Zkušenosti z humanitárních misí v mírových podmínkách úvahy.

Transkript

1 Zkušenosti z humanitárních misí v mírových podmínkách úvahy. Ghana 2007, Libye 2012, Indie Niger VIII + XI/2018 Radomir Čumlivski Anästh. Abt., Orthopädisches Spital Speising, Wien. Colours of Sepsis (Barvy sepse) Ostrava,

2 Ghana, Koforidua 2007, Libye, Benghází 2012, Indie, Johar , Niger, Niamey VIII + XI/2018 Rakousko, Vídeň

3 charakter mise PROBÍHAJÍCÍ = FUNGUJÍCÍ PROJEKT X JEDNORÁZOVÁ AKCE

4 Mise charakteristika význačné odlišnosti. Ghana Koforidua Doctors for disabled Libye Benghazi Austro-Arabische Gesellschaft Indie Johar, Jharkhand Asha Vihar The House of Hope Niger VIII, XI/2018 -Niamey NOMA-Projekt Trvání několik týdnů Finance sponzorské dary + + osobní podíl Osobní volno Projekt: jednorázový - probíhající Typ mise: traumatologie specializované operace: dětská ortopedie, dětská rekonstrukční chirurgie obličeje

5 Go/ No-go Decision? Nadšení? ano Profesionalita (pediatrie) - schopnost improvizovat v odlišných podmínkách. Zastupitelnost? není plán B. Není becking = zdravotní zařízení, na než lze spoléhat. (= všechny komplikace budu muset vyřešit sám ) Osobní zdravotní stav? Sthenická osobnost. Bezpečnostní situace v dané oblasti/ místě??? ( x Lékaři bez hranic.) Alto Catumbelo, Angola 1983, místní kriminalita (1-10) Tým osoby a obsazení?

6 Podmínky, aneb co o tom mohu zjistit? - 1 Tým: Známe se? máme společnou pracovní zkušenost? jakou? Anamnéza? = vědí, do čeho jdou?... Vím to já??? Budeme držet spolu i při krizi???? Vzájemný respekt je v týmu nezbytný. Umíme se ovládat v obtížných situacích? Struktura týmu: vedoucí osobnost rovnost vztahů a názorů. Týmoví hráči mají přednost před sólisty. Nebrat vatu každý má jasnou roli, s níž jede. Rozhodnutí = odpovědnost Každý má právo na osobní krizi pomoc. Všichni za jednoho, jeden za všechny JSME SCHOPNI KONSENZU?

7 Ponorka budeme s tím umět zacházet? (lze to vůbec odhadnout?)

8 Briefing Debriefing. Shrnutí nabytých informací otevřenost a respekt. Pozorování, postřehy, úvahy. Rozbor ne kritika. Výstupy možná zlepšení, změny. Mám jiný názor? Kritiku? úzkostlivě chránit důstojnost cílové osoby, citlivě volit slova i formulace. Platí v týmu i s domácím perzonálem. Dobrá atmosféra mise vyžaduje trvalou péči.

9 Místní podmínky, aneb co o tom mohu zjistit? - 2 Odbornost: Kdo tam už byl - anesteziolog? Operatér není směrodatný, ale může mít fotodokumentaci. Oblíbené anest.a resuscitační léky a pomůcky. Doporučuji vlastní fonendoskop Pediatrická operativa? pediatrická výbava (Ambu, masky, laryngoskop, pulsoxymetr, pediatrický airway- management) Přenosný ultrazvuk je výhoda 3.tisícíletí mám tu možnost? Not ventilated not intubated? mám plán B?, případně C? Soukromé volnočasové : pitná voda? základní jídlo? hygiena? ubytování = výbava (spací pytel?), energetické zdroje - elektřina? světlo? WiFi - signál? je bezpečný volný pohyb mimo objekt? definitly wrong colour Čelovka (náhradní baterie), lžíce, nůž, miska, hrnek, dezinfekce, toaletní papír.

10 Vhodná příprava romantiky zbavená. Pojištění nešetřit a uvést skutečnou situaci ( nepojistitelné země) nejde o turistiku - repatriace cave výjimky ve smlouvě! - profesionál. pojištěni právní ochrana?? Očkování tropická medicina. Malárie? preventivní antimalarika. Zdravotní stav léky pro vlastní potřebu. (do pro nás exotických zemí ). Stomatologické ošetření před odjezdem.

11 Úvaha postup příprava mise - logistika. Spektrum pacientů typy operací. Co povezeme a jaké na to máme prostředky? Podpora místních úřadů? Visum? Celní problematika?

12 Management konkrétních situací, jejich průběh, návaznost, sladění v týmu i s místním perzonálem. Výběr pacientů (optimálně místní perzonál dle domluvených pravidel). Předoperační vyšetření a příprava. Indikační rozvaha Anesteziologické postupy operace. Pooperační analgézie. Pooperační péče. Úroveň pooperační péče. velký prostor pro improvizace.

13 Vstupní anesteziologická úvaha. Příklad: Asha Vihar, Jharkhand. Operace: dětská ortopedie- končetiny. Anesteziologické techniky adekvátní daným podmínkám Jednoduchost anesteziologických postupů vysoká naděje na úspěch s nízkým potenciálem komplikací. Komplikace: celková anestezie > regionální anestezie. Kapacita ke zvládání komplikací je malá. Krevní ztráty - krevní náhrady? RA: zachované spontánní dýchání = minimální management DC. Časový tlak ( limitovaný čas mise). Nízké náklady Mít vše nezbytné, nic nadstavbového.

14 Transfúzní problematika krevní banka? lab.vyšetření? dostupnost krevních konzerv?

15 Pacienti: Asha Vihar, Jharkhand. Děti od 10 měsíců do 13 r., nejčastějsí věk 3-5 r. Tělesná hmotnost od 4,5-37 kg Anamnéza: neodebratelná jazyková a kognitivní bariéra dětí i rodičů. (Asthma, vitium cordis, epilepsie,?) Choroby? Alergie?? Léky??? = 0, farmakologicky naivní, většinou 1.kontakt s lékařem, dosud neléčení. Stav: Chron. hypohydratace, hypovolémie, podvýživa, záněty DC, osobní hygiena sociálně slabí, chabé návyky, nedostatek vody. Kontakt: plachost, nedůvěra, strach, vitální ohrožení. brání se, neovlivnitelné verbálně či non-verbálně. Laboratoř = 0, (Hb?, Glykemie?) - Klinické vyšetření

16 Komunikace jazyk obsah vzdělání - kultura Jsme produkty různých kultur vnímáme různé souvislosti, asociace, zkušenosti Bývalé koloniální země. Získat důvěru Komunikační blok? Tlumočník lost in translation

17 Vztahy s místním perzonálem jsme ve vztahu závislí? rovnováha, motivace, spolupráce. jsou tu doma a pracují zde i bez nás, nejsme spása Hierarchie kasty, vzdělání, bariéry, role, zvyklosti Kolegialita Respekt Zachování důstojnosti spolupracovníků Stejné základní etické principy. Koloniální důstojníci = nadřazenost! Přátelství = slabost? Dary??? Vztahy se vyvíjejí + /

18 Osobní doporučení: Respektovat místní zvyky a náboženské odlišnosti! Žádné diskuse o náboženství!! Nejsme křesťanští misionáři!!!

19 Nezbytná byrokracie: centrální příjem, propouštění a distribuce pacientů, Mr.Vigas, Asha Vihar.

20 Komunikace s pacienty a rod. příslušníky. Jazyk tlumočník. Mám jistotu, že mi rozumí a co říká pacientovi? Symboly - různý význam v různých oblastech. Cave! Nonverbální komunikace. Gesta, dotyky zcela rozdílný smysl! (úsměvy ženám? X islám, hinduismus) Jídlo rukama? jen pravá ruka!!! Piktogramy někdy selhávají

21 I když v arabštině tápu, některé piktogramy jsou dost jasné.... raději respektovat (Libya)

22 Předoperační vyšetření operatér - anesteziolog Operace - jasný kompletní operační plán - celková zátěž pro pacienta? - krevní ztráty? Stav pacienta - anamnéza - fyzikální vyšetření - Laboratorní výsledky? Anemie? Kontraindikace - tlak operatéra pacienta/ rodičů?

23 Adekvátní anestezie = = dle svých schopností, výbavy a místních dispozic. Premedikace děti midazolam, s-ketamin rektal.,nasal periferní i.v. kanyla EMLA krém? rodiče? PŘEDNOST má Technika RA + sedace Celková anestezie

24 Celková anestezie stav techniky Anest. přístroj cave improvizace! Odpařovač halotan, isofluran, sevofluran je spolehlivý?!?! Možnosti monitorování Odsávačka generuje podtlak - 0,6? Spolehlivost přístrojů stáří, vlhkost, údržba

25 Možosti monitorování Při operaci Pooperační Přístrojové Perzonál

26 Monitorování Niamey, Niger.

27 Pooperační analgezie x místní tradice RA jednorázová blokáda pokračující blokáda? Analgetika nebolestivá aplikační cesta: NSAR Paracetamol Tramadol Opioidy

28 Komplikace? Úmrtí? Alternativa: život bez operace s handicapem je v místních podmínkách dále možný plánované operace. Zvládnuté bez následků. Zvládnuté s trvalými následky. Nezvládnuté. Forenzní situace sociálně slabí = spíše ne. Aspekt osobní x projekt Prevence: komplexní posouzení - KI vysoká profesionalita

29 Smrt pacienta. Alláh dal- Alláh vzal. (Prim. Dr.Krtička, Guinea 1964) Vy bílí přicházíte z Evropy zabíjet naše děti. (Ghana 2007)

30 Maligní trias v dětské anestezii rizikové faktory (to platí všude) I. Neznámý pacient II. Nezkušený anesteziolog (neznámé a špatně vybavené pracoviště) III. Naléhající spěchající operatér i B.S.v Ungern-Sternberg et al: The Lancet, (2010), 376,773f Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study

31 Smysl humanitární pomoci? Rozdíl mezi místním a importovaným medicínským standardem zdravotnické péče. Má význam pomáhat malé skupině nemocných s danými dg.? Jen systémové změny a investice přinesou zlepšení zdravotnictví. Je bude širší návaznost?

32 Podmínky: sociální situace, zdravotnictní koloniální dědictví GB, F, I,... ve 13 frankofonních zemích Sahelu ( obyvatel) 868 anest. sester anest. lékařů ( = 1 anest. pracovník/ obyvatel) Niger: obyv./ 40 anesteziologů, (1/ ), r Pediatrická specializace? Anesthesia for children in Sub-Saharan Africa a description of settings, common presenting conditions, techniques and outcomes ABOUDOUL-FATAOU OURO-BANG NA MAMAN, RAWÉLÉGUINBASBA ARMEL FLAVIEN KABORE, Ped.Anesthesia 2009; 19, 5-11

33 Anesteziologická mortalita Afrika x Evropa 1 : 150 ( ) Ouro-Bang na Maman AF, Tomta K, Ahouangbevi S et al. Deaths associated with anaesthesia in Togo, West Africa. Trop Doct 2005; 35: Niger: dětská anestezie 1 : 100 (Dr. Souleymane, ústní sdělení, 2018) Gottschalk A, Van Aken H, Zenz M, Standl T: Is anesthesia dangerous? Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27) 469 f 0,9 :

34 Význam mise. jednorázová Cíl je jasný. Nepředvídatelné faktory. Nepředvídatelný výsledek. Logistika úspěšnost? Co zůstane? Perspektiva pacientů? Odborný exhibicionismus? opakovaná - cílená Cíl je dlouhodobý. Víme, do čeho jdeme a co nás čeká snadnější logistika. Plánovaný rozvoj je možný. Výchova perzonálu motivace, výuka, angažovanost, soc. významnost, finance. Trvalá spolehlivá zdravotnická struktura = sociální význam. Pacienti- perspektiva.

35 Možná mi účast na misi přináší víc, než já jsem schopen přinést tam.