TERAPEUTICKÁ HYPOTERMIE PO SRDEČNÍ ZÁSTAVĚ

Transkript

1 TERAPEUTICKÁ HYPOTERMIE PO SRDEČNÍ ZÁSTAVĚ INFEKČNÍ KOMPLIKACE ANTIBIOTICKÁ LÉČBA Roman Sýkora Anesteziologicko resuscitační oddělení Nemocnice Karlovy Vary

2 Cílem péče o nemocné po srdeční zástavě je přežití s dobrým neurologickým výsledkem. Ochlazení na 33 C na 12 hodin: zlepšení neurologického výsledku. Bernard SA, 2002, NEJM Ochlazení na C na 24 hodin: snížení mortality a zvýšilo pravděpodobnost dobrého neurologického výsledku. HACA, 2002, NEJM VF/VT 12-24h C

3 Neonatální asfyxie Poldeman KH, 2008, Lancet, Seder DB, 2009, Crit Care Med, Polderman KH, 2009, Crit Care Med

4 Fyziologické účinky hypotermie Polderman KH, 2004, Intensive Care Med

5 Terapeutická hypotermie na jednotce intenzivní péče Specifický management v každé fázi TH minimalizace nežádoucích účinku TH Řízená normotermie Polderman KH, 2009, Crit Care Med

6

7 Můj pacient podstupuje terapeutickou hypotermii po srdeční zástavě: Má riziko infekčních komplikací a jakých? Jak infekce diagnostikovat? Měl by dostat profylakticky antibiotika?

8 Terapeutické hypotermie: Imunitní funkce a zánět Suprese leukocytární migrace a fagocytózy (<33 C) Snížení sekrece proinflamatorních cytokínů Významné snížení produkce volných radikálů Antikoagulační účinek hypotermie Inzulin: snížení sekrece + rezistence Polderman KH, 2009, Crit Care Med

9 Rizikové faktory infekce Mohou aspirovat v peri resuscitačním období Nemocní po srdeční zástavě jsou ventilovaní Poruchy pasáže GIT - bez nutrice (vyprazdňování žaludku - ischémie/reperfuze) Translokace bakterií / GIT Vazokonstrikce Katetry a kanyly

10 Nežádoucí účinky terapeutické hypotermie Polderman KH, 2004, ICM

11 Infekční komplikace intermediate frequency Upraveno podle Polderman KH, 2009, Crit Care Med HACA, 24 hod, 7 dní sledování, trend k vyšší incidenci infekcí Normotermie Hypotermie Pneumonie 40/137 (29%) 50/135 (37%) NS Sepse 9/138 (7%) 17/135 (13%) NS

12 Incidence infektů v prvních 7 dnech u přeživších mimonemocniční srdeční zástavu bez TH 61% pneumonie (n=71) Kl. Pneumoniae 11 A. Baumani 11 PSAE 9 St. Aureus 10 G+ 5 C.albicans 6 Žádný růst 12 13% bakterémie 9% UTI 4% intra abdominal 5% jiné infekce (Tsai MS et al,2005, Intensive Care Med) Incidence infektů v prvních 7 dnech se zdá být vyšší u nemocných s nekardiální příčinou mimonemocniční srdeční zástavy Tsai MS et al,2005, Intensive Care Med, Batista L et al, 2010, Resuscitation

13

14 36h, 33 C Incidence infekcí při terapeutické hypotermii

15 ZÁSTAVA Incidence infekcí při terapeutické hypotermii KPR ROSC EM SKG PCI ICU - ARO INDUKCE HYPOTERMIE C 12 HODIN OHŘEV Infekční komplikace 16/88 (18%) Pneumonie 6/88 ( 7%) Bronchitis 9/88 (10%) Bakteriémie 1/88 ( 1%) No UTI Sýkora et al. Crit Care 2010 (Supl 1) P 323

16 Incidence infekcí při terapeutické hypotermii Většina studií s TH na 24 hodin prokázala minimální nebo žádný nárůst infekčních komplikací. Polderman KH, 2009, Crit Care Med U většiny studií, které popisovaly vyšší riziko infekčních komplikací chlazení, však nebyly pozorovány horší výsledky přežití či neurologické. Polderman KH, 2008, Lancet Popisy nežádoucích účinků jsou vedlejšími cíly studií Sagalyn E, 2009, Crit Care Med

17 Infekce při terapeutické hypotermii: diagnostika a léčba

18 Diagnostika infekčních komplikací Hypotermie může zamaskovat rozvoj sepse (srdeční frekvence, WBC, teplota C) Vstupní RTG četné abnormality SIRS - poresuscitační nemoc SIRS - komplikující reperfuzi myokardu COOL MI II

19 Diagnostika infektu, sepse a SIRS Inzulinová rezistence Chladová diuréza hypovolémie a oběhová nestabilita Ohřev nemocného / rebound hypertermia vasodilatace / hypotenze / hypoglykémie

20 PCT - diagnostiká úloha: infekt / bakteriální - theragnostika: cut off hodnota k podání ATB, trvání ATB - negativní prognostická hodnota u pacientů po CA nezávisle na výskytu infekce i SIRS - výrazné zvýšení při neinfekčních stavech / zánět - vazopresory - šok - renální dysfunkce ovlivnění dg. přesnosti CRP omezená diagnostická hodnota Kupchik NL, 2009, Crit Care Med; Fries M, 2009, J Crit Care, Shuetz P, 2010, EJCI, Mongardon N, 2010, Intensive Care Med, Amour J, 2008, Crit Care Med

21 Shuetz P, 2010, EJCI PCT, CRP, WBC nelze použít izolovaně k dg. infektu Value of procalcitonin for diagnosis of early onset pneumonia in hypothermia-treated cardiac arrest patients Mongardon N, 2010, Intensive Care Med Slabá pozitivní i negativní prediktivní hodnota PCT po srdeční zástavě s TH pro dg. časné pneumonie.

22 Vstupní a denní rtg plic Diagnostika Vstupní a opakovaný bakteriologický screening Vývoj ve fyzikálním vyšetření Sputum, poslech, oxygenační index, hemodynamika PCT > CRP > WBC Laboratorní pomocníci nikoliv diagnostická kritéria Kupchik NL, 2009, Crit Care Med; Mongardon N, 2010, Intensive Care Med

23 Antibiotika a TH Anamnéza Evidence masivní aspirace Nový infiltrát na rtg plic Fyzikální vyšetření a mikrobiologie Naprostá většina studií TH bez použití ATB profylaxe SDD

24 Závěry Mému nemocnému hrozí při hypotermii po srdeční zástavě infekce dýchacích cest Profylaktické podání ATB všem pacientům po srdeční zástavě při hypotermii není podpořeno žádnou studií.

25 Závěry V průběhu řízené hypotermie, ohřevu a normotermie: PCT a CRP není diagnostickým kritériem rozvoje infektu. Antibiotická léčba v případě zachycení progredujících infiltrátů na RTG. Vhodným antibiotikem je cefuroxim nebo ampicilin/sulbactam pro pacienty po mimonemocniční zástavě.

26 DĚKUJI ZA POZORNOST Clinical site information for TTM-trial