Atopické choroby anafylaxe

Transkript

1 Atopické choroby anafylaxe

2 Základní charakteristiky hypersenzitivity I. typu Alergen (agresívní) je zpracován (APC) je existující nebo vzniká nerovnována T systému, je porušena regulace Preferenční vývoj B lymfocytů (isotype switch k IgE nadprodukci) Volné IgE vychytáváno FcεRI Změna vlastností efektorových bb. MC, Baso Opakovaný kontakt s ident Ag vyvolá reakci Akutní generalizovanou anafylaxe Chronickou (opakovaný/trvalý kontakt méně agres. Ag), charakterizovanou Eo zánětem, strukturálními změnami

3 mastocyt Histamin, LT, PG Akutní alergická reakce konjunktivitida, rhinorhea, kýchání, pískoty, (urticarie) alergen IgE produkce B lymfocyt dendritická buňka Th2 lymfocyt IL-4 IL-5 eosinofil Chronická alergická reakce nosní blokáda, přetrvávající pískoty, (ekzém)

4 Shlukování IgE, receptorů pro IgE

5 Mnohočetné způsoby aktivace žírných buněk MC Příklady alergická ( psedualergická ) reakce na léčiva ( radiokl

6 HISTAMIN NCF-A ECF-A Enzymy Hydrolázy Proteoglykany Preformované mediátory PAF PGs LTs Nově formované mediátory TNF-a GM-CSF IFN-g IL-3 IL-4 IL-5 IL-6 IL-10 Cytokiny

7 Diferenciace T lymfocytů IL-4 IL-5 IL-13 T H Allergeny T H 2 IL-4 T H 1 Alergické choroby, Humorální imunita Intracelulární pathogeny + IL-12 IFN-g Buňkami zprostředkovaná imunita Chronické fáze atopických chorob? IL-2

8 TH1 TH IFN-g TNF-a IL-2 IL-8 GM-CSF IL-3 IL-4 IL-5 IL

9 T lymfocyty tvoří IL-4 a IL-5 po stimulaci alergenem IL-4 IL-5 Primární zdroje: CD4 + lymfocyty (T H 2) CD4 +, CD8 + lymfocyty Primární cíle: B lymfo, T lymfo, CD8 + cells, Eosinofily a NK buňky Efekty: Zvýšená produkce IgE Delší přežití eozinofilů Podporuje diferenciaci CD8 + buněk, které tvoří IL-5 Podporuje Eo: Proliferaci Chemoatrakci Adhesi Aktivaci Degranulaci

10 Fenotypy T lymfo u alergie

11 Mechanizmus vzniku změn u chorob typických IgE přecitlivělostí

12 Regulace B buněk, dendritických bb. (DC), role Th1 a Th2 buněk v alergickém zánětu prostřednictvím Treg Rovnováha mezi reaktivitou Treg a Th2 se u senzibilizovaných a zdravých liší Treg využívací mnohočetné tlumící faktory - IL-10 a TGF- β potlačuje produkci IgE a podporuje tvorbu nezánětlivých izotypů IgG4 a IgA Akdis M, 2006

13 Model rozvoje alergického a autoimunitního onemocnění - absence mikrobiálních složek a populace T lymfo

14 Velké rodiny Venkovské domy, dobytek Střevní mikroflóra - variabilní, přechodná Nízká frekvence užití antibiotik Vysoká zátěž parazity Slabá sanitace, vysoká orofekální zátěž Malé rodiny Městské, kultivované domy Stabilní střevní mikroflóra Vysoká frekvence užití antibiotik Nízká nebo nepřítomná zátěž parazity Dobrá sanitace, nízká orofekální zátěž Th1 Th2 Hygienická hypotéza vzniku atopických chorob

15 Časná a pozdní alergická odpověď Mast cell mediator release Neutrophil influx and mediator release Eosinophil influx and mediator release % Predicted FEV Antigen Histamine, prostaglandins, leukotrienes and thromboxanes Inflammation mediate bronchospasm Persistent obstruction Time (hours) Increased airway responsiveness 24

16 Časná a pozdní fáze alergické odpovědi u alergické rinitidy Časná odpověď (během minut) Release of mediators: l Histamine l Leukotrienes (eg, LTD 4 ) l Cytokines (eg, IL-4, IL-5) Pozdní odpověď (2 až 8 hodin) Early release of mediators leads to: l Infiltration of nasal mucosa with inflammatory cells (eg, eosinophils) l Mediator release (eg, ECP, ICAM-1, interleukins) Příznaky alergické rýmy: Svědění, kýchání, rinorhea, sliznič. zduření

17 Adhezívní molekuly (AM) a4/b1/vcam-1 PSGL-1/P-selectin L-selectin CD18/ICAM-1 a4/b1/vcam-1 Válení, náhodný dotyk Pevný kontakt Diapedéza

18 Eozinofily a chronický zánět Eozinofily mají destruktivní kapacitu molekul ECP a MBP Tyto molekuly se podílejí na remodelingu v procesu chronického zánětu u AB, což je příčinou přetrvávající hyperreaktivity, dokonce v období remise symptomů a po optimální protizánětlivé léčbě.

19 Klinická manifestace hypersensitivity I. typu Rozsah od mírné do život ohrožující Alergická rinitis a konjunktivitis Alergické astma Atopická dermatitis Urtikarie (Hives) Gastrointestinální reakce Systémová anafylaxe

20 Manifestace atopických nemocí Saarinen et al., Lancet 1995; 346:

21 Patofyziolog ické změny u astmatu

22 Zánětlivé mechanizmy u astmatu

23 Možné příčiny vzniku atopických onemocnění nízká expozice bakteriálním antigenům v časných fázích ontogeneze tzv. hygienická teorie silná, předčasná expozice alergenům v časných fázích ontogeneze kojení, potravní zvyky, nové alergeny, agresívní alergeny znečištění zevního prostředí vně budov (saze, výfukové plyny aj- Diesel Exhaust Particles DEP), částice z gumy (pneumatiky) uvnitř budov (formaldehyd, tabákový kouř aj.) genetická predispozice geny pro některé cytokiny, HLA systém

24 Alergeny - charakteristiky neškodné antigeny vnějšího prostředí reagující s IgE protilátkami na povrchu efektorových buněk a mající schopnost vyvolat přecitlivělost I. typu. různorodá skupina Zdroj téměř vše, co člověka obklopuje část alergenů byla izolována, strukturně analyzována i připravena synteticky rekombinantní technikou byla zavedena speciální nomenklatura: první 3 písmena charakterizují rod, další písmeno druh a číslo popisuje pořadí, v jakém byly jednotlivé alergeny purifikovány Např. : Betula verrucosa (bříza) má alergen Bet v1, Bet v2... Artemisia vulgaris (pelyněk) má Art v1, Art v2 a Art v3

25 Alergenové molekuly s vysokou alergenní aktivitou - proteolytická aktivita ovlivňující interakci dendritických buněk a epitelia Alergen Enzym Mechanizmus účinku Efekt Roztoči Der p 1, Der p 9 Štěpení těsných spojů Aktivace PAR2 Štěpení C3, C5 Aktivace DC Štěpení CD40 Štěpení CD25 Štěpení CD23 Aspergillus fumigatus Asp f 5 Asp f 6 Štěpení spojů-occludin, claudin Bříza Bet v Štěpení spojů-occludin, claudin Propustnost epitelu Aktivace Epi, GM-CSF Bb přirozené imunity Polarizace Th2 Pokles IL-12 Aktivace T lymfocytů Stimulace IgE produkce Propustnost epitelu Propustnost epitelu Ambrozie Amb a Štěpení spojů-occludin Propustnost epitelu Švábi Bla g Štěpení spojů-occludin Aktivace PAR2 Aktivace Epi, GM-CSF Propustnost epitelu

26 Interakce mezi epiteliálními a dendritickými buňkami v dýchacích cestách CCL, CC-chemokine ligand; GM-CSF, granulocyte/macrophage colonystimulating factor; IL, interleukin; TH2 cell, T helper 2 cell; PAR, protease-activated receptor; TNF, tumour-necrosis factor; TSLP, thymic stromal lymphopoietin.

27 Bet v 1 Příklady zdroje pylových alergenů (větrosnubné rostliny) Art v 1,2,3 Dac g 1,5

28 Květenství, pylové zrno, alergen Pylová informační služba (

29 House dust mite (HDM) Roztoč Dermatophagoides pter. Alergeny jedu Hymenopter Vespula Ves g 1-5 Current Medicine, Inc

30 Možné mechanizmy tvorby aerosolu obsahujícího alergeny Schéma pylového zrna s přichycenou částicí - interakce pylu a partikulí Různé kroky v tvorbě alergenního aerosolu

31 Potravinové alergeny - IgE epitopy Alergeny I. třídy - kompletní alergeny (IgE vazba) jsou primární příčinou senziblizace rezistentní k digesci (β -laktoglobulin, Ara h1-3) Alergeny II. třídy - nekompletní potravinové alergeny obvykle postrádají senzibilizující kapacitu. Senzibilizace je možná zkříženě reagujícími inhalačními alergeny (Bet v - Vysoce citlivé na digesci v GIT). Riziko alergie a charakter alergenní molekuly Absence příznaků např. CCD Velmi mírné projevy např. profilin Mírné projevy např. PR10 Závažné projevy např.ltp (Mal d 3)

32 Sezónnost pylových alergenů v různých oblastech

33 Prevalence alergické rinitidy - ISAAC I a III Mapa světa - směr změn v prevalenci příznaků alergické rinokonjunktivitis (věk 6 7 let a let) Symbol = centrum Modrá prevalence snížena 1 SE/rok Zelená malé změny (<1 SE) Červená prevalence vzrostla 1 SE/rok Asher I, 2006

34 Metody zjištění senzibilizace kožní prick test (SPT) průkaz specifické reakce kožních mastocytů nemoci, léky, aktuální stav ovlivňuje výsledek

35 SPT a IDT IDT má vyšší senzitivitu, ale větší riziko, traumatizaci a menší reproducibilitu

36 In vitro diagnostika senzibilizace na alergeny Imunochemické metody detekce volného IgE se známou specifitou vyjímka - cirkulující IgE není detekováno, snad lokální syntéza? Testy produkce LT, aktivace bazofilních Leu, proliferace/aktivace T lymfocytů

37 Anafylaxe definice, klinický obraz, příčiny, mechanizmy a řešení Mýty o anafylaxi

38 Historie anafylaxe Charles Richet ( ) Richet and Portier prokázali, že opakovaná injekce toxinu medůzy psovi způsobila jeho smrt místo ochrany (1902) Použili termín anafylaxe, oproti termínu profylaxe (ochrany před působením antigenu) History of Allergy text adapted from Essential Allergy. Paul Portier ( )

39 Klinická definice onemocnění Nedostatek specifických kritérií pro anafylaxi: omezené údaje o epidemiologii patofyziologii a léčení 2nd Symposium on definition and management of anaphylaxis, July 2005 NIAID, FAAN, EAACI a další Definice, důkazy o léčbě, směry výzkumu těžká, život ohrožující reakce hypersenzitivity EAACI těžká alergická reakce s kožními, GIT nebo kardiovaskulárními projevy USA Anaylaxe je závažná alergická reakce s velmi rychlým začátkem, která může vést k smrti (NIAID symp.) Sampson HH et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis. JACI, 2006

40 Další definice anafylaxe ČSAKI: Anafylaktická reakce (anafylaxe) je akutní alergická reakce, vznikající na podkladě imunopatologické reakce I.typu mediované protilátkami IgE. Nejtěžší, život ohrožující formou anafylaktické reakce je anafylaktický šok. Anafylaktická reakce (Petrů, Krčmová) Klinická definice soubor náhle vzniklých závažných...symtpomů... Patofyziologická -..děje..senzibilizace organizmu... Multisystémový syndrom - uvolnění biologicky aktivních mediátorů (senzibilizované mastocyty a bazofily) Příznaky vzniklé náhle Mírný až závažný, život ohrožující průběh Obvykle ve více systémech: Kožní, respirační, kardiovaskulární, gastrointestinální, urogenitální systém

41 Incidence anafylaxe 21 osob na osob/rok (95% CI 17-25). (Projekce na celé USA 84 tis. případů, 840 fatalit ročně) Yocum et al. Epidemiology of Anaphylaxis in Olmsted County: A population based study. J Allergy Clin Immunol 1999;104: Kanton Bern roční incidence anafylaxe s oběhovými, život ohrožujícími projevy 7,9-9,6 / osob (úmrtí 0,3/ ) Helbling A, Clin Exp Allergy, 2004

42 Epidemiologie anafylaxe v ČR Kvalitní data o incidenci anafylaxe nejsou k dispozici Hypoteticky v ČR (přepočet) případů / rok závažných případů / rok

43 Mechanismy systémové anafylaxe u člověka a v experimentu 1. Interakce IgE a FcεRI na mastocytech 2. Interakce s IgG FcγRIII na makrofázích 3. Nespecifické stimuly mechanické trauma, vysoká teplota, toxiny, jedy, endogenní mediátory 4. Přímá aktivace komplementu 5. Role adapterových proteinů v přenosu signálu v žírné buňce Především mediátory (PAF a histamin) způsobují symptomy anafylaxe spuštěním kontrakce hladkých svalů a zvýšení vaskulární permeability

44 Mediátory akutní alergické reakce Histamin H1: kontrakce hladkých svalů (koronární a.), vaskulární permeability, rinitis, H2 - vaskulární permeability H1 + H2 vazodilatace, hypotenze, pruritus tryptáza, chymáza, heparin, PAF ( koronární průtok) Leukotrieny kontrakce hladkých svalů, vaskulární permeability a dilatace NO - relaxace svalů, vaskulární permeability komplement, koagulační kaskáda, kinin-kalikrein cytokiny TNF-α, IL-3, 4, 6, 13, GM-CSF

45 Časový průběh hladiny tryptázy v séru Histamin - krátký poločas (max min) Tryptáza α-tryptáza: konstitutivní sekrece (počet MC) β-tryptáza: obraz aktivace buněk delší poločas - maximum za 1-3 hodiny, přetrvává 6-12 hodin po epizodě lze použít jako postmortem identifikaci příčiny Konc. IL-2, IL-6, IL-10, TNFRI, histaminu a MCT korelují se závažností reakce. IL-6, IL-10, TNFRI, histamin, a MCT též korelují a hypotenzí, nikoliv s hypoxémií nebo respiračním selháním Schwartz LB, 2006, Shelley F. Stone, et al. JACI 2009

46 Homeostatické kompenzační mechanismy a jejich význam Produkce katecholaminů v nadledvinkách Systém renin - angiotensin Riziko fatální anafylaxe porušení této kompenzace terapie beta blokátory ACE inhibitory, adrenální insuficience Bronchiální astma (nekompenzované) Ischemická choroba srdeční

47 Lokalizace mastocytů u člověka v kůži jsou preferenčně lokalizované na místech s vyšší rizikem infekce v kůži jsou více zastoupeny v povrchových vrstvách, počet roste se vzdáleností od středu těla MC (a jejich obsah) jsou funkčně heterogenní dle lokalizace aktivace MC potravinovými alergeny ve střevě nebo MC v cévní stěně? Maurer M. 2005

48 Charakteristika mastocytózy, vztah k alergii Systémová mastocytóza (SM) je sporadické, samostatné hematopoetické (myeloidní) nádorové onemocnění s typickými patogenetickými a klinickými příznaky Dva typy projevů: uvolnění mediátorů s odpovídajícími klinickými příznaky (histamin, prostaglandiny, leukotrieny, tryptáza, heparin, TNF alfa a beta, chemokiny). Prevalence zvýšené bazální tryptázy u alergie na jed blanokřídlého hmyzu 7,3 11,6 % (Haeberli, 2003, Bonadonna 2009) Screening N-metylhistaminu v moči u alergiků na jed: přibližná prevalence 1 % osob s histologicky potvrzenou mastocytózou (Dubois, 2004) MC klonální porucha u 8 %, SM nalezena u 5,8 % pac. se systémovou reakcí na jed Bonadonna 2009 nekontrolovaná proliferace buněk a mastocytární infiltrace řady orgánů.

49 Mýtus: Příčina anafylaxe je vždy evidentní REALITA: Idiopatická anafylaxe je častá Spouštěče mohou být skryté Potraviny, latex Pacient si nemusí vybavit detaily expozice, průběhu

50 Časté příčiny anafylaxe Potraviny buráky, ořechy, měkkýši, ryby, mléko, vejce skryté potraviny nové potraviny vzácné ryby Léky antibakteriální, ASA, NSAID, analgetika kontaminace - heparin s vysokou kontaminací chondroitin sulf. Mab léčebné rostoucí počet použití vakcíny Jed Hymenopter i jiný hmyz, dle regionu? Inhalované alergeny vyjímečně

51 Příčiny generalizované alergické reakce - USA Jed hmyzu 1-3 % dospělých Potraviny 1-3 % dětí Léky 1-2 % dospělých Radiokontrastní látky 0,1 % aplikací Alergenová imunoterapie 3 % pacientů Latex 1 % dospělých Všeobecná prevalence 5 % dospělých Fatální anafylaxe 1-3/1 milion/1 rok 154 fatálních/1 mil. hospitalizací AAAI 2002

52 Analýza příčin závažné anafylaxe, s oběhovými projevy (kanton Bern) Nezjiště no 5% Jiné 8% Potravin y 10% Léky 18% Jed hmyzu 59% Zpětná analýza dokumentace urgentního příjmu nemocnic a odborných ambulancí 226 jedinců Průměrný věk 38 let (8 měs 83 let) Helbling A, Clin Exp Allergy, 2004

53 IgE epitopy Epitopy jsou sekvenční i konformační Ovomukoid děti reagující na sekvenční mají persistentní alergii na vejce Děti, které vyrostou, reagují na konformační epitopy Vaření mění třírozměrnou strukturu proteinů, pacienti tolerující třírozměrné epitopy mohou požívat tepelně zpracované vaječné produkty Teorie informativních sekvenčních epitopů

54 Mohou být závažné alergické reace na potraviny odlišeny pomocí purifikovaných alergenových složek? Absence příznaků Velmi mírné projevy Mírné projevy Závažné projevy např. CCD např. profilin např. PR10 např.lpt Další faktory určující klinickou reaktivitu Avidita reakce IgE antigen Kvantum alergenu, obklopující matrix Zpracování potraviny, reaktivita cílového orgánu

55 Identifikace reagujících proteinů a epitopů pro IgE Lipids transfer protein (LTP), vysoce stabilní protein, velmi imunogenní klinicky významný: (LTP 9kD - lískové ořechy, omega-5 gliadin obilniny) Epitopová analýza: IgE vázající dekapeptidy bílkovin KM, identifikují jedince s persistentní reaktivitou, jedinci následně tolerující proti těmto nereagují

56 Profesionální alergeny - latex, etylenoxid, expozice ve zdravotnictví Prevalence alergie na latex u zdravotníků 2-25 % Zdrojem expozice - rukavice, katetry, kondomy, balonky, sportovní vybavení Mechanismy expozice - aerosol k inhalaci, kontaktní vliv na sliznici, kůži, parenterálně Zkřížená reaktivita - banán, kiwi, avokado Etylenoxid - sterilizace termolabilních pomůcek

57 Klinický průběh anafylaxe Prodromy: parestezie dlaní, chodidel, kovová chuť... Kožní - svědění, urtikarie, angioedémy, zrudnutí, sliznice Kýchání, rinitis, laryngeální otok - obstrukce, bronchospasmus, dechová zástava Gastrointestinální - nausea, zvracení, křeče, průjem. Urogenitální - nucení, křeče Kardiovaskulární tachykardie a hypotenze, arytmie SV, AV blok. Šok (az 35 % během krátké doby). Bradykardie (4 % případů). Ischemie myokardu

58 Projevy anafylaxe a věk V dětském věku kožní a respirační příznaky zcela dominující, dominující příčinou je potravinový alergen (ořechy), téměř polovina případů proběhne v domácím prostředí. Většina případů závažné anafylaxe se objevuje u dětí poprvé v životě. relativní riziko úmrtí ve věku vyšším než 65 let je dvojnásobné než u osob ve věku 34 až 65 let (analýza mortality z Floridy)

59 Grading anafylaxe 1. Mírná (kožní nebo subkutánní postižení) (erytém, urtika, angioedénmy) 2. Střední (příznaky respirační, gastrointestinální nebo mírné kardiovaskulární) (dyspnoe, stridor, pískoty, nauzea, závratě, sevření na krku, hrudi, bolesti břicha) 3. Těžká (hypoxie, hypotenze, šok, neurolog.př.) cyanóza nebo p02<92%, hypotenze (stk < 90 mm) obluzenost, kolaps, bezvědomí, porucha tkáňové perfuze, inkontinence Brown SGA, JACI 2004

60 Časový průběh akutní alergické reakce Monofázický Bifázický (návrat symptomů po úspěšné léčbě) ( 4-20 % případů) Protrahovaný - až do 32 hodin, hůře odpovídá na glukokortikoidy S pozdním nástupem anafylaxe průběh mírnější Observace pacienta je nutná (12 h po úzdravě)

61 Časový průběh anafylaxe ve vztahu k vyvolávajícímu agens Čas k srdeční zástavě po expozici agens Pokud je anafylaxe fatální, smrt nastává brzy po kontaktu se spouštěčem Příčiny fatální anafylaxe potraviny - respir min jed - kolaps, šok min iv léky 5 min. Smrtelný průběh se nevyskytuje po int. více než 6 hodin Pumphrey R, 2000

62 Rizikové faktory pro vznik závažné anafylaxe Věk ( dospělí > děti) Pohlaví (ženy > muži) Způsob a časový rozvrh aplikace (parenterální > orální, přerušovaná aplikace) Expozice alergenu (čerstvá > vzdálená) Atopie při slizničním vstupu alergenu, riziko pro latex, EIA, RCM Kardiovaskulární choroby, nekontrolované astma Selhání/neschopnost bezprostředně aplikovat adrenalin Systémová mastocytóza indolentní forma, klonální mastocytární onemocnění

63 Diagnóza anafylaxe Typická anamnéza, typické příznaky Expozice alergenem bezprostřední, max. 1-2 hodiny (potraviny) Kožní, respirační příznaky nejčastějši Dg rozpaky: Vasovagální synkopa Scombroid - otrava Systémová mastocytóza

64 Klinická kritéria pro anafylaxi (Dg. vysoce pravděpodobná, pokud jedno z kritérií splněno) 1. Akutní začátek příznaků (kůže, sliznice) a nejméně jeden z následujících: respirační ohrožení pokles TK nebo typické příznaky koneč.orgánu 2. Dvě nebo více z následujících, pokud záhy po kontaktu s pravděpodobným alergenem pro pacienta: kůže-sliznice, respirační příznaky, pokles TK či vázané příznaky, persistentní GI příznaky 3. Pokles TK po expozici známému alergenu Děti nízký stk (věk. specif) či pokles >30 % stk Dospělí stk <90 mm či pokles >30 % osob. hodnoty Sampson HH et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis. JACI, 2006

65 Vyšetření Stručná anamnéza Klinické vyšetření (Rtg hrudníku, EKG). Laboratorní vyšetření Serotonin, kyselina 5-hydroxyindoloctová v moči (5-HIAA), katecholaminy a k. vanilmandlová Tryptáza delší poločas. Stabilita po odběru

66 Rozsah patologického nálezu Rozsah patologického nálezu závisí na předchozím onemocnění a závažnosti anafylaxe žádný patologický nález akutní plicní hyperinflace laryngeální otok viscerální kongesce plicní edém a intraalveolární hemoragie poškození myokardu

67 Diagnóza, diferenciální diagnóza Náhlý vznik typických příznaků. Pomocná vyšetření mají omezený význam (etiopatogeneze anafylaxe) Diferenciální diagnóza náhlého bezvědomí arytmie, infarkt myokardu, aspirace, plicní embolizace, záchvatovité onemocnění, jiný šok flushing syndromy vazovagální synkopa, hyperventilace, dysfunkce hlasivek, panická reakce, globus hystericus hereditární angioedém, sérová nemoc, systémová mastocytóza, histamin z potravy

68 Časné rozpoznání příznaků Agresívní léčba Terapie anafylaxe Metody léčby však nejsou ověřeny EBM Kontrola vitálních funkcí Zahájení kardiopulmonální resuscitace, je-li důvod Omezení resorpce antigenu turniket Poloha nemocného Mýtus lék první volby jsou soli Ca v jakékoliv podobě!! Udržují integritu buněčných membrán, snižují patologicky zvýšenou permeabilitu (propustnost) krevních kapilár při alergické reakci. Akutní alergické choroby - pomocná léčba, Aplikace solí vápníku je indikována v šokových stavech SPC Vysvětlení: Není žádný teoretický nebo klinický důkaz účinnosti. Avšak v ČR a německy mluvících zemích je silná tradice použití

69 Terapie anafylaxe 1 Adrenalin (epinephrin) α adrenoreceptory (vaskul. resistence), β1, β2, camp Indikace - anafylaktický šok, dušnost, rozsáhlé angioedémy. Není kontraindikace. Opoždění ve vztahu s fatálním průběhem Dávka: 0,3-0,5 mg (max. 1 mg) každých min u dospělých i.m., i.v.(1 ml ředění 1:1000 v 500 ml 5% glukózy rychlostí 0,25-2,5 ml/min). Inhalační podání - intratracheálně Interakce β blokátory, inhib. MAO, tricyklická antidepresiva

70 Terapie anafylaxe 2 dýchací cesty Kyslík - anafylaktický šok, obstrukce dýchacích cest, event. invazívní uvolnění dýchacích cest s podporou dýchání, endotracheální intubace, poloha pacienta Salbutamol nebulizací s kyslíkem 2,5-5 mg každé 2-4 hodiny s průtokem kyslíku 6-8 l/min

71 Terapie anafylaxe 3 Aminophyllin i.v. 5-6 mg/kg během min, ev. infuze 0,5-1 mg/kg/hod s monitorací hladiny. Antihistaminika - bisulepin 1 mg (promethazin mg) i.m, i.v. p.o. tekuté, žvýkací formy, zřejmě vhodné i H 2 blokátory

72 Terapie anafylaxe 4 Udržování cirkulujícího objemu náhrada objemu krystaloidy, dextran ( ml) presorické aminy dopamin 2-20 ug/kg/min Kortikosteroidy blokují reakci pozdní fázi anafylaxe (4-6 hod), časnou reakci neovlivňují! hydrocortizon 250 mg metylprednizolon 50 mg i.v. každých 6 hodin. Glukagon, vasopresin u resistentního průběhu

73 Autoinjektor - adrenalin Časná aplikace adrenalinu Adrenalin v soupravě pro samoobslužnou aplikaci může být podán kdykoliv autoinjektor písemný postup pro aplikaci Průběh anafylaxe může vyžadovat opakované podání Trénovanost uživatele compliance uživatelů

74 Léky první pomoci: balíček Adrenalin (např.autoinjektor Epipen 0,3mg pro dospělé, Epipen Junior 0,15 mg pro děti, Anapen) Perorální antihistaminikum (např. Dithiaden tabl, Zyrtec gtt apod.) Perorální nebo rektální kortikosteroid (např. Prednison tbl 20 mg, Medrol, Rectodelt) Inhalační beta-2 mimetikum ( např. Ventolin aer) Škrtidlo? Informace, návod k použití

75 Prevence a další terapie anafylaxe Edukace, prevence opakované expozice omezit rizikové faktory - výskyt alergenů, dostatečná léčba astmatu, zvážit léčbu beta blokátory, ACE inhibitory preferovat p.o. podávání léků před i.v., pomalu Informace o postupu v akutním stavu (průkaz alergika) Imunoterapie, desenzibilizace, specifická orální tolerance

76 Farmakologická profylaxe Při opakované a nezbytné aplikaci rizikového léku (RCM - osmolarita látky!!) Antihistaminikum, steroid, event. efedrin, blokátor H2 receptorů Vysvětlit potenciální riziko pacientovi Idiopatická, maligní anafylaxe - dlouhodobá aplikace antihistaminik nebo i steroidů