Andrea Platznerová SEBEPOŠKOZOVÁNÍ. Aktuální přehled diagnostiky, prevence a léčby GALÉN

Transkript

1 Andrea Platznerová SEBEPOŠKOZOVÁNÍ Aktuální přehled diagnostiky, prevence a léčby GALÉN

2 Poděkování Děkuji své rodině za geny, výchovu a lásku, doktorce Darii Valentové za nápad a paní profesorce Evě Češkové za povzbuzení a pomoc. Všechna práva vyhrazena. Tato publikace ani žádná její část nesmí být reprodukována, uchovávána v rešeršním systému nebo přenášena jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotografického či jiného záznamu) bez písemného souhlasu nakladatelství. Copyright Galén, 2009 ISBN

3 Obsah Shrnutí Definice Historické a sociologické souvislosti Výskyt Etiologie a patogeneze Diagnostika, detekce Sebepoškozování a hraniční porucha osobnosti Sebepoškozování a poruchy příjmu potravy Sebepoškozování a obsedantně-kompulzivní porucha Sebepoškozování a posttraumatická stresová porucha Prognóza Terapie Psychoterapie Dialektická behaviorální terapie Kognitivní terapie s použitím manuálu Léčba komplexní posttraumatické stresové poruchy Terapie syndromu opakování traumatu Racionálně-emotivní terapie Terapie zaměřená na řešení problému Interpersonální skupinová terapie Kognitivní terapie cílená na schémata... 96

4 Psychoterapie zaměřená na přenos Hypnóza a relaxace Duchovní dimenze léčby poškozujících se Kombinace psychoterapie s farmakoterapií Farmakoterapie Cílená farmakoterapie sebepoškozování Opiátoví antagonisté Atypická antipsychotika a stabilizátory nálady Alfa-agonisté Farmakoterapie agresivity a impulzivity Antidepresiva Tymostabilizéry Antipsychotika Obecná vodítka pro farmakoterapii poškozujících se Prevence Závěry a návrhy dalšího směřování Kazuistika Příloha Dotazník o sebepoškozování Literatura

5 Shrnutí Sebepoškozováním se v psychiatrii označuje komplexní autoagresivní chování, které na rozdíl od sebevraždy nemá fatální následky, jehož cílem není smrt, a které lze naopak nejlépe chápat jako maladaptivní odpověď na jinak nezvládnutelný akutní a chronický stres. Odlišení sebevražedných činů od sebepoškozujících aktů reflektuje dnešní úroveň vědomostí o rozdílech v etiopatogenezi, vývoji a prognóze těchto dvou patologických syndromů, o psychologii sebepoškozování a o rozdílech v léčebném a preventivním arzenálu v péči o suicidální a poškozující se pacienty. Při vzniku problému sebepoškozování se uplatňují biologické faktory (serotoninový, opioidní a dopaminový systém), hereditární zátěž, psychosociální faktory včetně výchovy a psychotraumat v dětství. Cílem léčby poškozujícího se pacienta je redukce dalších epizod sebepoškozování, redukce touhy poškodit se, prevence sebevraždy a zlepšení sociálního fungování a kvality života. Ač se situace v oblasti výzkumu terapeutických modalit a jejich účinnosti v léčbě sebepoškozování v posledních letech zlepšila, stále nelze zcela přesvědčivě vymezit nejúčinnější léčbu poškozujících se pacientů. Jakýkoli systematický psychoterapeutický přístup k poškozujícím se jedincům, pokud má být účinný, má zahrnovat vytvoření terapeutického vztahu, funkční analýzu chování, kognitivní restrukturaci a behaviorální intervence. Z psychoterapeutických směrů nalézají v léčbě sebepoškozování uplatnění zejména kognitivně a behaviorálně orientované směry (dialekticko-behaviorální terapie, racionálně emotivní 7

6 terapie, psychoterapie zaměřená na řešení problému, integrativně-kognitivní terapie, kognitivní terapie s použitím manuálu, terapie zaměřená na schémata a další), ale také analyticky či dynamicky orientované směry (psychoterapie zaměřená na přenos), resp. směry, které kombinují prvky kognitivně-behaviorální a dynamické, podpůrné psychoterapie (interpersonální skupinová terapie). Žádný preparát nebyl schválen pro použití v léčbě sebepoškozování. Za lék první volby pro zvládnutí impulzivního chování jsou v sočasnosti považovány SSRI, jako lék druhé volby jsou doporučována atypická antipsychotika v nízkých dávkách, další možností jsou lithium nebo antikonvulziva. V případě sebepoškozování refrakterního na běžnou léčbu lze zkusit naltrexon, klonidin a omega-3 mastné kyseliny. Doporučuje se vyhnout se benzodiazepinům. Prevence sebepoškozování má kromě psychologických a medicínských zejména sociální a edukativní aspekty. Vývoj nenasvědčuje tomu, že by se výskyt sebepoškozování měl v budoucnu snižovat. Je proto potřeba zvýšit povědomí o důvodech a funkcích sebepoškozujícího chování a efektivních diagnostických a léčebných postupech, resp. zkvalitnit diagnostiku, rozšířit terapeutický arzenál, nalézt způsoby předcházení sebepoškozujícímu chování a studiemi podložit účinnost jednotlivých strategií. Klíčová slova: sebepoškozování, automutilace, impulzivní agresivita, hraniční porucha osobnosti. 8

7 1 Definice 9

8

9 Jako sebepoškozování (SP) se v psychiatrii označuje komplexní autoagresivní chování, které na rozdíl od sebevraždy nemá fatální následky a které lze nejlépe chápat jako maladaptivní odpověď na akutní a chronický stres. Může, ale nemusí bezpodmínečně být spojeno s myšlenkami na smrt, smrt však na rozdíl od sebevražedného pokusu není v naprosté většině případů jeho cílem. V literatuře lze nalézt množství definic sebepoškozování, v souladu s tím, jak se definice SP měnila s vývojem znalostí psychologie SP a s objemem informací a studií na toto téma. Aktuální oficiální britská vodítka pro léčbu sebepoškozování definují SP jednoduše jako každou sebeotravu nebo sebeporanění, nezávisle na účelu tohoto činu. Užší je definice WHO, která SP definuje jako akt bez fatálních následků, při němž osoba vyvíjí dobrovolně nehabituální činnost, bez zásahu jiných způsobí poranění sama sobě nebo dobrovolně požije látku v dávce vyšší, než je dávka předepsaná nebo obecně považovaná za terapeuticky účinnou, a jehož cílem je dosáhnout pro subjekt žádoucích změn cestou okamžitých nebo předpokládaných tělesných následků [Platt et al. 1992]. 11

10

11 2 Historické a sociologické souvislosti 13

12

13 Přestože v psychiatrických kruzích bylo sebepoškozování poprvé zaznamenáno v devatenáctém století, opravdové pozornosti lékařů a terapeutů se sebepoškozujícímu chování dostává až v posledních patnácti letech. V dnes již velkém objemu publikací na toto téma existuje značná různorodost v terminologii. V literatuře se objevuje několik synonym pro autoagresivní chování. V starších publikacích o sebepoškozování se objevují výrazy parasuicidium a sebevražedný pokus, které reflektují tehdejší vědomosti a přístup k sebepoškozování, kdy se mezi sebepoškozující aktivity zařazovaly i ty s cílem umřít. Naopak pozdější práce z pojmu sebepoškození vylučují autoagresi s cílem sebevraždy, resp. volí jakési kompromisní řešení jako sebepoškození označují autoagresivní aktivity, při kterých chuť umřít není prvotní patologií, není motivem, nýbrž spíš jen průvodním jevem, součástí celkového psychopatologického obrazu. Nejednoznačný je z tohoto úhlu pohledu termín svévolná sebeotrava (deliberate self poisoning) záměrná intoxikace může být sebevražedným pokusem i automutilačním aktem v užším slova smyslu, bez sebevražedných intencí. Pro sebepoškozující aktivity v užším smyslu slova, s vyloučením sebevražedného úmyslu (v souladu s teorií, že jde naopak o snahu přežít, viz dále), lze v literatuře najít výrazy jako svévolné sebeporanění (deliberate self injury), násilí vůči sobě samému (self-inflicted violence), (»jemné«) řezání se (delicate cutting), sebetýrání (self-abuse), automutilace (sebeohavení, self-mutilation termín obzvláště neoblíbený poškozujícími se v anglicky mluvících zemích), sebepoškozující chování (self-harming behaviour), svévolné 15

14 sebepoškozování (DSH, deliberate self harm) 1 a jejich modifikace, nebo jednoduše sebepoškozování (self harm) 2. Relativně úzké vymezení termínu»sebepoškození«je nutné, jinak by tímto termínem bylo možné označit konání mnoha lidí v některém období jejich života mnoho kulturně akceptovaných návyků, jako je kouření, užívání drog, abúzus alkoholu, přejídání či diety, může vést k tělesnému nebo duševnímu poškození vlastním zaviněním. Sebepoškozování může být též součástí náboženských praktik, formou sociálního nebo politického protestu nebo»vylepšení«tělesného vzhledu [Babiker, Arnold 1997]. Za patologické sebepoškození se obecně nepovažuje poranění, které je v dané kultuře tolerované a jehož primárním cílem je sexuální uspokojení, dekorace těla (v naší kultuře typicky piercing a tetováž), spirituální zážitek v rámci rituálních praktik či začlenění se do skupiny vrstevníků nebo demonstrace vlastní hodnoty mezi nimi (snaha být»cool«a»in«). Kulturně tolerované SP rozdělují někteří autoři do dvou kategorií: první skupinu tvoří rituály, druhou praktiky. Rituály se od praktik liší tím, že odrážejí tradici dané komunity, obyčejně mají hlubší symboliku a představují způsob vazby jedince na komunitu. Rituály jsou vykonávány s cílem léčit (většinou v primitivních kulturách), mohou být výrazem spirituality a duchovního osvícení nebo jsou znakem 1 Na základě stávajícího stavu vědomostí o SP nejnovější britská vodítka z termínu pro sebepoškozování vypustila výraz»svévolný«. V některých případech, zejména u obětí zneužívání v dětství, navíc dochází k aktům sebepoškození ve stavech s absencí vědomé kontroly, v transu podobných nebo disociativních stavech, v těchto případech přívlastek svévolný není ani na místě. 2 V této práci bude nejčastěji používán termín sebepoškozování (SP), s výjimkou některých pasáží, kde bude použito termínu v souladu s preferencí citovaného autora. 16

15 postavení ve společenské hierarchii. Praktiky naopak nemívají hlubší význam a bývají záležitostí módního trendu. Cílem vykonávání praktik bývá zdobení zevnějšku, prezentace identifikace s konkrétní kulturní skupinou a v některých případech vycházejí z přesvědčení o jejich prospěšnosti pro zdraví a hygienu. Úpravy zevnějšku, jako je piercing a tetováž, mohou spadat do obou kategorií. Zahrnutí či nezahrnutí sebevražedného chování do skupiny sebepoškozujících aktivit není jen otázkou terminologie, důležitější je, že odčlenění (kategorické nebo s výjimkami) sebevražedných činů od sebepoškozujících aktů reflektuje dnešní úroveň vědomostí o rozdílech v etiologii a patogenezi, vývoji či prognóze těchto dvou patologických syndromů, o psychologii sebepoškozování, o rozdílech v léčebném a preventivním arzenálu v péči o suicidální a automutilující pacienty. Vzhledem k tomuto faktu bude vhodné citovat několik dalších definic od renomovaných autorů. Podle Eberlyové lze sebepoškozování definovat jako každé společensky neakceptovatelné chování, jehož obsahem je okamžité, svévolné, přímé a většinou repetitivní fyzikální poškození vlastního těla, ústící do lehké nebo středně závažné újmy na zdraví, většinou bez suicidálního záměru a bez organické psychiatrické příčiny [Eberly, Underst 2005]. Jiná definice starší, první se striktním vyloučením sebevražedných pokusů označuje pojmem sebepoškozování široké spektrum aktivit, kterými si jedinec způsobuje tělesné poškození z důvodů společností neakceptovaných a netolerovaných a bez sebevražedného záměru [Favazza 1996] 3. 3 Ve starší literatuře je velký prostor věnován taxonomii sebepoškozování s určením tří komponent sebepoškozujícího aktu přímočarosti (přímosti, directness), letality a repetitivity [Pattison, Kahan 1983, 1984]. Přímočarost je chápána jako míra intencionality jednání pokud je akt sebepoškození vykonán v krátkém čase 17

16 Dodnes citovaná klasifikace člení sebepoškození do tří kategorií: 1. Závažná automutilace. Nejextrémnější a nejméně častá forma sebepoškození. Jde o zřídkavý akt ublížení si na zdraví, při kterém je poškozen velký objem tkáně (kastrace, amputace končetiny atd.). Často vede k trvalému zmrzačení a je nejčastěji spojená s psychotickými stavy nebo akutními intoxikacemi. 2. Stereotypní automutilace. Fixované, často rytmické vzorce chování, jako bušení hlavou (nejčastěji), stlačování očních bulev, kousání prstů nebo paží. Lze ho a s plným vědomím jeho škodlivých účinků a s cílem těchto účinků dosáhnout, je akt považován za přím(očar)ý, v opačném případě je metoda SP považována za nepřím(očar)ou. Letalitou autoři rozumějí pravděpodobnost úmrtí na následky aktu těsně po něm nebo v blízké budoucnosti, přičemž letální akt je takový, který s velkou pravděpodobností končí smrtí, a ta je záměrem poškozujícího se jedince. Repetitivita je dána jednoduše tím, poškodila-li se osoba jednou nebo opakovaně. Na základě kombinací těchto tří črt lze definovat šest podskupin SP. V této kategorizaci je sebepoškozování v užším smyslu, téma této práce, vymezeno jako akt sebepoškození s nízkou letalitou, přímočarý a repetitivní, a je odlišeno kupříkladu od repetitivní autointoxikace (jejíž letalita je vysoká), manipulace s inzulinem u pacientů s diabetem (vysoká letalita, nepřímé poškození) nebo od závažné automutilace motivované například psychoticky (tato není repetitivní). V novější literatuře se citace uvedené taxonomie neobjevují, jistě i pro příliš schematické dělení bez praktického přínosu pro praxi. 18

17 nejčastěji vidět u institucionalizovaných mentálně retardovaných lidí, ale dochází k němu i u autistů, psychotiků nebo pacientů s Leschovým-Nyhanovým nebo Tourettovým syndromem. 3. Povrchová nebo mírná automutilace. Sebepoškozování v užším slova smyslu, téma této práce. Výsledkem nebývá závažnější poškození tkání a málokdy je poškození fatální. Jde o nejčastěji se vyskytující formu sebepoškozování [Favazza, Rosenthal 1993]. Povrchové mírné sebepoškození dále lze rozdělit do dvou podskupin, na kompulzivní a impulzivní SP [Favazza 1996]. I výsledky novějších studií, například studie s 236 pacientkami s mentální anorexií [Favaro, Santonastaso 2000], potvrzují existenci rozdílu mezi impulzivním a kompulzivním sebepoškozujícím chováním. Pod impulzivní SP spadají dvě formy epizodická a repetitivní. Kompulzivní sebepoškozování má blíže k obsedantně-kompulzivní poruše a má jiné kořeny a funkce než impulzivní formy. Zařazuje se sem úzkostí provokované dloubání, skarifikace a exkoriace kůže. Impulzivní epizodické sebepoškozování. Epizodické i repetitivní SP chápe Favazza jako impulzivní akty, rozdíl mezi nimi vnímá jako čistě kvantitativní. Epizodické SP definuje jako SP bez předchozího promyšlení, objevující se jako okamžitá reakce na emoční spouštěč. Osoby, které se takto poškozují, na sebe obvykle nepohlížejí jako na»autoagresory«[favazza 1996]. Přesto však epizodická forma může pod vlivem jistých stresorů vyústit do obrazu repetitivního nebo habituálního sebepoškozování. 19

18 Impulzivní repetitivní sebepoškozování. Hlavním příznakem repetitivního SP jsou ruminace o sebepoškozování, přičemž k samotnému SP ani nemusí dojít, a ztotožnění se s rolí autoagresora. Repetitivní SP se fixuje jako impulzivní reakce na pozitivní a negativní stresory. Podobně jako jiní sahají ve stresu po cigaretě, repetitivně se poškozující osoba sahá po ostrém předmětu. Někteří autoři považují SP za impulzivní poruchu vyskytující se často v koincidenci s dalšími impulzivními poruchami, jako je kleptomanie nebo jimi rovněž za impulzivní poruchu považované poruchy příjmu potravy [Eberly 2002]. Někteří američtí autoři navrhují, aby impulzivní automutilace byla zařazena jako samostatná nozologická jednotka do klasifikace nemocí (DSM, podobnou snahu v rámci MKN jsem v literatuře nezaregistrovala), jiní doporučují stanovit v případě repetitivního SP diagnózu»impulzivní porucha blíže nespecifikovaná«(ekvivalent F63.9, Návykové a impulzivní poruchy nespecifikované v MKN-10) [Favazza 1996]. Šíří své definice sebepoškozovaní stojí někde uprostřed mezi pohledem na SP jako na každé autoagresivní chování a úzkým vymezením SP, k jakému se kloní nejnovější literatura, někteří autoři, vesměs se věnující léčbě a výzkumu poruch příjmu potravy, kteří mezi sebepoškozující akty zahrnují různé formy chování, vedoucí k negativním následkům na poškozujícím se jedinci, jako jsou impulzivní přejídání se a purgativní aktivity, pití alkoholu a kouření, abúzus návykových látek nebo škodlivé používání projímadel, diuretik nebo anorektik, stejně jako neadekvátní užívání inzulinu u diabetiků s poruchou příjmu potravy [Favaro 1996, 1999] 4. 4 Pro potřeby této práce se hodí, a budu tedy vycházet z nejužší definice, která jako sebepoškození chápe jen zranění povrchu těla, lehkého nebo středně těžkého stupně. 20

19 Existují různé způsoby sebepoškozování s rozdílnou závažností poškození. Nejčastěji pozorovaným automutilačním chováním je řezání (žiletkou, střepem atd.), pálení kůže a bušení hlavou. Jinými formami jsou škrábání, píchání jehlou, rozrušování hojících se ran, značkování rozpáleným kovem nebo také značkovací pistolí, obrušování popálené kůže, kousání, údery, nárazy, dloubání, tahání kůže a vlasů/ochlupení a další. 21

20

21 3 Výskyt 23

22

23 Výsledky studií, zaměřených na zjištění incidence, prevalence, frekvence a zastoupení konkrétních forem sebepoškozování a dalších parametrů SP v běžné populaci, se výrazně liší. Lze však konstatovat, že na rozdíl od dokonaných sebevražd incidence sebepoškozování za posledních 20 let v celosvětovém měřítku stoupá. Detekce sebepoškozujícího chování v populaci je v neklinických podmínkách (čili u běžné populace, která nebyla nikdy léčena pro související patologii, například depresi nebo úzkost) velmi těžká. Proto většina studií věnujících se tomuto jevu vychází ze vzorků pacientů/klientů, kteří jsou/ byli v klinické péči pro jiné poruchy [Brodsky et al. 1995]. Výskyt SP u pacientů s duševními poruchami se uvádí v rozmezí od 4,3 do 13 %, což je číslo vyšší než v běžné populaci. Reprezentativní studie, realizovaná na dvou amerických univerzitách v roce 2006, prokázala jednoprocentní celoživotní prevalenci sebepoškození (resp. různé zdroje odhadují výskyt SP v běžné americké populaci v rozmezí od 14 až po 600 případů na obyvatel ročně, čili méně než 1 procento 0,014 % až 0,6 %, což znamená při počtu obyvatel 280 milionů až sebepoškozujících se ročně), přibližně v 11 % jde o opakované sebepoškozování [Whitlock, Eckenrode, Silverman 2006]. Ve dvou starších amerických komunitních studiích [Weissman, Bland, Canino 1999 cit. v Soomro 2005] odpovědělo kladně na otázku, mají-li zkušenost se sebepoškozováním, 3 až 5 procent tázaných. Podle očekávání je vyšší procento SP ve věkové kategorii adolescentů a mladých dospělých: 1,8 % lidí ve 25

24 26 věkovém rozmezí let a 12 % středoškoláků se poškozuje [Suyemoto, Kountz 2000]. Závěry těch několika amerických studií, které zkoumaly běžnou populaci adolescentů a mladých dospělých, jsou limitovány velikostí a neilustrativním výběrem souborů a různí se v odhadech prevalence sebepoškozování od 4 do 38 % [Briere, Gil 1998, Favazza 1996, Graz, Konrad, Roemer 2002, Muehlenkamp, Guiterrez 2004]. Nedávné studie populace vysokoškoláků v USA a Kanadě shodně ukazují na prevalenci % [Ross, Health 2002, Laye-Gindhu, Schonert-Reichl 2005, Muehlenkamp, Guiterrez 2004, Muehlenkamp, Guiterrez 2007]. Podobně velké studie z Velké Británie odhadují, že 6 až 6,6 % Britů se ve svém životě poškodilo [Meltzer et al. 2002], 13 % mladistvých ve věku 15 až 16 let se někdy v životě poškodilo a 7 % se poškodilo v předchozím roce [Hawton et al. 2002] a že přibližně 10 % mladých lidí ve věku 11 až 25 let má zkušenost se sebepoškozením [Young 2004]. Na základě přehledu prací o sebepoškozování z let 1989 až 1992, cílených na populaci ve věku vyšším než 15 let (ale zahrnujících i nedokonané sebevraždy), lze usuzovat, že celoživotní prevalence SP u lidí léčených v nemocnicích a jiných zdravotnických zařízeních, včetně primární všeobecné péče, je asi 2 % u mužů a 3 % u žen [Soomro 2005]. Autor konstatuje nárůst incidence SP ve Velké Británii za posledních 50 let, za rozumný současný odhad považuje incidenci 400 na osob za rok. Ženy se poškozují častěji než muži, největší je tento rozdíl v adolescenci. Nejčastější je SP v adolescenci a mladém dospělém věku [Meltzer et al. 2002], dvě třetiny pacientů, kteří se sebepoškozují, je mladších než 35 let a dvě třetiny pacientů v této věkové skupině jsou ženského pohlaví. Jen 5 % epizod sebepoškození se odehraje ve věku nad 65 let [Denis et al. 1997]. Zdá se, že výskyt sebepoškozování u mladých mužů ve věkovém rozmezí od 15 do 24 let narůstá rychleji než v kterékoli jiné skupině.

25 Mezinárodní studie na reprezentativním vzorku populace dospělých ve věku od 18 do 64 let vykázala následující celoživotní prevalenci respondenty udávaného sebepoškozování: 3,82 % v Kanadě, 5,93 % v Puerto Ricu, 4,95 % ve Francii, 3,44 % v někdejším Západním Německu, 0,72 % v Libanonu, 0,75 % v Tchaj-wanu, 3,2 % v Severní Korei a 4,43 % na Novém Zélandu [Weissman, Bland, Canino 1999 in Soomro 2005]. Sebepoškozování (a sebevraždy) za použití organofosfátů jsou časté v rozvojových krajinách. Jedna velká nemocnice na Srí Lance zaznamenala v průběhu dvouletého sledování 41procentní obsazenost lůžek intenzivní péče pacienty po záměrné otravě organofosfáty [Eddleston, Sheriff, Hawton in Soomro 2005]. Výskyt SP je vyšší u mladých žen než u mladých mužů, u svobodných, u homosexuálně orientovaných lidí, u některých subkultur (gótové, vandalové, barbaři jsou v tomto směru obzvlášť vulnerabilní). U poškozujících se je v anamnéze častější výskyt tělesného, emočního nebo sexuálního násilí [Eberly 2005]. Asi polovina lidí, kteří se v Británii dostavili na urgentní příjem po aktu sebepoškození, konzumovala alkohol před nebo v době sebepoškození [Horrocks et al. 2003]. Asi čtvrtina poškozujících se má diagnózu misúzu/abúzu alkoholu [Hawton et al. 2001]. Požití alkoholu před epizodou sebepoškození je častější u mužů [Hawton et al. 2003], u mužů je rovněž častější komorbidita abúzu drog a alkoholu se sebepoškozováním [Tailor et al. 1999]. Nelze zcela validně zodpovědět otázku, zvyšuje-li se výskyt sebepoškozování v populaci adolescentů a mladých dospělých, protože neexistují údaje o častosti sebepoškozování mládeže ve vzdálenější minulosti. Mezi odborníky na tuto problematiku a mezi těmi, kteří pracují s mládeží, však panuje shoda, že popularita tohoto fenoménu v posledních letech narůstá. Pro narůstající trend v posledních letech a kulminující zájem odborné i laické veřejnosti se 27

26 28 sebepoškozování někdy označuje jako»anorexie nového věku«. V nedávném průzkumu mezi zdravotnickými pracovníky přicházejícími do styku se studenty vysokých škol a mezi psychologickými poradci pro střední školy, zdravotními sestrami a sociálními pracovníky většina respondentů udala, že se v posledních několika letech sebepoškozování vyskytuje častěji [Whitlock, Eells, Cummings, Purington 2007, Whitlock, Purington 2007]. Autoři longitudinální kohortové studie o sebepoškozování adolescentů ve Velké Británii, zahrnující časový interval 10 let, zjistili 28procentní nárůst počtu adolescentů, kteří vyhledali všeobecnou nemocnici v Oxfordu kvůli následkům sebepoškození [Boyce, Oakley-Browne, Hatcher 2001]. Jiní autoři ve Spojených státech konstatují dramatický nárůst počtu zmínek o sebepoškozování v populárních médiích, například v denním tisku [Radcliffe 2004, Whitlock, Purington, Gershkovich 2007]. Není samozřejmě jasné, je-li zvýšená pozornost věnovaná SP dána faktem, že se mládež častěji poškozuje, nebo větší pravděpodobností vyhledání pomoci, nebo zlepšující se schopností poskytovatelů služeb SP správně rozeznat a hlásit. Může jít o kombinaci všech tří faktorů. Původní představa o poškozujících se vycházela z portrétu»typického automutilátora«, vytvořeného v raném období zájmu o téma [Conterio, Favazza 1986]. Autoři jako typického pacienta popsali mladou ženu ve věku kolem let, poškozující se od svých pubertálních let, příslušnici střední nebo vyšší střední společenské třídy, inteligentní, vzdělanou, pocházející z prostředí, kde se odehrávalo fyzické a/nebo sexuální násilí nebo kde minimálně jeden z rodičů byl alkoholik, často s průvodní poruchou příjmu potravy. Běžně je jako fakt přijímán předpoklad, že riziko sebepoškození je mnohem vyšší u žen než u mužů. Ač studie tuto hypotézu opakovaně potvrdily, existují i studie, z jejichž výsledků vyplývá, že se muži poškozují stejně často

27 jako ženy, zvláště v neklinické populaci [Garrison, Addy, McKeown, Cuffe 1993, Gratz 2001, Klonsky, Oltmanns, Turkeheimer 2003, Muehlenkamp, Gutierrez 2004]. Na základě některých nejnovějších studií [např. výsledky Child & Adolescent Self-harm in Europe (CASE) Study z roku 2007, publikována 2008] se zdá, že zřejmě existují rozdílné skupiny nebo třídy poškozujících se a jedna z nich by mohla být tvořena z větší části jedinci mužského pohlaví, používajícími formy sebepoškozování, které lze nazvat»ubližováním si na vlastním zdraví«(angl. self-battery). U jedinců, příslušejících k této skupině automutilátorů, lze předpokládat kratší trvání období, ve kterém se poškozují, než je tomu ve skupinách s převahou žen, ale je u nich ve srovnání s jejich nepoškozujícími se vrstevníky zvýšené riziko dalších nežádoucích jevů, jakými jsou suicidalita a psychický distres [Whitlock, Muehlenkamp, Eckenrode 2007]. Podobně nejednotné jsou výsledky výzkumu vztahu rasy a SP, podle některých studií se zdá být SP častější u bílé rasy [Bhugra, Singh, Fellow-Smith, Bayliss 2002], v jiných byl výskyt v jednotlivých minoritních vzorcích vyrovnaný [Marshall, Yasdani 1999, Whitlock, Eckenrode, Silverman 2006]. I když paralely mezi sebepoškozováním a poruchami příjmu potravy vedly k úvahám některých autorů o vyšší pravděpodobnosti výskytu SP u střední a vyšší sociální vrstvy [Strong 1999], neexistují studie, které by tento předpoklad potvrzovaly. Naopak, ze souvislosti sebepoškozování a anamnézy psychotraumatu by bylo možné spíše usuzovat na vysoký výskyt SP v populaci s nízkým socioekonomickým statusem, a tento předpoklad podporují výsledky práce z dob začátků výzkumu v této oblasti [Favazza, Conterlo 1989]. Sebepoškozování se včasným vznikem začíná běžně ve věku kolem 7 let, může však začít i dříve. Typičtěji však sebepoškozující praktiky začínají používat mladiství ve 29

28 30 věku od 12 do 15 let [Yates 2004]. SP může trvat týdny, měsíce nebo roky. V mnoha případech má SP spíše cyklický než lineární průběh, je praktikováno v určitých obdobích, pak vymizí a po přestávce se opět objevuje. Bylo by však nesprávné domnívat se, že SP je prchavý fenomén, typický pouze pro adolescenci. Ve studii s populací studentů vysokých škol referovalo % dotazovaných o tom, že se poprvé poškodilo ve věku 17 let a vyšším [Whitlock, Muehlenkamp, Eckenrode 2006]. Ačkoli většina dotázaných studentů referovala o zanechání sebepoškozujícího chování do 5 let od prvního SP, je zřejmé, že takovéto chování může přetrvávat i do pokročilé dospělosti. Zdá se, že by mohly existovat specifické průběhy SP, závislé na věku, ve kterém se odehrála jeho první epizoda, a na okolnostech jeho vzniku, pro potvrzení této domněnky však bude třeba další výzkum. Rozdíly existují i v údajích o počtu epizod SP za celý život v jednotlivých průzkumech respondenti udávají ojedinělé incidenty až stovky incidentů [Laye-Gindhu, Sconert-Reichel 2005, Whitlock, Eckenrode, Silverman 2006]. I když neklinické vzorky často zachycují větší výskyt těch forem SP, u kterých je nižší míra mortality, než klinické soubory [Skegg 2005], ukazuje výzkum běžné populace, že se v populaci objevuje široká škála způsobů SP s velkými rozdíly v závažnosti poškození tělesných tkání. Přestože nejčastější a nejlépe zdokumentovanou formou SP je řezání se, bylo například v USA v rámci výzkumu souboru vysokoškoláků zaznamenáno 16 různých forem SP [Whitlock, Eckenrode, Silverman 2006]. Varíruje i zjišťovaný počet způsobů SP; podle různých studií jednotliví respondenti udávají od 1 do 10 způsobů [Laye-Gindhu, Sconert-Reichel 2005, Whitlock, Eckenrode, Silverman 2006]. Sebepoškozování se může týkat a podle prezentovaných výsledků výzkumu se skutečně týká kterékoli části těla, nejčastějším místem poškození však bývají ruce, zápěstí a stehna (zahrneme-li i autointoxace, je na třetím místě žaludek). Závažnost

29 poškození může sahat od povrchových ran až po poranění, vedoucí k trvalé disfiguraci. Ve studii se vzorkem vysokoškolských studentů uvedla jedna pětina poškozujících se respondentů, že se minimálně jednou poškodili závažněji, než měli původně v úmyslu, a jedna desetina poškozujících se studentů uvedla, že se poranili tak, že by si stupeň poškození byl zasluhoval zdravotnické ošetření, přitom jen 6,5 % jich bylo někdy v životě léčeno kvůli svým poraněním [Whitlock, Eckenrode, Silverman 2006]. 31

30

31 4 Etiologie a patogeneze 33

32 Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti ereading.