Zásuvné spoje. Absolventská práce

Transkript

1 Zásuvné spoje Absolventská práce Veronika Krumphanzlová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Datum odevzdání práce: Datum obhajoby:

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval a samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 18. dubna 2014 Podpis:

3 Děkuji MUDr. Jaroslavu Gabrielovi za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také paní Věře Víškové za pomoc a cenné rady při zpracování této práce. Dále bych chtěla poděkovat paní Daniele Doskočilové za pomoc s úpravou práce a za velkou trpělivost.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT Krumphanzlová Veronika Zásuvné spoje Frictional Attachment Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014 Das Thema meiner Abschlussarbeit heißt "Steckverbindungen". In der Abschlussarbeit beschäftige ich mich mit der Zusammenfassung der Informationen zu diesem Thema. Die Abschlussarbeit besteht aus theoretischem und praktischem Teil. Im theoretischen Teil erwähne ich kurz die Geschichte der Steckverbindungen. In einem Kapitel teile ich die Steckverbindungen in drei Gruppen. In der ersten Gruppe beschreibe ich die häufigsten - koronale Steckverbindungen. Koronale Steckverbindungen teilt man nach der Positionierung z.b. auf Extrakoronale und Intrakoronale. In heutiger Zeit gibt es viele Vorfertigungen der Steckverbindungen in verschiedenen Formen. Die zweite Gruppe bilden Teleskopkronen. In der letzten Gruppe beschreibe ich axiale Steckverbindungen für Hybridzahnersätze. Der theoretische Teil enthält die Beschreibung von Paralelometers und Fräsentechnik. In den erwähnten Gruppen werden Arbeitsprotzesse gegeben. Der praktische Teil besteht aus zwei Kapiteln. Das erste Kapitel enthält genauen Arbeitsprozess bei Anfertigung der Steckverbindungen mit eigenen Fotos. Im zweiten Kapitel beschäftige ich mich mit der Umfrage. Die Umfrage führte ich persönlich mit den Zahnärzten in der Praxis durch. In der Umfrage hatte ich 60 Respondenten. 30 Respondenten waren aus Prag und 30 Respondenten aus den kleineren Städten wie z.b.: Kladno, Louny oder Slaný. Meine Umfrage besteht aus sechs einfachen Fragen. Die Ergebnisse der Umfrage gibt es in Grafiken. Schlüsselwörter: Steckverbindungen, Paralelometer, Hybridzahnersatz, Teleskopkronen, Arbeitsprozess

6 ABSTRAKT Krumphanzlová Veronika Zásuvné spoje Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014 Tématem mojí absolventské práce jsou zásuvné spoje. V práci jsem shromažďovala dostupné informace o zásuvných spojích. Práci tvoří dvě hlavní části, teoretická část a praktická část. V teoretické části jsem se krátce věnovala historii zásuvných spojů a jejich tehdejší výrobě. Zásuvné spoje můžeme rozdělit do tří větších skupin. První skupinu tvoří Koronární zásuvné spoje, které lze dále dělit na hlavní dvě kategorie a těmi jsou intrakoronární zásuvné spoje a extrakoronární zásuvné spoje. V dnešní době existuje plno prefabrikovaných zásuvných spojů v různých tvarech. Druhou velkou skupinou jsou teleskopické korunky, které jsou jinými slovy velké zásuvné spoje. Poslední třetí skupinu tvoří axiální zásuvné spoje, nebo také jinak hybridní náhrady. U hybridních náhrad jsem krátce popsala jejich kotvení a to i na dnes velice moderní implantáty. V závěru teoretické části se věnuji paralelometru a frézovací technice. Paralelometr je velmi důležitý přístroj ke zhotovení jakýchkoliv zásuvných spojů. Praktickou část tvoří dvě hlavní kapitoly. V první kapitole jsem se věnovala přesnému pracovnímu postupu výroby zásuvných spojů v laboratoři a doplnila jsem ji vlastními fotografiemi zobrazujícími jednotlivé kroky popisovaného postupu. Druhou kapitolou je průzkum, prováděný v zubních ordinacích mezi lékaři. Zajímalo mě, jak často lékaři indikují zásuvné spoje. Celkově jsem získala odpovědi od 60 lékařů z Prahy, Kladna, Slaného a Loun. Vyhodnocení dotazníkového šetření jsem zpracovala graficky a okomentovala z pohledu předpokládané hypotézy. Klíčová slova: Zásuvné spoje, Teleskopické korunky, Hybridní náhrada, Paralelometr, Pracovní postup

7 Obsah Úvod Charakteristika Dělení Historie Koronární zásuvné spoje Teleskopické korunky Dělení Charakteristika Indikace Postup práce Axiální zásuvné spoje Kotvení pomocí pilířové konstrukce Stiskací knoflíky Kotevní třmeny Kotvení na implantáty Postup práce: Paralelometr Popis historického paralelometru: Dělení paralelometrů Složení paralelometrů Příslušenství paralelometru Analýza modelů Frézovací technika Modelovací technika Frézování voskových předtvarů

8 11.Frézování kovových prvků Praktická část Pracovní postup zásuvné spoje Výzkum Závěr Obrazová příloha: Seznam obrazové přílohy Seznam použité literatury a zdrojů informací

9 Úvod Zásuvné spoje jsou jednou ze složitějších prací, které může zubní technik vyrábět. Jedná se o velmi přesnou a estetickou náhradu chrupu.původně byly tyto části v zubních laboratořích vyráběny individuálně. V současné době se téměř bez výjimky požívají továrně zhotovené zásuvné spoje, případně jejich plastové prefabrikáty. Zásuvné spoje se nejčastěji zhotovují ze slitin drahých kovů jako je zlatoplatina nebo také ze slitin vysokotavitelných kovů jako jsou například chromkobaltové slitiny. Dnes se již používá celá řada zásuvných spojů fungujících na různýchprincipech. Zásuvné spoje nejsou u nás už tolik běžné jak dříve. Jsou však stále velice populární v západních zemích jako je například v Německu. U nás jsou v dnešní době vytlačovány populárnějšími a velmi rozšířenými zubními implantáty. Indikace implantátu však není možná u všech pacientů.důvody jsou buď zdravotní nedostatečná velikost čelistní kosti nebo finanční, jedná se o poměrně nákladný zákrok hrazený z prostředků pacienta.zásuvné spoje jsou z estetického hlediska výhodnější oproti sponám, které jsou finančně nejméně náročné pro pacienty. Nevýhodou spon,ať už litých nebo drátěných, je jejich uložení na povrchu zubu a z toho vyplývající viditelnost. Tento jejich nedostatek by měly nahradit zařízení, která jsou umístěna buď pod povrchem zubu, nebo uvnitř protézy. Vyžadují však opatření kotevních zubů korunkovou náhradou, kdy tedy dochází ke větší ztrátě zubních tkání.zásuvné spoje nebo cizím slovem attachementy jsou především vhodné tam, kde je nutno kotevní zuby s oslabenou klinickou korunkou z profylaktických důvodů opatřit umělou korunkou. Jedná se tedy o kotevní prvky sloužící ke spojení zubní náhrady s pilířovou konstrukcí. Retence náhrady je zde zajištěna třením neboli frikcí do sebe přesně zapadajících dílů. 9

10 1.Charakteristika Zásuvné spoje se skládají ze dvou částí, z části pozitivní (patrice) a z části negativní (matrice). Patricese vždyzasouvá do vnitra matrice. Patrice může být buď tvarově naprosto přesnou kopií dutiny matricenebojen částečnou. V tomto případě má patrice určitou možnost pohybu ať už posuvného nebo rotačního (zásuvné spoje kloubové). Jedna část coby protézní je buď připojena spojovacím prvkem k tělu protézy nebo je v těle protézy přímo zabudována. Druhá část coby dentální je připojena k zubu pomocí plášťové korunky nebo kořenové inleje. Zásuvné spoje mají z pravidla lepší retenci než klasické spony, avšak stabilita v ostatních směrech musí být u některých typů podporována příslušnými sponovými rameny. 2.Dělení Zásuvné spoje lze dělit několika způsoby. Jedním z nich je rozdělení na zásuvné spoje s pevným dorazem a na zásuvné spoje s volným pohybem, podle toho jestli patrice vyplňuje matrici zcela nebo jen částečně. Další dělení je podle způsobu umístění k pilířovým zubům: extrakoronární (zevní zásuvné spoje) intrakoronární(vnitřní zásuvné spoje) parakoronární interproximální axiální (kořenové zásuvné spoje). U zevního typu zásuvných spojů je matrice uložena v prvním umělém zubu náhrady a patrice je pevně připojena k povrchu inleje nebo korunky pilířového zubu. U vnitřního typu zásuvných spojů je tomu obráceně. Matrice je uložena pod povrchem korunky nebo inleje pilířového zubu a patrice je spojena s tělem náhrady. Vnitřní zásuvné spoje mají výhodu, že jsou uloženy blízko dlouhé osy zubu a tím je zde menší páčivá síla. Parakoronární zásuvné spoje jsou umístěny skrz korunku. Interproximální zásuvné spoje je spojení mezi dvěma korunkami. Kořenové zásuvné spoje jsou zvláštním typem zásuvných spojů a lze je kotvit i přes implantáty. Nevýhodou zásuvných spojů je, velká potřeba preparace pilířových zubů. 10

11 Další dělení je podle typu spojení: zásuvky patrice je zde připevněna spojovacím třmenem k snímatelné náhradě a matrice zde představuje drážku v korunce západky patrici zde tvoří kovová kulička a matricí je zde jamka umístěná v aproximálním plášti korunky stiskací knoflíky připomínají šatové patentky používané v textilním průmyslu, používají se pouze ke kořenovým inlejím. teleskopické korunky patří mezi nejstarší typ zásuvných spojů, je to takový větší zásuvný spoj (dvě korunky do sebe zapadající) kotevní třmeny různé druhy třmenů spojujících pilířové korunky, jsou umístěné těsně nad sliznicí, matrice dosedá na třmen a je součástí těla náhrady 3.Historie Zásuvné spoje nejsou žádnou novinkou v laboratorní výrobě. Dřívější výroba byla velmi precizní a spíše se podobala zlatnické práci. Zásuvné spoje byly popsány již v roce 1906 v učebnici a atlasu pro zubní techniky panem Preiswerkem.Autor popisuje přesnýpracovní postup a složení náhrady. Dokonce ještě ani neuvádí paralelometr a přesnost a paralelita náhrady je řešena za pomocí silného zlatého drátu, který je tvarován pomocí kleští. Prezentuje tzv. Parr s systém metodu, která je dobrá, ale ne zcela snadná. K upevnění korunek sloužilymasivní čepy, které byly tak zešikmené, že tvořily kolmou paralelní plochu. Tyto výstupky jsou ve tvaru vlašťovky a jsou nasazeny na odpovídající prohlubně.pokud jsou takové můstky přesně opracovány, sedí pevně a mohou být pacientem snímány. Pro výrobu výstupků a k nim vhodných skříněk, jsou potřebné dva stejně široké kousíčky platinového plechu, které se přes sebe ohýbají do tvaru vlašťovky. Vnitřní menší kousek je z vnějšku potřen letovací sádrou a jeho vnitřní část je vyplněna zlatem pomocí pájky tak, že je vytvořen solidní čep(obr. A). Tento čep je přiletován na korunku. Vnější větší část platinového plechu je uvnitř vyztužena zlatým pájecím drátem(obr. B).Tyto skříňky se přenesou na již 11

12 nacementované celkové korunky v ústech pacientapomocí čepů. Stanou se spojovacími korunkami na konkrétních místech, přes které se nasadí čepy. Skříňky jsou pevně přiletovány na spojovací korunky. Ke zhotovení jedné takové práce musí být nejprve zhotoveny zlaté korunky, které slouží jako opěrné pilíře. Tyto korunky se nasazují do úst, tak aby se přes ně dal vzít otisk. Díky tomu jsou zachyceny korunky na modelu ve správném postavenítak, jak jsou v ústech pacienta. Silný zlatý drát se pevně omotá kolem korunek a konce se stočí do pravého úhlu. Jeden konec drátu se ponechá kulatý a druhý se za pomocí kladívekvytvaruje do hranata, případně se ještě zpevní. Na kulatý konec drátu se nasadí rourka vyrobená tak aby přesně seděla kolem drátu a na hranatý konec se zhotoví přesná skříňka.obě zhotovené části se zasunou na konce drátu, tak aby se mohly s jeho pomocí zasunout do mediální a distální části připravených celolitých korunek. Po získání správné pozice na korunkách se drát horizontálně opatrně odstraní a skříňky se mohou cementovat ke korunkám. Spojovací korunky se spojí s horizontální částí a práce je hotova. Před definitivním sletováním se skříňky přicementovanék opěrným korunkám vyzkouší v ústech pacienta, aby nedošlo k chybám.případné nedostatky odstraníme. Takové můstky si pacient může sám pohodlně vyjmout a nasadit a po nějaké době i korigovat zakončení drátů zahnutím. 2 obr. Historická náhrada se zásuvnými spoji 12

13 4.Koronární zásuvné spoje Jedná se o zásuvné spoje kotvené v korunkové části zubu. Nejlépe je lze rozdělit na extrakoronární a intrakoronární. Intrakoronárnízásuvné spoje jsou součástí korunky a jsou většinou tvarovány kónicky. Patrice se zde upevňuje do meziální části snímatelné náhrady a matrice je součástí fixní konstrukce. Extrakoronárnízásuvné spoje se upevňují buď částečněnebo úplně mimo ukotvující korunku. Není zde nutná větší preparace. Vyrábějí se v různých modifikacích od mnoha výrobců např. Bredent, Ceka, Preci. 3 obr. Znázornění spojů Meziintrakoronární zásuvné spoje řadíme cylindrické zásuvné spoje, zásuvné spoje ve tvaru písmene T a další. 4 obr. Cylindrické typy zásuvných spojů 5 obr. Spoj ve tvaru T Extrakoronárních zásuvných spojů je také velmi mnoho. Známé jsou kuličkové, válečkové a spoje se složitějšími tvary. Příkladem složitějšího tvaru extrakoronárního zásuvného spoje je například: Stabilex. Tento spoj zajišťuje pevné spojení mezi patricí a matricí se dvěma aktivovatelnými styčnými trny, tvořícími podpůrnou retenci. Spoj zajišťuje stabilitu a retenci. Dalším typem je Conex.Jedná se o typ vyvinutý zestabilexu, je zdokonalený a zredukovaný. Díky zmenšení byl získán lepší přístup pro čištění. Paralelní stěny udávají směr nasazování a kladou účinný odpor proti páčivým silám.extrakoronární spoje se vyrábí 13

14 také s pérkem a řadí se do spojovacích kloubů.je znám např. šarnýrový spojovací kloub nebo rezidenční spojovací kloub pod označením Dalbo. Vyrábějí se v nových modifikacích např. Dalbo S Jedná se o kloub s ochranou před přetížením. 6 obr.stabilex 7 obr.conex 8 obr.dalbo S

15 5.Teleskopické korunky Patří mezi jedny z nejstarších zásuvných spojů. Jsou často označovány jako velké zásuvné spoje. Teleskopické korunky jsou individuálně zhotovený kotevní prvek, na něž je kladena vysoká přesnost ve všech jednotlivých fází postupu zhotovení. Jedná se o dvojité korunky, které do sebe navzájem zapadají. Slouží jako kotevní prvky jak pro snímatelné můstky, tak i pro částečné protézy. 9 obr.teleskopická korunka 5.1.Dělení Teleskopické korunky podle tvaru dělíme na: cylindrické kónusové rezilientní ovoidní nedefinované Teleskopické korunky dělíme podle rozsahu překrytí primárního pláštěna: plné teleskopické korunky částečné teleskopické korunky Retence mezi teleskopickými korunkami může být zajištěna: frikcí (tření) kónusovým napětím přídatnými elementy 5.2Charakteristika Teleskopická korunka představuje tedy dvouplášťovou litou korunku. Část, která obepíná pilířový zub je nazývána vnitřní korunka vnitřní teleskop - primární. Stěny vnitřní 15

16 korunky by měli být nepodsekřivé a naprosto hladké a vyleštěné, dělící hrany jsou zaobleny. Vnitřní teleskop uvnitř těsně nasedá na zevní teleskop sekundární vnější fazetová (případně celolitá) korunka, zevní teleskop má nejčastěji z aproximální strany retenční prvek. Tento retenční prvek ho propojí se snímací náhradou, která se po slepení stane jeho součástí. Retence mezi vnitřním a vnějším teleskopem je zde zajištěna třením frikcí. Nejvhodnějším materiálem pro zhotovení teleskopických korunek jsou drahé slitiny,které mají vysokou frikci. Dají se samozřejmě používat i jiné slitiny např. chromkobaltové, ale zde je kvůli vysoké tvrdosti menší tření. U teleskopických korunek musíme také dbát na to, aby bylo dostatek místa nad žvýkací plochou protilehlých zubů antagonistůmezi vnitřním a vnějším teleskopem. Pilířový zub musí lékař tedy zbrousit mnohem silněji než normálně. Preparace na teleskopické korunky je podobná jako preparace na metalokeramické korunky. Obvodový schůdek by měl mít šířku 0,8mm. Teleskopické korunky jsou mnohem odolnější než samotné zásuvné spoje a tak rychle se neopotřebovávají. Je však problém u náhrad II. a III. třídy podle Voldřicha. U těchto případů se nedoporučuje kotvení na pilířové zuby. Je zde na pilířové zuby vytvářen silný tlak v podobě páčivé síly z nestabilizované náhrady jak na zbývající zuby tak i na pilířové zuby. Zuby se tímto namáháním mohou až vyviklat a pacient může o pilíře a zbývající chrup přijít. 5.3.Indikace Teleskopické korunky jsou vhodným řešením u pacientů s oslabeným parodontem. Jedná se o náhrady s dentomukózním přenosem. Díky pevnému spojení mezi protézou a zbylým chrupem je žvýkací tlak přenášen na osu zubu a nekompromisně fixuje náhradu v její pozici. 5.4.Postup práce Přesný model je prvním krokem k přesné konstrukci. Zhotovíme si dělený model pomocí dvojitých vodících čepů a kovových pouzder. Dvojité čepy zajišťují stabilitu i po častém snímání a pomocí kovových pouzder na vodících čepech se zpřesní jejich dosed na podstavec modelu. Stonový model obrousíme nejlépena suché brusce. Každým namočením modelu se násobí sekundární expanze sádry. Přístrojem na pin-systém vyvrtáme do suchého modelu 16

17 dírky a vlepíme dvojité čepy. Po zaschnutí nasadíme kovová pouzdra. Naizolujeme kolem čepu a vložíme do manžety, kde máme již nalitou sádru třetího typu Hydrokal. Pozatuhnutí vyjmeme celý model z manžety a pomocí pilky model rozřežeme. Provedeme Thomsonův řez odstranění marginální gingivy za účelem odhalení a zvýraznění preparační hranice. Musíme nechat místo také pro podjazykový třmen! Podle voskového skusu zastavíme model s protiskusem do artikulátoru. Pracovní model upevníme do stolku na paralelometru abychom mohli vyhodnotit pomocí os pahýlů optimální sklon pro modelaci vnitřních teleskopů. Pahýly poté odlehčíme distančním lakem a můžeme začít s modelací. Zhotovíme primární kapničky pomocí frézovacího vosku. Snažíme se, aby byly primární teleskopy co nejtenčí,nejlépe 0,4 mm. Primární voskovou kapnu pomocí vhodné frézky na vosk pod vybraným úhlem po celém jejím obvodě obrousíme. Musí být zachována paralelita všech korunek. Po dokončení a přesném prokapání krčkové oblasti cervikálním voskem připojíme licí vtokovou soustavu. Po odlití a opískování se kapny opracují a vyleští. Frézujeme na frézovacím přístroji pod příslušným úhlem. Po vyleštění se nasadí primární korunky na nedělený model, který se vykryje a přes teleskopy se zhotoví individuální otiskovací lžíce. Tu spolu s teleskopy a skusovou šablonou pošleme do ordinace, kde nám přes primární teleskopy vezmou otisk alginátem. V laboratoři se teleskopy v otisku naizolují např. vazelínou a pomocí modelovací pryskyřice (PATTERN-RESIN) a retenčního čepu vyplníme vnitřek primární korunky,dovnitř vložíme mosazný čep s retencí tak vytvoříme pevný pahýl. Pro větší přesnostsi kolem teleskopů naneseme gingivální masku. Teprve potom odlijeme nový model za pomocí kamenné sádry. Po vyjmutí zkontrolujeme přesnost dosedu teleskopů. Modely opět zastavíme pomocí skusové šablony do artikulátoru. Sekundární kapnu modelujeme pomocí modelovací pryskyřice PATTERN-RESIN přímo na vyleštěné anaizolované primární teleskopy. Opět modelujeme do min. tloušťky 0,4mm. Sekundární fazetovou korunku můžeme z palatinální strany vymodelovat pomocí vosku nebo modelovací pryskyřice. Připevníme retenční perly a i retenci pro spojení s budoucím skeletem. K takto vymodelovaným sekundárním korunkám připojíme licí soustavu a zatmelíme. S ohledem na požadovanou přesnostje nesmírně důležité zvolit správný poměr expanzní tekutiny a destilované vody. U každé formovací hmoty je třeba pro odlití sekundárního dílu snížit množství tekutiny než obvykle používáme, aby proběhla nižší expanze formovací hmoty. 17

18 Po odlití a opískování obrousíme sekundární teleskopy.měly by nám přesně sedět s primárními. Primární teleskopy vyjmeme pomocí speciálních kleští. Po úplném dosazení a vyleštění si zhotovíme pomocí kompozita fazety. Po zhotovení fazet v našem případě pomocí světlem tuhnoucí pryskyřice vše opracujeme a vyleštíme. Vykryjeme si podsekřivá místa a odublujeme pomocí GELODOUBLE. Zhotovíme si licí model, na který po vytvrzení vymodelujeme skelet s podjazykovým třmenem. Po vymodelování připojíme licí vtokovou soustavu, zatmelíme a odlijeme. Po odlití, opískujeme a obrousíme. Dosadíme na model. Skelet s teleskopy k sobě slepíme pomocí speciálního lepidla v oblasti námi vytvořeného (popřípadě prefabrikovaného) retenčního dílce. Skelet podbarvíme a zubypostavíme podle statických pravidel. Po vymodelování z vosku pošleme do ordinace na zkoušku i s oběma teleskopy. Po navrácení provedeme poslední úpravy a zhotovíme formu ze silikonu. Vyplavíme vosk a nacpeme pryskyřici Premacryl. Dáváme pozor, aby nám pryskyřice nevtekla mezi teleskopy! Dáme polymerovat do tlakového hrnce dle tradičního postupu. Náhradu opracujeme a vyleštíme. Pošleme do ordinace, kde provedou vyartikulování. Předají náhradu pacientovi a seznámí ho s technikou nasazování a zacházení s náhradou. 10 obr. Přiklad práce s teleskopickými korunkami 18

19 6.Axiální zásuvné spoje Speciálním typem zásuvných spojů jsou hybridní náhrady. Je to přechod mezi částečnou snímací náhradou a náhradou celkovou. V tomto případě zbylé zuby zajišťují pouze menší část uchycení náhrady. Hybridní náhradu lze kotvit několika způsoby a to pomocí pilířové konstrukce kořenové nástavby nebo za pomocí implantátů. 6.1.Kotvení pomocí pilířové konstrukce Při kotvení pomocí pilířové konstrukce můžeme volit z několikamožností.jedná se buď o stiskací knoflíky nebo o kotevní třmeny Stiskací knoflíky Jak již bylo zmíněno připomínají principem šatové patentky. Mohou být připojeny jak k plášťovým korunkám tak právě ke kořenovým inlejím. Dají se dále dělit podle svých objevitelů. Máme například stiskací knoflíky podle Brilla, Gerbera, Bifra podle Biaggiové a další. Brillůvattachment je celokovový a umožňuje pouze smíšený přenos žvýkacího tlaku z těla protézy. Za patrici slouží rakvovitý výstupek na kořenové inleji, za matrici drátěná smyčka s plechovými distančními spojkami zabudovaná v těle protézy. Nevýhodou tohoto zařízení je značný nárok na prostor pro matrici v těle protézy, což má za následek špatnou stabilitu protézy a deformaci obličeje. (Stomatologické protézy II., str.37, Bittner, Vacek, Novák) 11 obr. Knoflíkový zásuvný spoj Brilla 19

20 Gebertůvattachment je rovněž celokovový a umožňuje, jak dentální tak smíšený přenos žvýkacího tlaku z těla protézy. U dentální modifikace nasedá matrice v těle protézy na patrici na kořenové inleje tvrdě, u dentomukóznípružně pomocí spirály. (Stomatologické protézy II., str. 37, Bittner, Vacek, Novák) 12 obr.knoflíkový zásuvný spoj podle Gebera Zásuvný spoj Bifra je určen pouze pro smíšený přenos žvýkacího tlaku z těla protézy. Jako patrice zde slouží kovový kulatý výstupek opět na kořenové inleji, který zapadá do kovové matrice s vyměnitelnou vložkou z elastické plastové hmoty. (Stomatologické protézy II., str. 38, Bittner, Vacek, Novák) 13 obr.knoflíkový zásuvný spoj Bifra Ceka a C-Ancoratyto zásuvné spoje mohou být také použity jak u plášťových korunek tak u kořenových inlejí. Jedná se o celokovový zásuvný spoj dodávaný v různých velikostech a tvarech. V poslední době se jedná o velmi oblíbený zásuvný spoj. 14 obr. Knoflíkový zásuvný spoj Ceka 20

21 6.1.2.Kotevní třmeny Jedná se o spojení mezi plášťovými korunkami nebo také kořenovými inleji. Mají velkou výhodu oproti klasickým zásuvným spojům,protože dlahují zároveň kotevní zuby, neboli jejich kořeny. Nevýhodou však je, že se nedají indikovat všude. Hodí se pouze pro kotvení náhrady na zubech ohraničujících větší mezeru. Na kovové prefabrikované třmeny (patrice) dosedá jezdec z plechu nebo prefabrikovaný z plastu (matrice). Nejznámější jsou třmeny podle Gilmorea a Doldera. Gilmoreovy modifikace kotevního třmenu nasedá na plechový jezdec jak v klidu, tak při funkci protézy přímo na třmen a umožňuje tak čistě dentální způsob přenosu žvýkacího tlaku z jejího těla. Některé firmy prefabrikují k tomuto třmenu jezdce z plastické hmoty, které umožňují dentomukózní přenos žvýkacích sil. (Stomatologické protézy II., str. 41, Bittner, Vacek, Novák) 15 obr. Kotvení podle Gilmorea Dolderovy modifikace, určené pro smíšený přenos žvýkacího tlaku z těla protézy, nasedá plechový jezdec na třmen pouze při funkci protézy, zatímco v klidu je mezi nimi štěrbina, která má odpovídat rezidenční amplitudě sliznice protézního lože. Nastavit individuálně tuto klidovou vzdálenost je ovšem obtížné, takže při funkci většinou buď jezdec na třmen vůbec nedosedne a žvýkací tlak se přenáší z těla protézy čistě mukózně, anebo jezdec dosedne na třmen předčasně, takže naopak tělo protézy nedosedne na protézní lože a žvýkací tlak se přenáší pouze na kotevní zuby. (Stomatologické protézy II., str. 42, Bittner, Vacek, Novák) 16 obr. Kotvení podle Doldera 21

22 6.2.Kotvení na implantáty Implantáty nahrazují pilířové zuby a jejich kořeny. Implantáty nebo případně miniimplantáty lze kotvit i celkové zubní náhrady. Tyto náhrady řeší problémy s vypadáváním náhrady z úst a s nutností ji lepit. Vypadávání hrozí především díky velké přítomnosti svalových úponů, které vytváří nedostatečný podtlak. Zubní náhradu lze kotvit už na dvou implantátech, ale doporučuje se zavést alespoň 4 implantáty. U zavedení pouze dvou implantátů se doporučuje plošné kotvení. Implantáty by měli být dlouhé minimálně8-14mm. Tato délka by měla bránit páčivým silám při zatížení náhrady. Na zavedené zubní implantáty se náhradaupevňuje pomocí třmene nebo pomocí zásuvného spoje ve tvaru kuličky (stiskací knoflík). Při výběru upevnění rozhoduje způsob zajištění lineárního spojení implantátů. Pokud toto spojení nelze zajistit, volíme zásuvný spoj ve tvaru kuličky.takto zhotovenou snímatelnou náhradu lze při opotřebování dobře opravit nebo vyměnit (plastové matrice, nebo celkově) a to bez poškození implantátů.péče o náhradu tohoto typu není náročnější než běžná péče o naše zuby. Uvedené řešení však nelze aplikovat u každého pacienta. Pro zavedení implantátů je důležitý dostatek kosti a také se nejedná o nejlevnější variantu ošetření. Další nevýhodou implantátů je, že se nemusí plně integrovat s kostí. Vhojování samotných implantátů trvá 3 měsíce u dolní čelisti a 6 měsíců u horní čelisti. 17 a 18 obr. Kotvení pomocí implantátů 6.3.Postup práce: Z ordinace dostaneme 2 alginátové otisky. V laboratoři si zhotovíme pracovní situační model ze sádry čtvrté třídy (STONE), na které si zhotovíme individuální otiskovací lžičky. Lžičky můžeme zhotovit několika způsoby. Za pomoci šelaku (TESEX AL), autopolymerující pryskyřice (DURACROL) nebo světlem polymerující pryskyřice (LC-INTERTRAY). 22

23 Zhotovené individuální lžičky pošleme do ordinace, kde nám je lékař otiskne otiskovací hmotou REPIN. My si je posléze v laboratoři orámujeme růžovým modelovacím voskem a zhotovíme si přesný pracovní model. Pomocí prefabrikovaných předtvarů si zhotovíme kořenové nástavby, ke kterým upevníme prefabrikovanou matrici, začepujeme, zatmelíme a odlijeme z chromkobaltové slitiny. Po odlití opracujeme a zasadíme do modelu. Přes hotové kořenové nástavby zhotovíme skusovou šablonu. Zhotovení skusových šablon Skusová šablona se skládá z báze a nákusného valu. Bázi zhotovujeme většinou z šelakové destičky, nákusný val z růžového modelovacího vosku. Nejprve adaptujeme na situační model šelakovou destičku jen v orální oblasti, ne naalveolární hřeben kde mají užbýt zuby. Posléze z destičky vymodelujeme pomocí modelovacího vosku nákusný val o výšce mm a šířce 4 6 mm frontálně, 8 10 mm laterálně. Val sleduje vrchol alveolárního výběžku čelisti a probíhá poněkud před ním. Distálně nesmí nákusný val přesahovat oblast prvních molárů. Končí bazálním zešikmením.šablony pošleme do ordinace, kde nám na nich lékař zakreslí řezákový bod, vymezí šířku skusu, zakreslí špičákový bod, linii úsměvu a rovinu okluze. Šablony spojí v laterálním postavení dolní čelisti. Vybere tvar, barvu a velikost zubů a pošle zpět do laboratoře. Pracovní modely spojené pomocí skusových šablon zastavíme do artikulátoru podle základních orientačních pomůcek nebo pomocí tvářového oblouku, pokud ho lékař použije. Po vrácení šablony můžeme začít stavět zuby. Stavění umělých zubů Před stavěním zubů musíme provést několik pomocných úkonů, které nám další pracovní postup usnadní a umožní kontrolu správnosti.na podstavec horního modelu překreslíme střední a špičákové linie podle záznamu na horním nákusném valu. Dále na podstavec horního modelu nakreslíme rovnoběžku s rovinou okluze. Na podstavec dolního modelu zakreslíme průběh hřebenové linie. Změříme si sklon intraalveolární osy v postranních úsecích pro lepší stavění laterálních zubů. 23

24 Frontální úsek zubů Labiální plochy horních středních řezáků jsou umístěny 8-10 mm před řezákovou papilou. Horní střední řezáky stavíme buď rovnoběžně se střední čarou, nebo krčky mírně skláníme distálně. Řezákový bod je určen trnem artikulátoru. Dlouhé osy dolních středních řezáků jsou paralelní se střední čarou, krčky jsou zasunuty orálně. Řezací hrany horních malých řezáků stojí mírně nad rovinou okluze, krček je vychýlen palatinálně a distálně. Řezací hrany dolních postranních řezáků dosahují výšky středních sousedů, krček je skloněn distálně a vysunut labiálně. Mezi horními a dolními řezáky je mezera v hodnotě předkusu a překusu. Umístění horních špičáků je dáno špičákovými body na rovině okluze. Dlouhou osou k ní stojí kolmo, krček je vykloněn labiálně. Meziální část labiální plochy špičáku je pokračováním celkového zakřivení frontálního úseku chrupu. Dolní špičáky svým hrotem stojí stejně vysoko jako řezáky. Krček je vykloněn vestibulárně a uchýlen distálně. Je zachována předkusová mezera. Hrot směřuje do mezery mezi horní malý řezák a špičák. Laterální úsek zubů Musíme dodržovat statická pravidla. Laterální zuby je třeba stavět žvýkacími ploškami kolmo na interalveolární osu. K vytvoření podélné křivky okluze, která sleduje zakřivení dolního alveolárního hřebene, je nutná znalost vzájemného vztahu antagonistů. Mezihrbolková rýha horních zubů naléhá na bukální hrbolky dolních zubů. Každý zub s výjimkou dolních středních řezáků a posledních horních molárů má dva antagonisty. První dolní premolár má výrazně delší bukální plošku než plošku lingvální. Působí tedy, jakoby se skláněl lingválně. Lingvální hrbolek je vyřazen z okluze. Hrotem svého bukálního hrbolku zapadá mezi horní špičák a horní první premolár. Podélná osa zubu probíhající hrotem prvního dolního premoláru stojí kolmo na hřebenové linii. Druhý dolní premolár stojí kolmo na hřebenové linii vestibulárně i lingválně je zub stejně dlouhý. Pokud je oblouk ukončen prvními moláry, je okluzní ploška druhého premoláru umístěna lehce pod linii okluze. Do jeho mezihrbolkové rýhy zapadá palatinální hrbol horního druhého premoláru. První dolní molár stojí kolmo nad hřebenovou linii. Pokud je posledním zubem oblouku, směřuje nad okluzní rovinu. Pokud oblouk pokračuje dále, je lehce pod okluzní rovinou. Za posledním zubem v zubním oblouku musí zůstat volný konec těla mm. V našem případě musíme podstatně obrousit dolní trojky, kvůli přítomnosti kořenových nástaveb se zásuvným spojem. Zub si ztenčíme z lingvální plochy pomocí brousku na 24

25 skořápku. Nyní vymodelujeme tělo náhrady a pošleme do ordinace na zkoušku pacientovi. Lékař nám zkontroluje mezičelistní vztahy, retenci, stabilitu a artikulaci. Přeměna voskového modelu protézy na definitivní náhradu Model vložíme na 10minut do vlažné vody. Poté model zlehka připevníme voskem do středu spodního dílu kyvety. Zkontrolujeme pozici modelu přiklopením horního dílu kyvety. Mezitím jsem si připravilidublovací hmotu Gelodouble tak, aby byla vhodná ke kyvetaci. Vlijeme ji do kyvety. Kyvetu ponoříme 4cm hluboko do vodní lázně. Gelodouble ztuhne po 40minutách. Po ztuhnutí provedeme dekyvetaci a dáváme pozor, abychom si nepoškodili agarovou hmotu. Vyřízneme si licí a odvzdušňovací kanálky. Z voskového modelu vyjmeme pryskyřičné zuby a naskládáme si je do speciálního držáku. Zuby očistíme ve vroucí vodě nebo pomocí páry. Po odstranění vosku z modelu, model namočíme na 5 minut do vlažné vody. Před vložením zubůje třeba vykrýt všechny podsekřivinyv oblasti zásuvných spojů, aby nedošlokzatečení pryskyřice mezi analogem patrice a matricí! Izolujeme alginátovým izolačním přípravkem Isoacryl. Před vložením zubů zpět do gelové formy zuby natřeme vazelínou nebo vteřinovým lepidlem, aby nám lépe ve formě držely. Zuby naskládáme zpět do formy. Model vložíme do kyvety. Povrch kyvety v okolí licích otvorů lehce potřeme vazelínou. Rozmícháme si licí pryskyřici Interacryl CAST a tenkým proudem lijeme do kyvety. Před vložením kyvety do polymeračního hrnce musí povrch pryskyřice zmatnět. Kyvetu vložíme do vodní lázně o teplotě 45 C. Licí otvory musí být nad teplou vodou. Polymerujeme v polymeračním hrnci nebo tlakovém polymerátoru za tlaku 2,5 bar, teploty 45 C po dobu 30minut. Po dokončení polymerace odstraníme gel a vyjmeme náhradu. Odřízneme licí kanálky. Náhradu doopracujeme a vyleštíme obvyklým způsobem. 25

26 7.Paralelometr Paralelometr je důležitým prvkem při výrobě zásuvných spojů. Začal se používat na začátku 20. století. První paralelometr dříve také jinak sponorys je popsán jako celkem jednoduchý přístroj už v německé učebnici z roku Krátce po válce se začal Karl Christian Koller zabývat americkými konstrukcemi a přemýšlet o novém přístroji, který dosud v Německu ani Rakousku neexistoval. Proto musel nějaký takový přístroj sám zkonstruovat a nechat vyrobit. S paralelometrem souvisí také sponorys, kterému se ve své knize také věnuje. Popisuje hojakovýměnné rameno na zkonstruovanýparalelometr. 7.1.Popis historického paralelometru: Na kovové desce je upevněn ocelový stožár (a) na kulovitém otáčivém podstavci (k). Na něm je pod úhlem 90 s posuvným a otáčivým utahovákem (z) připevněno rameno. Rameno (t) sedí na ocelovém lůžku a je upevněno šroubem, je horizontálním a vertikálním směrem posuvné. Na konci se nachází cylindrický výměnný mandrel (m), který je upevněn svíracím šroubem (c). Modelový stůl (d) je skrz nohu, která má na konci otočný kloub umožňující polohovatelnost na všechny strany (l) fixován nastavitelným kotoučem (g) do potřebné polohy. K nasazení zásuvných spojů slouží série 8 mandrelů jejichž síla je od 1-2 mm a šířka je mezi 2,5-5 mm. 19 obr. Historický paralelometr 26

27 7.2.Dělení paralelometrů Paralelometr můžeme rozdělit do tří skupin podle konstrukčního řešení: 1.) Jednoúčelové přístroje sloužící k analýze modelu a k paralelizačním úpravám při provádění určitých fází jednotlivých technologických postupů 2.) Víceúčelové přístroje pro analýzu, paralelizační funkce a jemnou kovoobráběcí techniku kovových konstrukcí označováno jako frézování 3.) Speciální přístroje určené pro techniku frézování Starší pojem sponorys by se již v dnešní době neměl používat, protože s tímto přístrojem nelze průběh spon rýsovat, ale je možno vyznačit průběh horizontální linie maximálního zakřivení (konvexity) pilířových zubů. 7.3.Složení paralelometrů U všech paralelometrů se vždy vyskytují tři základní technické prvky: 1.) Základna přístroje Tvar základny je různý. Obvykle ji tvoří kruhovitá,obdélníková, elipsovitá nebo jinak geometricky řešená kovová deska. U některých můžeme najít lištu, do které lze ukládat pracovní nástroje paralelometrů. 2.) Nosný sloupec Nebo také jinak označovaný jako vertikální sloupcový stativ. Je zaveden do vodícího pouzdra a pevně spojen se základnou přístroje. Pouzdro s aretačním šroubem umožňuje vertikální posun i otočný pohyb stativu a jeho fixaci ve zvolené poloze. U víceúčelových přístrojů je na nosném sloupci upevněn centrální blok s rigidním nebo příčným nosníkem, zakončeným oboustranně pracovními rameny. Takto jedno rameno slouží k analýze a paralelním úkolů a druhé slouží jako miniaturní fréza k opracovávání kovových konstrukčních prvků. 3.) Modelový stolek U jednoduchých paralelometrů jsou v současné době málo vyhovující stolky s komplexem patky (kovové vzpěry) a k ní připojené pokládací ploténky se zařízením pro upevnění modelu. U víceúčelových paralelometrů se setkáváme většinou se stolky, které jsou řešeny principem kovové vzpěry s vloženým kulovým kloubem pro lepší manipulovatelnost. Můžeme zde mít základní tzv. nulovou polohu modelu, při níž 27

28 ploténka svírá s pracovním ramenem přístroje pravý úhel, nebo můžeme použít jakýkoliv jiný sklon, který pro nás bude vhodný. Kulový kloub je opatřen fixačním zámkem. V současné době jsou nezbytnou součástí moderních paralelometrů magnetické stolky. Magnetická síla je u nich ovládána pomocí ovládací páky magnetu. Slouží například jako konstrukční vazba s klasickým stolkem, kde představuje fixační část celého komplexu. Působí jako síla proti bázi přístroje. Docílíme tak současně jak upevnění stolku tak i jeho pohyblivosti po kovové desce paralelometru. Magnet také lze použít bez začlenění klasického stolku s kulovým kloubem.magnetická síla permanentního magnetu působí na pokládací ploténku. K upevnění na základnu přístroje se požívá kruhová matrice, do které se magnetický stolek ukládá. Upevnění modelu nebo frézovacího bloku do modelového stolku lze provést čtyřmi způsoby: 1.) Systém několika aretačních šroubů 2.) Pomocí kovových zarážek a příčné listy 3.) Pomocí působení magnetické síly 4.) Použitím sklíčidlového principu 7.4.Příslušenství paralelometru Příslušenství obsahuje nezbytný doplněk přístroje a většinou jej tvoří: Analyzační tyčinka (jehla) Pouzdro se zakreslovací grafickou tyčinkou Měrné terčíky označované třemi číselnými znaky, nejnižší má hodnotu 0,25 mm, střední 0,50 mm a nejvyšší 0,75 mm Nástroje na úpravu voskových konstrukcí Indikátor hloubky ploch podsekřivých zubů Nosný dílec pro zavádění konfekčních zásuvných systémů Modelovací nástroj s tepelným elektrickým ohřevem Paralelní aplikátor pro umísťování vodících čepů Kónometrická koncovka Fixátor polohy modelu a frézovacího stolku 28

29 Vrtáčky a frézy pro úpravu kovových kotevních konstrukcí Kluznici pro techniku děleného pracovního modelu 7.5.Analýza modelů Analýza pracovního modelu slouží k nalezení podsekřivých prostorů na všech zubech a alveoálních výběžků čelisti v jedné ose. To má význam pro stabilitu, nasazování i snímání zubní náhrady. Musíme tedy při tomto postupu dodržet určité fáze pracovního postupu na paralelometru. Zjistíme vhodný sklon pracovního modelu. Snažíme se najít optimální sklon, který by vyhovoval nasazování a snímaní budoucí zubní náhrady. Model upevníme na pokládací ploténku stolku. Začínáme v tzv. nulové poloze. Je to postavení, kdy je pracovní rameno paralelometru kolmé k pokládací ploténce a také k okluzní rovině modelu. Do kleštiny pracovního ramene upevníme analyzační tyčinku. Pomocí tyčinkyzjišťujeme, jaký by byl v této poloze modelu směr nasazení zubní náhrady. Zkoumáme oblast pilířových zubů, jestli vytváří vhodné plochy pro vedení zubní náhrady a také jaké je hloubka podsekřivých prostorů u jednotlivých kotevních zubů. Kontrolujeme si také protézní lože. Nulová poloha není nejvhodnější polohou pro nasazování a snímání náhrady. Skláněním modelu hledáme vhodné postavení, aby zaručovalo optimální polohu. Lze získat hlavní čtyři směry nasazení. Od vertikálního postavení, tedy základního se jedná o polohy zaklonění vpravo, vlevo, přední a zadní zaklonění. Je nutno docílit paralelity především u aproximálních ploch pilířových zubů směřujících k defektu, která nám má zajistit správný a nerušený směr při vedení náhrady. Správný výsledek měření lze docílit při co největším kontaktu aproximálních ploch pilířů s analyzační tyčinkou. Důležité je také zjistit rozsah a umístění podsekřivých prostor pilířů. Tím zabezpečíme potřebnou retenci a stabilizační účinek celolitých spon. Pomocí paralelometru určujeme i osu korunek pilířových zubů a příslušný úhel nasazení. 29

30 8.Frézovací technika Tato technika je pro použití zásuvných spojů velmi důležitá. K tomu samozřejmě potřebujeme frézovací přístroj. Budeme potřebovat paralelometr se začleněním samostatné frézovací hlavice, případně vybavený objímkou pro uložení tohoto nástavce.můžeme také použít existující frézovací paralelometry, určené právě pro tuto techniku, anebo speciální turbínové frézovací přístroje. Tyto typy se dají rovněž použít na analýzu modelu apod. Klasické víceúčelové paralelometry jsou pro techniku frézování vybaveny převodovou hřídelí, která umožňuje přenos hnací síly pohonného zdroje na pracovní nástroje upevněné do kleštiny zařízení. Pohonná jednotka může být také zabudovaná přímo do těla přístroje. V tomto případě se jedná o velké přístroje, které už nepotřebují převodní systémy mimo konstrukci. Turbínové frézovací paralelometry jsou uváděny do činnosti proudem vzduchu do pohonné jednotky. Minimální hodnoty provozního tlaku jsou uváděny zpravidla v rozsahu 4 5 bar za spotřeby vzduchu v množství l/min. Počet otáček je u většiny přístrojů obvykle ohraničován maximem ot./min. U některých typů však nalézáme rozsah ot./min. (Základy frézovací techniky RSS prvků, str. 7, Jan Pokorný) O výsledku práce však nerozhoduje použití nejsložitějšího a nejdražšího přístroje. Hlavním předpokladem je uvážlivý, kritický a precizní přístup k celému pracovnímu procesu. 30

31 9.Modelovací technika Po skončení přípravy děleného pracovního modelu, můžeme přistoupit k vlastní modelaci kotevních korunek. Korunku můžeme vymodelovat v takové síle licího vosku, aby vznikl dostatek prostoru pro následné frézování. Je lepší pro modelaci použít speciální vosk určený na frézovaní, který je tvrdší a při malém zahřátí se nám nezačne lepit na frézu. Můžeme použít například organický frézovací vosk od firmy Bredent BIOTECK. Negativní faktor představuje spotřeba kovu. Hrozí nebezpečí perforace kovového pláště (Základní problematika paralelometrů a jejich využití v protetické stomatologii, str. 74, Jan Pokorný)K zabránění perforace je důležité si ve vosku kapnu barevně nebo materiálově odlišit od frézovacího vosku, kterým budeme modelovat do tvaru zubů. Kapnu můžeme zhotovit například pomocí modelové pryskyřice Patter-Resin nebo použít jen jinou barvu vosku. Nyní můžeme dokonale kontrolovat rozsah prováděné preparace. 20 obr. Frézovací vosk BIOTECK 10.Frézování voskových předtvarů Pracovní model vyjmeme z artikulačního přístroje spolu s kotevními korunkami a upevníme na pokládací ploténku modelového stolku paralelometru. Pro tuto fázi si vybereme velký typ čtyřhranné frézy na úpravu vosku. Postupujeme tak, že vedeme nástroj z pravé strany ořezávané plochy na levou stranu. Pro frézování vosku se doporučuje pracovat s otáčkami ot/min. Tento úkon je třeba provádět hladce, jemně a hlavě plynule. Při rychlém a špatném frézování může dojít k vlnovým deformacím. Průběžně odstraňujeme ulpělý vosk, který jsme odfrézovali. Je vhodné používat k čištění tampon prosycený olejem např. eukalyptovým. Pro dokonalejší paralelitu po vyfrézování velkých ploch použijeme ještě menší rovněž čtyřhranné frézy na vosk. Frézování provádíme vždy pouze na jedné straně drážky a pak na druhé. Pečlivě při výkonu čistíme frézy. Na závěr upravujeme složitější intrakoronární prvky pomocí speciálních nástrojů. 31

32 11.Frézování kovových prvků Připravíme si speciální obráběcí frézy. Upnutí fréz musí být co nejhlouběji do kleštiny. Tím se předchází vzniku nepřesností v paralelizaci. Podobně jako u frézování ve vosku si v první řadě předfrézujeme velké spojovací plochy. K této práci používáme velkých průměrů fréz. Pracujeme nenásilně a jen s jemným tlakem. Nástroj vedeme opačným směrem než u frézování ve vosku, tudíž z levé strany na pravou. Při frézování v kovu využíváme vyšších obráběcích otáček. Jejich počet závisí také na použité slitině a kvalitě fréz. Při použití tvrdokovových fréz musíme brát v potaz jejich razantnější záběr a rychlejší schopnost odřezu. Obecně se doporučuje frézovat v rozmezí ot/min. Jakmile všechny velké plochy vykazují hladký vzhled a paralelitu, přikročíme k dofrézování vodících drážek. Pro tyto účely použijeme menší frézu a opět postupujeme jemným a nenásilným způsobem ve vertikálním směru do definitivní úpravy drážky. K frézování intrakoronárních kotevních prvků používáme speciální nástroje, jež musí být vedeny s maximální jemností a precizností. Pro definitivní doladění okluzních schůdků a zešikmených částí použijeme jemné karborundové brousky příslušných tvarů. Je potřeba docílit také vysokého lesku. Pro tento účel slouží speciální nástroje k leštění a konečné úpravě. Pokud jsme postupovali správně, tak by neměly být znát žádné stopy po obrábění. 32

33 12.Praktická část Praktickou část mé práce jsem rozdělila do dvou kapitol. V první je popsán přesný pracovní postup zhotovení snímatelné náhrady se zásuvnými spoji, který je doplněný vlastními fotografiemi postupu práce. Druhá kapitola je věnovaná průzkumu míry použití zásuvných spojů v dnešní době. Zajímalo mě, kolik lékařů indikuje zásuvné spoje a jak často Pracovní postup zásuvné spoje Z ordinace dostaneme 2 elastické otisky a voskový skus. Nejprve si oba otisky vydezinfikujeme a necháme dezinfekci zaschnout. Dnes se již dělají dezinfekce, které působí i pro lepší zatékavost sádry do otisku. Přesný pracovní model je základem celé práce. Zhotovímesi dělený model ze sádry čtvrté třídy Stone. Sádru Stone mícháme podle poměru určeného výrobcem ve vakuové míchačce. Po odlití modelu ze sádry čtvrté třídy vzniklou podkovu obrousíme nejlépe na suché brusce, protose snažíme o minimalizaci máčení sádrového modelu ve vodě, aby se nám nenásobila sekundární expanze sádry. Pomocí přístroje na pin-systém si v modelu vyvrtáme dírky a nyní vlepíme čepy. Přesnější model získáme s použitím dvojitých čepů s kovovými pouzdry. Kovová pouzdra nasadíme až po zatuhnutí lepidla, aby se lepidlo nedostalo mezi čep a pouzdro. Provedeme izolaci v oblasti čepů, dáme na konce čepů ochranné gumové pouzdro a zalijeme sádrou třetí třídy.protiskus si odlijeme ze sádry třetí třídy Hydrokal. 21 obr. Otisky situace 22 obr. Odlité sádrové modely 33

34 K rozřezání děleného modelu můžeme použít buď klasickoupilku nebo elektrickou. Po rozřezání modelu provedeme u pahýlů Thomsonův řez. Pahýly potřeme distančním lakem a po uschnutí naizolujeme saponátem. Na pahýly si vytvoříme voskové kapny. Kapny můžeme zhotovit několika způsoby např. pomocí foliového vosku (tato metoda není tolik přesná) nebo pomocí kapničkovače smáčecí technikou. V oblasti mezičlenů si vytvoříme palatinální plochy pomocí foliového vosku (nebo s pomocí předtvarů). Lingvální stranu vymodelujeme takéu voskových kapen. Po zhotovení modelace půjdeme na paralelometr a vyfrézujeme pomocí fréz na vosk místo na spony. Pomocí paralelometru na voskovou konstrukci připevníme také patrice pod správným úhlem tak, aby byla zachována paralelita. Prefabrikované patrice si musíme ještě dále upravit,zešikmit dosed k modelu a po naadaptování odstranit pomocnou část.po konečné modelaci prokapeme pořádně krčkový uzávěr cervikálním voskem. Na labiální část korunek naneseme retenční perly, abychom vytvořili retenci. K vymodelovanému můstku připevníme licí vtokovou soustavu. 23 obr. Vymodelované kapny 24 obr. Vosková vyfrézovaná konstrukce 25 obr. Konstrukce se zásuvným spojem 26 obr. Načepovaná konstrukce 34

35 Zatmelíme pomocí fosfátové formovací hmoty např.: Intervestu K+B Speed, která je vhodná pro klasické i rychlé vypalování.rychlévypalování znamená, že kroužek dáváme do 15-20minut od míchání do pece vyhřáténa konečnou teplotu! Po vložení do pece se nesmí 10minut otevírat pec! Míchací poměr hmoty je 160g (1 sáček) : 40ml tekutiny (34ml Expasolu+6ml dest. vody) Po ztuhnutí dáme vysušit na 30minut do předehřívací pece. Později přendáme do vypalovací pece předehřáté na 200 C. Vypálíme na teplotu 900 C a odlijeme z vysokotavitelného kovu. 27 obr. Odlitá konstrukce z kovu 28 obr. Opískovaná konstrukce bez licí soustavy Po vychladnutí vyndáme z formy a opracujeme frézami. Místo pro spony, které jsme vyfrézovali ve vosku, vyfrézujeme jen lehce v kovu. Na patrici vůbec nesaháme. Zbytek vybrousíme do skusu, aby nám konstrukce seděla na model. Kovovou konstrukci vygumujeme a vyleštíme do vysokého lesku. Na konstrukci budeme nanášet pryskyřici.při mé práci jsem použila Duropont od Lichtenštejnského výrobce NovodentEst. Jedná se o kompozitní materiál C+B s mikroplnivem, jehož anorganické částice jsou spojeny silanizací s polyuretanovou organickou matricí. Kovovou konstrukci podbarvíme opakerem, důkladně protřepeme ampuli a naneseme štětečkem, následujeautopolymerace navzduchu.duropont vymodelujeme do požadovaného tvaru zubů, provedeme předpolymeraci. Jednotlivé vrstvy (dentin a krček) potřeme tenkou vrstvou aktivační tekutinou PROTECTIVE COATING,polymerujeme při teplotě 90 C a tlaku 5-6 barů po dobu 8-10minut. Teplotapředpolymerace nesmí přesáhnout 90 C! Následně lze ubrousit zuby a nanést sklovinu. Konečná polymerace probíhá při maximální teplotě 105 C tlaku 5-6 barů po dobu 13-15minut. 35

36 29 obr. Opracovaná konstrukce 30 obr. Podbarvená konstrukce 31 obr. Nanášení kompozita 32 obr. Domodelovaná konstrukce Po dokončení modelace hotový můstek vygumujeme a vyleštíme. Leštíme pemzou a plavenou křídou do vysokého lesku.můstek dosadíme na model,prefabrikované plastové matricevložímena můstek na patrice. Vykryjeme si na modelu i na můstku všechnapodsekřivá místa.v oblasti zásuvných spojů vykrýváme jen místa, kam se nám nesmí dostat silikon viz. obrázek. K vykrytí použijeme například růžový modelovací vosk. Model připevníme voskem k víku dublovací kyvety, aby se nám během dublování nepohnul. Dublujeme pomocí adičního dublovacíhosilikonu na polysiloxanové bázifinosil 15. Mísící poměr je 1:1 A+B. Doba míchání je 45sekund. Doba zpracování je 6 minut. Doba tuhnutí je 35minut. Model musí být suchý, zbaven izolačních prostředků, lepidel a distančních laků. Silikon mícháme, dokud nevznikne homogenní jednobarevná hmota, tenkým proudem vléváme do kyvety. Nejlepších výsledků dosáhneme, jestliže se kyveta vloží do tlakového hrnce a vytvrdí se. Po ztuhnutí silikonu vyndáme model a vytvořenou formu vylijeme formovací hmotou Modelcast. Po ztuhnutí model dáme vysušit do pece na 100 C a 15 minut. Po vyndání ponoříme na chvilku model do Expasolu kvůli vytvrzení. 36

37 Na nově vzniklý model zakreslíme návrh náhrady a začneme modelovat konstrukci z vosku. Na místo matric si vymodelujeme kapny. Na molár si namodelujeme tříramennou sponu. Součástí skeletu je i podjazykový třmen. Po vymodelování připevníme ke konstrukci licí soustavu. Síla hlavního drátu je 3,5mm, pomocné dráty mají šířku 2mm. Připojíme tak, aby průběh soustavy pokračoval plynule k modelaci. Vytvoříme si licí formu. Dáme vypálit do pece a odlijeme z vysokotavitelného kovu FINOHIT. Po vychladnutí odstraníme formovací hmotu a opískujeme. Odbrousíme čepy z konstrukce. Opracujeme a dosadíme na již zhotovený můstek spolu s plastovými prefabrikovanými matricemi. Po dosazení vygumujeme a vyleštíme. Leštíme elektrolyticky. Do vysokého lesku přeleštíme v ruce univerzální pastou. Konstrukci, kde bude pryskyřice těla náhrady s prefabrikovanými zuby, podbarvíme conalorem a na místě kompozitní pryskyřice opakerem. Nakonec zhotovíme tělo protézy pomocí růžového modelovacího vosku a postavíme umělé zuby do skusu podle statických pravidel. Zhotovíme také dvě fasetované duropontové korunky. Pošleme do ordinace na zkoušku. Po navrácení provedeme poslední úpravy ve vosku a nyní si můžeme zhotovit formu ze silikonu (přelitek). Vyplavíme vosk a nacpeme pryskyřici Premacryl. Dáme polymerovat do tlakového hrnce na 2 bary, 15minut a teplotu vody 45 C. Po vyjmutí z polymeračního hrnce náhradu opracujeme a vyleštíme. Pošleme do ordinace, kde provedou vyartikulování. Předají náhradu pacientovi a seznámí ho s technikou nasazování a zacházení s náhradou. 33 obr. Hotová práce 34 obr. Hotová práce se zásuvnými spoji 37

38 12.2.Výzkum V druhé kapitole praktické části jsem se zaměřila na průzkum mezi lékaři. Zajímalo mě, jak často indikují zásuvné spoje a jak oni sami si myslí, že jsou v dnešní době používané. Předpokládala jsem, že se již v dnešní době moc nepoužívají a jsou válcovány moderními a populárními implantáty. Tento názor vyjádřil i jeden z dotazovaných lékařů: Kdo by si v dnešní době nechal dělat nějakou složitou vyndavací náhradu, když mu můžu udělat implantát!. Pan doktor byl sice jednoznačný, ale přeci jen implantát nejde indikovat u každého pacienta. Navíc jsem se setkala u veřejnosti s tím, že vůbec netuší nic o zásuvných spojích. Komukoliv jsem řekla, na jaké téma píšu práci, všichni se divili co to vůbec je. Pokud ale zkusíte říct jen tak někomu, že si necháte udělat zubní implantát, hned budou určitě vědět minimálně o co jde. Osobně si myslím, že se zásuvné spoje moc nevyužívají také díky špatné informovanosti samotných pacientů. Mám-li si vybrat náhradu, kde mi při úsměvu budou koukat z úst dráty nebo náhradu, kde úsměv bude vypadat přirozeněji, tak si samozřejmě zvolím tu estetičtější. Každý chce vypadat krásně. Aby byl průzkum zajímavější a nejen zaměřený na hlavní město, rozhodla jsem se udělat porovnání mezi Prahou a mimopražskými ordinacemi. Pro svůj průzkum jsem si zvolila města Kladno, Slaný a Louny. S průzkumem jsem začala už v prosinci roku 2013 a to nejprve mimo Prahu. Setkala jsem se převážně s pozitivním přístupem lékařů, za což jsem velice ráda. Podařilo se mi mimo Prahu získat celkem 30 dotazníků. Dotazníky jsem sestavila na praxi za pomoci zubních techniček v laboratoři Renaty Harvánkové. Dotazník se skládá ze 6 uzavřených otázek, z toho jsou 3 otázky statistické a 3 otázky se zabývají dotazovaným tématem. Dotazník jsem formulovala velmi stručně a snažila jsem se ho udělat jen na jednu stránku, aby lékaře neodrazovala hromada textu a odpovědi mohly být jednoduché a stručné. Díky tomu se mi podařilo přesvědčit i lékaře, kteří se tvářili, že rozhodně na nic takového nemají čas. Někteří byli pak příjemně překvapeni. Celkem dost lékařů mimo Prahu mi říkalo, že zásuvné spoje skoro vůbec nedělají, ale že v Praze je to určitě jiné a tam se dělají hodně. Moc jsem tomuhle jejich tvrzení nevěřila a tak jsem byla zvědavá, jaké budou výsledky průzkumu. Lékaři měli celkem pravdu. V průběhu průzkumu se začalo ukazovat, že v Praze se zásuvné spoje indikují o něco více než v městech mimo Prahu. 38

39 Jako první jsem navštívila město Kladno, kde jsem celkem získala 10 odpovědí na dotazníky z 15 oslovených lékařů. Grafy podle odpovědí z různých měst jsem se rozhodla převážně odlišovat barevně. U Kladna jsem pro tyto účely zvolila zelenou barvu, Slaný je modrou barvou, Louny fialovou, Praha červenou.první statistická otázka se zaměřila na pohlaví respondentů. Graf ukazuje procentuální zastoupení jednotlivých pohlaví. Pohlaví muži 20% ženy 80% Druhá statistická otázka v dotazníku zjišťovala přibližný věk respondentů. Zde se ukázalo, že polovina oslovených lékařů byla ve věku nad 55 let a tudíž jsem předpokládala, že by mohli mít nějaké zkušenosti se zásuvnými spoji. Věk let let let let let 10% 10% 20% 50% 10% 39

40 Třetí statistická otázka řeší problematiku místa provozování lékařské praxe. Tato otázka sloužila, pro rozřazení lékařů podle měst. Ve čtvrté otázce už se dostávám k tématu, které mě zajímá a to je otázka: Jak často indikujete zásuvné spoje? V páté otázce jsem se ptala, jak si samy lékaři myslí, že se zásuvné spoje používají. S odstupem času, jsem si uvědomila, že ne všichni lékaři si pod zásuvným spojem představí i hybridní náhrady a teleskopické korunky. Nelze bohužel odhadnout, na co konkrétně odpovídali. Jednalo se z mé strany o nejednoznačně položenou otázku a pokud bych dotazníky pokládala znovu, určitě bych uvedla odděleně všechny možnosti. Možná by odpovědi vypadaly jinak, ale je možné i to, že ke zkreslení výsledků vůbec nedošlo. 40

41 Poslední otázkou je, z jakého důvodu si myslí, že se zásuvné spoje nevyužívají. Zde bylo možné zvolit více možností odpovědi. Většina lékařů, jak už jsem zmiňovala, se odvolávala na moderní implantáty. Poměr jejich odpovědí v Kladně je uveden grafem. Z jakého důvodu si případně myslíte, že se tolik nevyužívají? z ekonomických důvodů technická náročnost špatná informovanost pacientů o indikaci zásuvných spojů 36% 7% 57% Druhé město, kde se lékaři zúčastnili výzkumu je Slaný. Dotazník vyplnili naprosto všichni oslovení lékaři, zpracovávala jsem celkem 10 vyplněných dotazníků. Získané odpovědi jsou opět prezentovány graficky. ženy 40% Pohlaví muži 60% 41

42 Věk let let let let 20% 20% 10% 50% 42

43 Z jakého důvodu si případně myslíte, že se tolik nevyužívají? z ekonomických důvodů technická náročnost špatná informovanost pacientů o indikaci zásuvných spojů 10% 30% 60% 43

44 Posledním menším městem se staly Louny. Zřejmě jsem si pro dotazování zvolila špatný týden, jelikož lékaři mělivětšinou dovolenou anebo neměli čas. Chtěla jsem zde dosáhnout také počtu 10 dotazníků a nakonec se mi to povedlo. Průzkum jsem prováděla opakovaně, abych se mi podařilo získat předpokládaný počet odpovědí. Pohlaví ženy 60% muži 40% Věk let let let let 20% 20% 20% 40% 44

45 45

46 Z jakého důvodu si případně myslíte, že se tolik nevyužívají? z ekonomických důvodů technická náročnost špatná informovanost pacientů o indikaci zásuvných spojů 7% 40% 53% Nakonec jsem si nechala průzkum v Praze. Praha je hektická a také podle toho to vypadalo v ordinacích a hlavně čekárnách. Velmi často jsem zde nechávala dotazníky a vracela se pro ně později v průběhu týdne. Jinak vše proběhlo bez problémů. Pro Prahu jsem zvolila červené rozlišení. Pohlaví ženy 63% muži 37% 46

47 Věk let let let let let 10% 23% 33% 7% 27% 47

48 Z jakého důvodu si případně myslíte, že se tolik nevyužívají? z ekonomických důvodů technická náročnost špatná informovanost pacientů o indikaci zásuvných spojů 24% 46% 30% 48

49 Jako poslední jsem graficky vyjádřila srovnání Prahy s okolními menšími městy. V těchto grafech je Praha zobrazena červeně, ostatní města žlutě. Města mimo Prahy Pohlaví muži 40% Praha Pohlaví muži 37% ženy 60% ženy 63% Věk let let let let let 30% 3% 17% 17% 33% Věk let let let let let 10% 33% 23% 7% 27% 49

50 50

51 13.Závěr Cílem mojí práce bylo dozvědět se co nejvíce informací o zásuvných spojích.zajímaly mne jednak zásuvné spoje, které jsou na dnešním trhu ale i starší typy. Chtěla jsem zjistit, jak moc se zásuvné spoje v dnešní době používají. Osobně jsem si myslela, že tomu tak není, protože jsou sice krásné ale zároveň i složité, což je zřejmě jeden z důvodů, proč se v dnešní době už velmi málo indikují.dalším důvodem je rozvoj moderních a hodně všestranných zubních implantátů. Moje hypotéza se mi pomocí průzkumu v ordinacích lékařů potvrdila. Mnohokrát na mě bylo velmi opovržlivě koukáno, proč se vůbec o zásuvné spoje zajímám, když máme dnes implantáty. Velmi mě v průběhu výzkumu v rámci této závěrečné práce překvapila malá informovanost široké veřejnosti. Tuto skutečnost jsem si dříve tolik neuvědomovala, což byla chyba. Proto jsem také do průzkumu zařadila otázku, co si samy lékaři myslí o faktu informovanosti pacientů, protože to jsou především oni, kdo by je měl informovat. Málo lékařů to však uskuteční. Podle průzkumu se také prokázalo, že samy lékaři si nemyslí, že by tento typ náhrad byl u nás populární. Podle nedávné návštěvy italských zubních techniků jsem se také dozvěděla, že u nich v laboratoři se zásuvné spoje dělají maximálněpětkrát za rok. V porovnání s počtem indikací implantátů je toto množství zcela zanedbatelné. Bohužel je možné předpokládat, že postupně vymizí úplně. Myslím si ale, že jejichbudoucnostje v oblasti hybridních náhrad a to jak u kotvení přes kořenové nástavby tak hlavně přesimplantáty zejména s ohledem na finanční možnosti pacientů. 51

52 14.Obrazová příloha: 35 obr. Historická výroba zásuvných spojů 36 obr.historická výroba zásuvných spojů 37 obr. Teleskopická korunka 52

53 38 obr. Zásuvný spoj Ceka 39 obr. Zásuvný spoj Ceka 40 obr. Kulová hlavice na implantát 53