Radiodiagnostická klinika IPVZ FN Bulovka Budínova 2,Praha 8

Transkript

1 Drenážní výkony v dutině břišní M.Kašpar Radiodiagnostická klinika IPVZ FN Bulovka Budínova 2,Praha 8

2 Biopsie Indikace: Od hlavy k patě Kontraindikace Relativní: krvácivost, ascites Provedení: Lokáln lní anestezie, nalačno, no, Di-thiaden thiaden,24 hodin po výkonu sledovat, provést několik odběrů z různých r míst, aspi-ra rační technika tru-cut 14, 16, 18, 20 G, odběr r histologických vzorků, cytologie jen vyjíme meč-ně.

3

4 Alkoholizace: Indikace: alkoholizace metastáz z jater, he-patocelul patocelulárního karcinomu, sy-mpatikolýza u ISCHDK, trun-cus coeliacus, ganglion stelatum Kontraindikace: není žádná Provedení: lokáln lní anestezie, nalačno, no, Di-thiaden thiaden,, 24 hodin sledovat, 16, 18 G punkční jehlu Vedlejší účinek: většina pacientů vnímá výkon bolestivě

5

6 Drenáže žlučníku: Indikace: Hydrops žlučníku, akutní chole-cystitida cystitida s pericholecystitidou, vyjíme mečně u cholangiogenních nádorů. Drenáže e hematomů po laparoskopické cholecystekto-mii mii. Kontraindikace: krvácivost Provedení: lokáln lní anestézie, nalačno, no, Di-thiaden thiaden, Seldingerova nebo troakarova metoda, 9 F drény, aktivní saní,, dnů.

7 Drenáže e abscesů jater, sleziny Indikace: perkutánn nní drenáž všech těchto abscesů,100% úspěšnost. Kontraindikace: krvácivost Provedení: Lokáln lní anestézie, nalačno, no, Di-thiaden thiaden, Sledingerova či troaka-karova karova metoda, 9 F drén, dnů,, aktivní sání,sekrece by po-sledn slední 3 dny neměla být vyšší než 10 ml za 24 hodin.

8 Drenáž mezikličkových kových abscesů

9

10

11

12

13 Drenáže peritoneáln lních a retroperitoneáln lních hematomů Provedení: lokáln lní anestézie,nala zie,nalačno, no, Dithiaden,, F drén, aktivní sání,, ale někdy je výhodné samovolné odté-kání, po snížen ení sekrece 5 dnů proplachovat hema-tom j. Heparinu denně ve 3 dávkách.

14 Perkutánn nní léčba chronické pankreatitidy První pseudocystu pankreatu popsal v r Koete.Prav.Pravé cysty ohra-ni ničené epitelem, nepravé kolagenem a granulační tkání. Účinnost perkutánn nních drenáží pseudocyst pankreatů je stále kontra-verzn verzní.. První drenáž Weichel 1971,první cílenou punkci pod sono kon-trolou provedl Hancke a Pedersen 1976, Barhin, Calhon a MacErlean prováděli opakované punkce pseudocyst a zjistili, že e asi 20% pseudo-cyst vymizí po jedné punkci, ostatní je nutné vícekrát t punktovat.

15 Bernardin, Ho a Pneg provedli první drenáž pseudocyst.. Van Sonnenberg léčil perkutánn nní drenáží 101 nemocných s infekčními a neinfekčními pankreatickými pseudocystami s celkovou úspěšností 90%. Celkový počet recidiv a chyb je udáván n v 16%, rozsah %.Pseudocysty vznikají auto- digescí a extravazací pankreatic- kých šťav u akutní pankrea- titidy- postnekrotická cysta, nebo obstrukcí pankreatického vývodu se vzestupem intraduktálního tlaku, lokáln lní ruptury a extravazace pankreatické šťávy - retenční cysta.

16 D Edgio a Schein klasifikují pseudocysty : 1. Postnekrotický typi :vyskytuje se u akutní pan- kreatitidy,, stěna pseudocysty může e být vytvořen ená není komu- nikace pseudocysty s pankrea- tickým vývodem, na ERCP vý- vod skoro normáln lní. 2. Postnekrotický typ II: akutní ataka u chronické pankreatitidy, stěna pseudocysty může e být vy- tvořen ená,ale nemusí,často komu- nikace s vývodem, na ERCP známky chronické pankreatitidy bez obstrukce vývodu. 3. Retenční typ III : stěna pseu- docysty vytvořen ená,, vždy v komu- nikace s pankreatic.. vývodem, striktura vývodu na ERCP.

17 Technika: lokáln lní anestezie, nalačno, no, Di- thiaden,, F drén pig tail. Odběr r materiálu na mikrobiologii a biochemii(amylázy,lip zy,lipázy) zy) Drén n ponechán n do sekrece 10 ml za 24 hodin po dobu 3 dnů, aktivní sání,, v domácím m ošeto etření 3x denně aktivně stříka kačkou. kou. Antibiotika nepodáváme. Typ I :13 nemocných doba drenáže dnů. Typ II : 12 nemocných, dnů. Typ III : 5 nemocných, alkoho- lickou chronickou pankreatitidu doba drenáže e měsíců. m

18 Komplikace: 2x se drenáž nepodařila pro fi- brózn zní změny. 1x se drén n zalomil 1x jsme zanesli infekci do pseu- docysty. Píštěl mezi pseudocystou a střevem, ascites, pankreatiko- pleuráln lní píštěl,, biliárn rní obstrukce, obstrukce duodena, obliterace lienáln lní žíly, hemoragie,, sepse, respirační selhávání,, pneu- monie,, infarkt myokardu, ileus tenkého i tlustého střeva, penu- motorax, pankreatikokutánn nní píštěl.. Mohou vzniknout aža v 16%.

19 Kontraindikace: Relativní : typ III, komplikací píštěle. Drenáž přes játra, j slezinu, žaludek tenké a tlusté střevo.

20

21

22 Perkutánn nní CT cílenc lená drenáž akutní nekrotizující pankreatitidy Akutní pankreatitidu lze rozdělit na serózn zní,, hemoragicko-nekrotizuj nekrotizující, nekroticko-absceduj abscedující.. Poslední dvě formy (hemoragicko-nekrotizuj nekrotizující a nekroticko-absceduj abscedující) ) vznikají asi u 20% pacientů s pankreatitidou a jsou nejvýznamnější šími komplikacemi s prolongovaným průběhem v důsledku selhávání další ších orgánů a vysokou mortalitou, předevp edevším m u nekroticko-absceduj abscedující pan- kreatitidy. PřibliP ibližně 80% úmrtí vzniká u těchto nemocných,berger uvádí mor- talitu 67%. Bakteriáln lní kontaminace vzniká u 40-70% všech v nekrotizujících ch pankreatitid a incidence stoupá s dobou trvání onemocnění - u 24% v prvních 7 dnech nemoci, u 36% v období 8-14 dne a u 71% mezi dnem trvání onemocnění. Doposud bylo preferováno chirurgické řešení jak hemoragicko- nekrotizující,, tak předevp edevším m u nekroticko-absceduj abscedující formy. Chirurgické techniky lze koz-dělit na uzavřenou, u které se provede nekrosektomie a pooperační uzavřen ené laváže e nekrotických dutin. Druhý způsob je konvenční,, kdy se provádí resekce

23 Perkutánn nní CT cílenc lená drenáž akutní nekrotizující pankreatitidy nebo nekrosektomie s drenáží.. TřetT etí způsob je otevřený, ený, kdy se provede resek- ce pankreatu nebo odstranění mekrotických hmot s ponecháním m otevřen ené rány zajištěné zipem, aby se mohl výkon kdykoliv opakovat. Rau a další zaznamenali mortalitu u uzavřených technik 20%, u konvenč- ních 42% a u otevřených ených 21%. Tato čísla odrážej ejí riziko prováděných zákrokz kroků u kriticky nemocných v septickém m stavu s multiorgánovým selháváním. Proto perkutánn nní drenáž u těchto t pacientů se ukazuje jako možný alternativní způsob léčby. l Materiál l a metoda: V období jsme léčili l 83 nemocných s akutní pankreatitidou, 49 by- lo s akutní hemoragicko-nekrotizuj nekrotizující pankreatitidou (26 M,23 Ž,rozsah let,průměr r 55 let) a 34 s nekroticko-absceduj abscedující (21 M, 13 Ž,, rozsah let, průměr r 58 let).

24 Perkutánn nní CT cílenc lená drenáž akutní nekrotizující pankreatitidy Příčiny pankreatitidy: alkoholismus - 27 nemocných onemocnění žlučových cest - 40 ERCP - 7 (ERCP-4,ERCP+papilo 4,ERCP+papilo- tomie-3) pankreas divisum - 3 chronické renáln lní selhání - 1 břišní operace nepostihující pan- kreas - 2 idiopatická - 3 Somatom DRH a Somatom Plus 4, 100 ml ionické a neionické k.l., 2 ml/s, rozsah odhadnut,baltazar

25 Perkutánn nní CT cílenc lená drenáž akutní nekrotizující pankreatitidy Indikace-rozhodnut rozhodnutí chirurga v pří- padě sepse nebo zhoršuj ujících ch se bo-lest lestí. U 5 nemocných endoskopická dre- náž,, ve všech v případech p padech selhala. Vždy aspirací odebrán n materiál na mikrobiologické vyšet etření. Drenáž pod CT kontrolou, lokáln lní anestezie 10 ml 2% ME, katétry try 9F nyní 20-22F. 22F.

26 Perkutánn nní CT cílenc lená drenáž akutní nekrotizující pankreatitidy Výsledky: Rozsah nekróz z u 49 nemocných s hemoragicko- nekrotizující formou: do 30% - 15 nemocných 30-50% - 16 nemocných nad 50% - 18% nemocných 34 nemocných s nekroticko- absces-duj dující formou: do 30% - 10 nemocných 30-50% - 10 nemocných nad 50% - 14 nemocných Baltazarův v index postižen ení

27 Perkutánn nní CT cílenc lená drenáž akutní nekrotizující pankreatitidy Polymikrobiáln lní postižen ení: Enterobakterie,Escherichia colli,klebsiella, Bacteroides, Pseudomonas a Streptoccocus faecalis. Umíst stění katétru: tru: 80 nemocných trokarovým způso so-bem, 3 Seldingerovou technikou. Vyhnout se střev evům m a parenchymo-vým orgánům, ale v 5 případech p padech jsme zavedli katétr tr přes játra j a v 1 skrze žaludek. U hemoragickonekrotické formy jsme vystačili s 1 drénem, u absce-

28 Perkutánn nní CT cílenc lená drenáž akutní nekrotizující pankreatitidy dující formy jsme u 12 nemocných použili katetry. Katetry F. Vhodný proplach dutin ml F1/1 po 8 hodinách u nekroticko- -abscedující formy. Výměnu katétru tru u 3 nemocných. Pacienti propuštění do domácího ošeto etření pokračovali ovali v léčbě doma. Drén n odstraněn n při p i sekreci pod 10 ml za 24 hodin. Drén n ponechán n u hemoragické for-my 43 dnů,rozsah 25-85, hospitali-zace 35 dnů.

29 Perkutánn nní CT cílenc lená drenáž akutní nekrotizující pankreatitidy U abscedující - doba drenáže e 89 dnů rozsah dnů, hospitalizace - 48 dnů,rozsah dnů. U hemoragické formy chirurgický zákrok u 5 nemocných(10%) z 49. U abscedující u 18 nemocných (53%) z 34. U 10 z 18 byl stav komplikován n respiračním m a renálním m selháním m se šokem=5 pacientů, šokem a krvácen cením m = 3, respirační selhání = 2. U 3 nemocných došlo k úmrtí na multiorgánov nové selhání,, 1 na disemi- novanou intravaskulárn rní koagulo- patii.

30

31 Perkutánn nní CT cílenc lená drenáž akutní nekrotizující pankreatitidy Z 18 operovaných u 9 byl výkon proveden pro pištěl pankreatického výkonu a u 9 bylo provedeno odstranění nekrotických hmot, protože e se chirurgovi zdálo, že e drenáž není úspěšná. Žádný pacient s perkutánn nní drenáží neměl l komplikace vyvolané za-vedeným drénem.

32

33

34 Perkutánn nní CT cílenc lená drenáž akutní nekrotizující pankreatitidou Závěr: 44 (90%)nemocných s hemoragicko-nekrotizuj nekrotizující pankreatitidou bylo léčeno pouze drenáží.. Nekroticko-absceduj abscedující pankreatitida byla léčena l pouze drenáží u 16 nemocných(47%) z 34 pacientů Urgentní operace byla provedena u 5 ne-mocných s hemoragickou formou a u 18 pacientů s abscedující pankreatitidou. Drenáž u všech v těchto t pacientů zlepšila jejich aktuáln lní stav v době operace,než kdyby drenáž nebyla provedena. Došlo k poklesu teplot a i sedimentace takto léčených l nemocných, operace byla provedena za výhodnější ších podmínek. Perkutánn nní,pod CT cílenc lená drenáž u akutních nekrotizujících ch pankreatitid se je-ví jako bezpečná a účinná metoda, bez prokazatelných přímých p komplikací od zavedených drénů.