Prokalcitonin. Martin Matějovič

Transkript

1 Prokalcitonin Martin Matějovič

2 Kdo používá rutinně PCT?

3 Používání PCT v ČR Osloveno 20 největších pracovišť typu ARO (FN, krajské nemocnice) 20 odpovědí (17 rutinně, 2 selektivně, 1 vůbec) courtesy prof. Černý

4 Komentáře... 1) rutinně sledujeme CRP (je to 10x levnější). PCT používáme pro diff. DG infekce a inflamace (např. teploty u TBI)... 2) u ambulantů (na vysokoprahovém UP) nemůžeme PCT stanovovat - pojišťovna neproplácí. Nechci vyvolávat další vlnu hromadných mailů, ale docela by mě zajímalo, zda podobný nesmysl platí i jinde pouze pro hodnocení efektivity zahájené ATB léčby a také jako významný pomocný ukazatel pro rozhodnutí o ukončení ATB léčby courtesy prof. Černý

5 ... Za jedno vysetreni nam uctuji 840 Kč vykázané péče, přestali jsme PCT posílat v r Máme přísné limity na lab vyšetření, a PCT si nemůžeme dovolit. Navíc nám nefungoval PCT v dg infekce ani pro zkracování atb terapie (falešné pozitivity jsou dobře známé, my ale měli i pacienty s negativním PCT, co se pak našel jasný fokus infekce a měli pozitivní hemokultury) Naopak to vedlo k neadekvátním indikacím atb (kromě "CRPitid" se objevovaly i "PCTidy"), a tedy jsme v konsenzu denní posílání PCT zrušili. Pečlivě sledujeme klinické známky infekce - bez ironie... courtesy prof. Černý

6

7 PCT learning curve

8 Jakou diagnózu pomáhá PCT stanovit? 1. Bakteriální sepse 2. Bakteriální infekce 3. Bakterémie 4. Virové onemocnění 5. Některé autoimunitní choroby a vaskulitidy

9 SEPSIS-3 definice Sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená deregulovanou odpovědí hostitelského organismu na přítomnost infekce Detekce původce Detekce odpovědi organizmu

10 2017 Typ 1 - Sepsis response signature 40% 2x vyšší mortalita Imunoparalytický fenotyp Typ 3,4 -Sepsis response signature Proinflamatorní fenotyp Jednotlivé SRS nelze rozpoznat ani klinicky ani z dostupných biomarkerů!

11

12 Sepse je umělý konstrukt, ve skutečnosti neexistuje

13 Dg: Pneumonie Původce: MRSA HRS: (host response signature): typ 3 xy

14 50 odstínů infekce/sepse Více než 30% pacientů se před rozvojem septického šoku prezentuje vágními symptomy Extrémní únava malátnost Slabost Zmatenost, spavost

15 16-letý chlapec se poraní na stehně při sportovní činnosti. Za 24 hodin je přivezen na příjmovou ambulanci rodinou pro bolesti poraněné končetiny, opakovaně zvrací, je schvácený. 77-letý diabetik s anamnézou chronického onemocnění ledvin je přivezen na urgentní příjem pro několik hodin se rozvíjející zmatenost a dušnost. 58-letá žena čeká na vyšetření neurologem pro dva dny trvající slabost končetin a celkovou nevůli, v čekárně prodělá synkopu.

16 Zpět k biologii PCT Fyziologicky C bb. št.žl. Není uvolňován do oběhu Bakteriální toxiny Cytokiny (TNF, IL6) Interferon gamma (virové infekce)

17 Je ale na tomto obr. vše správně?

18 Nicméně. Čemu dáte větší váhu? PCT může být varovnou informací, že pacient je více nemocný než klinicky vypadá

19 Co v klinice na PCT hodnotíme vysoký rostoucí klesající nízký

20 PCT o čem se obvykle ví Klinické situace, kde stanovení PCT může být užitečné: Odlišení bakteriálních versus virových infekcí respiračního traktu Stanovení délky ATB léčby u pneumonií Posouzení odpovědi na ATB léčbu Diagnostika systémových infekcí v pooperačním období, po Tx, u popálenin, těžkého traumatu, pankreatitidy (Odlišení bakteriální versus virové meningitidy) (Diagnostika bakteriální infekce u neutropenických pacientů) (Pomocná diagnostika of septické artritidy)

21 PCT jako pomocník k rozhodnutí o zahájení ATB léčby

22 Můj pacient nevypadá dobře, mám podezření na závažnou infekci/sepsi zahájím ATB léčbu? PCT 1) < 0.1 ug/l 2) ug/l 3) ug/l 4) ug/l 5) > 1 ug/l Podej antibiotika bez ohledu na vstupní hodnotu PCT (či jakéhokoliv jiného biomarkeru) Především: klinicky nestabilní pacient, akutní orgánové dysfunkce, imunosuprese, vysoké riziko Zopakuj po h < 0.1 ug/l

23 Kdy se tedy mohu spolehnout na PCT a ATB léčbu nezahájit? Stabilní pacient bez komorbidit + klinické a laboratorní známky podporující virovou infekci a PCT je < 0.25 ug/l Pokud je pacient hospitalizovaný, vhodné opakovat PCT za h Spolehlivost cca 70% Data převážně pro infekce LRTI (CAP)

24 PCT jako pomocník k rozhodnutí o ukončení ATB léčby Klinicky stabilní pacient Kriticky nemocný pacient

25 Klinicky stabilní pacient PCT opakovaně < 0.25 ug/l, úvodní diagnóza CAP byla nejistá a existuje alternativní dg. (CHF) PCT opakovaně < 0.25 ug/l a podezření na virovou etiologii 5 dní ATB léčby bakteriální CAP a PCT < 0.25 ug/l nebo pokles o 80% z vrcholové hodnoty pokud vstupní PCT > 5 ug/l Klinické rozhodnutí je ale dostačující, PCT < 0.25 ug/l není podmínkou

26 Kriticky nemocný (např. CAP + sepse a/nebo UPV) Lze zvážit při poklesu PCT < ug/l nebo pokles o 80% z vrcholové hodnoty pokud vstupní PCT > 5 ug/l SSC 2016 a IDSA 2016 slabé doporučení pro ICU pacienty VAP: a) zahájení ATB dle klinických kritérií b) ukončení léčby: pokud léčba standardní délky a netox. ATB klinická kritéria Pokud toxická ATB (každý den hraje roli) či MDR individualizace včetně PCT Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia, 2017

27 I PCT má svých 50 odstínů Jedna hodnota může znamenat mnoho možných dg. a na jednu stejnou diagnózu může připadat široké rozmezí hodnot PCT

28 PCT o čem se hovoří méně Přínos PCT je limitovaný u stavů spojených s imunosupresí neutropenie, stav po BMT nebo Tx, HIV, kortikoidní a jiná IS léčba 1. Souhlasím 2. Nesouhlasím NE, ale: baseline hodnoty bývají vyšší než norma, tj. neplatí standardní prahové hodnoty. U této populace nelze dle PCT řídit délku ATB léčby.

29 PCT o čem se hovoří méně Falešně negativní Náběr příliš brzo (cave IMO!) Lokalizované infekce Absces Empyem Osteomyelitis Endokarditis Tonsilitis, sinusitis, cystitis Nekomplikované kožní infekce Falešně pozitivní (> 0.25 ug/l) SLE, systémové vaskulitidy (AAV),Stilova choroba, Goodpasture syndrom End-Stage Renal Disease Masivní stress (polytrauma, operace, šok, popáleniny, pankreatitis) Léčba anti-tymocytární globulinem, alemtuzumab, IL-2, (rituximab) Akutní rejekce (ledviny, GvHD) Paraneoplastické syndromy (malobb ca plic) a NET Malarie a některé mykotické infekce (kandida), aspergilus, mucor Cave:CKD/ESRD pacienti ( ug/l), po IHD pokles o 20-80% -prodloužená normalizace při infekcích!

30 Je vrcholová hodnota PCT ovlivněna druhem bakterie? 1) ANO 2) NE

31 Ne všechny bakteriální infekce zvyšují PCT a ne všechny stejně G + vs G - Zdroj infekce

32 Ne všechny bakteriální infekce zvyšují PCT a ne všechny stejně Infekce bez zvýšení PCT (<0.25ug/l) Chlamydia pneumonie Mycoplasma pneumonie Lymeská borelióza Nebakteriální infekce zvyšující PCT (>0.25ug/l) Leigonella spp. Plasmodium spp. Mycobacteria spp. Pneumocystis jiroveci

33 Na závěr.. J.H.*58 dialyzovaný pacient, omylem nabraný vysoký PCT (78 ug/l), CRP 2 mg/l v rámci vyšetření pacienta před Tx ledviny Jaká je Vaše diagnóza? Medulární karcinom štítné žlázy Kalcitonin 530 (norma do 20)

34 EVEN THE BEST BIOMARKER