1. stupeň 2. stupeň 3. stupeň 4. stupeň

Transkript

1 Město Polná, IČ Husovo náměstí 39, Polná Pečovatelská služba, Nad Háječkem 1127, Polná tel , ; ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY od Žadatel: Příjmení, jméno, titul: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Telefonní číslo: Manžel(ka), přítel (přítelkyně): Příjmení, jméno, titul: Adresa trvalého bydliště: Telefonní číslo: Nejbližší osoba: Příjmení, jméno, titul Vztah k uživateli Bydliště tel.kontakt/ Zákonný zástupce: Jméno ZZ a adresa: tel. kontakt Praktický lékař: Příjmení PL: Telefon PL: Příspěvek na péči: (nepovinný údaj) 1. stupeň 2. stupeň 3. stupeň 4. stupeň

2 Byl(a) jsem seznámen(a) s Vnitřními pravidly pro poskytování pečovatelské služby města Polná, souhlasím s jejich obsahem, kterému jsem plně porozuměl(a). Beru na vědomí, že Pečovatelská služba Polná zpracovává data obsažená v této žádosti v rozsahu nezbytném pro evidenci a pro sepsání smlouvy o poskytování pečovatelské služby. V.dne... vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce

3 SAZEBNÍK ÚKONŮ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY POLNÁ Základní činnosti při poskytování pečovatelské služby A B Název úkonu Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu pomoc a podpora při podávání jídla a pití pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu pomoc při úkonech osobní hygieny pomoc při základní péči o vlasy a nehty Kč/hod. Úhrada Kč/hod. víkendy, svátky Poznámka 120,-Kč/hod. neposkytuje se servírování jídla na talíř z jídlonosiče 120,- Kč/hod. 130,-Kč/hod. bandáž dolních končetin 120,-Kč/hod. 130,-Kč/hod. v bytě, v DPS, krátkodobý dohled do 30 minut, bazální stimulace 120,-Kč/hod. 130,-Kč/hod. přesun na křeslo, židli, pohovku 120,- Kč/hod. 130,-Kč/hod. koupel, sprcha v domácnosti, ranní a večerní hygiena 130,- Kč/hod. neposkytuje se koupel, sprcha v koupelně PS 120,- Kč/hod. neposkytuje se mytí a sušení vlasů, stříhání nehtů, pedikúra se neprovádí 130,- Kč/hod. neposkytuje se mytí a sušení vlasů v koupelně PS pomoc při použití WC 120,- Kč/hod. 130,-Kč/hod. doprovod na WC, pomoc při použití toaletního křesla, inkontinentních pomůcek Kč/hod., úkon, kg Kč/hod. víkendy, svátky Poznámka

4 C D Poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy dovoz nebo donáška jídla 18,- Kč/úkon neposkytuje se objednání stravy, mytí jídlonosičů, jídelníček, dovoz autem 24,- Kč/úkon neposkytuje se dovoz 2 obědů do jedné domácnosti 30,- Kč/úkon neposkytuje se donáška oběda z bufetu, restaurace pomoc při přípravě jídla a pití 120,- Kč/hod. 130,-Kč/hod. pomoc s přípravou snídaně, svačiny, večeře; příprava surovin příprava a podání jídla 120,- Kč/hod. 130,-Kč/hod. vaření čaje, kávy, ohřátí stravy, příprava jednoduchého jídla; krmení uživatele Pomoc při zajištění chodu domácnosti běžný úklid a údržba 120,- Kč/hod. neposkytuje se utírání prachu, domácnosti luxování, mytí podlahy, umyvadel, WC, péče o květiny v bytě, údržba dom.spotřebičů, umývání nádobí, převlékání lůžka, vynesení odpadků, žehlení, pomoc při zajištění velkého úklidu domácnosti, např. sezónního úklidu, úklid po malování odmrazení ledničky 130,- Kč/hod. neposkytuje se mytí oken, včetně věšení záclon, umývání garnyží (v měsících březen listopad, teplota neklesne pod 10 C); umývání skla ve vitrínách, mytí dveří, svítidel, nábytku, obkladů v koupelně, úklid šatních skříní, úklid balkónu donáška vody 120,- Kč/hod. neposkytuje se donáška vody z cisterny topení v kamnech včetně 120,- Kč/hod. neposkytuje se donáška uhlí, dříví; donášky a přípravy topiva vynesení popela běžné nákupy a pochůzky 80,-Kč/hod. neposkytuje se nákup do 10 kg (potraviny, drogerie);

5 E velký nákup, týdenní nákup, nákup ošacení, nezbytného vybavení domácnosti pochůzky k lékaři, do lékárny, na poštu, městský úřad, faru; výběr platby za služby a obědy 100,-Kč/úkon neposkytuje se nákup kg (balení nápojů, mléka, pytle se zeminou, krmení a stelivo pro zvířata); zapůjčení oblečení, obuvi k vyzkoušení; nákup lůžkovin, kuchyňských spotřebičů, květináčů, nádobí praní a žehlení ložního prádla 65,- Kč/kg neposkytuje se včetně pracího prostředku a aviváže praní a žehlení osobního 65,- Kč/kg neposkytuje se včetně pracího prádla prostředku a aviváže žehlení prádla 35,- Kč/kg neposkytuje se žehlení či mandlování vypraného prádla uživatelem v PS Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím doprovázení dospělých do školského zařízení, zaměstnání, k lékaři, na orgány veřejné moci a instituce poskytující veřejné služby a doprovázení zpět 120,- Kč/hod. neposkytuje se za přítomnosti pečovatelky; k lékaři, na nákup, ke kadeřnici, na faru, na hřbitov; zařízení osobních záležitostí (telef. objednání na úřady, lék. vyš., obj. sanity, pomoc při vyplňování formulářů, žádostí, pomoc s ovládáním mobilu, PC) doprovod uživatele na vozíku 130,-Kč/hod. neposkytuje se doprovod na vozíku (přítomnost 2 pečovatelek, pouze v Polné) Fakultativní činnosti při poskytování pečovatelské služby

6 Název úkonu Úhrada Kč/hod. Kč/úkon Poznámka pomoc při orientaci ve 130,- Kč/hod. vycházky ve vnějším prostoru venkovním prostředí dohled nad požitím, aplikací 7,-/úkon připomenutí, kontrola léků požití připravených léků dovoz uživatele os. autem 20,-Kč/úkon dovoz na zdravotní z DPS na MěZS středisko a zpět dovoz uživatele os. autem 6,-Kč/km z bydliště do místa v Polné a místních částech určení a zpět (lékárna, pošta, úřad, spořitelna, obchod); úkon se začíná účtovat čekací doba řidiče 100,-Kč/hod. po 10 min. (pokud, uživatel nevyužije základní úkon doprovod perličková koupel 100,- Kč/úkon v koupelně PS drobné opravy v DPS 120,-Kč/hod. výměna žárovky, oprava vod. kohoutku, vyčištění odpadu, pověšení obrázků apod. zapůjčení vysavače, schůdků v DPS 20,-Kč/úkon pouze při provádění úklidu pečovatelkou (pokud nemá uživatel vlastní) zapůjčení kárky v DPS 20,-Kč/úkon pro potřeby uživatelů DPS Výše úhrady (př. 120,-Kč/hod.) se odvíjí podle skutečně spotřebovaného času nezbytného k zajištění úkonu (příprava, cesta k uživateli, doba strávená v obchodě apod.). Čas je počítán v 10minutových intervalech. Příklad: pokud úkon včetně zajištění netrvá celou hodinu, výše úhrady se vzhledem k času krátí (př. úkon trvá 30 minut výše úhrady činí 60,- Kč). Na úhradu za úkony pečovatelské služby slouží sociální dávka příspěvek na péči.