MASARYKOVA UNIVERZITA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra Ošetřovatelství Jana Šíblová Herpetické infekce a profesionální nákazy Bakalářská práce Vedoucí práce : Doc. MUDr. Drahomíra Bartošová, CSc. Brno 2008

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje. Brno 30. května

3 Děkuji Doc. MUDr. Drahomíře Bartošové, CSc. za odborné vedení práce. Současně děkuji MUDr. Viere Babičové za cenné rady z oblasti pracovního lékařství a hygieny práce a RNDr. Jiřímu Poláchovi za pomoc při vyhodnocení statistických dat při zpracování této bakalářské práce. 3

4 OBSAH ÚVOD..6 1 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU HERPETICKÉ VIRY Významné lidské herpesviry Dělení herpetických virů podle biologických vlastností HERPETICKÉ INFEKCE Onemocnění vyvolaná viry herpes simplex Infekce virem varicelly zosteru Infekce virem Epsteina-Barrové Infekce cytomegalovirem Herpetická onemocnění na KDIN NEMOCI PROFESIONÁLNÍHO CHARAKTERU Obecná charakteristika nemocí z povolání Profesionální nákazy Způsob vzniku nákazy Druhy přenosu nákazy Profesní riziko vzniku onemocnění Posouzení profesionální nákazy Preventivní opatření u profesionální nákazy Výskyt profesionálních nákaz v ČR CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY METODIKA PRŮZKUMU VÝSLEDKY PRŮZKUNU A JEJICH ANALÝZA.46 4

5 DISKUZE. 70 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ..73 ZÁVĚR.74 ANOTACE SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ..78 SEZNAM ZKRATEK...81 SEZNAM OBRÁZKŮ.83 SEZNAM TABULEK..85 SEZNAM PŘÍLOH.87 SOUHLAS K PŮJČOVÁNÍ PRÁCE.88 5

6 ÚVOD Když se řekne slovo,, infekce, vyvolá to u většiny lidí obavy, strach. Lidstvo se považuje za vítěze nad většinou infekcí, ale strachu z nich se dosud nezbavilo. Ideálem se stává život bez společnosti mikrobů, pokud možno v dokonalé sterilitě. Vše, co by mohlo kontakt člověka se světem mikroorganismů zesílit, je často považováno za nehygienické. Snaha o vytvoření sterilního prostředí všude kolem nás je marná. Člověk žije v průběhu své existence, kromě krátkého intrauterinního období, doslova v moři mikroorganismů, které nás obklopují v zevním prostředí a ve velkém množství osídlují naši kůži a sliznice. Mikroorganismů se nikdy nezbavíme a navíc bychom ani bez mnohých z nich nemohli žít. 1 Během života se pak jedinec setkává s mikroorganismy, které jsou pro něj více či méně patogenní. Navíc existují infekční agens, příkladem je skupina herpetických virů, která od prvního styku s člověkem perzistují v orgánech a tkáních jeho těla po celý život. Někdy zcela němě, jindy příležitostně vyvolávají onemocnění, ale za určitých okolností (těžká imunosuprese) jsou schopna svého hostitele i zahubit. Ne každý člověk, který se pohybuje v kontaminovaném prostředí a setkává se zde s infekčním agens, musí zákonitě onemocnět. Samotný kontakt s infekčním mikroorganismem nemusí vést nutně k infekci. Zda dojde ke vzniku infekčního onemocnění závisí na infekční dávce a na imunitní kondici jedince. Rozvoj cestovního ruchu a letecké dopravy umožnil přenesení některých infekčních onemocnění v průběhu několika hodin na velké vzdálenosti a vznik epidemií chorob, které se v dané lokalitě prakticky nevyskytovaly. Některé klasické infekční choroby začaly mít atypický průběh, objevily se nové cesty přenosu těchto onemocnění. Do terapie infekčních onemocnění jsou zaváděna nová antibakteriální, protivirová a antimykotická antibiotika a chemoterapeutika. Přibyla celá řada nových zobrazovacích metod a laboratorních vyšetření. To vše činí z infekčního lékařství silně dynamicky se rozvíjející se obor, v němž stále stoupají požadavky na odbornou úroveň lékařů i sester. 2 1 Srov. SEDLÁK, K., TOMŠÍKOVÁ, M., Nebezpečné infekce zvířata člověka, s Srov. HAVLÍK, J., Infektologie, s

7 Práce ve zdravotnictví patří mezi vysoce riziková zaměstnání. Je to především proto, že zdravotničtí pracovníci tráví převážnou část pracovní doby v potenciálně infekčním, či infekčním pracovním prostředí. S tím souvisí i fakt, že každoročně je z resortu zdravotnictví hlášen vysoký počet nemocí z povolání. Zdravotnictví se tak mezi ostatními resorty obvykle objevuje na druhém místě, pokud jde o počet hlášených nemocí z povolání, a to hned za resortem hornictví a hutního průmyslu. Ve zdravotnických zařízeních vznikají zejména nemoci z povolání, které mají infekční etiologii a tyto představují až 95 % ze všech hlášených případů nemoci z povolání. Faktorem, který vede k jejich vzniku jsou různá infekční agens. Jedná se především o agens, která vyvolávají onemocnění, která se šíří tzv. interhumánním přenosem. V tomto případě bývá zdrojem onemocnění pro zdravotníka pacient s diagnostikovaným infekčním onemocněním, ale dost často je to také i pacient se skrytou, či nediagnostikovanou formou infekční choroby. Povinností každého zaměstnavatele je chránit zdraví pracovníků. Nelze tomu však vždy zabránit na 100 %. Stále proto vznikají nemoci z povolání, které vznikly v důsledku nepříznivých pracovních podmínek. Lékaři musí čím dál častěji ve svých diferenciálně diagnostických úvahách zvažovat jako příčinu onemocnění také vliv pracovního prostředí. 3 Toto téma bakalářské práce jsem si zvolila ze dvou důvodů. Jako sestra na infekční klinice se denně setkávám s pacienty s herpetickou nákazou. Lidské herpetické viry vyvolávají mnoho pestrých klinických syndromů a i dnes hojně postihují všechny věkové kategorie obyvatelstva. Druhým důvodem je fakt, že ačkoliv se za poslední roky výrazným způsobem zlepšilo vybavení pracovníků bariérovými prostředky, přesto zde vznikají nemoci z povolání. Ve své práci jsem v teoretické části podala přehled herpetických nákaz vyskytujících se u dětí i dospělých. Doplnila jsem ho o počty herpetických onemocnění léčených na Klinice dětských infekčních nemocí FN Brno za období let , včetně dispenzarizovaných klientů. V další části práce jsem se zaměřila na hodnocení výskytu a příčin vzniku nemocí z povolání, které se vyskytly u zaměstnanců výše jmenované kliniky, a které byly způsobeny herpetickými viry. 3 Srov. JIRÁK, Z., Hygiena práce v základních výrobních odvětvích, s

8 1 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 1.1 HERPETICKÉ VIRY Až jednou někdo bude psát dějiny virologie, pak označí poslední dvě desetiletí dvacátého století za herpetovirologická. Proč tomu tak je, k tomu přispělo několik okolností. Byl to hlavně objev spojitosti mezi herpetickými viry a některými lidskými nádory. Týká se to nejen viru Epstein-Barrové, ale i viru herpes simplex a cytomegaloviru. Dále to bylo zjištění, že herpetické viry jsou původci celé dlouhé řady nemaligních chorob. 4 Všechny herpes viry doživotně infikují svého hostitele. Primární infekce bývají velmi často klinicky manifestní. Po odeznění primární nákazy následuje zpravidla různě dlouhá fáze latence, během které může dojít vlivem celé řady příčin k reaktivaci viru a tím i novým klinickým projevům. Herpes viry v zevním prostředí snadno zanikají. Pro přenos na vnímavého jedince je potřeba přímá kontaminace tělesnou tekutinou obsahující virus. Určitou výjimku představuje varicella zoster virus (VZV), který se vzdušnými proudy může dostat až na relativně vzdálené místo od zdroje. Vstupní branou jsou sliznice dutiny ústní, genitální a anální, spojivky, dále sliznice dýchacích cest a krevní řečiště. Neporušenou kůží herpes viry neproniknou. Jen velmi málo osob není některým z herpes virů infikováno. Chování, při kterém dojde k úzkému kontaktu sliznic s výměnou sekretů, výrazně zvyšuje riziko infekce. Zdrojem virů mohou být nejčastěji ti jedinci, u nichž právě probíhá aktivní replikace při primární infekci nebo při její reaktivaci. Pravděpodobnost nákazy se zvyšuje s množstvím virů v biologickém materiálu. To je mnohem vyšší při symptomatickém průběhu infekce. 5 4 Srov. BARTOŠOVÁ, D. a kol. Vybrané kapitoly z dětské infektologie, 1996, s Srov. HAVLÍK, J., Infektologie,, s

9 Společným jmenovatelem herpesvirů je skladba virové částice (viz. obr. 1, 2). Kompletní viriony všech herpetických virů mají čtyři strukturální složky : a) virovou dřeň, kterou tvoří bílkoviny a lineární dvouvláknitá deoxyribonukleová kyselina, b) ikozahedrální (kubickou) virovou kapsidu složenou ze 162 kapsomer, c) bílkovinnou hmotu obklopující kapsidu označovanou jako tegument, d) zevní tukový obal (envelope), odvozený z buněčných membránových struktur, z něhož ční jako hroty glykoproteidy. Obr. 1 HSV 6 Obr. 2 - VZV Významné lidské herpesviry Do čeledi Herpesviridae je zařazeno asi 90 virů, z nichž z hlediska lidské patologie má význam 8 specificky lidských herpetických virů (viz. obr. 3): 8 Obr. 3 Přehled lidských herpetických virů Herpesviridae HHV - 1 Virus herpes simplex typu 1 HHV - 2 Virus herpes simplex typu 2 HHV - 3 Varicella zoster virus HHV - 4 Epstein Barrové virus HHV - 5 Cytomegalovirus HHV - 6 Herpesvirus hominis 6 6 Propagační materiál fa KRKA p.o. 7 Tamtéž. 8 Srov. BARTOŠOVÁ, D. a kol. Vybrané kapitoly z dětské infektologie, 1996, s. 8 9

10 HHV - 7 Herpesvirus hominis 7 HHV - 8 Herpesvirus hominis 8 Ze zvířecích herpetických virů může u člověka vyvolat smrtelné onemocnění zejména Sabinův virus (herpesvirus simiae-virus B). Další zvířecí herpetické viry lidská onemocnění nevyvolávají Dělení herpetických virů podle biologických vlastností: 1. Alphaherpesvirinae (HSV,VZV) mohou infikovat kromě přirozeného hostitele také jiné živočišné druhy. Charakteristické pro ně je krátkost reprodukčního cyklu a rychlost s níž vyvolávají cytopatické změny v buněčných kulturách. Nejčastějším místem latence jsou ganglia. 2. Betaherpesvirinae (HHV6, HHV7, CMV) mají úzký okruh vnímavých živočišných druhů. Reprodukují pomalu a také pomalu vytváří cytopatické změny. Infikují latentně nejčastěji některé žlázy, lymforetikulární buňky a ledviny. 3. Gammaherpesvirinae (EBV) jsou obtížně kultivovatelné a mají výraznou druhovou specifiku. 9 9 Srov. BARTOŠOVÁ, D. a kol., Vybrané kapitoly z dětské infektologie, s

11 1.2 HERPETICKÉ INFEKCE Ve své práci se, vzhledem k cílům práce, věnuji pouze onemocněním vyvolaným herpesviry prvních pěti skupin Onemocnění vyvolaná viry herpes simplex (herpesvirus hominis 1 a 2) Původcem je obalený DNA virus, patří do čeledi Alphaherpesvirinae rodu Simplexvirus.Virus byl objeven Gruterem v roce 1912 a poprvé přenesen z tekutiny lidského korneálního herpetického puchýřku na rohovku králíka. Jedná se o značně rozšířené onemocnění s mnohotvárným klinickým obrazem: od vezikul na kůži či sliznici až po zánět mozku nebo systémová onemocnění. Herpes simplex 1 a 2 (HSV-1 orální, HSV-2 genitální) jsou kosmopolitní lidské viry. Dospělá lidská populace je promořena v 50 až 100 %. Zeměpisné, socioekonomické a hygienické faktory mají svůj význam. Jediným přirozeným rezervoárem viru je člověk. K nákaze dochází již v časném dětství. Obr. 4 - Herpetická infekce 10 K infekci dochází většinou těsným osobním stykem. Přenos se uskutečňuje slinami a sekrety nemocných a nosičů viru, rovněž autoinokulací, kontaminovanými prsty, méně často potřísněnými předměty (viz. obr. 4) Srov. KDIN FN Brno archiv kliniky 11 Srov. HAVLÍK, J., Infektologie, s

12 Genitální a anální HSV-2 se přenáší hlavně pohlavním stykem. Novorozenci se infikují z porodních cest matky většinou typy HSV-2. U kojenců a batolat převažuje infekce vyvolaná HSV- 1 (viz. obr. 5, 6). Obr. 5, 6 Herpes neonatorum 12 Proto % dospělých má protilátky proti HSV-1. Ve vztahu k sexuální aktivitě stoupá incidence onemocnění vyvolaná HSV- 2. V dospělosti je procento HSV-2 séropozitivních jedinců %. Klinický průběh u opakované infekce není většinou tak těžký jak u primoinfekce. Spouštěcí mechanismy, které HSV aktivují jsou zejména ty, které vedou ke snížení obranyschopnosti organismu. Může se jednat o primární infekci z exogenního zdroje nebo reaktivaci latentní nákazy při horečce, traumatu, slunění, stresu, menstruaci aj. Zřídka jde o exogenní reinfekci. Pro primoinfekci je charakteristická replikace virů v místě indukovaných zánětlivých změn a následná migrace viru do regionálních nervových ganglií, kde perzistuje celoživotně. Po případné reaktivaci dochází k translokaci viru do periferie axonálním transportem. Pokud dojde k diseminaci krevní cestou vznikají hemoragické nekrózy ve vnitřních orgánech např. játrech, plicích, mozku aj. Inkubační doba je většinou 2-12 dnů, nejčastěji 6-7 dnů Srov. KDIN FN Brno archiv kliniky 13 Srov. BARTOŠOVÁ, D. a kol., Vybrané kapitoly z dětské infektologie, s

13 Obr. 7 Klinický obraz klinické manifestace (viz.obr. 7) Klinická manifestace HSV infekce Obvykle HSV 1 : akutní gingivostomatitis herpes labialis akutní a opakovaná keratitis ekzéma herpeticatum encephalitis Obvykle HSV 2 : infekce novorozenců herpetická paronychia, traumatický herpes diseminovaná infekce u imunodeficitních pacientů HSV 1 nebo HSV 2 : akutní a opakovaný herpes genitalis meningitis U více než 90 % infikovaných osob proběhne primoinfekce asymptomaticky a jen u malé části z nich se manifestuje. Nejčastější primární infekcí je herpetická gingivostomatitida (viz. obr. 8) Obr. 8 Herpetická gingivostomatitida 14 Nejčastěji se vyskytuje ve věku od 10 měsíců do 3 let. Onemocnění začíná po inkubační době 3 14 dnů febriliemi. Na sliznici dutiny ústní se tvoří velmi bolestivé, vpadlé puchýřky nebo eroze, které jsou často pokryté žlutozelenou membránou. 15 Onemocnění je provázeno hypersalivací (sliny volně vytékají z úst) a 14 Srov. KDIN FN Brno archiv kliniky 15 Srov. BARTOŠOVÁ, D. a kol., Vybrané kapitoly z dětské infektologie, s

14 foetor ex ore. Děti jsou mrzuté, neklidné a odmítají jíst a pít. Regionální uzliny mohou být zvětšeny a jsou bolestivé 16 U adolescentů způsobuje primoinfekce HSV tonzilofaryngitidu. Opakovaná infekce se manifestuje jako herpes labialis (viz. obr. 9) s typickými vezikulami na rozhraní mukokutánního spojení rtů nebo jako opar nosu, tváře či zevního ucha. Opakované manifestace jsou spíše projevem endogenní reaktivace. Objevují se u 40 % populace. Reaktivace může souviset se stresovými situacemi, febriliemi, infekty, traumaty apod. Obr. 9 Herpes labialis 17 Většina primárních i recidivujících očních HSV infekcí se projevuje jako herpetická keratokonjuktivitida. Klinicky se manifestuje jednostranným či oboustranným zánětem oční spojivky, fotofobií, preaurikulární lymfadenopatíí a výsevem puchýřků na víčkách a okolní kůži (viz. obr. 10, 11). Obr. 10 a 11 Herpetická keratokonjuktivitida Srov. BARTOŠOVÁ,D, HUSA, P. Infekční lékařství, s Srov. KDIN FN Brno archiv kliniky 18 Tamtéž. 14

15 Herpes genitális, perianalis a analis jsou nejčastějším klasickým projevem HSV infekce u dospělých. V % případů je původcem onemocnění HSV-2, přenášený pohlavním stykem. Klinicky se projeví manifestací herpetické puchýřnaté erupce u žen na vulvě, perigeu, vagině, děložním čípku, u mužů na glans penis. Přítomny jsou i celkové příznaky jako teplota, bolesti hlavy, malátnost, nechutenství, regionální oboustranná lynfadenitida a myalgie trvající 2 a více dnů. U více než 10 % primoinfekcí se vyvine i aseptická meningitida a sakrální radikulomyelitida. U traumatického herpesu je vstupní branou poraněná kůže. K sekundární infekci HSV může dojít u exkoriací (herpetické paronychium viz obr. 12)) nebo popálenin. Obr. 12 Herpetické paronychium 19 Ekzema herpeticatum je ne příliš časté, ale závažné onemocnění. Je charakterizováno výsevem typických herpetických vezikul v místech postižených ekzémem nebo chronickou dermatitidou. Klinický obraz popsal poprvé v r Kapossi. Onemocnění je provázeno těžkým klinickým stavem s hyperpyrexií a bolestivou lymfadenitidou. Puchýře mají velikost čočky s charakteristickým vkleslým centrem a jsou vyplněné mléčně zkaleným obsahem. Po prasknutí vznikají mokvavé eroze, na jejichž okraji se tvoří nové vezikuly. K výsevu dochází zpravidla 7-9 dnů. 20 Akutní nekrotizující HSV encefalitida je charakterizována hemoragickou nekrózou temporo-frontálního laloku. Mohou ji vyvolat oba typy viru herpes simplex. V 96 % je původcem HSV-1. Jedná se o sporadicky se vyskytující onemocnění, bez závislosti na věku a pohlaví. Začátek bývá prudký, někdy dvoufázový. Často navazuje 19 Srov. KDIN FN Brno archiv kliniky 20 Srov. BARTOŠOVÁ, D. a kol., Vybrané kapitoly z dětské infektologie, s

16 s několikadenním odstupem na kratší období chřipkových příznaků. Dostavují se teploty, bolesti hlavy a často psychické poruchy, které mohou dominovat (halucinace, změny osobnosti s změny chování). S postupem onemocnění se mohou projevit křeče, spíše lokalizované než generalizované, následované ložiskovými zánikovými příznaky. Mohou se vyskytnout centrální parézy, nejvýraznější jsou v oblasti obličeje. Z postižení mozkových nervů jsou nejzávažnější obrny okohybných nervů. Komprese mozkového kmene při edému mozku bývá častou příčinou smrti. Nejtěžší formou HSV onemocnění je generalizovaná infekce HSV u imunodeficitního hostitele. Projevuje se postižením vnitřních orgánů (žaludku, jater, jícnu, ledvin) a také CNS. Bohatost morf na kůži může připomínat varicelu. Morfy mohou být také velké, hemoragické, nekrotické nebo bulósní. Herpetická infekce u novorozenců má dramatický průběh a lze ji zaměnit s jinými závažnými onemocněními novorozence. Naprostá většina těchto onemocnění je vyvolána HSV-2 a je způsobena kontaktem plodu s genitální infekcí matky v době porodu. Infekce matky HSV v prvním trimestru těhotenství vedou k potratům, předčasným porodům, mrtvorozenosti nebo různým malformacím plodu. Mezi nejčastější klinické příznaky kongenitální HSV infekce patří vezikulární raš, chorioretinitida, mikrocefalie, nízká porodní váha, intrakraniální kalcifikace, mikroftalmie, retinodysplazie a katarakta. Více než polovina všech dětí s HSV infekcí má příznaky postižení CNS, vyklenutou fontanelu, křeče, parézy, kóma. Infekce se většinou projeví kolem 5. dne života novorozence těžkou sepsí s febriliemi, letargií, dyspnoí, zvracením, anorexií, cyanózou a intravaskulární koagulopatií. Za alergickou odpověď, která se někdy může objevit na opakovanou HSV infekci, považujeme erythema multiforme. Projevuje se typickým kožním nálezem s ulceracemi na sliznicích. Diagnózu HSV infekce potvrdí ve sporných případech buď přímá detekce viru nebo průkaz specifických protilátek. Ke stěžejním vyšetřením u CNS postižení patří vyšetření mozkomíšního moku a průkaz virové DNA HSV metodou PCR (polymerázové řetězové reakce). Důležitým kritériem pro stanovení diagnózy je i vzestup specifických protilátek v likvoru. Dále je nezbytné provést EEG vyšetření, vyšetření mozku počítačovou tomografií (CT) či magnetickou rezonancí (MR) Srov. BARTOŠOVÁ, D. a kol., Vybrané kapitoly z dětské infektologie, s

17 Léčba má být zahájena co nejdříve po vzniku infekce. Život ohrožující onemocnění vyvolaná HSV je nutno hospitalizovat na specializovaném pracovišti. Terapie virostatiky je indikována u těžkých infekcí, zvláště pak u pacientů se sníženou obranyschopností. Další indikační oblastí virostatik je snížení četnosti opakovaných herpesvirových infekcí jejich dlouhodobým preventivním podáváním. Lékem volby z virostatik je aciklovir, dále famciklovir, valaciklovir a další. Při stanovení prognózy záleží na věku, klinické formě nemoci a stavu imunity. Všeobecně vysokou úmrtnost mají novorozenci se systémovým onemocněním, pacienti s herpetickou encefalitidou (viz obr. 13, 14) a pacienti s těžkými poruchami imunity. Obr. 13, 14 Herpetická encefalitis 22 V rámci prevence musíme chránit především nemocné s ekzémy a jinými kožními defekty, dále pacienty s poruchami vrozené, či získané imunity a novorozence. U gravidních žen s HSV genitální infekcí je třeba zvolit správný způsob porodu (sectio caesarea). Novorozence matky s akutní infekcí HSV musíme v době porodu sledovat a izolovat od ostatních novorozenců. V současné době se zkoušejí nejrůznější vakcíny, opakovaným onemocněním však zatím žádná nezabrání Srov. KDIN FN Brno archiv kliniky 23 Srov. BARTOŠOVÁ,D, HUSA, P. Infekční lékařství, s

18 1.2.2 INFEKCE VIREM VARICELLY- ZOSTERU Varicela (plané neštovice) Varicela je projevem primární infekce virem varicelly-zosteru (VZV). Je to vysoce nakažlivé onemocnění probíhající převážně u dětí ve věku do 10 let, pouze asi 2 % případů se vyskytují u osob starších 20 let. U dětí probíhá většinou bez komplikací, u starší populace je průběh těžší. Projevuje se papulovezikulární vyrážkou (viz. obr. 15, 16). Obr. 15 Varicela 24 Obr. 16 Varicela 25 Přenos se děje hlavně vzdušnou cestou nebo přímým kontaktem s kožními eflorescencemi, možný je i transplancentární přenos. Vstupní branou je orofarynx a spojivky. Nakažlivost u imunokompetentních pacientů je asi 2 dny před výsevem neštovic a trvá většinou 7 dnů do zaschnutí všech lézí, neboť krusty již virus neobsahují. Původcem nákazy je virus varicelly-zosteru z rodu Varicellovirus, DNA virus, který má krátký replikační cyklus. VZV po primární generalizované infekci, kterou je varicela, zůstává v latentní formě v dorzálních spinálních gangliích a endogenní nebo exogenní reaktivací vyvolává herpes zoster. Po primární virémii a pomnožení během inkubační doby, dochází v prodromálním stádiu k sekundární virémii, která vede k diseminaci viru do kůže, případně dalších orgánů včetně CNS. 26 Virus přetrvává v latentní formě v satelitních buňkách senzorických ganglií, odtud se 24 Srov. KDIN FN Brno archiv kliniky 25 TAMTÉŽ. 26 Srov. BARTOŠOVÁ,D, HUSA, P. Infekční lékařství, s

19 za vhodných okolností reaktivuje a vyvolává pásový opar. Inkubační doba je dnů (průměr 7 12 dnů). Klinické projevy onemocnění začínají zvýšenou teplotou a únavou. V některých případech následuje výsev skarlatiformního nebo morbiliformního raše. Prvním zjevným důkazem varicely je však objevení se typického generalizovaného pleomorfního exantému. Během několika následujících hodin se rozvíjí jednotlivé kožní léze (makula, papula, vezikula, pustula), přičemž současně může docházet k následným výsevům nových lézí během dalších dvou až čtyř dnů. Vyrážka začíná na hlavě (i ve vlasaté části) a na trupu, šíří se na končetiny, vynechává dlaně a plosky nohou. Postihuje i sliznici dutiny ústní, spojivky a genitál. U zdravých dětí probíhá varicela bez problémů. U kojenců s transplacentárně přenesenými protilátkami někdy varicela probíhá abortivně s vlnou málo četných a rychle zasychajících morf. U dospělých bývá průběh varicely těžší. 27 Nákaza gravidní ženy varicelou v prvních měsících těhotenství může vzácně vést k vrozeným vadám končetin či lebky, mozku a rozsáhlým jizevnatým změnám na kůži plodu. Tato embryopatie se označuje jako kongenitální vrozený syndrom. Naopak při infekci matky v posledních 2-3 týdnech těhotenství může virus transplacentárně nakazit plod. Potom vzniká novorozenecká neonatální varicela. Dítě se rodí již s varicelovou vyrážkou nebo se u něj projeví v prvních dnech po porodu. Infekce u těchto dětí je mírněna mateřskými protilátkami a proběhne zpravidla lehce. Pokud matka onemocní varicelou v posledních 5-ti dnech před porodem či dva dny po porodu, nedojde k významnějšímu transplacentárnímu přenosu mateřských VZV protilátek. Průběh onemocnění pak bývá těžký (viz. obr. 17, 18) a často dochází i k viscerální varicele, kdy jsou postiženy i parenchymatózní orgány. 28 Obr. 17, 18 Kongenitální varicela ČERNÝ, Z. Infekční nemoci, s Srov. BARTOŠOVÁ,D, HUSA, P. Infekční lékařství, s

20 Mezi nejčastější komplikace varicely patří sekundární bakteriální infekce varicelózních morf, kdy zcela vzácně může dojít i k sepsi. Vzácnou komplikací mohou být krvácivé projevy podmíněné buď trombocytopenií nebo diseminovanou intravaskulární koagulací. Další méně častou komplikací je myokarditida, perikarditida, hepatitida, glomerulonefritida, orchitida a artritida. Primární varicelózní pneumonie bývá diagnostikována u % dospělých s varicelou. Asi 10 % případů Reyeova hepatocerebrálního syndromu je v souvislosti s tímto onemocněním. 30 Diagnóza se stanoví většinou pouze na základě klinického obrazu a epidemiologické anamnézy. Izolace viru z kožních eflorescencí a sérologické vyšetření nám onemocnění potvrdí. Terapie postačí ve většině případů jen symptomatická. Podávají se antihistaminika, z antipyretik se nesmí podávat kyselina acetylsalicylová pro možný rozvoj Reyeova syndromu. Virostatická terapie (aciklovir, valaciklovir) je ordinována u závažných případů s komplikacemi, v graviditě a u imunosuprimovaných pacientů. Prognóza onemocnění je dobrá, s výjimkou komplikací a varicely imunokopromitovaných pacientů. V rámci prevence se novorozenci matek, které neonemocněly v době kolem porodu a také osoby s poruchou imunity pasivně imunizují podáním hyperimunního globulinu. Vybraným rizikovým skupinám pacientů je k dispozici také živá očkovací látka Srov. KDIN FN Brno archiv kliniky 30 Srov. ČERNÝ, Z. Infekční nemoci, s Srov. BARTOŠOVÁ,D, HUSA, P. Infekční lékařství, s

21 Herpes zoster (pásový opar) Je charakterizován jako zánětlivé onemocnění spinálních ganglií a zadních kořenů míšních nebo mozkových nervů, projevující se typickou herpetickou erupcí v příslušném dermatomu, provázené výraznou bolestivostí (viz. obr. 19, 20). Obr. 19, 20 Herpes zoster 32 Vyskytuje se sporadicky celoročně a je méně nakažlivý než varicela. Převážná většina onemocnění herpes zosterem (HZ) probíhá u osob starších 45 let, ale vyskytuje se i u dětí. Ve věku 0-10 let je diagnostikováno asi 5 % případů herpes zoster.tato incidence je výrazem endogenní nebo exogenní reaktivace latentně přežívajícího VZV v částečně imunním lidském hostiteli. Častější je výskyt tohoto onemocnění u osob s neadekvátní narušenou imunitní odpovědí, tj. v průběhu nádorového onemocnění a jeho terapie. U těchto lidí může probíhat pod obrazem herpes haemorragicus, bullosus nebo gangrenosus. Inkubační doba je 3 7 dnů. 33 Prvním příznakem onemocnění bývají parestézie až pálivé bolesti v postiženém dermatomu.během 1-4 dnů se objevují erupce puchýřků, které jsou typicky jednostranné a jejich lokalizace odpovídá průběhu jednoho nebo více periferních senzitivních nervů. Ty mají vztah k příslušným dorzálním gangliím nebo kraniálním nervovým gangliím. Toto místo obvykle odpovídá okrsku nejhustšího výsevu 32 Srov. KDIN FN Brno archiv kliniky 33 Srov. BARTOŠOVÁ, D. a kol., Vybrané kapitoly z dětské infektologie, s

22 varicelového exantému při prvním setkání s infekčním agens. Vezikuly se hojí krustami během 1-3 týdnů. Nejčastějším místem kožní erupce je hrudní a bederní krajina. Krusty někdy po odloučení zanechávají povrchové jizvy. Z oblasti hlavových nervů je nejčastěji zasažena oblast inervovaná trojklanným nervem. Při postižení první větve n. ophtalmicus je výsev eflorescencí nejen na kůži, ale i na spojivkách a rohovce. Postupem onemocnění může dojít k zánětům duhovky, řasnatého tělesa nebo bělimy. Často bývá přidružena obrna stejnostranného lícního nervu. Vzácnější jsou neuritidy zrakového nervu, při kterých dochází k parézám okohybných nervů. Méně často se objeví erupce v oblasti druhé nebo třetí větve trojklanného nervu, tj. na tváři, bradě, případně dutině ústní. Paréza n. facialis může být provázena vymizením chuti na jazyku, poruchou slzení, někdy se přidruží i poruchy sluchové a vestibulární. Nejčastější komplikace HZ jsou neuralgie, které mohou být akutní v průběhu onemocnění, nebo postherpetické - po zhojení kožních projevů. Nejčastější je neuralgie n. trigemini. Jejich incidence stoupá s věkem nemocného, nejvíce se vyskytují po 50. roce. Bolesti mohou přetrvávat týdny až měsíce. U dětí probíhá zoster často abortivně, bez bolesti. 34 Stanovení diagnózy většinou nečiní obtíže. V nejasných případech se provádí sérologická vyšetření nebo vyšetření PCR. Diferenciálně diagnosticky je nutno v exantémovém stadiu odlišit kontaktní dermatitidu.v počátečním stadiu nemoci mohou bolesti připomínat náhlou příhodu břišní, koronární příhodu, vertebrogenní algický syndrom nebo pleuritidu. Symptomatická léčba méně závažných infekcí je zaměřena na zmírnění lokálního diskomfortu a tlumení bolesti. Podávají se vitaminy skupiny B, při známkách bakteriální superinfekce je třeba podat současně antibiotika. Specificky působí antivirová chemoterapeutika aciklovir, valaciklovir a další. Prognóza onemocnění je dobrá. U pacientů s těžším průběhem nebo opakovanou infekcí je vhodné vyšetřit imunologický profil. Nutné je chránit těhotné před infekcí vzhledem k možnému poškození plodu. 35 Nově je připravena vakcína proti pásovému oparu Zostavax, pro pacienty starší 60 let, která výrazně snižuje výskyt herpes zosteru a zlepšuje jeho průběh Srov. ČERNÝ, Z. Infekční nemoci, s Srov. BARTOŠOVÁ,D, HUSA, P. Infekční lékařství, s Srov. BARTOŠOVÁ, D. Infekce vyvolané virem varicella-zoster a jejich terapie, Interní medicína pro praxi, s

23 1.2.3 INFEKCE VIREM EPSTEINA - BARROVÉ (EBV) EBV patří mezi herpetické viry, vyvolává infekční mononukleózu a má vztah k některým nádorovým onemocněním Burkittův lymfom, nazofaryngeální karcinom, maligní lymfomy u imunokompromitovaných jedinců. Infekční mononukleóza (IM) je akutní virové onemocnění způsobené virem Epsteina Barrové, projevující se horečnatým stavem s pseudomembranózní angínou (viz.obr. 21), krční lymfadenopatií, hepatosplenomegalií a nálezem atypických lymfocytů v krvi. Herpetický virus Epsteina-Barrové patří do podčeledi Gammaherpesviridae. EBV napadá specificky B-lymfocyty hostitele. Aktivované T-lymfocyty jsou příčinou výše uvedených patologických stavů. Po primární infekci epiteliálních buněk nasofaryngu zůstává virus EB celoživotně v hostiteli a je s přestávkami uvolňován z orofaryngu. Reaktivace EBV je na rozdíl od HSV nebo VZV nejčastěji subklinická. EB virus lze kdykoliv detekovat v orofaryngeálním sekretu u % zdravých EBV séropozitivních dospělých. 37 Obr. 21 Angina u mononukleózy 38 Obr. 22 Holzelovo znamení Srov. ČERNÝ, Z. Infekční nemoci, s Srov. KDIN FN Brno archiv kliniky 39 Srov. KDIN FN Brno archiv kliniky 23

24 Vyskytuje se na celém světě sporadicky, obvykle v malých epidemiích, zejména na školách, internátech nebo v dětských domovech. Postihuje převážně děti a mladistvé. Zdrojem nákazy jsou nemocní lidé nebo zdraví nosiči. Přenos se uskutečňuje slinami a přenáší se přímým kontaktem (,,nemoc z líbání kissing disease). Rychlost šíření infekce v populaci závisí na socioekonomických a klimatických podmínkách, životních zvycích a těsnosti kontaktu mezi osobami. Přenos u malých dětí je nejčastější mezi členy nižších socioekonomických skupin nebo lidmi žijícími ve stísněných podmínkách. V Africe je již ve věku dvou let promořenost téměř stoprocentní. V České republice prodělá EB virovou infekci 50 % dětí před 5. rokem věku, většina těchto infekcí probíhá subklinicky. Inkubační doba je obvykle kolem 14 dní nebo o něco kratší (2-6 týdnů). 40 Klinický obraz IM se manifestuje mnohými projevy od chřipkových příznaků po opakující se vlekoucí povlakovou angínu s výraznou únavou a zvýšenou teplotou. Někdy bývá začátek náhlý s horečkou 39 až 40 C kontinuálního nebo septického charakteru. Typické je, že horečnatý stav nelze ovlivnit podáváním antibiotik. U klasických případů dochází k edému celého Waldeyerova lymfatického systému. Typické,,huhňání rhinolalia - je dáno ucpáním nosních průduchů edémem. Anginóznímu typu IM dominuje těžká pseudomembranózní angína, při které se zduřelé povleklé tonzily dotýkají natolik, že spolu s edémem celého okruhu vytvářejí akutní dyspnoický syndrom. Ve výjimečných případech, hlavně u malých dětí, by mohlo dojít i k udušení pacienta. Dalším typickým příznakem je lymfadenitida. Téměř vždy symetricky jsou zduřeny hlavně uzliny krční, podčelistní, někdy i axilární a inguinální. Postižené uzliny nehnisají, s okolím nesrůstají, jsou volně pohyblivé a jejich velikost kolísá od nepatrného zduření až po obrovské pakety uzlin. Velmi často je pozorován petechiální enantém měkkého patra, tzv. Holzelovo znamení (viz. obr. 22), které je dalším diagnostickým příznakem IM. Objevuje se třetí až čtvrtý den od počátku onemocnění a přetrvává asi čtyři dny. Výskyt příznaku se uvádí u 5-30 % případů IM. U % případů tohoto onemocnění je manifestní Bassův příznak. Jedná se o oboustranný periorbitální edém, který během několika dní odezní. Stejně jako Holzelovo znamení patří k včasným známkám IM. 41 Únava je výrazná a typická téměř u všech nemocných. Je maximální zejména v akutní fázi 40 Srov. BARTOŠOVÁ,D, HUSA, P. Infekční lékařství, s Srov. ČERNÝ, Z. Infekční nemoci, s

25 onemocnění. U dospělých bývají více vyjádřeny bolesti hlavy a myalgie. Častým nálezem je také splenomegalie. Jen u části pacientů se objevují exantémy, které mohou být nejrůznějšího charakteru od morbiliformního přes skarlatinózní až po urtikáriérní. U nemocných, kteří byli léčeni ampicilinovou řadou antibiotik dochází v % případů k výsevu makulopapulózního exantému, který svědí a má tendenci ke splývání (viz. obr. 23). Proto je ampicilinová řada antibiotik u IM kontraindikována. 42 Obr. 23 Alergický exantém po Ampicilinu 43 Onemocnění může probíhat akutně s trváním 2 až 3 týdnů nebo je průběh subakutní i chronický s hepatální lézí. Infekční mononukleóza může probíhat i atypicky pod obrazem chřipkového onemocnění, faryngitidy s reakcí uzlin nebo mezenteriální lymfadenitidy. Komplikace nejsou příliš časté. K nespecifickým komplikacím patří bakteriální a jiné virové superinfekce. Za specifické komplikace označujeme ty, které úzce souvisí se základním onemocněním. Závažná povlaková angína může vést až k akutní dechové incuficenci. Trombocytopenie, akutní autoimunitní hemolytické anémie, těžké neutropenie až agranulocytózy řadíme k hematologickým komplikacím. Nemocní jsou pak ohroženi fulminantně probíhající bakteriální infekcí. Výjimečně může dojít i k ruptuře sleziny. U 95 % pacientů jsou zvýšené hodnoty aminotransferáz. Ikterus u ikterické formy IM (5 %) se objevuje již v prvním týdnu nemoci a trvá jeden až čtyři týdny. 44 U pozdě diagnostikované, ambulantně neadekvátně léčené infekce se mohou objevit chronické hepatální léze, ale jsou spíše výjimkou. Ke komplikacím CNS počítáme polyradikuloneuritidu 42 Srov. ČERNÝ, Z. Infekční nemoci, s Srov. KDIN FN Brno archiv kliniky 44 Srov. BARTOŠOVÁ,D, HUSA, P. Infekční lékařství, s

26 (Guillainův-Barrého syndrom), encefalitidu, periferní neuropatii, aseptickou meningitidu, myelitidu, obrny hlavových nervů i psychózy. Encefalitida může probíhat globálně s rychlou progresí, připomínající encefalitidu při infekci virem herpes simplex nebo se může projevovat mozečkovými příznaky. Z kardiovaskulárních komplikací je nejčastější perikarditida a myokarditida, z dalších komplikací pneumonitida a choreoretinitida. Diagnostika IM je obvykle snadná. Stanoví na základě klinického obrazu, hematologického nálezu a sérologického průkazu. Typické změny nacházíme v krevním obraze. Lymfocyty a monocyty tvoří 50 až 70 % z celkového počtu leukocytů.v periferní krvi jsou zastoupeny i atypické lymfocyty (30 %), které jsou větší, mají laločnaté jádro a bazofilní plazmu.počet leukocytů může být na začátku snížený, ale stoupá rychle. Diagnózu potvrdí i vzestup aminotransferáz (ALT, AST) a pozitivní Paul-Bunnelova reakce nebo nález specifických imunoglobulinů. Protilátky třídy IgM proti VCA se vyskytují u akutní IM. Přítomnost těchto protilátek je diagnosticky významná při primární infekci EBV. Protilátky proti EBNA ve třídě IgG se tvoří až v pozdní rekonvalescenci po primoinfekci a poté přetrvávají celý život.při diferenciální diagnostice je nutno odlišit klinický obraz infekční mononukleózy vyvolaný nejen EBV, ale i další řadou bakteriálních a virových původců CMV, viry hepatitidy, rubeoly, adenoviry, HIV, Toxoplasma gondii. Léčba IM je symptomatická. V akutní fázi onemocnění je nutný klidový režim. Podáváme jaterní dietu, hepatoprotektiva a vitaminy. Při bakteriální superinfekci jsou indikována antibiotika, s výjimkou ampicilnové řady. U závažných komplikovaných stavů se podávají také kortikoidy. Ruptura sleziny si vyžaduje akutní chirurgický zákrok. V období rekonvalescence se doporučuje tělesné šetření. Další postup terapie záleží na klinickém stavu a laboratorních výsledcích a řeší se individuálně. Imunomodulační léčba je indikována u chronického průběhu EB virózy. Prognóza onemocnění je dobrá Srov. BARTOŠOVÁ,D, HUSA, P. Infekční lékařství, s

27 1.2.4 Infekce cytomegalovirem (CMV) Cytomegaloviróza je infekce vyvolaná cytomegalovirem ze skupiny herpesvirů obsahující dvouřetězovou DNA. Je to virové onemocnění probíhající od suklinických forem přes syndrom IM k diseminovaným infekcím u osob s imunodeficitem a závažným kongenitálním postižením dětí. Cytomegalovirus je možno izolovat ze slin, krve, moči a postižených orgánů. Zdrojem onemocnění může být pouze nemocný člověk nebo vironosič. Přenos se děje kapénkovou nákazou, přímým kontaktem, pohlavním stykem nebo vertikálně z matky na plod při porodu a mateřským mlékem. Další možností přenosu je krevní transfúze či transplantace orgánů. Po nákaze je virus dlouhodobě vylučován močí a slinami. Vyskytuje se celosvětově, ale promořenost virem v populaci kolísá v závislosti na socioekonomických podmínkách. V rozvojových zemích je veškeré obyvatelstvo starší pěti let již infikováno, ve vyspělých zemích ještě % dospělých osob tuto nemoc neprodělalo. Inkubační doba je zpravidla 20 až 60 dní. 46 Klinický průběh onemocnění je různorodý. Většinou probíhá skrytě nebo jen s necharakteristickými příznaky. O charakteru klinického obrazu rozhoduje modus infekce a imunitní stav hostitele.vrozená CMV nákaza u dětí je poměrně častá (viz.obr.26). Obr. 24 Vrozená CMV 47 Klinicky se kongenitální infekce projeví u novorozence v 5-10 % pod příznakovým souborem tzv. cytomegalické nemoci neboli kongenitální inkluzní 46 Srov. ČERNÝ, Z. Infekční nemoci, s Srov. KDIN FN Brno archiv kliniky 27

28 nemoci (hepatosplenomegalie, mikrocefalie, meningoencefalitida, mozkové kalcifikace, hydrocefalus, oční léze, psychická retardace, tromocytopenická purpura). U vrozené nákazy je nutno odlišit toxoplasmózu, rubeolu, jiné herpetické infekce, lues či sepsi. Toto onemocnění může být příčinou opakovaných abortů a porodů mrtvých plodů. Při poporodní infekci je viscerální postižení i postižení CNS vzácné. Většinou jde o infekci asymptomatickou, případně se zjišťují některé příznaky infekční mononukleózy. První nákaza CMV u imunokompetentních dospělých probíhá obvykle suklinicky. Může probíhat i pod obrazem hepatitidy, intersticiální pneumonie, hemolytické anémie nebo nejčastěji jako syndrom infekční mononukleózy. Přenos CMV krevní transfúzí se nazývá perfúzní syndrom. V popředí klinického obrazu je horečka. Zvětšení lymfatických uzlin a jater jsou méně výrazné. U pacientů s imunodeficitem je primoinfekce závažnější než reaktivace. Provází ji hyperpyrexie, noční pocení, hepatitida, pneumonitida, kolitida, encefalitida, retinitida, leukopenie, trombocytopenie. U % příjemců kostní dřeně dochází k těžké CMV pneumonii, která má 85 % úmrtnost. Onemocnění CMV u AIDS se obvykle projeví jako retinitida nebo generalizované onemocnění s perzistentní virémií. Často je provázeno dalšími oportunními infekcemi. 48 Diagnostika je poměrně obtížná. Na cytomegalovirózu je třeba pomýšlet u déle trvajících teplot neznámé etiologie. Diagnostika CMV infekce se opírá o průkaz protilátek (ELISA) či izolaci viru ve vyšetřovaném materiálu krev, sliny, moč, likvor. Dále je možno provést vyšetření metodou PCR, eventuelně průkaz CMV antigenů, virovou nálož. Histologicky nám CMV infekci potvrdí nález typických obrovských buněk s intranukleárními inkluzemi. 49 Léčba je u imunokompetentních pacientů pouze symptomatická. Podáváme antipyretika, hepatoprotektiva apod. U imunosuprimovaných nemocných s vážným průběhem CMV infekce je indikace k podání antivirových chemoterapeutik (ganciklovir, foscarnet, cidofovir). Pro profylaxi a léčbu CMV infekce u pacientů po transplantacích, u nemocných léčených imunosupresivní nebo cytostatickou terapií, u nedonošených novorozenců s již přítomnými známkami CMV infekce lze použít hyperimunní globulin (Cytotect). 48 Srov. ČERNÝ, Z. Infekční nemoci, s Srov. BARTOŠOVÁ,D, HUSA, P. Infekční lékařství, s

29 Prognóza je příznivá u imunokompetentních jedinců, nejistá u gravidních žen vzhledem k infekci plodu. Až u 25 % dětí matek infikovaných v prvním trimestru gravidity má následky kongenitálního onemocnění, nejčastěji poruchy sluchu a psychomotorickou retardaci. Tito jedinci mohou vylučovat virus slinami a močí řadu měsíců až let. Nepříznivou prognózu mají pacienti imunokompromitovaní s ohledem na nebezpečí diseminované infekce. Prevence onemocnění spočívá v dodržování standardních zásad hygieny, vyšetřování dárců krve a orgánů k transplantaci. Individuální přístup si vyžaduje těhotná žena s CMV infekcí.u primoinfekce se doporučuje přerušení těhotenství. 50 Všechny výše uvedené infekce se mohou za určitých okolností stát původcem profesionální nákazy zdravotníků nebo osob poskytujících komplexní péči o nemocné s herpetickou nákazou. 50 Srov. BARTOŠOVÁ,D, HUSA, P. Infekční lékařství, s

30 Herpetická onemocnění na KDIN Na Klinice dětských infekčních nemocí FN Brno bylo hospitalizováno v letech na jednotce intenzívní péče a 2 standardních odděleních celkem pacientů ve věku 0-19 let s infekční problematikou. Herpetické infekce tvořily soubor 672 pacientů (viz. obr. 25), vzácně vyrovnaný počet 337 dívek a 335 chlapců. Ve specializované poradně pro herpetické nákazy dostalo rady a bylo ošetřeno 117 dispenzarizovaných dětí. 51 Obr. 25 Výskyt herpetických onemocnění na KDIN Diagnóza: Počet nemocných: Herpes simplex 45 Varicela 190 Gingivostomatitis 104 Herpes zoster 26 Herpes genitális 1 Herpetický ekzém 23 Infekční mononukleóza 271 Vrozená CMV infekce 4 Herpetická encephalitis 5 Onkologické onemocnění s herpetickou komplikací 13 Celkový počet pacientů s herpetickým onemocněním: Srov. Dokumentace pacientů KDIN 30

31 1.3 NEMOCI PROFESIONÁLNÍHO CHARAKTERU Pracovní lékařství je mladý medicínský obor, který se spolupodílí na úkolech uložených legislativou pro ochranu zdraví a bezpečnosti práce. Zabývá se studiem vlivu práce a pracovních podmínek na zdravotní stav pracovníků, prevencí, diagnostikou, léčbou a posudkovými aspekty nemocí způsobených nebo zhoršených pracovními podmínkami. Rozsah jeho působnosti se stále zvyšuje, protože doba a pokrok přinášejí nové pracovní postupy a nová pracovní rizika. Pracovní lékařství rozhoduje o odškodnění pacientů, kteří onemocněli v důsledku pracovní expozice. Může tak poněkud kompenzovat míru jejich strádání za bolest a za ztížení společenského uplatnění. Pro uznání profesionální nemoci musejí být splněny podmínky medicínské i právní. Každý zaměstnavatel (v soukromém i veřejném sektoru a bez ohledu na povahu podnikání) má zákonnou povinnost zajistit pracovně - lékařskou péči o své zaměstnance. Výchozími dokumenty současné úpravy ochrany zdraví při práci jsou především Úmluvy Mezinárodní organizace práce, které již dříve Československo ratifikovalo, a tím se staly závaznou součástí právního řádu České republiky. Za zakladatele pracovního lékařství je celosvětově pokládán italský lékař, profesor univerzit v Mondeně a v Padově, Bernardino Ramazzini ( ). V naší republice vzniklo první zařízení,,poradna pro nemoci z povolání v roce Bylo vedeno profesorem Pelnářem při II. Interní klinice ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. Toto oddělení založil, stejně jako první kliniku nemocí z povolání v republice a Státní zdravotní ústav, profesor MUDr. Jaroslav Teisinger, DrSc Srov. PELCLOVÁ, D, LEBEDOVÁ, J, a kol. Nemoci z povolání a intoxikace, s

32 1.3.1 Obecná charakteristika profesionálního onemocnění Název profesionální onemocnění se v odborné terminologii uvádí jako souhrnné označení pro nemoci z povolání, ohrožení nemocí z povolání a pracovní úrazy. Nemoci z povolání (viz příl. 1) jsou takové, které vznikají nepříznivým působením fyzikálních, chemických, biologických nebo jiných škodlivých vlivů a za podmínek uvedených v seznamu nemocí z povolání (nařízení vlády č. 290/1995 Sbírky zákonů). Ohrožení nemocí z povolání (zákoník práce zákon č. 65/1965 Sb.ve znění platných předpisů) jsou takové změny zdravotního stavu, které vznikly při výkonu práce nepříznivým působením stejných podmínek, které vyvolávají nemoci z povolání. Nedosahují však takového klinického stupně poškození, které lze posoudit jako nemoc z povolání Profesionální nákazy Profesionální infekční onemocnění vznikají v důsledku expozice biologickým činitelům.. Jsou následkem kontaktu se zdrojem nákazy. Profesionální infekční nemocí rozumíme onemocnění, jehož původce je přenosný na člověka a které vznikne u zdravotnického personálu při výkonu povolání. Profesionální nákazy jsou uvedeny obecně v seznamu nemocí z povolání. Na rozdíl od některých zemí, není u nás hlášení nemoci z povolání omezeno na konkrétní diagnózy. Zdravotnický pracovník může mít důležitou roli v procesu šíření infekčních nemocí ve zdravotnickém zařízení. Je buď zdrojem nákazy, v případě vlastního (inaparentního či manifestního) onemocnění, nebo na druhé straně může zdravotník jako vnímavý objekt sám onemocnět. V tomto případě bývá obvykle zdrojem nákazy pro zaměstnance pacient se svým onemocněním či nosičstvím. 54 Pravděpodobnost vzniku profesionální infekce závisí na mnoha okolnostech, např. na charakteru vykonávané práce, na způsobu kontaktu s biologickým materiálem, na vybavenosti pracoviště, možnosti používání ochranných pracovních pomůcek apod. 53 Srov. PELCLOVÁ, D, LEBEDOVÁ, J, a kol. Nemoci z povolání a intoxikace, s Srov. ŠRÁMOVÁ, H. Profesionální infekční nákazy u zdravotníků, s

33 Riziko vzniku těchto onemocnění je především na těch zdravotnických pracovištích, kde se vyšetřují a ošetřují pacienti a tam, kde se zpracovává biologický materiál. Přenosná onemocnění s běžným epidemickým výskytem v populaci, kam spadá i skupina onemocnění způsobená herpetickými viry, mohou být považována za nemoc z povolání pouze v případě, pokud se prokáže, že se jedná o primoinfekt a nikoli o reaktivaci nákazy, která proběhla v dětství, mládí apod. 55 Zařazení profesionálních nákaz Profesionální infekce jsou vedeny v Kapitole V Nemoci z povolání přenosné a parazitární (viz. obr.26) v Seznamu nemocí z povolání (příloha k nařízení vlády č. 290/1995 Sb.), kterým se stanoví seznam nemocí z povolání. 56 Obr Nemoci z povolání přenosné a parazitární Položka Nemoc z povolání Podmínky vzniku nemocí z povolání 1 Nemoci přenosné a parazitární K položkám č. 1-2: Nemoci vznikají při práci, u níž je prokázáno riziko nákazy 2 Nemoci přenosné ze zvířat na člověka buď přímo nebo prostřednictvím přenašečů 3 Tropické nemoci přenosné a parazitární Nemoci vznikají při práci v epidemiologicky obtížných oblastech s rizikem nákazy 1. nemoci přenosné a parazitární - vzniklé v organizacích, ve kterých se vyšetřují nebo ošetřují osoby a kde prokazatelný styk s infekčně nemocnými nebo infekčním materiálem je součástí výkonu povolání. Předpoklady pro přiznání profesionality podle této položky : typický klinický obraz onemocnění, potvrzení diagnózy infekcionistou průkaz, že míra rizika při práci ve zdravotnickém zařízení je větší než v běžném životě a ostatních povoláních, Srov. ŠRÁMOVÁ, H. Profesionální infekční nákazy u zdravotníků, s Srov. PELCLOVÁ, D, LEBEDOVÁ, J, a kol. Nemoci z povolání a intoxikace, s TAMTÉŽ. 33

34 průkaz, že při vstupu do zaměstnání nebyl pracovník nemocen chorobou, jejíž profesionalita se projednává, doba od styku s nemocným nebo infekčním materiálem do objevení příznaků musí odpovídat inkubační době, jmenovitý průkaz kontaktů (které nemocné pracovník ošetřoval), vyjádření epidemiologa, zejména zhodnocení epidemiologické situace na pracovišti (riziko práce) a v bydlišti pracovníka (rodinná anamnesa) s vyloučením onemocnění v rodině, potvrzení primoinfektu a vyloučení reaktivace Nemoci přenosné ze zvířat na lidi buď přímo nebo prostřednictvím přenašečů, vzniklé v organizacích, v nichž jsou pracovníci vydáváni tomuto nebezpečí (pracovníci v zemědělství, lesnictví). Bývají to tato onemocnění: eryzipeloid, trichofycie, klíšťová encefalitis, Lymeská borrelióza, Weilova nemoc, ornitóza, psitakóza a další. 3. Tropické nemoci přenosné a parazitární, vzniklé v organizacích v nichž jsou pracující vydáni těmto onemocněním při pracovním pobytu v tropech nebo jiných klimaticky a hygienicky obtížných oblastech. 58 Srov. PELCLOVÁ, D, LEBEDOVÁ, J, a kol. Nemoci z povolání a intoxikace, s

35 1.3.3 Způsob vzniku nákazy O tom jaký bude výsledek setkání člověka s patogením mikroorganismem rozhodují v podstatě tři okolnosti : virulence mikroorganismu, množství mikroorganismů, kterým se podařilo vniknout do těla, schopnost makroorganismu reagovat a bránit se proti proniknuvšímu agens. Jestli je infekční agens velmi virulentní nebo jeho množství proniknuvší do organismu příliš velké, nebo je-li obranyschopnost makroorganismu narušena, dojde ke vzniku infekčního onemocnění. Infekční onemocnění má proti jiným neinfekčním chorobám některé zvláštnosti: jeho vyvolavatelem je živý organismus, jeho průběh je při napadení tímtéž mikroorganismem různých jedinců do značné míry podobný, onemocnění se nerozvíjí okamžitě při setkání s patogenním agens, ale až po jisté době potřebné k pomnožení či etablování infekčního agens v cílových tkáních, kterou nazýváme inkubační dobou, po překonání onemocnění obvykle zůstává proti napadením podobným mikroorganismem specifická odolnost zvaná imunita Druhy přenosu nákazy: A. Nákazy přenášené přímým stykem: přímým přestupem původce nákazy z tkání zdroje nákazy do tkání vnímavého jedince (řezné, bodné rány na prstech rukou, dýchání z úst do úst při PP) např.hepatitidy B, C, virové keratokonjuktivitidy, svrab, mykózy Srov. ČERNÝ, Z. Infekční nemoci, s Srov. JIRÁK, Z., a kol., Hygiena práce v základních výrobních odvětvích, s

36 B. Nákazy přenášené nepřímým stykem: Inokulace biologického materiálu do tkání zdravotníka nástroji kontaminovanými krví, slinami, stolicí, močí atd. Musí to být v době, kdy materiál obsahuje životaschopná infekční agens. Stává se tak často při nehodě či nepozornosti. Tímto mechanismem přenosu dojde nejčastěji k onemocnění virovou hepatitidou B a C, riziko nákazy virem HIV je velmi malé. Inhalace drobných částeček prachu a kapének s infekčním agens. Vdechnutím aerosolu vznikajícího při kýchání, kašlání, při přelévání infekčních tekutin, dále při prostřikování jehel a stříkaček, kanyl apod. Infekční prach se tvoří ze zaschlých kapének krve, hlenu, hnisu i jiných sekretů. Při manipulaci s prádlem, lůžkovinami, obvazovým materiálem dochází k jeho zviřování. Tímto mechanismem se nejčastěji přenáší plicní TBC, dětské exantémové infekce (neštovice, zarděnky, příušnice, spalničky), dále chřipkové, streptokokové a stafylokokové infekce. Ingesce materiálu s infekčním agens. Vstupní branou jsou v tomto případě ústa a zažívací trakt. Nejčastěji se uplatní fekálně-orální přenos kontaminovanýma rukama, mýdlem, ručníkem, při pipetování ústy, kouření a konzumaci jídla při práci. Takto se přenáší nejčastěji virová hepatitida typu A a bacilární úplavice. 61 Nemoci s interhumánním přenosem Zdrojem onemocnění pro zdravotníka (člověka) označujeme organismus, z něhož infekční agens přešlo na člověka. Vstupní brána do lidského organismu odpovídá epidemiologickým vlastnostem původce inkriminovaného přenosného onemocnění: dýchací cesty, zažívací systém, spojivky, kůže apod. U infekcí s interhumánním přenosem může dojít k onemocnění buď kontaktem s nemocným člověkem, který však nemusí mít vždy zjevné a klinicky vyhraněné příznaky onemocnění, od bacilonosiče, nebo z biologického materiálu. Může to být jiný 61 Srov. JIRÁK, Z., a kol., Hygiena práce v základních výrobních odvětvích, 1995, s

37 nemocný člověk, pozitivní rekonvalescent nebo bacilonosič. Přenos může proběhnout tedy buď přímým kontaktem, nebo zprostředkovaně. Dále to může být pomocí součástek oděvu, kontaminovaných předmětů či potravou. Infekční agens může proniknout do organismu mnoha způsoby: polknutím, vdechnutím, kožní oděrkou, mikrotraumatem. Pokud má infekční agens na povrchu struktury umožňující přilnout k povrchu epiteliálních buněk, může proniknout i neporušenou sliznicí např. dýchacího nebo zažívacího traktu, oční spojivkou apod. Po přilnutí může infekce zůstat omezena pouze na povrchovou vrstvu, jindy proniká do hlubších vrstev. Průběh onemocnění je potom odlišný podle typu proniknuvšího agens a kvality obranných schopností organismu Profesní riziko vzniku onemocnění Pracovní činnost zdravotnických pracovníků má velmi rizikový charakter. V jejich pracovním prostředí se vyskytuje celá řada dalších škodlivin, které mohou negativně ovlivnit zdraví zaměstnanců. Tato pracovní rizika mohou vyvolat poruchy zdraví a způsobit nemoci z povolání. U lékařů patří mezi nejvíc rizikové faktory práce riziko infekce, psychická zátěž, zraková zátěž (práce s počítačem) a ionizující záření. U sester je to navíc i fyzická zátěž. U prací, kde je trvalá práce vstoje nebo jednostranné zatížení páteře a končetin (operační sály, stomatologie), je jako riziková hodnocena i pracovní poloha. Mezi nejčetnější hlášené nemoci z povolání u zdravotníků patří řadu let svrab, přičemž nemalý počet onemocnění uniká, protože není např. stanovena jednoznačně diagnóza (zdravotníci se často léčí sami). Chybějí úplné záznamy ve zdravotnické dokumentaci, postižená osoba neuplatňuje nárok na hlášení nemoci z povolání apod. Velice často a do značné míry oprávněně se tvrdí, že všichni pracovníci ve zdravotnictví jsou vystaveni riziku infekce. Podobná rizika mají i jiná povolání. Mezi rizikové pacienty, kteří jsou zdrojem onemocnění zdravotníků, patří starší osoby, nezaměstnaní, bezdomovci, romská populace, cizinci z méně vyspělých zemí. U nich je proto důležitá akcentace preventivních opatření. Vždy je třeba stanovit velikost rizika i faktory, které toto riziko navyšují či snižují Srov. ČERNÝ, Z., Infekční nemoci, 1997, s Srov. JIRÁK, Z., a kol., Hygiena práce v základních výrobních odvětvích, 1995, s

38 Faktory zvyšující riziko nákazy: Na straně pracovníka : podceňování infekčního rizika, nedodržování bezpečných pracovních postupů, nedostatečná osobní hygiena (mytí rukou), jídlo a kouření v infekčním prostředí, faktory snižující odolnost organismu opakované infekty bez možnosti nezbytné rekonvalescence, vyšší věk, obezita, diabetes, alkoholismus. Na straně původce : vyšší virulence, antibioticko-chemorezistence nemocničních kmenů mikrobů. Faktory snižující riziko nákazy: Na straně pracovníka: respektování bezpečných pracovních postupů, dodržování zásad hygieny, využití možností imunizace, tam kde je dostupná, přirozená imunizace mikrodávkami infekčních agens. Na straně původce: postupy likvidující jeho existenci tj. asepse, dekontaminace, dezinfekce, sterilizace Srov. JIRÁK, Z., a kol., Hygiena práce v základních výrobních odvětvích, 1995, s

39 Posouzení profesionální nákazy Každý lékař, který zjistí důvodné podezření na profesionální onemocnění, je povinnen odeslat pacienta na kliniku nemocí z povolání. Na žádost lékaře kliniky nemoci z povolání, který rozhoduje o přiznání nemoci z povolání, zpracuje epidemiolog vyjádření o možném zdroji nákazy a přenosu původce nákazy. Epidemiolog přihlíží ve svém vyjádření k době a druhu vykonávané práce (styk s pacienty, s biologickým materiálem) a ke vzniku nemoci v příslušné inkubační době, včetně zhodnocení výsledků vyšetření, potvrzujících etiologii nemoci. Je také třeba posoudit, jak byla plněna patřičná preventivní a profylaktická opatření ze strany zaměstnavatele i zaměstnance (ošetření po poranění, imunoprofylaxe, účast na lékařských prohlídkách a očkování aj.). Pro uznání nemoci z povolání musí být splněny dvě podmínky: jasná, objektivní metodami doložená diagnóza (Klinika pracovního lékařství), průkaz, že posuzovaný pracoval za podmínek, za nichž tato konkrétní nemoc mohla vzniknout (Krajská hygienická stanice ). Úskalí posuzování přenosných a parazitárních onemocnění: profesionalita akutního onemocnění je posuzována a šetřena prakticky vždy v době, kdy je postižená osoba již zdráva, proběhlá onemocnění výjimečně vedou k významné změně zdravotní způsobilosti k práci tj. i nadále po vyléčení většinou bez omezení vykonává pracovník svoji profesi, u některých infekčních nemocí může dojít k opakovanému onemocnění u téhož jedince, některá onemocnění nezanechávají dlouhodobou imunitu, u proběhlých onemocnění se přiznává pouze bolestné, ojediněle ztížení společenského uplatnění (trvalé následky po proběhlém onemocnění). 65 Lze předpokládat, že u řady proběhlých infekčních onemocnění není ani profesionalita postiženou osobou uplatňována. Důvody k tomu mohou být různé, např. 65 KOLEKTIV AUTORŮ, Pracovní lékařství, s

40 neinformovanost postiženého nebo jeho ošetřujícího lékaře o možném vztahu proběhlého onemocnění k profesi. Není stanovena jednoznačná diagnóza onemocnění nebo případnými vzniklými finančními nároky nechce na sebe pracovník zaměstnavatele upozorňovat (při nedodržení předepsaných pracovních postupů, obava ze ztráty zaměstnání apod.). 66 V rámci České republiky existuje Národní registr nemocí z povolání (NRNP), který je součástí Národního zdravotnického informačního systému. NRNP eviduje pacienty, u nichž byla uznána nemoc nebo ohrožení z povolání, monitoruje výskyt a struktury nemocí z povolání. Informace z NRNP slouží jako podklad pro zdravotní politiku, pro analýzy problémů v oblasti ochrany zdraví při práci, vědecký výzkum a ke statistickým účelům v rámci členských států EU. Legislativa: Bezpečnost a ochranu zdraví při práci upravují především: Zákon č.262/2006 Sb., Zákoník práce, Zákon č.258/2000sb., o ochraně veřejného zdraví Nařízení vlády České republiky č. 178/2001 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci. Odškodňování nemocí z povolání Zaměstnanci, u něhož byla zjištěna nemoc z povolání, je zaměstnavatel povinnen v rozsahu, ve kterém za škodu zodpovídá, poskytnout náhradu za : bolest a ztížení společenského uplatnění, ztrátu na výdělku, po dobu čerpání pracovní neschopnosti pro nemoc z povolání, účelně vynaložené náklady spojené s léčením, např. cestovní náklady. Pro uznání nemoci z povolání posuzující lékař Kliniky pracovního lékařství vystaví lékařský posudek. Součástí lékařského posudku je i bodové ohodnocení za bolest a ztížení společenského uplatnění KOLEKTIV AUTORŮ, Pracovní lékařství, s TAMTÉŽ,s

41 1.3.7 Preventivní opatření u profesionálních infekcí: dostatek znalostí personálu o infekční problematice před vstupem na zdravotnické pracoviště, jejich neustálé prohlubování a rozšiřování, vstupní a periodické lékařské prohlídky zaměstnanců, ověřování imunitního stavu a imunitní reaktivity zdravotníků již před nástupem do zaměstnání, před započetím rizikové činnosti, dle možností spojené s potřebnou preventivní imunizací, pravidelné kontroly proočkovanosti a hladiny protilátek u osob vykonávajích činnosti s rizikem infekce, vysoký osobní hygienický standard zdravotníka, vysoký hygienický standard pracoviště - dodržování hygienickoepidemiologického režimu, kvalitní provádění dezinfekce a sterilizace kontaminovaných předmětů, ploch, mytí a dezinfekce rukou, při minimálním poškozování zdraví zdravotníků, pacientů a životního prostředí, bariérová ošetřovací technika (viz příl. 2), používání osobních ochranných pomůcek, identifikace možného rizika na pracovišti, jeho zhodnocení a částečné nebo úplné odstranění, pokud je to možné - na odděleních s TBC nezaměstnávat rizikové osoby např. s imunodeficitem, tuberkulinovou negativitou, s kontraindikací nebo alergií na antituberkulotika, gravidní a kojící ženy, zajištění požadovaných pracovních podmínek na pracovišti podle legislativou daných hygienických limitů, zabezpečení antiretrovirové léčby proti HIV po expozici kontaminovaného biologického materiálu od HIV pozitivního jedince (trojkombinace se musí užívat několik měsíců), kterou zabezpečuje klinika infekčních nemocí spádové nemocnice nebo jiné specializované pracoviště, namátkové i pravidelné kontroly účinnosti dezinfekčních a sterilizačních postupů, včetně kontroly znalosti jejich provádění, mimořádná opatření podle pokynů epidemiologů při vzniku epidemie, vážných nosokomiálních infekcí, haváriích, kdy výrazně stoupá riziko získání nákazy Srov. JIRÁK, Z., a kol., Hygiena práce v základních výrobních odvětvích, 1995, s

42 1.3.8 Výskyt profesionálních nákaz v ČR Díky zdroji z Národního registru nemocí z povolání, Státního zdravotního ústavu v Praze, Centra pracovního lékařství, uvádím přehled o počtech hlášených profesionálních onemocnění v ČR v období r (viz. obr. 27). 69 Obr. 27 Počet hlášených profesionálních onemocnění v ČR v letech Rok Muži Ženy Celkem Z celkového počtu hlášených nemocí z povolání se herpetické infekce vyskytly v počtech uváděných v obr. 28. Obr. 28 Přehled a počty hlášených profesionálních herpetických nákaz v ČR Diagnóza 2005 Muži Ženy 2006 Muži Ženy 2007 Muži Ženy Infekční mono Varicela Herpes zoster Herpetická keratokonjuktivitis Celkem onem Z tabulky je zřejmé, že herpetické profesionální nákazy se vyskytují jako nemoc z povolání spíše sporadicky, ale přesto mají své místo mezi ostatními nemocemi z povolání. Je tomu tak i proto, že jako nemoci z povolání vyvolané herpetickými viry mohou být uznány pouze ta onemocnění, kde je prokázáno, že jde o primoinfekt a nikoli o reaktivaci nákazy prodělané např. v dětství. 69 Srov. SZÚ ČR, Data a statistické údaje, Registr nemocí z povolání, Nemoci z povolání a ohrožení nemocí z povolání v České republice v roce [online] < < < 42

43 2 CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY Cíl práce: 1. Zjistit četnost výskytu herpetických infekcí u personálu Kliniky dětských infekčních nemocí FN Brno za období Zjistit kolik herpetických onemocnění bylo uznáno jako nemoc z povolání. 3. Zmapovat faktory, které mohou do jisté míry ovlivnit vznik profesionální herpetické nákazy. Hypotézy: 1. Předpokládám, že více jak 20 % zaměstnanců KDIN onemocnělo v letech některým druhem herpetické nákazy. 2. Předpokládám, že jako nemoc z povolání bylo uznáno méně než 5 nákaz. 3. Předpokládám, že bariérová ošetřovatelská technika nejméně z 50 % brání vzniku profesionální nákazy herpetickým onemocněním. 4. Předpokládám, že povolání ovlivňuje úroveň informací z oblasti herpetických onemocnění. 5. Předpokládám, že délka zdravotnické praxe má vliv na množství informací o herpetických nákazách. 43

44 3 METODIKA PRŮZKUMU Sběr dat jsem provedla metodou dotazníku, která je nejčastější metodou při zjišťování údajů. Hlavními výhodami této metody je menší časová náročnost a zachování anonymity respondentů. Nevýhodou dotazníku může být jejich neúplné vyplnění nebo nízká návratnost, které vedou k vyřazení z průzkumu. Dotazník (viz příl. 3) jsem zpracovala na základě podrobného studia odborné literatury a dle stanovených cílů a hypotéz. Před započetím průzkumu jsem si dotazník nechala vyplnit několika osobami ve svém okolí, abych zjistila srozumitelnost jednotlivých otázek. Na základě připomínek jsem některé otázky upravila. V úvodu seznamuji respondenty s důvodem provádění dotazníkového šetření, s nejčastějšími herpetickými nákazami (vzhledem k nezdravotnickým profesím) a vysvětluji, jak dotazník vyplnit. Dotazník lze obsahově rozdělit do 4 oblastí. První část poskytuje faktografické údaje o sledovaném souboru (ot.1-6), sloužící k obecnému přehledu. Druhá oblast byla zaměřena na zjištění stavu imunity, frekvence pracovní neschopnosti a zmapování herpetické nákazy (ot. 7-14). Třetí oblast se týkala informací kolem vzniku, léčby a uznání nemoci z povolání (ot ). Poslední skupina dotazů zjišťovala četnost ošetřování pacientů s herpetickou nákazou, odborné znalosti o této problematice a dodržování hygienických zásad (ot ). Dotazník tvořilo 29 položek uzavřených (strukturovaných polynomických), které nabízejí alternativní odpovědi. Sběr dat probíhal v prosinci 2007 na Klinice dětských infekčních nemocí FN Brno. Dotazníkového šetření se zúčastnili respondenti ve věkových kategoriích let až 51 a více let. Při zpracovávání výsledků byly vytvořeny kontingenční tabulky s absolutními i relativními (sloupcovými a řádkovými) četnostmi. Statistické hodnocení bylo provedeno pomocí programových balíků: 1) StatSoft. Inc. (2004). STATISTICA Cz [Softwarový systém na analýzu dat], verze 7. www. StatSoft.Cz 2) NCSS 2001, Statistical systém for Windows, www. Ncss.com 44

45 Pro hodnocení kontingenčních tabulek bylo použito chí-kvadrát testu. Jako minimální hladina statistické významnosti testu byla zvolena hladina p=0,05. Pro analýzu výsledků bylo použito tabulek, grafů (obrázků) a statistických testů (chíkvadrát test, případně exaktní Fisherův test). Statistické hodnocení bylo zpracováno do tabulek a grafů. Analýza vztahů informací o herpetických onemocněních x povolání a praxe ve zdravotnictví a onemocnění herpetickou nákazou x používání bariérové techniky byly testovány pomocí Chí-kvadrát testu a přesného Fischerova testu. 45

46 4 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA Celkově bylo rozdáno 80 dotazníků, vráceno 75 dotazníků, návratnost činila 93, 8 %. Vyřazeny byly 3 dotazníky pro neúplnost vyplnění. V následujících tabulkách a grafech jsou uvedeny výsledky jednotlivých položek dotazníkového šetření získané od respondentů Kliniky dětských infekčních nemocí FN Brno (viz. obr. 31) a jejich statistické hodnocení s komentářem. Výsledky jsou vyhodnocovány v číslech (dále N) absolutní četnost (dále AČ) a procentech (dále %) relativní četnost (dále RČ). DEMOGRAFICKÁ DATA Tab. 1 Pohlaví respondentů Pohlaví AČ (N) RČ (%) Muži 5 7,0 Ženy 67 93,0 Celkem respondentů: ,0 Dotazníkového šetření se zúčastnilo celkem 72 (100 %) respondentů, z tohoto počtu bylo 67 (93 %) žen a jen 5 (7 %) mužů. Obr. 29 Klinika dětských infekčních nemocí Foto autorka 46

47 Tab. 2 - Rozdělení četností věku respondentů Věk AČ (N) RČ (%) , , , více 21 29,2 Celkem respondentů: ,0 Obr Rozdělení četností věku respondentů Věk respondentů představovaly kategorie let, let, let a kategorie 51 a více let. Nejpočetnější skupinou byli respondenti v rozmezí let věku, v počtu 23 (32 %). Téměř shodnou skupinu představovali respondenti v kategorii 51 a více v počtu 21 (29 %). Menší skupinou byly kategorie 31 40let, s 13 (18 %) respondenty a kategorie let s 15 (20, 8 %) respondenty. 47

48 Tab. 3 Rozdělení četností vzdělání respondentů Vzdělání AČ (N) RČ (%) Základní 5 7,0 Vyučen 6 8,3 Střední škola 38 52,7 Vyšší škola 5 7,0 Vysoká škola 18 25,0 Celkem respondentů: ,0 Obr Rozdělení četností vzdělání respondentů Ve sledovaném souboru bylo nejvíce respondentů se středním vzděláním, v počtu 38 (52,7 %). Vysokoškolské vzdělání mělo 18 respondentů (25,0 %). Ostatní vzdělání byla v nízkém zastoupení. Základní vzdělání mělo 5 (7 %) respondentů, vyučeno bylo 6 (8, 3 %) respondentů a vyšší odborné vzdělání absolvovalo 5 (7 %) respondentů. 48

49 Tab. 4 - Rozdělení četností povolání respondentů Povolání AČ (N) RČ (%) Uklízečka 4 5,6 Sanitářka 6 8,3 Ošetřovatelka 1 1,4 Dětská sestra 41 57,0 Fyzioterapeut 1 1,4 Pedagog 4 5,6 Lékař 15 20,7 Celkem respondentů: ,0 Obr Rozdělení četností povolání respondentů Největší soubor při hodnocení četnosti povolání tvořily dětské sestry 41(57 %) a lékaři 15(20,7 %) respondentů. Ostatní obory zastupovaly 4 (5, 6 %) uklízečky, 6 (8, 3 %) sanitářek, 1 (1, 4 %), ošetřovatelka, 1 (1, 4 %) fyzioterapeutka a 4 (5, 6 %) učitelky. 49

50 Tab. 5 - Délka praxe ve zdravotnictví (roky) Délka praxe ve zdrav. AČ (N) RČ (%) <1 4 5, , , ,8 > = ,1 Celkem respondentů: ,0 Obr Délka praxe ve zdravotnictví Při hodnocení délky praxe ve zdravotnictví byla nejvíce zastoupena kategorie >=21 a to 26 (36,1 %) respondenty (nejstarší pracovníci). Nejméně bylo nejmladších respondentů v kategorii < 1 a to 4 (5,6 %). Další skupiny tvořilo v kategorii 2-5 let 14 (19, 4 %), 6-10 let 8 (11, 1 %) a let 20 (27, 8 %) respondentů. 50

51 VÝSLEDKY DOTAZNÍKU Frekvence pracovní neschopnosti za rok ? Tab. 6 Frekvence pracovní neschopnosti respondentů za období Pracovní neschopnost AČ (N) RČ (%) ,0 1x 22 30,5 2x 7 9,7 Vícekrát 2 2,8 Celkem respondentů: ,0 Ze sledovaného souboru nejvíce respondentů 41 (57 %) za uvedené období neonemocnělo. Celkem 22 (30,5 %) respondentů bylo na pracovní neschopnosti 1x, 7 (9, 7 %) onemocnělo 2x a pouze 2 (2,8 %) respondenti onemocněli více jak dvakrát. Léčil(a) jste se někdy pro poruchy imunity? Tab. 7 Léčba imunity u respondentů Léčil(a) se imunita AČ (N) RČ (%) Ano 9 12,5 Ne 63 87,5 Celkem respondentů: ,0 Pro poruchy imunity bylo v minulosti sledováno a léčeno celkem 9 (12,5 %) pracovníků, 63 (87, 5 %) se neléčilo nikdy. Onemocněl(a) jste (projevilo se u Vás) jakýmkoliv herpetickým onemocněním po kontaktu s pacientem v letech ? Tab. 8 Onemocnění respondentů Onemocněl(a) AČ (N) RČ (%) Ne 44 61,0 Ano 28 39,0 Celkem respondentů: ,0 51

52 Ze sledované skupiny 72 (100,0 %) respondentů onemocnělo herpetickým onemocněním v letech celkem 28 respondentů (39 %), u 44 ( 61 %) pracovníků za poslední 3 roky nedošlo k nákaze. Jakým herpetickým onemocněním jste onemocněl(a)? Tab. 9 Rozdělení četností herpetických onemocnění respondentů Onemocnění AČ (N) RČ (%) Paronychium 2 6,5 Mononukleóza 4 12,9 Varicela 3 9,7 Herpes zoster 2 6,5 Herpes labialis 17 54,8 Gingivostomatida 3 9,6 Celkem onemocnění : ,0 Obr Rozdělení četností herpetických onemocnění respondentů Nejčetnější bylo onemocnění herpes labialis 17 (54,8%). Infekční mononukleózou onemocněli 4 (12,9 %) respondenti. Ostatní nákazy byly v menším zastoupení. Paronychium se vyskytlo u 2 (6, 5 %) respondentů, 3 (9, 7 %) respondenti onemocněli varicelou, 2 (6, 5 %) se léčili pro herpes zoster a 3 (9, 6 %) pro gingivostomatitidu. Tři respondenti uvedli dvě nákazy herpetickým onemocněním, tj. celkem 31 onemocnění. 52

53 U této skupiny respondentů s prodělaným onemocněním byly sledovány následující znaky: Tab. 10 Znaky Znak Oslabení v době nákazy Způsob léčení Délka trvání léčby Užívání antivirotik Dispenzarizace Hlášení nemoci z povolání Název znaku OSLABENI MISTOLEC DELKALEC ANTIVIRO DISPENZA ZPOVOLANI Výsledky pro jednotlivé hodnoty sledovaných znaků jsou uvedeny v tab Byl(a) jste oslabena v době nákazy (např. vyčerpáním, nachlazením, výrazným stresem..)? Tab Oslabení respondentů v době nákazy OSLABENI AČ (N) RČ (%) Ne 5 17,9 Ano 10 35,7 Nevím 13 46,4 Celkem respondentů: ,0 Ve sledovaném souboru bylo oslabeno v době nákazy 10 (35,7 %) respondentů, 5 (17,9 %) necítilo oslabení a 13 (46,4 %) odpovědělo,,nevím. Léčba probíhala kde? Tab Místo léčení respondentů MISTOLEC AČ (N) RČ (%) Sám 19 67,9 Ambulantně 1 3,6 Pracovní neschopnost 5 17,9 Hospitalizace 3 10,7 Celkem respondentů : ,0 53

54 Na otázku, kde probíhala léčba, nejčastěji respondenti odpověděli, že se léčili sami 19 respondentů (67,9 %), 1 (3,6 %) se léčil ambulantně, 5 (17,9 %) mělo pracovní neschopnost a 3 (10,7 %) respondenti byli hospitalizováni. Délka trvání léčby? Tab Délka trvání léčby respondentů DELKALEC AČ (N) RČ (%) < 7 dnů 17 60, dnů 4 14, dnů 2 7, dnů 3 10,7 > 30 dnů 2 7,1 Celkem respondentů : ,0 Doba léčby se pohybovala od < 7 dnů u 17 (60,7 %) respondentů do > 30 dnů u 2 (7,1 %) respondentů. Celkem 4 (14, 3 %) se léčili 7 14 dnů, 2 (7, 1 %) dnů a 3 (10, 7 %) dnů. Antivirotika jste užíval(a)? Tab Užívání antivirotik respondenty ANTIVIRO AČ (N) RČ (%) Ne 1 3,6 Ano 27 96,4 Celkem respondentů: ,0 Ve sledovaném souboru 27 (96, 4 %) respondentů uvedlo, že užívali během nákazy antivirotika, pouze 1 (3,6 %) respondent užívání nepotvrdil. Byl(a) jste dispenzarizován(a)? Tab Dispenzarizace respondenů DISPENZA AČ (N) RČ (%) Ano 2 7,1 Ne 26 92,9 Celkem respondentů : ,0 54

55 Z celkového počtu 28 (100,0 %) respondentů, kteří onemocněli herpetickou nákazou, pouze 2 (7, 1 %) uvedli, že byli dispenzarizováni ve specializované poradně, 26 (92,9 %) respondentů nemuselo být dlouhodobě sledováno. Bylo Vaše onemocnění hlášeno jako nemoc z povolání? Tab Hlášení nemoci z povolání u respondentů ZPOVOLANI AČ (N) RČ (%) Ne 25 89,3 Ano 3 10,7 Celkem respondentů : ,0 Jako nemoc z povolání bylo onemocnění uznáno 3 (10,7 %) respondentům, 25 (89,3 %) respondentů o uznání nemoci z povolání nežádalo. Za období let byly na KDIN hlášeny 3 nemoci z povolání herpetického původu. Jak často ošetřujete (vyšetřujete, jste v kontaktu s) pacienty s různým herpetickým onemocněním? Tab. 11 Četnost ošetřování pacientů s HSV, HZV Četnost ošetřování AČ (N) RČ (%) Denně 26 36,0 Několikrát ta týden 12 16,8 Několikrát za měsíc 21 29,2 Několikrát za rok 13 18,0 Celkem respondentů : ,0 Na otázku, jak často ošetřují pacienty s herpetickou nákazou, respondenti odpověděli,,denně celkem ve 26 (36 %) případech. Několikrát za týden pracuje s těmito pacienty 12 (16,8 %) respondentů, několikrát za měsíc 21 (29,2 %) respondentů a několikrát za rok 13 (18 %) respondentů. 55

56 Znáte způsoby přenosu herpetické nákazy? Tab. 12 Znalost způsobu přenosu herpetické nákazy Způsob přenosu AČ (N) RČ (%) Ano 70 97,2 Ne 2 2,8 Celkem respondentů : ,0 Pouze 2 (2,8 %) pracovníci neznali způsob přenosu herpetické nákazy. Ostatních 70 (97,2 %) respondentů znalo dobře způsob přenosu infekce. Dodržujete při péči o pacienta s herp. infekcí bariérovou ošetřovací techniku? Tab. 13 Dodržování bariérové ošetřovací techniky Bariérová technika AČ (N) RČ (%) Ano, vždy 63 87,5 Ano, někdy 4 5,6 Ne 5 6,9 Celkem respondentů: ,0 Ve sledovaném souboru dodržovalo při ošetřování pacientů s herpetickou nákazou bariérovou ošetřovací techniku 63 (87,5 %) respondentů, 4 (5,6 %) pouze,,někdy a 5 (6,9 %) respondentů tuto techniku nedodržovalo. Používáte při úzkém kontaktu s pacientem s herpetickým onemocněním ochranné pomůcky (roušku, rukavice, plášť)? Tab. 14 Používání ochranných pomůcek respondenty Ochranné pomůcky AČ (N) RČ (%) Ano, vždy 52 72,2 Ano, někdy 9 12,5 Ne 11 15,3 Celkem respondentů : ,0 Ochranné pomůcky používalo vždy 52 (72,2 %) respondentů, 9 (12,5 %) respondentů odpovědělo,,ano, někdy a 11 (15,3 %) respondentů,,ne. 56

57 Máte dostatek informací o herpetických infekcích? Tab. 15 Stav informací o herpetických nákazách u respondentů Informace AČ (N) RČ (%) Ano 61 84,7 Ne 11 15,3 Celkem respondentů : ,0 Dostatečné informace o herpetických infekcích mělo 61 (84,7 %) respondentů, 11 (15,3 %) odpovědělo na otázku, zda má dostatek informací o herpetických nákazách,,,ne. Jak často měníte svůj pracovní oděv (vyjma po znečištění )? Tab. 16 Četnost výměny pracovního oděvu respondenty Výměna oděvu AČ (N) RČ (%) Každou směnu 17 23,6 1x za 2 dny 41 57,0 1x za týden 13 18,0 Jinak 1 1,4 Celkem respondentů : , 0 Osobní ochranný pracovní oděv si bralo čistý na každou směnu z celého souboru 17 (23,6 %), 1x za 2 dny 41 (57 %), 1x za týden 13 (18 %) respondentů. Pouze 1(1,4 %) respondent uvedl výměnu,, jinak, 1x za 4 dny. Sprchujete se na pracovišti po ukončení pracovní směny? Tab. 17 Sprchování respondentů po směně Sprchování po směně AČ (N) RČ %) Ano, vždy 10 14,0 Ano, někdy 49 68,0 Ne 13 18,0 Celkem respondentů : ,0 Na otázku, zda se sprchují po ukončení pracovní směny, odpovědělo 49 (68 %) respondentů,,ano, někdy, 10 (14 %),,ano, vždy a 13 (18 %) se nesprchuje nikdy. 57

58 Jíte nebo pijete nápoje na pracovně, vyšetřovně? Tab. 18 Stravování respondentů na vyšetřovně Stravování na vyšetřovně AČ (N) RČ (%) Ano 0 0 Ne 47 65,2 Někdy 25 34,8 Celkem respondentů : ,0 Na pracovně či vyšetřovně,,nejím a nepiji odpovědělo 47 (65,2 %) respondentů. Jedlo a pilo,,někdy 25 (34,8 %) pracovníků. Odradilo by Vás profesionální onemocnění herpetickou nákazou od další práce na infekční klinice? Tab. 19 Změna pracoviště respondentem po onemocnění HSV, HZV Změna pracoviště AČ (N) RČ (%) Ano 7 9,7 Ne 65 90,3 Celkem respondentů: ,0 Pracoviště by změnilo po profesionálním onemocnění herpetickou nákazou 7 (9,7 %) respondentů, 65 (90,3 %) respondentů by onemocnění od další práce na infekční klinice neodradilo. 58

59 STANOVENÉ HYPOTÉZY A JEJICH OVĚŘENÍ Hypotéza : 1. Předpokládám, že více jak 20 % zaměstnanců KDIN onemocnělo v letech některým druhem herpetické nákazy. Tab Počet herpetických onemocnění u personálu KDIN v letech Onemocněl(a) jste AČ (N) RČ (%) Ne 44 61,0 Ano 28 39,0 Celkem respondentů: ,0 Ze sledované skupiny 72 (100,0 %) respondentů onemocnělo herpetickým onemocněním v letech celkem 28 respondentů (39 %). Hypotéza se tedy potvrdila, procento onemocnění zaměstnanců KDIN je v daném období vyšší než 20 %, činí 39 % (28 respondentů). Hypotéza : 2. Předpokládám, že jako nemoc z povolání herpetické původu bylo uznáno méně než 5 nákaz. Tab. 21 Počet hlášených nemocí z povolání u personálu KDIN v letech Nemoc z povolání AČ (N) RČ (%) Ne 25 89,3 Ano 3 10,7 Celkem onemocnění: ,0 Jako nemoc z povolání herpetického původu bylo onemocnění uznáno u 3 (10,7 %) respondentů. Celkem 25 (89,3 %) respondentů o uznání nemoci z povolání nežádalo. Za období let byly na KDIN hlášeny 3 nemoci z povolání herpetického původu. Hypotéza se potvrdila, počet nemocí z povolání herpetického původu byl nižší než 5, 3 onemocnění. 59

60 Hypotéza: 3. Předpokládám, že bariérová ošetřovatelská technika nejméně z 50 % brání vzniku profesionální nákazy herpetickým onemocněním. Tab. 22 Onemocnění x bariéra. Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Kontingenční tabulka (DataŠíblová) Tab. : onemocne bariera 0 bariera 1 bariera 2 Řádk. součty ,00% 75,00% 58,73% 9,09% 6,82% 84,09% ,00% 25,00% 41,27% 3,57% 3,57% 92,86% Vš.skup Onemocne / 0 ne / 1 ano / bariera by onemocne 100,00 75,00 bariera Radkova % 50,00 25,00 0, onemocne Bariera / 0 ne / 1- ano, někdy / 2 ano / Obr Řádkové interakce ONEMOCNE x BARIERA V odpovědích respondentů byly nalezeny statisticky významné rozdíly. Z 28 respondentů, kteří onemocněli některým z herpetických onemocnění, používalo bariérovou ochrannou techniku 26 (92,86 %) respondentů, přesto onemocněli, 1(3, 57 %) používal,,někdy a 1 (3, 57 %) nepoužíval nikdy. 60

61 Z respondentů, kteří neonemocněli, celkem 4 (9 %) respondenti nepoužívali bariérovou techniku, 3 (6,82 %) pouze,,někdy a ostatních 37 (84 %) respondentů, používalo bariérovou techniku vždy. Hypotéza se potvrdila, protože z celkového počtu respondentů 63 (100 %), kteří používali bariérovou ochrannou techniku onemocnělo pouze 28 (44, 44 %) respondentů, což je méně než 50 %. Analýza vztahů informací o herpetických onemocněních x povolání a praxe ve zdravotnictví. Informace byly hodnoceny položkami dotazníku. Hypotéza : 4. Předpokládám, že povolání ovlivňuje úroveň informací z oblasti herpetických onemocnění. Vzhledem k malému počtu respondentů a relativně velkému počtu kategorií znaku POVOL (povolání) byly hodnoty tohoto znaku rekódovány následovně: Tab Rekódování hodnot položky povolání (POVOL) Kategorie povolání Původní kód Nový kód úklidová služba 1 1 sanitářka 2 2 ošetřovatelka 3 2 dětská sestra 4 2 fyzioterapeut 5 2 pedagog 6 1 lékař 7 3 Statisticky významný vztah povolání (POVOL) k položkám dotazníku uvádí tabulka 24. Tab Statisticky významné vztahy povolání k položkám dotazníku Položka hl. významnosti p PRENOS 0,0003 OCHRANA 0,0005 INFORMAC 0,0000 PRACODEV 0,0001 SPRCHA 0,

62 Rozložení četností u jednotlivých statisticky významných vztahů jsou uvedeny v kontingenčních tabulkách a v obrázcích interakcí Tab POVOL x PRENOS Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Kontingenční tabulka (DataŠíblová) Tab. : Povol prenos 0 prenos 1 Řádk. součty % 8.57% 25.00% 75.00% % 70.00% 0.00% % % 21.43% 0.00% % Vš.skup Povol / 1 úklid, pedagog / 2 NLZP / 3 lékař / prenos by Povol prenos 0 1 Radkova % Povol Prenos / 0 ne / 1 ano / Obr Řádkové interakce POVOL x PRENOS Z tabulky 24.1 i obrázku interakcí 35 je patrno, že způsoby přenosu herpetické nákazy znali lékaři 15 (100 %) i NLZP 49 (100 %) stoprocentně. Horší znalosti měli respondenti ze skupiny 1 ( úklidová služba a pedagogové). Způsob přenosu ovládalo pouze 6 (75 %) respondentů, 2 (25 %) respondenti způsob přenosu neznali. 62

63 Tab POVOL x OCHRANA Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Kontingenční tabulka (DataŠíblová) Tab. : Povol ochrana 0 ochrana 1 ochrana 2 Řádk. součty % 11.11% 3.85% 62.50% 12.50% 25.00% % 44.44% 78.85% 8.16% 8.16% 83.67% % 44.44% 17.31% 13.33% 26.67% 60.00% Vš.skup Povol / 1 úklid, pedagog / 2 NLZP / 3 lékař / ochrana by Povol ochrana Radkova % Povol Ochrana / 0 ne / 1- ano,někdy / 2 ano vždy / Obr Řádkové interakce POVOL x OCHRANA Ochranné pomůcky používalo ze skupiny 1 (úklid, pedagog) vždy 2 (25 %), někdy 1 (12, 5 %) a nepoužívalo 5 (62,5 %) respondentů. Za skupinu 2 (NLZP) vždy používalo 41 (83, 67 %), někdy 4 (8, 16 %) a nepoužívali 4 (8, 16 %) respondenti. Lékaři se chránili vždy 9 (60 %), někdy 4 (26, 67 %) a nechránili se 2 (13, 33 %). Ochranné pomůcky používali nejčastěji NLZP (sanitářky, ošetřovatelka, dětské sestry a fyzioterapeuté) 41 (78, 85 %) a nejméně úklidová služba a pedagogové 2 (3, 85 %). 63

64 Tab POVOL x INFORMAC Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Kontingenční tabulka (DataŠíblová) Tab. : Povol informac 0 informac 1 Řádk. součty % 3.28% 75.00% 25.00% % 72.13% 10.20% 89.80% % 24.59% 0.00% % Vš.skup Povol / 1 úklid, pedagog / 2 NLZP / 3 lékař / informac by Povol informac 0 1 Radkova % Povol Informac / 0 ne / 1 ano / Obr Řádkové interakce POVOL x INFORMACE Z celkového počtu respondentů odpovědělo na otázku zda má dostatek informací o herpetických nákazách,,ano 15 (100 %) lékařů, 44 (89,90 %) NLZP a pouze 2 (25 %) respondentky ze skupiny 1 ( uklízečky, pedagogové). Nedostatek informací mělo 5 (10, 2 %) NLZP a 6 (75 %) respondentů skupiny 1. 64

65 Tab POVOL x PRACODEV Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Kontingenční tabulka (DataŠíblová) Tab. : Povol pracodev 1 pracodev 2 pracodev 3 pracodev 4 Řádk. součty % 7.32% 23.08% 0.00% 25.00% 37.50% 37.50% 0.00% % 78.05% 15.38% 0.00% 30.61% 65.31% 4.08% 0.00% % 14.63% 61.54% % 0.00% 40.00% 53.33% 6.67% Vš.skup Povol / 1 úklid, pedagog / 2 NLZP / 3 lékař / Radkova % pracodev by Povol pracodev Povol Pracodev/ 1- denně / 2 - za 2 dny / 3 za týden / 4 jinak / Obr Řádkové interakce POVOL x PRACODEV Pracovní oděv si měnilo denně 2 (25 %) skupiny 1, 15 (30.61 %) skupiny 2 a nikdo ze skupiny 3. Pracovní oděv si vyměňovali 1x za 2 dny 3 (37, 5 %) ze skupiny 1, 32 (65, 31 %) ze skupiny 2 a 6 (40 %) ze skupiny 3. Po týdnu si vyměňovali pracovní oděv 3 (37, 5 %) respondenti skupiny 1, 2 (4, 08 %) NLZP a 8 (53, 33 %) lékařů. Jinak ( 1x za 4 dny se převlékal pouze 1(6, 67 %) lékař. Nejčastěji (1x za 2 dny) si měnili svůj pracovní oděv respondenti kategorie 2 (sestry, ošetřovatelky a sanitářky) 78,05 %, lékaři si měnili pracovní oděv nejčastěji 1x týdně (61, 54 %). 65

66 Tab POVOL x SPRCHA Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Kontingenční tabulka (DataŠíblová) Tab. : Povol sprcha 0 sprcha 1 sprcha 2 Řádk. součty % 2.04% 0.00% 87.50% 12.50% 0.00% % 73.47% 90.00% 8.16% 73.47% 18.37% % 24.49% 10.00% 13.33% 80.00% 6.67% Vš.skup Povol / 1 úklid, pedagog / 2 NLZP / 3 lékař / sprcha by Povol sprcha Radkova % Povol Sprcha / 0 ne / 1- někdy / 2 ano / Obr Řádkové interakce POVOL x SPRCHA Sprchu po pracovní směně si nikdy nedávalo 7 (87, 5 %) respondentů nebo pouze někdy 1 (12, 5 %) respondent kategorie 1 (úklid. služba, pedagogové). V kategorii 2 (NLZP) se sprchovalo vždy po směně 9 (18, 37 %) respondentů, někdy se sprchovalo 36 (73, 47 %) respondentů a nikdy 4 (8, 16 %) respondentů. Z kategorie lékařů se denně sprchoval 1 (6, 67 %) respondent, někdy 12 (80 %) respondentů a nikdy 2 (13, 33 %) respondentů. Nikdy se nesprchovala nejčastěji úklidová služba, případně pedagogové (kategorie 1) 7 (87, 5 %), někdy se nejčastěji sprchují respondenti skupiny 2 (73, 47 %) NLZP. 66

67 Hypotéza se potvrdila, nezdravotničtí pracovníci (úklidová služba, pedagogové) znali hůře způsoby přenosu nákazy, nejméně používali ochranné pomůcky, udávali nejméně informací, méně si měnili pracovní oděv a nikdy se nesprchovali. Měli méně informací z oblasti problematiky herpetických onemocnění, než zdravotnické profese. Povolání má vliv na informace. 67

68 Hypotéza: 5. Předpokládám, že délka zdravotnické praxe má vliv na množství informací o herpetických nákazách. Tab PRAXZDR1 x INFORMAC Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Sloupc. četn. Řádk. četn. Četnost Kontingenční tabulka (DataŠíblová) Tab. : PraxZdr1 informac 0 informac 1 Řádk. součty % 31.15% 26.92% 73.08% % 68.85% 8.70% 91.30% Vš.skup praxzdr1 / 1: 0 10 let / 2: nad 10 let / informac by PraxZdr informac 0 1 Radkova % PraxZdr1 Informace / 0 ne / 1 ano / Obr Řádkové interakce PRAXZDR1 x INFORMAC Délka praxe byla kategorizována do 2 tříd: 1.třída let, 2.třída - víc jak 10 let. Statisticky významný rozdíl (p=0,0389) mezi pracovníky s různou dobou zdravotnické praxe (položka PRAXZDR1) byl zjištěn pouze u položky INFORMAC (dostatek informací o herpetických infekcích). Výsledek je uveden v kontingenční tabulce 25 a obrázku 40. Dostatek informací mělo 19 (73, 08 %) 1. třídy a 42 (91, 30 %) 2. třídy. Nedostatek informací mělo 7 (26, 92 %) respondentů 1. třídy a 4 (8, 7 %) respondenti 68

69 druhé třídy. Statisticky významně více informací o herpetických nákazách mají pracovníci s delší zdravotnickou praxí 42 (68,85 %). Hypotéza se potvrdila, čím delší byla zdravotnická praxe respondentů, tím měli více informací z oblasti herpetických nákaz. 69

70 DISKUZE S celosvětově se zvyšujícím počtem herpesvirových onemocnění narůstá i závažnost jejich klinického průběhu, zvláště u pacientů s poruchou imunity. Celá skupina lidských herpesvirů je zodpovědná za široké spektrum klinických onemocnění, od mírného herpes labialis, přes varicelu a herpes zoster, po herpetickou encefalitidu. Na infekčních klinikách jsou ošetřovány v naprosté většině nejzávažnější případy herpetických infekcí, které vyžadují intenzívní péči na jednotkách intenzívní péče (JIP) nebo náročnou ošetřovatelskou péči a intravenózní terapii na standardních odděleních. Ošetřování dětských pacientů vyžaduje velice úzký a častý kontakt personálu, což zvyšuje riziko nákazy i při dodržování hygienických předpisů. Děti se často brání výkonům, odmítají léky, stravu, tekutiny i zdravotníka jako člověka, který přináší nepříjemné zákroky. Také manipulace s prádlem pacientů, lůžkovinami a obvazovým materiálem způsobuje zviřování prachu a riziko inhalace infekčního agens. Cílem mé bakalářské práce bylo zjistit, kolik zaměstnanců Kliniky dětských infekčních nemocí FN Brno onemocnělo při své práci ve zdravotnictví onemocněním herpetického původu a u kolika z nich bylo onemocnění uznáno jako nemoc z povolání. Zároveň jsem chtěla odhalit kdo onemocní a kdo ne a proč a zmapovat, co může mít vliv na vznik těchto onemocnění. Průzkum jsem provedla formou dotazníků. Průzkumu se zúčastnili muži i ženy, přičemž ženy ve výrazné převaze, což je pro složení pracovníků ve zdravotnictví ve většině charakteristické. Zastoupena byla všechna povolání typická pro klinická pracoviště, včetně pedagogů a pracovnic úklidové služby, i když tato skupina respondentů byla v nízkém počtu. Rozdáno bylo celkem 80 dotazníků, návratnost byla 75 dotazníků. Do vyhodnocení průzkumu bylo zařazeno 72 dotazníků. Pouze 3 dotazníky jsem vyřadila pro neúplnost vyplnění. Cílem bakalářské práce číslo 1 bylo zjistit četnost výskytu herpetických infekcí u personálu Kliniky dětských infekčních nemocí FN Brno za období let Z dotazníkového šetření vyplynulo, že celkem 28 (39 %) pracovníků kliniky onemocnělo v určeném období některým z herpetických onemocnění, přitom 3 respondenti přiznali dvě nákazy. Nejčetnější byl výskyt herpes labialis, onemocnělo 17 (54,8 %) respondentů, řada z nich opakovaně. Celkem 4 (12, 9 %) respondenti 70

71 přiznali onemocnění infekční mononukleózou, 3 (9,7) varicelou, 3 (9,7 %) gingivostomatitidou, 2 (6,5 %) se léčili pro herpes zoster a 2 (6,5 %) s paronychiem. Všichni tito pracovníci tráví převážnou část pracovní doby v infekčním pracovním prostředí. V tomto případě je pro ně zdrojem nákazy pacient se svým onemocněním či nosičstvím. Přesto nelze všechna tato onemocnění považovat za onemocnění získaná při pracovním procesu. Za nemoc z povolání mohou být považována pouze v případě, pokud se prokáže, že se jedná o primoinfekt a nikoliv o reaktivaci nákazy. Vzhledem k výše uvedeným faktům, bylo v rámci cíle práce číslo 2 zjištěno, kolik těchto onemocnění bylo uznáno jako nemoc z povolání. V období let byla na Klinice dětských infekčních nemocí ohlášena 3 (4,2 %) profesionální onemocnění, původcem kterých byly herpetické viry (viz. příl. 4). Ve dvou případech šlo o onemocnění infekční mononukleózou, které postihlo dva mladé lékaře kliniky. V jednom případě onemocněla mladá sestra absolventka varicelou. Herpetické profesionální nákazy se vyskytují spíše sporadicky, ale přesto mají své místo mezi ostatními nemocemi z povolání. Počet nemocných pracovníků uváděný v této práci není nijak extrémní. Představuje vzorek, který odpovídá dlouhodobým průměrům onemocnění v ČR (viz. obr.28 str. 42). Nelze vždy předpokládat sníženou odolnost pracovníků, ani chybovost v jednání z nedodatečné znalosti či zkušenosti mladých zdravotníků, neboť vznik vzdušné nákazy, ke kterým herpetickou infekci počítáme, můžeme ovlivnit pouze částečně. To vyplývá i z šetření v rámci plnění cíle číslo 3, který měl zmapovat faktory, které mohou do jisté míry ovlivnit vznik profesionální herpetické nákazy. Analýzou vztahů onemocnění x dodržování bariérové ošetřovatelské techniky a dále vztahů informací z oblasti herpetických onemocnění x povolání a praxe ve zdravotnictví (hodnoceno položkami dotazníku), byla zjištěna následující fakta. Při zjišťování nakolik ovlivní bariérová ošetřovatelská technika onemocnění pracovníků herpetickým onemocněním, bylo potvrzeno, že neochrání zcela. Ale je předpoklad, že alespoň z 50 % ochranu zajistí. Z respondentů, kteří onemocněli herpetickou nákazou, pracovalo bariérovou technikou s pacientem 92, 86 % a přesto onemocněli. Z dalších 44 pracovníků kliniky, kteří neonemocněli, používalo tuto ochrannou techniku celkem 37 (84 %). Bylo zjištěno, že pravidla techniky porušují nejčastěji 71

72 pracovníci úklidové služby a pedagogové a dále starší pracovníci, kteří se již zřejmě tolik neobávají nákazy, tak jako mladí zaměstnanci, což jistě není správné. Při hodnocení vztahů informací z oblasti herpetických nákaz x povolání se zjistilo, že lékaři a sestry znají přenos nákazy stoprocentně, horší znalosti vykazují pracovníci úklidové služby a pedagogové. Ochranné pracovní pomůcky využívaly nejčastěji pracovnice NLZP (sestry, ošetřovatelka, sanitářky a fyzioterapeutka), což je vzhledem k charakteru jejich práce správné. Nejméně je využívaly pracovnice úklidové služby a pedagogové, ačkoliv i tyto pracovnice jsou velmi často ve velmi úzkém kontaktu s pacienty. Přesvědčení o tom, že má dostatek informací z oblasti herpetických onemocnění má 100 % lékařů a jen 89, 9 % NLZP. Celkem 75 % pracovníků úklidové služby a pedagogů cítí nedostatek znalostí v této oblasti. Pracovní oděv si nejčastěji mění sestry, sanitářky a ošetřovatelka. Lékaři si nejčastěji mění pracovní oděv 1x za týden, což považuji za nedostačující. Nejčastěji se sprchují lékaři a NLZP, nejméně se sprchují pracovníci úklidové služby a pedagogové. Souhrnně lze konstatovat, že nezdravotničtí pracovníci (úklidová služba, pedagogové) znají hůře způsoby přenosu nákazy, nejméně používají ochranné pomůcky, udávají nejméně informací, méně si mění pracovní oděv a nikdy se nesprchují. Dotazníkovým šetřením bylo potvrzeno, že čím delší je zdravotnická praxe respondentů, tím mají více informací z oblasti herpetických nákaz. Nepodařilo se mi najít srovnatelná data, vycházela jsem tedy pouze ze zjištěných informací. Zjištěné výsledky mé práce nejsou vynikající, ale ani pobuřující. Zjistila jsem, kde jsou slabá místa u všech pracovníků kliniky, uvědomila jsem si, že částečně zanedbáváme odborné vzdělávání pomocného personálu úklidové služby, ale i pedagogů, kteří se také podílejí na péči o pacienty a jsou s nimi v úzkém kontaktu přímo na izolačním boxu. Výsledek průzkumu je pro nás výzvou k větší spolupráci s těmito pracovníky. Je třeba jim nabídnout další potřebné vzdělávání v oblasti infekčního lékařství, ať už v rámci našich vzdělávacích programů, či samostatně. Tak, aby nebyl narušen článek kvalitní péče o dětské klienty, ale ani dobrá spolupráce všech pracovníků kliniky. 72

73 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ Vzhledem k některým překvapujícím odpovědím, hlavně z řad nezdravotníků, vykonávajících své pracovní povinnosti na klinice, je třeba zařadit další vzdělávání v problematice infektologie u všech skupin pracovníků kliniky. A to proto, že porušením hygienických zásad či pracovních postupů třeba i jednoho člena pracovního týmu, může být zmařen efekt kvalitních činností celého kolektivu. Následně je pak ohrožena či zpomalena úzdrava pacienta. Je tedy třeba předávat dostatek informací o infekční problematice všem zaměstnancům kliniky již před vstupem na zdravotnické pracoviště a dále je průběžně rozšiřovat a doplňovat. Věnovat se pečlivě a zodpovědně vstupním a periodickým lékařským prohlídkám zaměstnanců. Vyžadovat od všech vysoký osobní hygienický standard a dodržování vyhlášky 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Zajišťovat bariérovou ošetřovací techniku u pacientů s herpetickou i jinou nákazou a nosit vždy interní směrnicí předepsané osobní ochranné pracovní prostředky a často je obměňovat, nejlépe čisté na každou směnu. Z řad nadřízených pracovníků provádět častěji namátkové i pravidelné kontroly dodržování standardů ošetřovatelské péče a kontroly účinnosti dezinfekčních a sterilizačních postupů. Ideálem je pak vytvoření stabilního pracovního týmu odborníků s dostatečnými zkušenostmi a vědomostmi, zájmem o obor a bez fluktuace. Obr. 42 Ochranné pomůcky personál 71 Obr. 43 Izolační box Srov. KDIN FN Brno archiv kliniky 72 Tamtéž. 73

74 ZÁVĚR Bakalářská práce měla za cíl zmapovat výskyt herpetické nákazy u všech kategorií pracovníků Kliniky dětských infekčních nemocí FN Brno, včetně počtu uznaných nemocí z povolání herpetického původu za období let Dále měla zjistit rizikové faktory, které mohou ovlivnit vznik nákazy. Toto téma bakalářské práce jsem si vybrala proto, že pracuji řadu let jako dětská sestra specialistka na infekční klinice. Při výběru tématu jsem zjistila, jak málo studentů se věnuje problematice infektologie. Infekční problematika nestojí v současné době zcela ve středu zájmu veřejnosti, a proto jsem chtěla upozornit na zajímavý okruh herpetických onemocnění, ale i složitost problému vzniku a uznání profesionálních nákaz herpetického původu u zdravotníků. Skoumaný soubor tvořilo 72 zaměstnanců Kliniky dětských infekčních nemocí FN Brno a to všech lékařských i nelékařských oborů, včetně pedagogů a pracovníků úklidové služby. Dotazníkovým šetřením bylo zjištěno, že během své praxe na Klinice dětských infekčních nemocí FN Brno, onemocnělo v období let herpetickou nákazou 28 respondentů. Tři respondenti přiznávají manifestaci 2 rozdílných herpetických infekcí. Jako nemoc z povolání byla uznána 3 onemocnění (2 lékaři, 1 sestra), 2 respondenti byli dlouhodobě dispenzarizováni. Ačkoliv se neustále všichni pracovníci na klinice pohybují v infekčním rizikovém prostředí, setkávají se s profesionálními nákazami minimálně. Méně často, než zdravotníci v chirurgických a interních oborech. Je to mimo jiné i proto, že jsou odborně připraveni na to, že ošetřují pacienta s infekčním rizikem. Nevyskytují se zde onemocnění personálu salmonelózou či hepatitidou, ale herpetické profesionální nákazy jsou zaznamenávány ojediněle stále. Chtěla jsem zjistit proč tomu tak je a zároveň poskytnout přehled o rizicích vzniku nemocí z povolání u zdravotníků. Ověřila jsem si, kde jsou slabá místa a na co je třeba se zaměřit. Ze zdravotnické praxe je patrno, že osobní ochranné jednorázové pomůcky současnosti výrazně pozitivně ovlivňují vznik nákazy infekčním onemocněním. Ale vznik herpetické nákazy lze i dnes ovlivnit pouze 74

75 částečně. Je možné zamezit přenosu kontaktem, ale nákaze vzdušnou cestou obvykle nelze zabránit. Závěry bakalářské práce přinesly tyto výsledky: 1. Hypotéza: Předpokládám, že více jak 20 % zaměstnanců KDIN onemocnělo v letech některým druhem herpetické nákazy se potvrdila. Počet herpetických onemocnění u zaměstnanců kliniky byl vyšší než 20 %, činil 39 % (28 pracovníků ). 2. Hypotéza: Předpokládám, že jako nemoc z povolání bylo uznáno méně než 5 nákaz se potvrdila. Celkový počet uznaných nemocí z povolání herpetického původu byl nižší než 5, celkem 3 onemocnění. 3. Hypotéza: Předpokládám, že bariérová ošetřovatelská technika nejméně z 50 % brání vzniku profesionální nákazy herpetickým onemocněním se potvrdila. Z celkového počtu respondentů 63 (100 %), kteří používali bariérovou ochrannou techniku onemocnělo pouze 28 (44, 44 %) respondentů, což je méně než 50 %. 4. Hypotéza: Předpokládám, že povolání ovlivňuje úrověň informací z oblasti herpetických onemocnění se potvrdila. Nezdravotničtí pracovníci (úklidová služba, pedagogové), při porovnání se zdravotníky, znají hůře způsoby přenosu nákazy, nedodržují bariérovou techniku, nejméně používají ochranné pomůcky, udávají nejméně informací, méně si mění pracovní oděv a nikdy se nesprchují. 5. Hypotéza: Předpokládám, že délka zdravotnické praxe má vliv na množství informací o herpetických nákazách se potvrdila. Čím delší je zdravotnická praxe respondentů, tím mají více informací z oblasti herpetických nákaz. Zjištěné údaje, uvedené v mé bakalářské práci, využiji při další praxi na infekční klinice, v rámci zlepšení kvality ošetřovatelské péče, ale i v oblasti vzdělávání nově nastupujících i současných pracovníků NLZP. Závěrem lze říci, že nikdo z nás neví jaká je budoucnost infekčních nemocí. Podaří se je všechny zlikvidovat? Odpověď je jediná: infekční choroby byly, jsou a budou! Řada současných bude patřit historii, ale na jejich místo nastoupí nové. Ke vzniku nemocí z povolání přes všechen pokrok stále dochází a bude docházet. Profesionální expozice nejsou abstraktními riziky bez vztahu k práci. Jde o konkrétní situace a konkrétní osoby. Společnost však může jejich výskyt a šíření do určité míry významným způsobem ovlivnit. 75

76 Svojí bakalářskou prací chci přispět k lepší informovanosti o profesionálních nákazách a vyzvat zdravotníky, aby ještě kvalitněji chránili své zdraví pečlivým používáním ochranných pomůcek a dodržováním hygienických pravidel. Pokud se však stane, že onemocní v rámci provádění zdravotnické péče, aby se neobávali oznámit onemocnění jako profesionální nákazu a požadovali finanční dorovnání, tak jak mají nárok, tj. dle platné legislativy - Zákon č. 262/2006 Sb., Zákoník práce. 76

77 ANOTACE Příjmení a jméno autora : Šíblová Jana Instituce : Katedra ošetřovatelství LF MU Brno Název práce : Herpetické infekce a profesionální nákazy Vedoucí práce : Doc. MUDr. Drahomíra Bartošová, CSc. Počet stran : 87 Počet příloh : 4 Rok obhajoby : 2008 Klíčová slova : herpetická infekce pracovníci na infekční klinice nemoc z povolání Lidské herpetické viry vyvolávají mnoho pestrých klinických syndromů a i dnes hojně postihují všechny věkové skupiny. Mohou způsobit i profesionální nákazy u zdravotníků. Bakalářská práce mapuje výskyt herpetické infekce u populace v ČR v letech a zjišťuje počet herpetických onemocnění u pracovníků na Klinice dětských infekčních nemocí FN Brno, včetně profesionálních nákaz, uznaných jako nemoc z povolání. Human herpetic viruses cause many clinical syndromes and affect every age group. They may cause occupational disease among medical staff. This thesis surveys the situation of occupational diseases in Czech Republic from 2005 to 2007 and calculate the number of diseases due to herpetic viruses among staff of Infectious diseases departement (including occupational diseases). 77

78 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ BARTOŠOVÁ, Drahomíra a kol. Dětské infekční nemoci. Edice Trendy soudobé pediatrie, svazek 2, 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN BARTOŠOVÁ, Drahomíra, HUSA, Petr. Infekční lékařství. 1. vyd. Brno: Masarykova Univerzita, s. ISBN BARTOŠOVÁ, Drahomíra, Infekce vyvolané virem varicella-zoster a jejich terapie. Interní medicína pro praxi.olomouc: Solen. ISSN ,roč.10, č. 1, s BARTOŠOVÁ, Drahomíra a kol. Vybrané kapitoly z dětské infektologie.1.vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, s ISBN BRHEL, P., DASTYCHOVÁ, E., PŘÍVOROVÁ, A. a kol.: Profesionální nemoci zdravotníků. Časopis lékařů českých. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně.1992, roč. 31, č.1, s ČERNÝ, Zdeněk. Infekční nemoci.1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997.s. 9-10, ISBN DOSTÁL, Václav a kol. Infektologie. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova, s. ISBN FARNÍK, Jiří, PAZDIORA, Petr. Základy obecné epidemiologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, s. ISBN FENCLOVÁ, Zdenka, URBAN, Pavel, PELCLOVÁ, Daniela, a kol. Profesionální onemocnění hlášená v České republice v roce České pracovní lékařství. ISSN , roč.7, 2006, č. 2, s HASSMANOVÁ, V., STRNAD, L., HASSMAN, P. Incidence a průběh nemocí z povolání ve zdravotnictví východočeského regionu v letech 1986 až 1997 vývoj kritérií pro posuzování. Časopis pracovního lékařství. Praha: Česká lékařská společnost J.E. Purkyně. ISSN , roč. 52, č. 1, s HAVLÍK, Jiří. Infektologie. 2. vyd. Praha: Avicenum, s.17-96, ISBN CHALUPA, Pavel, BARTOŠOVÁ, Drahomíra, HUSA, Petr a kol. Infekční lékařství, 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2001, s

79 IVANOVÁ, Kateřina, JUŘÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením.1. vyd. Olomouc:Univerzita Palackého v Olomouci, s. ISBN JIRÁK, Zdeněk a kol. Hygiena práce v základních výrobních odvětvích Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1995, 150 s. ISBN KOHOUT, J.: Profesionální infekční nemoci v západočeském regionu v letech Časopis pracovního lékařství. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. ISSN ,roč. 54, č.1, s.6-9 KOLEKTIV AUTORŮ. Pracovní lékařství. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN KOUBA, Karel, VONKA, Vladimír, ŠVEJDA, Jiří a kol. Infekční mononukleóza. 1. vyd. Praha: Avicenum, s. LIPŠOVÁ, Vladimíra, BROŽOVÁ, Miroslava. Státní zdravotní ústav. Podpora zdraví na pracovišti [online], 2007 [cit ]. Dostupné na WWW: < LOBOVSKÁ, A. Jsou herpetické viry častou příčinou profesionálních nemocí? Časopis pracovního lékařství. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně. ISSN , roč. 54, č.2, s PELCLOVÁ, Daniela, LEBEDOVÁ, Jindřiška, FENCLOVÁ, Zdenka, EDGAR, Lukáš. Nemoci z povolání a intoxikace, 1.vyd. Praha: Karolinum, 2002, s.207, ISBN SEDLÁČEK, Dalibor. Herpetické viry a jejich význam v patogenezi lidských onemocnění. Zdravotnické noviny. Praha. Mladá fronta a.s. ISSN , roč. č.35, s SEDLÁK, Karel, TOMŠÍKOVÁ, Marie. Nebezpečné infekce zvířat a člověka. 1. vyd. Praha: Scientia, 2006, 167 s. ISBN STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV ČR. Data a statistické údaje, Registr nemocí z povolání, Nemoci z povolání a ohrožení nemocí z povolání v České republice v roce [online] 2008 [cit ]. Dostupné na WWW: < pdf>, 79

80 < P_2006.pdf>, _2007.pdf. ŠAMÁNEK, Jaromír, BEČVÁŘOVÁ, Ludmila. Státní zdravotní ústav. Kategorizace prací [online], 2007 [cit ]. Dostupné na WWW: < ŠRÁMOVÁ, H. Profesionální infekční nákazy u zdravotníků. Sestra. Praha: Mladá fronta a.s., s.39-41, ISSN TÁBORSKÁ, Jana. Nejčastěji se vyskytující infekční onemocnění. Zdravotnické noviny. Praha: Mladá fronta a.s. ISSN , roč. č.35, s ÚPLNÉ ZNĚNÍ VYHLÁŠKY. Sbírka zákonů č. 195 / 2005 ze dne , kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, částka 71, Praha: Ministerstvo vnitra, 2005, s , ISSN VEJLUPKOVÁ, Jana a kol. Nemoci z povolání. Praha: Karolinum nakladatelství Univerzity Karlovy. 1998, 169 s VOKURKA, Martin, HUGO, Jan. Praktický slovník medicíny. 6. vyd. Praha: Maxdorf, s. ISBN

81 SEZNAM ZKRATEK AIDS ALT AST CNS CMV CT DNA EBNA EBV EEG ELISA HHV HIV HSV HZ ILO IM JIP KDIN MRI NLZP NRNP Obr. PCR syndrom získaného selhání imunity (Acguired Immunodeficiency Syndrome) alaninaminotransferáza (Alanine Amonotransferase) aspartátaminotransferáza (Aspartate Aminotransferase) centrální nervový systém cytomegalovirus počítačová tomografie (Computerized Tomography) deoxyribonukleová kyselina (Deoxyribonucleic Acid) nukleární antigen (Epstein-Bar Nuclear antigen) virus Epsteina-Barrové (Epstein-Barr virus) elektorencefalografie enzymový imunosorpční test (Enzyme-Linked Immuno-Sorbent Assay) lidský herpetický virus (Human Herpesvirus) virus syndromu získané imunodeficience (Human Immunodeficiency Virus) herpetický virus (Herpes Simplex Virus) herpetický virus (Herpes Zoster Virus) International Labour Office infekční mononukleóza ( infectious Mononucleosis) jednotka intenzívní péče Klinika dětských infekčních nemocí znázornění magnetickou rezonancí ( Magnetic Resonance Imaging) nelékařský zdravotnický pracovník Národní registr nemocí z povolání obrázek polymerázová řetězová reakce (Polymerace Chain Reaction) 81

82 PP SZÚ Tab. TBC VHB VHC VZV první pomoc Státní zdravotní ústav tabulka tuberkulóza (tuberculosis) virus hepatitidy B / virová hepatitida B virus hepatitidy C / virová hepatitida C herpetický virus (Varicella Zoster Virus) 82

83 SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1 HSV - Herpes Simplex Virus. 11 Obr. 2 VZV - Varicella Zoster Virus.11 Obr. 3 Přehled lidských herpetických virů 11 Obr. 4 - Herpetická infekce..12 Obr. 5 Herpes neonatorum. 13 Obr. 6 Herpes neonatorum Obr. 7 Klinická manifestace HSV infekce...14 Obr. 8 Herpetická gingivostomatitis.. 14 Obr. 9 Herpes labialis Obr. 10 Herpetická keratokonjuktivitis.15 Obr Herpetická keratokonjuktivitis.15 Obr. 12 Herpetické paronychium...16 Obr. 13 Herpetická encefalitis...17 Obr Herpetická encefalitis...17 Obr. 15 Varicela.18 Obr. 16 Varicela. 18 Obr Kongenitální varicela 20 Obr Kongenitální varicela Obr. 19 Herpes zoster 22 Obr. 20 Herpes zoster Obr. 21 Angina u mononukleózy. 23 Obr. 22 Holzelovo znamení..23 Obr. 23 Alergický exantém po Ampicilinu

84 Obr. 24 Vrozená CMV Obr. 25 Výskyt herpetických onemocnění na KDIN Obr. 26 Nemoci z povolání přenosné a parazitární...33 Obr. 27 Počet hlášených profesionálních onemocnění v ČR Obr. 28 Přehled a počty profesionálních herpetických nákaz v ČR Obr. 29 Klinika dětských infekčních nemocí Obr. 30 Rozdělení četností věku 47 Obr. 31 Rozdělení četností vzdělání..48 Obr. 32 Rozdělení četností povolání..49 Obr Délka praxe ve zdravotnictví 50 Obr. 34 Rozdělení četností herpetických onemocnění respondentů..51 Obr. 35 Řádkové interakce ONEMOCNE X BARIERA..52 Obr. 36 Řádkové interakce POVOL X PRESNOS 53 Obr. 37 Řádkové interakce POVOL X OCHRANA...54 Obr. 38 Řádkové interakce POVOL X INFORMACE..55 Obr. 39 Řádkové interakce POVOL X PRACODEV Obr. 40 Řádkové interakce POVOL X SPRCHA..66 Obr. 41 Řádkové interakce PRAXZDR1 X INFORMAC.68 Obr Ochranné pomůcky personál. 72 Obr Izolační box

85 SEZNAM TABULEK Tab. 1 - Pohlaví respondentů Tab. 2 - Rozdělení četností věku respondentů..47 Tab. 3 - Rozdělení četností vzdělání respondentů..48 Tab. 4 - Rozdělení četností povolání respondentů Tab. 5 - Délka praxe ve zdravotnictví (roky) respondentů Tab. 6 - Frekvence pracovní neschopnosti respondentů za období Tab. 7 - Léčba imunity u respondentů..51 Tab. 8 - Onemocnění respondentů Tab. 9 - Rozdělení četnosti herpetických onemocnění respondentů Tab. 10 Znaky 53 Tab Oslabení respondentů v době nákazy.53 Tab Místo léčení respondentů 53 Tab Délka trvání léčby respondentů..54 Tab Užívání antivirotik respondenty. 54 Tab Dispenzarizace respondentů...54 Tab Hlášení nemoci z povolání u respondentů.55 Tab Četnost ošetřování pacientů s HSV, HZV 55 Tab Znalost způsobu přenosu herpetické nákazy. 56 Tab Dodržování bariérové ošetřovatelské techniky. 56 Tab Používání ochranných pomůcek 56 Tab Stav informací o herpetických nákazách u respondentů.. 57 Tab Četnost výměny pracovního oděvu respondenty.. 57 Tab Sprchování respondentů po směně 57 85

86 Tab Stravování respondentů na vyšetřovně Tab Změna pracoviště respondentem po onemocnění HSV, HZV 58 Tab Počet herpetických onemocnění u personálu KDIN v letech Tab. 21- Počet hlášených nemocí z povolání u pracovníků KDIN v letech Tab Onemocnění x bariera..60 Tab Rekódování hodnot položky povolání (POVOL) Tab Statisticky významné vztahy povolání k položkám dotazníku...61 Tab Povol x prenos.. 62 Tab Povol x ochrana Tab Povol x informac..64 Tab Povol x pracodev.. 65 Tab Povol x sprcha Tab Praxzdr1 x informac 68 86

87 SEZNAM PŘÍLOH Příl. 1 Seznam nemocí z povolání Příl. 2 Standardní ošetřovatelský postup při bariérové ošetřovatelské péči Příl. 3 Dotazník Příl. 4 Lékařský posudek a protokol ze šetření 87

88 Příl. 1 - SEZNAM NEMOCÍ Z POVOLÁNÍ ( příloha k nařízení vlády č. 290/1995 Sb.) Kapitola I nemoci z povolání způsobené chemickými látkami Položka Nemoc z povolání Podmínky vzniku nemoci z povolání 1 Nemoc z olova nebo jeho sloučenin K položkám č : 2 Nemoc ze rtuti nebo jejich sloučenin Nemoci vznikají při práci, při níž je 3 Nemoc z arzénu nebo jejich sloučenin prokázána taková expozice uvedeným 4 Nemoc z antimonu nebo jeho chemickým noxám, která je podle sloučenin současných lékařských poznatků příčinou 5 Nemoc z berylia nebo jeho sloučenin nemoci z povolání 6 Nemoc z kadmia nebo jeho sloučenin 7 Nemoc z chrómu nebo jeho sloučenin 8 Nemoc z manganu nebo jeho sloučenin 9 Nemoc z niklu nebo jeho sloučenin 10 Nemoc z fosforu nebo jeho sloučenin 11 Nemoc z vanadu nebo jeho sloučenin 12 Nemoc z fluóru nebo jeho sloučenin 13 Nemoc z chlóru nebo jeho sloučenin 14 Nemoc z ostatních halogenů nebo jejich sloučenin 15 Nemoc ze zinku nebo jeho sloučenin 16 Nemoc z mědi nebo jejích sloučenin 17 Nemoc z oxidu uhelnatého 18 Nemoc z oxidu dusíku 19 Nemoc z oxidu síry 20 Nemoc z kyanovodíku nebo kyanidů 21 Nemoc z izokyanátů 22 Nemoc z fosgenu 23 Nemoc z boranů 24 Nemoc ze sirouhlíku 25 Nemoc ze sirovodíku a sulfidů 26 Nemoc z amoniaku 27 Nemoc z halogenových uhlovodíků 28 Nemoc z alifatických nebo alicyklických uhlovodíků 29 Nemoc z alkoholů 30 Nemoc z glykolů 31 Nemoc z éterů a ketonů 32 Nemoc z formaldehydu a jiných alifatických aldehydů 33 Nemoc z akrylonitrilu a jiných nitridů 34 Nemoc z alifatických nitrodrivátů 35 Nemoc z benzenu 36 Nemoc z homologů benzenu 37 Nemoc z naftalenu nebo jeho homologů 38 Nemoc z vinylbenzenu nebo divinylbenzenu 88

89 39 Nemoc z fenolů, jejich homologů nebo jejich halogenových derivátů 40 Nemoc z aromatických nitro nebo amino sloučenin 41 Nemoc z polychlorovaných bifenylů, dibenzodioxinů a dibenzofuranů 42 Nemoc z polycyklických kondenzovaných uhlovodíků 43 Nemoc ze syntetických pyretroitů 44 Nemoc z dipyridilů 45 Nemoc z karbamátů 46 Nemoc ze sloučenin kovů platinové skupiny 47 Nemoc z thalia nebo jeho sloučenin 48 Nemoc z barya nebo jeho sloučenin 49 Nemoc ze sloučenin cínu 50 Nemoc ze sloučenin selenu a teluru 51 Nemoc z uranu nebo jeho sloučenin 52 Nemoc z esterů kyseliny dusičné 53 Nemoc z anorganických kyselin 54 Nemoc z etylenoxidu a jiných oxiranů 55 Nemoc z halogenových alkyleterů nebo aryleterů Kapitola II nemoci z povolání způsobené fyzikálními faktory Položka Nemoc z povolání Podmínky vzniku nemoci z povolání 1 Nemoc způsobená ionizujícím zářením Nemoc vzniká při práci, u níž je prokázána taková expozice ionizujícímu záření, která je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci 2 Nemoc způsobená elektromagnetickým zářením Nemoc vzniká při práci, u níž je prokázána taková expozice elektromagnetickému záření, která je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci 3 Zákal čočky způsobený zářením Nemoc vzniká při práci, u níž je prokázána taková expozice tepelnému záření, která je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci 4 Porucha sluchu způsobená hlukem. U osob mladších než 30 let při celkové zrátě sluchu dosahující hranici 40 % dle Fowlera. U osob nad 30 let se hranice zvyšuje o 1 % za každé 2 roky věku. U osob nad 50 let celková ztráta sluchu dosahující hranici 50 % dle Fowlera. 5 Nemoc způsobená atmosférickým přetlakem a podtlakem Nemoc vzniká při práci, u níž je prokázána nadměrná expozice hluku. Za nadměrnou se zpravidla pokládá taková expozice, při které ekvivalentní hladina hluku po běžnou dobu trvání pracovní směny překračuje 85 db nebo špičková hladina frekvenčně neváženého akustického tlaku překračuje 200 Pa (140 db) Nemoc vzniká při práci v prostředí atmosférického přetlaku nebo 89

90 6 Nemoci cév rukou při práci s vibrujícími nástroji a zařízeními. Objektivně prokázané zbělení nejméně čtyř článků prstů v chladu ověřené pletysmografickým vyšetřením nebo vazoparalytické stadium nemoci 7 Nemoci periferních nervů horních končetin charakteru ischemických a úžinových neuropatií při práci s vibrujícími nástroji a zařízeními. Ischemické poškození n. mediani, n. ulnari nebo obou nervů s klinickými iritačními a zánikovými příznaky a patologickým nálezem v EMG vyšetření, odpovídající nejméně středně těžké poruše. Poškození nervů horních končetin charakteru úžinového syndromu s klinickými iritačními a zánikovými příznaky a s patologickým nálezem v EMG vyšetření odpovídajícími nejméně středně těžké poruše. 8 Nemoci kostí a kloubů rukou nebo zápěstí nebo loktů při práci s vibrujícími nástroji a zařízeními. Aseptické nekrózy zápěstních nebo záprstních kůstek nebo izolovaná artróza kloubů ručních, zápěstních nebo loketních, spojené se závažnou poruchou funkce vedoucí k výraznému omezení pracovní schopnosti. 9 Nemoci šlach, šlachových pochev, úponů, svalů nebo kloubů končetin z dlouhodobého nadměrného jednostranného přetěžování. Objektivními vyšetřovacími metodami potvrzené vleklé formy nemoci vedoucí k výraznému omezení pracovní schopnosti. v podtlakových komorách K položkám 6-8: Nemoci vznikají s pneumatickým nářadím ručně ovládaným nebo při práci s vibrujícími nástroji s takovými hodnotami zrychlení vibrací, které jsou podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci K položkám č. 9-10: Nemoci vznikají při práci, při které jsou příslušné svalové skupiny přetěžovány natolik, že přetěžování nebo tlak, tah nebo torze je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci. 10 Nemoci periferních nervů končetin charakteru úžinového syndromu z dlouhodobého nadměrného jednostranného přetěžování nebo z tlaku, tahu nebo torze, s klinickými iritačními a zánikovými příznaky a s patologickým nálezem v EMG vyšetření, odpovídajícímu nejméně středně těžké poruše. 11 Nemoci tíhových váčků z tlaku Nemoci vznikají při práci vykonávané v takové pracovní poloze, při které dochází po převážnou část pracovní směny k tlaku na postiženou oblast. 12 Poškození menisku Nemoc vzniká při práci vykonávané po 90

91 převažující část pracovní směny v poloze v kleče a v podřepu. Kapitola III nemoci z povolání týkající se dýchacích cest, plic, pohrudnice a pobřišnice Položka Nemoc z povolání 1 Pneumokoniózy způsobené prachem s obsahem volného krystalického oxidu křemičitého: silikóza, silikotuberkulóza, pneumokonióza uhlokopů, pneumokonióza uhlokopů, pneumokonióza uhlokopů ve spojení s tuberkulózou. a) s typickými rtg znaky prašných změn od četnosti znaků p³, q², r² a výše a všechny formy komplikované pneumokoniózy (A,B,C) dle klasifikace ILO b) ve spojení s aktivní tuberkulózou (mykobakteriózou), rtg znaky prašných změn od četnosti znaků p¹, q¹, r¹ a výše dle klasifikace ILO c) s přihlédnutím k dynamice vývoje, rtg znaky prašných změn od četnosti p², q¹, r¹ a výše dle klasifikace ILO Podmínky vzniku nemoci z povolání Nemoci vznikají při práci, u níže je prokázána taková expozice prachu s obsahem volného krystalického oxidu křemičitého, která je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci. 2 Nemoci plic, pohrudnice nebo pobřišnice způsobené prachem azbestu: a) azbestóza, rtg znaky prašných změn od četnosti znaků s²,t², u²a výše dle klasifikace ILO b) hyalinóza pohrudnice s poruchou plicních funkcí c) mezoteliom pohrudnice nebo pobřišnice d) rakovina plic ve spojení s azbestózou nebo hyelinózou pleury 3 Pneumokonióza způsobená prachem při zpracování tvrdokovů 4 Pneumokonióza ze svařování, rtg znaky prašných změn od četnosti znaků p³, q², r² a výše dle klasifikace ILO 5 Nemoci dýchacích cest a plic způsobené vdechováním kobaltu, cínu, barya, grafitu, gama oxidu hlinitého, berylia, antimonu nebo oxidu titaničitého Nemoci vznikají při práci, u níž je prokázána taková expozice azbestu, která je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci. Nemoc vzniká při práci, u níž je prokázána taková expozice prachu Tvrdíkovu, která je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci Nemoc vzniká při práci, u níž je prokázána taková expozice dýmům vznikajícím při svařování elektrickým obloukem, která je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci Nemoci vznikají při práci, u níž je prokázána taková expozice uvedeným chemickým látkám, která je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci 6 Rakovina plic z radioaktivních látek Nemoci vznikají při práci, u níž je prokázána taková inhalační expozice radioaktivními látkám, která je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci 7 Rakovina dýchacích cest a plic způsobená Nemoc vzniká při práci, u níž je 91

92 koksárenskými plyny 8 Rakovina sliznice nosní nebo vedlejších dutin nosních prokázána taková expozice koksárenským plynům, která je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci Nemoc vzniká při práci, u níž je prokázána taková expozice prachu dřeva, která je podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci 9 Exogenní alergická alveolitida Nemoc vzniká při práci spojené s vdechováním prachu s antigenním a infekčním účinkem 10 Astma bronchiale a alergická onemocnění horních cest dýchacích 11 Bronchopulmonální nemoci způsobené prachem bavlny, lnu, konopí, juty, sisalu nebo cukrové třtiny Kapitola IV Nemoci z povolání kožní Nemoc vzniká při práci, u níž je prokázána expozice prachu nebo plynným látkám s alergizujícími nebo iritujícími účinky Nemoc vzniká při práci, u níž je prokázána expozice uvedenému prachu Položka Nemoc z povolání 1 Nemoci kůže způsobené fyzikálními, chemickými nebo biologickými faktory Podmínky vzniku nemoci z povolání Nemoc vzniká při práci, u níž se uvedené faktory vyskytují a jsou podle současných lékařských poznatků příčinou nemoci Kapitola V Nemoci z povolání přenosné a parazitární Položka Nemoc z povolání Podmínky vzniku nemocí z povolání 1 Nemoci přenosné a parazitární K položkám č. 1-2: Nemoci vznikají při práci, u níž je prokázáno riziko nákazy 2 Nemoci přenosné ze zvířat na člověka buď přímo nebo prostřednictvím přenašečů 3 Tropické nemoci přenosné a parazitární Nemoci vznikají při práci v epidemiologicky obtížných oblastech s rizikem nákazy Kapitola VI Nemoci z povolání způsobené ostatními faktory a činiteli Položka Nemoc z povolání 1 Těžká hyperkinetická dysfonie, uzlíky na hlasivkách, těžká nedomykavost hlasivek a těžká fonastenie, pokud jsou trvalé a znemožňují výkon povolání kladoucího zvýšené nároky na hlas Podmínky vzniku nemoci z povolání Nemoci vznikají při práci spojené s vysokou profesionálně podmíněnou hlasovou námahou 92

93 Příl. 2 STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP R/D/00999/02/005 PŘI BARIÉROVÉ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČI Název útvaru a číslo NS, kde byl SOP vypracován: komise pro kvalitu ošetřovatelské péče Připomínkové řízení do: Průběh schvalování standardního ošetřovatelského postupu: Zpracoval: komise pro kvalitu ošetřovatelské péče Datum: Ověřil: komise pro ošetřovatelské standardy Datum: Schválil: Mičudová Erna, Mgr. Marounková Jana Datum: Kontaktní osoba: Valná Jitka PMDV, ORL, Šífová Jana PDM, ARO Nabývá účinnosti dne: Držitel dokumentu: (číslo úseku/ číslem pořadového čísla přiděleného správcem dokumentace) DEFINICE SOP: Bariérovou ošetřovatelskou péčí rozumíme zavedení takových režimových opatření a používání takových postupů, kterými bráníme přenosu patogenních mikroorganismů,resp. polyrezistentních kmenů, mezi pacienty nebo na personál. CÍL prevence rozšíření infekce mezi pacienty 93