2.1. Popáleniny - úvod

Transkript

1 2.1. Popáleniny - úvod Popáleninové trauma vzniká dostatečně dlouhým, přímým nebo nepřímým působením nadprahové energie, v širším pojetí též elektrické energie, radiace a některých chemických látek. Rozsáhlé popáleniny patří mezi nejzávažnější poranění, které člověka může postihnout. Jeho léčba je přitom velmi náročná a dlouhodobá. Ročně je pro popáleniny léčeno 1% obyvatelstva, 97% ambulantně a 3 % za hospitalizace. Mezi nejčastější příčiny popáleniny od horké tekutiny nebo páry (61%), plamenem ( 24%), dále elektrickým proudem, chemickými látkami atd Klasifikace popálenin Podle mechanizmu úrazu 1. popáleniny termické - kontaktní (horké těleso) - opaření (horká tekutina) - horký plyn (plamen) 2. popáleniny elektrické - průchodem elektrického proudu - elektrickým obloukem - sekundárním ožehnutím 3. poleptání - kyselinami - zásadami - jinými chemickými látkami 4. zvláštní typy popálenin - radiační trauma Podle rozsahu Rozsah popálení se vyjadřuje procenty celkového tělesného povrchu (TBSA-Total Body Surface Area), 1 % povrchu těla je vztaženo k obrysu dlaně s prsty pacienta. Popis rozsahu popálených ploch se řídí pravidlem 9 ( podle Wallaceho). 25

2 Hlava a krk 9%, přední plocha trupu 18%, zadní plocha trupu 18%, jedna horní končetina 9%, jedna dolní končetina 18%, genitál 1%. Popálení hodnotíme jako těžké při překročení určité dolní hranice rozsahu popálené plochy vztažené k věku pacienta. - děti do 2 let -5% TBSA - děti 3-10 let - 10% TBSA - děti let - 15% TBSA - dospělí - 20 % TBSA - senioři nad 70 let 10% TBSA Podle hloubky postižení kůže - popáleniny I. stupně Jsou charakterizovány zarudnutím (erytém). Jsou značně bolestivé v důsledku vyplavení vasoaktivních látek. Všechny změny jsou však reverzibilní a ke zhojení dochází většinou spontánně během několika dnů bez následků (jedná se většinou o solární poškození). - popáleniny II. stupně Jsou charakterizovány poškozením epidermis a části dermis. Vytvořené puchýře (bully) vznikají sekvestrací tekutiny na rozhraní dermis a epidermis. - popáleniny II a. stupně Jedná se o povrchnější poškození, většinou podobně jako u popálenin I. stupně se rovněž zhojí spontánně bez trvalých následků, může dojít ke změně pigmentace a koloritu kůže. - popáleniny II b. stupně Zde jsou již zasaženy hluboké vrstvy dermis, popálená plocha IIb stupně se hojí epitelizací ze zbytků epitelu vlasových folikulů a mazových žlázek. Zhojení popáleniny IIb stupně je ale velmi zdlouhavé, trvá několik týdnů, v některých případech je třeba přistoupit k chirurgické léčbě, podobně jako u popálenin III. stupně. Často vznikají hypertrofické jizvy. - popáleniny III. stupně U tohoto stupně popálenin je kůže zničena v celé tloušťce, vzniká nekróza. Tento typ popálenin nemá schopnost spontánního zhojení ze spodiny, pouze při malém rozsahu je možné zhojení plochy epitelizací z okrajů. Řeší se chirurgickým odstraněním a následnou autotransplantací. U dříve popisovaných popálenin IV. stupně jsou kromě kůže postiženy i hlubší struktury (fascie, šlachy, svaly atd.). 26

3 V posledních letech se užívá mezinárodní klasifikace dělení popálenin, poleptání i omrzlin na postižení povrchní a hluboké, které lépe ilustruje klinický obraz popáleninové nemoci a ukazuje lépe dlouhodobou prognózu pacienta. 1. Povrchním postižením se rozumí částečné poškození či ztráta kůže, kdy dochází ke spontánnímu hojení plochy epitelizací ze zbytků epitelu vlasových folikulů a mazových žlázek. Tedy jedná se o I. a IIa. stupeň dříve označované hloubky popálení. 2. Hluboké postižení zahrnuje již zasažení hlubokých vrstev dermis a ztrátu kůže v celé tloušťce, eventuelně se ztrátou podkoží, devitalizací hlubších tkání. Jedná se o hlubokou popáleninu dříve klasifikovanou jako II b., III. stupně. Při těžkém rozsahu popálenin dochází k rozvoji popáleninové nemoci, která prochází několika fázemi. - neodkladně období -charakterizované popáleninovým šokem s nutností intenzivní péče (tekutinová resuscitace, korekce iontů vnitřního prostředí, cílená terapie antibiotiky, analgetizace, umělá plicní ventilace, prevence trombembolické choroby atd.) - akutní nemoc z popálení - pravidelné převazy v celkové anestezii na operačním sále, chemická nebo ostrá nekrektomie, autotransplantace - období rehabilitační a rekonstrukční- péče o jizvy, rehabilitace, rekonstrukční výkony Autotransplantace DE štěpem Kožní autotransplantace je přenos kůže z jedné (dárcovské) oblasti těla na jiné (příjmové) místo téhož jedince. Přenášená část kůže se nazývá kožní štěp (autotransplantát). Kožní štěp je vždy složen z celé vrstvy epidermis a různé vrsty dermis. Volný přenos kůže je umožněn tím, že kůže bez podkoží si zachová svou životnost bez krevního zásobení po krátkou dobu, než začnou do transplantátu vrůstat kapiláry a zajistí jeho výživu. Podle tloušťky štěpu rozdělujeme transplantáty na 2 základní druhy: Dermoepidermální štěp Při autotransplantaci rozsáhlých popálenin užíváme transplantáty štěpené, častěji označované jako štěpy dermoepidermální (DE štěp). Kůže není odebrána v celé tloušťce, je seříznuta v různé úrovni koria (dermis). Čím je kožní transplantát tenčí, tím lépe se přihojuje, má však menší biologickou hodnotu, protože po zhojení je fragilnější a více se smršťuje. Plocha po odběru štěpu se hojí spontánní epitelizací. 27

4 DE štěp může být tenký 0,125 mm (0,006-0,008 inch), středně silný 0,25 mm (0,008-0,014 inch) a silný 0,5 mm (0,014-0,021 inch). Štěp v plné tloušťce Při rekonstrukčních operacích se převážně užívají štěpy v plné tloušťce, které jsou mechanicky odolnější, mají vzhled podobnější nepostižené kůži a smršťují se jen minimálně. Nevýhodou jsou zvýšené nároky na prokrvení příjmové oblasti a nutnost uzavření dárcovského místa kožní suturou Proces hojení DE štěpu Úspěšnost přihojení štěpu je závislá na rozsahu a rychlosti s jakou dojde k obnovení vaskulárního systému ve štěpu. Rychlost přihojení DE štěpu je ovlivněna jeho metabolickou aktivitou, která přímo ovlivňuje jeho toleranci k postransplantační ischemii a cévním prokrvením odběrové plochy. Čím větší bylo prokrvení této oblasti, tím snažší bude přihojení. Vlastní přihojení štěpu se děje ve 3 fázích: 1. Plasmatická imbibice - vstřebávání séra hod 2. Spojovací fáze 3. Prorůstání kapilár - nový oběh je vytvořen cca 5-6. den po transplantaci štěpu Plasmatická imbibice Délka ischemie štěpu závisí na ranné ploše (recipientním lůžku). U granulující (proliferující) spodiny 24 hodin, po nekrektomii do zdravé spodiny 48 hodin. Štěp aplikovaný na chabě vaskularizovanou spodinu je ischemický delší dobu, jak dlouho je schopný štěp tolerovat ischemii není přesně známo. Uvádí se, že tenký DE štěp toleruje ischemii 5 dní, silný (FTSG) 3 dny, STSG se přihojí i po 4 dnech ischemie. Postupně štěp narůstá na váze až o 40% po transplantaci v důsledku vstřebávání plasmy, vstřebávání plasmy umožní štěpu přežít ischemii dokud není obnoven krevní oběh. Spojovací fáze a prorůstání kapilár Po 48 hodinách je vytvořena tenká vaskulární síť ve fibrinové vrstvě mezi štěpem a recipientním lůžkem. Kapilární síť spodiny defektu se propojí s DE štěpem. 28

5 Jsou popsány tři teorie vysvětlující proces revaskularizace štěpu: 1. napojení nových cév na cévy ve štěpu 2. vytvoření zcela nové vaskulární sítě ve štěpu 3. kombinace obou Infekce a špatná vaskularita spodiny jsou nejčastější příčiny opožděného připojení. Existují dva základní způsoby revaskularizace DE štěpů a to primarní a sekundární. Primární revaskularizace Mezi 4-7 dnem dochází za normálního stavu k vytvoření cévních anastomóz mezi štěpem a lůžkem, toto je charakterizováno růžovou barvou štěpu. Sekundární revaskularizace Vzniká tehdy, pokud je vytvoření spojek mezi štěpem a recipientním lůžkem opožděné. V ischemickém štěpu se uvolňují vasoaktivní látky, které nasměrují vrůstání nových cév do štěpu, čím déle je štěp ischemický, tím více vasoaktivních látek zůstává ve štěpu a pod štěpem se vytváří velké množství granulační tkáně. Pokud je obnoveno cévní zásobení včas, štěp se přihojí. DE štěp který se přihojí sekundárně je napnutý, fibrotický, hladký, obsahující jizevnatou tkáň. Histologicky u FTSG je epidermis i papilární dermis narušena nekrózou což může vést k fibrotizaci štěpu. Kontrakce štěpu Primární kontrakce - kožní štěp se začíná kontrahovat okamžitě po odběru. Štěp v plné tloušťce ztrácí až 40%, středně tlustý 20% a tenký DE štěp méně jak 10% původních rozměrů. Sekundární kontrakce kontrahování štěpu po přihojení ke spodině. U štěpů v plné tloušťce je minimální kdežto u tenkých DE štěpů je největší. Kontrakce je součástí hojení rány, zmenšuje velikost, ale může způsobit svým tahem deformaci okolních tkání. Míra kontrakce závisí na tloušťce DE štěpu respektive podílu dermální komponenty. Čím více zůstává dermis, tím je menší kontrakce rány. Bylo prokázán významn kolagenní matrix v inhibici kontrakce rány. V pokusu byly připraveny štěpy zbavené buněčné komponenty a nekolageních proteinů. Tyto štěpy vykazovali podobnou kontrakci jako DE štěpy v plné tloušťce. 29

6 Adherence kožního štěpu Fixace kožního štěpu ke spodině je jedna z nejdůležitějších podmínek pro jeho přihojení. Jsou popsány dvě fáze. V první fázi je DE štěp ke spodině fixován fibrinovou vrstvou do 72 hodin od autotransplantace. Druhá fáze fixace probíhá současně s prorůstáním kapilár do DE štěpu. V literauře je popsána úspěšná fixace STSG fibrinovým lepidlem, které je vytvořeno z autologní plazmy. Lepidlo je průhledné, podporuje hojení, snižuje riziko infekce a krvácení rány. Další popsané metody fixace jsou vstřebatelné kožní stehy či staplery, není nutná extrakce v pooperačním období. Vacuum - Assisted Closure (VAC) je další možnou metodou fixace, přístroj odvádí sekret z rány, zabezpečuje rovnoměrný kontakt STSG a spodiny. Reinervace Nervy prorůstají do kožních štěpů z okraje a spodiny rány. Doba prorůstání záleží na tloušťce štěpu a spodině. První náznaky reinervace po 5 měsících, definitivní obnovení citlivosti po měsících. Nejdříve pozorujeme hyperalgezii, následně obnovení normální citlivosti. Pigmentace DE štěp v průběhu hojení mění svoji barvu, ihned po odběru je bledý z důvodu zástavy cirkulace. Po autotransplantaci a revaskularizaci má štěp barvu růžovou a s odstupem času se podobá okolní kůži. Štěpy odebrané z břicha, hýždí a stehen tmavnou po přihojení, zatím co štěpy z dlaně zůstávají světlé. Všeobecně DE štěpy odebrané nad klavikulou se barevně hodí k obličeji, na rozdíl od štěpů odebraných pod klavikulou, mají žluto - nahnědlou barvu. Nejlepší metoda odstranění hyperpigmentací je dermabrase štěpu, ale musí být dobře načasovaná, při příliš brzy provedené dermaabrazi má štěp tendenci opět k hyperpigmentacím. Časově je vhodné provedení dermabrase po reinervaci štěpu. Čím později od transplantace se dermabraze provede, tím je výsledek lepší Bolest v ráně Nejčastěji je k měření síly bolesti používána vizuální analogová škála (stupnice VAS). Pacient na této stupnici označí, kam by zařadil svou bolest z hlediska její síly od 0 (žádná bolest) do 10 (nejhorší bolest, jakou si dovede představit). 30

7 Slabá bolest (VAS menší než 4) Při slabé bolesti je doporučeno podávání volně prodejných analgetik s účinnými látkami: paracetamol, kyselina acetylsalicylová a další protizánětlivé léky. Střední bolest (VAS 4-6) V případě neúspěchu podávání výše uvedených analgetik nebo při střední bolesti se navíc podávají slabé opioidy a adjuvancia. Do skupiny slabých opioidů se počítá kodein, dihydrokodein, tramadol, tilidin a opioidní látky jako nalbufin, butorfanol, pentazocin. Slabé opioidy mají stropový efekt (další zvyšování dávky nad určitý limit již nevede ke zlepšení účinku). Silná bolest (VAS 7-10) Analgetika třetího stupně jsou indikována při silné bolesti a při neúspěchu analgetik druhého stupně. Rozdíl je pouze v síle opioidů, silné opioidy nemají stropový efekt. Po jejich delším podávání vzniká fyzická závislost, naopak psychická závislost je vzácná. Mezi silné opioidy patří morfin, hydromorfon, oxykodon, fentanyl a buprenorfin Jizvy po popálení Jizvy jsou přirozeným výsledkem procesu hojení rány. Specifickými jsou zejména jizvy po hlubokých popáleninách (IIb. a III.st.), které vznikají jako reakce na trvalé poškození kůže na podkladě termického úrazu. Výsledný vzhled a charakter jizev je ovlivněn mnoha faktory a to zejména lokalizací, rozsahem a hloubkou popáleniny, dále věkem, přítomností infekce, přidruženými chorobami, stavem výživy, genetickými predispozicemi pacienta atd. 2 Neméně důležitým faktorem, který má výrazný vliv na tvorbu a negativní projevy jizev je doba, za kterou se popálená plocha zhojí Hypertrofické jizvy Incidence Nejčastějším typem jizvy po popálení, se kterou se v rámci terapeutické péče potýkáme, je jizva hypertrofická. Incidence, jak již bylo zmíněno výše, stoupá s dobou, za kterou je plocha 31

8 reepitelizována. Vyskytuje se u 33% ran zhojených mezi dnem a u 78% ran zhojených po 21. dnu. 3 V léčbě akutních popálenin je preferována brzká nekrektomie ( den po popálení) a autotransplantace DE štěpy popálených ploch, čímž se významně snižuje depozice kolagenu a kontrakce štěpu. Hypertrofie jizev u excidovaných a transplantovaných ploch není tak častá jako u spontánně zhojených ploch a je závislá na chirurgickém přístupu (rychlost uzávěru, infekce rány, využití dermálních náhrad atd.), lokalizaci rány a etnitě pacienta. Charakteristika Je charakterizována větším množstvím vaziva v neodermis, nepravidelně uspořádanými svazky kolagenních vláken a silnou vaskularizací. Biochemicky dominuje vyšší množství proteoglykanů a mukopolysacharidů v extracelulární matrix ve srovnání s normální jizvou s charakteristickou vyšší metabolickou aktivitou jizevnaté tkáně v průběhu prvních několika měsíců. Imunologicky je patrná vyšší hladina T-lymfocytů a inflamatorních cytosinů (zejména TNF alfa, IL -1- beta a IFN - gamma) s postupně klesající tendencí v závislosti na maturaci a stabilizaci jizvy. 4 Makroskopicky se hypertrofická jizva jeví jako tuhá, nepoddajná, hyperpigmentovaná. Díky bohaté vaskularizaci, vystupuje nad úroveň okolní kůže, svědí, někdy je bolestivá. Na rozdíl od jizvy keloidní nikdy nepřerůstá okraje původní léze a může se vyskytovat kdekoliv na těle. Dalšími charakteristickými rysy hypertrofické jizvy je svrašťování a vyšší schopnost kontrakce jizvy centrálním směrem s možnou tvorbou jizevnaté kontraktury. Zmíněná komplikace se vyskytuje nejčastěji v oblasti kloubů. Tento typ kontraktury je definován jako trvalé zkrácení jizevnaté tkáně vedoucí k deformitě omezením normálního rozsahu pohyblivosti. Vývoj hypertrofické jizvy Vývoj hypetrofické jizvy prochází fází aktivní, fází remise a fází stabilizace. Celý proces trvá přibližně 2-3 roky. Po této době je jizva plně zmaturovaná a stabilizovaná. Vytváření kontraktur a tvorba hypertrofického hojení vrcholí 3-6 měsíců po úraze (fáze aktivní), postupně dochází k vyzrávání jizvy, regresi barevných změn i tloušťky, zvláčnění, zlepšení elasticity, uvolnění od okolí. Maturace probíhá v intervalu měsíců po úraze (fáze remise), následovanou fází stabilizace jizevnaté tkáně, kdy jsou již vlastnosti jizvy v podstatě neměnné. 32

9 Keloidní jizvy Keloidní jizvy můžou makroskopicky imitovat jizvy hypertrofické, někteří autoři dokonce považují jizvu hypertrofickou za předstupeň jizvy keloidní. Existuje několik charakteristik, které jsou pro keloidní jizvu typické a je nutno ji od jizvy hypertrofické odlišovat. 5 Je to především predilekční lokalizace. Často se vyskytuje v oblasti hrudní kosti, ušních lalůčků, paží a ramen. Incidence pravých keloidů v populaci i u popálených pacientů je obecně nízká. Riziko jejího vytvoření je cca násobně vyšší u osob s tmavší pletí. I vývoj keloidní jizvy se liší, keloidní jizva roste několik let, zůstává nad niveau okolní kůže a přerůstá hranice rány do zdravé tkáně. Vyvíjí se již přibližně 3 měsíce a déle od úrazu, velmi často recidivuje a jen mírně reaguje na léčebnou strategii. Keloidní jizva se klinicky projevuje jako tuhá, plastická, červená jizva, která svědí a nemá sklon k regresi Další typy jizev Dále existují jizvy atrofické, charakterizované tenkou, pergamenovitou kůží s vyšším sklonem k malignizaci. Jizvy dyspigmentované vznikají repopulací zničených melanocytů ve smyslu hypopigmentace nebo hyperpigmentace v závislosti na koloritu kůže nebo vystavení UV zářením v průběhu maturace Hodnocení jizev Hodnocení hypertrofických jizev je možné na základě subjektivního klinického vyšetření ošetřujícího lékaře, subjektivního vnímání pacientem (vnímaní bolesti, svědění jizvy) nebo na základě objektivních metod. Důležité je k posouzení vývoje a maturace jizev, účinnosti léčby a k plánování rekonstrukčního výkonu. Subjektivní hodnocení jizvy Základem hodnocení jizev je škála Vancouvre Scar Scale (dále jen VSS), která bodově hodnotí jednotlivé složky hypertrofické jizvy. Tato jednoduchá metoda je vhodná k běžnému využití v praxi pro pravidelnou dispenzarizaci popálených pacientů ve stanovených časových intervalech. 33

10 Tabulka 1 Pigmentace Cévnatost Poddajnost Výška normální barva hypopigmentace hyperpigmentace normální barva růžová červená purpurová normální pružná-ohebná s min. odporem poddajná-ohebná pod tlakem pevná-neohebná, nepohyblivá, odolná tlaku ruky provazce-pruhy jizevnaté tkáně, které zbělají při extenzi jizvy kontraktura-permanentní zkrácení jizvy způsobující deformitu Normální 2 mm 5mm > 5mm Objektivní metody Jednotlivé složky hodnocené pomocí VSS mají i objektivní korelát, který detailně popisuje vývoj jizevnaté tkáně a účinnost aplikované léčby. Dále poskytuje přesnější informace o vlivu dermálních náhrad na jednotlivé vlastnosti jizev v průběhu maturace ve srovnání s VSS. Nevýhodou je časová i přístrojová náročnost, která limituje využití těchto metod v rutinní praxi. Pigmentaci objektivně hodnotíme pomocí spektrokolorimetrie, fotografie, videa a PC programu. Tloušťku jizvy měříme přímo kaliperem nebo ultrazvukovým přístrojem s vysokým rozlišením. Cévnatost jizev objektivizuje videokapilaroskopie nebo Doppleroflowmetrie 6, tonus tonometrie atd. Elasticitu jizvy objektivizuje kutometr, o kterém bude pojednáno rozsáhleji v kapitole Invazivní objektivní metodou, která exaktně charakterizuje histologické složení, biochemickou a imunologickou skladbu jednotlivých fází vývoje jizvy je její biopsie. 34

11 Péče o jizvy Péče o jizvy je proces dlouhodobý, může trvat několik let po popálení, u rozsáhlých úrazů i celý život. Zahrnuje složku nechirurgickou i rekonstrukční chirurgické postupy. Jedná se o kapitolu rozsáhlou, která však není náplní této práce. Bude o ní tedy pojednáno pouze ve stručném přehledu Nechirurgické techniky Nechirurgická složka péče o jizvy začíná okamžitě po přeepitelizování i zbytkových defektů popálených či transplantovaných ploch. Uplatňuje se tedy již v časné fázi zrání jizvy. Za základ správné péče považujeme promašťování zhojených ploch spolu s mírnými tlakovými masážemi a měkkými technikami. Tyto jednoduché postupy mají za následek snížení syntézy kolagenu, redukují se počty kapilár a tím se omezuje svrašťování, kontrakce jizvy a tvorba kontraktur. 7 Doporučuje se aplikace tlaku mm Hg, obecně tedy nižšího tlaku než je tlak kapilární. Klinické zlepšení bylo pozorováno již při vyvinutí tlaku mezi 5 15 mm Hg. Principu jemných tlakových masáží a měkkých technik využívají i elastické kompresivní návleky, které jsou pacientovi zhotovovány přímo na míru. Jsou významnou prevencí vzniku hypertrofických jizev. Jejich nošení se doporučuje minimálně hodin denně, do doby měsíců. Tyto kompresivní návleky se mohou kombinovat s aplikací silikonových destiček, které se pod návleky vkládají. Mechanizmus jejich účinku spočívá ve zpomalení růstu hypertrofických jizev. Účinky minerálních olejů poskytují jizvě vhodné mikroklima spolu s optimálním tlakem, hydratací, teplotou a transmisí kyslíku. Dále je možné využití silikonu i ve formě gelů. Na jizvy po popálení v obličeji je vhodné využití kompresivní masky, buď ve formě návleku, nebo i masky plastové, vyrobené z odlitků přímo na míru protetikem. Jednou z nejdůležitějších složek nechirurgické péče o jizvy je rehabilitace, která hraje významnou roli v prevenci vzniku deformit a kontraktur. Je neoddělitelnou složkou péče o pacienta po rekonstrukčních výkonech. V rámci rehabilitace se využívá i aplikace dlah, které taktéž brání tvorbě kontraktur a deformit, udržují klouby ve fyziologickém postavení a fixují končetiny v požadované pozici i po různých rekonstrukčních výkonech a korekčních operacích. U jizev keloidních i hypertrofických nevelkého rozsahu, které způsobují pacientovi funkční nebo výrazné estetické potíže, je možné použití kortikoidů. Ty se vpichují přísně 35

12 intralesionálně v kombinaci s lokálním anestetikem. Využívá se jejich katabolický účinek, vedoucí k redukci kapilární hyperémie, exsudace, omezení buněčné migrace. Tak dochází k postupné atrofii hypertrofického vaziva. Na jizvy po popálení lze také využít pozitivních účinků soft (biostimulačního) laseru. Jeho aplikací dochází k redukci tvorby edému, zlepšení elasticity, snížení hyperémie a svědění jizvy. Mezi pomocné metody nechirurgické péče o jizvy patří manuální myofasciální lymfodrenáže, akupunktura, akupresura, homeopatie. Velmi důležitou složkou je psychologická podpora, event. psychoterapie pacienta ve spolupráci s rodinnými příslušníky a to zejména u dětských pacientů Chirurgické techniky Chirurgická léčebná strategie se využívá při nedostatečném efektu konzervativních složek péče o jizvy. Ve většině případů se uplatňují až přibližně rok po úrazu, v pozdní fázi maturace jizev, kdy dochází k poklesu metabolické aktivity jizvy. V indikovaných případech (např. ektropia víček, těžké kontraktury úst, krku apod.) je nutností korekční nebo rekonstrukční operaci provést dříve. K operačnímu řešení jsou indikovány zejména jizevnaté kontraktury, různé deformity lokalizované do oblasti kloubů, jizvy dlouhodobě bolestivé, výrazně svědící, jizvy u dětí, které by mohly bránit fyziologickému růstu a jizvy kosmeticky mutilující. U pacientů po rozsáhlém popáleninovém traumatu bývají chirurgické rekonstrukční výkony časté a na sebe navazující. Spektrum rekonstrukčních výkonů a korekčních operací je široké, výběr je individuální, závisí na rozsahu a typu potíží, které jizva způsobuje. Za cíl si klademe částečné nebo úplné odstranění jizvy či discisi kontrahujících pruhů s nutností uzávěru vzniklého defektu. U jizevnatých kontraktur patří mezi nejčastěji využívané operační techniky Z- plastika. Po discisi kontraktury se sníží tah pomocí výměny kožních klínů. Po parciální nebo úplné excisi lze defekt uzavřít přímou suturou nebo častěji vložením DE štěpu v plné tloušťce. Můžeme využít zvětšení plochy zdravé kůže pomocí tkáňových expandérů, které se v pravidelných intervalech doplňují několik měsíců před plánovanou excisí jizvy. Expandovanou zdravou kůží se pak vzniklý defekt po excisi uzavře. Také využíváme různé místní posuny, lalokové plastiky. Toto vše v závislosti na lokalizaci a rozsahu jizev. 36

13 Citace: 1. KONIGOVÁ R., Komplexní léčba popálenin, 1. Vydání Praha: Grada Publishing, 2001, 253 s. ISBN SPURR E D, SHAKESPEARE P G. Incidencce of hypertrophic scarring in burninjured children. Burns 1990, 16(3): DEITCH E A, WHEELMAN T M, ROSE M P, CLOZHIER J, COTTER J, Hypertrophic burn scars: analysis of variables. J Trauma 1983, 23(10): MAGLIACANI G, STELLA M, CASTAGNOLI C. Classification of pathological burn scars. Annals of burns and fire disasters 1999, 12(1): EHRLICH HP, DESMOULIERE A, DIEGELMANN RF, COHEN IK, COMPTON CC, et al. Morphological and immunochemical differences between keloid and hypertrophic scar. Am J Pathol. 1994;145: EHRLICH HP, KELLEY SF. Hypertrophic scar: an interruption in the remodeling of repair a laser doppler blood flow study. Plastic and Reconstructive surgery 1992, 90: MUSTOE TA, COOTER RD, GOLD MH, HOBBS FD, RAMELET AA, et al. International clinical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg. 2002;110: