Optimální hloubka celkové anestezie, realita nebo fikce?

Transkript

1 Optimální hloubka celkové anestezie, realita nebo fikce? Možnosti monitorování. Radomir Čumlivski Abt. für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Orthopädisches Spital, Wien, Österreich XXV. Kongres ČSARIM, Praha 2018

2 Prohlašuji, že. 1.. v dané problematice nemám střet zájmů, nemám gendrové diskriminační úmysly v terminologii, též chápu její nedokonalost. Děkuji za pochopení.

3 Optimální hloubka CA význam/ riziko = míra ovlivnění CNS Mělká anestezie: Lepší hemodynamická stabilita, rychlejší nástup spont. dýchání, vyvedení z CA, after-syndrom, méně ovlivněné kognitivní funkce? Riziko motorické reakce na bolest, awarness (0,1 %, bolest, hluk, cave svalová relaxancia!) Optimální hloubka CA = zlatý standard Hluboká anestezie: Nehrozí: motorická reakce, awarness, náhlé změlčení hemodynamická nestabilita, prodloužené vyvedeni z CA, after-syndrom, ovlivnění kognititvních funkcí? Morbidita? Mortalita? ekonomické kriterium: vyšší spotřeba anestetik, délka CA= náklady

4 We turn the knob and they turn to sleep (Otočíme knoflíkem a oni usnou.) Prof.Michael Alkire, Irvine, Calif., USA

5 Účinek celkových anestetik přerušení komunikace thalamu a mozkových regionů nelineární kolaps kognitivního spojení regionů CNS

6 46-svodové EEG, 140 minut anestezie: Propofol Prohlubování anestézie Level 1-5 / změlčování Level 6-8 (Purdon, Brown, 2013)

7 Průběh operace Dynamika operace Δ stresová/ bolestivá zátěž Δ potřebná adekvátní hloubka CA

8 Monitorování hloubky CA. Základní problémy: 1. specifita a senzitivita. 2. kvantifikace hloubky CA

9 Operační stimulace celková anestezie reakce. nocicepce x antinocicepce

10 Detekce hloubky CA možnosti monitorování kvantifikace. Dávkování léku farmakokinetika, -dynamika, MAC - volatilního anestetika korelace s klinickou reakcí Neurologické sy.: fotoreakce, palpebrální reflex Motorická reakce na stimuly Vegetativní- pot, slzy tonus, mimika, comp., pohyb Hemodynamika: P, NIBP( MAP při SR), plethysmografie -SSI = předpokládané důsledky hloubky CA, kvantifikace, smyslové hodnocení - intuitivní vedení CA EEG aktivita CNS

11 Operační stres = měnící se rovnováha Nocicepce antinocicepce chirurg - anesteziolog SSI = Surgical Stress Index Pletyzmografie: korelace pulzového intervalu a výše amplitudy s mírou operačního stresu. SPI = Surgical Plethysmography Index >18 let, chir. anestezie, EKG: SR, 20-50, Δ 10 = významná = analgetická složka

12 EEG EEG excitační/ inhibiční postsynaptické potenciály kortikálních neuronů. - Přímé monitorování?... nutné zpracování! - Vlivy: věk, rasa, pohlaví, tělesná teplota, acido-basická nerovnováha, hypoglykemie, mozková ischemie - Anestetika: VA, propofol, midazolam koreluje s hloubkou CA N2O, Xenon, Ketamin nekoreluje s hloubkou CA - Interference: EMG svaly skalpu, obličeje, pacemaker, el.koagulace - Analýza: složité zpracování komplikovaného záznamu.

13 Hloubka CA dle EEG - úskalí Kvantifikace stupně vědomí nezávisle na užitém anestetiku a jeho koncentraci. např.: BIS Mnoho nezávisle proměnných individuálních faktorů. Způsoby zpracování EEG částečně modifikují výsledek. Reakční čas = sběr intervalu, zpracování a interpretace EEG změn: prohlubování < změlčování CA BIS s Bez chirurgické stimulace nelze spolehlivě stanovit hloubku CA.

14 EEG monitorování, techniky se liší postupem zpracování signálu BIS - Bispetral Index, 1992 Entropie - míra neuspořádanosti = nepředvídatelnosti systému Narcotrend PSA = Patient State Analyser 4000 CSM = Cerebral State Monitor IoC = Index of Consciousness

15 BIS Schéma zpracování EEG Entropie

16 Pac. 89 a., Reimplantace TEP Kyčelního kloubu, TIVA

17 Entropie RE/SE + SPI = CNS + Hemodynamická reakce Hloubka CA + stupeň analgezie

18 Sledování hloubky CA: EKG, Plethysmo, NIBP, P komplexní monitorování s EEG Tendence k hlubší než nutné hloubce CA Hlubší rozpojení funkcí CNS Prodloužené vyvádění Častější motorická reakce i awarness Vyšší spotřeba CA Minimalizace motorické reakce, hemodynamická stabilita, minimální awarness Schopnost sledovat a hodnotit VŠECHNY výstupy monitorování = vysoké nároky, jsem vždy schopen posoudit? neléčím čísla? Soustředění na složité výstupy monitoru odvádí pozornost od pacienta.

19 Adekvátní hloubka CA - closed loop. Monitorování hodnocení podání anestetika/analgetika anesteziolog je odpovědný za výběr monitorování - hodnocení úvahu - následnou akci

20 Ideální hloubka anestezie je floskule - nenaplnitelný pojem. floskule = výraz, který nadužíváním ztratil životnost a obsah V. Just: Významový slovník jazyka českého, 2004

21 Závěr optimální hloubka celkové anestezie? lépe adekvátní hloubka celkové anestezie Zásadní problém k průběžnému řešení u každého pacienta s jeho individuální variabilitou a operační zátěží.

22 Dámy a pánové, děkuji za pozornost.