Vyšetření glomerulární filtrace v klinické praxi

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Vyšetření glomerulární filtrace v klinické praxi"

Antonie Veselá
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Vyšetření glomerulární filtrace v klinické praxi Daniel Rajdl, Jaroslav Racek, Vendula Sudová Ústav klinické biochemie a hematologie LF UK v Plzni a FN Plzeň

2 Celková mortalita: egfr, albuminurie CKD = poškození ledvin n. pokles GFR egfr Albumin/kreatinin 0,5 1 1,5 4 2 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: mg/mmol 0,6 3,4 33,9 113

3 Co nás čeká porovnání odhadů glomerulární filtrace (S_kreatinin, S_cystatin C) MDRD, CKD-EPI odhad glomerulární filtrace za různých okolností děti (Schwartz), senioři (BIS) intenzivní péče, akutní selhání ledvin význam albuminurie

4 Pojmy, co je chronické onemocnění ledvin (CKD) GFR = nejlepší dostupný ukazatel funkce ledvin Glomerulární filtrace (GFR) = objem tekutiny profiltrovaný glomerulárními kapilárami do Bowmanova pouzdra za jednotku času (ml/s) clearanace = to samé, jen očištění od nějaké látky (kreatinin, iohexol, inulín ) Měřená málo dostupná -> odhady Sérový kreatinin a cystatin C Albuminurie = nejlepší dostupný ukazatel poškození ledvin CKD = GFR < 1 ml/s a/nebo poškození ledvin (albuminurie, močový sediment, biopsie), > 3 měsíce Obvykle dlouhý vývoj = šance na detekci (x málo příznaků -> screening)

5 Kategorie GF (ml/s/1,73m 2 ) Popis a rozmezí Frekvence monitorace pacienta (počet za rok) podle kategorií GF a albuminurie Kategorie setrvalé albuminurie Popis a rozmezí A1 A2 A3 Normální až lehce zvýšená Středně zvýšená Těžce zvýšená <3 mg/mmol 3-30 mg/mmol >30 mg/mmol G1 Normální nebo vysoká 1,5 1 pokud CKD 1 2 G2 Mírně snížená 1-1,49 1 pokud CKD 1 2 G3a G3b Mírně až středně snížená Středně až těžce snížená 0,75-0, ,5-0, G4 Těžce snížená 0,25-0, G5 Selhání ledvin <0,

6 Vyšetření glomerulární filtrace Pro dg. CKD nám 1 výsledek nestačí (chronicita) cut-off = 1 ml/s Sérový kreatinin Clearance kreatininu endogenní Glomerulární filtrace Sérový cystatin C P30 = kolik procent výsledků má < rozdíl než 30 % oproti mgfr odráží správnost odhadu (bias a preciznost dohromady) Cíl: P30 > 90 exogenní Clearance inulínu, iohexolu, iothalamátu, radioizotopové metody

7 měřená GFR (mgfr) renální (steady state) clearance plazmatická (bolus) inulín 51 Cr-EDTA 51 Cr-EDTA iohexol

8 Odhady GFR Odhad S_krea a výpočty (CKD-EPI, MDRD ) S_cystatin C a výpočty (CKD-EPI, Grubb ) Clearance kreatininu limity Nelze použít u: pacientů s neadekvátní (věk, pohlaví) svalovou hmotou těhotných U dětí jiný výpočet (Schwartz) a kreatinin stanovovat enzymaticky Nelze použít u: pacientů s hypertyreózou pacientů s kortikoterapií Časté chyby sběru (sběr 24 h), přednost mají metody ze séra.

9 Albuminurie, proteinurie první ranní moč (ev. náhodný vzorek) ACR PCR proužek (automat->oko) zohlednění diluce vztažením na U_krea perzistentní proteinurie 2 a více pozitivní kvantitativní nálezy Indikace Klasifikace CKD Diabetes mellitus Rizikový faktor aterosklerózy Nevyšetřovat po námaze, horečce ACR PCR Kategorie [mg/mmol kreatininu] A1 < 3 < 15 A2 3 až až 50 A3 > 30 > 50

10 U koho indikovat egfr + albuminurie (pacienti se zvýšeným rizikem nefropatie) diabetici hypertonici obézní kardiovaskulární choroba > 60 let rodinná anamnéza AKI v anamnéze

(u zdravých) sledování CKD Nevhodné v akutních stavech (?), u pac.

11 Sérový kreatinin a odvozené výpočty Produkce kreatininu = svaly Velká interindividuální variabilita (neužívat RR) Malá intraindividuální variabilita (měřit v čase) Výpočty (egfr) Zohledňují věk, pohlaví, rasu MDRD, Lund-Malmö, CKD-EPI, BIS12, Schwartz Vhodné pro screening (u zdravých) sledování CKD Nevhodné v akutních stavech (?), u pac. se sarkopenií Analytické problémy (nespecifická reakce) Není bez interferencí S_krea + egfr standardizace (matematická operace) čísel vydávaných laboratořemi (porovnatelnost hodnot, použitelnost ve vzorcích)

12 Máte 2 hodnoty S_krea: 250 a 258 µmol/l (v rozmezí ½ roku), což odpovídá 0,42 a 0,37 ml/s/1,73 m 2. Můžeme říci, že se pacientovi zhoršují ledvinné funkce (GFR)? A. ano B. ne C. z dat nelze rozhodnout změna S_krea o 15 µmol/l nebo o 12 % je významná

13 Preciznost měření kreatininu: vliv na egfr S_krea 88 µmol/l 0,88 až 1,16 ml/s [0,77 až 1,4 ml/s] Myers: Clinical Chemistry, 52(1), 5 18.

14 Nejistota je nepříjemná. Ale jistota je absurdní. Voltaire

15 Rozdíly MDRD vs. CKD-EPI MDRD CKD-EPI krea CKD-EPI krea_cys S_krea + cystatin C Věk, pohlaví, rasa bias větší menší menší (srovnatelná) preciznost srovnatelná lepší P30 (> 1 ml/s) P30 (< 1 ml/s) 84 % 77 % 88 % 80 % 92 %

16 Měřená odhadnutá GFR (ml/min) Je CKD-EPI lepší než MDRD? 0,17 ml/s výš => méně CKD (potvrzeno prognosticky) podhodnocuje CKD-EPI MDRD nadhodnocuje egfr (ml/min) Přestože CKD-EPI trochu snížila bias, nepreciznost zůstává a někteří jednici se výrazně odchylují od skutečnosti.

17 Prognóza MDRD vs. CKD-EPI krea 34 % z G3a do G2 HR pro all (CVD) = 0,8 (0,5) Levey (2014). Am J Kid Dis, 63(5),

18 Prognóza CKD-EPI krea vs. CKD-EPI cys+krea 12 % z G3a do G3b HR pro all (CVD) = 1,6 (1,7) Levey (2014). Am J Kid Dis, 63(5),

Děti, těhotné; neadekvátní svaly (Konfirmace při egfr 0,75 1,2 ml/s) Nepoužívat při

19 Cystatin C v séru Méně závislý na non-gfr vlivech, lepší prognosticky Koncentrace v séru odpovídá GF Stálá produkce Úplná filtrace (13,3 kda) Degradace v tubulech Vhodné pro Děti, těhotné; neadekvátní svaly (Konfirmace při egfr 0,75 1,2 ml/s) Nepoužívat při Hypertyreóze, kortikoterapii GFR hodnotit pomocí výpočtu, ne jen dle koncentrace Grubb, CKD-EPI 2009

20 Non-glomerulární vlivy u cystatinu C multifunkční, všudypřítomný, ale silně regulovaný kouření CRP oxidační stres Nádory zánět hormony fluktuace cystatinu C genetické mutace kardiovaskulární choroby neurologická onemocnění smrt Xu (2015). Immunology & Cell Biology, 93(5),

21 Cystatin C a nádory počítejme s větší nepřesností odhadu u nádorů Kos 1998, Clinical Chemistry, 44(12),

22 Shrunken pore syndrome (SPS, Grubb 2015) Deformace pórů ve filtrační membráně kreatinin (0,113 kda) projde, cystatin C (13,3 kda) ne U preeklampsie, ale i u jiných stavů spojeno se špatnou prognózou Identifikovatelné dle rozdílu mezi egfr egfr kreatinin >> egfr cystatin Při velkém rozdílu mezi odhady (dle cystatinu < 60 % dle kreatininu) kombinovaná rovnice

23 SPS a operace CABG Dardashti (2016)

24 egfr u seniorů (>70 let) Klasifikace CKD není rozdělena podle věku GFR s věkem klesá > 75 let lidi se stádiem CKD 3a mají stejnou mortalitu jako ti s nejnižší mortalitou NNT (number needed to treet) pro ACE inhibitory (vyhnout se dialýze) Obecně NNT = 20 > 70 let u egfr > 0,75 ml/s; NNT = 400 Jedna cut-off není vhodná Percentily jako v pediatrii?

25 BIS (Berlin Initiative Study) rovnice Pro lidi > 70 let (MDRD, CKD-EPI zde [asi ] nadhodnocují) BIS2 = 767 x cystatin C -0,61 x kreatinin -0,40 x věk -0,57 x 0.87 (pokud žena) BIS1 = 3736 x kreatinin -0,87 x věk -0,95 x 0.82 (pokud žena) x prognosticky je BIS 2 stejná jako CKD-EPI krea a horší než CKD-EPI cys [Canales 2016]

26 egfr u dětí (Schwartz) matematická korekce při IDMS návaznosti je v nízkých hodnotách kreatininu u dětí příliš velká korekce Jaffé metody na celkovou bílkovinu podává srovnatelné výsledky s enzymatickou metodou (Speeckaert 2012)

27 egfr u dětí (Schwartz) záměna faktorů

28 Cockcroft-Gault a dávkování léků (140 - vek)*hmotnost 72 x S krea x 0.85 (ženy) odvozeno z 249 mužů, vzorky již nejsou k dispozici, není jasné, jakou metodou byl kreatinin přesně měřený (rozhodně ne IDMS návaznou) nelze vyjádřit pro IDMS návaznou metodu kreatininu => CG nepoužívat, místo toho MDRD nebo CKD-EPI odhady u výrazně změněných BSA přepočítat na aktuální BSA egfr/1,73 * BSA NKDEP suggested approach - CKD and Drug Dosing: Information for Providers. Získáno 11. květen 2016, z

29 Změna dávkování karboplatiny po zavedení IDMS návazné metody 158 pacientů (63 pre a 95 post) egfr počítána dle CG (beze změny v rovnici před a po)! Lawson (2016). Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy

30 Akutní poškození ledvin Časté (cca 20 % hospitalizovaných), rychlé, potenciálně reverzibilní Dělení Prerenální (dehydratace, hypotenze), renální (nefrotox. látky), postrenální (obstrukce) Pre vs. renální: U_Na, U_osm, S_urea Klasifikace (problém bazálního kreatininu ) RIFLE vzestup S_krea (pokles GFR) a pokles produkce moče [během 7 dnů] AKIN jako RIFLE, jen během 48 hodin KDIGO kombinace RIFLE a AKIN Markery poškození NGAL v moči (i v séru), produkován tubuly při poškození ledvin (vzestup do několika hodin) Predikce AKI, včasný zásah x málo validovaných algoritmů ACR, moč chemicky a sediment

31 egfr na ICU egfr lze použít, nutné počítat s horšími dg. vlastnostmi pozitivní tekutinová bilance => horší možnost zachytit vzestup S_krea S_krea korigovaný = S_krea x [1+(souhrnná vodní bilance/tbw)] + bilance 5 l a hmotnost 80 kg, S_krea = 100 µmol/l => S_krea kor = 110 µmol/l rozpad svalů nejasný vliv? odhad bazálního kreatininu (bs_krea; zpětně z MDRD rovnice) S_krea = (75/[186 x (věk 0,203 ) x (0,742 pro ženy) x (1,21 pro AA)]) 0,887 nelze použít pro pacienty s CKD, není validováno x doporučuje RIFLE a KDIGO nejnižší během prvních 3 dnů po přijetí o 50 % nadhodnocuje přítomnost AKI (podobně jako bs_krea) první S_krea při přijetí [AKIN, ERBP, NICE] o 46 % podhodnocuje přítomnost AKI (špatná senzitivita)

32 Souhrn egfr je nejlepší dostupný ukazatel funkce ledvin, ACR je nejlepší dostupný ukazatel poškození ledvin CKD-EPI krea_cys má nejlepší P 30 vhodnou metodu egfr volíme podle jejích limitů, je nutné počítat s: významnou nepřesností odhadů významnými rozdíly mezi jednotlivými pacienty (děti, senioři, akutní vs. chronické, komorbidity) Někteří jednici se výrazně odchylují od skutečnosti.

Podobné dokumenty

Jaké příznaky by měly praktického lékaře upozornit na renální onemocnění, kdy odeslat pacienta ke specialistovi

13 Jaké příznaky by měly praktického lékaře upozornit na renální onemocnění, kdy odeslat pacienta ke specialistovi MUDr. Mariana Wohlfahrtová, PhD. Klinika nefrologie, Transplantcentrum, IKEM Úvod Nefrolog