Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky

Transkript

1 DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Den podání žádosti: STŘEDISKO LUŠTĚNICE Žadatel Jméno: Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky Příjmení: Rodné číslo: Rodné příjmení: Zdravotní pojišťovna: Číslo občanského průkazu: Datum narození: Státní příslušnost: Místo narození (včetně PSČ): Trvalý pobyt (včetně PSČ): Telefon: Rodinný stav:* svobodný (á) ženatý vdaná rozvedený (á) ovdovělý (á) jiný Je-li žadatel příjemcem důchodu (druh, výše měsíčně v Kč): Termín výplaty důchodu: Je žadatel příjemcem příspěvku na péči:* ANO NE Výše příspěvku na péči: Výše jiného příjmu žadatele (např. z pozemků, budov): Čím žadatel odůvodňuje žádost o přijetí: Žadatel bydlí: * ve vlastním domě vlastním bytě podnájmu u příbuzných s rodinou osaměle Zavedena pečovatelská služba:* ANO NE 1/7

2 Jména rodičů, i když zemřeli: Otec: Datum narození: Datum úmrtí: Matka(i rodné): Datum narození: Datum úmrtí: Datum a místo sňatku: Jméno manžela (ky): Rodné příjmení: Datum a místo narození: Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům: Rozhodnutí soudu v: Ze dne: Č.j.: Kontaktní osoby pro jednání s Domovem: Jméno a příjmení: Adresa(včetně PSČ): Telefon (i mobilní): Jméno a příjmení: Adresa(včetně PSČ): Telefon (i mobilní): O vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele bude informována tato osoba: Jméno a příjmení: Adresa(včetně PSČ): Telefon (i mobilní): 2/7

3 Obvodní lékař: Jméno a příjmení: Adresa(včetně PSČ): Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti i přílohách uvedl pravdivě. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání mých osobních údajů pro posouzení mé žádosti, a to až do doby jejich archivace a skartace. Zároveň souhlasím s tím, aby se pracovníci pověření vyřizováním žádosti (komise v zařízení) seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejich přílohách. O vyřízení žádosti bude žadatel písemně informován v souladu se zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a na základě vyhlášky MPSV č. 505/2006 Sb.. Vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce (u zákonného zástupce uveďte jeho adresu) V Dne * Škrtněte, co se nehodí 3/7

4 DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB STŘEDISKO LUŠTĚNICE Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele k žádosti do Domova U Anežky Žadatel Jméno: Příjmení: Rodné číslo: Rodné příjmení: Zdravotní pojišťovna: Číslo občanského průkazu: Datum narození: Trvalý pobyt (včetně PSČ): Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): Objektivní nález: Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): 4/7

5 Diagnóza (česky): a) hlavní b)ostatní choroby nebo chorobné stavy Je schopen chůze bez cizí pomoci:* ANO NE Je upoután* trvale převážně na lůžko:* ANO NE Je schopen sám sebe obsloužit:* ANO NE Inkontinence: trvale* ANO NE občas* ANO NE v noci* ANO NE Potřebuje lékařské ošetření: trvale* ANO NE občas* ANO NE Je pod dohledem specializovaného oddělení (např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.) Potřebuje zvláštní péči - jakou: Jiné údaje: Razítko a podpis ošetřujícího lékaře (jmenovka) V * Škrtněte, co se nehodí 5/7 Dne

6 DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB STŘEDISKO LUŠTĚNICE Žadatel Jméno: Sociální šetření k žádosti o umístění do Domova U Anežky Příjmení: Rodné číslo: Rodné příjmení: Telefon: Trvalý pobyt (včetně PSČ): Chůze po místnosti: Hygiena: chodí po místnosti provede sám chodí s holí, berlemi provede s pomocí vozík nedodržuje chodí pomocí druhé osoby + chodítko není schopen není schopen Chůze po schodech: Oblékání: chodí sám obleče se sám chodí s pomocí druhé osoby s pomocí není schopen není schopen Transport: Dorozumívání: cestuje samostatně dopr. prostředkem mluví zřetelně cestuje, je-li doprovázen mluví s obtížemi není schopen špatně slyší, nemá naslouchadla špatně slyší, používá naslouchadla jiné.. Posazení se na lůžku: Schopnost najíst se: posadí se sám nají se sám posadí se s pomocí nají se s pomocí není schopen není schopen 6/7

7 Použití WC: samostatně bez pomoci s pomocí není schopen Užívání léků: samostatně v určenou dobu, správnou dávku samostatně, jsou-li připraveny léky musí být podávány jinou osobou Používání inkontinenčních pomůcek: používá pomůcky, které.. používá WC křeslo kdy používá pomůcku:.. Kuřák: Spolupráce s rodinou: ano pravidelná ne nepravidelná žádná Finance: spravuje samostatně, zná příjmy a výdaje zvládne pouze drobné výdaje neschopen bez pomoci zacházet s penězi jiné Vzdělání: základní středoškolské vysokoškolské Záliby a zájmy: Jiné poznatky: 7/7

8 DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB STŘEDISKO LUŠTĚNICE K řádně vyplněné a podepsané žádosti je třeba doložit: vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele kopii nejnovějšího výměru důchodu kopii rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči kopii o opatrovnictví (v případě, že je žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům) sociální šetření k žádosti o umístění do Domova U Anežky Informace o dalším postupu: Po doručení Vaší žádosti do Domova U Anežky, poskytovatele sociálních služeb pracovníci pověření vyřizováním žádostí sromáždí kompletní podklady a posoudí, zda spadáte do cílové skupiny uživatelů a zda je Vaše přijetí do Domova možné. V případě, že ano, zašleme Vám Oznámení o zařazení žádosti do evidence čekatelů na umístění. Žádost není postoupena dále, je-li nečitelná, není uveden zpětný kontakt na zájemce nebo neobsahuje-li všechny údaje. Dále může být žádost odmítnuta z těchto důvodů: žadatel nesplňuje věkovou strukturu cílové skupiny mladší senioři (65-80 let) starší senioři (nad 80 let) žadatel nesplňuje cílovou skupinu klientů (seniorů) s chronickým duševním onemocněním s chronickým onemocněním s jiným zdravotním postižením s tělesným postižením se zdravotním postižením se zrakovým postižením

9 osobní cíl žadatele je nesplnitelný žadatel požaduje služby, na které nemáme registraci pokud žadatel nedoloží lékařský posudek žadatel trpí akutní fází psychiatrického onemocnění vyžaduje-li zdravotní stav žadatele léčení a ošetřování v lůžkovém zdravotnickém zařízení pokud by žadatel svým agresivním chováním narušoval klidný způsob života ostatních klientů závislosti na alkoholu a jiných návykových látkách akutní infekční nemoci V případě, že bude Vaše žádost zamítnuta, budete o této skutečnosti i důvodech písemně informováni. Nutnost umístění klienta ze seznamu žadatelů se posuzuje dle těchto hledisek: délky podané žádosti aktuelní potřeby klienta, jeho stavu, potřeby péče apod., dle zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách a jeho vyhlášky č. 505/2006 sociálních aspektů, způsobu bydlení, komunikace s rodinou atd. Kopie dokladů a dokumentů není třeba ověřovat