MOŽNOSTI DIGITÁLNÍ RADIOGRAFIE

Transkript

1 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 3 Možnosti digitální radiografie MOŽNOSTI DIGITÁLNÍ RADIOGRAFIE POSSIBILITIES OF DIGITAL RADIOGRAPHY MARTIN ZELINKA Veterinární klinika pro malá zvíøata, Opava SOUHRN Dostupnost digitální radiografie ve veterinární praxi rychle stoupá a tak v posledních letech dochází k rychlému pøechodu od konvenèní-filmové radiografie k digitálním systémùm. Úèelem tohoto èlánku je poskytnout informace, které jsou dùležité zejména pøi rozhodování se o vhodnosti toho kterého zaøízení pro danou praxi. Digitální radiografie se zpravidla dìlí na nepøímou (CR) využívající kazety s pamìśovou fólií a pøímou (DR) využívající k vytvoøení obrazu rùzné typy detektorù. Dalšími faktory podílejícími se na kvalitì snímku jsou parametry poèítaèové sestavy (procesor, grafická karta, monitor) a programové vybavení zpracování a archivace snímkù. Kvalita obrazu je dána øadou parametrù, které spolu úzce souvisí a jsou podobné jako v digitální fotografii (poèet a velikostí pixelu, velikost snímaèe, rozlišovací schopnost, dynamický rozsah), ale i dalších jako je napø. detekèní kvantová úèinnost (DQE), specifický ukazatel udávající úèinnost snímaèe. Porovnání diagnostické výtìžnosti hovoøí jednoznaènì ve prospìch digitální radiografie a snad jediná výhoda analogové rentgenografie rozlišovací schopnost se s použitím nových materiálù v digitální rentgenografii postupnì snižuje. Klíèová slova: konvenèní filmová radiografie, nepøímá digitální radiografie (CR), pøímá digitální radiografie (DR), kvalita obrazu, rozlišovací schopnost, dynamický rozsah, kritéria pøi koupi SUMMARY The availability of digital radiography equipment to veterinarians is increasing rapidly, and during the past several years, there has been a rapid transition from conventional film-screen radiography to digital systems.the purpose of this article is to provide information that is particularly important in determining the suitability of a device for the practice. Digital radiography is usually divided into indirect (CR) using storage-phosphor image plates and direct (DR) to create an image using different types of detectors. Additional factors involved in image quality parameters are computer configurations (processor, graphics card, display monitor) and software - processing and archiving of images.the image quality is determined by a number of parameters, which are closely related and are similar to digital photography (number and pixel size, sensor size, resolution, dynamic range), but also other such as detective quantum efficiency (DQE), a specific indicator indicating the effectiveness of the sensor. Comparison of diagnostic yield speaks clearly in favor of digital radiography and perhaps the only advantage of analog radiography - resolution with the use of new materials in digital radiography gradually decreases. Key words: Conventional film-screen radiography, indirect digital radiography, direct digital radiography (DR), image quality, spatial resolution, dynamic range, criteria for the purchase Dostupnost digitální radiografie ve veterinární praxi rychle stoupá, a tak v posledních letech dochází k rychlému pøechodu od konvenèní filmové radiografie k digitálním systémùm. Øada praktikù není zasvìcena do rozdílu mezi rùznými typy digitálních zaøízení. Tyto informace jsou dùležité zejména pøi rozhodování se o vhodnosti toho kterého zaøízení pro danou praxi, pøípadnì pøi øešení problémù, které s sebou nové zaøízení pøináší. Pokud se nìkomu zdálo, že optimalizovat klasické analogové rentgenologické pracovištì je složité, pak pøi digitalizaci si mùže pøipadat jako køovák uprostøed New Yorku. Odlišná terminologie, funkce, výkon a cena mezi dvìma zaøízeními mùže být velmi odlišná. Navíc, jako ve vìtšinì technologií, i zde dochází k rychlému vývoji a zmìnám. Zámìrem tohoto èlánku je podat souèasný pøehled a umožnit pochopit rozdíly rùzných typù digitálních zaøízení. Terminologie digitálních radiografických zaøízení V rozvoji digitálních zobrazovacích systémù termín jsou èasto používány zkratky CR, což je computed radiography výpoèetní radiografie, v èeštinì oznaèována jako nepøímá, a DR znamenající digital radiography digitální radiografie, v èeštinì oznaèovaná jako pøímá. Nìkdy se mùžeme v literatuøe setkat také se zkratkou DDR direct digital radiography (tj. pøímá digitální radiografie). Ta však bývá èasto, zvláštì v posledních letech nahrazována zkratkou DR. My se budeme v tomto èlánku držet novìjšího oznaèování, tzn. DR pro pøímou rentgenografii. První zmínka o experimentálním použití digitální subtrakèní angiografie je z roku1977 (Kruger a kol.) (1). Následnì byl do klinické praxe uveden první digitální CR systém firmou Fuji Medical Corporation (Japonsko) v roce První DR systémy pak spatøily svìtlo svìta na poèátku 90. let minulého století (2 4, 5, 6). Digitální snímaèe Digitální radiografie se zpravidla dìlí na nepøímou (CR) a pøímou (DR). CR systém využívá pamìśovou obrazovou fólii ( kazetu ) s oddìleným ètecím procesem, proto je tento systém také oznaèován jako kazetový. DR systém pracuje na principu pøevodu energie RTG paprskù 113

2 Možnosti digitální radiografie VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 3 na elektrický náboj. Jeho velikost je následnì zmìøena, zdigitalizována a pøevedena do stupnice šedi prostøednictvím pøímého ètení. DR systémy mohou být dále rozdìleny do dvou podskupin podle typu pøevodu RTG paprsku s pøímou a nepøímou konverzí. DR systémy jsou také oznaèovány jako bezkazetové. Kazetový systém nepøímá (poèítaèová) radiografie (CR) CR systémy využívají k vytvoøení snímku fólie s detekèní vrstvou fotocitlivých krystalù rùzných halogenidù jako bromidy, chloridy nebo jodidy (napø. BaFBr:Eu2+). Fotocitlivé krystaly jsou obvykle souèástí pryskyøice, která vytváøí skoøepinu nestrukturovaného scintilátoru. Tato fólie pak nahrazuje v kazetì klasický film. Pøi pøekladu z anglicky psaných zdrojù èasto dochází k mylným interpretacím, že se jedná o fólie obsahující fosfor. Ve skuteènosti je tøeba význam slova phosphor hledat v pùvodním, tzn. latinském jazyce a znamená svìtlonosný, svìtlonoš. Nejedná se tedy o fólii obsahující fosfor, ale o svìtlonosnou fólii. Jakmile RTG paprsky narazí do záznamové fólie, elektrony v krystalech jsou energeticky vybuzeny a uloženy v elektronových pastech, kde vytváøejí latentní obraz (2 8). Exponovaná kazeta se umístí do skeneru, kde je z ní vyjmuta pamìśová fólie a vysokofrekvenèním laserovým paprskem o specifické vlnové délce (flaying-spot skener) sérií horizontálních linií. Bìhem tohoto procesu excitované elektrony, které byly lapeny do elektronové pasti v prùbìhu expozice, se vrátí na nižší energetickou hladinu. Pøi tom stimulují flurescenci a emitují viditelné svìtlo, které má odlišnou vlnovou délku od laserového paprsku. Tato svìtelná energie je zachycena optickým systémem a pøevedena fotonásobièem nebo fotodiodou ve skeneru, zesílena a pøevedena na elektrický signál, který je úmìrný intenzitì svìtla uvolnìného z fólie. Tento analogový, elektrický signál je poté pøeveden na digitální signál pomocí analog-digitálního konvertoru. Digitální signál je následnì pøenesen do poèítaèe, kde dojde k vytvoøení obrazu (obr. 1). Pamìśová fólie je pak vymazána pomocí velmi intenzivního bílého svìtla, vrácena do kazety a pøipravena pro další expozici (2 8). Doba skenování fólie je závislá na velikosti fólie, rychlosti skeneru a poètu fólií, které mohou být zpracovány souèasnì (k dispozici jsou èteèky fólií zpracovávající jednu nebo více fólií najednou). Doba zpracování se obecnì pohybuje okolo 1 2 minut. Latentní obraz mùže být uložen na pamìśové fólii nìkolik hodin, v závislosti na specifických fyzikálních vlastnostech použitých fotocitlivých krystalù (9). Záznamová fólie by proto mìla být zpracována co nejdøíve, protože latentní obraz se s èasem rozkládá (3, 5). Velikost záznamové matrice je dána rozmìry záznamové folie a poètem pixelù. Velikost se pohybuje mezi 8 až 16 megabajty s velikostí matrice pøibližnì 2 až 2,5 kpx (kilopixelù) (7). Záznamové fólie mají rùzné rozlišovací vlastnosti a vìtšinou je uvádìno jako standardní a vysoké rozlišení (8). Standardní fólie jsou vhodné pro vìtšinu zobrazení, fólie s vysokým rozlišením jsou vhodné pro zobrazení malých èástí. Aèkoliv fólie s vysokým rozlišením poskytují kvalitnìjší obraz, Obr. 1: Na obrázku je schematicky znázornìn CR systém, který je založený napamìśové svìtlonosné fólii. Nejdøíve je pamìśóvá fóåie exponována RTG záøením a je na ní vytvoøen latentní obraz. Poté je fólie naskenována laserovým paprskem, èímž dojde k emitování viditelného záøení, které je pomocí fotonásobièe zesíleno a A/D konvertorem pøevedeno na elektrický náboj. jsou výraznì dražší. Pravidelné èištìní fólií je nezbytné a vìtšina výrobcù doporuèuje pøemazat fólie každý den nebo týden pro dosažení maximální kvality poøizovaných snímkù. Èasem je potøeba kazety i fólie vymìnit z dùvodù opotøebování nebo poškození. Zpravidla lze na fólii poøídit tisíce snímkù, než je nutné provést výmìnu (2, 5). Výhodou systému pamìśových fólií je široký dynamický rozsah, což pøispívá k omezení nesprávných expozic. Protože CR systém je založený na principu kazet je snadné jím nahradit analogový kazetový systém na již existujícím RTG pracovišti. Je vysoce mobilní a snadno použitelný i v terénu, což z nìj èiní vysoce flexibilní systém v klinickém použití. V pøípadì, že dojde k poškození folie, mùže být jednoduše nahrazena bez potøeby návštìvy servisního pracovníka. Rozlišení pamìśových fólií je zpravidla nižší než u konvenèního filmu. Ve srovnání s modernìjšími digitálními snímaèi (napø. flat-panely) mají pamìśové fólie po technické stránce nižší kvalitu obrazu, jejich vývoj ale stále pokraèuje (10 24). Bezkazetové systémy pøímá radiografie (DR) U bezkazetových digitálních zobrazovacích systémù je obraz po expozici RTG záøením vytvoøen detektorem. Existují dvì metody pøevodu energie RTG záøení na elektrický náboj pøímá a nepøímá. Nepøímé snímaèe pøevádìjí energii RTG záøení na viditelné svìtlo pomocí scintilátoru (vìtšinou cesium jodidových krystalù). Svìtlo je pøevádìno na elektrický signál pomocí fotodiodového zaøízení (vetšinou amorfního silikonu). Pøímé snímaèe pøevádìjí energii RTG záøení pøímo na elektrický impuls pomocí fotokonduktivní vrstvy (jako je amorfní selen) pøímo do TFT (TFT = thin-film transistor) (5 8,25). Velké množství TFT je uspoøádáno do mnoha malých detekèních jednotek tvoøících matrici. 114

3 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 3 Možnosti digitální radiografie Obr. 2a: Bubnový DR systém s pøímou konverzí. Rotující selénem pokrytý buben, jehož povrch má kladný náboj je exponován RTG záøením. Podle množství dopadajícího množství RTG záøení se proporcionálnì mìní povrchový náboj na bubnu. Tento náboj je pak pøeveden pomocí A/D konvertoru na digitální signál. Obr. 2b: Flat-panelový DR systém s pøímou konverzí. Dopadající RTG záøení je pøímo pøevádìno pevným fotokonduktorem na elektrický náboj, který je pak pomocí TFT møížky pøeveden na digitální signál. Obr. 3a: CCD- DR systém s nepøímou konverzí s èoèkami. Dopadající RTG záøení je scintilátorem pøevedeno na viditelné svìtlo, které je následnì èoèkami usmìrnìno na CCD èip, kde dochází k pøemìnì na elektrický náboj. Obr. 3b: Šterbinový CCD-DR systém s nepøímou konverzí. Pacient je skenován vyclonìným svazkem RTG paprsku (vyclonìný paprsek má stejnou plochu jako CCD èip). Simultánnì s paprskem se pohybuje CCD snímaè a zachycuje viditelné záøení ze scintilátoru a pøemìòuje je na elektrický náboj. Pøímá konverze (pøevod) pøímá konverze vyžaduje fotokonduktor, který pøevádí fotony RTG záøení na elektrický náboj uvolòováním elektronù (26). Typickým materiálem využívaným pøi výrobì fotokonduktoru je amorfní selen, jodid olovnatý, oxid olovnatý, thalium bromid a slouèeniny gadolinia. Nejbìžnìji používaným prvkem je však selen. Všechny tyto látky disponují vysokou rozlišovací schopností. Proto velikost pixelu nebo matrice není u pøímé konverze omezená tím, z jakého materiálu je detektor vyroben, ale kvalitou záznamu a použitým výstupním zaøízením. DR systémy s pøímou konverzí založené na principu selenu mohou být vybaveny buï selenovým bubnem, nebo flat-panelem. V prvním pøípadì se jedná o selenem pokrytý rotující buben, na jehož povrchu je pozitivní elektrický náboj. Ten je vystaven RTG záøení. Bìhem expozice se velikost povrchového náboje proporcionálnì mìní v závislosti na množství RTG záøení dopadajícího na povrch otáèejícího se bubnu. Tuto zmìnu velikosti náboje pak zaznamená analog-digitální konvertor (26) (obr. 2a). Nìkolik klinických studií prokázalo, že selenové bubnové detektory poskytují dobrou kvalitu obrazu, která je dokonce mnohem lepší v porovnání s analogovým nebo CR systémem (10 12, 27 29) Bohužel, jeho mechanický design ponìkud omezuje jeho klinické využití. Novìjší DR systémy s pøímou konverzí využívají selenové flat-panelové detektory. Tyto snímaèe používají vrstvy selenu s podložní matricí tenkovrstvých tranzistorù (TFT). Princip konverze RTG záøení na elektrický náboj je podobný jako u bubnových s tou výjimkou, že velikost náboje je zachycena TFT matricí (obr. 2b). Jednou z výhod tohoto systému je vìtší klinické využití. Kvalita snímkù je obdobná jako u bubnového snímaèe nebo jiných systémù flat-panelu (12, 29). Nepøímý pøevod s CCD CCD je svìtlocitlivý senzor pro záznam obrazu. Je tvoøen matricí sériovì a paralelnì spøažených kondenzátorù. Energie RTG záøení je pøevedena na svìtlo pomocí scintilátoru jako je thalium obohacené cesium jodidem. CCD pak zachytí emitované svìtlo a pøevede je na elektrický náboj. Protože plocha snímaèe nemùže být vìtší než CCD èip, je nutné zkombinovat nìkolik èipù a vytvoøit tak vìtší detekèní plochu. CCD jsou v radiografii používány ve spojení v optickou soustavou, a to buï s èoèkou, nebo štìrbinou. Systém s èoèkami pracuje obdobnì jako optická soustava digitálního fotoaparátu. Nevýhodou tohoto systému je relativnì nižší úèinnost a zvýšený šum (obr. 3a). Štìrbinový CCD systém využívá speciální rentgenku s wolframovou anodou. RTG paprsek soustøedìný do 115

4 Možnosti digitální radiografie VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 3 Obr. 4: Flat-panel DR systém s nepøímou konverzí. RTG záøení je pøevedeno scintilátoren na viditelné záøení. Emitované svìtlo je pak fotokonduktorem pøevedeno na elektrický náboj, který je pak zachycen TFT møížkou a zdigitalizován. úzkého svazku skenuje pacienta a dopadá na CCD èip, který se pohybuje soubìžnì s paprskem. Tento systém má o nìco lepší úèinnost zejména u nízkokontrastních vizualizací. Vyžaduje ale pevnou instalaci (obr. 3b). Nepøímý pøevod s flat-panelem- DR systémy s nepøímou konverzí mají sendvièovou konstrukci skládající se ze scintilátorové vrstvy, amorfní køemíkové fotodiodové obvodové vrstvy a TFT matrice (obr. 4). Jakmile fotony RTG záøení dopadnou na scintilátor, vznikne viditelné záøení, jehož intenzita je úmìrná energii tìchto fotonù. Toto viditelné záøení je pak zachyceno fotodiodovou matricí a pøevedeno na elektrický náboj. Tyto náboje jsou pak pøevedeny na TFT matrici podobnou té, která se používá v DR systémech s pøímým pøevodem. Scintilátory obvykle obsahují CsI nebo Gd2O2S. Krystaly Gd2O2S jsou ve scintilátoru zakomponovány podobnì jako v emulzi pamìśové desky CR systému (30). Výhodou scintilátoru s CsI je, že jeho krystaly mohou mít tvar 5 10 μm širokých jehlièek uspoøádaných kolmo k povrchu snímaèe. Takové uspoøádaní jehlièek v møížce scintilátoru redukuje rozptyl svìtla v scintilaèní vrstvì (31 33). Výsledkem je, že mùže být použita tlustší scintilaèní vrstva, která zesílí emitované svìtlo. Tím dojde ke zlepšení optických vlastností a zvýšení úèinnosti (34). Jednou z dalších výhod flat-panelu je jeho malý rozmìr, který umožòuje jeho instalaci do již existujícího stolu s Bucky-Potter clonou. Díky své velmi jemné struktuøe je CsI-flat-panel velmi náchylný k mechanickému poškození, což vyluèuje jeho mobilní využití. Pøenosné flat panely využívají technologii Gd2O2S-scintilátorù, které jsou odolné vùèi mechanické zátìži, podobnì jako pamìśové fólie (35 37). Jakýkoliv defekt, který se na snímaèi vyskytne, mùže zpùsobit havárii celého zobrazovacího systému. Generování obrazu flat-panelem je zpravidla real-time proces, tzn., že mezi expozicí a zobrazením snímku na monitoru je èasová prodleva menší než 10 sekund. Øada klinických studií ukázala, že nepøímá konverze s flat-panelem poskytuje vyšší obrazovou kvalitu (32, 33, 38 41). Studie srovnávající nepøímou konverzi s flat-panelem s konvenèní filmovou technologií (13, 16, 17, 20, 23, 39, 42 45), s technologií pamìśové fólie (12, 13, 15 22, 24, 46) a s dalšími digitálními snímaèi (11, 12, 28, 47) potvrdily, že flat-panel nabízí nejlepší obrazovou kvalitu a nejvyšší škálu šedi ze všech digitálních snímaèù a zatím jsou lepší i ve srovnání s konvenèní filmovou technologií. Zpracování obrazu, monitor a porovnání kvality Kromì porozumìní funkèím rozdílùm mezi jednotlivými systémy musíte být schopni vyhodnotit a porovnat finální zobrazení mezi jednotlivými pøístroji. Všechny digitální systémy se mezi sebou liší v rùzných faktorech, jako napø. velikost snímaèe, rozlišovací schopnost, modulaèní pøenosová frekvence, dynamický rozsah, detekèní kvantová úèinnost (DQE = detective quantum efficiency), šum a kontrastní rozlišení (25, 48). Nìkteré jsou uvedeny jako souèást specifikace výrobku, zatímco jiné je velmi nesnadné zhodnotit. Po expozici musí být získaná data zpracována a upravena aby mohl být výsledný obraz promítnut na monitoru poèítaèe. Proces zpracování obrazu je pro digitální radiografii klíèový. Pøestože softvérové systémy øady výrobcù využívají obdobné algoritmy od úpravy ostrosti hran, redukce šumu, úpravy kontrastu až po koneèný vzhled obrazu, výsledný dojem mùže být znaènì rozdílný. Proces zpracování obrazu využívá ke zlepšení jeho kvality redukce šumu, odstranìní technických artefaktù a optimalizace kontrastu. Rozlišovací schopnost (schopnost zvìtšování snímku pøi zachování ostrosti a jas) není ovlivnìná softwarem na úpravu obrazu, ale technickou 116

5 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 3 Možnosti digitální radiografie Tab. 1: Porovnání klasického analogového (filmového) RTG systému s digitálními DR systém filmový systém CR systém flat-panel s pøímou konverzí flat-panel s nepøímou konverzí CCD s nepøímou konverzí poøizovací náklady nízké støední vysoké vysoké støední integrace do stávajícího vybavení ano ano možné možné možné rychlost nízká nízká vysoká vysoká vysoká dynamický rozsah (expozièní pružnost) nízká støední až vysoká støední až vysoká støední až vysoká støední rozlišovací schopnost vysoká støední støední støední støední kontrastní rozlišení nízké vysoké vysoké vysoké vysoké DQE nízké støední vysoké vysoké støední možnost následných úprav obrazu ne ano ano ano ano mobilita ano ano ano ano ne kvalita obrazu støední vysoká vysoká vysoká støední Údaje z Widmer WR. Acquisition hardware for digital imaging. Vet Radiol Ultrasound;49(1 Supp 1):2 8;2008 a Digital x-ray systems. Part 1: an introduction to DX technologies and an evaluation of cassette DX systems. Health Devices 30(8):273; 2001 schopností snímaèe (tj. velikostí pixelu). A tak jakkoliv je úprava obrazu optimalizována, nedostateèná rozlišovací schopnost negativnì ovlivní koneènou kvalitu snímku (49). Upravovací procesy vyžadované digitální rentgenografií nejsou jednoduché. Zpravidla je jeden parametr je zlepšen na úkor jiného, takže nezamýšlené a nechtìné úpravy mohou zamaskovat diagnosticky dùležité jevy. Navíc, algoritmus úpravy obrazu musí být pøizpùsobený každé anatomické oblasti, to znamená, že na napø. úpravu laterolaterální a dorsoventrální projekce hrudníku je rozdílný požadavek. Na surovém snímku mùže být upraveno pod- nebo pøeexponování ještì pøed koneèným zobrazením. Zvláštní algoritmy se mezi jednotlivými digitálními systémy liší a urèují èetné faktory jako kontrastní rozlišení, optickou hustotu, typ kontrastu (lineární a nelineární), prostorové a frekvenèní rozlišení a stupeò ostrosti hran (2, 3, 5, 50). Uživatel tak mùže po expozici snímek následnì upravovat pomocí celé øady krokù. Minimální standard zahrnuje u zobrazeného snímku úpravu výøezu, jasu a kontrastu, panoramování, zoomování, lupu, posun, otáèení, rotaci a mìøící nástroje (5, 7, 48, 50). Hlubší pohled do technických možností zpracování digitálního obrazu poskytuje studie Prokopa a Schaefer- Prokopové (49). Vìtšina programu má mnoho pøídavných prvkù ke zvýšení diagnostické výtìžnosti. Možnost upravovat kontrast a jas obrazu je velmi užiteèná k posouzení jak mìkkých tkání, tak i kostí na jediném snímku. Jako datový standard byl v 90. letech vyvinut Americkou radiologickou akademií (American College of Radiology) spolu s Národní asociací výrobcù elektrických zaøízení (National Electrical Manufacturers Association) systém DICOM (Digital Imagining and Communications in Medicine) pro pøenos biomedicínských obrazových dat v rámci systémù PACS (Picture Archiving and Communications System) pùvodnì vyvinutý pro potøeby armády. Vedle datového standardu je DICOM i datovým formátem, ve kterém mohou být data uložena na disku. Vedle vlastních obrazových dat obsahuje DICOM i další doplòkové informace, zejména pak informaci o modalitì, pomocí které byl pøíslušný snímek poøízen, a øadu dalších informací o pacientovi. I když jdou obrazová data obvykle komprimována bìžným zpùsobem, nebývají obrazy ve formátu DICOM èitelné pro bìžné prohlížeèe. Zejména pro systém Windows však existuje øada prohlížeèù licencovaných jako freeware nebo shareware. Na koneèné kvalitì obrazu se nepodílí pouze digitální systém, ale také poèítaè vèetnì uživatelského rozhraní umožòujícího úpravy snímku a záznam informací o pacientovi. Dále je tøeba vzít v úvahu kvalitu monitoru stejnì, jako je dùležitý monitor používaný ke koneèné interpretaci. Rovnìž je tøeba vìnovat pozornost velikosti monitoru, rozlišení, jasu (podsvícení) a kontrastu 117

6 Možnosti digitální radiografie VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 3 Obr. 5: Graf ilustruje dynamický rozsah klasického filmového materiálu a digitálních systémù. Film má velmi omezenou pružnost vùèi RTG expozici, což dokládá strmá køivka v porovnání s expozièní šíøí, jakou disponují digitální snímaèe. (7, 48, 51). Tyto interpretaèní stanice mohou být souèástí dodávaného paketu anebo mohou být dokoupeny zvlášś, jejich cena ale mùže být pomìrnì vysoká. Monitor pro diagnostické sledování by mìl mít minimálnì 2Mpx (tzn. full HD) s kontrastem od 600:1 do 1000:1 (7, 48). Pro co nejlepší interpretaci je vhodné odclonit a ztlumit okolní svìtlo na minimum. Aspekty kvality obrazu Tabulka 1 uvádí nìkteré dùležité technické parametry rùzných systémù. Velikost pixelu, matrice a velikost snímaèe Digitální snímek je tvoøen obrazovými jednotkami pixely (px). Dvourozmìrný soubor pixelù ve snímku se nazývá matrice a je charakterizována délkou (px) a šíøkou (px) (viz tab. 1). Maximálnì dosažitelná rozlišovací schopnost je dána velikostí pixelù a jejich rozestupy. Menší velikost pixelu (nebo vìtší matrice) pøedstavuje vyšší dosažitelnou rozlišovací schopnost. (Bohužel i to má své limity, protože menší pixel pøedstavuje menší citlivost a vyšší riziko šumu.) Celková velikost snímaèe pak urèuje vhodnost klinického využití. Vìtší plocha snímaèe je vyžadována spíše pro snímkování hrudníku než napø. konèetin. V pøípadì kazetových systémù jsou k dispozici rùznì velké pamìśové fólie. Rozlišovací schopnost Rozlišovací schopnost je dána nejmenší vzdáleností dvou ještì rozlišitelných bodù. U digitálních snímaèù je rozlišovací schopnost definována a limitována velikostí pixelu. Vystavení snímaèe vyšší expozici RTG záøení nezlepší maximální rozlišovací schopnost. Na druhou stranu kvantum rozptýleného RTG záøení, které dopadne na snímaè, má vliv na rozlišovací schopnost. Proto je efektivní rozlišovací schopnost selénového snímaèe s pøímou konverzí vyšší než u snímaèù s nepøímou konverzí. Strukturované scintilátory poskytují výhody oproti nestrukturovaným. Pro digitální mamografii je požadována podstatnì vyšší diagnostická rozlišovací schopnost. To je dáno potøebou vyžadující speciálnì upravené snímaèe s menší velikostí pixelu s vyšším rozlišením (50). Modulaèní pøenosová frekvence Modulaèní pøenosová frekvence (MTF Modulation transfer function) pøedstavuje kapacitu snímaèe, která je dána pøevodem modulovaného vstupního signálu na stanovenou rozlišovací frekvenci na výstupu (53). V radiografii je zobrazení objektù, které mají rozdílnou velikost a opacitu, vyjádøeno rozdílným stupnìm šedi. MTF má vztah ke kontrastu a velikosti objektu. Resp. MTF je odpovìdná za pøevod hodnot kontrastu rùznì velkých objektù (objektový kontrast) do rùzných úrovní intenzity kontrastu obrazu (obrazový kontrast). Obecnì jsou pro snímkování relevantních detailù požadovány vysoké hodnoty MTF. Pro MTF je užiteèné znát hodnoty celkového a efektivního rozlišení. 118

7 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 3 Možnosti digitální radiografie Dynamický rozsah Dynamický rozsah pøedstavuje sílu signálu, který je odezvou snímaèe na expozici RTG záøením (53). U konvenèních filmù je dynamický rozsah dán køivkou stupnì optimálního zèernání, která má esovitý prùbìh pøi lineárním nárùstu expozice. Z grafu (obr. 5) je zøejmé, že film má malou toleranci vùèi pod- nebo pøeexpozici, což má za následek vznik nekvalitního obrazu. Naproti tomu dynamický rozsah digitálních snímaèù je nìkolikanásobnì širší, což v klinické praxi znamená menší riziko špatné expozice. Dalším pozitivním faktorem širokého dynamického rozsahu je, že rozdílná specifická tkáòová absorpce (napø. kost vs. mìkké tkánì) mùže být zobrazena na jednom snímku bez potøeby dalšího snímkování. Na druhou stranu, i když se funkce snímaèe zlepší pøi zvýšení expozice, je tøeba dát si pozor, aby nedocházelo k pøeexpozicím a vystavování pacienta zbyteèné radiaci než je nezbytnì nutné. Detekèní kvantová úèinnost Detekèní kvantová úèinnost (Detective quantum efficiency-dqe) je jednou ze základních fyzikálních promìnných, které souvisí s kvalitou rentgenologického obrazu a poukazuje na úèinnost snímaèe, co se týká pøevodu RTG energie na obrazový signál. DQE porovnává pomìr signálu k šumu na výstupu ze snímaèe se signálem na vstupu do snímaèe, kde je dán funkcí rozlišovací frekvence (53). DQE závisí na RTG expozici, rozlišovací frekvenci, MTF a materiálu snímaèe. Kvalita (voltáž a proud) RTG záøení je rovnìž velmi dùležitá a ovlivòuje DQE (34). Vysoká hodnota DQE ukazuje, že je potøeba nižší RTG expozice k získání kvalitního obrazu; zvýšením DQE pøi ponechání stejné RTG expozice se zlepší kvalita snímku. Ideální detektor by mìl mít hodnotu DQE 1,0, to znamená, že absorbovaná energie RTG záøení je pøemìnìna na obrazové informace. Ve skuteènosti je DQE digitálních snímaèù omezena cca na 0,45. Døíve se používaly rùzné metody pro mìøení DQE, které nebylo možné porovnávat. V roce 2003 byla zavedena norma IEC , která standardizuje mìøení DQE. Expozice Obecnì je vyšší hodnota DQE vìtšiny digitálních snímaèù srovnatelná s konvenèní filmovou technologií, kromì vyšší kvality obrazu poskytuje podstatnì menší expozici pacienta, aniž by došlo k snížení kvality obrazu. Snahou je optimalizovat kvalitu obrazu a expozici digitální radiografie. Nejzøetelnìjší cestou minimalizace ozáøení je snížení poètu špatných expozic a nutnosti poøízení dodateèných snímkù. Toto omezení je možné díky širšímu dynamickému rozsahu digitálního snímaèe oproti rozsahu klasického filmu. Na rozdíl od systémù s pamìśovými fóliemi, kde je redukce expozic limitována, nabízejí DR systémy výraznì vìtší možnosti omezení expozice, protože mají daleko kvalitnìjší kvantovou úèinnost. Vìtšina studií, porovnávajících redukci expozic uvádí, že nejlepších výsledkù bylo dosaženo u systému s nepøímou konverzí s flat-panelem (11, 12, 17 20, 22, 29, 33, 37, 39, 41, 43, 45 47, 54 58). Perspektivy nových technologií Jsou vyvíjeny nové skenovací systémy a nová pamìśová média pro CR systémy. Tato média jsou strukturována do jehlovitých krystalù, které jsou naneseny na sklenìný nebo hliníkový podklad bez jakéhokoliv pojivového materiálu. Tato technologie nabízí vìtší hustotu pamìśového média a zmenšení pixelu. Tím dojde se zvýšení DQE pøekraèujících hodnoty dosahované u systémù nepøímé konverze s flat panelem. Navíc, obraz je skenován èáru po èáøe v kratším èase. Pokud by lineární skener naèítal každý pixel v èáøe stejnì dlouho jako flying-spot skener, byl by vybuzený svìtelný signál silnìjší. Studie, která zkoumala využití tohoto systému v rentgenologii hrudníku, zaznamenala 50% snížení expozice oproti nestrukturovaným CR systémùm (59). Zavedení pøenosných flat-panelù postupnì nahrazuje CR systémy. V poslední dobì pøišly na trh první wifi systémy flat-panelù, což dále zvyšuje jejich flexibilitu. Nicménì, je zde stále rozdílná poøizovací cena a vysoké riziko poškození flat-panelu v terénu. Obr. 6: Vpravo na obrázku je fantom s møížkou obsahující rùzné hustoty èar, který se používá ke zjišśování rozlišovací schopnosti daného RTG zaøízení (podobná møížka se používá i pøi hodnocení objektivù pro fotografování). Na zvìtšeném snímku vlevo je pak tento fantom naexponován. Jsou zde patré velké èíslice, které udávají hustotu èar je na jednom milimetru. V daném pøípadì lze ještì rozlišit jednotlivé èáry pøi hodnotì 3,1. Znamená to, že rozlišovací schopnost daného zaøízení je 3,1 l/mm (3,1èar/mm). Je tøeba øíct, že rozlišovací schopnost celé RTG soustavy je ovlivnìna také velikostí ohniska rentgenky - èím je ohnisko vìtší, tím je rozlišovací schopnost menší. 119

8 Možnosti digitální radiografie VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 3 Neustálé zlepšování DQE a pomìru signál/ šum snímaèù mùže vést k dalšímu snižování expozièní zátìže nebo zkvalitnìní obrazu. Hlavní trend je zejména ve zmenšování pixelu a elektronických obvodù. Výhody a nevýhody digitálního RTG zaøízení Klasická radiografie má celou øadu omezení ve srovnání s digitální. Omezení filmu zahrnuje úzké expozièní rozmezí (je zde pouze malý prostor pro expozièní chybu pøi vyvolávání), který je dán chemickým procesem, kvalitou temné komory, inkompatibilitou s elektronickým pøenosem a korekcí snímku, ztrátou snímku, znièení filmu èasem, skladovacím prostorem, vysokou cenou filmového materiálu a chemikálií (2 8). Naopak DR umožòuje ukládat digitální obrázky na mnohem menším prostoru, rychlejší vyhledání pøi pozdìjším nahlédnutí, nízká cena záznamového média, menší požadavky personálu na archivaci, eliminace vyvolávacího automatu a chemikálií, omezení opakování expozic, rychlejší získání snímku, což zvyšuje výkon a umožòuje i vzdálenou interpretaci (teleradiologie) (viz tab. 1) (2 8, 25, 48, 50, 51). Aèkoliv je rozlišení digitálního systému od 2,5 do 5l/mm (èar/mm), nedosahuje rozlišení filmu (2,5 15 èar/mm), nové technologie se mu ale stále více pøibližují (obr. 6). Zlepšení kontrastu a pružnosti se jeví u digitálního systému jako pøekonání tohoto omezení (5, 25). Ve skuteènosti kontrast a pružnost jsou jedny z nejvìtších výhod digitálních systémù oproti tradièním analogovým. Pružnost, oznaèovaná rovnìž jako dynamický rozsah, pøedstavuje rozsah použitelných expozic, pøi nichž lze získat interpretovatelný snímek. Pružnost digitálních systémù je mnohem vìtší, než analogových (2 4, 6, 51). Pro analogový systém je typické, že má buï dobrou pružnost, nebo kontrast, ale ne oboje. Jakmile je film jednou exponován a vyvolán, není již možné zmìnit jeho kontrast nebo zèernání. U digitálního snímku lze upravit na obrazovce vysoký kontrast (málo stupòù šedi) nebo ovlivnit zèernání snížit jas (více stupòù šedi) (obr. 7 a, b). Široký expozièní rozsah (pružnost) pøedstavuje velkou výhodu digitálních systémù, která umožòuje bez kompromisu maximálnì využít diagnostické hodnoty snímku (2, 3, 6). A tak špatná expozice, ke které pøi použití analogového systému dochází pomìrnì èasto, je u digitálních systémù mnohem menším problémem. V pøípadì, že CR systém není nìkolik dní v provozu, je doporuèováno pøed jeho použitím provést pøemazání fólie. Jak CR systémy, tak digitální snímaèe potøebují pøed prvním použitím provést korekci/kalibraci za regulérních podmínek. Tento kalibraèní proces se velmi rùzní v závislosti na typu snímaèe a výrobci. V pøípadì, že se neprovede kalibrace, mùže docházet ke vzniku šumových artefaktù a nefunkèních pixelù, èímž dochází ke snižování kvality obrazu (6, 7, 25). Nìkteøí výrobci zdùrazòují pokles expozic obsluhy i pacientù jako hlavní výhodu digitálních systémù. To mùže být pravda v pøípadì, že poklesne výskyt opakovaných expozic; pøesto, expozice u vìtšiny digitálních systémù je pøibližnì srovnatelná s expozicí na film za použití Obr. 7a 120

9 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 3 Možnosti digitální radiografie Obr. 7b zesilovacích fólií s faktorem 200, což mùže být nìkdy ve veterinární medicínì komplikující faktor (zejména pøi RTG hrudníku vìtších zvíøat). Kromì toho, k chybám pøi vyvolávání v temné komoøe, které mohou znehodnotit jinak velmi kvalitní snímek, v pøípadì použití digitálních systémù nedochází, protože zpracování snímku probíhá elektronicky. Zato mùže docházet ke vzniku rùzných artefaktù v prùbìhu digitálního zpracování. Hlavním omezením uvádìní digitálních systémù do praxe je vyšší poèáteèní investice, zejména u bezkazetových systémù. Nìkteøí prodejci nabízejí zcela nové radiografické systémy pro pøechod na bezkazetové systémy, zatímco jiní mohou upgradovat stávající RTG stoly umožòující instalaci digitálních snímaèù (2, 6, 7). Nedostatek obeznámenosti se získanými digitálními snímky musí být pøi jejich interpretaci brán v potaz. Technologie, kde je vyžadováno síśové sdílení jsou sice užiteèné, ale komplikované. Pøídavná zaøízení Ruèní digitální kamery a filmové skenery mohou být užiteèné k pøevodu analogových snímkù do digitálního formátu (51, 60). Nevýhodou tìchto metod je vznik šumù a omezení stupòù šedi (dynamický) rozsah (7, 51). Typ souboru a velikost komprese mohou rovnìž negativnì ovlivnit kvalitu digitálního snímku. Øada teleradiologických aplikací ale nebude schopna pracovat se snímky ve formátech upravených touto metodou. A pøestože to nejsou doporuèované metody, jsou k dispozici zdroje, jak maximalizovat kvalitu takto upravovaných snímkù (51, 61). Kritéria pøi koupi Aèkoliv je témìø nemožné vytvoøit kompletní nabídku, ještì než zaènete porovnávat jednotlivé digitální systémy, je dobré hned na zaèátku se zamyslet nad tìmito okolnostmi: 1. Ekonomické opodstatnìní. a) Investièní náklady. b) Údržba, náklady na opravy, záruka. c) Další náklady jako èas na vyvolání snímkù, kontrola kvality a uživatelská údržba. 2. Ujistìte se, že víte, jaký systém chcete poøídit (kazetový, bezkazetový, hybrid) jednoduše øeèeno, abyste vìdìli, za co platíte. 3. Jestliže poøídíte bezkazetový systém, pak je tøeba vìdìt, jaký zpùsob a jak èasto je tøeba provádìt kalibraci. 4. V pøípadì kazetového systému, jaká je životnost kazet a folií a kolik fólií dostanete pøi zakoupení systému. 5. Flexibilita umístìní/pøenosnost. 6. Snadnost použití. 7. Prùchodnost systému (rychlost vyvolání zpracování snímku). 121

10 Možnosti digitální radiografie VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 3 8. Stabilita výrobce jistota, že výrobce bude schopen do budoucna zajišśovat servis a upgrade zaøízení. 9. Servis vlastní, cizí, pozáruèní, dostupnost. 10. Lze propojit váš souèasný systém s novým zaøízením? 11. Konfigurace stabilita propojení systému (nového zaøízení s pùvodním poèítaèem nebo serverem) co když selže? 12. Podpora zaškolení, dostupnost. 13. Možnost rozšíøení pøipojení dalších zaøízení, aktualizace programového vybavení. 14. Možnosti použití stacionární nebo mobilní. 15. Možnost využití teleradiologie 16. Posouzení kvality snímku. a) Zvìtšování snímku tendence k tvorbì šumu. b) Porovnání snímkù na stejném monitoru. c) Možnost posoudit jak malé detaily, tak velkou oblast. d) Sledování artefaktù. Pamatujte, že každý digitální systém je jen tak dobrý, jak je dobrý jeho nejslabší èlánek! Souhrn Bìhem posledních dvaceti let digitální rediografie nahradila analogovou v celé øadì radiologických odvìtví. Výrobci dnes nabízejí rozmanitá øešení digitálního zobrazení na základì rùzných detektorù a výstupních technologií. Digitální detektory umožòují archivování plnì digitálních snímkù a zavádìní komunikaèních systémù usnadòujících dostupnost tìchto snímkù. Posílání snímkù se pak dìje elektronicky bez rizika ztráty èi poškození. Další výhodou digitalizace je zvýšení kapacity pracovištì, dávkové efektivity a vyššího dynamického rozsahu digitálního detektoru s možností omezení expozice pacienta. Budoucnost radiografie je v digitalizaci a proto si zaslouží, aby si roadiologové osvojili principy, kritéria kvality snímku a hodnoty radiaèní expozice v souvislosti s rùznými radiografickými systémy, které jsou v souèasnosti k dispozici. Porovnání mezi jednotlivými typy systémù je v tab 1. Firmy zabývající se digitální RTG technikou (v pøehledu nejsou uvedeny úplnì všechny, uvedené jsou seøazeny abecednì): 1. AGFA 2. AllPro Imaging healthcare/veterinary.cfm. 3. Canon Digital_Radiography. 4. Del Medical 5. Fuji cr-systems/index.html. 6. icrco 7. IDEXX 8. Kodak 9. Konica Medicatech Philips products/xray/products/radiography/mobile/mobilediagnost_wdr/index.wpd. 12. Quantum Medical Imaging Sedecal html. 14. Siemens webapp/wcs/stores/servlet/categorydisplay~q_catalogid~e_18~a_categoryid~e_14283~a_cattree~e_100010, ,12759,14283~a_langid~e_- 18~a_storeId~e_10001.htm. 15. Swissray Universal MVDr. Martin Zelinka Dostojevského Opava zelinka.mvdr@centrum.cz 122

11 VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO 3 Možnosti digitální radiografie Literatura 1. Kruger RA, Mistretta CA, Crummy AB, et al. Digital K-edge subtraction radiography. Radiology125: , Ludwig K, Henschel A, Bernhardt TM, et al. Performance of a flat-panel detector in the detection of artificial erosive changes: comparison with conventional screen-film and storage-phosphor radiography. Eur Radiol 13: , Mattoon JS, Smith C. Breakthroughs in radiography. Computed radiography. Compendium 17(1):58 66, Roberts GD, Graham JP. Computed radiography. In: Kraft SL, Roberts GD, editors. Modern diagnostic imaging, veterinary clinics of North America. Equine practice. Philadelphia: WB Saunders; Stearns ED. Computed radiography in perspective. National Association of Veterinary Technicians in America Journal;53 8, Widmer WR. Acquisition hardware for digital imaging. Vet Radiol Ultrasound (1 Supp 1) 49:2 8, Fischbach F, Ricke J, Freund T, et al. Flat panel digital radiography compared with storage phosphor computed radiography: assessment of dose versus image quality in phantom studies. Invest Radiol 37: , Herrmann A, Bonel H, Stabler A, et al. Chest imaging with flatpanel detector at low and standard doses: comparison with storage phosphor technology in normal patients. Eur Radiol 12: , Ludwig K, Lenzen H, Kamm KF, et al. Performance of a flat-panel detector in detecting artificial bone lesions: comparison with conventional screen-film and storage-phosphor radiography. Radiology 222: , Digital x-ray systems. Part 1: an introduction to DX technologies and an evaluation of cassette DX systems. Health Devices 30(8):273 84, American College of Radiology. American college of radiology practice guideline. Dostupné na: 8. Bansal GJ. Digital radiography. A comparison with modern conventional imaging. Postgrad Med J 82:425 8, Goo JM, Im JG, Lee HJ, et al. Detection of simulated chest lesions by using soft-copy reading: comparison of an amorphous silicon flat-paneldetector system and a storage-phosphor system. Radiology 224: , Kim TS, Im JG, Goo JM, et al. Detection of pulmonary edema in pigs: storage phosphor versus amorphous selenium-based flat-paneldetector radiography. Radiology 223: , Rowlands JA. The physics of computed radiography. Phys Med Biol 47: , Bernhardt TM, Otto D, Reichel G, et al. Detection of simulated interstitial lung disease and catheters with selenium, storage phosphor, and filmbased radiography. Radiology 213: , Veldkamp WJ, Kroft LJ, Boot MV, et al. Contrastdetail evaluation and dose assessment of eight digital chest radiography systems in clinical practice. Eur Radiol 16: , Kroft LJ, Veldkamp WJ, Mertens BJ, et al. Comparison of eight different digital chest radiography systems: variation in detection of simulated chest disease. AJR Am J Roentgenol 185: , Ono K, Yoshitake T, Akahane K, et al. Comparison of a digital flat-panel versus screen-film, photofluorography and storage-phosphor systems by detection of simulated lung adenocarcinoma lesions using hard copy images. Br J Radiol 78: , Uffmann M, Prokop M, Eisenhuber E, et al. Computed radiography and direct radiography: influence of acquisition dose on the detection of simulated lung lesions. Invest Radiol 40: , Uffmann M, Schaefer-Prokop C, Neitzel U, et al. Skeletal applications for flat-panel versus storagephosphor radiography: effect of exposure on detection of low-contrast details. Radiology 231: , Ganten M, Radeleff B, Kampschulte A, et al.comparing image quality of flat-panel chest radiography with storage phosphor radiography and film-screen radiography. AJR Am J Roentgenol 181: , Rong XJ, Shaw CC, Liu X, et al. Comparison of an amorphous silicon/cesium iodide flat-panel digital chest radiography system with screen/film and computed radiography systems: a contrast detail phantom study. Med Phys 28: , Goo JM, Im JG, Kim JH, et al. Digital chest radiography with a selenium-based flat-panel detector versus a storage phosphor system: comparison of soft-copy images. AJR Am J Roentgenol 175: , Seibert JA. The digital capture question. A comparison of digital detectors. Dostupné na: articles/ _04.asp 26. Yaffe MJ, Rowlands JA. X-ray detectors for digital radiography. Phys Med Biol 42:1 39, Neitzel U, Maack I, Gunther-Kohfahl S. Image quality of a digital chest radiography system based on a selenium detector. Med Phys 21: , Fischbach F, Freund T, Pech M, et al. Comparison of indirect CsI/a:Si and direct a:se digital radiography: an assessment of contrast and detail visualization. Acta Radiol 44: , Ramli K, Abdullah BJ, Ng KH, et al. Computed and conventional chest radiography: a comparison of image quality and radiation dose. Australas Radiol 49: , Chotas HG, Dobbins JT 3rd, Ravin CE. Principles of digital radiography with large-area, electronically readable detectors: a review of the basics. Radiology 210: ,

12 Možnosti digitální radiografie VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK ÈÍSLO Antonuk LE, Yorkston J, Huang W, et al. A realtime, flat-panel, amorphous silicon, digital x-ray imager. RadioGraphics 15: , Kotter E, Langer M. Digital radiography with large-area flat-panel detectors. Eur Radiol 12: , Strotzer M, Gmeinwieser J, Volk M, et al. Clinical application of a flat-panel X-ray detector based on amorphous silicon technology: image quality and potential for radiation dose reduction in skeletal radiography. AJR Am J Roentgenol 171:23 27, Illers H, Buhr E, Hoeschen C. Measurement of the detective quantum efficiency (DQE) of digital X-ray detectors according to the novel standard IEC Radiat Prot Dosimetry 114: 39 44, Puig S. Digital radiography of the chest in pediatric patients [in German]. Radiologie 43: , Rapp-Bernhardt U, Bernhardt TM, Lenzen H, et al. Experimental evaluation of a portable indirect flat-panel detector for the pediatric chest: comparison with storage phosphor radiography at different exposures by using a chest phantom. Radiology 237: , Rapp-Bernhardt U, Roehl FW, Esseling R, et al. Portable flat-panel detector for low-dose imaging in a pediatric intensive care unit: comparison with an asymmetric film-screen system. Invest Radiol 40: , Volk M, Strotzer M, Holzknecht N, et al. Digital radiography of the skeleton using a large-area detector based on amorphous silicon technology: image quality and potential for dose reduction in comparison with screen-film radiography. Clin Radiol 55: , Bacher K, Smeets P, Bonnarens K, et al. Dose reduction in patients undergoing chest imaging: digital amorphous silicon flat-panel detector radiography versus conventional film-screen radiography and phosphorbased computed radiography. AJR Am J Roentgenol 181: , Pascoal A, Lawinski CP, Mackenzie A, et al. Chest radiography: a comparison of image quality and effective dose using four digital systems. Radiat Prot Dosimetry 114: , Puchalski SM. Image display. Vet Radiol Ultrasound (1 Supp 1) 49:9 13, Prokop M, Schaefer-Prokop CM. Digital imageprocessing. Eur Radiol 7:73 82, Lo WY, Puchalski SM. Digital image processing. Vet Radiol Ultrasound; (1 Supp 1) 49:42 7, Mahesh M. AAPM/RSNA physics tutorial for residents. Digital mammography: an overview. Radio-Graphics 24: , Spahn M. Flat detectors and their clinical applications. Eur Radiol 15: , Chotas HG, Ravin CE. Digital chest radiography with a solid-state flat-panel x-ray detector: contrast- detail evaluation with processed images printed on film hard copy. Radiology 218: , Fink C, Hallscheidt PJ, Noeldge G, et al. Clinical comparative study with a large-area amorphous silicon flat-panel detector: image quality and visibility of anatomic structures on chest radiography. AJR Am J Roentgenol 178: , Kroft LJ, Geleijns J, Mertens BJ, et al. Digital slotscan chargecoupled device radiography versus AMBER and Bucky screen-film radiography for detection of simulated nodules and interstitial disease in a chest phantom. Radiology 231: , Strotzer M, Volk M, Frund R, et al. Routine chest radiography using a flat-panel detector: image quality at standard detector dose and 33% dose reduction. AJR Am J Roentgenol 178: , Floyd CE Jr, Warp RJ, Dobbins JT 3rd, et al. Imaging characteristics of an amorphous silicon flatpanel detector for digital chest radiography. Radiology 218: , Hosch WP, Fink C, Radeleff B, et al. Radiation dose reduction in chest radiography using a flatpanel amorphous silicon detector. Clin Radiol 57: , Geijer H, Beckman KW, Andersson T, et al. Image quality vs. radiation dose for a flat-panel amorphous silicon detector: a phantom study. Eur Radiol 11: , Neofotistou V, Tsapaki V, Kottou S, Schreiner-Karoussou A, Vano E. Does digital imaging decrease patient dose? A pilot study and review of the literature. Radiat Prot Dosimetry 117: , Okamura T, Tanaka S, Koyama K, et al. Clinical evaluation of digital radiography based on a largearea cesium iodide-amorphous silicon flat-panel detector compared with screen-film radiography for skeletal system and abdomen. Eur Radiol 12: , Strotzer M, Volk M, Reiser M, et al. Chest radiography with a large-area detector based on cesiumiodide/amorphous-silicon technology: image quality and dose requirement in comparison with an asymmetric screen-film system. J Thorac Imaging 15: , Strotzer M, Volk M, Wild T, et al. Simulated bone erosions in a hand phantom: detection with conventional screen-film technology versus cesium iodide-amorphous silicon flat-panel detector. Radiology 215: , Volk M, Strotzer M, Gmeinwieser J, et al. Flatpanel x-ray detector using amorphous silicon technology: reduced radiation dose for the detection of foreign bodies. Invest Radiol 32: , Korner M, Wirth S, Treitl M, et al. Initial clinical results with a new needle screen storage phosphor system in chest radiograms. Rofo 177: , Sistrom CL, Gray SB. Digital cameras for reproducing radiologic images: evaluation of three cameras. AJR Am J Roentgenol 170:279 84, Whitehouse RW. Use of digital cameras for radiographs: how to get the best pictures. J R Soc Med 92:178 82,