Parenterální výživa pro vybrané specifické skupiny pacientů. Absolventská práce

Transkript

1 Parenterální výživa pro vybrané specifické skupiny pacientů Absolventská práce Karolína Marešová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: PharmDr. Michal Janů, Ph.D. Datum odevzdání práce: 23. dubna 2018 Datum obhajoby: červen 2018 Praha 2018

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval a samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 23. dubna 2018 Podpis:

3 Děkuji PharmDr. Michalovi Janů, Ph.D. za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také za cenné rady při zpracování této práce. Také bych chtěla poděkovat celému oddělení přípravy sterilních léčiv ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze, které mi poskytlo mnoho informací a praktických znalostí.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis:

5 ABSTRAKT MAREŠOVÁ Karolína, Parenterální výživa pro vybrané specifické skupiny pacientů. Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce PharmDr. Michal Janů, Ph.D., 47 stran. Absolventskou práci jsem věnovala problematice malnutrice a umělé výživy se zaměřením na různé skupiny pacientů. Je rozdělena na dvě části, teoretickou a průzkumu. V úvodu teoretické části jsou obecné informace o výživě a jejich složkách, včetně základních pojmů výživy. V další kapitole jsou shrnuty poznatky o malnutrici. Největší část je však věnována parenterální výživě. Je zde zmíněna indikace, kontraindikace, komplikace, způsoby podání a rozdělení. Převážně byly vybrány skupiny pacientů podle věku od nedonošených novorozenců přes pediatrické pacienty až po pacienty spadající do oboru geriatrie, ale práce je zaměřená na problematiku parenterální výživy v těhotenství a na domácí parenterální výživu. Praktická část obsahuje kazuistiky konkrétních pacientů z oddělení přípravy sterilních léčiv. Klíčová slova: parenterální výživa, malnutrice, systém all-in-one, neonatologie, domácí parenterální výživa.

6 ABSTRACT MAREŠOVÁ Karolína, Parenteral Drugs for Selected Specific Group of Patients. Prague, Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor PharmDr. Michal Janů, Ph.D., 47 pages. In my thesis I describe the problems of malnutrition and artificial nutrition focused on different groups of patients. The thesis is divided into two parts, theoretical and research. At the beginning of the theoretical part I describe general information about nutrition and constituents including the basic concepts of nutrition. The next chapter summarizes the knowledge of malnutrition. However, the largest part is devoted to parenteral nutrition. Here I also mention indications, contraindications, complications, modes of administration and distribution. The patients are selected from the ages of immature infants through pediatrics to geriatrics but the work focuses on parenteral nutrition during pregnancy or on home parenteral nutrition. The practical part contains the history of individual patients from the department of sterile drug preparation. Keywords: Parenteral Nutrition, Malnutrition, the System All-In-One, Neonatology, Home Parenteral Nutrition

7 Obsah Úvod Malnutrice Definice malnutrice Příčiny malnutrice Následky malnutrice Svalová tkáň Vznik otoků Gastrointestinální trakt Imunita Ostatní Parenterální výživa Definice parenterální výživy Indikace parenterální výživy Rozdělení parenterální výživy Multi bottle systém, systém all in one Příprava vaků all in one v lékárně Periferní parenterální výživa Centrální parenterální výživa Doplňková, totální a orgánově specifická parenterální výživa Parenterální výživa trvalá a přechodná Cíle parenterální výživy Kontraindikace parenterální výživy Komplikace parenterální výživy Porovnání enterální a parenterální výživy... 20

8 3 Parenterální výživa u různých věkových skupin Parenterální výživa v neonatologii Výživa donošených novorozenců Výživa nedonošených novorozenců Parenterální výživa v pediatrii Parenterální výživa v geriatrii Sarkopenie v geriatrii Dysfagie v geriatrii Výživa při dysfagii Parenterální výživa v těhotenství Domácí parenterální výživa Indikace a kontraindikace domácí parenterální výživy Aplikace domácí parenterální výživy Praktická část Protokol č Protokol č Protokol č Složení parenterální výživy Sacharidy Aminokyseliny Tuky Mikronutrienty-minerály, vitamíny a stopové prvky Závěr Seznam použité literatury a zdrojů informací... 44

9 Seznam tabulek... 47

10 Úvod V absolventské práce se autorka zaměřila na problematiku parenterální výživy v obecné rovině a následně se zaměřila na vybrané skupiny pacientů. Téma parenterální výživa bude vždy aktuální. Autorka si toto téma vybrala v průběhu praxe ve druhém ročníku ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze na oddělení přípravy sterilních léčiv. Tato praxe ji natolik zaujala, že se rozhodla se o tomto tématu více dozvědět a získat více informací. Parenterální výživa je metoda, při níž jsou podávány všechny nezbytné nutriční složky mimo trávicí trubici, a to nejčastěji přímo do cévního řečiště. Obsahuje základní živiny v množství, které splňuje veškerou denní potřebu nemocného. Podává se u nemocných, kteří nemohou konzumovat potravu orální cestou, přičemž není možné ani podání enterální výživy. Parenterální výživou, na rozdíl od orální nebo enterální výživy, organismus dostává živiny přímo do krevního oběhu. Parenterální výživa má udržovat rovnovážný stav mezi anabolickými a katabolickými ději v organismu. Při jejím správném provádění může být tento stav udržován po významně dlouhou dobu. Tento způsob nutriční podpory je náročný na způsob aplikace, především z hlediska techniky a sterility přípravků, které musí být současně kompatibilní s intravaskulárním prostředím. Podání parenterální výživy se omezuje pouze v případě, kdy lze dostatečné množství energie společně s nezbytnými složkami výživy dodat enterální výživou. Je výhodné, když nemocný, který dostává parenterální výživu, může současně přijímat i menší množství stravy nebo umělé výživy do žaludku či střeva. Diplomovaný farmaceutický asistent má nezastupitelnou úlohu v oblasti zajištění výživy nemocným. Svědomité plnění úloh všech zúčastněných pracovníků při parenterální výživě je podmínkou k tomu, aby poskytování parenterální výživy mělo pro nemocného co nejvíce předností a co nejméně rizik. 10

11 1 Malnutrice Stupeň podvýživy se obvykle vyjadřuje údajem hmotnosti s určením standartní odchylky od střední hodnoty v dané populaci. Pokud je dostupné jedno nebo více předchozích měření je nedostatek hmotnosti zjištěný u dětí nebo zjištěná ztráta hmotnosti obvykle označovaná za podvýživu. Pokud se vychází jen z jednoho měření, je diagnóza pouze pravděpodobná a není definitivní bez dalších klinických a laboratorních testů. Za výjimečných okolností, bez možnosti zjištění hmotnosti, vycházíme z klinických zjištění. Jestliže je zjištěna hmotnost pod střední hodnotou udávanou v populaci, je vysoká pravděpodobnost vážné podvýživy, pokud je zjištěna hmotnost o 3 a více standardních odchylek nižší od střední hodnoty v populaci, vysoká pravděpodobnost středně těžké podvýživy, pokud je zjištěná hodnota mezi 2 a 3 standartními odchylkami, a vysoká pravděpodobnost mírné podvýživy, pokud je zjištěná hodnota mezi 1 a 2 standardními odchylkami od střední hodnoty. [16] 1.1 Definice malnutrice Malnutrici můžeme definovat jako stav zhoršené výživy. Podle definice používané odbornými společnostmi je malnutrice stav výživy, kdy nedostatek energie, proteinů a jiných nutrientů nebo zánětlivá aktivita způsobuje měřitelné vedlejší účinky na morfologii tkání či těla nebo jeho funkce a výsledný klinický stav. Mezi malnutrici lze zahrnout i obezitu, ale v praxi se termínem malnutrice rozumí spíše podvýživa. [13] 1.2 Příčiny malnutrice Příčinou malnutrice může být neadekvátní příjem potravy, porucha trávení (digesce), porucha vstřebávání (absorpce nebo-li resorpce), poruchy metabolismu nebo zvýšené ztráty nebo potřeba organismu. Příčiny neadekvátního příjmu potravy mohou být například poruchy polykání různé etiologie (mechanická překážka v oblastech úst, nasofaryngu, jícnu nebo při poruše inervace nebo případně chybí pacientovi zubní protéza). Dalšími příčinami mohou být potravinové alergie, 11

12 potravinové averze či odmítání jídla z různých důvodů (při mentální anorexii), často jí může být i chudoba, zvláště pokud se týká nedostatku kvalitních bílkovin a vitamínů. V nemocnici může být příčinou malnutrice nedostatek péče o stravování ze strany zdravotnického personálu. Příčinou poruchy trávení mohou být například žaludeční obtíže, chronická pankreatitida (zánět slinivky), po operací slinivky břišní, enzymatické defekty laktózová intolerance. Poruchy resorpce mohou mít souvislost s poruchami trávení, například po operacích střeva (syndrom krátkého střeva či střevní píštěle), dále mohou nastat při celiakii (nesnášenlivost lepku), abusu projímadel (relaxace střevní stěny) nebo z jiných důvodů. Metabolické poruchy, které mohou vést k malnutrici jsou například jaterní, renální či respirační insuficience (nedostatečnost), diabetes mellitus (cukrovka), hyperthyreóza (nadbytek hormonů štítné žlázy v důsledku její zvýšené činnosti) nebo jiné endokrinopatie (onemocnění žláz s vnitřní sekrecí). K malnutrici mohou vést zvýšené ztráty a zvýšená potřeba živin a energie například diabetes mellitus infekce, operace, nádory atd. [11] 1.3 Následky malnutrice Správně živený člověk má vlastní zásoby energie a bílkovin na dní, především ve formě tuků a bílkovin. Zásoby sacharidů v podobě glykogenu jsou zanedbatelné, většinou bývají spotřebovány během několika desítek hodin. Malnutrice výrazně zhoršuje průběh onemocnění a tím zvyšuje procento komplikací spojených s hospitalizací, tím prodlužuje pobyt v nemocnici a může být i příčinou smrti. Malnutrice ovlivňuje funkci některých orgánů a systémů. [13] Svalová tkáň Mezi nejzávažnější důsledky malnutrice patří úbytek kosterní svaloviny s následnou hypomobilitou (snížená pohyblivost), vyšší incidencí pádů a obtížnou rehabilitací. Oslabení dýchacích svalů je spojeno se zvýšením rizika rozvoje bronchopneumonie (zánětlivé 12

13 onemocnění plic), hypoventilace (mělké nedostatečné dýchání), respirační insuficience, příp. prodloužení doby umělé plicní ventilace. Dlouhodobá podvýživa vede k atrofii srdečního svalu (zmenšení) s následným srdečním selháním, velmi častá bývá bradykardie (zpomalení srdeční frekvence). [12] Vznik otoků Úbytek plazmatických bílkovin je příčinou snížení onkotického tlaku s následným přesunem tekutin do prostoru mezi tkáně a vzniká otok. Snížení hladiny plazmatických bílkovin vede i k poruchám transportu řady důležitých látek do cílových tkání. [13] Gastrointestinální trakt Červené krvinky jsou krevní elementy s vysokým obratem. Při katabolismu dochází ke zpomalení jejich obnovy, střevní atrofii a dysfunkci zažívacího traktu. [12] Imunita Malnutrice je příčinou dysfunkce imunitního systému, při níž je snížená syntéza imunoglobulinů a zároveň se zvyšuje riziko závažných infekcí. [13] Ostatní Malnutrice vede také k poruchám vnitřního prostředí, je narušená termoregulace snížená schopnost zvýšení tělesné teploty při infekci, ale také snížená adaptace na chlad. Bývají přítomny poruchy krvetvorby a endokrinních funkcí (hypotyreóza). Pacienti s malnutricí mají velmi často deprese a snižuje se jim kvalita života. [13] 13

14 2 Parenterální výživa 2.1 Definice parenterální výživy Parenterální výživa (PV) je způsob dodávání živin mimo zažívací trakt, tedy přímo do cévního systémů. V počátku díky zavádění parenterální výživy do praxe byla jednoznačně upřednostňována před výživou enterální. Postupně ale bylo zjištěno, že nejde o fyziologickou cestu dodávky živin a že je tento způsob nutriční podpory zatížen vyšším rizikem vzniku komplikací. V současnosti je proto parenterální výživa vyhrazena pro stavy, kdy z důvodů dysfunkce trávicího traktu nelze použít výživu enterální. [12] Ve většině případů lze oba způsoby výživy (parenterální i enterální) kombinovat, hovoříme pak o doplňkové parenterální výživě. Pokud je pacient živen pouze parenterálně, hovoříme o úplné parenterální výživě. Parenterální výživu lze podávat do periferní nebo centrální žíly. Existuje i orgánově specifická parenterální výživa, která svým složením pozitivně modifikuje průběh přítomného onemocnění. [12] 2.2 Indikace parenterální výživy Mezi nejčastější indikace parenterální výživy patří: syndrom krátkého střeva (stav po rozsáhlých střevních resekcích, vysoké stomie), ileózní stavy (neprůchodnost střeva), střevní píštěle (abnormální spojky mezi střevní dutinou a jiným dutým orgánem), stav po rozsáhlých střevních operacích, akutní pankreatitida (zánět slinivky břišní), nespecifické střevní záněty, poruchy digesce (trávení), těžké průjmy nebo zvracení, jaterní insuficience či kritický stav doprovázený dysfunkcí GIT (gastrointestinální trakt). [13] Parenterální výživa je kontraindikována u pacientů s dostatečným perorálním příjmem a pokud je možné podávat výživu enterální, tedy zachována funkce trávicího traktu. [8] 14

15 2.3 Rozdělení parenterální výživy Výběr cesty není to jen cesta, ale i forma podávání parenterální výživy závisí na indikaci, zvažované délce výživy a celkovém stavu pacienta. Plná parenterální výživa se většinou podává do centrální žíly. [11] A. Podle formy multi bottle systém, systém jednotlivých láhví systém all-in-one. B. Podle místa podání periferní parenterální výživa, centrální parenterální výživa. C. Podle složení doplňková parenterální výživa, totální parenterální výživa, disease specific parenterální výživa. D. Podle délky podání trvalá, přechodná. 15

16 2.3.1 Multi bottle systém, systém all-in-one Parenterální výživa se dělí podle formy na výživu podávanou multi bottle systémem, tzn. že je tato výživa podávaná z více lahví, které obsahují různé složky výživy. Druhý způsob podání je ve formě all-in-one. Aplikace parenterální výživy z několika lahví je již zastaralý, neboť s sebou přináší vyšší riziko infekčních komplikací při přepojování infuzí a nutnost použití několika infuzních setů a pump, což je neekonomické a poměrně náročné. Problémem je i synchronizace a systematičnost při aplikaci několika lahví, což může snižovat efekt výživy a tím se zvyšuje riziko metabolických komplikací. Výživa aplikovaná systémem multi bottle je také často složená z roztoků koncentrované glukózy a iontů, což by mohlo znemožňovat aplikaci i do periferního žilního systému. [12, 13] V současnosti se v naprosté většině používá systému all-in-one, kdy jsou nutrienty, vitamíny, minerální látky i stopové prvky smíchány v jednom vaku. Výhodou all-in-one systému je především lepší využitelnost jednotlivých živin, nižší výskyt metabolických i infekčních komplikací, volnější možnost rehabilitace, přijatelnější cena a nižší nároky na personál. [11, 12, 13] Firemně vyráběné vaky jsou většinou dvou-až tří-komorové, které jsou upraveny těsně před jejich podáním. Jsou vhodné tehdy, pokud je pacient ve stabilizovaném stavu. Jejich předností je dobrá dostupnost a možnost použití vždy, když je to potřeba, dlouhá doba exspirace ještě upraveného vaku při pokojové teplotě do 25 C. Nevýhodou je omezená flexibilita složení a nižší zastoupení aminokyselin. [11] U nestabilního pacienta se zvláštními nutričními potřebami se používají vaky připravované v nemocniční lékárně, které dávají možnost reagovat na jeho aktuální zdravotní stav. Jejich další výhodou je vyšší kvalita a lepší spektrum aminokyselin na rozdíl od firemně vyráběným vakům. Mezi nevýhody patří nezbytnost přípravy v nemocniční lékárně, horší dostupnost, nutnost skladování v lednici při teplotě 2 8 C a krátká doba exspirace 5 7 dní. [13] Do obou typů vaků je nutné přidat přípravky s vitamíny a stopovými prvky těsně před podáním z důvodů pro jejich omezení stability. Ve výjimečných případech lze do vaků přidat i léky jako je inzulin nebo H2-blokátory. Při aplikaci parenterální výživy je nutné respektovat nejvyšší možnou rychlost dodání jednotlivých nutrientů. Parenterální výživu je možné podávat 16

17 kontinuálně po celých 24 hodin nebo cyklicky pouze přes den. U pacientů v kritickém stavu se preferuje podávání kontinuální, jestliže to stav pacienta dovolí, je vhodné podávat parenterální výživu cyklicky, napodobí se tak fyziologický příjem potravy a pacient je také lačný při ranních odběrech, čímž nedojde k jejich zkreslení. [12, 13] Příprava vaků all-in-one v lékárně All-in-one (AIO, vše v jednom) vaky jsou směsí různých druhů infuzních roztoků, které disponují fyzikálně chemickými vlastnostmi. Při jejich mísení je proto nutné, mimo sterility, zajistit i kompatibilitu, bezpečnost a účinnost všech komponent. Vaky s výživou jsou za přísně aseptických podmínek připravovány ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze na oddělení přípravy sterilních léčiv. Po doručení protokolu o přípravě AIO vaků probíhá přezkoumání kompatibility směsi a příprava pomůcek i materiálu potřebného k přípravě vaku jejich kontrola, čištění a desinfekce. Samotné plnění jednotlivých složek do vaků, v předem stanoveném pořadí, probíhá v laminárním boxu pomocí automatických naprogramovaných plniček. Vitamíny a stopové prvky jsou do vaku přidávány až těsně před aplikací výživy. Po naplnění je vak označen (klinika, jméno pacienta, rodné číslo, složení vaku, datum exspirace, podmínky skladování) a transportován na kliniku. Vak s výživou při transportu nesmí projít teplotními šoky. [11] Periferní parenterální výživa Periferní parenterální výživu podáváme do kanyly zavedené do periferní žíly většinou na horních končetinách. Tento způsob indikujeme při překonávání krátkého období (při odstraňování centrálního katetru z důvodů sepse) na dobu kratší než 7 10 dní nebo v případě že je kanylace centrální žíly pro pacienta výrazně nebezpečná. Jsou využívány výživové roztoky k podávání do periferních žil výslovně určené, limitující je osmolalita pod 900 mosm/l. Pokud by se podávala parenterální výživa déle než týden, preferuje se zavedení kanyly do centrální žíly. [13] 17

18 2.3.3 Centrální parenterální výživa Touto cestou se může podávat plnohodnotná výživa a koncentrované roztoky ve velmi malém množství. Nejčastěji cesta podání je vena subclavia (žíla podklíčková) nebo vena jugularis interna (vnitřní hrdelní žíla). Konec katétru je umístěn v dolní části horní duté žíly. Kanylaci centrální žíly musí provádět vždy lékař za přísných aseptických podmínek, také je možná navigace pomocí ultrazvuku. Kanyly jsou vyráběné ze silikonu a pro dlouhodobé účely jsou kanyly potažené antibakteriální vrstvou, např. antibiotiky nebo stříbrem. [13] Doplňková, totální a orgánově specifická parenterální výživa Doplňková (suplementační) parenterální výživa nepokrývá denní energetickou potřebu pacienta, funguje spíše jako doplněk k perorálnímu příjmu či enterální výživě. Lze jí realizovat například podáním jednoho běžného vaku za dva až tři dny či každodenní aplikací vaku maloobjemového. Naopak parenterální výživa úplná (totální) je jediným a zásadním zdrojem energie a obsahuje všechny pro člověka nutné nutriční komponenty. Je indikovaná při chronickém intestinálním selhání, tzn. tehdy, pokud dojde k úplnému selhání výživové funkce střeva a zastupuje tak méně častý způsob parenterální nutriční péče. Ale i při totální parenterální výživě, z důvodu stimulace střeva, je důležité usilovat o alespoň minimální příjem enterální výživy. Orgánově specifická ( disease specific ) parenterální výživa pojímá nejenom základní výživové složky, ale obsahuje i komponenty s farmakologickým účinkem, např. glutamin. [26, 27] Parenterální výživa trvalá a přechodná Trvalá parenterální výživa, jak vyplývá z názvu, je výživou obvykle doživotní. Podává se u nemocných s vážným poškozením gastrointestinálního traktu (trávicího traktu), který dlouhodobě neplní svoji výživovou funkci. Parenterální výživa přechodná je způsob přijímání energie parenterálně pouze na dobu nezbytnou k obnovení funkce střeva, do rekonstrukční operace či transplantace střeva. [20] 18

19 2.4 Cíle parenterální výživy Cílem podávání je udržet dlouhodobě uspokojivý nutriční stav a stav vnitřního prostředí pacienta, vyžadujícího nutriční podporu. Z krátkodobého hlediska bývá s výhodou podat nutriční podporu již v preoperačním období u rizikových pacientů, rovněž významné je včasné nasazení parenterální výživy i v pooperačním období. Je potřeba si uvědomit, že u pacientů v dobrém nutričním stavu lze očekávat výrazně příznivější pooperační průběh, tito pacienti jsou výrazně odolnější vůči infekcím, rovněž u nich dochází k lepšímu hojení ran. [11] 2.5 Kontraindikace parenterální výživy Parenterální výživa je kontraindikována v situacích, kdy lze výživu pacienta poskytnout jednodušším, bezpečnějším a levnějším způsobem nebo kdy organizmus není schopen zužitkovat jednotlivé živiny a na stavy, kdy z etických důvodů není indikována již žádná forma nutriční péče. [11] Parenterální výživa je kontraindikována u pacientů s dostatečným perorálním příjmem a pokud je možná výživa enterální, je tedy zachována funkce trávicího traktu. Nepodává se u pacientů v kritickém stavu, neboť tehdy organismus podané živiny nevyužije a u nemocných v terminálním stavu. [8] Parenterální výživa je metoda, která přináší pacientům benefity, zlepšuje velmi rychle jejich špatný nutriční stav a překlene období, kdy pacient není schopen nebo nemůže jíst či užívat trávicí trakt ke své výživě. Na druhé straně je to metoda, která má mnoho komplikací, proto je parenterální výživa kontraindikována ve všech případech, kdy lze stav pacienta dostatečně rychle a účinně vyřešit perorálním podáváním stravy či nutričních doplňků, případně aplikací enterální výživy. [11] 2.6 Komplikace parenterální výživy Parenterální výživa je metodou poskytující mnoho možností a pozitiv, ale je třeba mít na mysli, že je také spojena s rizikem výskytu více či méně závažných komplikací. Je proto nezbytné pacienta léčeného tímto typem nutriční intervence důkladně kontrolovat, vše pečlivě 19

20 dokumentovat a v neposlední řadě znát veškeré možné komplikace, které se mohou v průběhu léčby vyskytnout. Komplikace parenterální výživy se dělí na komplikace mechanické spojené s punkcí a udržováním žilního přístupu (chybné zavedení centrálního katetru, vzduchová embolie zaklínění vmetku (embolu) v cévách vedoucí k jejich ucpání, pneumotorax-nahromadění vzduch v pleurální dutině, žilní trombóza sražení krve za vzniku trombu), infekční a metabolické (poruchy metabolismu bílkovin, lipidů a cukrů). [26] 2.7 Porovnání enterální a parenterální výživy Enterální a parenterální výživa nejsou konkurenti, ale spolupracovníci. Oba způsoby nutriční podpory mají své indikace a také kontraindikace, výhody a nevýhody. Enterální má vždy přednost, protože je to fyziologická cesta přísunu jednotlivých živin. Výhoda je oba typy kombinovat. [11] Tab. 1 Srovnání enterální a parenterální výživy [13] Výživa Výhody Nevýhody Enterální fyziologická cesta, zachovaná bariéra funkce střev, nižší náklady, minimální riziko komplikace. Parenterální definovaný přísun jednotlivých živin, rychlá úprava metabolického rozvratu. průjem, zvracení, riziko aspirace. nefyziologický přístup, více komplikací (při zavádění katedru, metabolické, septické), vyšší náklady. 20

21 3 Parenterální výživa u různých věkových skupin 3.1 Parenterální výživa v neonatologii Během posledních dvou desetiletí se zvýšila kvalita preventivní péče o těhotné, plod i novorozence. V ČR byl v polovině 90. let 20. století vytvořen systém perinatální a neonatální péče. Bylo ustaveno 12 perinatálních center, do nichž se začala soustřeďovat riziková těhotenství a hrozící předčasné porody. Výsledkem je postupný pokles novorozenecké mortality (úmrtnost) pod 1,5 promile. Také se snížila mortalita novorozenců s nízkou porodní hmotností (pod 1000 g), která se nyní pohybuje kolem 20 % a u přeživších více než polovina nemá žádné závažné potíže. Podíl nezralých novorozenců se stále zvyšuje, v současnosti přesahuje až 8 % novorozenecké populace. [12, 13] Výživa plodu je především závislá na placentě. Ta zastává velmi důležitou funkci při zajišťování dostatečného množství jednotlivých složek výživy, výměny krevních plynů a vůbec zajištění stability vnitřního prostředí plodu. Růst plodu není pravidelný, pohybuje se v sinusoidě. Funkce placenty se po termínu porodu zhoršuje a při pokračujícím přenášení, může vést k poškození plodu, hypoxii (nedostatečné množství kyslíku pro tělesný metabolismus) či k intrauterinnímu odúmrti (stísnění plodu). [13] Výživa donošených novorozenců Po porodu dochází k tzv. poporodnímu hmotnostnímu úbytku, který by u donošených novorozenců neměl přesáhnout 10 % porodní hmotnosti, k jeho vyrovnání by mělo dojít do 14. dne života. Úbytek, který přesáhne 10 %, není fyziologický. Váhové přírůstky by měly v prvních 3 měsících činit asi g/den, celková hmotnost by měla být zdvojnásobená ve 4 měsících a ztrojnásobená v 1 roce věku. [13] Při nutnosti parenterální výživy bezprostředně po porodu kvůli vrozeným vývojovým vadám trávicího traktu nebo sepsi, zajištění vstupu do oběhu kanylací dolní duté žíly je sice nejsnadnější metoda, ale nikoliv nejbezpečnější. Pro vysoké riziko rozvoje portální hypertenze pupečníkové katedry nesmíme ponechat déle jak 7 dní. Vzhledem k riziku dnes dáváme přednost při předpokladu dlouhodobé parenterální výživy tzv. splavným centrálním žilním 21

22 katétrům (za použití jemného katétru zavedeného z periferní žíly, respektující při zavádění tok krve do centrálního řečiště). V některých případech se v neonatologii používá klasické centrální žilní vstupy přímou kanylací velké cévy. [13] Výživa nedonošených novorozenců Předčasně narozený novorozenec je v prvních několika dnech života odkázán na totální parenterální výživu, a poté, co to jeho zdravotní stav dovolí, se začíná s perorálním krmením malými porcemi odstříkaného mateřského mléka, které se významně podílejí na stimulaci gastrointestinálního traktu. Čím je dítě nezralejší, tím déle potřebuje parenterální výživu. [9] U nedonošených dětí je důležité zvýšit příjem tekutin v prvních dnech života, z důvodů zvýšených ztrát vody kůži. Novorozenec má nezralou dermis (škára) a chybí zcela zrohovatělá část epidermis (pokožka). Proto jsou novorozenci ošetřovány v termoneutrálním prostředí inkubátoru s extrémním zvlhčením až 90 % relativní vlhkosti. [13] Úkolem parenterální výživy je zachovat rovnovážný stav mezi vodou a elektrolyty a doplnit potřebné kalorie. Vstupem pro parenterální výživu může být jakákoliv periferní žíla, zpravidla se však výživa podává do centrálního žilního řečiště. Ze začátku je nejčastěji aplikována do umbilikální veny (pupečníková žíla), postupem času se přechází na používání splavných centrálních žilních katetrů zaváděných z periferie. [4] Umístění každého centrálního katetru je potřeba pokaždé zkontrolovat RTG snímkem nebo ultrazvukem. Doporučená koncentrace roztoků aminokyselin v periferních žilách je do 2 % a v centrálních žilách to jsou až 3 %. Maximum roztoku glukózy je v periferních žilách 12,5 % a 20 % v žilách centrálních. [6] Nezralost zažívacího traktu u předčasně narozených dětí je nejčastější indikací k parenterální výživě. Využívá se také u dětí se získaným onemocněním gastrointestinálního traktu, jako je NEC (z ang. necrotising enterocolitis, česky nekrotizující enterokolitida) nebo s vrozenou vývojovou vadou, včetně střevní neprůchodnosti (ileus) a gastroschízy (uzávěr přední stěny břišní). Všechny tyto důvody vylučují možnost enterálního příjmu. [20] 22

23 Základ parenterální výživy tvoří roztok 10 % glukózy a od druhého dne se k ní dodávají aminokyseliny a občas i tuky ve formě tukových emulzí. Dalšími složkami infuze jsou ionty (NaCl, KCl, kalcium, magnezium aj.), vitamíny rozpustné v tucích a stopové prvky. [9] Aminokyselinové roztoky obsahují velké množství taurinu, který je potřebný pro správný vývoj oční sítnice a mozkové tkáně a významně se podílí na průběhu akčního potenciálu. Součástí tukových emulzí jsou sójový, olivový a kokosový olej, jejichž základ tvoří triglyceridy. Novým trendem je přidávat do tukových emulzí rybí olej, není však dostatek ověřených poznatků o užívání tohoto oleje v parenterální výživě, a tak se prozatím jeho podávání nedoporučuje. Vaky, které jsou vytvořeny jako hromadně vyráběný léčivý přípravek (HVLP), svým složením neodpovídají požadavkům nedonošených dětí. Proto jsou k parenterální výživě používány systémy all-in-one. Jednotlivé nutriční složky jsou dány za sterilních podmínek v určeném objemu do plastikových vaků. [5] Komplikace při podávání parenterální výživy lze rozdělit podle dvou příčin. Do metabolických komplikací se řadí abnormity hladin iontů a acidobazické rovnováhy, změny koncentrace glukózy (hyper-/hypoglykemie), jaterní dysfunkce, hypovitaminóza, nedostatek esenciálních mastných kyselin či stopových prvků. Ke katétrovým komplikacím patří infekce (až 30 % případů), trombóza (sražení krve za vzniku trombu) nebo malpozice (nepřirozená, nenormální pozice). Při parenterální výživě je potřeba kontrolovat klinické a laboratorní parametry. Provádí se každodenní kontrola hmotnosti a jedenkrát za týden se změří délka, obvod hlavy a hrudníku. Minimálně jednou za týden se kontrolují laboratorní hodnoty. Sleduje se hladina elektrolytů (sodík, draslík, chlor), acidobazická rovnováha, urea, kreatinin, albumin, cholesterol, jaterní funkce a minerály, hlavně vápník, fosfor a hořčík. Důležité je také zaznamenávat přesnou bilanci tekutin. Při každé manipulaci s cévními vstupy je nutno dodržovat přísně sterilní podmínky. Musí se sledovat prokrvení, zarudnutí a otok v okolí místa vpichu, a proto se nejčastěji používá průhledné krytí. Podle amerického Centra pro kontrolu nemocí se nedoporučuje pravidelně vyměňovat kanylu, ale ponechat ji zavedenou do doby, než se objeví nějaká komplikace. Častá výměna zvyšuje riziko infekce. Jakmile se perorální příjem dítěte pohybuje kolem 120 ml/kg/den nebo je parenterální výživa nižší než 25 ml/kg/den, zvažuje se ukončení parenterální terapie. [23] 23

24 3.2 Parenterální výživa v pediatrii Dětští pacienti představují značné zranitelnou část populace se specifickými výživovými požadavky, a proto se rovněž v pediatrii setkáváme s potřebou nutriční podpory. Umělá výživa hraje v pediatrii velmi důležitou roli a je běžnou součástí klinické praxe a léčebně preventivních opatření. Je důležité, že v pediatrii energetická potřeba a složení výživy dítěte se v jednotlivých obdobích jeho života výrazně mění. Také se mění požadavky rostoucího organismu na mikro-a makronutrienty. Dalším kritickým faktorem v indikaci umělé výživy je obecně horší spolupráce a ochota ke spolupráci u dětí prakticky všech věkových kategorií. [13] Ve většině případů se v pediatrické parenterální výživě používají systémy all-in-one, připravované individuálně pro každého pacienta. Dávkování se vždy určuje podle hmotnosti dítěte. Režim parenterální výživy, kontrola jednotlivý pacientů a laboratorní vyšetření, které pomohou včas rozeznat možná infekční a metabolická rizika, se musí řídit aktuálním stavem pacient, charakterem jeho základního onemocnění, délkou a druhem parenterální výživy. Je nutné zdůraznit vysoce individuální přístup a nemožnost vytvářet univerzální schémata. Při dlouhodobé parenterální výživě je nutné vždy zavést centrální žilní katetr. V pediatrii nejsou venózní porty vhodné pro dlouhodobou parenterální výživu, a to většinou kvůli strachu dětského pacienta před opakovaným napichováním a k vyššímu riziku okluze systému (uzavření). Dlouhodobou umělou výživu je u dětí s výhodou podávat, pokud možno v domácím prostředí, a to z etických, společenských a ekonomických důvodů. Měla by být zavedena ihned poté, co to dovolí klinický stav nemocného dítěte. Domácí parenterální výživu zajišťují pediatrická nutriční centra, většinou při fakultních nemocnicích. Centralizace parenterální výživy je nutná vzhledem k potřebě koncentrace personálních sil, ekonomických prostředků i odborného zázemí. [27] 24

25 3.3 Parenterální výživa v geriatrii Problematika výživy v geriatrii zaujímá zvláštní postavení. Podvýživa je ve starším věku častá a je způsobená mnoho faktory, bohužel i v domácím prostředí se vyskytuje podvýživa %. Je dána sníženou chutí k jídlu a sníženým pocitem žízně, horší schopnost sebeobsluhy nákupu a příjmu jídla, zvýšeným výskytem depresí a stresu. Schopnost udržet dobrý nutriční stav je u starších osob velice složité. [13] Pobyt ve zdravotnickém zařízení bývá častým nepříznivým faktorem, který vede k rozvoji nebo k prohloubení malnutrice. Těžká malnutrice se vyskytuje již u 85 % hospitalizovaných geriatrických pacientů. Pacienti trpí při hospitalizaci ještě výraznějším nechutenstvím, umocněným častými stavy zmatenosti, deliriem (latinsky třesoucí šílenství ) či prohloubením již přítomné depresivní poruchy. Navíc jakékoliv infekční onemocnění nebo operace startuje systémovou zánětlivou odpověď, která vede k nadměrné ztrátě svaloviny a tím zcela znemožní další rehabilitaci a je pro geriatrického pacienta v konečném důsledku zcela fatální. Součástí nutriční péče je časná rehabilitace a omezení pobytu na lůžku. [12, 13] V případě nemožnosti využití gastrointestinálního traktu je možná varianta zavedení parenterální výživy. Nitrožilní podpora, periferní a centrální se běžně používá u hospitalizovaných pacientů, a to buď kompletní nebo doplňková. I když některé vaky obsahují minerály a některé mikronutrienty, je třeba zvlášť dodávat denní dávky vitamínu a stopových prvků ve formě ampulí, přidávaných před aplikací do vaku nebo infuze s výživou. Při chronickém selhání výživové funkce střeva je u malé skupiny pacientů možné indikovat pravidelné podávání parenterální výživy a hydratace v domácím prostředí cestou trvalého nitrožilního vstupu. Avšak ani u geriatrických pacientů se nejedná o běžný postup. Musí být zvážená veškerá rizika jejího zahájení, benefity pro pacienta a dobře zmapovaná pacientova situace. [15] Sarkopenie v geriatrii Jedním z projevů stárnutí svalů je proces sarkopenie, který je chápán jako progresivní úbytek svalové hmoty a síly. Míra úbytku svalových vláken se liší v závislosti na věku. Úbytek svalových vláken se výrazně zvyšuje po 65. roce života. 25

26 V procesu sarkopenie se mění počty jednotlivých svalových vláken. Svalová vlákna se dělí na dva typy. Pomalá vlákna prvního typu jsou označována jako tonická. Tonická vlákna zajišťují především udržení svalového tonu, polohy a svalové činnosti o nízké intenzitě. Mezi rychlá vlákna druhého typu se řadí jak bílé (pomalé), tak červené (rychlé). Červená i bíla vlákna druhého typu se podílejí na výbušné svalové aktivitě a síle svalu. [14] Vývoj svalové a kostní hmoty vrcholí mezi 20. a 25. rokem věku. Od poloviny 3. dekády života dochází k poklesu svalové a nárůstu tukové hmoty (zvláště abdominální), částečně pod vlivem dietních a pohybových návyků. Do 50 let se jedná o pokles odpovídající 5 % na každou dekádu věku. Po 60. roce pak o 10 % na dekádu věku, aby v 80 letech věku byla hmota svalstva snížena přibližně na 60 % původního stavu ve 30 letech. [13] Dysfagie v geriatrii Termín dysfagie lze stručným způsobem definovat jako poruchu polykání. Rozumíme tím poruchu polykání pevné nebo tekuté potravy, slin či léků, která může nastat z různých příčin v průběhu transportu sousta do žaludku. Dysfagii je třeba chápat jako symptom způsobený jinými onemocněními či poruchami, ačkoliv se jedná o samostatnou diagnózu. Poruchy polykání mohou nastat při narušení mechaniky samotného polykacího aktu, při neurologických, gastrointestinálních a jiných potížích. Dalšími možnými příčinami dysfagie jsou záněty, nádory, ztráta tkání či orgánů po operacích či úrazech. [10] Dysfagie může být stálá (perzistentní), intermitentní nebo záchvatovitá (paroxyzmální). Paroxyzmální dysfagie je příznačná pro funkční změny a dělí se dále na dysfagii horní, dolní a paradoxní. Při horní dysfagii vázne posun sousta kdekoliv v oblasti od úst po horní třetinu jícnu, při dolní dysfagii vázne sousto v dolních 2/3 jícnu a dysfagie paradoxní se projevuje zhoršenou schopností polykat tekutiny oproti pevným soustům. Porucha polykání u jinak zdravých seniorů jako přirozený projev stárnutí trávicí trubice, se nazývá presbyfagie. [7] Výživa při dysfagii Dysfagie může vést díky neadekvátnímu nutričnímu příjmu k malnutrici a dalším komplikacím a nejčastěji doprovází neurologická onemocnění. Příjem potravy u těchto pacientů může kromě 26

27 vlastní dysfagie ovlivnit i omezená schopnost zajištění a přípravy potravy, stejně jako neschopnost se najíst například kvůli doprovodné slabosti, ochrnutí či třesu. Je proto důležité si uvědomit, že skutečný přístup k potravě a uspokojení jiných potřeb často závisí na pomoci druhých, ať už členů rodiny, přátel či profesionálů. V této souvislosti se ukazuje, že je možné nutriční příjem u starých hospitalizovaných dysfagických pacientů zlepšit cílenou asistencí při příjmu stravy, například zapojením školených dobrovolníků. [25] Při závažnější dysfagii nebo při akutních neurologických stavech je často nutno perorální příjem přerušit a zvážit nutriční podporu ve formě enterální výživy výživové sondy či stomie (dočasné nebo trvalé vyvedení některého dutého orgánu na povrch těla). Ve výjimečných případech může být indikována i parenterální výživa. Jednotlivé způsoby podání výživy se navzájem nevylučují, úspěšná nutriční strategie často spočívá ve vhodné kombinaci různých způsobů podání výživy. [17] 27

28 4 Parenterální výživa v těhotenství I když je těhotenství doménou zdravých mladých žen, setkáváme se také se stavy, kdy je nutné přistoupit k nutriční podpoře. Těhotenství je významným stavem v lidském organismu a dochází při něm k mnoha změnám. Může se stát, že je doprovázeno řadou komplikací (zvracení, průjmy), které mohou vést k malnutrici. Při těhotenství může také docházet k některým onemocněním zažívacího traktu, zejména nespecifických střevních zánětů (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida) či jiných onemocnění (celiakie), která mohou mít pro plod i matku fatální důsledek. Při těhotenství se můžeme setkat také s jinými onemocněními zažívacího traktu, která vyžadují nutriční podporu. Existují i další případy, kdy je potřeba spolupráce porodníka a nutricionisty, jsou například stavy, kdy se snaží o otěhotnění žena v riziku malnutrice či s malnutricí již rozvinutou. V optimálním případě je vhodné korigovat malnutrici již před zahájením těhotenství nebo je alespoň nutné zmírnit nepříjemné dopady během těhotenství. Podvýživa v těhotenství může mít řadu nežádoucích účinků, může vést k poruchám vývoje plodu a placentárních funkcí. Důležitým faktorem je také fakt, že v případě podvýživy matky jsou uspokojovány především její nutriční potřeby na úkor plodu. Vzhledem k etickým vlastnostem je nedostatek studií, které by pomáhaly určit optimální způsob výživy. Vždy postupujeme dle pravidel charakteristických pro onemocnění způsobující malnutrici, ale preferovaná je enterální výživa. Nejdůležitější je sledovat váhové přírůstky těhotné ženy, které by měli činit 4 kg ve 20. týdnu a 8 kg ve 30. týdnu těhotenství. V zásadě je nutné sledovat hladinu vitamínů a stopových prvků. V parenterální výživě musíme dbát především při výběru tukové emulze, neboť její nevhodné složení a nadměrné množství může vést ke zvýšené tvorbě prostaglandinů a tím k indukci děložních kontrakcí. [12, 13] 28

29 5 Domácí parenterální výživa Domácí parenterální výživou se rozumí podávání parenterální výživy v domácích podmínkách, tedy v prostředí, které nemocný důvěrně zná a má zde podporu i blízkost členů své rodiny. Aplikace domácí parenterální výživy v české republice byla započata před více než 20 lety. Mnoha lidem tak byl umožněn návrat ke svým běžným denním aktivitám, výrazně se zvýšila kvalita jejich života a v neposlední řadě se snížila i ekonomická náročnost jejich péče a rizika spojená s hospitalizací. [12] 5.1 Indikace a kontraindikace domácí parenterální výživy Domácí parenterální výživa se podává pacientům, u kterých dlouhodobě není možná dostatečná výživa cestou enterální a u kterých je splněno několik základních kritérií. Pacienti na DPV musí být dispenzarizováni a pravidelně kontrolováni v nutriční ambulanci a v případě nutnosti mít možnost hospitalizace na jednotce intenzivní metabolické péče. Musí být sami nebo prostřednictvím rodiny schopni spolupráce a edukace v oblasti podávání domácí parenterální výživy. V případě nesplnění této podmínky je nutné zajištění agentury domácí péče, která bude parenterální výživu bezpečně aplikovat. Pacient rovněž musí být obeznámen se všemi riziky související s podáváním parenterální výživy v domácích podmínkách a souhlasit s podáváním této léčebné modality. Kontraindikací pro zavedení domácí parenterální výživy je možnost podávání výživy cestou enterální a nesplnění výše zmíněných podmínek, nejčastěji nespolupráce nemocného či jeho rodiny. Domácí parenterální výživa též není indikována v terminálních stadiích onemocnění. [13] 5.2 Aplikace domácí parenterální výživy Domácí parenterální výživa je podávána formou firemně či individuálně v lékárně připravovaných 2 3 litrových i menších vaků, jenž obsahují veškeré nutrienty a složky nutné k zajištění potřeb organismu. Rychlost aplikace, jak už bylo napsáno výše, nesmí přesáhnout rychlost metabolismu jednotlivých živin v těle pacienta. Doba podání vaku s výživou tak činí asi hodin. Domácí parenterální výživa je proto podávána obvykle v nočních hodinách, a to edukovaným pacientem, jeho rodinou či pracovníkem agentury domácí péče. Je aplikována pomocí infuzního setu 29 s integrovaným dávkovačem, či pomocí statické nebo mobilní 29

30 pumpy. V minulosti byl jediným režimem pro aplikaci DPV režim statický, tzn. vak zavěšený na infuzním stojanu, který ale bránil nemocnému ve svobodném pohybu. Od však pojišťovna hradí nový, tzv. mobilní režim domácí parenterální výživy, kdy je vak s výživou spolu s malou mobilní pumpou umístěn v batohu, který pacient nosí všude na zádech a jeho pohyb je proto omezen zcela minimálně. Mobilní pumpa má externí baterii, která vydrží bez síťového napájení až 24 hodin. Do pumpy lze vložit i speciální SIM kartu, která přenáší data o aplikaci výživy do příslušné nutriční ambulance. Tohoto telemonitoringu je ale prozatím využíváno pouze v zahraničí. Hlavním kritériem pro mobilní režim je pohyblivost nemocného, který musí trávit více než polovinu dne mimo lůžko a zdravotnické zařízení, ve kterém je pacient dispenzarizován musí mobilními pumpami disponovat, což není vždy zaručeno, ale situace se stále vyvíjí. [3, 11, 13] 30

31 6 Praktická část V praktické části jsou představeni konkrétní pacienti ze Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Ve vybraných kazuistikách jsou zastoupeny nejčastější diagnózy vedoucí k podávání částečné nebo úplné parenterální výživy. V následujících třech příkladech jsou demonstrováni pacienti trpící vybranými chorobami. Syndrom krátkého střeva vzniká následkem rozsáhlé resekce tenkého střeva, která vede k těžké malabsorpci živin z důvodů ztráty slizničního povrchu střeva. Velikost resekce, tedy zbylé části střeva, určuje stupeň malabsorpce a následnou potřebu specializované enterální nebo parenterální výživy. Alergická a diabetická gastroenteritida a kolitida jsou označována skupina nesourodých patologických stavů, projevujících se jak příznaky v horní části zažívací trubice (nechutenstvím, nucením na zvracení a zvracením), tak příznaky v dolní části zažívacího ústrojí (průjmem) a pocitem celkového břišního diskomfortu. Gastroenteritida vede ke ztrátám tekutin a minerálů z organizmu, které mohou být velmi závažné u rizikových skupin nemocných (malé děti, staří lidé, jedinci oslabení jinou chorobou). IBD (z ang. inflammatory bowel disease, Crohnova choroba, ulcerózní a jiné kolitidy) jsou nadále častou příčinou zhoršení kvality dětského života. Crohnova choroba se častěji vyskytuje u starších dětí a mladých dospělých s dalším vrcholem výskytu od padesáti do sedmdesáti let. Choroba se však může vyskytovat v jakémkoli věku. Příčiny vzniku jsou stále z větší části neznámé, ale předpokládá se, že onemocnění je výsledkem interakce mezi genetickou náchylností, životním prostředím a imunitní reakcí pacienta. 31

32 6.1 Protokol č.1 32

33 Pacientka ve věku 50 let má syndrom krátkého střeva po břišní katastrofě s vysokou jejunostomií a píštělemi. V současné době je snaha o konzervativní postup s pokračováním v totální parenterální výživě. Cesta vstupu pro podávání parenterální výživy je vena subclavia. Parenterální výživa je vedena přísně aseptickou cestou. Pacientka trpí těžkou nekrotizující biliární pankreatitidou s komplikovaným průběhem. Proto je pacientka léčena plnou parenterální výživou. Pacientka se cítí dobře bez namáhavé dušnosti, bolesti nemá, po bytě je mobilní, samostatná. Parenterální výživa jí umožňuje zařazení do běžného života. Vaky all-inone jsou připravovány na oddělení přípravy sterilních léčiv ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze a distribuovány do domácího prostředí. V době sledování byla pacientka hospitalizovaná na chirurgii z důvodů chirurgického výkonu v souvislosti s pankreatitidou a následně bude vrácena do domácího prostředí. 33

34 6.2 Protokol č.2 34

35 Pacient ve věku 29 s dlouhodobou těžkou proteinokalorickou malnutricí nejasné etiologie. Vzhledem k recentnímu nálezu stenózy duodena a histologickému obrazu byla zvažovaná Crohnova nemoc. Pacient je nyní na terapii kortikoidy v sestupném dávkování. Tolerance doplňkové enterální výživy není optimální, pacient i při minimální rychlosti podávání pociťuje tlak a pocity plnosti v břiše. Postupně se navyšuje enterální výživa, kterou pacient aktuálně toleruje rychlostí 35 ml/h. Závěr vyšetření potvrdil Crohnovu nemoc s postižením duodena a levé poloviny tračníku s možným podílem poruchy příjmu potravy (spolehlivě nebyla vyloučena anorexie). Také je u něj přítomen malabsorpční syndrom a deficit laktázy. U tohoto mladého pacienta je demonstrován benefit kombinace enterální a parenterální výživy při těžkém průběhu Crohnovy nemoci. Celou nutriční situaci komplikuje suspektní porucha příjmu potravy. Je zde snaha udržet dobrý nutriční stav při maximální kompenzaci Crohnovy choroby a zároveň individuální psychoterapie pro potvrzení a následné ovlivnění anorexie. 35

36 6.3 Protokol č.3 Kojenec s refrakterním průjmem. Neprospívání, které se datuje cca od 6 měsíců věku, do 6. měsíců věku byl plně kojený. Porodní hmotnost 3540 g. Od zařazení příkrmů má chlapec sklon k opakovaným řídkým stolicím, kdy stolice i 10 12x/den, při dietě má stolici i formovanou. Váhová stagnace již 3 měsíce, kdy chlapec přibere maximálně 100 g/měsíc, nyní od začátku srpna nepřibral. Chlapeček je mírně opožděný, zatím se sám neposadí, neleze pouze se plazí. U chlapce při těžkém průběhu průjmu nebyla spolehlivě diagnostikováno základní onemocnění, proto léčba probíhá symptomaticky. Snaha je udržet váhové přírůstky, přibírání a postupné převádění na enterální výživu. 6.4 Složení parenterální výživy V této kapitole jsou stručně popsány jednotlivé složky parenterální výživy, se kterými se autorka seznámila při praxi na oddělení přípravy sterilních léčiv ve Všeobecné fakultní 36

37 nemocnici v Praze a měla možnost sledovat přípravu výživy pro pacienty uvedené v předchozí části Sacharidy Glukóza Glukóza je v organismu využívána jako zdroj energie. Za fyziologických podmínek představuje nejdůležitější energetickou zásobu. Také slouží k udržení normální hladiny cukru v krvi a biosyntézy důležitých složek organismu. Při infúzi glukóza nejprve proniká do intravazálního prostoru (uvnitř cév), odkud je potom transportována do prostoru intracelulárního (uvnitř buňky). Podává se jako zdroje energie při hypoglykemických stavech (nízká hladina krevního cukru). Předávkování může vést k hyperglykémii (vysoká hladina krevního cukru), hyperglykemickému a hyperosmotickému kómatu, hyperhydrataci a poruchám elektrolytového hospodářství. Tyto poruchy lze léčit snížením přívodu glukózy, podáním inzulínu a přívodem elektrolytů. [2] Aminokyseliny Neonutrin 15 % Neonutrin je roztok čistých forem L-aminokyselin, resp. jejich rozpustnějších derivátů (acetylcystein) a dipeptidů v koncentraci 15 %. Obsahuje 44 % esenciálních aminokyselin, 20 % větvených aminokyselin a vyvážené spektrum asistujících aminokyselin. Receptura Neonutrinu byla sestavena tak, aby byla zajištěna optimální stimulace proteosyntézy (tvoření bílkovin) a tím i příznivá dusíková bilance u pacientů se středně závažným metabolickým stresem. Hlavními zdroji anabolického dusíku jsou kyselina glutamová, arginin a alanin, tedy aminokyseliny s výraznými farmakodynamickými vlastnostmi. Roztok obsahuje asparagin a množství tyrosinu je oproti klasickým aminoroztokům zvýšeno přídavkem dipeptidu, což zajišťuje dostatečný příjem i v katabolických stavech. 37

38 Neonutriny nejsou určeny pro nedonošené a děti do 2 let věku, jinak je lze s přihlédnutím ke klinickému stavu používat i v pediatrické praxi, zvláště u starších dětí a mladistvých. Neonutrin je indikován u všech stavů, při kterých není možno zajistit dostatečnou výživu pacienta perorální nebo enterální cestou. Je určen především pro pacienty se základním a středním stupněm metabolické zátěže, vzhledem k vyváženému spektru aminokyselin je vhodný v kombinacích se speciálními aminoroztoky a také u orgánových selhání a v pediatrii. Například: poškození horní části zažívací trubice, polykací obtíže na neurologickém podkladě, náhlé břišní příhody, těžké gastrointestinální záněty infekčního i neinfekčního původu, akutní a chronická pankreatitida, předoperační příprava u pacientů s výraznou malnutricí, pooperační aplikace při absenci příjmu per os (ústy) delší než 3 dny, po velkých operačních výkonech, ztrátách dusíku a těžké formy mentální anorexie. [2] Aminoplasmal Hepa 10 % Vzhledem k tomu, že přípravek je složen z aminokyselin specificky vybraných pro patologicky změněný metabolismus pacientů s jaterní cirhózou, podáváním přípravku Aminoplasmal Hepa 10 % může být dosaženo normalizace nerovnováhy aminokyselin. [2] Dávkování musí být upraveno podle věku pacienta, stavu výživy a převládajícího onemocnění. V případě doplňkové nebo částečné parenterální výživy mohou být nutné další živiny, které dodávají bílkoviny. Infuze z 1 lahve by neměla být podávána déle než 24 hodin. [22] Aminovenoes N 10 % Aminovenoes N 10 % je svým složením obdobný mateřskému mléku. Zajišťuje normální i zvýšené nároky na přívod esenciálních i neesenciálních L-aminokyselin. Složení je výhodné pro novorozence zralé i nezralé. Přípravek obsahuje pouze látky vlastní organismu, které podléhají normálnímu osudu v organismu. [2] 38