Ing. Pavel Táborský Ecolab Brno

Transkript

1 DEZINFEKCE NÁSTROJ V SOULADU S PLATNOU LEGISLATIVOU Ing. Pavel Táborský Ecolab Brno Ve vývoji lidské spole nosti i jedince je nesmírn významné používání nástroj a už je tímto výrazem myšlena d tská hra ka, prehistorický pazourek, ošt p nebo supermoderní endoskopická technika a nástroje pro minimáln invazivní chirurgii. V sou asné dob jsou to práv nástroje, které p edstavují jednu z nejd ležit jších materiálních hodnot v celkových investicích nemocnic. Je tedy nezbytn nutné, aby dezinfekce pro tuto oblast zachovala funkci i hodnotu nástroj po mnoho let a sou asn zajistila bezpe nost práce zdravotník na daném pracovišti a bezvýhradnou jistotu pacient. Ošet ování nástroj vždy a všude podléhá legislativ, která se m ní v ase a prostoru. Celosv tový trend jednozna n sm uje ke sjednocení lokálních na ízení a p edpis. A práv dodržení platného legislativního rámce v kombinaci s napln ním všech provozních a aplika ních požadavk zdravotnického pracovišt jsou faktory, které zp sobují v sou asné dob mnoho problém v realizaci proces nástrojové dezinfekce. Vysoce konkuren ní prost edí, silný ekonomický tlak na zdravotnická za ízení, akceptování mnoha systém mikrobicidního testování a absence centrálního informa ního zdroje o registrovaných dezinfek ních prost edcích mají za následek, že na eský trh pronikají aplikace, které jsou v p ímém rozporu s právními p edpisy upravujícími problematiku dodržování hygienických standard ve zdravotnictví. U mnoha t chto aplikací m žeme také úsp šn pochybovat o funk nosti jejich deklarované ú innosti. Tato situace je nep ijatelná nejen z pohledu bezpe nosti pacient, ale ve stejné mí e z pohledu ochrany zdravotnického personálu. Kvalita hygienických standard a dezinfek ních proces je dnes ve zdravotnických za ízeních definována schopností kompetentních pracovník orientovat se v ne p íliš p ehledné situaci na trhu s dezinfek ními prost edky. A dovoluji si konstatovat, že jejich pozice není v bec jednoduchá. V t chto podmínkách je žádoucí poskytnout zdravotnickým za ízením jednoduchou aplikaci v oblasti nástrojové dezinfekce, aplikaci spl ující základní požadavky zdravotnické praxe, vyhovující platné legislativ, aplikaci s nezpochybnitelnou deklarací ú inku. Jako jednu z možností m žeme zvolit nový pohled na využití kyseliny peroctové. Antimikrobiální ú inek kyseliny peroctové (PAA) je známý již více než 100 let. Pr lom sm rem k širokému využití této ú inné látky v medicínské nástrojové dezinfekci však nastal až v 60. letech po objevení baktericidních a sporicidních vlastností PAA. 71

2 Dlouhodobé opomíjení kyseliny peroctové pro dezinfekci léka ských nástroj vyplývalo jednak ze zpráv o siln korozivních vlastnostech PAA a spontánních rozpadových reakcích, a dále z nedostate ných znalostí o stabilizaci roztok PAA. Kyselina peroctová byla také spojována s nep íjemným octovým zápachem a žíravými vlastnostmi. Další pr zkumy však ukázaly, že vlastnosti kyseliny peroctové výraznou mírou závisí na hodnot ph. V nových optimalizovaných vzorcích se poda ilo nevýhodné vlastnosti ú inné látky zlepšit p íslušným nastavením hodnoty ph. V potraviná ském pr myslu se kyselina peroctová již dlouho používá k ošet ení systém CIP (Cleaning in place) a rovn ž p i dezinfekci chladicích a procesních vodních cykl. V oblasti medicíny je již po mnoho let standardem využívání kyseliny peroctové p i ur itých konkrétních postupech, jako nap. p i dezinfekci hemodialyza ních za ízení. P i ru ním nebo strojním ošet ení léka ských nástroj však naproti tomu tato ú inná látka dosud bez omezení využívána nebyla. Zlepšení vlastností látky optimalizací hodnoty ph vedlo k tomu, že kyselina peroctová v sou asnosti nachází široké využití i v rámci p ípravy léka ských nástroj v etn flexibilních endoskop. Dv cesty syntézy Kyselina peroctová vzniká jako tzv. rovnovážná PAA p i reakci kyseliny octové s peroxidem vodíku. Tekutá kyselina peroctová se komer n nabízí jako koncentrát. Protože je kyselina peroctová v koncentrované podob siln žíravá, smí se s t mito koncentráty pracovat pouze za dodržení p íslušných bezpe nostních p edpis. Další možnost syntézy spo ívá ve výrob v míst použití (insitu-generation). U systém generujících PAA se zpravidla jedná o prášek, který se p ed použitím rozpouští ve vod. Koncentrace PAA pot ebné pro dezinfekci se p i správném promíchání dosáhne p ibližn po 15 minutách. Princip systém generujících PAA spo ívá v chemické reakci nosi e aktivního kyslíku s látkou, od které se mohou odšt povat acetylové skupiny. P i této reakci vzniká jako produkt kyselina peroctová. V oblasti medicíny se pro generování in-situ používají p ednostn produkty, které obsahují perboritan (nosi aktivního kyslíku) a TAED (tetra acetyl etylen diamin jako dárce acetylových skupin). Systémy generující PAA nabízejí vysokou míru bezpe nosti, protože se zde k výrob aplika ního roztoku nepoužívají koncentráty PAA. Generování in-situ tak umož uje bezpe né a snadné zacházení s ú innou látkou. Aktivní ú inek v i širokému spektru mikroorganism Kyselina peroctová pat í vzhledem ke svým chemickým vlastnostem k reaktivním dezinfek ním ú inným látkám. Její mikrobicidní ú inek se zakládá na oxida ních reakcích, vedoucích mimo jiné ke zni ení bun ných bílkovin. Protože se zde jedná o nespecifický ú inný mechanismus, nem že dojít k tvorb rezistence. Kyselina peroctová zde vykazuje velmi široké spektrum ú ink : krom plísní a bakterií (v etn mykobakterií) se touto ú innou látkou velmi efektivn usmrcují p íp. deaktivují i viry a dokonce bakteriální spóry. Kyselinou peroctovou mohou být deaktivovány zejména také extrémn 72

3 odolné neobalené viry jako Polio a HAV. Celkov je ú innost kyseliny peroctové siln závislá na hodnot ph: ím nižší hodnota ph, tj. ím kyselejší roztok, tím siln jší je mikrobicidní ú inek. Aldehydy a halogenderiváty (nap. preparáty s aktivním chlorem) mají rovn ž bohatý ú inný profil, avšak ve srovnání s kyselinou peroctovou vykazují podstatné nevýhody. Nap.halogeny velmi rychle ztrácejí na ú innosti, pokud se dostanou do kontaktu s organickými látkami jako krev nebo t lesné sekrety. Používání halogenderivát je asto problematické i z d vodu jejich špatné materiálové snášenlivosti. Dezinfek ní prost edky s obsahem aldehyd se používají stále mén kv li jejich potenciálu poškození zdraví. Krom toho se aldehydy vyzna ují výrazným deficitem isticího výkonu. S vývojem neutrální kyseliny peroctové se poda ilo zkombinovat vysoce ú innou dezinfekci s kvalitním isticím ú inkem, dobrou materiálovou snášenlivostí a vysokou bezpe ností aplikace. Intenzivní isticí síla ádné vy išt ní je základním p edpokladem ú inné dezinfekce. Mikroorganismy lze ú inn usmrcovat pouze tehdy, když nejsou uzav eny v organickém materiálu jako je krev nebo t lesné sekrety. P i ošet ení jak chirurgických nástroj, tak i flexibilních a rigidních endoskop je proto krom dezinfek ního ú inku d ležitá i isticí síla dezinfek ního prost edku. Po ukon ení fáze išt ní lze p íležitostn na nástrojích ješt najít drobné organické zbytky. Pokud se tyto zbytky nerozpustí isticím ú inkem dezinfek ního prost edku, ovliv ují úsp ch následné dezinfekce. Aldehydy sice mají velmi dobré antimikrobiální ú inky, mají však nevýhodu, že ješt dále fixují ulpívající zbytky bílkovin. Obr. 1. Princip fixace protein na povrch nástroje p sobením aldehyd Nap íklad je známo, že p i chemické reakci glutaraldehydu s bílkovinami dochází k p í nému zesí ování molekul bílkovin. Bílkoviny koagulují a tímto zp sobem se p ipe ou na povrch nástroj. D sledkem je výrazné zhoršení dezinfek ního výkonu. V etných adách pokus bylo prokázáno, že dezinfek ní prost edek na bázi PAA se na rozdíl od prost edk na bázi aldehyd vyzna ují velmi 73

4 dobrým isticím výkonem a nevedou k fixaci protein. Nerezové desky zne išt né sraženou krví se poda ilo pono ením do dezinfek ního prost edku s obsahem kyseliny peroctové (ph 8) tém úpln zbavit ulp ných ne istot. P i použití dezinfek ního prost edku na bázi aldehyd s obsahem tenzid byla naopak odstran na pouze t etina z celkového množství krve. Krom toho se poda ilo opakovaným ošet ením endoskop pomocí dezinfek ního prost edku na bázi PAA zcela odstranit hn davé povlaky v kanálku endoskopu, které vznikají p i rutinním ošet ení aldehydovými dezinfek ními prost edky. Obr. 2 Obr. 3 Dezinfek ní prost edek na bázi PAA (Sekusept aktiv) Dezinfek ní prost edek na bázi aldehyd s obsahem tenzid isticí síla dezinfek ních prost edk získala na významu zejména také na pozadí diskuse o prionech (varianta BSE). Priony jsou extrémn rezistentní a lze je tedy jen velmi t žko deaktivovat dezinfekcí nebo sterilizací. Pro žádoucí ochranu pacient je proto bezpodmíne n nutné priony co nejdokonaleji odstranit, a to efektivním išt ním. Na tomto míst se pak optimalizované dezinfek ní prost edky na bázi kyseliny peroctové prokazují díky svému vynikajícímu isticímu potenciálu jako velmi kompetentní produkty, poskytující zna nou bezpe nost a jistotu. Krom toho existují v literatu e první náznaky, že kyselina peroctová možná dokáže z ásti zni it i priony. Antimikrobiální ú inné látky, které mají sou asn isticí ú inky, se vyzna ují výraznými p ednostmi také z hlediska bezpe nosti práce. Kv li minimalizaci rizika infekce personálu musí být léka ské nástroje dezinfikovány již p i prvním kroku išt ní. Optimalizované produkty na bázi PAA zde mohou díky optimální kombinaci silných dezinfek ních ú ink a vysoce kvalitního išt ní výrazn p isp t k ochran zdravotnického personálu. 74

5 PerOxyBalance optimalizovaná ada produkt na bázi PAA (ph 7-8) Vlastnosti kyseliny peroctové jsou v mnoha ohledech výrazn závislé na hodnot ph. V kyselém prost edí existuje PAA jako kyselina, v zásaditém jako s l. Antimikrobiální aktivita ú inné látky je v kyselých roztocích nejv tší a pr b žn klesá s nar stající hodnotou ph. P esn opa n se závislost na ph chová z hlediska isticího ú inku a materiálové snášenlivosti: s nar stající hodnotou ph se zvyšuje jak isticí síla, tak i materiálová snášenlivost kyseliny peroctové. Krom toho jsou neutrální nebo mírn alkalické hodnoty ph spojeny s vysokou bezpe ností aplikace. Obr. 4. Závislost vlastností kyseliny peroctové na ph 7-8 ph 1 ph14 mikrobicidní ú innost mat. snášenlivost intenzita zápachu istící schopnosti ( bílkoviny ) Se systémem PerOxyBalance se p i rozsahu ph 6-8 dosahuje optimální rovnováhy mezi antimikrobiální ú inností, isticí silou, bezpe ností a materiálovou snášenlivostí. Jen tak lze zaru it dostate ný mikrobicidní ú inek p i sou asné vysoké snášenlivosti v i r zným kov m a plast m. Materiálová kompatibilita dezinfek ní ú inné látky má obzvláštní význam z ekonomického hlediska. Optimalizované produkty na bázi PAA vykazují komplexní materiálovou snášenlivost a jsou univerzáln použitelné p i dezinfekci léka ských nástroj. Tyto produkty p esv d ují svou vynikající snášenlivostí zejména p i ošet ení flexibilních endoskop i nástroj z kritických materiál jako je silikon, polykarbonát, polysulfon nebo akrylátové sklo. Výhodné toxikologické vlastnosti Toxický potenciál kyseliny peroctové je zásadn závislý na p íslušné konkrétní koncentraci ú inné látky. Ve vyšších koncentracích vykazuje kyselina peroctová žíravý p íp. dráždivý ú inek. 75

6 Aplika ní roztoky s nižšími koncentracemi, které se používají v oblasti medicíny, naproti tomu jako žíravé ani dráždivé za adit nelze. Toxikologické vlastnosti ú inné látky jsou také závislé na phprost edí. Nastavením neutrální nebo alkalické hodnoty ph m že být žíravý ú inek výrazn snížen. Etablováním kyseliny peroctové ve form optimalizovaných produkt (PerOxyBalance ) se poda ilo kombinovat vysoce efektivní dezinfek ní ú inek s co nejlepší možnou snášenlivostí. Ú inná látka není alergizující a nemá mutagenní potenciál. Zna ná ohleduplnost v i životnímu prost edí Kyselina peroctová vykazuje velmi výhodné vlastnosti i z ekologického hlediska. Protože se ú inná látka v odpadní vod velmi rychle rozpadá na kyselinu octovou a kyslík, neo ekávají se v povrchových vodách vyšší koncentrace PAA. Rozpadem vznikající kyselina octová se snadno a kompletn biologicky rozkládá. R st a rozkladné procesy bakterií v isticích za ízeních nejsou kyselinou peroctovou navzdory jejímu mikrobicidnímu ú inku nijak narušeny. Optimalizované produkty na bázi PAA stanovily nová m ítka v oblasti išt ní a dezinfekce nástroj. P edevším p i ošet ení flexibilních endoskop, u kterých jsou vzhledem k nemožnosti sterilizace kladeny na dezinfek ní prost edky obzvláš vysoké nároky, nabízí tyto aplikace svým širokým ú inným profilem maximální bezpe nost pro pacienty i pro personál. 76