ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby

Transkript

1 Odbor sociálních služeb Městského úřadu Vysoké Mýto Litomyšlská 50, Vysoké Mýto tel: , , ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby Jméno a příjmení žadatele: Trvalé bydliště: Datum narození: Telefonní kontakt: Druh důchodu: (starobní, vdovský, invalidní): Příspěvek na péči: ANO * stupeň NE * Rodinný stav: Bydlím: s rodinou * osaměle * Jsem registrován u praktického lékaře: Jméno kontaktní osoby (rodinný příslušník): Adresa: Telefon: Pro potřeby plánování průběhu poskytování služby si stanovte svůj cíl, který by měla sociální služba řešit: (Vybrané označte prosím X) 1. Zůstat žít v přirozeném prostředí co nejdéle při pečovatelské službě. 2. Udržet základní osobní hygienu. 3. Snadnější zvládnutí sebeobsluhy. 4. Udržet uklizenou domácnost. 5. Mít teplé a čertsvé jídlo. 6.Zajistit si nákupy. 7. Podpora při vyřizování osobních zaležitostí. 8. Mít čisté prádlo. 9. Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím. 10.Odlehčit při péči o mou osobu rodinným příslušníkům. 11.Prosím popište jiné výše neuvedené cíle:

2 Jaké Vaše potřeby a hodnoty by měla sociální služba řešit: Uveďte všechna rizika, která bychom měli vědět, jedná se o možné zdravotní problémy a havárie v domácnosti: Pro potřeby poskytovatele je nutné, abyste uvedli, kde se ve Vaší domácnosti nacházejí: a) hlavní uzávěr plynu: b) hlavní uzávěr vody: c) hlavní vypínač el. energie: Prohlašuji, že JSEM NEJSEM * a) účastníkem odboje, b) osoba, která je účastna rehabilitace zák. 119/90Sb. c)osoba, která byla zařazena v táboře nucených prací, d) pozůstalá manželka/manžel po osobách uvedených v písmenech a) až c), starší 70 let. Váš zdravotní stav: Diabetes: ANO NE * Průkaz ZTP/P: ANO NE * Jsem samostatný: ANO NE * Jsem pohyblivý, můžu vycházet z bytu: ANO NE * Jsem částečně pohyblivý: ANO NE * Jsem pohyblivý pouze po bytě: ANO NE * Jsem nepohyblivý: ANO NE * Potřebuji zvláštní péči - jakou:

3 Žádám o poskytnutí těchto pečovatelských služeb: Požadovanou Rozsah úkonů službu prosím označte X (denně, 1x týdně, nepravidelně ) 1. pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu - pomoc a podpora při podávání jídla a pití - pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek - pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru - pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík 2. pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu - pomoc při úkonech osobní hygieny - pomoc při základní péči o vlasy a nehty - pomoc při použití WC 3.poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy - zajištění stravy - dovoz nebo donáška jídla - pomoc při přípravě jídla a pití - příprava a podání jídla a pití 4. pomoc při zajištění chodu domácnosti - běžný úklid a údržba domácnosti - údržba domácích spotřebičů - pomoc při zajištění velkého úklid domácnosti, sezónní úklid, po malování - donáška vody - topení v kamnech včetně donášky a přípravy topiva, údržba topných zařízení - běžný nákup a pochůzky - velký nákup, například týdenní nákup, nákup ošacení a nezbytného vybavení domácnosti - praní a žehlení ložního prádla, popřípadě jeho drobné opravy - praní a žehlení osobního prádla, popřípadě jeho drobné opravy 5. zprostředkování kontaktu se společenským prostředím - doprovázení dospělých do školy, školských zařízení, zaměstnání, k lékaři na orgány veřejné moci a instituce poskytující veřejné služby 6. Fakultativní činnosti - dohled nad dospělou osobou od 7 do 15 hodin

4 Žádám o poskytnutí pečovatelské služby a prohlašuji, že náklady na pečovatelskou službu uhradím z vlastních prostředků nebo z příspěvku na péči. Prohlašuji, že jsem byl/a seznámen/a s podmínkami a povinnostmi při poskytování pečovatelské služby a s výší úhrad za úkony pečovatelské služby. Souhlasím s tím, že pracovník v přímé péči, který u mne bude vykonávat pečovatelské úkony, bude moci využít mé hygienické zařízení, apod. Zavazuji se, že v případě potřeby si k ulehčení provádění pečovatelských úkonů kompenzační pomůcky, na které budu mít nárok. opatřím Souhlasím dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů s tím, aby Odbor soc. služeb města Vysokého Mýta zpracovával moje osobní údaje v souvislosti s vyřizováním žádosti o poskytnutí pečovatelské služby. Jsou to zejména jméno a příjmení, datum narození, adresa. Pečovatelská služba je povinna přijmout taková opatření, aby nemohlo dojít k neoprávněnému přístupu k osobním údajům, k jejich změně, zničení či ztrátě, k jejich neoprávněnému zpracování, jakož i k jinému zneužití osobních údajů. Zaměstnanci jsou povinni zachovávat mlčenlivost o údajích týkajících se osob, kterým je sociální služba poskytována. Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl/a podle pravdy, a že náklady na pečovatelskou službu uhradím z vlatních prostředků nebo z příspěvku na péči podle vyhlášky číslo 505/2006 Sb. v ú.z. V dne: Podpis žadatele * Nehodící se škrtněte

5 Posudek registrujícího praktického lékaře: Diagnóza a popis zdravotního stavu žadatele o sociální služby: Vzhledem ke zdravotnímu stavu žadatele péče pečovatelské služby je potřebná Diabetes Ano Ne Průkaz ZTP Ano Ne není potřebná Ošetřovaný je: samostaný pohyblivý, může vycházet z bytu částečně pohyblivý pohyblivý pouze po bytě nepohyblivý Potvrzení o bezinfekčnosti: podpis a razítko lékaře