezi aktivitami a cíli, mezi cíli a intervenèními oblastmi apod. Další úrovní je monitorování (monitoring) a hodnocení výstupù (output evaluation). Jde o zkoumání míry, do jaké se aktivity podaøilo, èi nepodaøilo zrealizovat a o hodnocení úrovnì dosažení výstupù realizované aktivity. V další fázi je možno se zamìøit na hodnocení implementaèního procesu (process evaluation), jehož cílem je porozumìt celkovému procesu realizace jednotlivých aktivit a akèního plánu jako celku, identifikovat pøíležitosti nebo problémy, které se pøi implementaci strategií vyskytly a které mohly ovlivnit míru jejich realizace. Snad nejdùležitìjší, ale zároveò i nejcitlivìjší a vìdecky nejobtížnìjší otázkou je zhodnocení výsledkù a dopadù protidrogové politiky. Jde o zhodnocení vzájemného propojení strategie s drogovou situací a jejími trendy. Teorie v odborné literatuøe vzájemnì odlišuje hodnocení výsledkù (outcome) a dopadù (impact). Evaluace výsledkù (outcome evaluation) zkoumá efekt politiky na cílovou skupinu, zatímco evaluace dopadù (impact evaluation) je hodnocením výsledkù v širším pojetí posuzujícím celkový efekt politiky, ať už zamýšlený, nebo nezamýšlený (Veselý A. & Nekola M. /Eds./, 2007). Nicménì se v praxi v dosud provedených evaluacích drogových politik tyto dva pojmy používají jako synonyma, resp. jsou uvádìny zamìnitelnì a nedá se mezi nimi rozlišit. Pøi evaluaci drogových politik a v jednotlivých krocích/dimenzích evaluace se využívají rùzné výzkumné metody a nástroje a jejich kombinace: metoda logického rámce (log-frame analysis) pro zjištìní vnitøní konzistence (napø. Francie nebo Maïarsko; OFDT, 2003; Trimbos Institute, 2006), dotazníkové studie jsou nejvíc využívaným nástrojem pro monitoring a hodnocení výsledkù, v dalších fázích hodnocení se pak rùznì využívají (hloubkové) kvalitativní rozhovory nebo fokusní skupiny s klíèovými aktéry, SWOT analýzy, kvantitativní analýza epidemiologických indikátorù, analýza strategických a jiných dokumentù, Rapid Assessment, analýza stromu problémù apod. V evaluaci výsledkù/dopadù je nevyhnutelné využití klíèových epidemiologických indikátorù a dalších setù dat z monitoringu drogové situace, vyvíjených a využívaných v Evropì Evropským monitorovacím centrem pro drogy a drogovou závislost (EMCDDA). Relativnì jednoduché srovnání tìchto indikátorù v èase využilo pro hodnocení výsledkù napø. Portugalsko (IDT, 2005). Využívají se ale i komplexnìjší pøístupy hodnocení pomocí modelování situace a faktorù, které ovlivòují v koneèném dùsledku užívání drog (Sobiech, A., 2008) nebo pomocí specifických ukazatelù jako napø. tzv. Drug Harm Index, který se pokouší v jednom jednoduchém ukazateli soustøedit rùzné dimenze problémového užívání drog a jeho dopadù ve spoleènosti (MacDonald Z. et al., 2005). 2 POSTUP A METODIKA HODNOCENÍ NÁRODNÍ STRATEGIE PROTIDROGOVÉ POLITIKY NA OBDOBÍ Provést hodnocení národní strategie ÈR ukládal Akèní plán , úkol è Pøedmìtem evaluace byly strategické dokumenty, a to: Národní strategie a dva akèní plány Akèní plán na období a na období ADIKTOLOGIE KIŠŠOVÁ, L., MRAVÈÍK, V.

17 2011/ 11 / 2 PÙVODNÍ PRÁCE Národní strategie protidrogové politiky na období obsahovala 6 specifických cílù protidrogové politiky, které byly zamìøeny na zmìnu drogové situace stabilizovat/snížit poèet problémových uživatelù drog; zastavit nárùst experimentálního užívání; stabilizovat/snížit spotøebu drog; snížit rizika užívání drog; zajistit dostupnost služeb léèby a resocializace a snížit dostupnost drog. Strategie se zamìøovala také na vytvoøení podmínek, které je tøeba zkvalitnit pro dosažení stanovených cílù, tyto podmínky byly definovány v pìti technicko-organizaèních cílech zamìøených na zlepšení situace v oblasti koordinace; financování; informování veøejnosti; mezinárodní spolupráce a evaluace opatøení protidrogové politiky. Akèní plány byly konstruovány jako nástroje pro praktickou implementaci Národní strategie Stanovovaly aktivity, termíny jejich plnìní, rozdìlení odpovìdností za realizaci aktivit i ukazatele/indikátory sloužící k monitorování implementace aktivit a dosažení výsledku. Tyto aktivity byly rozdìleny do sedmi oblastí: primární prevence; léèba a následná péèe; snižování rizik; snižování nabídky a prosazování práva; koordinace a financování; informace, výzkum a hodnocení a mezinárodní spolupráce. Akèní plán na období obsahoval 144 aktivit a akèní plán na období aktivit. Evaluace èeské národní strategie probíhala od kvìtna 2009 do bøezna Zpùsob evaluace a využití metod pro hodnocení byl do znaèné míry ovlivnìn nedostatkem finanèních a personálních zdrojù. Z toho dùvodu byla upøednostnìna kompletní interní evaluace pøed externí evaluace byla zajištìna sekretariátem Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky (RVKPP) a podíleli se na ní odborníci a subjekty odpovìdné za implementaci aktivit protidrogové politiky. Nicménì pro objektivizaci procesu hodnocení a odbornou oponenturu zjištìných výsledkù byla zøízena ad hoc Rada pro evaluaci národní strategie pøi RVKPP, která byla složena z pìti odborníkù vìnujících se vìdecko-výzkumné èinnosti v problematice drog. Cílem provedené evaluace bylo zjistit, do jaké míry se podaøilo realizovat Národní strategii a její akèní plány a zda èi do jaké míry se podaøilo dosáhnout cílù stanovených ve strategii. Co se týèe akèních plánù, byl zkoumán zejména akèní plán na období Evaluace èeské protidrogové politiky vycházela ze (zjednodušeného) modelu politického cyklu (Howlet, M. & Ramesh, M., 1995), který se skládá z následujících fází: definování veøejnì spoleèenského problému (re)formulace politiky implementace politiky evaluace politiky (obr. 1). Evaluace tedy obsahovala tøi stìžejní èásti, a to (1) evaluaci formulování protidrogové politiky, (2) evaluaci implementace a (3) hodnocení výsledkù a úèinkù protidrogové politiky. V jednotlivých èástech evaluaèní studie byly podle jejich povahy a zamìøení použity rùzné metody sbìru a analýzy dat. 2/1/1Evaluace fáze formulování protidrogové politiky V této fázi evaluace byly zkoumány otázky: (1) zda došlo ke zmìnám ve formální stránce strategických dokumentù v prùbìhu jejich pøípravy a schvalování (zda došlo ke zmìnì oproti jejich pùvodnì plánované struktuøe), (2) do jaké míry je akèní plán se strategií provázán/koherentní (jak jednotlivé aktivity akèního plánu souvisí s jednotlivými strategickými cíli) a dále (3) jaký je charakter aktivit definovaných v akèním plánu (z hlediska jejich formulace, potenciálu pøispìt ke zmìnì drogové situace a významnosti v kontextu celé protidrogové politiky). Pro zhodnocení, zda došlo ke zmìnì struktury a/nebo obsahu strategických dokumentù, byla použita analýza a komparace oficiálních a interních dokumentù protidrogové politiky jednoduše øeèeno, srovnání toho, co bylo plánováno v r. 2004, s tím, co bylo schváleno v r Pro ovìøení získaných informací a doplnìní dalších informací byl proveden rozhovor s bývalým øeditelem sekretariátu RVKPP, který pùvodní strukturu a obsah strategických dokumentù navrhoval, nicménì z dùvodu odvolání z funkce nebyl pøítomen celému procesu jejich schvalování a pøijetí. Zodpovìzení dalších dvou otázek týkajících se vzájemné provázanosti akèního plánu s národní strategií a zjištìní charakteru aktivit bylo založeno na filozofii LogFrame analysis (analýza logického rámce) (NORAD, 1999; Trimbos Institute, 2006). Tato metoda umožòuje uspoøádat jednotlivé charakteristiky projektu do vzájemných souvislostí a tím napomáhá k upøesnìní vzájemných vztahù mezi cíli, výstupy a konkrétními aktivitami projektu (NORAD, 1999). Každá aktivita v akèním plánu byla 5èlennou interní pracovní skupinou posuzována z hlediska (1) zpùsobu formulace (srozumitelnosti a konkrétnosti vyjádøení/popisu aktivity), (2) jejího charakteru (zda aktivita Pøípadnì ukonèení politiky Definování spoleèenského problému užívání drog Evaluace (prùbìžné a závìreèné hodnocení akèních plánù, koneèné hodnocení Národní strategie) Formulace/reformulace protidrogové politiky (národní strategie, akèních plánù) Implementace protidrogové politiky (implementace akèních plánù) Obr. 1 / Fig. 1 Zjednodušený model politického procesu v protidrogové politice (upraveno z publikace Fiala, P. & Schubert, K., 2000, p. 76) Simplified model of drug policy process adapted from Fiala P. & Schubert K., 2000, p. 76 EVALUACE NÁRODNÍ STRATEGIE PROTIDROGOVÉ POLITIKY NA OBDOBÍ ADIKTOLOGIE 75

18 pøímo øeší konkrétní problémy tzv. specifická, nebo zda vytváøí podmínky a pøedpoklady pro jejich øešení tzv. rámcová), (3) významnosti (váhy a potenciálu zmìnit drogovou situaci) a (4) vztahu k jednotlivým šesti specifickým a pìti technicko-organizaèním strategickým cílùm (bylo urèeno, k jakým cílùm daná konkrétní aktivita pøispívá). Hodnocení se také zamìøilo na povahu a vypovídací schopnost indikátorù, které byly stanoveny ke sledování plnìní jednotlivých aktivit. Výsledkem této èásti evaluace pak kromì jiného byla incidenèní matice cílù a aktivit, která umožòovala pøehlednì znázornit hustotu rozložení plánovaných aktivit Akèního plánu mezi strategickými cíli. Prostøednictvím incidenèní matice bylo možno zhodnotit vyváženost realizovaných aktivit, identifikovat bílá místa nedostateèného pokrytí nebo jejich vzájemný pøekryv. 2/1/2Prùbìh implementace akèních plánù protidrogové politiky Otázky, které byly zkoumány v rámci této èásti evaluace, znìly: (1) Jak úspìšná èi neúspìšná byla implementace druhého akèního plánu na období , (2) jaké faktory ovlivnily proces implementace, a to pozitivním i negativním smìrem; zvláštní dùraz byl kladen na implementaci protidrogové politiky v krajích. Hodnocení implementace Akèního plánu bylo založeno na pøístupu, který je v odborné literatuøe znám jako pøístup shora dolù. Pøi tomto pøístupu se vychází z toho, že politika má na centrální úrovni stanoveny cíle a výzkum je zamìøen na to, jak byly tyto cíle dosahovány, co dosažení cílù bránilo a v jaké míøe byly výstupy a výsledky programu konzistentní se stanovenými cíli (In Veselý, A. & Nekola, M. /Eds./, 2007). Informace byly sbírány pomocí dotazníku obsahujícího 14 položek zamìøených na zhodnocení stavu splnìní aktivity, zpùsob realizace aktivity, potíže nebo dùvody, proè se aktivita nezrealizovala, stav, který se aktivitou dosáhl, vyèíslení finanèní zdrojù na realizaci aktivity; souèástí dotazníku byl také požadavek na data podle stanovených indikátorù splnìní aktivity a na pøedložení konkrétních výstupù z její realizace (jako metodiky, standardy, zprávy apod.). Bylo dotazováno celkem 36 subjektù, pìt z nich nepodalo informace. K osloveným subjektùm patøili realizátoøi aktivit, ale také spolupracující instituce vèetnì odborných spoleèností, A.N.O. a krajù. Poté byla sestavena sedmièlenná interní pracovní skupina sekretariátu RVKPP, která poskytnuté podklady a informace tøídila a hodnotila. Skupina srovnávala znìní aktivity a plánované ukazatele/výstupy s podanými informacemi. Za stìžejní bylo považováno pøedložení relevantních ukazatelù nebo výstupù z dané aktivity. Pokud se výstupy aktivity nepodaøilo identifikovat (nebyly pøedloženy realizátorem nebo nebyly nalezeny v jiných zdrojích) nebo pokud nebylo možné ovìøit splnìní aktivity jiným zpùsobem, aktivita byla vyhodnocena jako nesplnìná. Pøi této revizi došlo ke snížení poètu aktivit pùvodnì hlášených formálnì jako splnìné. Napøíklad v jedné oblasti akèního plánu se tímto zpùsobem snížil podíl splnìných aktivit z pùvodních 45%na35%. Pro analýzu pøíèin, které ovlivnily proces realizace aktivit pozitivním i negativním smìrem, a faktorù, které mohly bránit dosažení žádaných výsledkù protidrogové politiky za zkoumané období, byly využity další tøi zdroje dat. Jedním byl anonymní dotazníkový prùzkum mezi realizátory aktivit akèních plánù. První okruh otázek byl zamìøen na zhodnocení strategických dokumentù zda jsou tyto dokumenty pro realizaci aktivit protidrogové politiky užiteèné, zda realizátorùm vyhovuje jejich struktura, jak hodnotí zpùsob formulace cílù apod. Další okruh otázek byl zamìøen na odhalení typu, vlivu a intenzity rùzných faktorù, které mohly implementaci protidrogové politiky ovlivnit. Celkový poèet oslovených tvoøilo 55 e mailových adres aktérù: 33 ministerských úøedníkù, 14 krajských protidrogových koordinátorù a osm èlenù odborných spoleèností. Zámìrem bylo, aby se prùzkumu úèastnily osoby, které se skuteènì podílely na implementaci strategických dokumentù, resp. realizaci aktivit v nich obsažených. V rámci prùzkumu se vrátilo celkem 35 platných dotazníkù; 15 dotazníkù nebylo kompletních, nemohly tedy být do analýzy výsledkù zahrnuty. Dalším zdrojem informací o externích vlivech pùsobících na úroveò dosažení žádaných výsledkù protidrogové politiky byly výsledky srovnávací SWOT analýzy realizované v expertních pracovních skupinách, kterých se úèastnilo pøibližnì 60 expertù. Šlo o zhodnocení naplnìní hrozeb identifikovaných v r v rámci SWOT analýzy, jež byla provedena v sedmi expertních pracovních skupinách na pøípravu Národní strategie , kterých se úèastnilo celkem také pøibližnì 60 osob (viz také Evaluace výsledkù protidrogové politiky níže). Posledním zdrojem informací pro zhodnocení prùbìhu a faktorù implementace protidrogové politiky byl online (neanonymní) dotazníkový prùzkum mezi krajskými protidrogovými koordinátory s cílem zmapovat podmínky pro realizaci protidrogové politiky v krajích a zmapovat provázanost krajských strategických dokumentù s Národní strategií Dotazník zjišťoval míru, s jakou se cíle národní strategie promítly do strategií krajských, jaká je spolupráce státních institucí s kraji, jaká je pozice krajského protidrogového koordinátora (do jaké míry mùže ovlivòovat implementaci protidrogové politiky) a jaký byl vývoj podmínek pro implementaci protidrogové politiky na krajské úrovni (personálních, finanèních, institucionálních a politické podpory za poslední 4 roky). 76 ADIKTOLOGIE KIŠŠOVÁ, L., MRAVÈÍK, V.

19 2011/ 11 / 2 PÙVODNÍ PRÁCE 2/1/3Evaluace výsledkù protidrogové politiky Poslední fáze evaluace byla zamìøena na úroveò dosažení šesti specifických strategických cílù a pìti technicko-organizaèních cílù národní strategie a zhodnocení vývoje situace v sedmi intervenèních oblastech protidrogové politiky obsažených v akèních plánech. Míra dosažení prvních šesti specifických cílù strategie, které se vztahují ke zmìnì drogové situace, byla založena na hodnocení a interpretaci vývoje vybraných kvantitativních indikátorù drogové situace. Prvním rokem èasové øady byl (pokud to dostupnost dat umožnila) rok 2004 a posledním r Každý hodnocený specifický cíl byl hodnocen zvlášť za pomocí celé øady ukazatelù. Napøíklad hodnocení dosažení cíle IV Snížit potenciální rizika užívání všech typù drog a ekonomické, zdravotní a sociální dopady jejich užívání na jedince a spoleènost bylo založeno na hodnocení vývoje následujících ukazatelù: smrtelných pøedávkování nelegálními drogami a úmrtí za pøítomnosti drog; výskytù infekèních nemocí mezi uživateli drog; poètu distribuovaných injekèních støíkaèek, poètu provedených testù na infekèní choroby a dalších intervencí v (nízkoprahových) programech pro uživatele drog. Druhá èást evaluace výsledkù se zabývala hodnocením celkového vývoje v sedmi oblastech akèních plánù Národní strategie : primární prevence; léèba a sociální zaèleòování; snižování rizik; snižování nabídky drog; koordinace a financování; monitoring, výzkum, hodnocení; mezinárodní spolupráce. Hodnocení bylo založeno na názorech celkem pøibližnì 60 odborníkù v sedmi expertních pracovních skupinách podle jednotlivých oblastí akèního plánu; poèet expertù v každé skupinì byl Byla využita SWOT analýza provedená pøi pøípravì Národní strategie v roce Pracovní skupiny posuzovaly, zda se v prùbìhu 5 let podaøilo, èi naopak nepodaøilo odstranit tehdejší slabé stránky, zda se podaøilo, èi nepodaøilo využít tehdy identifikované pøíležitosti, zda se podaøilo udržet èi posílit silné stránky, nebo zda došlo k jejich oslabení. Následnì byly identifikovány i nové položky SWOT analýzy platné pro rok 2009 pro úèely pøípravy strategie a akèních plánù na další období. Pro zhodnocení celkové míry dosažení technicko-organizaèních cílù strategie, byla využita kombinace výsledkù z jednotlivých fází hodnocení, zejména však z provedeného srovnávaní obou SWOT analýz (aktuálních a z r. 2004) v pracovních skupinách. 2/1/4Souhrnné hodnocení a interpretace výsledkù Souhrnné hodnocení výsledkù protidrogové politiky za posledních pìt let bralo v úvahu zjištìní ze všech fází hodnocení a dalo je do vzájemné souvislosti. Nešlo tedy jen o konstatování stavu, ale hledaly se také možné vzájemné vztahy a korelace mezi výsledky hodnocení jednotlivých stadií politického cyklu v jednotlivých intervenèních oblastech protidrogové politiky a dosaženými výsledky protidrogové politiky. Míra naplnìní jednotlivých strategických cílù (èili vývoj drogové situace) tedy byla dána do souvislosti se zpùsobem formulace strategických dokumentù a s mírou implementace aktivit akèních plánù vztahujících se k danému cíli. 3 SOUHRN HLAVNÍCH VÝSLEDKÙ Podrobné výsledky evaluace Národní strategie a hodnocení míry implementace Akèního plánu jsou uvedeny ve zvláštních zprávách (Sekretariát Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky, 2010a; Sekretariát Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky, 2010b). Detailními výsledky hodnocení se také budou zabývat další èlánky vìnované jednotlivých fázím a substudiím evaluace. V tomto prvním èlánku z celé série je uveden pouze souhrn tìch hlavních výsledkù a zjištìní. Bylo zjištìno, že ve fázi formulování protidrogové politiky ÈR na léta došlo ke zmìnám, které do jisté míry narušily pùvodní zámìr vnitøní konzistence strategických dokumentù, tj. vzájemnou bezprostøední návaznost národní strategie a akèních plánù. Pøi tvorbì akèních plánù byla vyøazena pùvodnì plánovaná oblast Užívání legálních drog a došlo ke zmìnì plánované oblasti Vztahy s veøejností na oblast Informace, výzkum, hodnocení. Cíl týkající se informování veøejnosti (cíl IX) nebyl dostateènì provázán s aktivitami v akèním plánu a k jeho naplnìní (vytvoøení flexibilního modelu komunikace) nevedla prakticky žádná aktivita. Dále cíl týkající se snížení spotøeby drog (cíl III) se z hlediska charakteru aktivit ukázal být nadbyteèný, neboť všechny aktivity smìøující k jeho naplnìní pøispívaly primárnì ke splnìní jiných strategických cílù, a to buï cíle I, a/nebo cíle II. V èásti hodnocení implementace drogové politiky bylo zjištìno, že prvnímu akènímu plánu na roky se podaøilo splnit 73 % aktivit a druhému na roky % aktivit. Nesplnìných nebo nehodnotitelných aktivit bylo v prvním plánu 22 %avdruhém 29 %. Pokud se jedná o faktory podmiòující úspìšnost implementace akèního plánu, byly jako pozitivnì pùsobící faktory identifikovány zejména odborný potenciál profesionálù pracujících v této oblasti, dostupnost relevantních informací a institucionální zabezpeèení protidrogové politiky (síť služeb, funkènost institucí, které mají realizaci protidrogové politiky koordinovat a zajišťovat na národní i krajské úrovni). Naopak implementaci negativním zpùsobem ovlivnily rozdílné výchozí pøístupy rezortù k protidrogové politice, formálnost ve stanovení i plnìní aktivit a nedostatek finanèních a personálních zdrojù. Byly zjištìny znaèné rezervy ve vzájemné koordinaci a spolupráci subjektù, zejména u aktivit, které mají mezirezortní, mezioborový nebo mezisektorový charakter. EVALUACE NÁRODNÍ STRATEGIE PROTIDROGOVÉ POLITIKY NA OBDOBÍ ADIKTOLOGIE 77

20 Hodnocení také ukázalo na nedostateèné využití nebo pochopení významu ukazatelù (indikátorù) realizace aktivit pro objektivní zhodnocení stavu jejich naplnìní. Závìry z hodnocení výsledkù protidrogové politiky konstatovaly, že bylo dosaženo tøech specifických cílù strategie: udržení stabilní situace v poètu problémových uživatelù nelegálních drog (cíl I); udržení výskytu infekèních onemocnìní mezi injekèními uživateli drog a dalších zdravotních rizik na nízké úrovni (cíl IV) a také udržení sítì služeb s relativnì širokou nabídkou programù pro uživatele zejména nelegálních drog (cíl V) s výjimkou dostupnosti AT péèe. Nepodaøilo se naopak dosáhnout ostatních tøí specifických cílù: Zastavit nárùst experimentálního užívání drog (cíl II), stabilizovat/snížit spotøebu drog (cíl III) a snížit dostupnost drog (cíl VI). Jedno z hlavních zjištìní celé evaluace spoèívá ve zhodnocení vzájemné souvislosti mezi zpùsobem formulace protidrogové politiky, mírou její implementace a úspìšností v dosažení stanovených strategických cílù. Provedené hodnocení totiž naznaèuje, že míra dosažení strategických cílù koresponduje s charakterem, zamìøením a potenciálem aktivit, které byly v dané oblasti naplánovány, a také s úspìšností jejích implementace. Napøíklad neúspìch ve snižování experimentálního užívání drog korespondoval s nejasnou definicí aktivit v oblasti primární prevence Akèního plánu , s jejich nízkým potenciálem pøispìt ke zmìnì situace a koneènì také s nedostateènou úrovní jejich implementace. Naopak relativní úspìch v oblasti snižování rizik korespondoval se srozumitelnìjším zpùsobem formulace aktivit, stanovením vìtšiny takových aktivit, které mìly potenciál pøispìt ke zmìnì situace v dané oblasti, a také s vyšší úspìšností v jejich implementaci. Z technicko-organizaèních cílù se pøíznivou situaci podaøilo udržet v oblasti mezinárodní spolupráce (cíl X). Jen èásteèných úspìchù bylo dosaženo v oblastech financování (cíl VII) a koordinace (cíl VIII), nedošlo však k plnému dosažení tìchto cílù. Dva technicko-organizaèní cíle se nepodaøilo vyhodnotit: k vyhodnocení cíle týkajícího se evaluace aktivit (cíl XI) nebyla uskuteènìna žádná specifická studie a nebyly k dispozici jiné dostateèné informace a cíl týkající se informování veøejnosti (cíl IX) nebylo také možno vyhodnotit, neboť jeho hlavní komponenta vytvoøení flexibilního modelu komunikace nebyla nijak blíže specifikována a nebyla ani provázána s žádnou aktivitou v akèním plánu. Dále se v prùbìhu posledních 5 let nepodaøilo dosáhnout jednoho z hlavních deklarovaných principù Národní strategie , kterým mìla být integrace problematiky legálních drog do systému protidrogové politiky. Hodnocení konstatovalo, že oblast legálních drog je stále charakterizována nepøehlednou situací v koordinaèních mechanismech, nízkou dostupností dat týkajících se užívání alkoholu a tabáku a nedostateèností sítì a spektra služeb pro uživatele legálních drog a její nízkou podporou a koordinací. 4 DISKUZE A ZÁVÌRY Evaluace èeské protidrogové politiky se zamìøila na zhodnocení úrovnì dosažení šesti specifických a pìti technicko- -organizaèních cílù definovaných v Národní strategii na období Teoretická východiska uvádí, že interpretace získaných výsledkù, tj. hodnocení, zda se podaøilo, nebo nepodaøilo dosáhnout žádaných výsledkù a zámìrù veøejné politiky, by mìla vzít v úvahu faktory, jež pùsobily v jednotlivých fázích tvorby a realizace hodnocené politiky. Proto byl pro hodnocení èeské protidrogové strategie použit model politického cyklu, který konceptuálnì integruje všechny fáze drogové politiky. Prvním krokem je formulace protidrogové politiky, tedy vyjádøení cílù a výsledkù, kterých chce protidrogová politika za urèené èasové období dosáhnout. To, jak jsou cíle definovány, do znaèné míry ovlivòuje jak samotný proces hodnocení, což se ukázalo i v pøípadì evaluace èeské drogové politiky, tak i koneèné vyhodnocení výsledkù realizované politiky (Estievenart, G., 2000). Také je nutné vzít v úvahu, že správná formulace cílù je i jedním z uvádìných faktorù ovlivòujících faktickou implementaci politiky. V procesu tvorby èeské strategie protidrogové politiky na období a jejich navazujících akèních plánù došlo ke zmìnám, které mohly mít vliv na koneèné dosažení nebo nedosažení strategických cílù a výstupù protidrogové politiky a bylo nutné je vzít v úvahu pøi stanovování hypotéz o možných pøíèinách úspìchu èi neúspìchu protidrogové politiky v dané oblasti. Po fázi formulování strategických dokumentù dochází k implementaci protidrogové politiky. Znát proces implementace je také dùležité pøi interpretaci výsledkù, proè se žádaných výsledkù politiky (ne)dosáhlo. Obecnì se má za to, že nìkdy je neúspìch urèitého zámìru (opatøení) výsledkem spíše jeho chybné implementace než neexistence relevantních efektivních programù (Rossi, P. et al., 2004). Proces implementace mùže tedy ovlivnit koneèné výstupy, dosažení pøedpokládaného výsledku, mùže mít vliv i na zmìnu pùvodního obsahu politiky, na druhou stranu implementace samotná je ovlivnìna rùznými vnìjšími i vnitøními faktory prostøedí, v nìmž je politika realizována (Hill, J. M. & Hupe, L. P., 2002). Závìreèné hodnocení a interpretace výsledkù protidrogové politiky, tj. (ne)úspìchù protidrogové politiky a (ne)dosažení jejích strategických cílù, je klíèovým a obtížným momentem celého hodnocení. Pøestože se hodnocením fáze formulování a implementace protidrogové politiky podaøilo získat širší pohled na vlivy (potenciálnì) pùsobící na dosažení cílù, a interpretaci výsledkù se tak podaøilo vsadit do širšího kontextu, je zøejmé, že se zdaleka nejedná o jediné vlivy pùsobící na úroveò dosažení strategických cílù. Protidrogová politika je ovlivnìna vnìjším i vnitøním prostøedím, v nìmž je realizována, a existencí øady dalších faktorù, které lze obtížnì komplexnì popsat. Protidrogová politika 78 ADIKTOLOGIE KIŠŠOVÁ, L., MRAVÈÍK, V.

21 2011/ 11 / 2 PÙVODNÍ PRÁCE nefunguje izolovanì, ale probíhá v kontextu dalších politik (sociálních, zdravotních, vzdìlávacích), na drogovou situaci mají vliv faktory demografické, sociální, kulturní, ekonomické, bezpeènostní, a to na úrovni lokální, národní, evropské i globální. Nelze ani opomenout riziko neplánovaných dùsledkù realizace pøijatých opatøení (Merton, K. R., 1936; Roots, I. R., 2004). Mnohé výzkumné zprávy navíc zmiòují omezenou schopnost protidrogové politiky drogovou situaci ovlivnit (Reuband, K. H., 1998; Reuter, P. & Stevens, A., 2007; Reuter, P., 2009; Reuter, P. & Trautmann, F. /Eds./, 2009), což pro tvùrce politiky pøedstavuje výzvu jak definovat v akèních plánech opatøení, která potenciál zmìny mají, nebo jak cíle národní protidrogové politiky realisticky formulovat. Jak je hodnocení dosažení cílù ošidné, ukázalo i to, že nìkolik mìsícù po uzavøení evaluaèní zprávy bylo zjištìno, že v r došlo k významnému nárùstu poètu problémových uživatelù drog v ÈR a že u problémových uživatelù pervitinu a injekèních uživatelù drog se jedná dokonce o statisticky významný nárùst, protože meziroènì se nepøekrývají ani 95 % intervaly spolehlivosti provedených odhadù (Mravèík V. et al., 2010). To se v posledních deseti letech, kdy se odhady problémových uživatelù drog provádìjí ze stejných zdrojù a stejnou metodou, stalo vùbec poprvé. Pøitom je velmi tìžké dát tento nárùst do souvislosti s nìjakou zmìnou v implementaci protidrogové politiky v posledních dvou letech. Jediný faktor, který se (ponìkud prvoplánovì) nabízí, je pokles finanèních prostøedkù smìøujících do sítì služeb pro uživatele drog v posledních nìkolika letech. Popis pøíèinného øetìzce smìøujícího pøípadnì od poklesu finanèních prostøedkù k nárùstu poètu problémových uživatelù drog by však byl ponìkud spekulativní a plný rùzných dalších potenciálních vlivù. I tento pøíklad ve vývoji jednoho ukazatele naznaèuje, že jakékoliv soudy o souvislosti politiky s trendy v drogové situaci je nutno hodnotit velmi opatrnì. Zjištìné výsledky protidrogové politiky je dále možné interpretovat rùzným zpùsobem nebo interpretace nemusí být jednoznaèná. Napøíklad situaci v oblasti rozvoje substituèní léèby lze hodnotit pozitivnì, neboť dochází ke zvyšování její dostupnosti, ale také negativnì, neboť substituèní preparáty obsahující buprenorfin unikají na èerný trh. Jiným pøíkladem mùže být hodnocení zmìn ve fázi formulování protidrogové politiky je možné je interpretovat jako výsledek politického tlaku nebo jako pøirozený výsledek mezirezortního pøipomínkovacího procesu. Tyto a další podobné pøíklady rozdílných interpretací faktù a evaluaèních nálezù se také objevily v prùbìhu mezirezortního projednávání evaluace Národní strategie pøed jejím pøedložením vládì. Proces a provedení evaluace èeské protidrogové politiky a zejména zvolení evaluaèních metod podléhalo organizaèním limitùm. Bylo limitováno jak nedostatkem finanèních prostøedkù (evaluace tedy nemohla být provedena externì), tak i nedostatkem personálních zdrojù. Výsledná interpretace, ale i zpracování výsledkù hodnocení, mùže tak být do jisté míry ovlivnìna subjektivním vnímáním zpracovatele závìreèné evaluaèní zprávy, a to i pøesto, že hodnocení je založeno na oficiálních dokumentech, veøejnì dostupných publikovaných datech a legitimnì získaných názorech expertù. V prùbìhu procesu evaluace se také nepodaøilo zprovoznit mechanismy prùbìžné zpìtné kontroly a oponentury výsledkù evaluace. Nicménì podaøilo se zøídit ad hoc Radu pro evaluaci národní strategie jako odborný orgán pro poèáteèní posouzení metodologických otázek evaluace a evaluaèních nástrojù a pro odbornou oponenturu výsledkù evaluace v její koneèné fázi a pro pøipomínkování závìreèné evaluaèní zprávy. Pøes výše uvedené potíže a omezení lze konstatovat, že evaluace poskytla užiteènou zpìtnou vazbu k vývoji a výsledkùm èeské protidrogové politiky v letech a byla jedním z podkladù k tvorbì strategických dokumentù èeské protidrogové politiky od r Zbývá doufat, že v budoucnu pøispìje také k její efektivnìjší a úspìšnìjší realizaci. LITERATURA / REFERENCES Estievenart, G. (2000). In: Evaluation: A key tool for improving drug prevention. Lisabon: Evropské monitorovací støedisko pro drogy a drogovou závislost. Evropské monitorovací støedisko pro drogy a drogovou závislost. (2004). Pøístupy k mìøení národních strategií pro drogy. Notes: Evropské monitorovací støedisko pro drogy a drogovou závislost. (2008). Guidelines for the evaluation of national drug strategies and action plans in Europe. Notes: nepublikovano, prezentace. Evropské monitorovací støedisko pro drogy a drogovou závislost. (2010). Evaluation of national drug strategies and action plans in Europe. Zobel, F. (Ed.). Notes: nepublikováno, prezentace. Fiala, P. & Schubert, K. (2000). Moderní analýza politiky. Uvedení do teorií a metod policy analysis. 1. edn., Brno: Barrister & Principal Hill, J. M. & Hupe, L. P. (2002). Implementing public policy: governance in theory and praktice. London: SAGE Publication. Ltd Howlet, M. & Ramesh, M. (1995). Studying public policy. Policy cycles and policy subsystems. Oxford: Oxford University Press. MacDonald, Z., Tinsley, L., Collingwood, J., Jamieson, P., & Pudney, S. (2005). Home Office Online Report 24/05: Measuring the harm from illegal drugs using the Drug Harm Index. London: Home Office. Notes: Merton, K. R. (1936). The Unanticipated consequences of purposive social action. American Sociological Review, 1(6), EVALUACE NÁRODNÍ STRATEGIE PROTIDROGOVÉ POLITIKY NA OBDOBÍ ADIKTOLOGIE 79

22 Mravèík, V., Pešek, R., Horáková, M., Neèas, V., Škatulová, K., Šťastná, L., Škrdlantová, E., Kiššová, L., Bìláèková, V., Fidesová, H., Nechanská, B., Vopravil, J., Kalina K., Gabrhelík, R., & Zábranský, T. (2010). Výroèní zpráva o stavu ve vìcech drog v Èeské republice v roce Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Notes: v tisku. NORAD (1999). The Logical Framework Approach (LFA). Handbook for objectives-oriented planning. Fourth edn., Oslo: Norwegian Agency for Development Cooperation OFDT (2003). Évaluation du plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances ( ). Rapport général. Paris: Observatoire français des drogues et des toxicomanies. Notes: Pike, B. (2009). EU Drugs action plan evaluated. Drugnet Ireland. Newsletter of the Alcohol and Drug Research Unit Portuguese Institute for Drugs and Drugs Addiction (2010). Evaluation of Porruguese strategy. Trigueiros F., (Ed.). Notes: nepublikováno, prezentace. Reuband, K. H. (1998). Drug policies and drug prevalence: The Role of demand and supply. European Journal on Criminal Policy and Research 6, Reuter, P. (2009). Ten years after the United Nations General Assembly Special Session (UNGASS): assessing drug problems, policies and reform proposals. Addiction., Reuter, P. & Stevens, A. (2007). An Analysis of UK drug policy. A Monograph prepared for the UK Drug Policy Commission. London: UK Drug Policy Commission Reuter, P. & Trautmann, F. (Eds.). (2009). A report on Global Illicit Drugs Markets European Communities. Netherlands: Roots, I. R. (2004). When laws backfire: Unintended consequences of public policy. American Behavioral Scientist, 47, Notes: Rossi, P., Lipsey, M., & Freeman, H. (2004). Evaluation. a systematic approach. Seventh edn., Sage Publications, Inc Sekretariát Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky. (2010a). Evaluace Národní strategie protidrogové politiky na období souhrnná zpráva. Kiššová, L. and Mravèík, V., (Eds.). Praha: Úøad vlády ÈR. Notes: v tisku. Sekretariát Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky (2010b). Hodnocení implementace Akèního plánu realizace Národní strategie protidrogové politiky na období Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Notes: hodnoceni-implementace-akcniho-planu /. Sobech, A. (2008). Matryca logiczna Krajowy program przeciwdzia³ania narkomanii. Warszawa: Krajowe Biuro ds. Przeciwdzia³ania Narkomanii. Trimbos Institute (2006). Evaluation of the implementation of the national strategy to combat drugs. A Hungarian - Dutch cooperation. Report of the external mid-term Evaluation. The Netherlands: Trimbos Institute. Veselý, A. & Nekola, M. (Eds.). (2007). Analýza a tvorba veøejných politik. Pøístupy, metody a praxe. Praha: Sociologické nakladatelství (SLON) ZPRÁVY CENA ADIKTOLOGIE 2011 Využijte možnost nominovat svého kandidáta na Cenu adiktologie Obor adiktologie, jež se zabývá nejrùznìjšími formami užívání návykových látek a jinými podobami potenciálnì závislostního chování, vyhlašuje své výroèní ceny již od roku Laureáty Ceny adiktologie byli v minulých letech doc. MUDr. Jaroslav Skála, CSc., PhDr. Ludìk Kubièka, CSc., MUDr. Karel Hampl, CSc., MUDr. Pavel Bém a PhDr. Josef Radimecký, Ph.D., který obdržel Cenu adiktologie v roce Nominaèní kategorie pro tento rok jsou uvedeny níže, popøípadì na webu Cena adiktologie za významný pøínos v oboru adiktologie urèená osobì, jež je nebo byla aktivnì èinná na území dnešní ÈR a jejíž práce mìla pro obor adiktologie v ÈR mimoøádný význam. Cena Kiron za nejlepší adiktologický poèin roku pro jednotlivce nebo organizaci urèená osobì nebo organizaci, jež je nebo byla aktivnì èinná na území dnešní ÈR v roce 2010 a pøišla s nìjakou novinkou využitelnou pro ostatní služby v oboru nebo se zasloužila o šíøení dobrého jména oboru adiktologie. Anticena Badtrip za nejhorší adiktologický poèin roku pro jednotlivce nebo organizaci urèená osobì nebo organizaci, jež je nebo byla aktivnì èinná na území dnešní ÈR v roce 2010 a dopustila se nìjaké aktivity, jež je v rozporu s uznávanou dobrou praxí a/nebo ohrozila dobré jméno oboru adiktologie. O udìlení cen v jednotlivých kategoriích hlasuje Rada Ceny adiktologie složená ze zástupcù oboru adiktologie z akademické obce, z oblasti koordinace drogové politiky a ze systému péèe o uživatele drog. Složení Rady Ceny adiktologie bylo v roce 2010 rozšíøeno, aby rada reprezentovala celé spektrum služeb a institucí zastoupených v oboru adiktologie. Cenu adiktologie organizaènì zajišťuje Centrum adiktologie PK 1. LF UK v Praze a VFN v Praze. Slavnostní pøedání Cen adiktologie se uskuteèní na konci roku 2011, termín bude vèas upøesnìn. Pøedání cen bude v roce 2011 spojeno s diskusním panelem na aktuální téma v oboru adiktologie, které by mìlo reflektovat události v praktické implementaci prevence a služeb pro uživatele drog. Návrhy témat pro diskusní panel mùžete v prùbìhu celého roku zasílat na níže uvedenou adresu. V pøípadì dotazù nás prosím kontaktujte na ové adrese cena@adiktologie.cz. Budeme se tìšit na vaše návrhy, které prosím zasílejte nejpozdìji do 30. záøí Nominace jsou neanonymní. Za organizaèní výbor Ceny adiktologie Ing. Mgr. Vendula Bìláèková Centrum adiktologie Psychiatrická klinika 1. LF UK v Praze a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Ke Karlovu 11, Praha 2 belackova@adiktologie.cz tel.: mob.: ADIKTOLOGIE KIŠŠOVÁ, L., MRAVÈÍK, V.

23 Univerzita Karlova v Praze 1. lékaøská fakulta Kateøinská 32, Praha 2 Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK Ke Karlovu 11, Praha 2 poøádá kurzy: Terapeutická práce s tìlem propojování kognitivní, emocionální a tìlové úrovnì v kontextu biosyntézy Frekventanti budou seznámeni s významnými soudobými poznatky z psychoterapie orientované na práci s tìlem v kontextu biosyntézy, která vychází z hlubinných analytických smìrù, neuropsychologie a embryologie aj. Frekventanti se seznámí teoreticky i prakticky se základními typy dotekù pøi práci s klientem a psychologickou typologií navazující na koncept archetypù, s vhodnými intervencemi a kontraindikacemi a s využitím podpùrných metod urèených k rozvoji osobnostního rùstu pøi seberozvojovém nebo úzdravném procesu. Kurz je v rozsahu 2 dnù (16 hodin teorie a praktických seberozvojových cvièení). Kurz je urèen pro zdravotní sestry, adiktology, fyzioterapeuty, mediky a jiné zájemce. Termín konání: pátek od 9.30 do hod., sobota od 9.00 do hod. Místo konání: DC Magdaléna o.p.s, Pod Vyšehradem 1, Praha 2 Lektoøi: PhDr. Pavla Doležalová adiktolog, speciální pedagog, psychoterapeut Mgr. Petr Lisý andragog, psychoterapeut Koneèná cena kurzu: Kè na osobu Pøihláška k úèasti: Kontaktní osoba: PhDr. Pavla Doležalová, pdolezalova@volny.cz Úvod do problematiky psychického traumatu Kurz nabízí úvod do problematiky psychického traumatu. Frekventanti se seznámí s vymezením psychického traumatu, charakteristikami a rozdíly mezi jednotlivými typy traumatu, symptomatologií, vèasnou diagnostikou. Kurz frekventanty obeznámí se základními principy práce s traumatizovanými osobami a specifickými aspekty traumat u dìtí a dospìlých, základními intervencemi. Cílem je získat základní pøehled o problematice a komplexním pojetí psychického traumatu, symptomech, poznatcích z praxe a výzkumù, vhodných intervencích, medikaci a kontraindikacích. Kurz je v rozsahu 3 dnù (24 hodin teorie a praktických cvièení propojujících tìlo, dech, imaginace, kresbu). Kurz je urèen pro zdravotní sestry, adiktology, mediky a jiné zájemce. Termín konání: pátek od 9.30 do hod., sobota od 9.00 do hod., nedìle od 9.00 do hod. Místo konání Oddìlení pro léèbu závislostí, VFN v Praze, Apolináøská 4a, Praha 2 Lektoøi: PhDr. Pavla Doležalová adiktolog, speciální pedagog, psychoterapeut MUDr. Petr Nevšímal lékaø-psychiatr, psychoterapeut, supervizor Koneèná cena kurzu: Kè na osobu Pøihláška k úèasti: Kontaktní osoba: PhDr. Pavla Doležalová, pdolezalova@volny.cz Kurzy byly sepsány v rámci programu MŠMT ÈR Rozvoj dalšího vzdìlávání v nelékaøských zdravotnických oborech na 1. LF UK Praha, projekt RPVŠ è

24 2011/ 11 / 2 REVIEW ARTICLE Cocaine Part 2 ŠEJVL, J. Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic Citation: Šejvl, J. (2011). Kokain (2. èást). Adiktologie, (11)2, SUMMARY: This continuation follows on from the first part of the article on cocaine /Šejvl, J. (2010). Kokain (èást 1). Adiktologie, (10)4, /. Building on the previous account, this article describes the spread of cocaine over the territory of the Czech Republic and the various patterns of its use. Different forms of (ab)use coca leaves, paste, and hydrochloride, including freebasing are also considered. This section is followed by information on its health aspects; the general impact of cocaine on different bodily organs and its explicit effects are presented. In addition, the effects of cocaine are divided according to the severity of the health risks into mild, moderate, and severe consequences. Additional categorisation involves a division into one-off, short-term, and long-term use. The potential degree of dependency is also considered. A short section is dedicated to the impact of cocaine on the human psychological condition and its role in pregnancy and one s sex life. KEY WORDS: COCA COCAINE HEALTH EFFECTS PSYCHOLOGICAL CONDITION SEX Submitted: 1 / OCTOBER / 2009 Accepted: 18 / NOVEMBER / 2010 Grant support: OPPA CZ 2.17/3.1.00/31430 Address for correspondence: Jaroslav Šejvl / sejvl@adiktologie.cz / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Ke Karlovu 11, Prague 2, Czech Republic 82 ADIKTOLOGIE

25 2011/ 11 / 2 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK Kokain (2. èást) ŠEJVL, J. Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze a VFN v Praze Citace: Šejvl, J. (2011). Kokain (2. èást). Adiktologie, (11)2, SOUHRN: Ve svém pokraèování autor plynule navazuje na první èást informací o kokainu /Šejvl, J. (2010). Kokain (èást 1). Adiktologie, (10)4, /. V èlánku je popsáno rozšíøení kokainu na našem území a jednotlivé vzorce jeho užívání, a to i s ohledem na formu, v jaké je zne/užíván kokové listy, pasta a hydrochlorid, vèetnì free base. Na tuto èást navazují informace o zdravotních aspektech; obecný vliv na jednotlivé orgány a projevující se úèinky kokainu. Dále jsou úèinky kokainu rozdìleny podle závažnosti zdravotních rizik na ménì závažné projevy, na støednì závažné a závažné projevy; rozdìlení aplikací na jednorázové, krátkodobé a dlouhodobé a na závislostní potenciál. Rovnìž je krátká èást vìnována vlivu kokainu na psychiku èlovìka a jeho roli v tìhotenství a v sexuálním životì. KLÍÈOVÁ SLOVA: KOKA KOKAIN VLIV NA ZDRAVÍ PSYCHIKA SEX 1/ Údajnì ještì døíve koku popsal Bohumil Bauše v Èeském herbáøi, který byl vydán na poèátku 20. století, ovšem bez uvedení data. 1 KOKAIN NA NAŠEM ÚZEMÍ Jeden z prvních odborných èlánkù 1 na našem území o kokainu uvádí list Zlatá Praha v roce 1887: Námoøníci tvrdí, že žvýkání tabáku je lékem proti kurdìjùm. Od mnohého starého vojáka mùžeme slyšeti, že aè žvýkání tabáku jest mu protivné, pøemohl svùj odpor, chtìl-li na dlouhých pochodech ve sluneèním úpalu zapomenout na trapnou žízeò. Stejný úèel má asi žvýkání kokových listù v Jižní Americe, kde jest zvykem pradávným. Listí kokové nemá chuť odpornou a žvýkání jeho nemohlo by býti ani na prvnikráte nikomu odporné. Úèinek jeho lze pøirovnati k úèinku èaje neb ká- Došlo do redakce: 1 / ØÍJEN / 2009 Pøijato k tisku: 18 / LISTOPAD / 2010 Grantová podpora: OPPA CZ 2.17/3.1.00/31430 Korespondenèní adresa: Mgr. Jaroslav Šejvl / sejvl@adiktologie.cz / Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika 1. LF UK v Praze a VFN v Praze, Ke Karlovu 11, Praha 2 ADIKTOLOGIE 83

26 2/ Živa, 1901, è. 9. vy. Zapuzujeť pocit hladu a žíznì a tím i nepøíjemnou náladu, jež by následovala. Nepøímo tedy obveseluje... (Vanìèek et Nožina, 2009, p. 113). A samostatnou studii o produkci koky s názvem Produkce koky v Bolívii! v novinách z roku Neznámý autor zde uvádí: Koka obyèejnì pøièítána jest Peru, však i Bolívie ji pìstuje úspìšnì, rostlinu to dùležitou, jejíž alkaloidy, zvláštì kokain, potøebuje lékaø pøi operacích chirurgických. Pùvodnì spotøebovali koku indiáni sami doma, žvýkajíce listy její pøi pochodech i doma pøi práci. Zahánìli tím hlad, èiníce faktory chuťové a zažívací bezcitnými; tj. týž pochod, jímž syceno jest jednu dobu vojsko pruské chlebem z mouky hrubé, v níž dle analys chemických zachránìno nejvíce látek dusíkatých, které pøi výražku ke ztrátì pøicházejí. Intendance si libovala, že chléb je sytìjší, zatím ležel nestráven v žaludku vojína, klame jej, pøedstíraje sytost. Dnes mnoho koky vyvážejí do Francie i vozí po moøi i po zemi. Rostlinu pìstují v kraji La Paz i Cochobamba, v mírnì temperovaných koutech Andù (Yungas). Plantáže rozdìleny jsou v,catos (30 m ve ètverci) a jeden cato produkuje podle podmínek meteorologických i pùdových i dle stáøí pìstované rostliny 2 7 arrobas (arrobas španìlská = 11,5 kg) v jedné žni; žní takových jest ètvero prùmìrnì za rok. Plantace jednoho hektaru mùže tudíž vynésti korun. Jelikož výroba alkaloidù koky se velice konsumem zmáhá, vstoupá i zdokonaluje se též pìstìní její, i èeká na tìžbu stát, jenž danì z polí kokových zvyšuje, kdežto cena alkaloidù ustaviènì klesá. V èeských zemích mìl pøed první svìtovou válkou o kokainu alespoò mlhavou pøedstavu jen málokdo, i když jednotlivé pøípady kokainismu, èasto v kombinaci s morfinismem, již lékaøi zaznamenávali. Pro vìtšinu lidí to byl pouze exotický pøípravek, užívaný kdesi za moøem. Profesor Kuffner v této souvislosti okolo roku 1900 pøiznává, že nemá žádnou zkušenost s kokainisty. Rovnìž profesor soudního lékaøství v Praze Vladimír Slavík potvrzuje ještì v roce 1912, že zneužívání kokainu je v Èechách jenom malý problém. O to razantnìji kokainová vlna zasáhla naše území ve dvacátých letech (Vanìèek et Nožina, 2009, p ). V dobì mezi svìtovými válkami došlo k rozmachu užívání kokainu, který se rozšiøoval po celé Evropì. Do Èeskoslovenska se dostával zejména ze západní Evropy Nìmecka a Francie. Dalším jeho zdrojem byly úniky z lékáren; látka se stala definicí spoleèenského statusu byl souèástí zábavného a hlavnì noèního života. V roce 1935 se Vondráèek ve Farmakologii duše zmiòuje o kokainu pomìrnì letmo, a to i pøes skuteènost, že užívání kokainu bylo v Èechách a zejména v Praze již známou skuteèností. Na s. 79 se zabývá velmi struèným, až vágním popisem keøe Erythroxylon coca a spíše se zamìøuje na jeho uživatele a projevy užívání. Cituje Janotu, který v roce 1924 popsal zajímavý pøípad chronické otravy kokainem u èlovìka, který soubìžnì užíval i. v. morfium. Popisuje: halucinace liliputù, nutno však pøisouditi kokainu a uvádím chorobopis, jak jej vylíèil Janota: Nemocný J. E. jest 38letý úøedník, Nìmec z Teplic. Pochází ze zdravé rodiny. Sám prý býval zdráv. Po zranìní ve válce v r dostal za úèelem therapeutickým morfinovou injekci a od té doby sám si zaèal morfium vstøikovati. U nìjakého dùstojníka uvidìl, že si vstøikuje mimo morfium ještì kokain, zaèal tedy též kombinovati morfium s kokainem. Po dva roky získával s injekcemi stavy pøíjemného vzrušení. Aè došel k denním dávkám 1g kokainu a 1g morfia, nemìl prý tehdy žádných pøíliš nepøíjemných pøíznakù, nemìl ani halucinací, jenom scházel tìlesnì a nemohl pracovati. Alkaloidy si opatøoval jednak na pøedpisy lékaøské, jednak od pøátel a známých. R vstoupil dobrovolnì do ústavu pro choromyslné, kde injekcím odvykl, a dva roky je neužíval. Vykonával opìt svoje zamìstnání: byl zástupcem hamburské pojišťovny v Berlínì. Teprve když jej propustili (pojišťovna propustila tehdy vìtšinu úøednictva), zaèal si asi pøed sedmi mìsíci znovu vstøikovati injekci kokainu a morfia a pøidal ještì malé množství scopolaminu. Tentokráte dostavily se již po 3 mìsících vážné poruchy psychické. Pacient uvádí:,v opojení po injekcích vidìl jsem tak sám líèí své stavy,jak se zdi mého pokoje pøesunují a prodlužují v krásné krajiny s bujnou kvìtenou, jež se po chvíli zase promìòovaly v jednotlivé pøedmìty mého bytu. Nìkdy se na stìnách, na stropì, na podlaze nebo ve vzduchu objevily èerné a barevné body, jindy lesklé krystalky, jež jsem se snažil rukama zachytiti, ale marnì jsem po nich lapal. Na podlaze vidìl jsem záøící hvìzdice nebo se mi objevilo množství šedivých broukù podivných tvarù. Štítil jsem se jich, pøece jsem však cítil nutkání chytiti je. Pamatuji se na podivný pocit pøekvapení, když jsem èekal nepøíjemný dotyk brouka a mé prsty se srazily, nic neuchopivše. Velmi èasto vídal jsem drobné postavièky lidí, ne vìtších než 0,1 0,5 m. Postavièky zpravidla vyrùstaly z ozdob nábytku, z vázy s kvìtinami nebo vystupovaly z výènìlkù zdí, èasto se však též hojnì pohybovaly po pokoji, poskakovaly, sedaly si, zaujímaly bizarní pósy. Poznával jsem v nich své známé nebo to bývali lidé cizí z doby souèasné i osoby historické z dob minulých. Úbory mívali pøimìøené svým hodnostem. Jednou se mi objevil mùj pøítel v kukacích hodinách ve výklenku, kde zpravidla vyskakuje kukaèka. Byl veliký pouze asi 10 cm. Vrtìl se v hodinách, poskakoval, dìlal na mne posunky a žertoval, že tu nalezl teprve své pravé zamìstnání: nemám prý se nic diviti. Odpovìdìl jsem mu, že se mi to zdá zcela pøirozeným. Postavièky zpravidla ke mnì mluvily nebo se bavívaly mezi sebou o tématì buï velmi zajímavém, o èasových otázkách, nìkdy též o spiritismu a okultismu nebo o tématech žertovných, která se mi líbila a pøi nichž jsem se dobøe bavíval. Jen s tím pøítelem v kukacích hodinách byl bych se dostal málem do sporu. Vyvolil si totiž téma, o nìmž sám chtìl jsem mluviti v kroužku pøátel, a probíral je tak povrchnì a ledabyle, že mne to zlobilo. Bojoval ve mnì cit sym- 84 ADIKTOLOGIE ŠEJVL, J.

27 2011/ 11 / 2 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK patie k pøíteli s odporem k tomu, co mluvil. Zaèal jsem s ním debatu, ale když odpor už nabýval vrcholu nad sympatií, postavièka zmizela. Ve spoleènosti tìchto, možno øíci liliputù, bývalo mi vždy velmi pøíjemnì, cítíval jsem se mezi nimi šťasten a spokojen. Nemocný nikdy prý nemìl pocitù nepøíjemných, když vidìl liliputy, a naopak nikdy se mu liliputové neukázali ve chvíli sklíèenosti a rozlady. Zøídka prý vídal osoby v nadživotní velikosti, vzpomíná si jasnì jen na jediný pøípad, kdy ozdoba na skøíni se pøemìnila v obøí hlavu, celé postavy obrovy však nevidìl. Èastìji zjevovaly se mu osoby v životní velikosti. Zvláštì krásné vidìní mìl prý jednou ve spoleènosti pøátel, kdy uzøel sezení bohù na Olympu. Pallas Athéna vlídnì mu kynula. Zdálo se mu, jako by on i celá spoleènost byli bývali pozváni bohy øeckými k jednání o nìjaké dùležité otázce. Zemøelá matka se mu jednou zjevila v nádherném bohatém ornátì jako madona. Odvracela se od nìho hnìvivì a kárala jej, což prý jej též pohnulo posléze, že vstoupil znovu do ústavu. O skuteèné existenci všech tìchto zjevù býval pevnì pøesvìdèen v dobì opojení. Když opojení minulo, vìdìl, že to byly pøeludy. Mimo stavy opojení a visí dostával tìžké deprese, stal se neschopným veškeré práce, sexuálnì impotentním a posléze trpìl vztahovaèností a pojal obavy, že je pronásledován. Bez prostøedkù pøijel do Prahy k pøíbuzným a zde se zas alespoò natolik vzmužil, že vstoupil do ústavu pro choromyslné. Když mu v ústavì bylo znemožnìno užívání injekcí, pøestaly pøeludy zrakové, vymizela vztahovaènost i domnìní, že je pronásledován. Zbyla zde však mrzutá nálada a podezíravost. V prùbìhu chronické otravy èasto dostavuje se blud pronásledovanosti, žárlivosti, zejména pod vlivem halucinací sluchových hlasù. Muži stávají se impotentními, u žen projeví se sklony k nejrùznìjším pohlavním perversitám. Kokain jest droga, mající ze všech nejblíže k pohlavním perversitám u lidí svìta západního. Kokain jest drogou prostitutek. Pomocí kokainu stupòují své libido, povoláním otupìlé. Užívají kokainu jednak samy šòupáním, jednak potírají glans penis svého partnera, aby snížením citlivosti docílily prodloužení stádia dráždìní a zintensivnìní frikcí. Pøi habituelním šòupání stává se prostitutkám, že pøi vystupòování libida není mužského partnera po ruce a tehdy dochází k lesbickým projevùm. Vedle toho je nepopiratelný vztah homosexuality a kokainismu. Oba stavy vyskytují se èasto souèasnì a jest tìžko øíci, které jest primární. U kokainistù vyskytuje se èasto alternující homosexualita, vyskytující se jen v kokainovém opojení, ale zaznamenány i pøípady opaèné. Mezi mužskými prostituty jest kokain více rozšíøen než mezi ženskými (Vondráèek, 1935, pp ). Mezinárodní vìdecká obec samozøejmì nevìdìla, že ji pøedešli už indiáni poloostrova Guajira na hranicích mezi Kolumbií a Venezuelou, kdy technika, kterou si pøedávali Guajirové od pradávných èasù, spoèívala v tom, že se dávala ve vodì vaøit smìs rozžvýkaných listù koky a vápenného prášku, získaného nastrouháním ovaøených ulit. Výsledkem byl jakýsi viskózní sirup, velmi podobný dnešní kokainové drogové bázi. Do dnešní doby není pøesnì urèeno pùsobení této látky. Vìtšinou se však uvádí, že se kokain spojuje s acetylcholinovými receptory na neuronových membránách, mìní permeabilitu membrán pro sodíkové ionty, a tak zasahuje do pøenosu vzruchù. Dnes kokain nahradily pøevážnì syntetické preparáty jako Prokain (Novocaine), který je souèástí injekcí u zubaøe. Vìtšina z objemu koky, která se dnes z Jižní Ameriky vyváží, se používá nelegálnì. Kokain se vstøebává mukózní membránou v nose (proto se hlavnì šòupe) a zaène okamžitì pùsobit jako stimulans a na centra slasti v mozku. Pøi nìkolikatýdenním užívání však poškozuje nosní pøepážku narkomanùm vìtšinou teèe z nosu, a vede k silné fyzické i psychické závislosti. Vytváøení závislosti na kokainu se nejvýraznìji projevuje pøi kouøení volného alkaloidu. Jde o nechvalnì známý crack, jehož použití vyvolává stavy, které jsou popisovány jako orgasmus v každé buòce tìla. Nejdøíve se objeví intenzivní euforie a poté se dostaví hluboká deprese a potøeba nové dávky. Narkoman kouøí crack v 15minutových intervalech nìkdy až 72 hodin bez jídla èi spánku a nakonec zkolabuje. Nyní již do jisté míry rozumíme farmakologii tohoto návyku. Zdá se, že kokain blokuje reabsorpci neurotransmiterù dopaminu v mozku, které ovládají reakce na pøíjemné podnìty, jde o tzv. centra slasti. Stejnì jako další synapse mají i synapse s dopaminem zvláštní záchranné mechanismy pro nevyužité neurotransmitery. Kokain blokuje absorpci nadbyteèného dopaminu, a tak umožòuje pùsobení na neurony v centrech slasti. Ve zprávì z roku 1988 vydané Národním Institutem pro drogovou závislost (National Institute for Drug Abuse) se odhaduje, že v té èi oné formì vyzkoušelo kokain asi miliónù Amerièanù. Závislost se však rozšíøila i do ostatních èástí svìta. V Jižní Americe se kokain stále hojnì žvýká, odhaduje se, že k pravidelným žvýkaèùm (coqueros) patøí nejménì 15 miliónù indiánù. Kokain používají, aby pøedešli únavì, potlaèili hlad, vyvolali u sebe celkový pocit blaha a pøedevším aby zapomnìli na strasti každodenního života. Mechanismus pùsobení kokainu je však ponìkud jiný než pøi jeho pùsobení na mozek. V adrenergních nervových spojích se nadbyteèný noradrenalin vstøebává do uvolòovaných bunìk, a nemùže tedy reagovat s noradrenalovými receptory. Kokain jeho reabsorpci inhibuje, a tím umocòuje pùsobení tohoto neurotransmiteru, kdy výsledkem je oddálení pocitu únavy atd. Indiáni si hmotu na žvýkání pøipravují z koky a limet, které reagují se solemi kokainu v listech a uvolòují èistou drogu. Tímto zpùsobem èlovìk z 50 g listù získá zhruba dennì 400 mg kokainu. Jde skoro o totožné množství, které vstøebává typický šòupající narkoman. Listy však pøinášejí indiánùm i výhody, protože obsahují velké množství vitaminù C, B1 a riboflavinu, a tak žvýkání pomáhá pøedcházet chorobám vznikajícím v oblastech, kde je nedostatek èerstvého ovoce a zeleniny. Indiáni také koku po- KOKAIN (2. ÈÁST) ADIKTOLOGIE 85

28 užívají proti revmatickým bolestem, bolestem hlavy, pøíznakùm astmatu a jako afrodiziakum. Dùkazy o úèinnosti tìchto preparátù však nejsou. 2 UŽÍVÁNÍ KOKAINU Kokain je bílý nebo našedlý prášek hoøké chuti, který po nìkolika minutách zpùsobuje znecitlivìní jazyka. Získává se izolací z drogy (sušených kokových listù), která ho obsahuje 0,5 1 %, nebo synteticky. Používá se ke šòupání v èisté formì nebo ve smìsích, pøípadnì nitrožilnì. 2/1Lístky Jak již bylo uvedeno, jedná se o nejstarší zpùsob, který používá 90 % andských indiánù. Svitek lístkù se smísí se slinami a okoøení na vápno bohatým materiálem, jako jsou spálené mušle nebo zrní. Vápno dává možnost vylouhovat z listí aktivní alkaloid. Smotek se umístí mezi dáseò a tváø a jemnì se cucá (Tyler, 1988, p. 212). 2/2Pasta Známá jako base, basa, pitilio a basuco, chemicky kokainový sulfát. Hnìdavý materiál, obsahující mnoho neèistot. Vìtšinou se pasta smíchá s tabákem nebo s marihuanou a kouøí se. Je to vysoce intenzivní látka. Sulfát stojí mezi lístky a krystalickým hydrochloridem. Lístky se namáèí a vaøí v silných chemických roztocích. Obvykle se listy nakrájí a namoèí do plastikové nádoby s roztokem vody a kyseliny sírové. Tøikrát až ètyøikrát za den se šlapou nebo pøehazují rukama. Když lístky zešednou, roztok se slije a rozmíchá v plastikových vedrech s vápennou vodou, benzinem, další kyselinou, manganistanem draselným a èpavkem. Tekutina se pøefiltruje, vysuší a vyždímá v látce napø. v prostìradle. Výsledné granule jsou základ kokainu poøád smíšené s chemickými pøísadami, které se do nich dostaly pøi výrobì. Málo vydatná hnìdá pasta je látka, která je dostupná na perifériích jihoamerických mìst; jinak jde do laboratoøí a vyrábí se z ní hydrochlorid kokainu. 2/3Hydrochlorid kokainu Je bílý krystalický prášek bez zápachu, hoøké chuti, neformálnì nazývaný Charlie, toot, blow, cukr, prach, sníh. Šòupaèi krájí krystalky žiletkou na tenounké nitky a aplikují intranazálnì. Hydrochlorid se vyrábí další rafinací pasty. Nejdøíve se nìkolikrát pasta promývá v petroleji. Následnì se hmota ochladí a odstraní se petrolej. Krystalky surového kokainu zùstanou na dnì nádoby; rozpouští se vìtšinou v metylalkoholu, znovu se krystalizují a opìt se rozpouštìjí v kyselinì sírové. Opìt projdou další komplexní procedurou za použití hypermanganu, benzolu a uhlièitanu sodného. Výsledkem je zpravidla kokain o 90% èistotì. 2/4Free base Free base, objevená v Kalifornii v roce 1974, se kouøí smíchaná s olejem ve vodních dýmkách ve skle. Použije se zdroj tepla, aby se kokain vypaøoval. Ten projde prostøednictvím plic rychleji do krevního obìhu, èímž se v tomto pøípadì vyvolá chvilková intenzivní euforie, jež se za necelou ètvrthodinu vytratí. Crack, neboli rock, se objevil v USA v Los Angeles kolem roku 1981 a do New Yorku se dostal koncem roku Existuje ve formì drobných tmavohnìdých èi béžových krystalù. Uživatelé jej inhalují ve formì páry, podobnì jako pøíbuznou free base pomocí malých vodních dýmek. Má krajnì rychlý, mohutný úèinek. Vyvolává silnou závislost a tìžké poruchy. Protože dávky byly mnohem levnìjší, už od 5 USD, tak zasahoval crack v roce 1986 už pøes 1 milion mladých lidí navštìvujících kuøárny. Podle jedné odborné studie v revue Psychotropes èiní smrtelná dávka kokainu u jedince vážícího 70 kg od mg pøi jednorázovém intravenózním nebo inhalovaném užití. Teoreticky je lidské tìlo schopno neutralizovat takovou dávku za 1 hodinu, což znamená kolem 10 g dennì. U nìkterých jedincù mùže však požití pouhých 50 mg zpùsobit smrt. 2/5Shrnutí aplikací Šòupání je nejrozšíøenìjší zpùsob užívání kokainu. Ten se však dá užívat i intravenóznì, kombinovat s heroinem (speedball) nebo kouøit v podobì tzv. free base, kdy zejména dva poslední zpùsoby jsou na vzestupu. Intravenózní injekce úèinky kokainu urychlují a násobí, a tímto vyvolávají silnìjší požitek. Vedou ale také k pøehøátí organismu, jež mùže mít za následek fenomény hypertenze a hypermetabolismu, projevující se køeèemi, krvácením v ústøední nervové soustavì a srdeèními pøíhodami. Kombinace heroinu a kokainu, pøi níž se spojují excitaèní úèinky kokainu s vlivem zmínìného narkotika, podrobují organismus ohromné zátìži. Kokainový rituál je v podstatì u všech uživatelù stejný. Kokain se dává do lahvièky nebo se zabalí do papírku a složí. Poté se rozetøe na zrcátku nebo jiném pøedmìtu s dokonale hladkým povrchem a naseká se èepelkou èi žiletkou, aby se odstranily drobné krystaly a zbyl pouze jemòouèký bílý prášek. Potom se vytvoøí jedna èi nìkolik tøí až pìticentimetrových èárek (lignes), jímž se také øíká koleje (rails) nebo také, jestliže jsou vydatné bulváry. Uživatel se mùže od ostatních odlišit jakostí pomùcek. Šòupat mùže prášek rùzným náèiním, ať již stodolarovou bankovkou nebo zlatou trubièkou, což znamená, že èím je hladší nástroj na šòupání, tím ménì se v nìm zachytí kokainu pøi této èinnosti. Bez tìchto pomùcek lze kokain užívat prostým ucpáním nosní dírky a druhou nosní dírkou nadechnout prášek. U druhé èárky poté postupovat opaènì. Rovnìž je možné, aèkoliv ne pøíliš obvyklé, kouøit hydrochlorid kokainu v cigaretì nebo na její špièce 3. 3/ Tento zpùsob aplikace není pøíliš používán, neboť spotøebované množství neodpovídá žádoucímu úèinku. 86 ADIKTOLOGIE ŠEJVL, J.

29 2011/ 11 / 2 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK 2/6Pøedávkování Není jednoznaènì zøejmé, jakou dávku lze považovat za letální, u každého jedince záleží na mnoha individuálních skuteènostech. Smrt mùže nastat po vstøíknutí i pouhých 20 mg do žíly. Užívání kokainu v kombinaci s dalšími stimulanty (zejména amfetaminem a extází), mùže ještì zvýšit srdeèní èinnost i krevní tlak až k bodu, kdy zaène být uživatel úzkostný, organismus se pøehøívá a mùže se zhroutit. Užití extáze po kokainu je zvláštì nebezpeèné, zejména když chce uživatel spolknutím tabletky extáze nebo šòupáním kokainu dosáhnout zpìt kokainové špièky. Na rozdíl od kokainu trvá nìjakou dobu, než se úèinky extáze projeví. To mùže podnítit uživatele, aby zvýšil dávku, ještì než se dostaví skuteèné úèinky (Shapiro, 2005, pp ). 2/7Jednorázové užití Pøi jednorázovém (a prvním) užití kokainu lze vysledovat spíše negativní než pozitivní úèinky, mezi které lze zaøadit zejména tøes rukou, mrazení a bledost (mùže se projevit i formou srdeèní slabosti). Zpravidla až opakované užití vede k cílovým stavùm euforie. 2/8Krátkodobé užívání Krátkodobé užívání mùžeme s velkým podílem nadsázky uvést jako ideální stav uživatele kokainu 4. V tomto období kokain zpùsobuje uživateli to, pro co jej vyhledal a užil pøíjemný stav euforie, doplòuje a dává tìlu a duši potøebnou energii, výkon a pohyb; u nìkterých uživatelù se mohou objevovat stavy lenivé snivosti. Uživatel je zpravidla hovorný, plný nápadù, až neklidný; zvyšuje se potøeba sexuálního styku (soubìžnì s tím však bývá snížena schopnost uspokojení) a projevuje se malnutrice. 2/9Dlouhodobé užívání Pøi stálém/dlouhodobém užívání se nepøíjemné pøíznaky objevují stále èastìji. Euforii støídá nepøíjemný pocit neklidu, žaludeèní nevolnost a mdloby, nespavost a ztráta hmotnosti. Když uživatel pokraèuje v aplikaci kokainu, mùže se objevit i paranoia. Pravidelní uživatelé, kteøí neberou dostateèné množství kokainu na to, aby se u nich paranoia vyvinula, se pøesto mohou cítit neustále nervózní, popudliví a mohou být podezíraví vùèi ostatním lidem (Shapiro, 2005, pp ). Není ani vzácné zmateèné vyèerpání kvùli nedostatku jídla a spánku. Všechny pøíznaky se vìtšinou vytratí pøi pøerušení užívání; plné zotavení však mùže trvat nìkolik mìsícù. Mezi další projevy dlouhodobého užívání kokainu patøí ztráta sexuální touhy; zažívací problémy, dehydratace a anorexie všechny tyto projevy souvisí se ztrátou chuti 4/ Ideálním stavem není rozhodnì propagace, doporuèení a návod k užívání kokainu, nebo bagatelizace jeho rizik pro lidské zdraví. Jedná se však o støední fázi mezi jednorázovým a dlouhodobým užíváním, tedy stav, pro který je kokain uživateli vyhledáván a je pro nì tím cíleným. k jídlu, nepravidelným stravovacím režimem a nedostateènou výživou. Rovnìž se mohou objevovat srdeèní komplikace, jako je abnormálnì rychlá nebo nepravidelná srdeèní èinnost. V literatuøe a mezi lidmi jsou uživatelé kokainu velmi èasto definováni poškozením vnitøní výstelky dutiny nosní v pøípadech, kdy uživatelé kokain pravidelnì šòupou; pøepážka oddìlující nozdry mùže být za urèitých okolností a pøi vysoké frekvenci šòupání prodìravìlá, což mùže vyžadovat chirurgický zákrok. Tato potíž je však ve skuteènosti mnohem vzácnìjší, než se všeobecnì vìøí. Vøedy, otoky a krevní sraženiny se mohou objevovat, když je kokain podáván injekènì. Pøi injekèní aplikaci kokainu se mùže vyskytnout doprovodný jev, kterým je spoleèné sdílení jehel, což zvyšuje riziko možných infekcí. Pøi kouøení se mohou objevovat dlouhodobé dýchací potíže. 3 ZÁVISLOST A TOLERANCE Obecné povìdomí hovoøí o tom, že na kokain nevzniká tìlesná závislost tak, jak je definována napøíklad u opiátù; že pøi vynechání užívání nevznikají silné tìlesné projevy abstinenèního syndromu. Tato porovnání nelze brát za relevantní, neboť úèinky opiátù jsou rozdílné od úèinkù stimulancií. Pøi dlouhodobém užívání vzniká tolerance tìla na pøijímanou, resp. užívanou látku a lidský organismus si na ni pøivyká a èasem si ji vynucuje zaène ji potøebovat. Pøi jejím vynechání se mohou projevovat pocity únavy, vyèerpanosti, panické stavy, poruchy spánku a obecná tìlesná a emoèní diskomformita. Jejími prùvodními projevy mohou být prùjmy, nevolnosti, až nucení ke zvracení, tøes, anorexie a pocení. Obava z tìchto projevù mùže mít u urèitých osob demotivaèní potenciál k abstinenci. Oproti tomu crack je obecnì považován za silnì návykovou látku. Bylo prokázáno, že u nìkterých uživatelù vzbuzuje crack intenzivní hlad po látce a jeho uživatelé rychleji pøecházejí k metanovému typu užívání (Shapiro, 2005, p. 200). Nebylo však prokázáno, že by se vìtšina pøíležitostných uživatelù cracku dostala do problému s každodenním užíváním v pøípadech, kdy k tomu dojde, je to otázka delšího èasového období, pøi kterém je možné rozpoznat riziko vznikající závislosti. Závislost na hydrochloridu kokainu, resp. její vznik, trvá ještì delší èasový úsek než u cracku. Obecnì se traduje, že se u kokainu dosáhne stejný prožitek pokaždé stejnou dávkou; to je však subjektivní. V oblasti cracku se pøedpokládá, že se tolerance vyvíjí. Zvláštì se to týká krátkodobé intenzivní zkušenosti. Mùže tedy existovat potøeba zvyšovat dávku pro dosažení stejného prožitku jako døív, ale zároveò existuje zvratný toleranèní syndrom, kdy si tìlo buduje zvýšenou citlivost na vlastnosti koky, a nakonec ménì mùže znamenat více (Tyler, 2000, p. 222). Nemusí tedy vzniknout klasická psychická závis- KOKAIN (2. ÈÁST) ADIKTOLOGIE 87

30 lost na droze, kvùli níž uživatel trpí abstinenèními pøíznaky. Je možné si vybudovat intenzivní psychickou blokádu, zvláštì, pokud je látka aplikována injekènì nebo formou free base. Náhlá abstinence u silného návyku zpùsobí specifický druh dlouhotrvající únavy, deprese, úzkosti, pocitù izolace a zneklidnìní. Naproti tomu Streatfield cituje Breitera, který provádí výzkum závislosti na kokainu: Breiter tedy objevil mechanismus, na jehož základì mozek pøijatý vjem vyhodnotí buï jako dobrý, nebo jako špatný. Jedná se o mechanismus, na jehož základì se lidský mozek uèí, v rámci kterého mu bývá øeèeno hele, tohle byl nežádoucí podnìt; zapamatuj si ho jako nežádoucí; nebo tohle byl žádoucí podnìt, zapamatuj si ho jako žádoucí. A tímto zpùsobem nás uèí i kokain, pøikazuje nám zapamatovat si nový podnìt velmi silný podnìt jako užiteèný, tedy jako odmìnu. Kokain v podstatì znásilní mechanismy lidské motivace. Alespoò podle názoru Breitera. Podle jeho mínìní zde dochází ke zmìnì celého vyhodnocovacího systému, který následnì ovlivòuje naše rozhodování. Obvyklé odmìny, jako je sex nebo pøíjem potravy, ustupují do pozadí a èelní místo obsadí droga. Odnauèit se to nebývá vùbec snadné. Øada pokusù totiž dokázala, že celý proces se odehrává na podvìdomé úrovni. Pokud byste uživateli závislému na kokainu podávali jeho látku pravidelnì po delší dobu a peèlivì pøitom sledovali jeho hladinu dopaminu, záhy byste vypozorovali nìco dost zvláštního: že hladina dopaminu u takového èlovìka stoupá ještì døív, než si látku aplikuje. Mozek zkrátka nezaznamenává pouze pøíjemné pocity vyvolané užitím kokainu, ale také všechny smyslové vjemy, jež tuto situaci provázejí. Tuto nezøízenou chuť na kokain mùže v mozku závislého èlovìka probudit cokoli, poèínaje pohledem na nároží, kde si kokain kupuje, a konèe zahlédnutím trochy mouky nebo cukru, které kokain na pohled pøipomínají (Streatfield, 2003, pp ). Je dùležité si však uvìdomit jednu skuteènost. Listy koky v jejich pøirozené formì nejsou lidmi v zemích, kde roste, považovány za drogu, ale za potravinu Coca no es droga: es comida. Pravidelné žvýkání listù koky bìhem pracovního dne je zdrojem energie, potlaèuje pocit hladu a navozuje u žvýkajícího radostnou náladu. Kokain, podobnì jako morfin a heroin, je laboratornì upravená koncentrace pøírodní látky. To, co dnes známe pod jménem crack, je jenom další modifikací jejího v pøírodì se bìžnì vyskytujícího základu. A právì tyto syntetické koncentrace v pøírodì bìžnì se vyskytujících látek zpùsobují nejvíce problémù. Závislost na opiu je pøekvapivì pomìrnì vzácná a o závislosti na žvýkání kokových listù není možné najít v literatuøe jedinou zmínku aèkoli lze s úspìchem pøedpokládat, že zemìdìlec zvyklý na žvýkání kokových listù je na nich zcela jistì,psychologicky závislý jako miliony Amerièanù na svém Valiu (Keith, R., 2000, p. 30). Je nutné uvést, že i dlouhodobé žvýkání koky s sebou pøináší nežádoucí úèinky a s vysokou mírou pravdìpodobnosti skuteènì urèitý stupeò závislosti. Notorický coquero se pozná hned nejistý krok, zažloutlá pokožka, zakalené, vpadlé oèi s tmavými nachovými kruhy okolo, zažloutlá pokožka, rozechvìlé rty a celková otupìlost (Davenport-Hines, 2004, p. 106). 4 ZDRAVOTNÍ ASPEKTY Kokain je látka s nízkou toxicitou ve srovnání s barbituráty, alkoholem a heroinem. Smrt z pøedávkování kokainem se vyskytuje zøídka. Je silným povzbuzujícím prostøedkem centrálního nervového systému. Jeho bezprostøední úèinky, protože pùsobí na mozkovou kùru, charakterizuje euforické podráždìní, halucinace, logorrhoea 5, zintenzivnìní intelektuálních funkcí a rùst funkèní svalové èinnosti, stejnì jako oslabení pocitu únavy. Je zneužíván zejména pro své stimulující úèinky. 4/1Obecný vliv a/ mozek poèáteèní euforii vystøídá deprese, pøicházejí halucinace a nakonec se mùže vyvinout i paranoidní psychóza, b/ oèi zornice se rozšiøují a èoèky zplošťují, tím se pøechodnì zlepšuje vidìní na dálku, c/ nos po dlouhodobém šòupání dochází k perforaci nosní pøepážky, d/ zuby vtírání kokainu do dásní je znecitlivuje a uživatel si nevšimne zubního kazu, protože je necitlivý, e/ tepny cévy se v místech vpichu, ale i pøi šòupání nebo užívání kokainu jinou formou stahují a omezují tak krevní obìh, f/ plíce pøi inhalaci se narušují buòky v dýchacích cestách, vznikají dechové obtíže, g/ srdce zrychluje se srdeèní èinnost, i malé množství látky je zpùsobilé vyvolat poruchy srdeèního rytmu vedoucí až k srdeèní zástavì, h/ játra klesá produkce nejdùležitìjších enzymù (Janík et Dušek, 1990, p. 93). 4/2Vliv na zdraví ménì závažné projevy Dostavuje se sucho v ústech, pocení, zvyšuje se srdeèní tep, který se mùže stát i nepravidelným. Šòupaèi mají symptomy podobné rýmì napø. celkové podráždìní nosní sliznice, teèe jim z nosu. Pravidelní uživatelé mají sklon k prùjmùm, bzuèení v uších, bolesti v hrudi, cukání a tøes. Mezi kuøáky se vyskytují rùzné respiraèní problémy, chronický kašel, záchvaty kašle, hvízdavé dýchání, ztráta hlasu a poškození nosní sliznice. Další následky dlouhodobého silného návyku jsou nechuť k jídlu, úbytek váhy, pøípadnì i srdeèní arytmie. Pøi injekèní aplikaci nebo kouøení mùže látka vyvolávat spontánní ejakulaci bez jakéhokoli zacházení s pohlavním orgánem. V koneèném dùsledku mùže být otázka sexu komplikovanìjší akt jako takový mùže být i nemožný. Mu- 5/ Mnohomluvnost. 88 ADIKTOLOGIE ŠEJVL, J.

31 2011/ 11 / 2 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK ži obtížnì vyvolávají erekci, ženy mají problém s dosažením orgasmu. 4/3Vliv na zdraví støednì závažné až závažné projevy Vyšší mozková centra stimulovaná vìtšími množstvími kokainu spouští tøes a køeèe. Dalšími pøíznaky jsou zmatenost, sucho v krku a závratì; dále se mohou pøidat dýchací potíže (divoké støídání rychlého lapání po dechu a mìlkého dýchání). Prudce se zvyšuje srdeèní tep a uživatel mùže zemøít na zástavu srdce nebo na selhání dechu. Dalším závažným problémem jsou bolesti v hrudi, dýchací problémy a vysoká horeèka. Injekèní aplikace látky pøináší obecná rizika abscesy, srážení krve a možnost nákazy virem HIV èi rùznými formami žloutenek pøi sdílení injekèního náèiní. 4/4Psychika Pøi dlouhodobém nazálním užívání kokainu není nutné zvyšovat dávku a/nebo pøecházet na injekèní aplikaci. Užívání však pøináší støídání nálad, nespavost, nápory paranoiy, agrese, zmatenosti, hypersenzitivity, halucinací a podobnì. Vìtšina tìchto problémù odezní, pokud je pøíjem látky pøerušen, a to i pøes skuteènost, že vyèištìní organismu mùže trvat mnoho mìsícù. Náhlé vysazení látky mùže zpùsobit urèitý druh specifické dlouhotrvající únavy, deprese, pocity izolace a zneklidnìní. Lidé se sklonem k psychickým problémùm se mohou uchylovat ke kokainu z dùvodu, aby se zbavili depresí, úzkosti a pocitu beznadìje. Po poèáteèní úlevì se tyto pocity naopak prohlubují. 4/5Tìhotenství Jak již bylo uvedeno, kokain zvyšuje krevní tlak a pùsobí nepravidelný srdeèní tep. Proto pøi užívání v tìhotenství mùže matce pøivodit srdeèní záchvat. Toto nebezpeèí mùže být zvýšeno i pøípadnou námahou. Kokain (jeho užívání) je spojován s abnormálním vývojem plodu a se zvýšeným rizikem vrozených vad. Kokain mùže pùsobit potíže bìhem tìhotenství, neboť zpùsobuje zúžení cév, které vedou životnì dùležité živiny a kyslík k plodu. Užívání kokainu v tìhotenství mùže vést k samovolným potratùm, oddìlení placenty nebo k narození mrtvého dítìte. S užíváním kokainu v tìhotenství jsou dále spjaté gastrointestinální vady novorozencù. Dalšími obtížemi, které se èasto vyskytují pøi užívání kokainu v tìhotenství, jsou pøedèasné porody a nízká váha novorozencù (Shapiro, 2005, pp ). Dále mohou být tyto dìti náchylné k vážným zdravotním komplikacím, zažívacím problémùm, infekcím; zvyšuje se riziko prenatální úmrtnosti nebo smrti v prvním týdnu života. Dìti mohou být ve svém vývoji opoždìny (Tyler, 2000, p. 221). V pøípadì, že matka v prùbìhu tìhotenství pravidelnì užívala kokain a dítì se narodilo bez zjevných i latentních poškození, zpravidla se se svou závislostí vyrovná do 14 dní po porodu (Shapiro, 2005, p. 202). 4/6Další zdravotní aspekty Kokain reaguje nesluèitelnì s antidepresivními látkami, tzv. inhibitory monoaminooxidázy nebo s léky proti vysokému tlaku (Janík et Dušek, 1990, p. 93). 5 KOKAIN A SEX U kokainu je akcentovaná zvýšená sexuální apetence, údajnì hlavnì u žen. To mùže být vedle stimulace organismu, umožòující pøekonat èasto neúnosnou fyzickou èi psychickou zátìž, dùvodem, proè je užívání kokainu èastým jevem u prostitutek. Jako u všech stimulaèních drog je u kokainu doprovodným jevem ztráta chuti k jídlu doprovázená výrazným hubnutím. Kokain je, kromì jiného, aplikován vaginálnì a rektálnì (Vavøinková et Binder, 2006, pp ). Kokain je velmi èasto užíván pøi sexu právì pro svùj anestetický úèinek na genitál, díky kterému prodlužuje schopnost pohlavního styku. Díky svému stimulaènímu úèinku navozuje rovnìž pocit síly; v nadbytku ovšem mùže vyvolávat impotenci resp. sterilitu. Jsou zaznamenány pøípady, kdy platí pøímá úmìra pøi užití kokainu: zvýšená apetence a snížená potence. 6 ZÁVÌR Kokain byl, je a bude vždy velmi specifickou a atraktivní návykovou látkou. S ohledem na jeho dávnou historii, rostlinný/pøírodní pùvod, pro jeho medicínský pøínos v 19. a 20. století a pøi uvážení jeho primárního využití, je vhodné na nìj pohlížet z jiného úhlu než na syntetické návykové látky. Jeho zneužívání je v moderní dobì pouze výseèí jeho bohaté historie. Rozhodnì se jedná o látku, která zasluhuje mnohem více pozornosti, než která je jí v adiktologii vìnovaná. Cílem èlánku bylo do omezeného prostoru shrnout jeho pùvod, historii a to jak dávnou, tak i moderní a popsat nìkteré vzorce, resp. formy zneužívání. Velmi zajímavým obdobím pro kokain z hlediska závislostí bylo prvních 30 let 20. století a následnì jeho 90. léta po zmìnì spoleèenského režimu. Tomuto tématu bych se chtìl podrobnìji vìnovat v nìkterém z dalších èísel. KOKAIN (2. ÈÁST) ADIKTOLOGIE 89

32 LITERATURA / REFERENCES Baboian, D. (1974). Vstupenka do pekla. Praha: Orbis. Davenport-Hines, R. (2004). Honba za zapomnìním svìtové dìjiny narkotik ( ). Praha: BB/Art. Delpirou, A. et Labrousse, A. (1993). Koka, kokain, koks. Bratislava: Bradlo. Janík, A. et Dušek, K. (1990). Drogy a spoleènost. Praha: Avicenum. Kalina, K. et al. (2003). Drogy a drogové závislosti 1 Mezioborový pøístup. Praha: Úøad vlády ÈR. Klan, Z. (1947). Omamné drogy. Praha: Orbis. Keith, E. (2003). Válka bez konce aneb Krátký smutný pøíbìh o dlouhé válce proti drogám. Praha: Volvox Globator. Mann, J. (1996). Jedy, drogy, léky. Praha: Academia. Shapiro, H. (2005). Drogy obrazový prùvodce. Praha: Svojtka. Streatfield, D. (2003). Kokain. Praha: BB Art. Tyler, A. (2000). Drogy v ulicích. Mýty fakta rady. Praha: Ivo Železný. Urban, E. (1973). Toxikománie. Praha: Avicenum. Valíèek, P., Arcimovièová, J., Horák., V et. Vanìèek, M. (2000). Rostlinné omamné drogy. Praha: Start. Vanìèek, M. et Nožina, M. (2009). Mandragora, morfin, kokain Drogový problém v èeských zemích v dobách habsburské monarchie a v pøedváleèném Èeskoslovensku. Praha: KLP. Vondráèek, V. (1935). Farmakologie duše. Praha: Nakladatelství mladé generace pøi Ú. J. ÈS. L. ERRATA V èasopisu Adiktologie, vol. 9, nebyla u následujících èlánkù správnì uvedena grantová podpora: Okruhlica, ¼. (2009). Mýtus o tom, že závislosť je vždy chronickým ochorením. Adiktologie, (9)Suppl., Nepustil, P. (2009). Jde to i bez léèby: Proces transformace identity po ukonèení dlouhodobého užívání pervitinu. Adiktologie, 9(Suppl.), Radimecký, J. (2009). Heroin zázraèný lék, jenž se (ne)zmìnil v jed, aneb nìkteré oblíbené mýty a stereotypy o heroinu a jeho uživatelích. Adiktologie, 9(Suppl.), Mikota, V. (2009). Podíl intrapsychické nerovnováhy pøi vzniku, udržování a léèbì adiktivních poruch. Adiktologie, 9(Suppl.), Správnì má být uvedeno: Grantová podpora: Tento èlánek byl vytvoøen v rámci projektu Rozvoj kombinovaného studia bakaláøského studijního programu adiktologie na 1. LF UK Praha, OPPA CZ.2.17/3.1.00/ Evropský sociální fond Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti 90 ADIKTOLOGIE ŠEJVL, J.

33 Univerzita Karlova v Praze 1. lékaøská fakulta Kateøinská 32, Praha 2 Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK Ke Karlovu 11, Praha 2 poøádá kurzy: Práva a povinnosti Policie ÈR v oblasti návykových látek Jedná se o jednodenní kurz urèený pro pracovníky v pomáhajících profesích adiktology. Úèastníky seznamuje s právy a povinnostmi Policie ÈR, a to jak v oblasti návykových látek, tak i z hlediska zajištìní obecné bezpeènosti. Ozøejmuje cíle jednotlivých policejních taktický postupù s výrazným akcentem na pochopení jednotlivých specifik policejní èinnosti. Kurz je v rozsahu 1 dne (8 hodin). Kurz je urèen pro adiktology a ostatní zájemce z oboru. Termín konání: od 8 do 16 hod. Místo konání: Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze Lektor: Mgr. Jaroslav Šejvl Koneèná cena kurzu: 800 Kè na osobu Pøihláška k úèasti: Kontaktní osoba: Mgr. Jaroslav Šejvl, sejvl@adiktologie.cz Základy bezpeènosti pro støední zdravotnický personál Jedná se o jednodenní kurz. Ten je rozdìlen na dvì èásti. První (teoretická èást) je zamìøena na výklad práva v oblasti sebeobrany a ochrany života a zdraví, pojmù nutná obrana, krajní nouze, základní informace o návykových látkách a jejich úèincích a dále o komunikaci (verbální i neverbální), vzniku konfliktu a jeho eskalaci. Druhá èást (praktická) je zamìøena na praktickou aplikaci sebeobrany, využití základních bezpeènostních obranných technik; snížení rizika viktimizace, volbu bìžných pracovních pomùcek jako ochranných/obranných pøedmìtù. Kurz je pouze nižším stupnìm základního vzdìlání v oblasti bezpeènosti a snížení rizika viktimizace. Celý systém pøednášek je urèen pro støední zdravotnický personál. Kurz je v rozsahu 1 dne (8 hodin). Kurz je urèen pro adiktology a ostatní zájemce z oboru. Termín konání: od 8 do 16 hod. Místo konání: Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze Lektoøi: Mgr. Jaroslav Šejvl, JUDr. Václav Roèeò, Mgr. Radek Kytnar a Mgr. Marek Nový Koneèná cena kurzu: 800 Kè na osobu Pøihláška k úèasti: Kontaktní osoba: Mgr. Jaroslav Šejvl, sejvl@adiktologie.cz Kurzy byly sepsány v rámci programu MŠMT ÈR Rozvoj dalšího vzdìlávání v nelékaøských zdravotnických oborech na 1. LF UK Praha, projekt RPVŠ è

34 2011/ 11 / 2 REVIEW ARTICLE Preventure Targeted Brief Intervention Method ÈABLOVÁ, L. 1, ŠŤASTNÁ, L. 1, CHARVÁT, M. 2, MAIEROVÁ, E. 2, ENDRÖDIOVÁ, L. 1, DOLEJŠ, M. 2 1 Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic 2 Department of Psychology, Philosophical Faculty, Palacky University in Olomouc, Czech Republic Citation: Èablová, L., Šťastná, L., Charvát, M., Maierová, E., Endrödiová, L., & Dolejš, M. (2011). Preventure metoda krátké cílené intervence. Adiktologie, (11)2, SUMMARY: The article describes a drug prevention programme which is currently being adapted to the Czech environment. The aim of this article is to provide information about the methodology of the Preventure targeted brief intervention and describe the psychological qualifications of its facilitators. The method comprises diagnostic screening and an indicated primary prevention programme. The discussion provides an overview of recent studies dealing with the evaluation and the effectiveness of this methodology. KEY WORDS: PRIMARY PREVENTION PROGRAMME EARLY ASSESSMENT INDICATED PREVENTION PERSONALITY RISK TRAITS Submitted: 14 / APRIL / 2011 Accepted: 18 / JUNE / 2011 Grant support: EEA & Norway grants A/CZ0046/1/0006, ESF OP -CZ.1.07/1.3.00/ Address for correspondence: Lenka Èablová / cablova@adiktologie.cz / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, 1 st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Ke Karlovu 11, Prague 2, Czech Republic 92 ADIKTOLOGIE

35 2011/ 11 / 2 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK Preventure metoda krátké cílené intervence ÈABLOVÁ, L. 1, ŠŤASTNÁ, L. 1, CHARVÁT, M. 2, MAIEROVÁ, E. 2, ENDRÖDIOVÁ, L. 1, DOLEJŠ, M. 2 1 Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky, 1. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 2 Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Citace: Èablová, L., Šťastná, L., Charvát, M., Maierová, E., Endrödiová, L., & Dolejš, M. (2011). Preventure metoda krátké cílené intervence. Adiktologie, (11)2, SOUHRN: V èlánku je popisován preventivní program Preventure, který je v souèasné dobì adaptován na èeské prostøedí. Cílem èlánku je seznámit s metodikou krátké cílené intervence Preventure a popsat psychologické pøedpoklady lektorù. Metoda se skládá z diagnostického screeningu a programu indikované primární prevence. V rámci diskuze je uveden pøehled dosavadních výzkumù zabývajících se evaluací a efektivitou této metodiky. KLÍÈOVÁ SLOVA: PROGRAM PRIMÁRNÍ PREVENCE ÈASNÉ ZHODNOCENÍ INDIKOVANÁ PREVENCE RIZIKOVÉ VZORCE CHOVÁNÍ 1 ÚVOD V oblasti primární prevence a intervenèních projektù se mùžeme setkat s rùznými pøístupy. Cílem preventivních a intervenèních programù je zabránit zaèátku užívání návykových látek u dìtí a dospívajících nebo jej oddálit. Aktuální zahranièní výzkumy a evaluaèní studie však ukazují, že z hlediska efektivnosti intervenèních metod mají nejvyšší úèinnost ty, jež byly zacíleny na úzce definovanou skupinu podle pøedem stanovených kritérií vztahujících se ke konkrétním formám rizikového chování (Castellanos, Conrod & Mackie, 2008; Mushquash, Comeau, McLeod & Stewart, 2009; O Leary-Barrett, Mackie, Castellanos-Ryan, Al-Khudhairy & Conrod, 2010). Zajímavým projektem v oblasti indikované primární prevence užívání návykových látek je program Preventure. Metodika byla vyvinuta na principu kognitivnì-behaviorálních technik a postup krátké cílené intervence odpovídá specifickým osobnostním rysùm rizikového chování (Conrod, Woicik, Stewart & Pihl, 2009). V Èeské republice se jedná o jedineèný program, neboť u nás zatím podobný program indikované primární prevence realizován nebyl. Metodika je vhodná k adaptaci i pro specifické skupiny dìtí a mládeže (napø. minoritní skupiny) a také pro další formy rizikového chování. Došlo do redakce: 14 / DUBEN / 2011 Pøijato k tisku: 18 / ÈERVEN / 2011 Grantová podpora: Finanèní mechanismy EHP a Norska subprojekt è. A/CZ0046/1/0006, ESF OP projekt è. CZ.1.07/1.3.00/ Korespondenèní adresa: Mgr. Lenka Èablová / cablova@adiktologie.cz / Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze a VFN v Praze, Ke Karlovu 11, Praha 2 ADIKTOLOGIE 93

36 2 DIAGNOSTICKÁ ÈÁST Aplikaci intervenèní èásti pøedchází diagnostický screening pomocí metody Substance Use Risk Profile Scale (SURPS) zjišťující mezi studenty ètyøi rizikové faktory vzhledem k užívání návykových látek. Dotazník obsahuje ètyøi škály, které odpovídají specifickým rysùm rizikového chování. Konkrétnì se jedná o dimenze pøecitlivìlost (Anxiety Sensitivity), impulzivita (Impulsivity), negativní myšlení 1 (Hopelessness) a vyhledávání vzrušujících zážitkù (Sensation Seeking). Pøevodem screeningové metody SURPS a tvorbou èeských norem se podrobnì zabýval ve své dizertaèní práci M. Dolejš (2010). 3 CÍLOVÁ SKUPINA Cílovou skupinou pro tuto preventivní metodu jsou žáci a studenti od 12 do 16 let (tj. druhý stupeò ZŠ). Metodika krátké cílené intervence Preventure je nabídnuta jedincùm, kteøí na dané škále SURPS skórují výše (1SD nad prùmìrem, což je pøibližnì % žákù z jedné tøídy pro každý rizikový faktor osobnosti). Preventivní program má také silný potenciál k adaptaci pro minority a jiné skupiny s rizikovým chováním mimo užívání drog (Mushquash, Comeau, McLeod & Stewart, 2009). 4 METODIKA PRÁCE Ucelený systém metodiky Preventure se skládá z manuálu pro lektora, z pøíruèky pro asistenta lektora a ilustrovaných barevných sešitù pro studenty. Nezbytnou podmínkou je také zavedení do praxe a systém školení lektorù. Èasová nároènost na práci se skupinou je5x45minut pro každý z rizikových faktorù. První setkání trvá 45 minut, další dvì probíhají v intervalu 2 45 minut. Metodika Preventure využívá techniky kognitivnì-behaviorální terapie, prvky motivaèních rozhovorù a psychoedukaci studentù. Skupina studentù pracuje se sadou ètyø pracovních sešitù, které odpovídají jednotlivým dimenzím dotazníku SURPS. Odborným pøekladem materiálù metodiky Preventure a úpravou studentských pøíruèek se zabýval pracovní tým autorù L. Šťastná, M. Charvát, M. Šucha a M. Dolejš (2010). 5 ÈÁSTI INTERVENÈNÍHO PROGRAMU Kolektiv autorù vytvoøil celkem ètyøi díly sešitù zamìøené na zvládání impulzivity, pøecitlivìlosti, negativního myšlení a vyhledávání vzrušujících zážitkù (Woicik, Stewart, Pihl & Conrod, 2009). 5/1Impulzivita Impulsivity Impulzivitu mùžeme chápat jako druh nerozvážného, reflexního a rizikového chování èi jednání (APA, 2008). Woicik 1/ Pùvodní anglický název Hopelessness Beznadìjnost byl v rámci adaptace na èeské prostøedí pøeložen jako Negativní myšlení. et al. (2009) ji pøirovnávají k osobnostnímu konstruktu, který se projevuje jako nedostatek inhibovaného chování v okamžiku, kdy je pøítomen podnìt okamžité odmìny a to i pøes riziko dlouhodobého negativního dùsledku. Autorky Conrod, Comeau & Stewart (2004a) tento rys spojují s charakteristikami, jako je zrychlený tep, roztìkanost, neposednost, tendence rychle unikat od problémù a konfliktù èi potøeba neustálé zábavy. K dalším projevùm patøí snížená sebekontrola a pøekotné a energické jednání. V pøíruèce pro lektory je uvedena celá øada intervenèních technik na zvládání náhlých impulzù, horkých myšlenek a spontánních nepromyšlených reakcí. Podstatné je nejprve probrat s žáky kognitivní rovinu, tj. jakým zpùsobem zvládali svou impulzivitu dosud, s jakými dùsledky a zda ji vùbec nìjakým zpùsobem projevovali nebo pouze potlaèovali. Užiteèné je také zmínit rùzné možnosti, kam až vede a jak mùže vyvrcholit dlouhodobìjší potlaèování emocí. Cílem je pøivést žáky k autentickému prožitku a uvìdomìní jak zvládat své momentální afekty a nejednat unáhleným zpùsobem. 5/2Pøecitlivìlost Anxiety Sensitivity Osobnostní rys pøecitlivìlost mùžeme definovat jako úzkost, urèitou znepokojenost, strach; pøièemž anglický termín sensitivity oznaèuje v pøekladu vnímavost, citlivost a senzitivitu. APA (2008) uvádí, že strach a pocity spojené s úzkostí mohou mít škodlivé dùsledky. Osobnost s vysokou mírou pøecitlivìlosti bude pravdìpodobnì na pocity úzkosti reagovat bázlivìji než jedinec s nízkou pøecitlivìlostí (Dolejš, 2010). Conrod, Comeau & Stewart (2004b) popisují, že jedinec se zvýšenou mírou pøecitlivìlosti má tendenci spoléhat se spíše na druhé než na sebe, vyhýbat se urèitým situacím, mluvit rychle až pøekotnì, mùže mít problémy s dýcháním, napìtím ve svalech a s roztøeseným hlasem. Pøi problémech pak takový jedinec mùže panikaøit nebo utíkat od hledání konstruktivního øešení. Pøi práci s metodikou Preventure je proto vhodné reflektované problémy názornì vysvìtlit nejlépe pomocí konkrétních pøíkladù z praxe. Užiteèné je, když se podaøí žáky stimulovat a nasmìrovat je ke stanovení konkrétních krokù jak dosáhnout vytyèených cílù. Je možné uvést pøíklady studijních èi budoucích profesních cílù, zlepšení se v zájmové èinnosti, praktické dovednosti èi sportovní aktivitì; anebo osobních týkajících se zlepšení vztahù v rodinì a mezi pøáteli. Metodologickým cílem je podnítit v dìtech proces mentální transformace od používání krátkodobì úèinných únikových strategií øešení problémù k dlouhodobì efektivnìjším vzorcùm adaptaèního chování. Pøi kreativní práci se studentskou pøíruèkou se osvìdèilo nechat dìtem dostatek èasu pro vlastní nápady a myšlenky aby si mohly najít v klidu vlastní øešení situace. V opaèném pøípadì by se totiž jen podpoøila v dìtech ten- 94 ADIKTOLOGIE ÈABLOVÁ, L., ŠŤASTNÁ, L., CHARVÁT, M., MAIEROVÁ, E., ENDRÖDIOVÁ, L., DOLEJŠ, M.

37 2011/ 11 / 2 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK dence k závislosti na druhých, která se dle autorek velmi èasto objevuje pøi zvýšeném skóru ve škále pøecitlivìlost (Castellanos, Conrod & Mackie, 2008). 5/3Negativní myšlení Hopelessness Podle autorek Conrod, Comeau & Stewart (2004c) pramení tento rys z negativního posílení projevujícího se snížením depresivních stavù a rysù osobnosti. Termín hopelessness se do èeštiny pøekládá jako negativní myšlení nebo beznadìjnost. Pøièemž stav beznadìjnosti se nejèastìji vyskytuje u tìžkých a depresivních epizod a je také pøítomný pøi pokusech o sebevraždu a dokonaných sebevraždách. Škála má taktéž vztah ke strategiím zvládání stresu a konformitì. APA (2008) pojem vysvìtluje jako pocit, kdy èlovìk nezažívá kladné emoce nebo nenastává zlepšení jeho stavu. Conrod, Comeau & Stewart (2004c) dále popisují u osob s negativním myšlením tendenci sociálnì se izolovat, nedostatek energie, únavu a ospalost, pasivitu, potøebu neustále se o nìèem ujišťovat a nedostateèné ovládání svých emocí. Pøi práci se zvládáním tohoto osobnostního rysu se nabízí spektrum rùzných kognitivnì-behaviorálních technik. Lektor mùže napøíklad pracovat s technikou pozitivní spirála, která funguje na principu pøeznaèkování. Dále je možné využití dílèích postupù, jako jsou dekatastrofizace a vystavování (Barlow & Craske, 1988), kde je nutná práce s automatickými negativními myšlenkami (Beck & Young, 1985). U metody zastav se, soustøeï se, vyber si (Kendall & Braswell, 1985) èi práce s nudou je potøeba stimulace. Zároveò je užiteèné žákùm vysvìtlit, jak negativní a iracionální pøesvìdèení vznikají a na základì konkrétních pøíkladù uvést postupy, jakým zpùsobem je zvládat. 5/4Vyhledávání vzrušujících zážitkù Sensation Seeking Tento osobnostní rys je charakterizován touhou po intenzivních a nových prožitcích (Zuckerman, 1994) a u rizikového chování je propojen s nadmìrným pitím alkoholu èi zvýšeným výskytem nežádoucích dùsledkù této konzumace (Conrod, Peterson & Pihl, 1997; Schall, Kemeny & Maltzman, 1992). Pøièemž samotné zvýšené skóre není apriornì spojováno s výskytem rizikových vzorcù chování. Taktéž se neprokázalo, že by osoby, které vykazují vysokou míru potøeby vyhledávat vzrušení, byly nutnì zároveò impulzivní (Conrod, Pihl, Stewart & Dongier, 2000). Nejvíce problémù vyplývajících z tohoto osobnostního rysu je zpùsobeno pocitem nudy, který dìti èasto prožívají. Pøi skupinové práci je tedy efektivní nejprve vysvìtlit podstatu nudy u každého jedince, poté zjistit subjektivní význam a konkrétní pøíznaky, jakými se tento stav u nich projevuje, a na závìr srovnat zpùsoby, kterými jej žáci øešili doposud a jaké vidí možnosti nyní (vhodné je opìt pøidat hledisko dlouhodobého pøístupu; napø. pomocí techniky filmování nebo stanovování potencionálních odmìn). Vhodné je dìtem nabídnout pøijatelné podnìty a nerizikové aktivity, které by jim saturovaly jejich zvýšenou potøebu vyhledávat zážitky a vzrušení. Záleží pak již na konkrétních alternativách, jejich dostupnosti (finanèní, èasové, lokální) a specifických zájmech jednotlivých dìtí. V ideálním pøípadì se nabízí možnost praktické ukázky èi pøímo návštìvy místa, kde se tyto volnoèasové aktivity provozují (napø. lanového centra nebo horolezecké stìny). Cílem je ukázat, že lze mít zajímavé a vzrušující zájmy a pøitom žít relativnì slušný a spoleèensky pøijatelný život. Jinými slovy, hlavním zámìrem je nauèit dìti investovat jejich energii tím správným smìrem nezabít v nich vnitøní drive, ale umìt ho pøenést do každodenních èinností a pøekonat tak pocity nudy a životní prázdnoty, s nimiž se jinak neumí vypoøádat. V souvislosti s tématem nudy se asociativnì pojí problematika životních stereotypù a nutnosti dodržovat spoleèenská pravidla. Dle autorù (Conrod, Peterson & Pihl, 1997) mají osoby se zvýšenou hodnotou na této škále problémy s fungováním ve spoleèenském systému. Dùležité je tedy názornì popsat problematiku, vysvìtlit a nauèit vnímat hranice nikoli ve smyslu omezování svobody, ale jako formu urèité ochrany a bezpeèí. 6 DISKUZE Úèinnost metodiky kognitivnì-behaviorální intervence zamìøené na žáky s rizikovými rysy osobnosti byla zkoumána v následující studii (Conrod, Stewart, Comeau & Maclean, 2006). Autorky vyvinuly øadu pøíruèek a intervenèních technik, jež byly navrženy tak, aby cílenì ovlivòovaly zvládání stresu a rizikových vzorcù chování, vèetnì problémového užívání alkoholu. Manuály pøináší nové, psychoeduaktivní informace o rizikových faktorech v osobnostní struktuøe, názornì vysvìtlují, jak jsou tyto rysy spojeny s maladaptivním chováním, a popisují zpùsoby jak se s nimi vyrovnat. Zároveò obsahují i praktická cvièení zamìøená na zvládání maladaptivních vzorcù myšlení a chování pro každý typ osobnosti. Konkrétnì se pøi výzkumu ovìøovala úèinnost intervenèních metod a vliv na snížení pøíjmu alkoholu. Výzkumný soubor tvoøilo 297 studentù kanadských støedních škol (56 % dívek, prùmìrný vìk 16 let). Studenti byli náhodnì pøiøazeni do experimentální skupiny s cílenou intervencí Preventure nebo do kontrolní skupiny bez pùsobení intervence. Analýza výsledkù potvrdila pøíznivý vliv krátké cílené intervence na snížení frekvence a množství konzumace alkoholu v interakci intervence rizikové osobnostní rysy stejnì jako úèinnost metody v redukci výskytu binge-drinking (tj. nárazového pití alkoholu) i ostatních problémù souvisejících s užíváním alkoholu po dobu ètyø mìsícù od skonèení programu. V navazující studii autorky P. Conrod, N. Castellanos a C. Mackie (2008) zjišťovaly, zda mùže použití metodiky cílené intervence Preventure v raném dospívání oddálit zaèá- PREVENTURE METODA KRÁTKÉ CÍLENÉ INTERVENCE ADIKTOLOGIE 95

38 tek konzumace alkoholu u nejvíce ohrožené skupiny s rizikovými rysy chování. Design výzkumu mìl podobu randomizované kontrolní studie, která byla provedena na 368 studentech ve vìku 9 a 10 let vyznaèujících se nìkterým rizikovým faktorem vzhledem k užívání návykových látek. Úèastníci byli rozdìleni do experimentální skupiny s cílenou intervencí Preventure a kontrolní skupiny bez vlivu intervence. Mezi skupinami byly zjištìny signifikantní rozdíly v rùstu užívání alkoholu v období 6 mìsícù po skonèení intervence Preventure. Intervence byly obzvlášť úèinné v prevenci rùstu konzumace alkoholu u studentù se zvýšenými hodnotami na škále vyhledávání vzrušujících zážitkù v dotazníku SURPS. Vzhledem k výše uvedeným závìrùm a robustnosti aplikovaných metod je možné považovat metodiku cílené intervence Preventure za vysoce úèinnou v prevenci vzniku návykových poruch a rozvoji závislostí. Hlavní pøínos lze vidìt zejména v možnosti posunout u dospívajících zahájení užívání alkoholu do pozdìjší vývojové fáze. Jiný výzkum zjišťoval souvislosti vlivu metodiky Preventure na rizikové osobnostní rysy a vzorce chování u dospívajících, kteøí užívají návykové látky ke snížení deprese a úzkosti. Úèastníci ve vìku let (N = 423) byli náhodnì rozdìleni do dvou souborù první skupinu tvoøili jedinci se zvýšenými rysy rizikového chování, kteøí byli vystaveni metodice kognitivnì-behaviorálních technik, druhá skupina byla kontrolní; bez vlivu intervence. Výsledky ukázaly zvýšené hodnoty u deprese, záchvatù paniky a bezohledného jednání. Korelace se objevila mezi škálami negativní myšlení a mírná deprese. Podobný výsledek byl zjištìn také mezi rysy pøecitlivìlosti a záchvaty paniky, záškoláctvím a vyhýbavým chováním. Statisticky významný rozdíl byl mezi skupinami ve výskytu krádeží. Nejvýznamnìjší vliv krátké cílené intervence byl prokázán na množství krádeží u skupiny jedincù se zvýšenou mírou impulzivity (Castellanos & Conrod, 2006). Explicitní mìøení identifikovala tøi základní typy kognitivních strategií užívaných pøi konzumaci alkoholu: pozitivní posílení, negativní zesílení a negativní oèekávání. Autorky ovìøovaly tuto typologii ve studii hodnotící používání kognitivních strategií pøi užívání alkoholu v souvislosti s implicitním mìøením. Výzkum se zamìøoval pøedevším na vliv automatické apetenèní odpovìdi (pozitivního posílení). Autorky zjistily, že bylo obtížné vytvoøit zkoušky pro posouzení negativního posílení. Hlavní pøíèinu vidí v tom, že pro negativní zesílení jsou zapotøebí dvì asociace (negativní vliv < > alkohol < > pozitivní vliv). Závìry integrovaly do KBT modelu, z nìhož byly vytvoøeny návrhy pro metodiku krátké cílené intervence (Wiers, Houben, Smulders & Conrod, 2006). Další studie se vìnovala zkoumání psychometrických vlastností dotazníku SURPS (Woicik, Steward, Pihl & Conrod, 2009). Studie byla strukturována do tøí navazujících èástí, které pøinesly následující údaje. První èást studie byla provedena za úèelem porovnání a analýzy vnitøní struktury 23 a 28 položkové verze. Výsledky ukazují, že zkrácená verze signifikantnì více koresponduje s celkovou strukturou dotazníku SURPS a lépe reflektuje jeho ètyøi subškály. Druhá èást výzkumu byla zamìøena na faktorovou analýzu, která potvrdila reliabilitu provedeného testu-retestu a validitu metody pøi zkoumání osobnostní zranitelnosti k rizikovému chování a specifickým vzorcùm užívání návykových látek. Ve tøetí èásti byl dotazník SURPS pøedložen støedoškolským studentùm s cílem prozkoumat jeho citlivost pøi identifikaci rizikových vzorcù chování u mladé populace. Souhrnné výsledky naznaèují testovou reliabilitu i konstruktivní validitu dotazníku a jsou v souladu s hypotézou, že zkoumané osobnostní rysy mohou být asociovány s rizikovým chováním a odpovídajícími kognitivními procesy. Pro porovnání výsledkù statistického ovìøování dotazníku SURPS uvádím zjištìné údaje u dotazníku DMQ-R Modified Drinking Motives Questionnaire Revised. Dotazník zkoumá motivy k užívání alkoholu a vychází z pìtifaktorového modelu motivace. Identifikuje klíèové faktory, jako jsou sociální motivy, zvládání úzkosti a deprese, schopnost povznesení se nad problémy a motivy konformity. Provedený výzkum se skládal ze dvou fází, které byly vyhodnoceny na dvou vzorcích vysokoškolských studentù (N 1 = 726, N 2 = 603). V první fázi byla provedena konfirmaèní faktorová analýza, jejíž výsledky korelovaly s hodnotami promìnných z pìtifaktorového modelu. Dále byla zkoumána motivace k užívání alkoholu mezi dospívajícími v závislosti na pohlaví uživatele. Autoøi zjistili, že u mužù mají pøi konzumaci alkoholu sociální motivy vìtší význam než u žen (Grant, Stewart, O Connor, Blackwell & Conrod, 2007). Poslední výsledek však v diskuzi kriticky porovnávají se závìry studie M. Coopera (1994), které jej neprokázaly. Ve druhé fázi byla ovìøována reliabilita dotazníku DMQ-R pomocí metody test-retest. Výsledky naznaèují dobrou až výbornou reliabilitu metody na vzorku vysokoškolákù, kteøí byli dle svých výpovìdí èastými uživateli alkoholu (N = 169). Dále bylo zjištìno, že motivy užívání alkoholu mohou predikovat poèet spotøebovaných alkoholických nápojù za týden a souèasnì jsou propojeny s výskytem problémù souvisejících s užíváním alkoholu. Závìry studie naznaèují, že motivy zvládání úzkosti a zvládání deprese výraznì souvisely s konzumací alkoholu a s psychickými i sociálními obtížemi vyskytujícími se pøi jeho užívání. Dotazník DMQ-R mùže být tedy považovaný za alternativní screeningovou metodu èasné diagnostiky rizikových vzorcù chování a poskytovat tak kvalitní základ pro aplikaci cílených preventivních èi intervenèních programù (Grant, Stewart, O Connor, Blackwell & Conrod, 2007). C. Brunelle (2004) zkoumala vztah mezi zvýšenou reakcí tepové frekvence a rizikovými osobnostními rysy (beznadìjnost, introverze, úzkostnost, impulzivita a touha vy- 96 ADIKTOLOGIE ÈABLOVÁ, L., ŠŤASTNÁ, L., CHARVÁT, M., MAIEROVÁ, E., ENDRÖDIOVÁ, L., DOLEJŠ, M.

39 2011/ 11 / 2 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK hledávat vzrušující zážitky). Autorka zjišťovala vztah mezi tìmito osobnostními rysy a užíváním stimulantù. Ve výzkumu byly porovnány hodnoty ze tøí dotazníkových metod SPSRQ (Sensitivity to Punishment and Sensitivity to Reward Questionnaire), SURPS (Substance Use Risk Profile Scale) a upravené verze aplikace Indexu míry závislosti (Addiction Severity Index). Výsledky potvrdily zvýšenou reakci tepové frekvence u respondentù s vyšší mírou potøeby vyhledávat vzrušující zážitky v dotazníku SURPS. Mezi užíváním stimulantù a zvýšenou reakcí tepové frekvence nebyl zjištìn signifikantní rozdíl, ale v dotazníku SURPS korelovalo užívání stimulancií s vyšším skóre na škále impulzivity. Z transkulturních výzkumù mùžeme zmínit práci, která se zamìøila na evaluaci pøekladu a validitu dotazníku SURPS pøizpùsobeného žákùm ve vìku let žijících na Srí Lance (Ismail, Newcombe & Wanigarante, 2009). Konfirmaèní faktorová analýza ovìøila platnost zkušební verze a provedený test-retest potvrdil vnitøní konzistenci i reliabilitu metody. Pøesné hodnoty reliability pro jednotlivé subškály byly: H 0,74, IMP 0,68, AS 0,88, SS 0,76. Dotazník SURPS je tedy možné použít i v kulturnì odlišném kontextu Srí Lanky. 7 ZÁVÌR Systém metodiky SURPS/Preventure umožòuje psychologùm a speciálním pedagogùm, aby provedli èasnou diagnostiku a následnou krátkou cílenou intervenci u žákù a studentù s rizikovými rysy osobnosti, kteøí jsou ve vìtší míøe ohroženi vznikem drogové závislosti. Screeningovou a diagnostickou èást tvoøí dotazník SURPS, jenž zjišťuje klinické projevy rizikových forem chování u žákù staršího školního vìku (tj. ve vìku let). Preventure je intervenèní program školní primární prevence, který pomáhá žákùm druhého stupnì ZŠ nauèit se zvládat rizikové osobnostní rysy spojené s rozvojem potencionálních závislostí. Metodika cílené intervence Preventure je navržena tak, aby vèas identifikovala pøíznaky rizikových vzorcù chování, zejména projevy zvýšené impulzivity, pøecitlivìlosti a destruktivních tendencí. Program je pøipravený pro školní psychology, ale jeho realizace by v budoucnu mohla být otevøená také pro odborníky z dalších pomáhajících profesí, kteøí budou mít zájem zúèastnit se školení v této metodice. Ve Velké Británii se podaøilo rozšíøit metodiku preventivního programu a integrovat jej do systému vzdìlávání pedagogických pracovníkù. Adventure je model vzdìlávání pro školní personál, který uèí, jak aplikovat tento program v konkrétní škole (O Leary-Barrett, Mackie, Castellanos- -Ryan, Al-Khudhairy & Conrod, 2010). LITERATURA / REFERENCES APA (2008). APA Concise Dictionary of Psychology. American Psychological Association. Barlow, D. H. & Craske, M. (1998). Mastery of your anxiety and panic. Albany, NY: Graywind. Brunelle, C. (2004). Heart rate response to alcohol intoxication is associated with a reward-seeking personality profile. Alcoholism: Clinical & Experimental Research, 28(3), Castellanos, N. & Conrod, P. (2006). Brief interventions targeting personality risk factors for adolescent substance misuse reduce depression, panic and risk-taking behaviours. Journal of Mental Health, 15(6), Conrod, P. J., Castellanos, N. & Mackie, C. (2008). Personality-targeted interventions delay the growth of adolescent drinking and binge drinking. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49(2), Conrod, P. J., Stewart, S. H., Comeau, N. & Maclean, A. M. (2006). Efficacy of cognitive-behavioral interventions targeting personality risk factors for youth alcohol misuse. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 35(4), Conrod, P. J., Comeau, M. N. & Stewart, S. H. (2004a). Learning to deal with impulsivity. Canada: Javin Creative Inc. Conrod, P. J., Comeau, M. N. & Stewart, S. H. (2004b). Learning to deal with anxiety sensitivity. Canada: Javin Creative Inc. Conrod, P. J., Comeau, M. N. & Stewart, S. H. (2004c). Learning to deal with hopelessness. Canada: Javin Creative Inc. Conrod, P. J., Comeau, M. N., Stewart, S. H. (2004d). Learning to deal with sensation seeking. Canada: Javin Creative Inc. Conrod, P. J., Stewart, S. H., Pihl, O. P., Cóté, S., Fontaine, V. & Dongier, M. (2000). Efficacy of brief coping skills interventions that match different personality profiles of female substance abuser. Psychology of Addictive Behaviors, 14, Conrod, P. J., Peterson, J. B. & Pihl, R. O. (1997). Disinhibited personality and sensitivity to alcohol reinforcements: Independent predictors of drinking behavior. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 21, Dolejš, M. (2010). Efektivní vèasná diagnostika rizikového chování u adolescentù: pøevod SURPS a tvorba populaèních norem pro SURPS a HSPQ. Dizertaèní práce. Olomouc: Katedra psychologie FF UP. Grant, V., Stewart, S. H., O Connor, R. M., Blackwell, E. & Conrod, P. J. (2007). Psychometric evaluation of the five-factor Modified Drinking Motives Questionnaire Revised in undergraduates. Addictive Behaviors, 32(11), Griffin, K. W., Botvin, G. J., Scheier, L. M. & Nichols, T. R. (2002). Factors associated with regular marijuana use among high school students. Substance Use and Misuse, 37(2), Grofová, Ch. (1998). Žízeò po celistvosti. Praha: Chvojkovo nakladatelství. Ismail, A. Ch., Newcombe, P. A. & Wanigaratne, S. (2009). A model of substance abuse risk: Adapting to the Sri Lankan context. Evaluation Review, 33(1), Mushquash, Ch. J., Comeau, M. N., McLeod, B. D. & Stewart, S. H. (2009). A four-stage method for developing early interventions for alcohol among Aboriginal adolescents. International Journal of Mental Health and Addiction, 35(4), PREVENTURE METODA KRÁTKÉ CÍLENÉ INTERVENCE ADIKTOLOGIE 97

40 O Leary-Barrett M., Mackie C. J,, Castellanos-Ryan N, Al-Khudhairy N. & Conrod P. J. (2010, September). Personality-targeted interventions delay uptake of drinking and decrease risk of alcohol-related problems when delivered by teachers. Journal of American Academy Child and Adolescent Psychiatry, 49(9), Retrieved October 27, 2010, from: /article/s (10) /abstract, Pedersen, W. (1991). Mental health, sensation seeking and drug use patterns: A longitudinal study. British Journal of Addiction, (86), Schall, M., Kemeny, A. & Maltzman, I. (1992). Factors associated with alcohol use in university students. Journal of Studies on Alcohol, 53, Šťastná, L., Charvát, M., Šucha, M. & Dolejš, M. (2010). Preventure jak se nauèit zvládat impulzivitu, pøecitlivìlost, negativní myšlení a touhu po vyhledávání vzrušujících zážitkù. Pracovní verze setu studentských pøíruèek. Praha: Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta UK a VFN v Praze. Olomouc: Katedra psychologie FF UP. Wiers, R. W., Houben, K., Smulders, F. T. & Conrod, P. J. (2006). Handbook of implicit cognition and addiction. Thousand Oaks, CA, US: Sage Publications, Inc. Woicik, P. A., Steward, S. H., Pihl, R. O. & Conrod, P. J. (2009). The substance use risk profile scale: A scale measuring traits linked to reinforcement- -specific substance use profiles. Addictive Behaviors, 34(12), Zuckerman, M. (1994). Behavioral expressions and biological bases of sensation seeking. New York: Cambridge University Press. KONFERENCE PPRCH K O N F E R E N C E Praha listopadu 2011 Na podzim se do Prahy již tradiènì sjedou odborníci pùsobící v oboru prevence rizikového chování. V budovì Magistrátu hl. m. Prahy na Mariánském námìstí se totiž uskuteèní již VIII. roèník tradièní konference Primární prevence rizikového chování 2011, která je letos zasvìcena tématu Minimální preventivní program v kontextu školské prevence aneb dokážeme opravdu vytvoøit mezioborový a meziresortní model prevence v èeských školách? Organizátorem konference, která se koná ve dnech , je Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze a VFN v Praze. Zájemci o úèast se mohou registrovat do konce srpna na konferenèním webu kde také naleznou veškeré bližší informace. 7. BOJNICKÁ AT KONFERENCIA KONFERENCE 30. september 2. október 2011 Bojnice, hotel Pod zámkom, konferenèná miestnosť Témy: Polytoxikománia, Nelátkové závislosti, Nové možnosti lieèby závislostí Sekcia drogových závislostí Slovenskej psychiatrickej spoloènosti SLS gulisova@sls.sk 98 ADIKTOLOGIE ÈABLOVÁ, L., ŠŤASTNÁ, L., CHARVÁT, M., MAIEROVÁ, E., ENDRÖDIOVÁ, L., DOLEJŠ, M.

41 Univerzita Karlova v Praze 1. lékaøská fakulta Kateøinská 32, Praha 2 Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK Ke Karlovu 11, Praha 2 poøádá kurzy: Role a možnosti adiktologù v trestním øízení Jedná se o jednodenní kurz urèený zejména pro pracovníky v pomáhajících profesích adiktology. Frekventanty seznámí s prùbìhem a jednotlivými fázemi trestního øízení (od zahájení úkonù trestního øízení po vykonávací øízení) a ukazuje možnosti jejich zapojení do jednotlivých fází trestního øízení. Souèasnì jsou zmínìny role znalcù a konzultantù v trestním øízení, i s možností zapojení adiktologa. Dùraz je kladen na možnosti aktivního pùsobení adiktologù v trestním øízení. Kurz je v rozsahu 1 pracovního dne (8 hodin). Kurz je urèen pro adiktology, pøípadnì i pro další zájemce z oboru. Termín konání: od 8 do 16 hod. Místo konání: Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze Lektoøi: Mgr. Jaroslav Šejvl a JUDr. Michaela Štefunková, Ph.D. Koneèná cena kurzu: Kè na osobu Pøihláška k úèasti: Kontaktní osoba: Mgr. Jaroslav Šejvl, sejvl@adiktologie.cz Pozice uživatelù návykových látek v trestním øízení jejich práva a povinnosti Jedná se o jednodenní kurz urèený pro pracovníky v pomáhajících profesích adiktology. Úèastníky seznámí s aktuální drogovou legislativou v oblasti trestního práva. Jsou zde vysvìtleny jednotlivé fáze trestního øízení, vèetnì jejich porovnání a zdùraznìní vzájemných rozdílù. Dále jsou pro jednotlivé fáze trestního øízení pøipraveny kazuistické pøíklady situací, které mohou nastat v pøípadech, kdy je toto øízení vedeno proti uživatelùm návykových látek a to nejen z hlediska drogové kriminality, ale i z pohledu násilné, mravnostní a majetkové delikvence. Obsahová náplò je zamìøena od fáze pøípravného øízení až do fáze nástupu do výkonu trestu, resp. umístìní do vìznice. Kurz je v rozsahu 1 dne (8 hodin). Kurz je urèen pro adiktology a sociální pracovníky. Termín konání: od 8 do 16 hod. Místo konání: Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze Lektoøi: Mgr. Jaroslav Šejvl a JUDr. Michaela Štefunková, Ph.D. Koneèná cena kurzu: Kè na osobu Pøihláška k úèasti: Kontaktní osoba: Mgr. Jaroslav Šejvl, sejvl@adiktologie.cz Kurzy byly sepsány v rámci programu MŠMT ÈR Rozvoj dalšího vzdìlávání v nelékaøských zdravotnických oborech na 1. LF UK Praha, projekt RPVŠ è

42 2011/ 11 / 2 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK Historie svépomocných a kvazi-svépomocných skupin v Èeské republice: Vývoj a souèasný stav v institucionálním kontextu služeb pro uživatele drog GABRHELÍK, R., MIOVSKÝ, M. Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky, 1. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Citace: Gabrhelík, R., Miovský, M. (2011). History of Self-help and 'Quasi-Self-Help' Groups in the Czech Republic: Development and Current Situation in the Institutional Context of Drug Services. [Reprinted from Gabrhelik, R., Miovsky, M. (2009). History of Self-help and 'Quasi-Self-Help' Groups in the Czech Republic: Development and Current Situation in the Institutional Context of Drug Services. Journal of Groups in Addiction & Recovery, (4) ] Adiktologie, 11(2), SOUHRN: Historický kontext vývoje svépomocných skupin pùsobících v Èeské republice se liší od sousedních zemí jako Rakousko, Nìmecko nebo Polsko. Zèásti v dùsledku pomìrù v komunistickém režimu byl celkový rámec pro fungování svépomocných skupin jiný. Užívání alkoholu bylo pro totalitní režim nìèím tìžko pøijatelným. Problematika závislosti na alkoholu však byla díky epidemiologické situaci více ménì akceptována, což umožnilo vznik kvazi-svépomocných skupin vedených odborníky na léèbu závislostí. Spolupráce s tìmito skupinami byla tolerována a pozdìji i podporována. Situace v oblasti prevence a léèby užívání nelegálních drog byla mnohem horší, neboť oficiálnì žádný drogový problém neexistoval. Po pádu komunistického režimu musely tyto intervence zaèít témìø od nuly. Podobnì tomu bylo v pøípadì svépomocných aktivit. Do té doby více ménì nelegální svépomoc uživatelùm drog, mající témìø charakter protirežimních aktivit, dostala prostor pro další rozvoj v 90. letech 20. století. Nicménì dodnes je v Èeské republice patrný menší vliv svépomocných principù a souèasné léèebné programy do znaèné míry stále ovlivòuje expertní model. KLÍÈOVÁ SLOVA: SVÉPOMOC KVAZI SVÉPOMOC ALKOHOL TABÁK NELEGÁLNÍ DROGY ODBORNÁ LÉÈBA Došlo do redakce: 7 / ØÍJEN / 2010 Pøijato k tisku: 12 / KVÌTEN / 2011 Pøetištìno z: Journal of Groups in Addiction & Recovery, (4) , s laskavým svolením vydavatele. Grantová podpora: IGA MZ NR Korespondenèní adresa: Mgr. Roman Gabrhelík, Ph.D. / gabrhelik@adiktologie.cz / Centrum adiktologie PK 1. LF UK v Praze a VFN v Praze, Ke Karlovu 11, Praha ADIKTOLOGIE

43 2011/ 11 / 2 REVIEW ARTICLE History of Self-help and Quasi-Self-Help Groups in the Czech Republic: Development and Current Situation in the Institutional Context of Drug Services GABRHELÍK, R., MIOVSKÝ, M. Centre for Addictology, Department of Psychiatry, First Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic Citation: Gabrhelík, R., Miovský, M. (2011). History of Self-help and Quasi-Self-Help Groups in the Czech Republic: Development and Current Situation in the Institutional Context of Drug Services. [Reprinted from Gabrhelik, R., Miovsky, M. (2009). History of Self-help and Quasi-Self-Help Groups in the Czech Republic: Development and Current Situation in the Institutional Context of Drug Services. Journal of Groups in Addiction & Recovery, (4) ] Adiktologie, 11(2), SUMMARY: Historically, the context of the development of self-help groups operating in the Czech Republic differs from that experienced in the neighbouring countries, such as Austria, Germany, or Poland. Partly because of the circumstances under the communist regime, the general framework for the operation of self-help groups was different. The totalitarian regime found alcohol use to be something which was difficult to accept. The issue of alcohol dependency was more or less recognised because of the epidemiological situation and this made it possible for quasi-self-help groups groups led by addiction treatment professionals to emerge. Cooperation with these groups was tolerated and later even supported. The situation in the prevention and treatment of illicit drug use was much worse, as no drug problem officially existed. After the fall of the communist regime, such interventions had to start virtually from scratch. Similarly, this was also the case with self-help activities. Until then, self-help for drug users was nearly illegal and viewed almost as an activity aimed against the communist regime. It gained the basis for its further development in the 1990s. Nevertheless, the current treatment programs in the Czech Republic are still governed by the expert model to a great extent and the influence of self-help principles has been less apparent. KEY WORDS: SELF-HELP QUASI-SELF-HELP ALCOHOL TOBACCO ILLEGAL DRUGS PROFESSIONAL TREATMENT Submitted: 7 / OCTOBER / 2010 Accepted: 12 / MAY / 2011 Reprinted from: Journal of Groups in Addiction & Recovery, (4) , with kind permission of the publisher. Grant support: IGA MZ NR Address for correspondence: Roman Gabrhelík, Ph.D. / gabrhelik@adiktologie.cz / Centre for Addictology, Department of Psychiatry, First Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Ke Karlovu 11, Prague 2, Czech Republic ADIKTOLOGIE 101

44 1 INTRODUCTION Apart from professional treatment or natural recovery (e.g. Mohatt et al., 2008), another type of intervention that is applicable in addressing substance abuse and chemical dependency is the use of self-help groups, often called mutual support groups. The purpose of self-help groups is to provide mutual help and rehabilitation on a non-professional basis (Voboøil and Kalina, 2003). Self-help groups have potential benefits as a result of various psycho-social processes such as friendship, emotional support, experiential knowledge, identity, meaningful roles, a sense of belonging (VandenBos et al., 2007), confession, catharsis, and the removal of stigmatised feelings (Mäkelä et al., 1996), and professionals may not be able to provide some of them. At present, over 50 organisations are registered in the Czech Republic, providing interventions intended for individuals with various diagnoses (including compulsive disorders 1 ) and a range of psychosocial problems, or facing difficult situations in their lives (Voboøil and Kalina, 2003). At the same time, a number of self-help groups in the Czech Republic operate on an informal basis. The paper deals exclusively with the history of self-help groups for people with alcohol, tobacco, and drug problems in the Czech Republic 2. The paper addresses the notion of self-help in broader terms, as some of the programs and activities for dependent individuals which came into being in the Czech Republic (such as KLUS see below) cannot be considered as purely self-help projects. Nevertheless, these groups use certain elements which are characteristic of AA-type self-help groups. We have decided to refer to these groups which employ self-help principles as quasi-self-help groups. Self-help movements emerge and exist in a certain context (e.g. political, treatment system, etc.) and time (Mäkelä et al., 1996). Therefore, the article will first consider the use of alcohol, tobacco, and drugs from both the historical and present-day perspectives. The next section will provide an outline of the alcohol and drug services in this country prior to 1990, as well as the current state of addictology 3 services. Finally, the issue of self-help with respect to alcoholism, illegal drugs, and tobacco will be covered. 1/ Especially women, who have food addiction problems and suffer from eating disorders, can meet in at least three groups of Anorexics and Bulimics Anonymous. The Anabell association runs these groups in Prague, Brno, and Ostrava. The Bohnice Psychiatric Hospital hosts the Gamblers Anonymous group, which is attended by individuals, mostly men, for a change, who have experienced problems with gambling. 2/ The Czech Republic became an independent state following the division of Czechoslovakia in / The term addictology (adiktologie in Czech) was coined by adding the -ology ending to the Latin word addictus. In the Czech language, this term is used to refer to a new field of study concerned with addiction. In the Czech Republic, this field of study has already been granted the status of an independent non-medical health discipline and is part of the academic curriculum of the 1 st Medical Faculty, Charles University in Prague. For this study, the authors completed a content analysis of published literature and relevant information sources dealing with self-help issues in this country. Analytical work with presented qualitative data was mainly based on capturing patterns or themes (Miles & Huberman, 1994) and narrative discourse (Bamberg, 1997; Èermák, 2002). The diversity and lack of homogeneity among the various sources consulted necessitated the consistent enforcement of data validity checking techniques (Èermák & Štìpaníková, 1998; Miovský, 2006). One of the major problems encountered by the authors in preparing this paper was the lack of information available from professional periodicals, popular magazines, and the internet. Frequently, the authors had to seek and contact the protagonists and/or members of self-help programs themselves. 2 ALCOHOL, TOBACCO, AND DRUG USE IN THE CZECH LANDS In this country, alcohol and tobacco use has always been legal and widespread. During the First Republic ( ), other drugs were almost exclusively an issue in the capital city, Prague (Èáp, 2007). Although opium tinctures and solutions, as well as morphine, were readily available from pharmacies as over-the-counter preparations, it was cocaine, available both at pharmacies and on the black market, that enjoyed particular popularity (Èáp, 2007). Both before and after WWII, treatment interventions were mainly focused on the harmful use of alcohol as a legal habit-forming substance and the one that was most commonly used. The 1950s saw the rise of the use of pharmaceuticals containing opioids, often combined with alcohol (Zábranský, 2007). In the 1960s, there was an evident continuous trend of the increasing misuse of medicaments (including benzodiazepines, hypnotics, and barbiturates). The 1970s saw a rise in the use of home-made methamphetamine (also called pervitin ) and an opiate called brown (hydrocodone), which were manufactured on a makeshift basis using the raw pharmaceuticals then available (Zábranský, 2007). In the 1980s, in addition to pervitin, volatile substances were also used (Miovský, 2007). With the change of the political system in 1989, the country experienced a relatively rapid spread of drug use. The most common drugs include cannabis and the above-mentioned pervitin, which still remains a leading drug among problem drug users 4, but the home-made brown has been totally replaced by imported heroin (Kalina, 2007). The European Union (EU) is the heaviest-drinking region in the world (Anderson & Baumberg, 2006). At pres- 4/ According to the EMCDDA definition, problem drug use includes injecting drug use and/or the long-term or regular use of opioids and/or amphetamines and/or cocaine (e.g. Scalia Tomba et al., 2008). 102 ADIKTOLOGIE GABRHELÍK, R., MIOVSKÝ, M.

45 2011/ 11 / 2 REVIEW ARTICLE ent, as far as the EU countries are concerned, the diagnoses listed under sections F.10 F.19 5 of the International Classification of Diseases (ICD) are among the most frequent psychiatric disorders in the adult population (Kessler et al., 2005), with approximately 7.2, 2, and 37 million people dependent on alcohol, drugs, and tobacco respectively (Andin-Sobocki et al., 2005). Reportedly, the current average consumption of pure alcohol per capita in Czechia is at an annual level of litres (Radimecký, 2008) nearly twice as much as in the U.S.A in 2005 (7.57 litres = 2.24 gallons (NIAAA, 2008)). The consumption of beer, in which the Czech Republic is the world leader, accounts for the largest part. The results of the 2006 Public Opinion Survey on Health and Health Care and the AUDIT questionnaire used (N = 2,326) show that almost one fifth of the adult population (i.e. over 1.3 million people in the Czech Republic aged 18 64) engages in risky or harmful alcohol use. Tobacco is smoked daily by nearly one in four people (24.3%; N = 1.612) over 15 years of age (Sovinová et al., 2006). The outcomes of the European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs 6 (ESPAD) and the National Study on the Use of Drugs (NASUD) (Csémy et al., 2006) from 2003 (N = 15,092) indicate that 98.4% of Czech students aged have had experience of alcohol during their lifetimes. Ninety-five per cent of students had used alcohol in the past year, and 68% admitted to having been drunk (Csémy et al., 2006), with both figures above the EU average of 81 and 50 per cent respectively (Hibell et al., 2004). Forty-three per cent of 16-year-olds had smoked tobacco in the past 30 days (Csémy et al., 2006); higher rates in the European Union were found only in Austria (49%), Bulgaria (46%), and Germany (45%) (Hibell et al., 2004). 27% of these respondents reported smoking tobacco daily (Csémy et al., 2006). A small increase was identified for volatile substances (9% of respondents admitted to having such an experience in their lives), but nevertheless this was still below the 10% EU average (Hibell et al., 2004). Approximately 20% of the adult population, 25% of basic school pupils, and 50% of secondary school students have used illicit drugs at least once in their lifetime (mostly cannabis and ecstasy) (Mravèík et al., 2007). In 2006 the estimated number of problem drug users was approximately 30.2 thousand (comprising 10.5 thousand opiate users 7 and 19.7 thousand pervitin users), including 29 thousand injecting drug users (Mravèík et al., 2007). Cocaine use is still at a low level. 5/ Diagnoses according to ICD; corresponds with DSM-IV TR Substance-related disorders. 6/ A project seeking to collect reliable prevalence estimates of alcohol and drug use among young people aged / Opiate users include approximately 4.3 thousand problem users of the substitution product Subutex (buprenorphine) 3 ALCOHOL AND DRUG SERVICES IN THE CZECH LANDS The first alcohol treatment facility was established in Velké Kunèice, Moravia, in 1909 and a year later an alcohol dependency counselling centre came into existence in Brno (Skála, 2003). At that time, today s Czech Republic was part of the Austro-Hungarian Empire 8. Both establishments ceased to exist five years later. Various interest associations, such as the Non-Smoking League (Liga nekuøákù) and the Czechoslovak Union of Abstainers (Èeskoslovenský abstinentní svaz), emerged during the so-called First Republic. The Czechoslovak Union of Abstainers existed from 1921 to For example, in 1924 the Union established an alcohol treatment facility in Tuchlov, near Teplice, with a capacity of 30 beds (Skála, 2003). However, the abstinence union in Silesian Ostrava must have already been active in 1920 when it requested from the National Assembly of Czechoslovakia the prohibition of the manufacturing, sale, and public serving of liquors and liqueurs, as well as anti-alcoholism measures (Parlament Èeské republiky, 1920, 18). Under the Communist regime, from 1948 to 1989, psychiatric services were gradually specialised to address the needs of alcohol users, for the most part, and later on also the users of other drugs 9 (Skála et al., 1994). Research into the field of addiction, mainly associated with the name of Ludìk Kubièka, also developed. An outstanding figure of that period was Jaroslav Skála, who, despite the socialist health care system, established U Apolináøe (At Apollinaire s) in Prague, the first specialised AT 10 ward for men, and, later on, a drunk tank medical unit 11, a therapeutic community, an outpatient department, and an outpatient centre for children, youngsters, and families (Kalina, 2007). Apart from his many other achievements, in 1971 he also established a drug addiction outpatient centre for medication abusers, as well as for illegal drug users. Additionally, in 1987, the first needle and syringe exchange and opiate substitution programs were initiated (Kalina, 2007). In the 1980s outpatient AT departments were opened in each administrative district and region (by 1982 there were 233 of them; Skála, 2003). After 1990, after the fall of the communist regime, there was a profound change in the existing health care system. A national drug policy was drawn up (see Radimecky, 2007), social services developed, and the non-governmental non-profit sector of drug services began to grow (Kalina, 2007). Nowadays, the treatment system consists of a comprehensive network of low-threshold 8/ Also referred to as Cisleithania and Transleithania. 9/ In 1980 additional specialisation in the treatment of alcoholism and other toxicomanias was officially recognised (Kalina, 2007). 10/ Alcoholism and toxicomanias. 11/ In 1951; probably the first in the whole world (see Kalina, 2007). HISTORY OF SELF-HELP AND QUASI-SELF-HELP GROUPS IN THE CZECH REPUBLIC ADIKTOLOGIE 103

46 services, outpatient treatment, in-patient treatment, therapeutic communities, aftercare, substitution (maintenance) treatment, and services in prisons (Kalina, 2003). 4 SELF-HELP AND ALCOHOLISM The above-mentioned Jaroslav Skála was very versatile, innovative, and interested in new trends. In 1946, at the very beginning of his professional career, Skála participated in a general meeting of the Czechoslovak Union of Abstainers at which he was offered the chance to attend the first post-war conference on alcoholism, held in Brussels, Belgium (Popov, 2008). After returning from the conference he immersed himself in studying professional literature on alcoholism. In the process, he came across information about the Alcoholics Anonymous movement, which had existed in the USA for over ten years. On 5 February 1948, several days prior to the onset of the totalitarian regime, Skála founded a sociotherapeutic club named KLUS (Klub léèených u Skály [Club of People Treated by Skála] for patients and those who had already completed treatment; later on it was renamed Klub lidí usilujících o støízlivost [Club of People Seeking Sobriety]) (KLUS HB, 2008a). When establishing KLUS, Skála learnt a great deal from the Alcoholics Anonymous and the Good Templars movements (Kalina, 2006), based on the idea of self-help and striving for sobriety (Popov, 2008). The Alcoholics Anonymous movement is built on 12-step principles and a belief in a higher power, which was, however, unacceptable for the communist ideology. Therefore, an acceptable Czech alternative to the movement that was based purely on self-help, while not, however, formally professing the AA philosophy, was conceived. KLUS was founded approximately half a year before the U Apolináøe alcohol treatment department was opened. Until then the KLUS members met once a week (Skála, 2003) in the National Health Institute, located in the Prague neighbourhood of Vinohrady (Popov, 2008). In 1963 a patients social club was established in the Luxor alcohol-free café. In addition, as part of KLUS, so-called Apollines emergency hotlines run by non- -professionals were introduced by the staff of the U Apolináøe treatment facility in KLUS members were available on the phone to people calling in who, for example, were about to relapse, or to deal with other alcohol-related problems (Gabrhelík, 2008). KLUS, which still operates today, associates abstainers, including their families and friends. The KLUS mission is to associate people dependent on alcohol, drugs, and gambling machines and help each other with our incurable disease, as we are only recovering, not recovered (KLUS HB, 2008b, para. 1). At present, meetings are held approximately once a month at different locations both in the Czech Republic and Slovakia. KLUS uses self-help principles which provide alcoholics with an efficient form of contact and support from one another within an alcohol-free environment. Meetings may also be attended by patients in treatment. The KLUS sessions have predominantly been led by addiction treatment professionals. KLUS maintains links with treatment agencies and organisations. Therefore, KLUS cannot be considered a pure self-help program, but what we have termed quasi-self-help. Quasi-self-help refers to a group formation process which was largely influenced by the so-called expert approach, and in which the self-help element, although applied, was somewhat sidelined. Apart from a few exceptions, neither the majority of addiction professionals, nor the KLUS patients and members, seemed to be aware of the 12-step program idea that was successfully spread and developed in the western world in the 20 th century. The official website of AA in the Czech Republic indicates that the relevant information on the existence and the principles of the AA movement was available before the fall of the communist regime in 1989 (AA ÈR, 2008), but the same source also states that the communist regime discouraged any earlier establishment and growth of the AA movement in this country. Therefore, we considered how and when AA groups were founded in the countries neighbouring the then Czechoslovakia. Slovakia became independent with the peaceful division of Czechoslovakia in In Slovakia AA has operated since Nowadays in Slovakia there are 22 AA groups in 17 municipalities (Vojtová, 2007). AA in Slovakia publishes the PRAMEÒ magazine, which has come out on a quarterly basis since Czech and Slovak AA groups meet regularly. AA in Hungary, a country bordering Czechoslovakia to the south, was established in the late 1980s. The AA movement in Hungary celebrated their 20 th anniversary at the 14 th AA National Meeting held in Szolnok, Hungary in July As presented on the website of AA in the German- -speaking countries (AA im deutschsprachigen Raum, 2008), the history of AA in West Germany began in 1953, when the first AA group was started in response to an advertisement published in a 1953 weekend issue (31 Oct. / 1 Nov.) of a Munich newspaper (Münchner Zeitung) and placed by American soldiers alcoholics affiliated with AA announcing that on 2 November 1953, at 2 p.m., at Munich s Leopold Hotel, they would like to transmit the recovery message to German alcoholics. This is how the first AA group, comprising three Germans and one American, came into being. Before long additional groups had been established in Karlsruhe and Hamburg (both in 1961), in Berlin 12/ Apart from AA, the Al-Anon, Narcotics Anonymous, Overeaters Anonymous, Adult Children of Alcoholics, and Alateen organisations also operate in Slovakia (Vojtová, 2007). 104 ADIKTOLOGIE GABRHELÍK, R., MIOVSKÝ, M.

47 2011/ 11 / 2 REVIEW ARTICLE and Düsseldorf (1962), and in Frankfurt am Main and Wiesbaden (1963). In 1977 there were approximately 800 AA groups in the Federal Republic and West Berlin, and 20 years later there were about 2,700 AA groups, some of which existed as part of hospitals, clinics, or prisons. In Austria, the first AA group was formed a little later, between 1959 and 1960, in Vienna. However, the Central Committee of AA in Austria was not established until Nowadays there are approximately 145 groups in Austria (AA im deutschsprachigen Raum, 2008). The information void, which was ubiquitous in the communist era, seems even to have affected the free circulation of the AA notion. In this regard, it is noteworthy that the first group based on the 12-step tradition in Poland, the country bordering former Czechoslovakia to the north, came into existence in 1974 (information on AA reportedly reached Poland as early as 1957; Anonimowi Alkoholicy, 2008). In 1984 the Polish AA members organised their first AA Convention, with the participation of 34 AA groups; two years later there were already 140 groups, and no fewer than 238 AA groups participated in the 1988 congress in Wroc³aw (Anonimowi Alkoholicy, 2008). 13 Thus, it may seem surprising that Czech alcoholics learnt about the 12-step movement from Vladimír S., a Czech American, at a time when the AA movement was already well established in Poland. It should be pointed out that Poland, like Czechoslovakia, was a country belonging to the communist bloc, which made communication between both countries possible, in contrast with the disrupted interaction between the communist Eastern Bloc and the West. Furthermore, in 1984 AA in Poland began publishing the AA magazine Zdrój (Anonimowi Alkoholicy, 2008), which again increased the probability of information on the self-help movement finding its way to Czechoslovak alcoholics. As mentioned previously, information on AA was available in Czechoslovakia prior to 1990, despite the sociopolitical situation under the communist regime. Besides several practitioners, contact with the General Service Office (GSO) of AA in New York was also maintained by two AA members, Stanislav K. of Prague and Vladimír S. of Dobruška, Eastern Bohemia (AA ÈR, 2006). Independently of these two loners, the Czech American Vladimír S., an AA member in Santa Barbara, California, USA, began pursuing activities aiming at the proliferation of the AA idea behind the Iron Curtain. It was he that translated the first chapters of the AA Big Book into Czech and planned to distribute it while in Prague visiting his family (AA ÈR, 2006). In the first half of 1988 three AA members from Santa Barbara, Vladimír S., George P., and Greg B., and the two loners Stanislav K. and Vladimír S., hosted the first international closed AA meeting at the Communal 13/ There are over 1,800 groups in Poland now (Anonimowi Alkoholicy, 2008). House on the Kubánské námìstí square in the Prague 10 District. In total there were seven meetings 14 (AA- ÈR, 2006). The meetings were held in secrecy. The Czech American Vladimír S. used the occasion of the first meeting in June to introduce his translation of the first two chapters of the Alcoholics Anonymous book. In view of the fact that the treatment of alcoholics was institutionalised in Czechoslovakia (see Kalina, 2007), the founding members of Czech AA mostly approached alcohol treatment facilities and clubs for recovering alcoholics - KLUS (AA ÈR, 2006). On 5 May 1988 the U Apolináøe alcohol treatment facility in Prague hosted the first open and non-public AA meeting. The meeting was led by the AA friends from Santa Barbara, Greg B. and Vladimír S. At this first meeting, they introduced the AA program to both the current and former patients of the treatment centre, told their own stories, and answered the questions raised by the participants (AA ÈR, 2006). Later on, in the same year, the AA members from Santa Barbara went to a summer camp held for the patients of the U Apolináøe centre in Dobronice, South Bohemia. They also participated in the National Convention of A Clubs (recovering former patients of treatment facilities), held on May 1988 in Turèianské Teplice, Slovakia (AA ÈR, 2006). By 1988 AA representatives from foreign countries, including the USA, Federal Republic of Germany, and Denmark, had begun arriving in Czechoslovakia (AA ÈR, 2006). Following the collapse of the communist regime, the first Czech AA group, referred to as the Serenity Group, was officially established on 14 December 1989 (AA ÈR, 2008). Since 1991 more groups have been founded in various places in the Czech lands, including Ostrava, Karlovy Vary, Brno, and Pacov (AA ÈR, 2006). In Prague, where the membership was quite strong, AA first met in churches and then they leased premises in the basement of the house at Na poøíèí 16, in the Prague 1 District, where they remain based to this day (AA ÈR, 2006). In 2006, in the Czech Republic, there were 32 AA groups in eighteen municipalities; in 2008, i.e. 19 years after the fall of communism meetings were taking place in 21 municipalities (AA ÈR, 2006). Alcoholics Anonymous (Anonymní alkoholici) may be considered the largest and most influential organisation which currently operates in the Czech Republic (Nešpor, undated). AA has the General Service Office of AA which acts as the central service organisation of Czech AA and maintains their website (AA ÈR, 2008). The individual AA groups have an opportunity to meet at the Czech-Slovak Alcoholics Anonymous Convention, held annually. The AA organisation continues working with some treatment facilities and has had an impact on the adjustment of treatment programs. For example, in the Bohnice 14/ Held on 25 April, 29 April, 3 May, 6 May, 13 May, 6 June, and 9 June HISTORY OF SELF-HELP AND QUASI-SELF-HELP GROUPS IN THE CZECH REPUBLIC ADIKTOLOGIE 105

48 Psychiatric Hospital, Prague 15, the patients are informed about the existence of AA and have an opportunity to attend AA meetings on the basis of a leave of absence ; on the occasion of its Open Door Day, the Èervený Dvùr Psychiatric Hospital organises annual lectures delivered by AA members for the patients of this treatment facility. The most common reported problems in establishing new AA groups in other municipalities in the Czech Republic include misunderstanding on the part of the potential owners of the premises where AA could hold their regular meetings and a persistent reluctance on the part of health practitioners to communicate with AA (AA - ÈB, 2008). The course of meetings of Czech AA has been described by various authors (e.g. Pešek et al., 2005). No substantial differences from AA meetings in other countries (e.g. Mäkelä et al., 1996) were noted. As in other North American and European countries, Czech AA meetings are not only attended by people dependent on alcohol, but also by people dependent on non-alcoholic substances and pathological gamblers (Nešpor, 2002). Recently, problem alcohol users from the Czech Republic have been able to join the internet group of Alcoholics Anonymous named Sober Area (Triezvy priestor; which was set up in Slovakia in 2006 (AA TR, 2008). The internet group follows the same rules as an ordinary AA meeting. Specific topics are assigned for each day and the AA steps are worked through. One of the reported benefits is that a member can chat non-stop with a number of people. 5 SELF-HELP AND (ILLEGAL) DRUGS Various Czech professional and popular science publications, whether printed or electronic, refer to the reportedly existing self-help groups of Narcotics Anonymous (Anonymní narkomané) in Czechia. The information provided by drug users themselves shows (e.g. Gabrhelík et al., 2005; Vacek et al., 2005) that no such association of present or recovering drug users operates in the Czech Republic. The most recent information available from the National Focal Point for Drugs and Drug Addiction ( and the practitioners from organisations providing field programs and outreach centres in the largest cities of the Czech Republic (including Prague, Brno, Olomouc, and Ostrava), who are more or less in permanent contact with drug users, indicate that no such organisation is active. The Narcotics Anonymous World Services website ( where Regional and Area Website Links are indicated, makes no reference to the Czech Republic. Nevertheless, when searching for an 15/ The head physician of the Addiction Treatment Department at the Bohnice Psychiatric Hospital, K. Nešpor, M.D., has long been concerned with the issue of AA and other self-help movements. NA Meeting Location at the same website, we found a reference to an NA Meeting Room at the address where AA is based. The meetings are advertised as taking place twice a week 16, both meeting days being open to the public. Unfortunately, at the time of writing, when we arrived at the location, no sessions were being held. We learnt from one AA member that the NA meetings are irregular and are largely attended by foreigners. The informal conversation further revealed that the NA members are regarded as unreliable and fail to contribute to the rent for the premises; reportedly, everything seems to be moving towards AA saying goodbye to NA soon. Another Narcotics Anonymous group operating in Prague in the late 1990s was a group with a Christian background, as reported by an ex-user, currently a patient of the methadone substitution treatment program delivered by the Substitution Unit of the Addiction Treatment Department of the General Teaching Hospital. According to information from the parish priests (Church of the Sacred Heart), they supposedly met in Prague three times, each of them in a different church (AN, undated). Unlike NA, the group seems to have had the nature of movements such as Overcomers Outreach (1985; 2008), who advocate the foundations of Christian philosophy. However, given that the information on the group was mediated and we have not met any members of this group, our conclusions remain at a hypothetical level. A slightly different orientation was pursued by the efforts of another group of (ex-) drug users who had sought inspiration from the Irish and Dutch models of a group promoting drug users interests. At the 9 th National Conference of the Society for Addictive Diseases and the 42 th Conference of the AT Section of the Czech Medical Association of Jan Evangelista Purkyne, held in May 2003, Jakub Chudomel (2003), together with the foreign guests from Ireland (Larkin, 2003; Larkin & Ritzer, 2003) and the Netherlands (Ritzer, 2003), introduced to the Czech professional community the notion of UISCE (The Union for Improved Services Communication and Education) and the so-called Users Forum. UISCE is a drug users forum operating in Dublin, Ireland; its main goal is to ensure that those in need of services have their voice heard by policy-makers and practitioners. UISCE represents the voice of drug users in many relevant fora (UISCE, 2007, para. 1) and with other key activities 17. As abroad, the objective of the Users Forum (UFO) emerging in the Czech Republic was to advocate the interests and needs of the drug user community particularly the most vulnerable groups in relation to the providers of drug services, i.e. communication was to be primarily channelled from drug users via the UFO towards the 16/ On Mondays and Fridays, from 19:00. 17/ For more information see: ADIKTOLOGIE GABRHELÍK, R., MIOVSKÝ, M.

49 2011/ 11 / 2 REVIEW ARTICLE drug services and stakeholders (Gabrhelík et al., 2005). In 2003 the UFO launched its magazine Dr. ufo, where contributions by drug users and ex-users themselves were also published. The magazine was distributed in the streets by so-called UFO people, streetworkers for the Users Forum whose task was to carry out an anonymous questionnaire survey among the user community in order to identify the problems the users have to face (Právo, 2003). However, it was not possible to ensure that the magazine was published regularly. In contrast with the typical 12-step self-help groups, the UFO did not present itself as apolitical and did not seek to therapeutise all and any issues (Gabrhelík et al., 2005). At the same time, the movement admitted that engaging in the UFO is an ideal activity for a group of active users who also have a certain capacity to function within a structured environment (Gabrhelík et al., 2005). Since 2004 the UFO has developed no activities. In 1984, when the country was still ruled by the oppressive communist regime, a self-help group began forming in Brno. The founding members were ex-users of addictive substances who collaborated with the underground Catholic Church (Podané ruce, 2008) mainly with the priest Jaroslav Smejkal. The group s activities were monitored by the National Security Service 18 and its members were subjected to interrogations (Podané ruce, 2008). At that time the founding members of the group had no professional background in the field; the association had no official status and the entire project operated on a voluntary basis. Self-help provided within the group included lay counselling and work involving elements of motivational training. This project managed to address the heaviest drug users (mostly methamphetamine users; for more information on the history of methamphetamine use in the Czech lands see, for example, Zábranský, 2007) with long drug careers, dual diagnoses, and a prolific criminal history. In 1991 the Podané ruce Foundation 19 (official legal status granted for the first time) was established and negotiations with Katholieke Nooden (an association of Dutch Catholic endowments) were initiated in order to support the growing activities (Podané ruce, 2008). The establishment of the foundation meant the conversion of the self-help group into a quasi-self-help organisation. In 1992, in Moravia, the foundation opened the first resettlement program for long-term addicts, the first streetwork projects were launched, focusing on drug flats, and the first outreach centre was opened in Olomouc. Soon afterwards the foundation obtained free premises for the provision of other services. As the activities expanded in the course of time, the local government and other institutions began to cooperate with 18/ Political police serving the communist regime were used to eliminate any opponents of the regime; they were also known by the acronym StB. 19/ Meaning Outstretched Hands in English. the Podané ruce Foundation (from 1994 operating under the legal status of a civic association Sdružení Podané ruce, o.s.) (Podané ruce, 2008). In 1992 Podané ruce established liaison with the Brno-Èernovice Psychiatric Hospital, the then director of which, Dr. Jana Novotná 20, together with Ivana Bartošíková, offered the foundation s team the chance to undergo, free of charge, one-year training focused on work in a therapeutic community (Podané ruce, 2008). Undoubtedly, the training of lay therapists and the more intensive collaboration facilitated the gradual professionalisation of the services (Bartošíková, 2007). Until the second half of the 1990s Podané ruce still operated on a semi-professional basis; none of the members of the association had the required training, and yet, at that time, they had been enrolled in specialised academic programs and had passed the necessary training and courses. The professionalisation process was completed approximately between 1998 and 2000, when the Elysium Day-Care Psychotherapeutic Sanatorium (a day hospital) in Brno was put into operation (Podané ruce, 2008). Nowadays the Podané ruce association is the second largest provider of drug services in the Czech Republic (for information on the range of programs and services provided visit In comparison to the Czech Republic, NA works a great deal better in Slovakia. It was still active in 2007, when its website was last updated. The records show that they met twice a week, on Tuesdays and Sundays, in the capital city, Bratislava (AN, 2007; Vojtová, 2007). Unfortunately, we do not have any information on when the group came into existence and whether NA still operates in Slovakia SELF-HELP, PARENTS ANONYMOUS, AND PARENT GROUPS Parents Anonymous (PA [Anonymní rodièe]) defines itself as a loose association of active parents of drug-dependent children (AR, 2004, para. 1). PA in Prague was founded in the late 1990s. This project was inspired by a Dutch model based on mutual support between the parents of children who experiment with drugs or are dependent on them. Drawing from their experience with the providers of drug services offering counselling to parents, the founding members of PA concluded that the services then available were not sufficient for parents (they had to deal with a range of problems, including legal issues concerning minors, paying debts for minors, and responses from schools, relatives, and paediatricians). With the help of Evžen Klouèek, a team member of the Prague Drop In foundation, PA established 20/ Dr. Novotná had the courage to use her name and authority to shield the emerging NGO which, apart from great (and, indeed, later mostly successful) plans, had had no experience (Bartošíková, 2007). 21/ The address given on the website was not working in July HISTORY OF SELF-HELP AND QUASI-SELF-HELP GROUPS IN THE CZECH REPUBLIC ADIKTOLOGIE 107

50 a civic association and underwent training in various interventions, including crisis counselling and parent group work. Subsequently, PA obtained the necessary financial support for their operations and premises. Assisted by various institutions (such as Drop In ) and the regional drug coordinators and authorities 22, PA organised a number of meetings and training events with lectures (AR, 2008a). There were eight founding members of PA; the regular meetings were attended by four to six parents, usually including one new member. There were far more phone calls. PA obtained a mobile phone and made a duty chart so as to be available almost around the clock. PA distributed leaflets to different institutions and agencies, including the police, physicians, drug coordinators, district authorities, and various magazines editorial offices. PA published several issues of their own magazine. The greatest benefit of PA was for parents to have an opportunity to talk to somebody without a feeling of shame. A number of parents communicated to PA that it was very important for them to see with their own eyes that the parents may overcome all the adversity with relative dignity and that there was a place where they could speak out and share their experience with insiders. In the years to come it was also great for us to be able to tell them that our children did abstain from drugs! (AR, 2008a, para. 4). After several years of intensive work, the founding members passed the management of PA on to other members. Until 2006 the PA group in Prague convened in the Centre for Social Services on the Palacké námìstí square in the Prague 2 District. After the Centre moved, the group s efforts to find a new meeting place failed. According to one PA member, since its establishment, approximately parents have passed through the organisation (AR, 2008b). At present, an appointment may be arranged by phone (AR, 2008b); the telephone contact for people from within Prague is provided on the PA website 23 and still works. In addition, the old website of the Noah Outreach Centre in Tøebíè 24 gives the telephone numbers of four more regional contacts, but these do not work. According to the information provided by a founding member of PA, the association practically does not exist any more (AR, 2008a). AP was in touch with various practitioners: in Prague, for example, with Ms. Ètrnáctá from the Parent Counselling Centre of the Sananim civic association, and outside Prague, for example, with Dr. Dobiášová from the Outpatient Centre of the Laxus civic association. These guided self-help groups differ from true self-help groups mainly in their degree of centralisation, strategies for change, and the level of participation of professionals (Nowinski, 2003). 22/ In the municipalities of Liberec, Èeské Budìjovice, Tøebíè, Sokolov, Hradec Králové, Brno, and Kladno. 23/ 24/ Nevertheless, these groups, too, sought to help individuals tackle their drug problems (Nowinski, 2003). From 1997 to 2004, Dr. Dobiášová organised open groups for parents of drug users. The group was attended by approximately five people, and the maximum numbers reached 10 people per session. The meetings were held once a month, or once in two weeks in the event that pressing problems occurred. In addition, parents were offered telephone or personal consultations. The agency resumed its groups for parents, partners and other relatives or friends of people using or experimenting with drugs in 2008 (Laxus, 2008, para. 1). The potential self-help features of these parent groups may include the opportunities to meet people in a similar life situation, to exchange experience, to provide support and encouragement (Laxus, 2008), and look for solutions to problems. In the Czech Republic there are numerous agencies operating on a similar basis within the framework of drug services. 7 SELF-HELP AND THERAPEUTIC COMMUNITIES In 2006 there were 15 therapeutic communities (TCs) for drug users in the Czech Republic 25 (Mravèík et al., 2007). Therapeutic communities offer their clients mid- and long-term drug-free residential care (6 to 15 months in duration; Mravèík et al., 2007) and social rehabilitation (Adameèek et al., 2003). The first residential unit for the treatment of alcoholism very close to TC principles was established in 1948 at the Charles University Teaching Hospital in Prague by Jaroslav Skála (Kalina, 2006). The first autonomous TC for drug addicts was established in January 1991 (Kalina, 2006). TCs in the Czech Republic are operated on a professional basis. Nevertheless, the 1990s witnessed several attempts, mostly unsuccessful, at the establishment of TCs on an ex-user basis, some of which turned to professionalism 26 (Kalina, 2006). However, ex-users participate in therapeutic teams and contribute to the treatment process, and their involvement in treatment may be considered a self-help element. Additionally, most Czech TCs treat clients who have been in treatment repeatedly, which makes them quasi-therapists (Radimecký, 2006) individuals who further enhance the group s treatment potential. Moreover, TCs use a range of self-help components such as home rule (featuring a certain share in authority involving responsibility for the operation of the community; within certain periods of time selected clients are put in charge of the operation of different sections of the community, such as kitchens and workshops, or the entire 25/ According to the data available from 12 TCs, in 2006, out of a total number of 451 users treated in Czech TCs, 83% (N=375) injected drugs before treatment, and 62% (N=281) used methamphetamine; the average age was 25.1 years (Mravèík et al., 2006). 26/ e.g. the Podané ruce association; see above. 108 ADIKTOLOGIE GABRHELÍK, R., MIOVSKÝ, M.

51 2011/ 11 / 2 REVIEW ARTICLE house), pairs (matching senior residents with clients in the initial stage of treatment), and senior board (providing weekly feedback on the developments in the group). Some of the self-help elements are still topical and present in today s TCs since the model of concept-based TCs was inspired by the self-help abstinence-orientated Synanon commune in Santa Monica, California (Kalina, 2008). 8 SELF-HELP AND TOBACCO Approximately 30% of adult Czechs aged smoke tobacco on a regular basis (Sovinová et al., 2003). Tobacco chewing is not very common in the Czech Republic. Cigarette smokers among 16-year-olds constitute about the same proportion (27%) (Csémy et al., 2003). More than one third (36%) of cigarette smokers have no intention whatsoever of stopping smoking and one third (32%) of smokers reported that they might do so some time later ; nevertheless, the remaining third (32%) could set a concrete date (Sovinová et al., 2003). Whilst one third of Czech smokers are ready to cease to smoke, the information available does not suggest the existence of any active self-help group for tobacco smokers in the Czech Republic DISCUSSION AND CONCLUSIONS The previous text may suggest that the mindset and attitudes in the Soviet Bloc countries did not encourage addicts to self-help or foster them to seek self-help interventions. Also according to Mäkelä (1991), in the mid-1980s, AA activities were typically present in non-socialist, developed, and wealthy societies. This assumption might have been supported by looking at the history of AA in Germany or Austria, belonging to the Western Bloc, in comparison to the formation of AA in Hungary, as a representative of the Eastern Bloc. Undoubtedly, the political mindset of the communist regime shaped recovery efforts to a vast extent. Nevertheless, by looking at the spread of AA activities in Poland, a Catholic former socialist country (see Mäkelä et al., 1996), social and cultural preconditions (Mäkelä, 1991) might not be the only set of factors associated with the strength of AA. In the case of the Czech lands, another factor might have played a role. Jaroslav Skála, the founder of the field of addiction treatment in this country, and the driving force behind innovative recovery efforts, offered a quasi-self-help alternative to his patients. Despite the fact that the program was created and led by addiction treatment professionals, the quasi-self-help programs offered Czech alcoholics an alternative similar to a true 27/ Institutionalised tobacco dependency treatment centres, and telephone smoking cessation counselling services (for more information visit and the NGO Czech Coalition against Tobacco ( associating individuals and legal entities whose aim is to reduce the number of cigarette smokers, operate in the Czech Republic. 12-step-based directive and a motivational enhancement approach. In terms of self-help groups, the development prior to and after the year 1989 created an extremely interesting phenomenon. On one hand, it is possible to clearly identify the existing strong-potential self-help activities receiving recognition and support on the part of the professional public. On the other hand, this potential is not fully capitalised on and, indeed, stagnation is observed. Thus, two interpretations may be drawn, each cancelling out the other. The authors failed to find sufficient data to support either of the versions. Therefore, they offer both of them. The first feasible construction is based on the assumption that the post-1989 development in this country was marked by a relatively progressive growth of drug services and their networking. In this way, it was possible to create rather a sophisticated prevention and treatment model showing a high standard of quality. In addition, this model is currently also supported by the existence of an autonomous discipline of addictology, conceived as an academic study program featuring an independent scientific and research base. The question is whether this development, given its liberal and open nature, did not actually substitute for or replace self-help groups in certain aspects. This hypothesis may be applied to explain why NA fared better in Slovakia, where there is quite a different institutional context of services for illicit drug users. There are only a certain number of drop-in centres with poor financial and political support (the key financial source was provided by the Open Society Fund, while participation by ministries or the government remains low). A relatively higher level of social stigmatisation and shortcomings in terms of capacities, quality, and special services (such as special programs for female patients with psychiatric comorbidity) for illegal substance users (mainly methamphetamine and heroin) seem to be the cause of the more intensive activities of the NA groups, which may reflect the lack of opportunities for wider and more comprehensive health and social support. This simplistic explanation also seems to have support in the findings of research conducted with professionals from drug services (Masaryk & Mikliková, in press). Certain situations encountered in focus groups during research indicated that some of them tend to use language featuring very strong restrictive and control overtones, resembling the rhetoric of the police and prison staff. However, there is also a second perspective. The system of so-called chief narcologists in the countries which used to be in the Russian sphere of influence strongly emphasised the so-called expert approach of the medical model of addiction (Kalina, 2007). In some countries, including Slovakia (see Grund et al., 2008), a strong emphasis on the medical model may still be traced in some residual routines. Thus, it may also be that the self-help element HISTORY OF SELF-HELP AND QUASI-SELF-HELP GROUPS IN THE CZECH REPUBLIC ADIKTOLOGIE 109

52 simply did not prosper in the Czech lands as it was literally castrated by the expert approach and was chronically disparaged, left unsupported, and minimised to such an extent that it was totally sidelined. Thus, self-help activities may be viewed as challenging conventional (medical) authority (Valverde & White-Mair, 1999). This unflattering interpretation may find a certain grounding in the state of self-help groups in other countries and the support that they received there. On the other hand, it is somewhat contradicted by the flourishing activities related to self-help among Czech alcohol users. REFERENCES AA Èeské Budìjovice, AA ÈB (2008). History of Self-help and Quasi-self-help Groups in the Czech Republic: An interview with Líba from Èeské Budìjovice. Unpublished raw data. Adameèek, D., Richterová-Tìmínová, M., Kalina, K. (2003). Rezidenèní léèba v terapeutických komunitách [Residential Treatment in Therapeutic Communities]. In K. Kalina (Ed.). Drogy a drogové závislosti: Mezioborový pøístup 2 [Drugs and Drug Addiction: An Interdisciplinary Approach 2]. Praha: Úøad vlády Èeské republiky; pp Achtenberg, J. (2002). Imagery in Healing: Shamanism and Modern Medicine. London: Shambhala. Anderson, P. & Baumberg, B. (2006). Alcohol in Europe: A Public Health Perspective. London: Institute of Alcohol Studies. Anonimowi Alkoholicy (undated). Historia Anonimowych Alkoholików. Retrieved on 15 July 2008 from: Anonymen Alkoholiker im deutschsprachigen Raum (2008). Retrieved on 15 July 2008 from: Anonymní Alkoholici Èeská republika, AA ÈR (2006). Vít B.: Historie Anonymních alkoholikù (AA) v Èeské republice [History of Alcoholics Anonymous in the Czech Republic]. Retrieved on 15 July 2008 from: Anonymní Alkoholici Èeská republika, AA ÈR (2008). Anonymní alkoholici Èeská republika [Alcoholics Anonymous Czech Republic]. Retrieved on 15 July 2008 from: Anonymní alkoholici, Triezvy priestor internet group (AA TR) (2008). Vitajte v Triezvom priestore [Welcome to Sober Area]. Retrieved from: Anonymní narkomani (undated). Retrieved on 25 June 2008 from: Anonymní rodièe, AR (2008a). Svépomocné skupiny: Anonymní rodièe [Self-Help Groups Parents Anonymous]. Unpublished manuscript. Anonymní rodièe, AR (2008b). Anonymní rodièe v Èeské republice [Parents Anonymous in the Czech Republic]. Verbal communication. Anonymní Rodièe; AR (2004). Anonymní rodièe [Parents Anonymous]. Retrieved on 15 August 2008 from: Bamberg, M. (Ed.) (1997). Narrative Development: Six Approaches. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Ass. Bartošíková, I. (2007). Medailon MUDr. Jany Novotné [Profile of MUDr. Jana Novotná]. Adiktologie, 7(4), Csémy, L., Lejèková, P., Sadílek, P, & Sovinová, H. (2006). Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách (ESPAD). Výsledky prùzkumu v Èeské republice v roce 2003 [The European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs Survey Results for the Czech Republic]. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Csémy, L., Sovinová, H., Sadílek, P. and Lejèková, P. (2003). ESPAD 03: Pøehled hlavních výsledkù z let 1995, 1999 a 2003 [Summary of Main Results from 1995, 1999, and 2003]. Praha: Psychiatrické centrum Praha. Press release. Èáp, J. (2007, August). Návrat bílého prášku [Return of the White Powder]. Lidové Noviny. Retrieved from -navrat-bileho-prasku-fiz-/ln_noviny.asp?c=a070825_000095_ln_noviny_sko&klic=221072&mes=070825_0 Èermák, I. (2002). Myslet narativnì: Kvalitativní výzkum on the road. In I. Èermák & M. Miovský (Eds.), Kvalitativní výzkum ve vìdách o èlovìku na prahu tøetího tisíciletí. (pp ). Sborník z konference. Tišnov: SCAN. Èermák, I., & Štepáníková, I. (1998). Kontrola validity dat v kvalitativním psychologickém výzkumu [Data validity control in qualitative psychological research]. Èeskoslovenská psychologie, 42, Èeská asociace pro psychické zdraví (2003). Èeská asociace pro psychické zdraví [Czech Association for Mental Health]. Retrieved on 20 June 2008 from: Gabrhelík, R. (2008). History of Self-help and Quasi-self-help Groups in the Czech Republic: An interview with Arnoštka Maťová. Unpublished raw data. Gabrhelík, R., Charvát, M., & Miovský, M. (2005). Kvalitativní analýza potøeb klientù využívajících nízkoprahové služby ve Støedoèeském kraji [Qualitative Needs Assessment of Clients Using Low-Threshold Services in the Region of Central Bohemia]. pp Adiktologie, (5)1, Gabrhelík, R., Vacek, J., Miovská, L. & Miovský, M. (2005). Analýza souèasného stavu a potøeb v oblasti drogových služeb na území hl. m. Prahy urèených pøíslušníkùm národnostních menšin a pøistìhovalcùm [Analysis of the Current State and Needs of Drug Services in Prague Intended for Members of Ethnic Minorities and Immigrants]. Unpublished raw data. Grund, J.-P. C., Zabransky, T., Irvin, K., & Heimer, R. (2008). Stimulant use in Central & Eastern Europe: How Recent Social History Shaped Current Drug Consumption Patterns. In R. Pates (Ed.), Amphetamines and Methamphetamine. London: Blackwell Publishing (In Press). Hibell, B., Andersson, B., Bjarnason, T., Ahlström, S., Balakireva, O., Kokkevi, A., & Morgan, M. (2004). The ESPAD Report Alcohol and Other Drug Use Among Students in 35 European Countries. Stockholm: The Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs. Chudomel, J. (2003). Mise, cíle a význam nezávislé skupiny UFO v Èeské republice [The Mission, Objectives and Significance of the UFO Independent nd Group in the Czech Republic]. Paper presented at the 42 National AT Conference and the 9 Conference of the Society for Addictive Diseases of the th Czech Medical Association of Jan Evangelista Purkyne May 2003, Mìøín Czech Republic. Kalina, K. (2006). Therapeutic Communities for Addicts in the Czech Republic Roots, Recent Development and Current Profiles. International Journal of Therapeutic Communities, 27(1), Spring edition. Kalina, K. (2007). Developing the System of Drug Services in the Czech Republic. Journal of Drug Issues, 37(1), Kalina, K. (2008). Terapeutická komunita. Obecný model a jeho aplikace v léèbì závislostí [Therapeutic Community. General Model and its Application in Addiction Treatment]. Praha: Grada. Kalina, K. (Ed.) (2003). Drogy a drogové závislosti: Mezioborový pøístup 1 [Drugs and Drug Addiction. An Interdisciplinary Approach 1]. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. Walitzer, K. S., Dermen, K. H., & Barrick, C. (2009). Facilitating involvement in Alcoholics Anonymous during out-patient treatment: a randomized clinical trial. Addiction, 104, KLUS Havlíèkùv Brod, KLUS HB (2008a). 60 let KLUSu Apolináø [60 Years of KLUS Apollinaire]. Retrieved from: ADIKTOLOGIE GABRHELÍK, R., MIOVSKÝ, M.

53 2011/ 11 / 2 REVIEW ARTICLE KLUS Havlíèkùv Brod, KLUS HB (2008b). Vítejte na stránkách KLUSu Havlíèkùv Brod [Welcome to KLUS Havlíèkùv Brod Website]. Retrieved from: KLUS Poprad (2008). KLUS Poprad. Retrieved from: Králíková, E. (2003). Tabák a závislost na tabáku [Tobacco and Tobacco Dependency]. In K. Kalina (Ed.). Drogy a drogové závislosti: Mezioborový pøístup 1 [Drugs and Drug Addiction. An Interdisciplinary Approach 1]. Praha: Úøad vlády Èeské republiky; pp Kudrle, S. (2003). Historie užívání a zneužívání psychotropních látek [History of Psychotropic Substance Use and Misuse]. In K. Kalina (Ed.). Drogy a drogové závislosti: Mezioborový pøístup 1 [Drugs and Drug Addiction. An Interdisciplinary Approach 1]. Praha: Úøad vlády Èeské republiky; pp Larkin, T. (2003). Users Forum as an Advisory Board for the Government. UISCE as an organisation, Its Significance for Users and Society. Workshop at nd th the 42 National AT Conference and 9 Conference of the Society for Addictive Diseases of the Czech Medical Association of Jan Evangelista Purkyne May 2003, Mìøín Czech Republic. Larkin, T., Ritzer, S. et al. (2003). Workshop: Foreign Input to the Topic of nd th Users Forum. Workshop at the 42 National AT Conference and 9 Conference of the Society for Addictive Diseases of the Czech Medical Association of Jan Evangelista Purkyne May 2003, Mìøín Czech Republic. Laxus (2008). Pro rodièe a osoby blízké: Rodièovska skupina [For Parents and Significant Others: Parent Group]. Retrieved on 15 August 2008 from: Laxus (2008). Pro rodièe a osoby blízké: Rodièovska skupina [For Parents and Significant Others: Parent Group]. Retrieved on 15 August 2008 from: Mäkelä, K. (1991). Social and cultural preconditions of Alcoholics Anonymous (AA) and factors associated with the strength of AA. Addiction 86(11), Mäkelä, K., Arminen, I., Bloomfield, K., Eisenbach-Stangl, I., Bergmark, K.H., Kurube, N., Mariolini, N., Olafsdottir, H., Peterson, J.H., Phillips, M., Rehm, J., Room, R., Rosenqvist, P., Rosovsky, H., Stenius, K., Swiatkiewicz, G., Woronowicz, B., & Zielinski, A. (1996). Alcoholics Anonymous as a Mutual-Help Movement: A study in eight societies. Madison, WI: University of Wisconsin Press. Masaryk, R., Miklikova, S. (in press). Assessing Impact of Policy Changes on Helping Professionals: Preliminary Results from a Focus Group Study. Journal of Groups in Addiction and Recovery, in press. Miovský, M. (2007). Changing patterns of drug use in the Czech Republic during the post-communist era: A qualitative study. Journal of Drug Issues, 37(1), Miles, M.B., & Huberman, A.M. (1994). Qualitative Data Analysis. An Expanded Sourcebook. London, New Delhi: Sage, Thousand Oaks. Miovský, M. (2006). Kvalitativní pøístup a metody v psychologickém výzkumu [Qualitative approach and methods in psychological research]. Praha: Grada. Mohatt, G. V., Rasmus, S. M., Thomas, L., Allen, J., Hazel, K., Marlatt, G. A., Tucker, J. A. (2008). Risk, resilience, and natural recovery: a model of recovery from alcohol abuse for Alaska Natives. Addiction, 103(2), Mravèík, V., Chomynová, P., Orlíková, B., Škrdlantová, E., Trojáèková, A., Petroš, O., Vopravil, J., Vacek J. (2007). Výroèní zpráva o stavu ve vìcech drog v Èeské republice v roce 2006 [Annual Report on Drug Situation 2006 Czech Republic]. Praha: Úøad vlády Èeské republiky. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) (2008). Total per capita alcohol consumption in gallons of ethanol by State, United States, Retrieved 16 November 2008 at: Nešpor, K. (2002). Organizace Anonymní alkoholici pøedstavuje efektivní pomoc závislým [The Alcoholics Anonymous Organisation as a Representative of Efficient Help for Addicts]. Alkoholizmus a drogové závislosti, 37(3), Nowinski, J. (2003). Self-help groups. In J. L. Sorensen, R. A. Rawson, J. Guydish, & J. E. Zweben (Eds.), Drug Abuse Treatment Through Collaboration: Practice and Research Partnerships That Work (pp ). Washington, DC: American Psychological Association. Overcomers Outreach (1985). FREED (Fellowship in recovery, Reconciliation to God, Education about chemicals and addiction, Edification through faith in Christ, Dedicated service to others). Anaheim, CA: Author. Overcomers Outreach (2008). Overcomers Outreach. Retrieved on 15 August 2008 from: Parlament Èeské republiky (1920). Národní shromáždìní èeskoslovenské : Tisky [National Assembly of Czechoslovakia : Prints]. Retrieved on 16 July 2008 at: Pešek, R., Kotrbová, K., Masár, O., & Vurm, V. (2005). Racionální analýza významných faktorù terapeutické úèinnosti svépomocného spoleèenství Anonymních alkoholikù [Rational analyses of meaningful factors involved in the therapeutic effect of the self-support fellowship Alcoholics Anonymous]. Adiktologie, 5(4), Podané ruce (2008). Podané ruce: Historie sdružení [Helping Hands: History of the Association]. Retrieved on 20 August 2008 from: 108c137f159f9105d Popov, P. (2008). Skála adiktolog životní dráha zakladatele [Skála the Addictologist Career of the Founder]. Zaostøeno na drogy, 6(1), 3 4. Právo (27 May 2003). Závislí na drogách mají svùj èasopis [Drug Addicts Have a Magazine of Their Own]. Retrieved on 19 June 2008 from: Radimecký, J. (2006). Oèekávání pracovníkù terapeutických komunit vs. proces zmìny chování klientù [Expectations of Practitioners in Therapeutic Communities vs. Client Behaviour Change Process]. Adiktologie, 6(1), Radimecký, J. (2006). Oèekávání pracovníkù terapeutických komunit vs. proces zmìny chování klientù [Expectations of Practitioners in Therapeutic Communities vs. Client Behaviour Change Process]. Adiktologie, 6(1), Radimecký, J. (2007). Rhetoric versus Practice in Czech Drug Policy. Journal of Drug Issues, 37(1), Radimecký, J., Nevšímal, P., Pánová, S., Doležalová, P., & Miovský, M. (2008). Návrh koncepce ambulantní adiktologické péèe v Èeské republice. [Proposed Conceptual Framework for Outpatient Addiction Care in the Czech Republic]. Unpublished material. Ritzer, S. (2003). A Brief History of L.S.D., Users Forum as a Non-profit Organisation. Paper presented at the the 42 National AT Conference and 9 Con- nd th ference of the Society for Addictive Diseases of the Czech Medical Association of Jan Evangelista Purkyne May 2003, Mìøín Czech Republic. Roach, J. (July 18, 2005). 9,000-Year-Old Beer Re-Created From Chinese Recipe. National Geographic News. Retrieved on 7 April 2008 from: Scalia Tomba, G.P., Rossi, C., Taylor, C., Klempova, D., & Wiessing, L. (2008). Guidelines for Estimating the Incidence of Problem Drug Use. EMCDDA, Lisbon. Skála, J. (2003). Historie léèby závislostí v Èeské republice [History of Addiction Treatment in the Czech Republic]. In K. Kalina (Ed.). Drogy a drogové závislosti: Mezioborový pøístup 2 [Drugs and Drug Addiction. An Interdisciplinary Approach 2]. Praha: Úøad vlády Èeské republiky; pp Skála, J., Kalina, K., & Bém, P. (1994).Substance abuse in the Czech republic. Praha: Alfa. Sovinová, H., Sadílek, P., & Csémy, L. (2006). Czech smoking prevalence survey Praha: Statní zdravotní ústav. Retrieved 10 September 2008 from: Sovinová, H., Sadílek, P. and Csémy, L. (2003) Vývoj prevalence kuøáctví v dospìlé populaci ÈR a postoje obèanù k tabákovým výrobkùm a jejich užívání v letech [Development of the Prevalence of Tobacco Smoking in HISTORY OF SELF-HELP AND QUASI-SELF-HELP GROUPS IN THE CZECH REPUBLIC ADIKTOLOGIE 111

54 the Adult Czech Population and Citizens Attitudes to Tobacco Products and Use in ]. Research report. Praha: Státní zdravotní ústav. Vacek, J., Gabrhelík, R., Miovská, L., & Miovský, M. (2005). Analýza souèasného stavu a potøeb v oblasti drogových služeb na území hl. m. Prahy urèených pøíslušníkùm národnostních menšin a pøistìhovalcùm [Analysis of the Current State and Needs of Drug Services in Prague Intended for Members of Ethnic Minorities and Immigrants]. Research report. Tišnov: Sdružení SCAN. Valverde M. & White-Mair K. (1999). One Day At A Time and other slogans for everyday life: the ethical practices of Alcoholics Anonymous. Sociology, 33, VandenBos, G. R. (Ed.) (2007). APA Dictionary of Psychology, 1st ed. Washington: American Psychological Association. Voboøil, J., Kalina, K. (2003). Svépomocné programy [Self-Help Programs]. In K. Kalina (Ed.). Drogy a drogové závislosti: Mezioborový pøístup 2 [Drugs and Drug Addiction. An Interdisciplinary Approach 2]. Praha: Úøad vlády Èeské republiky; pp Vojtová, H. (2007). Anonymní alkoholici a ich program dvanástich krokov [Alcoholics Anonymous and Their 12-Step Program]. Retrieved on 5 June 2008 from: Zábranský, T. (2007). Methamphetamine in the Czech Republic. Journal of Drug Issues, 37(1), KRIZOVÁ INTERVENCE PRO PRAXI 2., AKTUALIZOVANÉ A DOPLNÌNÉ VYDÁNÍ K N I H Y Špatenková Nadìžda a kolektiv Co vás jako první napadne, když se øekne krize? Možná si vzpomenete na nìjaké neštìstí, které potkalo nìkoho jiného, možná na nìjaký vlastní traumatický zážitek. Abyste pocity strachu, nejistoty a paniky v souvislosti s krizí a krizovou intervencí zažívali co nejménì, pøichystali jsme pro vás tuto publikaci. Pøi setkání s lidmi v krizi èasto nevíme co dìlat a co øíci, bojíme se, abychom neudìlali nìco nepatøièného, abychom nešlápli vedle, a proto nìkdy neudìláme vùbec nic. Renomovaní èeští autoøi se proto pokusili identifikovat jednotlivé kroky, které mùžete pøi poskytování krizové intervence sledovat, a tak krok za krokem provázet klienta jeho krizí. Grada Publishing, a.s., , brožovaná vazba, 200 stran, cena 299 Kè, 12,86, ISBN: , kat. èíslo 2152 Publikaci si mùžete objednat na stránkách (èasopis Adiktologie, online objednávka). Redakce èasopisu Adiktologie, Centrum adiktologie PK 1. LF UK v Praze, Ke Karlovu 11, Praha 2 / journal@adiktologie.cz / ZAKÁZANÉ PØESVÌDÈOVACÍ TECHNIKY K N I H Y Basu Rintu Jak snadno pøesvìdèit ostatní, aby v rùzných situacích udìlali to, co chcete? Dozvíte se v této neocenitelné pøíruèce! Nauèíte se, jak pomocí metod vycházejících z neurolingvistického programování dosáhnout svých cílù témìø nepozorovanì, aniž by se druhá strana cítila být manipulována. Autor na mnoha konkrétních pøíkladech ze soukromého i pracovního života ukazuje, jak vypadají pøesvìdèovací vzorce v praxi a jak si je procvièovat. Kniha je urèena všem, kteøí potøebují o nìèem pøesvìdèit ostatní, tedy napøíklad manažerùm, prodejcùm, rodièùm, uèitelùm, kouèùm, partnerùm i jednotlivcùm, zamìstnancùm, zákazníkùm, prostì komukoliv, kdo chce získat více toho, oè usiluje. Grada Publishing, a.s., , brožovaná vazba, 160 stran, cena 198 Kè, 8,51, ISBN: , kat. èíslo Publikaci si mùžete objednat na stránkách (èasopis Adiktologie, online objednávka). Redakce èasopisu Adiktologie, Centrum adiktologie PK 1. LF UK v Praze, Ke Karlovu 11, Praha 2 / journal@adiktologie.cz / ADIKTOLOGIE GABRHELÍK, R., MIOVSKÝ, M.

55 2011/ 11 / 2 DISKUSE Možnosti studia soudních spisù k publikaèním úèelùm ŠEJVL, J. Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK V Praze a VFN v Praze Citace: Šejvl, J. (2011). Možnosti studia soudních spisù k publikaèním úèelùm. Adiktologie, (11)2, Pro zpracovávání kazuistik, pro publikaèní èinnost v odborných èasopisech, zpracování bakaláøských a diplomových prací èi vìdecko-výzkumné cíle a žádosti o grantovou podporu je mnohdy vhodné a úèelné prostudovat ukonèené soudní spisy z oblasti trestního, rodinného èi obèanského práva. Získávání informací a podkladù z ukonèených soudních spisù je samozøejmì možné, ale je nutno reflektovat dva základní faktory: i/ na pøístup do uzavøených soudních spisù z vìdeckých/výzkumných dùvodù není právní nárok (tzn. že studium spisu mùže být povoleno, ale v pøípadì, že pøedseda soudu žádost se tedy adresuje pøedsedovi pøíslušného soudu studium spisu zamítne, není možné podávat žádné opravné prostøedky a nahlédnutí do soudního spisu nárokovat), a zároveò ii/ pøi publikaèních aktivitách informací, poznatkù a dat získaných ze soudních spisù je autor povinen zachovávat všechna pøíslušná ustanovení zákona è. 101/2000 Sb., o ochranì osobních údajù a o zmìnì nìkterých zákonù ve znìní pozdìjších pøedpisù. 1 PØÍSTUP DO UZAVØENÝCH SOUDNÍCH SPISÙ Oprávnìní podat žádost o umožnìní studia soudních spisù z vìdecko-výzkumných dùvodù se opírá o Instrukci Ministerstva spravedlnosti ze dne , è.j. 505/2001 Org, kterou se vydává vnitøní a kanceláøský øád pro okresní, krajské a vrchní soudy ve znìní pozdìjších pøedpisù, a taxativnì je uvedeno v jeho 189 a Studium spisù z vìdeckých (výzkumných) dùvodù 1) Studium spisù ve vìcech pravomocnì rozhodnutých soudy povoluje pøedseda soudu, který spravuje spisovnu, kde je spis uložen, na základì písemné žádosti, která musí být potvrzena (doporuèena) organizací, pro kterou nebo v jejímž zájmu je studium provádìno. 2) Studium spisù uvedených v odstavci 1 povoluje soukromým osobám pøedseda krajského (mìstského) soudu v mimoøádných pøípadech. V pøípadì pochybnosti si vyžádá stanovisko Ministerstva spravedlnosti. Došlo do redakce: 9 / BØEZEN / 2011 Pøijato k tisku: 18 / KVÌTEN / 2011 Korespondenèní adresa: Mgr. Jaroslav Šejvl / sejvl@adiktologie.cz / Centrum adiktologie, Psychiatrická klinika 1. LF UK v Praze a VFN v Praze, Ke Karlovu 11, Praha 2 ADIKTOLOGIE 113

56 190 1) Studium spisù se zásadnì provádí ve vyhrazených prostorách soudu za pøítomnosti vedoucího soudní kanceláøe nebo jiného povìøeného zamìstnance. 2) Opisy èi fotokopie dùkazních prostøedkù nebo výpisy z nich lze provádìt jen se souhlasem pøedsedy soudu, u nìhož je spis uložen, na náklady osoby tyto opisy požadující. 2 OCHRANA OSOBNÍCH ÚDAJÙ Ochrana osobních údajù je upravena v zákonì è. 101/2000 Sb., o ochranì osobních údajù a o zmìnì nìkterých zákonù, ve znìní pozdìjších pøedpisù. Cílem zákona je naplnìní práva každého na ochranu pøed neoprávnìným zasahováním do soukromí. Zákon v 4 vymezuje pojmy, které jsou významné pro správnou interpretaci zákona zejména definuje pojem osobní a citlivý údaj. Tedy, v pøípadì kazuistických bakaláøských a diplomových pracích, kde je podkladem zpravidla jeden èi dva pøípady, zpravidla není sbìr/zpracovávání (tak, jak je definován v tomto zákonì) osobních údajù nutné. 3 ZÁVÌR Praktické pøípady øešení trestními èi civilní soudy mohou pøinést zajímavé podklady pro definování èi položení hypotéz/výzkumných otázek nebo naopak tyto hypotézy/výzkumné otázky potvrdit èi vyvrátit. Kazuistické zpracování tìchto pøípadù je relevantní a validní èinností, která obohacuje publikaèní aktivity a mnohé odborné publikace èiní ètivìjšími; je však bezpodmíneènì nutné i v tìchto publikacích postupovat podle daných pravidel. ZÁKONÍK PRÁCE 2011 S VÝKLADEM PRÁVNÍ STAV K KNIHY Jakubka Jaroslav Již 12. vydání osvìdèené, praktické publikace zahrnuje komplexní seznámení se zmìnami, které pøinášejí novely zákoníku práce s úèinností od Zahrnuje všechny novely z konce roku 2010 zákon è. 347/2010 Sb., zákon è. 427/2010 Sb., o pobytu cizincù na území ÈR, i novely ze snìmovního tisku è. 159, kterým se mìní nový zákon, daòový øád. Novelizovaný text je pro snadnou orientaci zvýraznìn rùzným typem písma. V knize najdete i výklad známého odborníka a spolutvùrce nového zákoníku práce, který vás upozoròuje na zmìny i na problémy pøi aplikaci pracovnìprávních pøedpisù v praxi roku Zmìny vyplývají pøedevším z úsporných opatøení MPSV (napø. povinná písemná forma dohod o provedení práce, pobyt cizincù na území ÈR, odmìòování formou platù, odmìny z dohody o pracovní èinnosti pøi doèasné pracovní neschopnosti, evidence úrazù atd.). Grada Publishing, a.s., , brožovaná vazba, 96 stran, cena 119 Kè, 5,12, ISBN: , kat. èíslo Publikaci si mùžete objednat na stránkách (èasopis Adiktologie, online objednávka). Redakce èasopisu Adiktologie, Centrum adiktologie PK 1. LF UK v Praze, Ke Karlovu 11, Praha 2 / journal@adiktologie.cz / ADIKTOLOGIE ŠEJVL, J.

57 2011/ 11 / 2 DISKUSE Esej o pøání a úsilí modernizovat léèbu pacientù závislých na drogách v Psychiatrické léèebnì Horní Beøkovice RIESEL, P. Psychiatrická léèebna Horní Beøkovice Citace: Riesel, P. (2011). Esej o pøání a úsilí modernizovat léèbu pacientù závislých na drogách v Psychiatrické léèebnì Horní Beøkovice. Adiktologie, 11(2), Motto: Chléb je víc než obilí. Zmìny jsou užiteèné, umožòují vyboèit ze stereotypu a tím jsou podnìtné. Jelikož jsem pøed lety absolvoval ve svém psychoterapeutickém výcviku léèebný režim Skálùv i Knoblochùv, mìl jsem za to, že jsem s léèebným režimem pro závislé pacienty pomìrnì dobøe obeznámen. Mnohé prvky léèebného režimu na oddìlení závislostí v Psychiatrické léèebnì Horní Beøkovice, kam jsem nastoupil do zamìstnání, mne proto pøekvapily a znepokojily. Než jsem se adaptoval na místní pomìry, byl jsem požádán, abych upozornil na nìkteré nedotaženosti i pøetaženosti léèebného režimu. Na nìkteré jsem upozornil oprávnìnì, na nìkteré, jak se pozdìji ukázalo, ménì oprávnìnì. I tak mé poznatky byly zøejmì významné, neboť celému léèebnému týmu bylo doporuèeno a umožnìno navštívit Psychiatrickou léèebnu v Èerveném Dvoøe, kde jsme se mìli inspirovat i pouèit. Mnohé jsme si ujasnili a mnohému jsme se nauèili. Mimo jiné jsme si definitivnì uvìdomili, že našemu pojetí léèby bodový systém nevyhovuje a zùstaneme u pøestupkù a náprav, které poskytují více prostoru pro sebepoznání, prožívání a chování našich klientù a pro hodnocení léèbou navozených zmìn. Rozhodli jsme se také více chválit. Zprávu pro øeditele léèebny z naší jednodenní konzultace formulovala psycholožka mužského oddìlení pro léèbu závislostí. Ze zprávy uvádím to podstatné: Chceme podporovat individuální pøístup k pacientùm na základì vyhodnocení jejich aktuální psychosociální situace a zdravotního stavu. Proto vìtšinovì zamítáme bodový systém, který má své pøednosti, ale i nedostatky. Vedle potlaèování individuality pacienta pøispívá také k jeho èásteèné regresi (systém známkování ve škole), podporuje výkonovou orientaci (honba za získáním co nejvìtšího poètu bodù) a nahrává možnému zneužívání systému (kupèení s dobrými body). Pacient tak mùže cítit možnost, že z porušení režimu se mùže vykoupit. V našem léèebném øádu sami pacienti evidují svá porušení léèebného øádu (pøípadnì na to upozorní personál). Své pøestupky nahlašují na velké komunitì, a tak se uèí pøebírat zodpovìdnost za vlastní chyby a uèí se souèasnì øe- Došlo do redakce: 14 / ÚNOR / 2011 Pøijato k tisku: 22 / KVÌTEN / 2011 Korespondenèní adresa: MUDr. Petr Riesel / riesel.vesela@volny.cz / Psychiatrická léèebna Horní Beøkovice, Podøipská 11, Horní Beøkovice ADIKTOLOGIE 115

58 šit konkrétní problém. Pacienti si v závislosti na významu a èetnosti pøestupkù sami volí nápravu v podobì práce èi péèe o oddìlení. Pokud má pøestupek hlubší, obecnìjší význam, nebo se èasto opakuje, dostává pacient za úkol vypracovat elaborát o svém opakujícím se negativním chování a musí se k nìmu kriticky vyslovit pøed celou komunitou. Pacient dostává zpìtnou vazbu od celé komunity vèetnì léèebného týmu. Stejnì tak jsou a ještì více budou zaznamenávány pochvaly, které slouží terapeutickému týmu pøi celkovém posuzování pacienta a jsou pøedèítány na velké komunitì, což má také formu rituálu. Tento zpùsob kontroly dodržování režimu a oceòování pacientù blíže imituje reálný život. Režimová pravidla budou formulována v pozitivnìjším a více podporujícím duchu, budou jasnì definována s urèenými dùsledky. Vyslovujeme požadavek, aby se lékaøi i zdravotní sestry více úèastnili komunitní a pøípadnì skupinové psychoterapie. Zformulovala to za nás, návštìvníky Èerveného Dvora, psycholožka mužského oddìlení závislostí PhDr. K. Marklová. Další text se týká rozpracování léèebného programu. Bez jistých pøedem dohodnutých sankcí se asi neobejdeme. Bez nich výchova a pøevýchova není možná. Sankce, jak známo, mimo jiné trénují vìtší odolnost frustrace, která je navíc prožívána ve støízlivosti. Jednou z hlavních forem psychoterapie, a to nejen v terapeutické komunitì, je snaha umožnit pacientùm sebepoznání, aby si uvìdomili, že se mají v nìkterých ohledech zmìnit. Proto se pacienti uèí novým dovednostem, které by zlepšily jejich schopnost pøekonávat závislost. Bìhem naší léèby usilujeme nejen o vyhasínání syndromu závislosti, ale také o zmìnu pacientova prožívání, hodnocení a chování. Jde tedy o celistvìjší pojetí léèby, která má blíže k dovýchovì než k pøevýchovì. Náš sankèní systém, sestávající z definování pøestupkù a vyžadování náprav, nemá až tak stresující povahu. Ostatnì, tresty a trestání, výhrùžky a hrozby mnozí naši pacienti dobøe znají ze své, èasto deformované, výchovy v dìtství. Nìkteøí vyrostli v rozpadlých rodinách, v kterých matka pacienta podléhá souèasnému partnerovi, dalšímu náhradnímu otci, a své dítì nechrání pøed jeho pøípadnou hostilitou a agresí, když neunese soužití s nevlastním dítìtem, notabene problémovým. Citová deprivace a chyby ve výchovì (pøípadnì absence výchovy) spolu s trestáním, nevedou k nápravì, ale spíše k negativismu trestaného dítìte, k odporu k autoritám, zatvrzení se a k potlaèené hostilitì, která se mùže projevit v léèbì nevìdomým pøenosem. TERAPEUTICKÁ KOMUNITA Teorií i praxí terapeutické komunity se zabývají mnozí. Napøíklad primáø MUDr. Jeøábek uèí pacienty adekvátnì komunikovat s lidmi v terapeutické komunitì a orientovat se v mezilidských vztazích. Ústøedním bodem léèby je mimo jiné lepší porozumìní sobì samému a svìtu lidí kolem. Vlastní emoce mají pacienti používat ve svùj prospìch a pøebírat plnou zodpovìdnost za své chování a svùj život. I v naší léèebnì je život v terapeutické komunitì urèován léèebným programem (režimem). Není to však terapeutické univerzum a mnohé vynoøené poruchy osobnosti, projevující se v chování pacientù, léèit neumí, ale mùže je regulovat a pøeuèovat. Ve skupinové a komunitní léèbì o sobì pacienti mluví veøejnì, pøednášejí své žádosti o postup do následných léèebných fází a dostávají od spolupacientù i od léèebného týmu tzv. zpìtné vazby formální a obsahové hodnocení pøedneseného. Zvláštì v kolektivní léèbì je nutno vážit adekvátnost zpìtných vazeb. Ty mohou být stimulující, ale i zraòující, a to natolik, že se pacient mùže uzavøít znovu do svých obran a omezit svou komunikaci. Tím je léèba zbrždìna. Potìšitelné je, že u všech našich pacientù i èlenù terapeutického týmu jsou zpìtné vazby terapeuticky významné, neobsahují žádné animozity. Zpìtné vazby pacientù nejsou až tak kamarádské, jsou spíše adekvátnì spolupacientské, jak k tomu nabádáme. Nepøijímá-li pacient zpìtné vazby z dùvodu své nepøipravenosti a nezralosti, mùže se vrátit ke svému stereotypu a chovat se tak, aby byl oblíben a pozitivnì pøijat. To je ovšem únik od psychoterapie, který má být rozpoznán. V jeho chování se mùže objevit stereotyp zatvrzelosti a odmítavosti, prožitek osamìlosti a neporozumìní. Takové prožívání a chování mùže být, zvláštì v komunitì, hodnoceno jako arogance. Jde v podstatì o obranu pacientova já. Léèebný program (režim) má být nároèný a dùsledný (Skála). Dvoøáèek zmiòuje, že léèebný program (režim) nemá být až tak rigorózní, že má mít prostor pro výjimku a nemá až tak tlaèit, protože vznikají negativní reakce pacientù, které mohou léèbu komplikovat. Léèebný program (režim) nejen vymezuje pravidla a náležitosti pro život v komunitì, ale vytváøí rámec pro uplatnìní všech forem léèby a umožòuje také invenci. Je úèinným léèebným prostøedkem v obecném významu. Navíc pøedstavuje terapeutické spoleèenství jistý model velké rodiny. A to nejen z dùvodù rùznovìkosti pacientù. Napøíklad dvojice terapeutù na mužském oddìlení pro závislosti pøedstavuje vyvážený rodièovský pár, který navíc léèí (vychovává) ve stejném duchu, což je obecnì následováníhodné. Rùznovìkost pacientù umožòuje, aby pacienti mohli být navzájem v roli synù, otcù, dìdeèkù, bratrancù i strýcù. Zvláštì v léèebném kolektivu žen, jak jsem se pøesvìdèil, hledají a nacházejí nìkteré mladé ženy náhradní matky a nìkteré dospìlé ženy zas dcery. To poskytuje další cenné námìty pro psychoterapii. Doc. MUDr. Skála nebyl zcela spokojen s léèebným režimem, který používal. Proto ho neustále zdokonaloval a modernizoval. Dnes je již mnohým znám jeho výrok, který vyslovil pøi zakonèení své profesní kariéry, o jeho léèebném systému, jenž sestával ze 70 % z režimových prvkù a 30 % z psychoterapie. Øekl, že kdyby mohl navrátit èas, dìlal by to opaènì. 116 ADIKTOLOGIE RIESEL, P.

59 2011/ 11 / 2 DISKUSE Jak velký terapeutický význam a moc má terapeutická komunita, ukazuje následující kazuistika. Jeden pacient vulgárním zpùsobem verbálnì urazil stanièní sestru. Ze strany terapeutù padl návrh na jeho vylouèení. Hlasy z komunity na jeho ochranu argumentovaly tím, že onen pacient není pøipraven na propuštìní, že nejspíše selže a okamžitì zrecidivuje. Byly podány návrhy na alternativní trest, návrat do první léèebné fáze, zákaz víkendového odjezdu domù a k pozastavení výhod. K následnému rozhodnutí terapeutického týmu pøijmout alternativní trest zøejmì pøispìla i pøítomná stanièní sestra, která øekla, že ji pacient až tak neurazil, že je za léta práce s pacienty na leccos zvyklá. Výsledkem bylo, že trest byl zmírnìn a zmìnìn, pacient zùstal na oddìlení. Pacientská èást komunity prosadila svùj dobøe mínìný návrh. Avšak pacient ho zmaøil tím, že v následujících dnech sám požádal o propuštìní. Bylo mu vyhovìno. Krátké, pacienty vyžadované pohovory s psychology nìkdy staèí. To dokazuje následná kauzuistika. Jeden z našich souèasných pacientù trpí kromì závislostí také sebepoškozováním (na pøedloktích má desítky jizev a škrábance v oblièeji). Pøed nástupem do léèby navštìvoval pacient psychiatra, který ho k nám následnì doporuèil. Po propuštìní by u nìho mìl v individuální psychoterapii pokraèovat. Léèebným týmem v rámci komunity je pacient kritizován a objevují se rozpaky, co s touto situací dále dìlat. Pacient sám podal na jedné z komunit návrh, že, pokud se na oddìlení pro léèbu závislostí sebepoškozování netoleruje, požádá o pøeložení na jiné oddìlení. Tento návrh pøijat nebyl. Komunita byla názoru, že i na jiných oddìleních je takové chování nepøijatelné, a jelikož se tím tedy nic nezmìní, musí se puzení k sebepoškozování sám nauèit potlaèovat. Na skupinì se pak pacient svìøil s tím, že by ocenil individuální terapii, kterou podstupuje u svého psychiatra a která mu pomáhá. (desetiminutové pohovory u psychologù mu prý nepomáhají). Jeho sebepoškozování je odvozeno, jak se sám pacient svìøil, od muèivého psychického stavu, když úzkost a napìtí dosáhnou úrovnì nesnesitelnosti. Pacient dále udává, že si další individuální psychoterapii u svého psychiatra již nebude moci z finanèních dùvodù dovolit, a proto usiluje o delší následný terapeutický pobyt v jiném zaøízení. Nouze je nìkdy stimulující. Pacient se nakonec rozhodl více se otevøít psychologovi bìhem pohovoru, z èehož má prospìch. Pohovor u psychologa oceòuje jako významnì terapeutický. Dokonce se svìøil, že sebepoškozování, napøíklad škrábáním, není odvozeno jen od potøeby snížit úzkost a napìtí, ale také od nudy, vzteku a prožitku samoty. Když po intervenci komunity zaèal pacient hodnotit své sebepoškozování jako nepøijatelný problém a ne jako právo mít chorobný pøíznak, oživila se jeho motivace k léèbì. Zaèal aktivnì využívat možnosti krátkých intervencí psychologù a došlo k podstatnému zlepšení, bohužel však krátkodobému. Nemusí to být vždy individuální psychoterapie, která je dlouhá a nároèná a mnohdy v ní nelze pokraèovat po propuštìní z léèby. I krátké pohovory s psychology staèí, když pacient je pro léèebnou zmìnu motivovaný a namáhá se. Tak je tomu i v životì. Èlovìk má pøijímat to, co se mu nabízí. Komunita poskytuje pacientovi zpìtnou vazbu, že je laskavìjší a spokojenìjší. Myslím si, že pacienti by si nemìli zpìtné vazby poskytovat pouze sobì navzájem, ale mìli by je dávat i nám, terapeutùm. INDIVIDUÁLNÍ PSYCHOTERAPIE Moderní psychoterapie pøedstavuje mnohovrstevnatý útvar, který odpovídá rozmanitosti do léèby vstupujících pacientù (Jung). Do léèby proto patøí také individuální psychoterapie, která je kvalitativnì odlišná od krátkých vyžádaných rozhovorù pacienta s psychologem, které ale mnohdy postaèují. Individuální léèba má být souèástí péèe, není nadstandardem, i když není nutná pro všechny pacienty. Nìkteøí ani nejsou schopni a ochotni ji podstoupit. Individuální psychoterapii potøebují hlavnì ti pacienti, kteøí nemohou èi nechtìjí svìøit své tìžkosti, konflikty a problémy, a nemohou tak ani zužitkovat naši léèbu. Dùvodem mùže být pocit trapnosti a studu, zábrany i obrany. Ani individuální psychoterapie není zárukou léèebného úspìchu. Je dlouhodobá a je užiteèné s ní alespoò zaèít, aby po propuštìní, najde-li pacient terapeuta, mohla pokraèovat ambulantnì Pøi individuální psychoterapii je sice ménì zpìtných vazeb, ale je vìtší pøedpoklad vzniku léèebného vztahu, který umožní pacientovi napøíklad sdìlit své traumatické a deformující zážitky, za které se stydí, a je mu trapné o nich mluvit veøejnì na skupinì a komunitì. Individuální i kolektivní léèba mají pøece jen v jistém ohledu podobnost. V individuální léèbì je nutno vážit interpretaci ze stejných dùvodù jako v kolektivní léèbì zpìtné vazby. Na oddìlení je èasto slyšet argument, že na individuální psychoterapii není èas. V pøípadì nutnosti je však možno volit kompromis a prodloužit pohovor s psychologem na 30 až 40 minut, což by se opakovalo každých 10 až 14 dnù. Doporuèuji, aby byl pohovor s psychologem souèástí léèby i u tìch pacientù, kteøí to nenárokují. K tomu již dochází a je to dokonce podmínkou postupu do druhé léèebné fáze. Je-li pacient propuštìn z léèby a nemá-li zajištìnou následnou péèi, je to zlé. Z tohoto hlediska je dobøe, že pacient po propuštìní z léèby usiluje o možnost dlouhodobého doléèování ještì v jiné léèebné instituci. Individuální psychoterapie bez dalšího zajištìní pacienta také není samospasitelná. Závažnou obecnou otázkou je, jak psychoterapeuti sami hodnotí význam a prospìšnost individuální terapie. Naši terapeuti jsou velice empatiètí a zachovávají potøebnou distanc. Mají pøedpoklady k poskytování individuální psychoterapie, i když pravdìpodobnì sami tréninkovou individu- ESEJ O PØÁNÍ A ÚSILÍ MODERNIZOVAT LÉÈBU PACIENTÙ ZÁVISLÝCH NA DROGÁCH ADIKTOLOGIE 117

60 ální psychoterapií neprošli. V souèasné dobì se preferuje kognitivnì behaviorální pøístup, který má velký rozsah použití. Není to ale metoda jediná, nehodí se pro léèbu existenciálních potøeb a problémù, napø. nadìje, smyslu, viny a odpuštìní. Zøejmou potøebu individuální psychoterapie ukazuje následující kazuistika. Mám na mysli pacienta, který formálnì uspìl v léèbì, splnil požadavky léèebných fází, mìl vypracovaný krizový scénáø na dobu po propuštìní a komunitì se jevil jako dobøe pøipravený pro praktický život po propuštìní z léèebny. Rituálu propuštìní jsem nebyl pøítomen, prý byl ze strany propouštìného pacienta prožíván disharmonicky, takže u komunity pøetrvávalo jakési rozladìní. Pacient bezprostøednì po propuštìní bìhem nìkolika hodin èi dnù recidivoval a až po 30 dnech permanentního abúzu alkoholu požádal o nové pøijetí. Bylo mu vyhovìno. Svoji recidivu vysvìtlil, dle mého názoru, spíše zástupným dùvodem nevytrvalostí a nechutí odolat abúzu alkoholu, odvozeného údajnì od frustrace nad horší úrovní zaøízeného bydlení, než pøedpokládal. V jeho zdùvodnìní pøed komunitou zaniklo to podstatnìjší. Pacient uvedl tíseò samoty a prostøedí bez lásky. I když v komunitì nemohl prožívat lásku (pøijímanou nebo poskytovanou), mìl v komunitì respekt, který po propuštìní zøejmì postrádal. Pociťuji, že se pacient nemùže dostat sám k sobì, nebo nad sebe, že bolestnì prožívá své selhání. Sdìlil, že se spoléhá na to, že èas zhojí jeho prožitá traumata s rodièi, ale otevøít tuto problematiku se zøejmì bojí. Jeho recidivu vnímám jako sebedestrukci a bezmocnou autoagresi, která mùže mít blízko k suicidálnímu pokusu. Rozhodnì to není typická recidiva daná drogovou závislostí, tedy nutkáním, svodem, lákadlem a touhou použít drogu. Individuální terapie by byla žádoucí, ale také není zárukou úzdravy. Pacient o ni ani nestojí, zdá se, že trucuje a trpí. Otázkou je, zdali psychoterapie mùže nasytit pacientovu potøebu smyslu života, potøebu lásky (dávané i pøijímané), zda mùže významnì nastartovat nadìji, sebeúctu a vùli k aktivnímu životu. Dle mého názoru se to mùže a má daøit. U pacienta došlo k následující zmìnì. Na posledním komunitním setkání pøednesl svùj dodatek k elaborátu na téma Co èekám od léèby a od sebe. Od kolektivu pacientù i od terapeutù dostal oprávnìnì kritické zpìtné vazby, že je to sice formálnì krásnì napsané, ale bezobsažné, nic neøíkající. Bìhem následné skupinové terapie pacient mlèel, byl zatvrzelý a nepøístupný. Ve skupinì došlo k velkému emoènímu napìtí. Dotázal jsem se ho, proè na komunitì øekl, že se potøebuje dát dohromady, ale neoèekává, že k tomu dojde zde na oddìlení. Zvýšeným hlasem øekl, že se nemùže otevírat terapeutùm, protože bolestnì vnímá jejich kritiènost a bylo mu dokonce sdìleno, že mùže být z léèby vylouèen èi pøeložen na pøijímací oddìlení, což by pro nìho bylo ponižující. Není-li to pouze obrana ad hoc, pak je zøejmé, že individuální pohovor má poskytovat psychoterapeut a výrok o pøípadném pøeložení má sdìlit pracovník nezabývající se psychoterapií, v tomto pøípadì napø. pøednosta oddìlení bìhem setkání celé komunity nebo pøi primáøské vizitì. Dále pacient zmínil, že i já jsem k nìmu kritický a tvrdý. Vysvìtlil jsem mu, že má tvrdost je odvozena od toho, že jsem sám nespokojen, že mu neumím a neumíme pomoci, když vnímám (nevím, zda správnì), že je zoufalý sám v sobì a se sebou a že naléhavì potøebuje pomoc, kterou mu neumíme poskytnout a kterou on ani neumí pøijmout. Emoèní napìtí ve skupinì a také mezi mnou a pacientem se vystupòovalo a já, vìdom si toho, že to není asi psychoterapeuticky správné, jsem agoval, vstal a šel pacienta otcovsky obejmout, což bylo doprovázeno naprostým tichem skupiny. Vnímal jsem, že pacient to pøijal se zavøenýma oèima a trochu se pøitulil. Došlo k pøekvapivé zmìnì. Emoèní napìtí opadlo, pacient se zaèal jakoby vnitønì prohøívat èi usmívat, zatvrzelost a uzavøenost ustoupila. Zdá se to být velice prosté. Pacient potøebuje lidskou lásku (alespoò terapeutickou), od které se mùže zøejmì odvíjet nadìje, odvaha, sebeúcta, chuť bojovat se sebou samým a pøekonávat obtíže. Otázkou je, zda tento zážitek objetí bude rozhodující pro jeho další postoj k léèbì, nebo bude-li jenom chvilkovou emocí, která bude nahrazena a pøekonána sumou emocí negativních VNÍMÁM NESPORNÁ POZITIVA, KE KTERÝM V LÉÈBÌ V POSLEDNÍ DOBÌ DOŠLO Nebyla zmínìna dùležitost léèebného vztahu. Pozitivnì vnímám, že v naší komunitní péèi vznikají i individuální léèebné vztahy pacientù s terapeuty. Pacientùm se po dohodì vyká køestním jménem. Je to zavedené a nikomu to nevadí. Je to jedna z úèinných cest k prožitku vzájemné blízkosti v komunitì, pøi zachování dùslednosti a nároènosti léèebného programu. Léèebná atmosféra se v dobrém slova smyslu zlepšila, je pøirozenìjší a laskavìjší. Dokonce na pøijímacím oddìlení, bìhem setkání celé komunity, jeden recidivující pacient øekl, že proti minulé dobì, kdy se také léèil na pøijímacím oddìlení, došlo ke zlepšení. Již tam není ta permanentní nuda, protože byl zaveden léèebný program, byť mírnìjší než na režimovém oddìlení. Nejvíce mne tìší, že si pacientky na ženském oddìlení pochvalovaly na skupinì sestøièky, které se jim ochotnì a se zájmem vìnují i bìhem svých odpoledních, veèerních a víkendových smìn, když není léèebný program. Pacientky dokonce øekly, že sestøièky jim více pomáhají pochopit a øešit jejich rodinné problémy a vztahy s dìtmi než mladí, bezdìtní psychologové. Zvláštì byla mínìna jedna mladá psycholožka z jiné léèebny, která, místo aby se zamyslela nad tìžkostmi pacientky a snažila se jí pomoci, jí dala vyplnit nìjaký test a jejími tìžkostmi se nezabývala. Na mužském oddìlení pacienti o zdravotních sestrách nemluví. Vnímám, že náš souèasný léèebný program je dùsledný i pøátelský, srozumitelný a hodnì dávající. Máme rezervy, 118 ADIKTOLOGIE RIESEL, P.

61 2011/ 11 / 2 DISKUSE které lze realizovat pøi vìtším poètu terapeutù pøi souèasném snížení administrativy. Lépe se daøí pacientùm i personálu. Jedné èlence terapeutického týmu pøi práci v komunitì dokonce vyklouzlo autenticky: Chlapi, vždyť já vás mám ráda. I PØES KONSTATOVANÉ ZLEPŠENÍ PØETRVÁVAJÍ NÌKTERÉ OBECNÉ PROBLÉMY Obecnì je kritizovaná malá úspìšnost léèby mìøená trváním dùsledné abstinence od všech drog a zmìnou chování pacientù. Dùvodù je mnoho. Pacienti vyhledávají léèbu a uvádìjí, že se chtìjí uzdravit. Pøedstavují si, že léèba je jakýsi krátkodobý, èasovì omezený kurz, nevìdí, a ani nechtìjí vìdìt, že léèba je dlouhodobým procesem, který má své zákonitosti. Totéž si myslí i èlenové jejich rodin a partneøi, zvláštì ti, kteøí s námi v léèbì nespolupracují. Nìkteøí z nich se dokonce domnívají, že když byl pacient v léèbì, má být vyléèen, nemá brát žádné léky a nemá již dále navštìvovat doléèovací zaøízení. Léèba není záruka, je to pro pacienta spíše šance, kterou by mìl využít. Je to pouze zaèátek dlouhodobého léèebného procesu. Pacienti se mají v léèbì namáhat, pøekonávat v ní nesnáze a uèit se novým zpùsobùm prožívání a chování. Té námahy v léèebnì pøíliš není. Adaptuje-li se pacient na režim oddìlení a je-li schopen postupovat v léèbì dle kritérií léèebných fází, mùže prožívat jisté pohodlí a také nudu, stereotypii a ponorkovou situaci. Pøi vstupu pacienta do léèby nepoznáme, že mnozí si pøicházejí spíše odpoèinout a zlepšit své zdraví po intoxikacích alkoholem a drogami, mnozí se pøipravují na pokraèování užívání drog èi alkoholu mírnìjším, opatrnìjším zpùsobem. Nìkteøí pacienti na prahu bezdomovectví hledají azyl, jiní se podrobují léèbì pasivnì, na nátlak rodièù nebo partnerù, vlastní motivace jim chybí. Pøi vstupu do léèby o tom všem nevíme, a když to v prùbìhu léèby poznáme, spoléháme na to, že se jejich postoj k léèbì mùže zmìnit. Nìkdy k tomu skuteènì dojde. Námaha nastává až pøi propuštìní z ústavní léèby a to i u tìch, kteøí mají kam jít a ke komu se vracet, protože si pacienti zvykli na v podstatì bezstarostný život v léèebné komunitì, v které mìli zázemí, oporu a existenèní zajištìní. Mají se dlouhodobì ambulantnì doléèovat, což ke své škodì neèiní. Potøebují další péèi, povzbuzení, posílení a pøipomínání si všeho, co se v léèbì nauèili nebo nauèit mìli. V léèbì usilujeme hlavnì o to, aby se pacient více a objektivnìji poznal. Od tohoto sebepoznání by se pacient mìl odrazit k úsilí se zmìnit. Chybí zøejmì jakýsi støední èlánek této operace. U mnohých pacientù se nám to nedaøí ani pøes všechny motivaèní pohovory a motivaèní skupiny. Naše léèebné úsilí nebrzdí až tak problematika syndromu závislosti, ale spíše základní osobnost pacienta, na kterou závislost nasedá. S léèbou anomální osobnosti èi osobnosti s mnohoèetnou poruchou si mnohdy nevíme rady. Nìkteøí to umí, napøíklad PhDr. Frouzová a prof. Praško, který navíc doporuèuje farmakoterapii u hranièních poruch osobnosti. Na jiném mém pracovišti jsem se setkal s pacientem, který nedokonèil léèbu na oddìlení závislostí v Bohnicích. Když jsem mu to vyèítal, øekl mi, že to, co potøeboval, dostal. Pokraèuje doma ve cvièení jógy a v autogenním tréninku. Tím má zaplnìn volný èas a abstinuje bez obtíží. Je otázkou, jak dlouho pacientovi jóga a autogenní trénink vystaèí k zachování trvalé a dùsledné abstinence. Nemáme žádný univerzální lék, jako mají diabetologové (inzulín). I pøi kauzální farmakoterapii se musí diabetologové opírat o psychoterapeutické vedení pacienta. Taktéž se i my budeme muset neustále uèit umìní jak pacienty adekvátnì léèit, aby došlo k úzdravì, k vyzrávání postižených osobností a k pøevzetí zodpovìdnosti za svùj život. Nemùžeme se pacientù totálnì zmocòovat, ale mùžeme je více obohacovat o naše pojetí života. Otázkou je, zdali jsou pacienti schopni èi ochotni to pøijmout a identifikovat se s našimi hodnotami a životním stylem. Pokud to nepøijmou, mìli by být alespoò schopni dospìt k optimální verzi vlastního života. Mìli by se pøiblížit k možnosti dosažení svého ideálního já. Mohou v léèbì dojít i dále, ale není to nezbytné. NÌKTERÉ DALŠÍ NÁPADY A MOŽNÉ DOPLÒKY LÉÈBY Rodinná terapie. Nemá být realizována pouze na požádání pacienta, má být samozøejmou souèástí léèby. Právì ti pacienti, kteøí tvrdí, že rodinná léèba v jejich pøípadì není nutná, èasto skrývají neøešené konflikty v rodinì èi partnerství. Neøešení tìchto konfliktù pøináší možné rozlady pacientùm, kteøí se z léèby vracejí domù. Problémem je, že nemáme lùžka pro èleny rodiny, kteøí by setrvali déle a pøípadnì se úèastnili i režimu. Proto by napø. sociální sestra mìla zvát èleny rodiny na terapii individuálnì, na základì dopravních možností, do dislokované léèebny. I když nejspíš krátký èas vìnovaný rodinné psychoterapii nevyøeší všechny dlouhodobì existující problémy, mùže být dán aspoò zaèátek jejich vyjasòování. Ambulantní dlouhodobé doléèování. Pacienty je nutno již bìhem ústavní léèby orientovat na nezbytné ambulantní dlouhodobé doléèování. Mnozí pacienti se domnívají, že mají ve všem jasno, že jsou silní a že jsou vyléèeni nebo témìø vyléèeni. To si myslí i rodiny. Pacienti po propuštìní zapomínají, že zùstávají pacienty a nevyhledávají u nás pomoc v dobì, kdy ji potøebují. Dávají pøednost relapsu a recidivì a vymlouvají se pak, že jim nebylo dobøe, že mìli úzkost nebo nutkání. Vèasnou pomoc nevyhledali. Závislý pacient se také musí vymanit z komunikace s jinými závislými. Mùže se pøechodnì cítit osamìlý. Také proto má vyhledávat kontakt èi pøátelství s jinými, v léèbì úspìšnými, pacienty. Ani to nestaèí. Musí pìstovat záliby a koníèky a seznamovat se s lidmi, kteøí drogy nikdy nebrali ESEJ O PØÁNÍ A ÚSILÍ MODERNIZOVAT LÉÈBU PACIENTÙ ZÁVISLÝCH NA DROGÁCH ADIKTOLOGIE 119

62 a neberou. Bude-li pacient tlumit svùj egoismus a bude-li prospìšný jiným lidem, mùže si zaèít odpouštìt své životní chyby (prožívané jako viny). Mùže se mít víc rád a prožívat nastartovaný pocit sebeúcty. Koneèným cílem léèby je, aby pacient rozpoznal své pozitivní potencionální možnosti, schopnosti, rozvíjel je a byl tedy také lepším èlovìkem. Námìty pro ambulantní doléèování. Jedním ze zpùsobù, jak již bìhem rezidenèní léèby orientovat pacienta po propuštìní na doléèování, jsou napø. tematické a samoøídicí skupiny, které nemají stálý program a jejichž náplò je improvizovaná. Pro tyto skupiny, jež jsou souèástí léèby, nabízím námìty, které se týkají možných problémù po návratu domù. Pøíklady námìtù: Muž bez party. Co lze oèekávat od rodiny pøi návratu z léèby? Co s volným èasem, jak se bránit nudì a prázdnotì? Co mùže prožívat žena ve zralém vìku, když se vrátí domù, kde ji nemilující muž zahrne prací a dospìlé dìti žijí mimo domov? V takové situaci bývají i zralí muži po propuštìní z léèby. Jak èelit takovému zklamání, jak se obrnit, jak to pøeèkat? Pacient si má každý den nìkolikrát pøipomenout, èemu se nauèil nebo nauèit mìl bìhem léèby, hlavnì hospodaøit sám se sebou, se svými emocemi. Proè zrovna závislí by mìli být ochuzeni o ideály a hodnoty skautingu? Schází nám všem. Jde o pravdomluvnost, èestnost, zdvoøilost, ochranu pøírody a cenných lidských výtvorù. Prožitky u pøípadného táboráku bych rád smìøoval k pohledu do ohnì, k meditaci a k fiktivnímu odhazování svých špatných vlastností a negativních emocí do ohnì, aby byly spáleny, aby se od nich oèistil a odpoutal. Pouhé opékání buøtù odvádí od cennìjších prožitkù. Je velké množství námìtù, které lze formulovat pro léèbu a doléèování jak terapeutickým týmem, tak samotnými pacienty. Péèe o tìlesnou kondici. Pøi psychoterapii se pøíliš sedí. U mnohých pacientù to posiluje pasivitu. Pøi intenzivním pohybu, terénní chùzi èi sportování se snižuje hostilita, paranoidita a úzkostnost. Tvorba endorfinù pøináší dobrou náladu. Péèi o tìlesnou kondici by mohl posilovat tzv. kruhový trénink, který sestává z øady sportovních disciplín. Ty jsou realizované v uzavøeném kruhu, takže je možno úèastníky pozorovat, fandit jim a podporovat jejich soutìživost. Tìlesnou kondici snižuje nìkdy pøílišná farmakoterapie, napøíklad podávání lékù pøi obèasných potížích s usínáním a spánkem. V chorobopisu pacientù jsou pokyny pro sestry, aby byl pøi neklidu ordinován Tiapridal. Veèer si mùže pacient vyžádat hypnotikum. Tyto pokyny jsou v chorobopisu z dùvodu, aby sestra nemusela volat službu majícího lékaøe. Právì pøi obtížném usínání, ve tmì a klidu, pacient mùže a má prožívat sám sebe (být sám sebou v sobì). Má k tomu klid. Život v kolektivu by mìl mít i okénka pro soukromí, tj. pro možnost jít do parku léèebny a užít trochu osvobozující samoty. Doporuèuji pacientùm pro trénink vùle i bobøíka mlèení, taktéž odvozený ze skautingu. 24 hodin mlèet pøi plné terapeutické úèasti je velice obtížné, pacient se na to musí soustøedit a terapeutický tým a komunita mají být dopøedu informováni. Muži mají možnost cvièení v posilovnì a ženy by mìly mít možnost též nìjakého tìlesného cvièení, napø. aerobiku. Pro ranní program doporuèuji trénink koncentrace na urèitý úkol vztahující se k aktuálnímu dni, s použitím autosugesce a fetiše. Relaxace se mi zdá pøíhodná až bìhem pozdního odpoledne. Je žádoucí snižovat u pacientù orientaci na hédonistické prožitky a cíle a vést je k ocenìní nemateriálních hodnot. Doporuèuji léèebný program více zduchovnit. Problém je, že se necháváme pacienty pøíliš vtahovat do jejich sociálních a rodinných problémù, které je aktuálnì nejvíce bolí. My v nich však nejsme kompetentními odborníky. Tak se nám vzdaluje a vytrácí terapeutický úkol vìnovat se také neøešené existenciální problematice pacientù a jejich duchovním potøebám, byť neuvìdomovaným. Nejde pouze o smysl života, víru, nadìji, vinu, odpouštìní a smíøení, ale o souhrn všech duchovních náležitostí, jejichž absence nebo nenasycenost (neuspokojenost) zakládají tzv. psychospirituální krizi (Jung, Grof). U mnohých našich pacientù vnímáme jejich nevìdomé nenaplnìné duchovní potøeby jako pøetrvávající pocity nudy a prázdnoty. Od nìkterých pacientù se dovídáme: Rodièe mì nechtìli, má existence je následkem jejich sexuální nehody. Tìhotenství nebylo chtìné. Mám pocit zbyteènosti, že tady nejsem k nièemu a že tady vlastnì ani nemusím být. To je typický pøíklad existenciální frustrace, která je léèitelná, ale ne každým a ne vždy. Èastým projevem absence životního smyslu je pasivní pøístup k životu s apatickoabulickým syndromem provázeným úzkostí a depresí. Tento syndrom mùže mít však i jinou pøíèinu. Pacientùm je souhrnný pojem psychospirituální krize cizí. Neumí svùj stav zhodnotit v celé své závažnosti a argumentují obrannì. Napøíklad: Jakápak krize, kdybych zaplatil dluh, nedal ženì facku a nerozmlátil židli, nebyl bych oznaèen, že jsem závislý na alkoholu èi jiných drogách a nebyl bych tlaèen k tomu, abych se léèil a byl tady zavøen. Naši ateistiètí pacienti nejenom že odmítají reflektovat a uvìdomit si své duchovní potøeby, ale odmítají i nabídku sekulárních øešení. I my máme rozpaky nad tìmito tématy, neumíme je terapeuticky uchopit. Pøitom je to jedna z významných forem a rezerv léèby. Psycholog PhDr. M. Vanèura zdùraznil, že potøeba duchovnosti je jednou z nejdùležitìjších lidských potøeb. Duchovní pøístup k léèení psychických poruch, jak je známo, pøipomnìl jako jeden z prvních C. G. Jung svou metaforou, že na spiritus (alkoholismus) je adekvátní léèebnou metodou spiritus (zájem o duchovní potøeby pacientù). Pøed 120 ADIKTOLOGIE RIESEL, P.

63 2011/ 11 / 2 DISKUSE mnoha lety filozof Cvekl ve své práci o etice a alkoholismu (1969) uvedl, že alkoholismus není jen nemoc v bìžném klinickém slova smyslu, ale že jde zároveò o poruchu, která nám leccos øíká k základnímu filozofickému problému, èímž je vlastnì èlovìk jako subjektivita nucen jednat a žít ve svìtì, do nìhož se zrodil. V tomto smyslu mùže být tato nemoc pojímána nejenom syndromologicky nebo nosologicky, ale také jako pøíbìh úpadku a pøípadného vzmachu. Samozøejmì se to vztahuje na všechny druhy závislostí. Dùležitost existenciální problematiky je možno odvodit od výroku primum vivere, deinde philosophare. U našich pacientù to platí asi obrácenì. Kdyby vèas promýšleli svùj život a jeho smìøování, lépe by žili. Naši pacienti nejsou ve svém chování nikterak originální. Jsou odrazem našich negativních spoleèenských hodnot a zvykù. Pohrdavý ateismus utlumil výchovu k morálním a duchovním hodnotám. Má-li pøece jen nìkdo z pacientù náboženskou víru, nikomu ji nevymlouváme a nekritizujeme, dokonce ji oceòujeme, pùsobí-li jako podpora a útìcha pacientùm. Je to nìco navíc, co každý nemá. Jeden z pacientù na skupinì uvedl, že se oddal náboženské víøe, vše pochopil,vše má vyøešené a dokonale porozumìl své minulosti. Dostal zpìtnou vazbu, že je velice nejisté, jak ho to posílí do budoucna. Pacient chtìl ukonèit léèbu, ale celá skupina mu radila, aby setrval, dále tìžil z léèby a posílil se do budoucna ještì jiným modelem (léèebným) než pouze náboženskou vírou. Do konce léèby mu zbývalo asi 14 dní a za tu dobu mohl pacient více posílit svoji odolnost vùèi svodu, lákání a nutkání vrátit se k zneužívání drog. Pacient se navíc neskrýval s tím, že i když se léèí ze závislosti na opiátech, má velice pozitivní vztah k alkoholu. To zakládá nebezpeèí vzniku jiné závislosti èi recidivy závislosti na opiátech. Další zpìtná vazba od èlenù léèebné skupiny spoèívala v tom, že pøekotnì vzniklá náboženská víra mùže být náhradou za nedostatek motivace k léèbì. Pacient tuto zpìtnou vazbu nepøijal, ale ukázala se jako pravdivá. Pacient podepsal revers, že žádá propuštìní z léèby proti radì lékaøe. Byl propuštìn a následnì spatøen, jak si kupuje láhev alkoholu. Velice oceòuji, že do léèebny zaèala docházet faráøka z blízkého okolí. Na našem oddìlení bude urèitì vítána, nìkteøí pacienti za ní dochází do kaple. V naší léèbì, žel, není pøíliš probíráno dvanáct krokù AA (anonymních alkoholikù). Odkaz na boha, od kterého èekám pomoc, tlumoèím našim pacientùm jako sílu, která se ve mnì teprve rodí. Náboženskou víru nijak nepodceòujeme ani neodsuzujeme, avšak nabízíme množství sekulárních podnìtù jako napø. umìní, kulturu, sport, studium ale i manuální èinnost. Radíme k dobroèinné èinnosti, pìstování pøátelství a ke konání dobrých skutkù, zaèínáme s tím již v léèbì. O nutnosti stimulovat výchovu k morálním hodnotám mluví i profesor MUDr. Höschl, který dokonce doporuèuje osvojit si skautské desatero. Docent PhDr. Preiss si dal práci a pøeložil z angliètiny objemné dílo o ctnostech, které je souèástí tzv. pozitivní psychologie. Nejpodstatnìjší vlastností èi ctností, ke které by mìli dospìt naši pacienti, je zodpovìdnost za své jednání a chování. Seznámení pacientù se základy adiktologie. Pacienti nemají v rámci sebepoznávání rozpoznat pouze svou osobnost, ale mají více porozumìt svému chorobnému stavu, tedy závislosti na drogách. Pro výuku je neustále užiteèné Skálovo Až na dno, optimou je výuka textù prim. MUDr. P. Jeøábka a také prim. MUDr. Dvoøáèka, které jsou sice obtížné, ale lze je reprodukovat pacientùm srozumitelnì. Neustále hodnotná je také práce PhDr. E. Urbana Toxikomanie a Skálova a Matìjèkova práce O dìtech alkoholických rodièù. Taktéž práce MUDr. Vojtíka a PhDr. Bøicháèka na toto téma. Pouèení je možné nalézt i v textech primáøe MUDr. Nešpora. Pøínosný je text hereèky E. Holubové, která trvale usiluje o zachování své abstinence a umí si nacházet pomoc. Text jsem poskytl pacientùm na obou oddìleních léèby závislostí. Pacienti by mìli podstoupit test, v kterém by dokumentovali, jak látku pochopili, a mohli by se vyjádøit i k tomu, zdali jí vìøí a zdali z ní budou èerpat. Diskuse na toto téma již probíhá. Další možné obohacení léèby. Z vnuceného a dlouhotrvajícího života v kolektivu je nutno mít zmìnu. Bìhem volna by pacienti nemìli pouze kouøit, pít kávu a tlachat, ale mìli by užívat možnosti samoty v zahradì, meditovat a tøeba i vnímat totem oddìlení s použitím imaginace. Do léèby také patøí arteterapie, která se u nás provádí, rezervu máme v muzikoterapii a tréninku asertivity. Pacienti pøirovnávají svou léèbu zamìøenou na trénink abstinence k návratu k èernobílé televizi, který, pokud již došlo k návyku vnímat televizi barevnou (obecnì psychický stav ovlivnìný drogami), je velmi obtížný. Není nutno se vracet k èernobílé televizi. Je spíš vhodné zaèít èíst hodnotné knihy a pøemýšlet o nich. S tím lze zaèít již bìhem ústavní léèby. Odborné názvy bychom mìli vyjadøovat èesky. Pacienti nemusí rozumìt tomu, co je frustrace, reflexe a co jsou emoce. Žádoucí je zadávat pacientùm úkol, provést tøeba dva nebo tøi dny za sebou nìjaký doložitelný dobrý skutek. Vymyslet si ho mùže pacient sám. Do cvièení vùle by se mohlo zaøadit i úsilí pacientù nedopustit se pøestupku, což je oceòováno. Pacient, který se po celou léèbu nebo po podstatnou její èást nedopustí žádného pøestupku, dokumentuje pouze svou adaptabilitu k požadavkùm léèebného programu, ale posoudit dynamiku léèebných zmìn je témìø nemožné. Takový pacient je také ochuzen o trénink prožití frustraèních pocitù ve støízlivosti a je ochuzen o zpìtné vazby spolupacientù a terapeutù. Není to tedy vždy vhodný zpùsob k tréninku vùle. Vìtší množství pøestupkù pacientù nás na druhé stranì informuje o nekázni a nepøipravenosti k léèbì. ESEJ O PØÁNÍ A ÚSILÍ MODERNIZOVAT LÉÈBU PACIENTÙ ZÁVISLÝCH NA DROGÁCH ADIKTOLOGIE 121

64 Recidiva. Na našem oddìlení pro léèbu závislostí èasto slýchávám, že prožitek recidivy patøí do léèby a že má pozitivní význam. To je snad pravdou u nìkterých pacientù, ale jiní pacienti to prožívají jako dramatické selhání a nemají sílu se znovu pøimìt k léèbì a abstinenci. Opakovanì jsem to slyšel od nìkterých pacientek na ženském oddìlení. Pád na dno není zárukou, že pacient bude mít sílu se zvednout, zvláštì ne tehdy, když nemá možnost se o nìco nebo o nìkoho opøít, èi se pøidržet. Je to individuální. Nepodaøilo se nám zatím vymyslet rituály, které by posilovaly pacienty v léèbì. Ženské oddìlení však již má svou hymnu a pokøiky stimulující odhodlání. Posilující je také sborový zpìv. Muži se tomu brání, ženy zpívají rády. Doléèovací týdenní pobyt. I pøi nedostatku místa a personálu je žádoucí zvát na doléèovací týdenní pobyt úspìšné pacienty, tzn. ty, kteøí se doléèují a abstinují. Ti by od nás mìli dostat diplomy za abstinenci, vùli a vytrvalost. V mnohých jiných léèebnách pacienti diplomy dostávají. Velmi si toho váží a pozitivnì to oceòují, nìkdy se tím dokonce chlubí. Pøejeme si, aby pacienti prožili bìhem léèby pozitivní a radostné emoce, aby léèba byla zážitkem. Aby mohli pojímat svùj život ne jako improvizaci svého bytí ze dne na den, ale jako neopakovatelný dar (prof. Øíhová). Snad i v léèbì platí, že pøíklady táhnou a diskuse je užiteèná. Podaøilo se, za pøítomnosti témìø 70 pacientù (odd. 7A a 7B a nìkterých pacientù z pøíjmového odd. 2), demonstrovat pacienty z kutnohorské ordinace, kteøí déle abstinují od alkoholu. Z pìti pacientù dva dokonce abstinují pøes deset let a neustále oceòují doléèování v terapeutické skupinì, která má již èásteènì charakter klubu. Pracuji dlouhá léta v ambulanci OAT. Když pacientùm doporuèuji ústavní léèbu, mnozí se ptají, která léèebna je lepší, která je mírnìjší. Odpovídám následovnì: Ptej se spíše sám sebe, jak mnoho se chceš namáhat a uèit se pøekonávat svoji chorobu, jak moc budeš aktivní a spolupracovat s terapeuty. Nejsem znalec režimové léèby a nejsem ani zatížen návykem pojímat stávající léèebný program jako daný nemìnný stav. Vnímám proto potøebu zmìn výraznìji. Mé kritické poznámky k léèebnému programu i mé nápady a návrhy jsou obecné, vyplývají z pøání, aby se léèebný program neustále zlepšoval za pøíznivìjších personálních podmínek. Všichni, kteøí se úèastníme tìchto zmìn, dìkujeme všem, kteøí naše úsilí podporují a uskuteèòují. ZÁVÌR Máme rezervy. Potøebujeme mužský i ženský detox, lùžka pro rodinnou terapii a abstinující pacienty. Potøebujeme více odborného personálu. Všechny naše zmìny a nápady k zlepšení a obohacení léèby jsou prozatímní souèasnou vývojovou variantou stávajícího léèebného programu. Odbornou veøejnost prosíme o diskusi. Platí obecnì, že Život, to je kázeò, práce a vážné hledání pravdy (Karel Èapek). MUDr. Dvoøáèek nabízí optimistický slogan, který by mìl urèovat životní pocit : Já jsem dobrej, svìt je dobrej. Sestra Maťová má pro terapeuty významný vzkaz: Ať je déšť nebo mlha, terapeuti mají svítit pacientùm na cestu. Prof. MUDr. Praško hodnotí pomáhající profesi jako práci nebezpeènou, nároènou a deformující, která mùže pomáhajícímu pøinést velká zklamání a mùže vést až k somatické èi psychické poruše. Rád bych ho doplnil, že jde také o práci, která terapeuta posiluje, obohacuje a povznáší. ZPRÁVY CENA GRADY 2010 Prestižním titulem Cena Grady jsou oceòovány publikace, které svým odborným pøínosem i ètenáøským ohlasem získaly nezastupitelné místo v celkové produkci èeských nakladatelství. Redakèní rada nakladatelství GRADA udìlila Cenu Grady za rok 2010 mj. následujícím titulùm: Redakce psychiatrie a psychologie: Sexuologie (Prof. PhDr. Petr Weiss, Ph.D., a kolektiv) Redakce zdravotnické literatury: Hepatologie (Prof. MUDr. Jiøí Ehrmann, CSc., prof. MUDr. Petr Hùlek, CSc., a kolektiv) U pøíležitosti 20. výroèí pùsobení nakladatelství GRADA Publishing na èeském knižním trhu vedení spoleènosti udìluje svým nejvýznamnìjším dlouholetým autorùm Ocenìní za významný pøínos k rozvoji odborného knižního fondu: v oblasti zdravotnické literatury prof. MUDr. Radomíru Èihákovi, DrSc., v oblasti psychologické literatury prof. PhDr. Janu Vymìtalovi. Ceny Grady 2010 a Ocenìní za významný pøínos k rozvoji odborného knižního fondu byly autorùm slavnostnì pøedány 30. kvìtna 2011 v prostorách barokního refektáøe kláštera sv. Jiljí v Praze. 122 ADIKTOLOGIE RIESEL, P.

65 2011/ 11 / 2 NEKROLOG In memoriam MUDr. Karel Hampl, CSc KALINA, K. Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky, 1. LF UK v Praze a VFN v Praze Poèátkem letošního jara dostala naše odborná obec smutnou zprávu, že MUDr. Karel Hampl, CSc., zemøel dne 2. dubna 2011 po dlouhé tìžké nemoci ve vìku 82 let. Vážili jsme si ho jako odborníka i jako èlovìka. Zástupci Spoleènosti pro návykové nemoci položili o pìt dní pozdìji na høbitùvku nad Mìlníkem kytièku k jeho rakvi; nyní mu ještì vìnujme vzpomínku na stránkách Adiktologie. Karel Hampl se narodil 4. ledna Vystudoval Lékaøskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze a promoval na gradus MUDr. v r Jeho další vzdìlání tvoøily následující lékaøské specializace: vnitøní lékaøství (1958), všeobecné lékaøství (1978), alkoholismus a jiné toxikomanie (1981). Vìdeckou hodnost kandidáta lékaøských vìd (CSc.) získal v r Jeho všestrannou erudici ilustruje absolutorium výcviku ve skupinové psychoterapii v letech MUDr. Hampl byl reprezentantem nejstarší, ale stále ještì aktivní generace èeských lékaøù-adiktologù. Mìl za sebou praxi v oboru v úctyhodné délce 58 let. Patøil vždy k pøedním odborníkùm v ambulantní sféøe. Po promoci, od roku 1954, pracoval pøevážnì jako praktický lékaø, od 1963 se však pøesouvá do oboru, který se tehdy nazýval léèba alkoholismu a jiných toxikománií (AT). Jeho pùsobení bylo po øadu desetiletí (vlastnì až do konce jeho života) spojeno s prací vedoucího lékaøe ordinace pro prevenci a léèbu závislostí (døíve AT ordinace) v Mìlníce. V letech byl rovnìž krajským odborníkem AT. Již pøed r se zabýval mj. nealkoholovými závislostmi (zneužívání analgetických léèiv, tabakismus). V r popsal závislost na preparátu Alnagon jako závislost morfinového typu. Vìnoval také pozornost intravenóznímu užívání Alnagonu upraveného rozpuštìním a filtrací a charakterizoval fenomén parenterálního alnagonismu (1985). Pochází od nìj pojem závislost na jehle. Jeho tehdejší závìry jsou dnes velmi užiteèné pro porozumìní nitrožilnímu užívání buprenorfinu. Dlouhodobì a jako jeden z mála u nás vìnoval pozornost zneužívání tìkavých látek. V 90. letech, již po své šedesátce, projevil znaènou odbornou pružnost a schopnost se uèit. Svìdèí o tom napø. pedagogické minimum, které získal v r. 1990, dále absolvoval Došlo do redakce: 16 / KVÌTEN / 2011 Pøijato k tisku: 23 / KVÌTEN / 2011 Korespondenèní adresa: Doc. MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc. / kalina@adiktologie.cz / Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky, 1. LF UK v Praze a VFN v Praze, Ke Karlovu 11, Praha 2 ADIKTOLOGIE 123

66 kurzy poøádané WHO drogová politika (1992), drogová epidemiologie (1993). Zahranièní zkušenosti získal na studijních pobytech zejména v Øímì (OSN-UNICRI) v r v oblasti snižování poptávky a drogové epidemiologie, v r se ve Švýcarsku zamìøil na problematiku heroinu, v r se v Holandsku seznamoval se zaøízeními peèujícími o závislé. Svoje znalosti využil mimo jiné jako expert pro drogovou epidemiologii v Radì Evropy (pracovní skupina Pompidou Group, 1993), jako èlen výkonného výboru Národní komise HIV/AIDS od 1993, èlen nìkolika komisí MZ ÈR a od r konzultant MZ ÈR. V letech byl pøedsedou Sekce AT Psychiatrické spoleènosti ÈLS JEP, zakládajícím èlenem a èlenem výboru SNN ÈLS JEP a dalších odborných spoleèností. Pùsobil rovnìž jako èlen akreditaèní komise MZ ÈR a èlen zkušební komise pro atestaèní zkoušky. Jeho publikaèní èinnost je úctyhodná. Celkový poèet jeho publikací pøesahuje 160. Publikoval pøedevším odborné èlánky v Protialkoholním obzoru. Tam také zveøejnil v r originální metodu substituce metylfenidátem (Ritalin) u závislých na pervitinu. V uplynulém desetiletí se podílel napø. na zpracování Standardù odborné zpùsobilosti (2004, zejména standard pro ambulantní léèbu) a na kolektivní monografii Drogy a drogové závislosti mezioborový pøístup (2003). Do této publikace pøispìl dvìma vysoce erudovanými kapitolami na téma léky vyvolávající závislost a tìkavé látky, což je problematika, jíž se zabýval prakticky celoživotnì. Upozoròoval mimo jiné, že zneužívání tìchto skupin látek je nejen velmi nebezpeèné, ale také dosti podceòované. Sám je však nikdy nepodceòoval. Cituji z jeho kapitoly Léky vyvolávající závislost (Drogy a drogové závislosti, kapitola 3/7): Léková závislost je velkým problémem, kterému nebyla zatím vìnována dostateèná pozornost. V budoucnosti se bude zneužívat jistì i mnoho dalších lékù, o kterých tøeba pøedbìžné studie tvrdily, že pøi nich nebezpeèí závislosti nehrozí. Je proto potøebné pøi každém novì zavedeném léku sledovat i možnost vzniku lékové závislosti. Karel Hampl dokázal i jako lékaø a šéflékaø pøizpùsobovat svou práci novým podmínkám, metodám a klientele. Jím vedená ordinace pro návykové nemoci v Mìlníce byla vždy pokládána za vzorovou. I v nové dobì byla pøíkladem lékaøsky vedeného odborného ambulantního pracovištì, které poskytuje velmi širokou komplexní péèi všem skupinám klientù. V roce 2008 byl Karel Hampl poctìn Cenou adiktologie, a je nutné øíci, že i pro Cenu adiktologie je poctou, mùže-li být udìlována takovým osobnostem, jako byl on. Stojí za to uvést, co o nìm pøi této pøíležitosti napsali jeho mladí kolegové z mìlnického pracovištì: Dr. Hampl svým nástupcùm nasadil laťku hodnì vysoko. Pøestože teoreticky by mìl nárok jen odpoèívat a užívat si svých zásluh, zùstává otevøený novinkám, které neváhá zavádìt do praxe. Neutuchající svìdomitost v péèi o pacienty a ochotu pomáhat jim mu mùžeme mnozí z nás závidìt. Chvílemi nezdolný se nám zdá i v organizaèních záležitostech. A tak mu mùžeme podìkovat za udržení existence našeho pracovištì, rozšiøování pùsobnosti v souladu s odbornými požadavky a novými poznatky v oblasti návykových nemocí. A v neposlední øadì i za ochotu procházet každoroèním bludištìm zajištìní finanèního zabezpeèení existence Ordinace AT. Dr. Hampl je pro nás vedoucím, který se nebojí diskusí, nechá nás projevit své názory a nebojí se øíct svùj vlastní kdykoli a kdekoli. Být lékaøem a nezapomenout naslouchat lidem je pro výkon této profese bytostnì dùležité a Dr. Hampl nám všem (pacientùm i svým kolegùm a podøízeným) opravdu naslouchá. Dìkujeme. Dìkujeme i my zemøelému MUDr. Karlu Hamplovi, CSc., za jeho pøíklad. Odchod takového èlovìka vždy znamená ztrátu, ale jeho odkaz si zaslouží úctu a následování. 124 ADIKTOLOGIE KALINA, K.

67 TVORBA SYSTÉMU VZDÌLÁVÁNÍ V OBLASTI PREVENCE RIZIKOVÉHO CHOVÁNÍ PRO PEDAGOGICKÉ A PORADENSKÉ PRACOVNÍKY ŠKOL A ŠKOLSKÝCH ZAØÍZENÍ Centrum adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze a VFN v Praze ve spolupráci se svým partnerem Institutem pedagogicko-psychologického poradenství ÈR zahájilo na podzim roku 2009 realizaci projektu pod názvem Tvorba systému modulárního vzdìlávání v oblasti prevence sociálnì patologických jevù pro pedagogické a poradenské pracovníky škol a školských zaøízení na celostátní úrovni (projekt èíslo CZ.1.07/1.3.00/ ESF OP VK). Hlavním cílem projektu je nabídnout systematické modulární vzdìlávání pro pedagogické pracovníky škol a školských zaøízení s dùrazem na použitelnost vyuèovaných metodik pøímo v hodinách a rozšíøit nabídku kurzù pro pedagogické pracovníky škol a školských zaøízení. V souèasné dobì na nìm participuje desítka státních i nestátních organizací v pìti vybraných krajích. S tìmito organizacemi zahájilo Centrum adiktologie spoleènì s Institutem pedagogicko-psychologického poradenství ÈR pilotní akreditované kurzy: 10 kurzù Specializaèního studia pro školní metodiky prevence v celkovém rozsahu 250 hodin, podle vyhlášky o DVPP (viz. 9 vyhlášky 317/2005 Sb) a dalších 12 kratších kurzù v rámci celoživotního vzdìlávání urèených pro ŠMP, tøídní uèitele, vychovatele a další pedagogické pracovníky. Všechny vzdìlávací programy jsou prùbìžnì evaluovány. Bìhem tøí let tak projde nìkterým ze vzdìlávacích programù pøes sedm set pedagogù a pracovníkù ústavní péèe. K kurzy úspìšnì ukonèilo 365 osob, z toho 23 úèastníkù v èervnu 2011 již úspìšnì absolvovalo první bìh Specializaèního studia pro ŠMP vedeného Semiramis, o. s. Další kurzy jsou v pøípravì a budou zahájeny na podzim Jedním z prvních výstupù projektu, které jsou již k dispozici široké, nejen odborné veøejnosti, je monografie Primární prevence rizikového chování ve školství, která je zdarma k dispozici ke stažení na internetové adrese: Dále byla spuštìna webová aplikace pro nabídku a realizaci kurzù na Webové rozhraní umožòuje bìžnému uživateli výbìr z nabídky kurzù dle rùzných parametrù, registraci a také absolvování kurzu. Centrum Adiktologie ve spolupráci s Mentor Foundation a Sananim, o. s., dále pøipravili inovativní e-learningovou aplikaci Prevence pro rozumné rodièe. Jedná se o èeskou verzi úspìšného britského programu Prevention Smart a je zdarma k dispozici na adrese V souèasnosti probíhá pøíprava Slovníku primární prevence a Manuálu dobré praxe a taky pokraèují práce na návrhu struktury Minimálního preventivního programu a celkového vzdìlávacího systému v primární prevenci. Aktuální výstupy projektu budou pøedstaveny na konferenci Primární prevence rizikového chování 2011, která se koná ve dnech 7. a 8. listopadu TOTO ÈÍSLO ÈASOPISU ADIKTOLOGIE VYŠLO S PODPOROU SPOLEÈNOSTI PRAŽSKÁ PLYNÁRENSKÁ a.s.

68 Okamžité testování drog z moče testování přímo v odběrové nádobce odpadá manipulace se vzorkem (močí) pacienta rychlá a efektivní detekce drog a jejich metabolitů v moči výsledek již za pět minut jednoduché hodnocení intenzity zabarvení proužků možnost detekovat 5 (AMP, THC, MOP, COC, MDMA) nebo 10 drog (AMP, THC, MOP, COC, MDMA, BZO, TCA, BAR, MET, MTD) současně během jednoho testu použitelné i mimo laboratoř Katalogové číslo NOVINKA Název produktu Cena s DPH AL 5024 DRUGCHECK SURE CUP Kč AL 5023 DRUGCHECK SURE CUP Kč LABOSERV s.r.o., Hudcova 78b, Brno, tel.: , laboserv@laboserv.cz, LABOSERV.SK s.r.o., Boženy Němcovej 8, Bratislava, tel.: , objednavky@laboserv.sk,