Hormonální změny u žen v klimakteriu a mírnění jejich příznaků. Absolventská práce

Transkript

1 Hormonální změny u žen v klimakteriu a mírnění jejich příznaků Absolventská práce Petra Adámková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: Mgr. Lenka Wiesnerová Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: červen 2019 Praha 2019

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 23. dubna 2019

3 Děkuji Mgr. Lence Wiesnerové za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také za cenné rady při zpracování této práce.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

5 ABSTRAKT ADÁMKOVÁ, Petra. Hormonální změny u žen v klimakteriu a mírnění jejich příznaků. Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Mgr. Lenka Wiesnerová Klimakterium je období přechodu mezi reprodukčním věkem a fyziologickým stárnutím, pro které je typické postupné zanikání funkce vaječníků, vyčerpání folikulů a v důsledku toho nedostatek pohlavních hormonů, zejména estrogenů. V tomto období se může u žen vyskytovat řada endokrinních, metabolických, organických a psychických změn, které mají často negativní vliv na kvalitu života. Základní prevencí a léčbou těchto potíží je hormonální substituční terapie (HRT). Ženám s dělohou se podávají kombinace estrogenů s progestiny, ženám bez dělohy čistě estrogenní substituce. Obecně se HRT již moc nedoporučuje pro silné nežádoucí účinky, zejména zvýšení rizika některých typů rakoviny. V současné době by se měla předepisovat pouze u závažných případů, v co nejnižších účinných dávkách a nejkratším intervalu. V současnosti se dostávají do popředí látky přírodního původu fytoestrogeny. Jedná se o pestrou skupinu látek především ze skupiny izoflavonoidů. Jejich mechanismu účinku spočívá zejména v slabé estrogenní či antiestrogenní aktivitě. Nejpopulárnějšími rostlinami s obsahem fytoestrogenů jsou sója (Glycine max), červený jetel (Trifolium pratense) a ploštičníku hroznatý (Cimicifuga racemosa). Pro ženy, které nechtějí nebo nemohou užívat přípravky s hormorny, či fytohormony existuje na trhu řada potravinových doplňků s obsahem například pylových zrn a mateří kašičky nebo extrakty z moringy s vysokým obsahem vápníku a železa. Každá žena reaguje na hormonální změny jinak, s různou intenzitou. V mnoha případech postačí změna životosprávy, například zvýšeným příjmem luštěnin, snížením konzumace rafinovaných cukrů, škodlivých tuků a alkoholu, zařadit do stravy potraviny s vysokým obsahem vápníku a pravidelně se pohybovat jako prevence vzniku osteoporózy. Cílem mého dotazníkového šetření bylo zjistit v jaké míře je u žen používaná hormonální substituční léčba, jaký volně prodejný přípravek nebo doplněk stravy je mezi ženami nejznámější a zjistit, zda je pro respondentky podstatné složení přípravku. Dotazníkovým šetřením jsem zjistila, že HST používá pouze 14 % dotazovaných žen, o něco více jich vyzkoušelo volně prodejné přípravky s fytohormony (20 %), přičemž se ženy většinou zajímají o jejich složení. Klíčová slova: klimakterium, estrogeny, hormonální substituce, fytoestrogeny, životospráva

6 ABSTRACT ADÁMKOVÁ, Petra. Hormonal changes in women in climacterium and how to ease the symptoms. Praha, Thesis work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor Mgr. Lenka Wiesnerová Climacterium is a period of transition between reproductive age and physiological aging which is characterized by the gradual disappearance of ovarian function, depletion of follicles, consequently lack of sex hormones, especially estrogens. In this period, women may experience a number of endocrine, metabolic, organic and psychological changes that often affect the quality of life. The hormone replacement therapy (HRT) is the primary prevention and treatment of these problems. Women with uterus are given a combination of estrogens with progestins, women without uterus use purely estrogen substitutes. In general, the HRT is no longer highly recommended for severe side effects, especially the increased risk of some types of cancer. Currently, it should only be prescribed in serious cases, at the lowest effective dose and for the shortest interval. At present, substances of natural origin phytoestrogens become more famous. It is a varied group of substances mainly from the isoflavonoid group. Their mechanism of action is mainly due to weak estrogenic or antiestrogenic activity. The most popular phytoestrogen-containing plants are soybean (Glycine max), red clover (Trifolium pratense), and black cohosh (Cimicifuga racemosa). For women who do not want or cannot use hormonal products, there are a number of dietary supplements on the market such as pollen grains and royal jelly or moringa extracts with a high calcium and iron content. Each woman responds differently to hormonal changes, with varying intensity. In many cases, changing the diet is enough, for example, by increasing the intake of legumes, reducing the consumption of refined sugars, harmful fats and alcohol, to include foods with a high calcium content and regularly move to prevent osteoporosis. The aim of my questionnaire survey was to find out how much hormone replacement therapy is used in women, what over-the-counter or food supplement is best known among women and find out whether the composition of the product is important for the respondents. I found out that only 14 % of the respondents use HRT, a little more of them have tried over-the-counter phytohormones (20 %), mostly were interested in their composition. Key words: climacterium, estrogens, hormonal replacement, phytoestrogens, regime

7 Obsah Obsah... 7 Úvod Hormony obecně Hypotalamo-hypofyzární systém Folikuly stimulující hormon (FSH), Luteinizační hormon (LH) Pohlavní hormony Ženské pohlaví hormony Estrogeny Gestageny Klimakterium Terminologie Ženský cyklus Ovariální cyklus Menstruační cyklus Menstruační fáze Proliferační fáze Sekreční fáze Ischemická fáze Fyziologie klimakteria Endokrinní a klinické charakteristiky ovariálního stárnutí Projevy nedostatku estrogenů Časné projevy nedostatku estrogenů Pozdní projevy nedostatku estrogenů Kůže a její deriváty Urogenitální atrofie... 21

8 Osteoporóza Kardiovaskulární systém Sexualita Centrální nervový systém Léčba klimakterických potíží Hormonální substituční terapie, HST (Hormonal replacement therapy, HRT) Formy a dávkování Rizika a kontraindikace HRT Nízkodávková hormonální antikoncepce Tibolon Selektivní modulátor estrogenových receptorů (SERM) Fytoestrogeny Vybrané léčivé rostliny s estrogenním účinkem Sója luštinatá (Glycine max) Jetel luční (Trifolium pratense) Ploštičník hroznatý (Cimicifuga racemosa) Nehormonální léčba Moringa olejodárná (Moringa oleifera) Pupalka dvouletá (Oenothera biennis) Děhel čínský (Angelica sinensis) Homeopatické přípravky Praktická část Dotazník Cíl Hypotézy Metodika výzkumu Dotazník Znázornění získaných dat... 42

9 6.6 Výsledky Diskuze Závěr Seznam použité literatury a zdrojů informací Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam grafů... 63

10 Úvod. Téma absolventské práce jsem si vybrala z toho důvodu, že klimakterium postihuje všechny ženy, i když jeho příznaky se mohou projevit jen u zlomku z nich. V dnešní době existuje na trhu řada volně prodejných přípravků či doplňků stravy, kterými může farmaceutický asistent při výdeji disponovat. Klimakterium je období přechodu mezi reprodukčním věkem a vyhasnutím funkce vaječníků. V tomto období nastávají u žen změny endokrinní, metabolické, organické či psychické, které jsou přirozenou součástí procesu stárnutí a které velmi často negativně ovlivňují kvalitu života. Nedostatek hormonů a z něho vyplývající akutní i chronické změny organismu lze poměrně účinně léčit nebo mu předcházet pomocí hormonální substituční léčby (HST). Dříve byla HST využívána mnohem častěji, zatímco dnes jsou již známy její rizika, a proto se její užívání omezuje na co nejkratší dobu bezprostředně po začátku klimakteria a předepisuje se pouze u části pacientek. Léčba by měla být vždy individualizovaná. Na trhu je k dispozici celá řada léčivých přípravků pro HST, s různými účinnými látkami, v různých sílách a v různých lékových formách. Z důvodu možných rizik HST jsou dnes častěji využívány různé alternativy. Na trhu jich je dostupná celá řada, proto bych ráda udělala jejich přehled a prostřednictvím dotazníku zjistila, jaké prostředky a s jakým výsledkem ženy používají. V poslední době se těší velké pozornosti látky přírodního původu. Například fytoestrogeny jsou nesteroidní látky obsažené v některých druzích rostlin, které svou strukturou napodobují živočišné estrogeny a vykazují různé stupně estrogenní aktivity. Cílem této práce bylo ucelit problematiku klimakterických potíží a rozebrat způsoby, jak tyto potíže mírnit. 10

11 1 Hormony obecně Hormony jsou velmi účinné, biologicky aktivní látky, které jsou v našem těle produkovány žlázami s vnitřní sekrecí (endokrinní žlázy). Tyto žlázy uvolňují hormony do krevního oběhu, prostřednictvím krve jsou hormony transportovány k cílovým tkáním, ve kterých plní svojí funkci. 1.1 Hypotalamo-hypofyzární systém Hypotalamo-hypofyzární systém je nadřazené centrum endokrinního systému. Hypothalamus se nachází v mezimozku (diencephalonu), odkud reguluje vegetativní nervový systém a řídí vyplavování hypofyzárních hormonů prostřednictvím statinů a liberinů. Hypofýza neboli podvěsek mozkový se skládá ze dvou částí. V předním laloku adenohypofýze se hormony přímo tvoří, v zadním laloku neurohypofýze se shromažďují hormony vytvořené hypothalamem. Jeden z mnoha hormonů hypothalamu - gonadotropinový releasing-hormon, zkráceně GnRH, dává impuls hypofýze k produkci gonadotropinů, které podněcují mužské a ženské zárodečné žlázy (gonády) k produkci pohlavních hormonů Folikuly stimulující hormon (FSH), Luteinizační hormon (LH) FSH a LH patří mezi gonadotropní hormony, jsou produkovány adenohypofýzou a společně regulují tvorbu a dozrávání zárodečných buněk u ženy a muže. Folikuly simulující hormon je glykoproteinový hormon a ovlivňuje zrání vajíček ve vaječníku žen a tvorbu spermií v Sertoliho buňkách varlat mužů. Dále podporuje produkci estrogenů ve vaječnících. Luteinizační hormon je glykoproteinový hormon, který u ženy podmiňuje ovulaci, následující tvorbu žlutého tělíska a zvyšuje tvorbu estrogenů a androgenů ve vaječnících. U muže LH působí na Leydigovy buňky varlete, napomáhá dozrávání spermií a ovlivňuje produkci androgenů ve varlatech. 11

12 1.2 Pohlavní hormony Pohlavní hormony vznikají v mužských a ženských pohlavních žlázách neboli gonádách. Ovlivňují rozvoj sekundárních pohlavních znaků, sexuální chování a plodnost. Mužské pohlavní hormony androgeny se syntetizují ve varlatech a v malém množství v kůře nadledvin, ženské pohlavní hormony gestageny a estrogeny se syntetizují ve vaječnících a v malém množství v kůře nadledvin. Z chemického hlediska se pohlavní hormony řadí mezi hormony se steroidní strukturou, jejichž základem je steran neboli cyklopentanoperhydrofenanthren. Je složen ze tří cyklů o šesti uhlíkových atomech a jednoho cyklu o pěti uhlíkových atomech. Obrázek 1 Steroidní skelet Ženské pohlaví hormony Ženské pohlavní hormony jsou estrogeny a gestageny. Jejich hlavní funkcí je řídit pravidelně se opakující menstruační a ovulační cyklus a průběh těhotenství Estrogeny Estrogeny vznikají ve folikulech vaječníků, dále v nepatrném množství v kůře nadledvin, v tukové tkáni a v placentě. Jsou obsaženy v moči, krvi, a také ve žluči. Estrogeny podporují růst nové děložní sliznice v první polovině menstruačního cyklu. Dle struktury se estrogeny dělí na steroidní a nesteroidní nebo podle zdroje na přirozené a umělé (syntetické). 12

13 Z chemického hlediska jsou přirozené estrogeny deriváty estranu s 18 uhlíky, který ve svém jádře obsahuje methylovou skupinu na uhlíku C 3. Nejdůležitějšími zástupci přírodních látek jsou 17β-estradiol, estron a estriol. Umělé estrogeny byly objeveny při studiu vztahů mezi strukturou a účinkem estrogenů a jsou odvozeny zejména od stilbenů (stilbestrol, dienestrol, hexestrol). Obrázek 2 Estran Obrázek 3 Estron Obrázek 4 Estradiol Gestageny Gestageny jsou produkovány žlutým tělískem, placentou v době těhotenství, v malém množství kůrou nadledvin. Umožňují zrání děložní sliznice v druhé polovině menstruačního cyklu a řídí sekreční fázi. Hlavním zástupcem gestagenů je progesteron, který je hormonem přípravy těhotenství a jeho udržení. Chemická struktura progesteronu je odvozena od pregnanu s 21 uhlíky. Obrázek 6 Pregnan Obrázek 5 Progesteron 13

14 2 Klimakterium Klimakterium je definováno jako období přechodu mezi reprodukčním obdobím ženy a seniem s variabilní délkou pre- i postmenopauzální fáze, ve kterém postupně zaniká funkce vaječníků. V tomto poměrně dlouhém a významném období nastává u žen řada hormonálních, metabolických, organických a psychických změn, které jsou součástí přirozeného procesu stárnutí a které mohou negativně ovlivňovat kvalitu života. Hlavní příčinou je vyčerpání folikulů ve vaječnících vedoucí k nedostatku ovariálních hormonů, zejména estrogenů. 2.1 Terminologie Vědecká skupina pro výzkum menopauzy WHO doporučila následující definice fází ovariálního stárnutí: Přirozená menopauza je označení pro trvalou zástavu menstruačního krvácení, která je výsledkem vymizení aktivity ovariálních folikulů. Průměrný věk je 51 let. Základním faktorem je dědičnost a nepříznivý vliv má nikotinismus. Předčasná menopauza je zástava menstruace ve věku nižším, byla stanovena věková hranice 40 let. Příčinami mohou být autoimunitní onemocnění, genetika. Indukovaná menopauza označuje zástavu menstruace chirurgickým odstraněním obou ovarií nebo ukončením jejich funkce chemoterapií či aktinoterapií. Premenopauza je označení pro celé reprodukční období. Perimenopauza zahrnuje období bezprostředně před menopauzou a zhruba jeden rok po menopauze. Postmenopauza začíná od poslední menstruace bez ohledu na to, zda šlo o přirozenou nebo indukovanou menopauzu. (1) 14

15 3 Ženský cyklus Reprodukční systém u žen vykazuje cyklické změny, které jsou považovány za opakovanou přípravu k fertilizaci neboli oplodnění a následnému těhotenství. Tato příprava se u primátů nazývá menstruačním cyklem a jeho hlavním znakem je periodické krvácení způsobené odlučováním části děložní sliznice. Délka cyklu, tj doba od prvního dne jednoho krvácení do začátku krvácení příštího, je pro každou ženu individuální. Za normální hodnotu se považuje dnů. Průměrná délka menstruace je tři až pět dní. Menstruaci ovlivňují i různí činitelé, mezi které se řadí především vrstevnatost endometria, užívaná léčiva či choroby, jež mají vliv na hemokoagulaci (krevní srážlivost). Menstruační krev je především arteriálního původu, pouze 25 % pochází ze žil. Je složena z tkáňových zbytků, prostaglandinů a plazminu děložní sliznice. Úlohou plazminu je rozklad krevních sraženin, zajišťuje tak plynulý odtok krve. Výskyt krevních sraženin je zaznamenán pouze při zvýšené krvácivosti. (Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.) 3.1 Ovariální cyklus Základní anatomickou a funkční jednotkou v ovariu je folikul, který obsahuje oocyt (vajíčko). Zrání folikulu, vytváření Graafova folikulu a tvorba estrogenů z folikulárních granulózových buněk probíhá v první fázi, zvané folikulární. Ve druhé fázi, ovulační, Graafův folikul praská a vajíčko se uvolňuje do dutiny břišní, kde je zachyceno vejcovodem. Vysoká koncentrace estrogenů ke konci folikulární fáze způsobuje zvýšené uvolňování FSH a LH. FSH indukuje zvýšenou tvorbu LH receptorů v granulózových buňkách, a to umožňuje produkci progesteronu žlutým tělískem (corpus luteum) ve druhé fázi, luteální. Nedojde-li k oplození vajíčka, zaniká žluté tělísko a dochází k prudkému poklesu hladiny progesteronu v krvi. 3.2 Menstruační cyklus Děloha v jednotlivých místech obsahuje receptory pro estrogeny a progesteron. V časové závislosti na ovariálním cyklu nastávají změny v děložní sliznici (endometriu), děloze 15

16 (myometriu) a děložním hrdle (cervixu). Menstruační cyklus se dělí do čtyř fází. Modelový cyklus má 28 dní Menstruační fáze Jako menstruační fáze je označován den cyklu. Během této fáze se odlučují krví nedostatečně zásobené buňky epitelu děložní sliznice a spolu s určitým množstvím krve opouští tělo ženy Proliferační fáze Proliferační fáze trvá přibližně od 5. do 14. dne cyklu a navazuje na předchozí menstruační fázi. Tato fáze probíhá výhradně pod stimulací estrogeny, současně s dozráváním folikulu. Dochází k obnově děložní sliznice (endometria) Sekreční fáze Sekreční fáze navazuje na fázi proliferační, začíná v období ovulace a trvá přibližně od 15. do 27. dne cyklu. Tato fáze je ovlivňována výhradně progesteronem, který je produkován buňkami žlutého tělíska (corpus luteum). Dochází k bohaté sekreci děložních žlázek, děložní sliznice je bohatě vybavena živinami (především glykogen) a připravena k přijmutí oplozeného vajíčka Ischemická fáze Ischemická fáze probíhá 28. den cyklu a trvá pouze několik hodin. Pro tuto fázi je typická kontrakce hladkých svalových buněk stěn artérií děložní sliznice vlivem poklesu hladiny progesteronu, což má za následek její nedostatečné krevní zásobení a dochází k odumírání buněk sliznice. 16

17 Obrázek 7 Schéma menstruačního cyklu (10) 3.3 Fyziologie klimakteria Základními morfologickými změnami ve stárnoucím ovariu jsou zrychlená ztráta folikulů asi po 36. roce a za současného zhoršení kvality oocytů a snížené proliferace granulózových buněk. Menopauzou končí reprodukční funkce a s výjimkou nepatrné produkce androgenů 17

18 i endokrinní funkce vaječníků. Příčinou ukončení reprodukce je vyčerpání značného a neobnovitelného počtu oocytů. Z výchozí hodnoty 5-7 miliónů v období plodu zbývá v ovariu menopauzální ženy asi oocytů Endokrinní a klinické charakteristiky ovariálního stárnutí U žen pokročilého reprodukčního věku je menstruační cyklus sice pravidelný, ale zkracuje se folikulární fáze o 2-3 dny, je časnější selekce folikulu a následná ovulace. Fertilita je snížená a zvyšuje se počet spontánních potratů. Laboratorním ukazatelem změn je zvýšení plazmatické koncentrace FSH. Kritériem klimakteria je laboratorně zjištěná sérová hladina FSH > 40 IU/l, 17β-estradiolu < 0,1 nmol/l a inhibinu < 72 IU/l. V přechodu k menopauze jsou charakteristické poruchy menstruačního cyklu při insuficienci (snížené funkci) žlutého tělíska a anovulaci (nedochází k uvolnění vajíčka z Graafova folikulu). Často se vyskytuje relativní nadbytek estrogenů na úkor poklesu hladiny progesteronu. Stimulace endometria v nepřítomnosti progesteronu vede ke změnám intenzity, frekvence a délky krvácení. S blížící se menopauzou se prodlužuje interval mezi jednotlivými menstruacemi. Nastupuje období fyziologické sterility. U některých žen se objevují vazomotorické potíže, které jsou spolu s psychickými projevy klimakterického syndromu indikací k hormonální substituční léčbě. (Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.) V postmenopauze je základním znakem nepřítomnost krvácení (amenorea). Ukončení vývoje prvotních folikulů má za následek výrazný pokles plazmatické koncentrace estrogenů. I po menopauze zůstává ovarium jedním ze zdrojů androgenů. Při zvýšených hladinách gonadotropinů je v ovariích stimulována tvorba testosteronu, který je společně s nadledvinovým testosteronem substrátem pro syntézu estrogenů. V postprodukčním období vznikají estrogeny aromatizací androgenů v tukové tkáni a v podstatně menším množství také v děloze, játrech, kosterním svalstvu, v kůži a vlasových folikulech. (Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.) 18

19 3.4 Projevy nedostatku estrogenů Deficit estrogenů má vliv na cílové tkáně a orgánové systémy a je mu přisuzována řada symptomů. U části z nich byla prokázána souvislost s deficitem estrogenů, u dalších je nadále poměrně obtížné odlišit podíl hormonálních vlivů a stárnutí organismu. Podle rychlosti nástupu lze projevy nedostatku estrogenů rozdělit do dvou skupin časné a pozdní Časné projevy nedostatku estrogenů Mezi časné projevy deficitu estrogenů se řadí vazomotorické symptomy, poruchy spánku, psychické potíže. Intenzivní a časté příznaky nemusí ohrožovat život, ale výrazně snižují kvalitu života ženy. V problematice klimakteria je pro vazomotorické symptomy synonymem návaly horka. Jsou popisovány jako náhle vzniklý pocit tepla, který se šíří z horní části hrudníku na krk a obličej a je následován pocením (ženy někdy uvádějí pouze noční pocení). Tyto příznaky mohou být doprovázeny palpitací (rychlé a nepravidelné údery srdce), úzkostí, zvýšenou podrážděností, pocitem slabosti či závratěmi. Téměř u 80 % žen se objevují již v perimenopauze. U většiny z nich trvají déle než rok, u % déle než pět let a 10 % žen má potíže déle než 15 let. Intenzita a frekvence návalů se snižují s délkou estrogenního deficitu. Mezi rizikové faktory patří nízká koncentrace cirkulujících estrogenů, nízká tělesná hmotnost, kuřáctví, předčasná menopauza a indukovaná menopauza. Návaly horka mohou vznikat zcela spontánně, jindy jsou vyvolávajícími momenty stres, konzumace alkoholu a kávy či vyšší teplota okolního prostředí. Trvají v průměru čtyři minuty s kolísáním od 30 sekund do 10 minut. (Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.) V současnosti není nijak prokázán mechanismus zodpovědný za změny termoregulace popisované během návalu. Vědci se domnívají, že možnou příčinou je nestabilita termoregulačního centra v předním hypotalamu při deficitu estrogenů a odchylkách v aktivitě neurotransmiterů. V důsledku nedostatku estrogenů, které podporují syntézu endorfinu a serotoninu tlumící tvorbu noradrenalinu, dochází ke zvýšení centrální noradrenergní aktivity. 19

20 Etiologie psychických potíží jako je podrážděnost, poruchy soustředěnosti a paměti, úzkost, depresivní nálady je nepochybně multifaktoriální. Vztah s deficitem estrogenů dosud nebyl prokázán. Pro hodnocení míry klimakterického syndromu bylo zveřejněno mnoho dotazníku. V současné době je asi nejužívanějším Menopause rating scale. (5) Tabulka 1 Manopause rating scale Symptom Intenzita deprese nesnesitelné 4 úzkost silné 3 podráždění střední 2 mírné 1 vyčerpání žádné 0 návaly horka a potu palpitace Výsledek je součtem intenzit poruchy spánku Hodnocení bolesti kloubů a svalů těžký klimakterický syndrom sexuální problémy střední klimakterický syndrom inkontinence lehký klimakterický syndrom suchost pochvy Pozdní projevy nedostatku estrogenů Tyto změny jsou organické (subakutní) či metabolické (chronické). Mezi projevy dlouhodobého deficitu estrogenů patří kožní změny, urogenitální atrofie, osteoporóza, zvýšení incidence kardiovaskulárních onemocnění, změny v centrálním nervovém systému, změny sexuality. Velmi často se označují jako estrogen-deficitní metabolický syndrom a na rozdíl od časných projevů deficitu estrogenů mohou vést k poškození zdraví a ovlivnit délku života ženy Kůže a její deriváty Estrogeny mají vliv na tloušťku svrchní část kůže (epidermis) a škáry (dermis), strukturu elastických vláken a prokrvení. Dochází k atrofii epidermis a cévního komponentu. Zvýšení hladiny androgenů na úkor poklesu estrogenů po menopauze pravděpodobně podporuje 20

21 zvýšení ochlupení v obličeji, k prořídnutí a ztenčení vlasů. Ubývá podkožního tuku v oblasti ženských genitálií Urogenitální atrofie Vaginální epitel se ztenčuje, redukuje se cévní složka a průtok krve ve sliznici. Snižuje se pružnost pochvy a její délka, sliznice je zranitelná a při zvýšeném ph náchylná k rozvoji atrofické vaginitidy. Některé ženy si stěžují na nepříjemné až bolestivé pocity během soulože (dyspareunie) a kontaktní krvácení. Estrogenové receptory obsahují i močová trubice a močový měchýř, vlivem deficitu estrogenů dochází k anatomickým a funkčním změnám, které se mohou projevovat pocitem nucení na močení, potížemi s udržením moči až inkontinencí Osteoporóza Osteoporóza je progresivní systémové metabolické onemocnění kostry charakterizované sníženou mechanickou odolností kosti, která jedince predisponuje ke zvýšenému riziku vzniku fraktury. Pro udržení integrity skeletu postmenopauzálních žen je nezbytná správná koordinace činnosti buněk formujících (osteoblastů) a resorbujících kost (osteoklastů). Estrogeny mají multifaktoriální antiresorpční účinek. Při deficitu estrogenů kost ubývá tvorbou resorpčních kavit, které nestačí osteoblasty vyplnit. K vývoji osteoporózy přispívá také snížená absorpce vápníku ve střevě. (Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.) Typické osteoporotické zlomeniny jsou lokalizovány v oblasti předloktí, obratlů a krčku stehenní kosti. Z hlediska problematiky klimakteria je rizikovým faktorem vzniku osteoporózy předčasná menopauza, předchozí sekundární amenorea trvající alespoň 1 rok (např. vlivem mentální anorexie). 21

22 Kardiovaskulární systém Podkladem pro vznik ischemické choroby srdeční, cévních mozkových příhod a ischemické choroby dolních končetin je arterioskleróza. Její etiologie je multifaktoriální. Nedostatek estrogenů v postmenopauze způsobuje proaterogenní změny. V tomto smyslu nedostatek estrogenů negativně ovlivňuje metabolismus tuků, inzulinu, homocysteinu (aminokyselina, která vzniká u lidí a jiných savců při normálním metabolismu z aminokyseliny methioninu), některých koagulačních faktorů, funkci endotelu a svaloviny stěny cévní. Mnoho studií dokázalo vliv deficitu estrogenů na kardiovaskulární systém. (7) Sexualita Sexualitu postmenopauzální ženy ovlivní převážně faktory, které nemají přímý vztah k menopauze. Sekundárně se mohou uplatnit chronická onemocnění (artróza), užívání léků (antidepresiva snižují libido), chirurgické výkony, změna fyzického vzhledu či postoj společnosti ke stárnoucím ženám. Zcela jednoznačně s menopauzou souvisí nepříznivé působení vazomotorických vlivů a urogenitální atrofie Centrální nervový systém Receptory pro pohlavní hormony byly prokázány v řadě oblastí centrálního nervového systému, v takzvaných gliích. Dává se tedy do souvislosti deficit estrogenů po menopauze a změny ve fyziologických dějích vedoucí k některým neurodegenerativním onemocněním. Předpokládá se uplatnění mechanismů, jako jsou snížení průtoku mozkovými cévami, urychlení progrese arteriosklerózy, zhoršení reparačních dějů, snížení tvorby a plasticity synapsí a mnoho dalších. Poměrně nedávno se spojuje patogeneze Alzheimerovy choroby, neurodegenerativní onemocnění mozku, u kterého je etiologie dosud neznáma, právě s estrogenním deficitem. Mnohem častěji se totiž vyskytuje u žen než u mužů a estrogenní substituce snižuje rychlost progrese této choroby. 22

23 4 Léčba klimakterických potíží V současnosti existuje několik možností, jak mírnit příznaky klimakterických potíží, menopauzy. Lze je léčit režimovými opatřeními nebo farmakologicky, při čemž farmakoterapii dělíme na léčbu hormonální a nehormonální. V následujících kapitolách se dozvíme o těch nejběžnějších. 4.1 Hormonální substituční terapie, HST (Hormonal replacement therapy, HRT) Estrogenní a kombinovaná estrogen-progestagenní hormonální substituční léčba je nejúčinnějším řešením v terapii akutních projevů deficitu estrogenů a je založená na aplikaci léčivých přípravků s obsahem pohlavních hormonů. Avšak užívá se pouze v závažných případech, kde nepomáhá nic jiného. Terapeutické podávání estrogenů je účinnou prevencí příznaků dlouhodobého estrogenního deficitu i některých dalších chorob, kde není přímá souvislost jasná. Estrogeny používané pro substituci jsou převážně přirozeného původu. Používá se estradiol, estron, estriol, jejich konjugované (spojené) deriváty a konjugované equinní (koňské) estrogeny (CEE) izolované z moči březích klisen. Výhodné je podávání konjugovaných a mikronizovaných (předepsanými postupy připravených na mimořádně malé částice) forem estradiolu a estronu, které jsou při perorálním užití lépe absorbovány. Naopak nejužívanějším syntetickým estrogenem je ethinylestradiol. Dále je používaná celá řada syntetických gestagenů, které jsou analogy progesteronu (medroxyprogesteronacetát, hydroxyprogesteron, dydrogegesteron) nebo nortestosteronu (norethisteron, levonorgestrel, lynestrenol) s vyšší androgenní aktivitou. Přirozeným gestagenem, který se pro HRT používá, je mikronizovaný progesteron. Při perorálním podávání se však rychle metabolizuje, proto musí být užíván ve vysokých dávkách a má mnoho vedlejších účinků. V hormonální terapii premenopauzálních pacientek se používá substituce gestageny, intrauterinní (nitroděložní) hormonální systém s levonorgestrelem (LNG-IUS) nebo nízkodávková monofazická kontracepce. V perimenopauze lékaři volí nejprve gestagenně dominantní kombinovanou sekvenční estrogen-gestagenní terapii (EPT). Sekvenční podávání gestagenů je spojeno s pravidelným menstruačním krvácením. Při snaze o zachování cyklu se lékař řídí přáním pacientky, dobou podávání substituční terapie a věkem pacientky. Za hranici 23

24 pro podávání sekvenčních preparátů je pokládán věk 54 let. V postmenopauze se přechází na kombinovanou kontinuální terapii estrogeny i gestageny. Ta je též lékem první volby u postmenopauzálních žen, které dosud HRT neužívaly. U postmenopauzálních žen, kde již nehrozí projevy akutního klimakterického syndromu, je rovněž možnost léčby novým selektivním modulátorem estrogenních receptorů (SERM) raloxifenem, který je užíván k léčbě osteoporózy pro svůj příznačný pozitivní vliv na kostní denzitu. Byl prokázán i pozitivní vliv na lipidové spektrum a protektivní vliv na tkáň prsní žlázy. U žen po hysterektomii (chirurgické odstranění dělohy) je možné použít pouze čistě estrogenní preparáty, u žen s dělohou jsou podávány výhradně estrogen-progestagenní směsi (EPT) nebo gestageny. (Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.) Formy a dávkování Hormonální substituční terapie může být aplikována perorálně (ústy), transdermálně (působící přes kůži), perkutánně (do kůže), intranazálně (dutinou nosní), subkutánně (do podkoží) nebo vaginálně lokálně. Terapeutická dávka je 2 mg 17β-estradiolu nebo 0,625 mg konjugovaných equinních estrogenů (CEE) denně podávaná perorálně. Ekvivalentní je podání jednou nebo dvakrát týdně ve formě transdermálního terapeutického systému (TTS) uvolňujícího 50 µg estradiolu denně, který je preferován při nesnášenlivosti léčby perorální, poruše jaterních funkcí, hypertriglyceridemii (zvýšený obsah tuků v krvi), diabetes mellitus a při riziku tromboembolické nemoci. Možná jsou i perkutánní aplikace jedenkrát denně ve formě gelu (dávka 1,5 g obsahuje 1,5 mg estradiolu) nebo subkutánní depotní podávání 25 mg estradiolu zajišťující po dobu šesti měsíců kontinuální uvolňování dávky. Rozdílný pulzní model je volen v případě intranazální sprejové aplikace v dávce 300 µg denně, kde estrogenní receptory jsou stimulovány jednorázovým obsazením vazebných míst při každodenním podání. Všechny formy podání spojuje snaha o dosažení co nejrovnoměrnějších hladin estrogenů. Při léčbě přetrvávajících příznaků klimakterického syndromu lze užít dávky dvojnásobné. Trendem současné klimakterické medicíny je snaha o minimalizaci dávky. Terapii obvykle zahajujeme nízkými dávkami. Aplikační režimy spočívají v podávání estrogenů kontinuálně nebo cyklicky po 21 dnů se sedmidenní přestávkou. Estrogeny mají mitogenní aktivitu pro buňky endometria (podněcují dělení buněk endometria), proto u žen s dělohou musí být 24

25 podávány v kombinaci s gestageny. Podávání neoponovaných estrogenů je spojeno s vyšším rizikem vzniku karcinomu endometria. Gestageny jsou podávány kontinuálně (u nás málo používané), toto podání má prokazatelný příznivý efekt na příznaky akutního klimakterického syndromu, nebo sekvenčně dní v druhé polovině cyklu, využívané zejména k úpravě menstruačního cyklu. (4, 5) Tabulka 2 Vybrané registrované nízkodávkové přípravky HST Účinná látka 1 mg estradiolu 2 mg estradiolu 1 mg estradiolu + 1 mg norethisteronacetátu 1 mg estradiolu + 0,5 mg norethisteronacetátu 1 mg estradiolu + 5 mg dydrogesteronu 1 mg estradiolu + 2 mg drospirenonu 1 mg estradiolvalerátu + 5 mg medroxyprogesteronacetátu 1 mg estradiolvalerátu + 2,5 mg medroxyprogesteronacetátu 0,025 mg estradiolu denně TTS 0,050 mg estradiolu denně TTS Registrovaný léčivý přípravek Estrofem 1 mg tbl Estrofem 2 mg tbl Novofem tbl Activelle tbl Femoston conti tbl Angeliq tbl Indivina 1/5 tbl Indivina 1/2,5 tbl Dermestril 25 emp, Estrahexal 25 emp Dermestril 50 emp, Estrahexal 50 emp Obrázek 8 Vybrané léčivé přípravky pro HRT(18,19,20,21,22) 25

26 Důležitá je individualizace terapie. Před zahájením je vhodné znát hormonální profil pacientky, dále hladinu lipidů nebo hodnoty jaterních testů. Nutné je gynekologické vyšetření, cytologie děložního hrdla a ultrazvuk malé pánve či mamografické vyšetření Rizika a kontraindikace HRT Používání hormonální substituční terapie s sebou nese i jistá rizika a nežádoucí účinky. Při jejím užívání se mohou objevit bolest prsu, v mléčné žláze (mastodynie) a retence tekutin, s estrogeny se spojuje nežádoucí krvácení ze spádu hormonálních hladin, nevolnost, křeče dolních končetin a bolesti hlavy, s gestageny pak deprese, napětí, nadýmání či zvýšená chuť k jídlu. Mezi prokázané kontraindikace HRT podle světových studií (např. HERS, WHI, WEST, EVTET, TEN a další) se řadí především karcinom prsu, endometria a tromboembolická nemoc. Dlouhodobé užívání HRT (nad 10 let) zvyšuje riziko karcinomu prsu o %. HRT významně zvyšuje riziko tromboembolické nemoci, bylo prokázáno zejména u žen s perorálním podáním. 4.2 Nízkodávková hormonální antikoncepce U perimenopauzálních žen bez kontraindikace podání antikoncepce (kouření, obezita, hypertenze, vrozená porucha prokoagulační) je vhodné použít nízkodávkové monofazické kontracepční přípravky ze skupiny perorálních kontraceptiv s ethinylestradiolem. Mohou se užít i neperorální antikoncepční přípravky, jako jsou náplast či vaginální kroužek. Díky přirozeným estrogenům jsou za vysoce bezpečné považovány přípravky s estradiolvalerátem v kombinaci s dienogestem v takzvané dynamické konstrukci či se 17β-estradiolem v monofazické kombinaci s nomegestrolacetátem. Všechny udržují pravidelný cyklus se slabými pseudomenstruacemi, zlepšují projevy klimakterického syndromu a mají protektivní vliv na kostní hmotu. (4) 26

27 4.3 Tibolon Tibolon je syntetický analog steroidních hormonů označovaný jako gonadomimetikum nebo tkáňově specifická hormonální substituční terapie. Se svými tkáňově specifickými estrogenními, gestagenními a androgenními účinky je alternativou estrogen-progestagenní terapie, je i prokazatelně stejně účinný. Doporučená denní dávka je 2,5 mg. Mezi jeho účinky patři potlačení vazomotorických potíží, zlepšení nálady i libida, upravení vaginální atrofie, protektivní účinek na kostní hmotu, a to i v dávce 1,25 mg denně. Dále redukuje proliferaci epiteliálních buněk prsu, zmenšuje průměr cyst při cystické mastopatii (chronické nezánětlivé onemocnění prsu). Je lékem první volby u žen s anamnézou endometriózy a nežádoucích účinků konzervativní HRT. V České republice jsou registrovány přípravky Ladybon 2,5 mg tbl a Livial 2,5 mg tbl. Obrázek 9 Registrované léčivé přípravky s obsahem tibolonu(23,24) 4.4 Selektivní modulátor estrogenových receptorů (SERM) Pojem SERM je vyhrazen pro látky, které interagují s estrogenovým receptorem, avšak mají tkáňově specifický účinek odlišný od molekuly estrogenu. Klinicky nejstarší selektivní modulátor estrogenových receptorů je tamoxifen. Jedná se o syntetické nesteroidní léčivo, které působí v prsní tkáni jako antagonista estrogenů, agonisticky způsobuje hyperplazii endometria. Užívá se v léčbě a prevenci karcinomu prsu. V České republice je registrovaný přípravek Tamoxifem Ebewe 10, 20 mg tbl. Obrázek 10 Tamoxifen Ebewe (25) 27

28 Raloxifen agonisticky účinkuje na estrogenní receptory v kosti, a proto se používá k léčbě a prevenci postmenopauzální osteoporózy. Nepůsobí na endometrium. Pozitivně ovlivňuje lipidový profil. Může prohlubovat příznaky akutního klimakterického syndromu. Studie MORE (Multiple outcomes of raloxifen evaluation) prokázala, že čtyřleté podávání raloxifenu v dávce 60 mg denně snížilo o 50 % riziko vertebrálních fraktur u žen s osteoporózou. SERM stejně jako estrogeny zvyšují riziko tromboembolické nemoci s maximem výskytu případů v prvních dvou letech podávání. V České republice jsou registrovány přípravky Evista tbl, Optruma tbl a Raloxifen Teva tbl, všechny s obsahem raloxifenu 60 mg v jedné tabletě, avšak aktivně se na českém trhu nevyskytují dle pravidelného hlášení dodávek distributorů v období předchozích tří měsíců (s měsíčním odstupem). (4) Relativně nově používaným léčivem z této skupiny je Obrázek 11 Evista(26) bazedoxifen. Tato látka prokazatelně snižuje ztrátu kostní hmoty u postmenopauzálních žen a snižuje u nich riziko vzniku vertebrálních a non-vertebrálních (ve skupině s vysokým rizikem) zlomenin, aniž by stimuloval prsní tkáň či endometrium. V České republice jsou registrovány přípravky Conbriza 20 mg tbl a Duavive 0,45 mg/20 mg tbl v kombinaci s konjugovanými estrogeny, avšak aktivně se na českém trhu nevyskytují dle pravidelného hlášení dodávek distributorů v období předchozích tří měsíců (s měsíčním odstupem). (4) 4.5 Fytoestrogeny Fytoestrogeny jsou nesteroidní látky s různým stupněm estrogenní aktivity obsažené v rostlinách. Nejčastěji se rozdělují na izoflavonoidy (daidzein, genistein, biochanin A, formononetin, glycitein), lignany (secoisolariciresinol-diglukosid, matairesinol prekurzory savčích lignanů enterodiolu a enterolaktonu), kumestany a flavonoidy. Izoflavonoidy, které mají největší praktický význam, jsou nejvíce obsaženy v bobovitých rostlinách (čeleď Fabaceae). Fytoestrogeny ze skupiny lignanů jsou nejvíce zastoupeny ve lněném semínku (Linum usitatissimum, Linaaceae). Významné fytoestrogenní účinky má rovněž ploštičník hroznovitý (Cimicifuga racemosa, Ranunculaceaceae)., u kterého se předpokládá, že část jeho účinků může být zprostředkována jinými mechanismy, například prostřednictvím působení na serotoninové receptory. 28

29 Fytoestrogeny jsou z hlediska chemického velmi různorodá skupina. Napodobují svojí strukturou živočišné estrogeny, při čemž jejich společnými znaky jsou přítomnost alespoň jednoho benzenového jádra (většinou dvou), relativní tuhost a plochost molekuly, dále přítomnost dvou nebo tří hydroxylových skupin, jejichž vzdálenost je blízká mezi uhlíky C3- a C17-hydroxyly v 17β-estradiolu. Také molekulová hmotnost se příliš neliší. Díky této strukturní podobnosti s estradiolem se mohou vázat na estrogenové receptory a aktivovat je, avšak s řádově nižší afinitou, působí tedy až při nedostatku endogenních estrogenů. Obrázek 12 Chemické vzorce vybraných izoflavonoidů (29) Zásadní roli v účinnosti fytoestrogenů hraje metabolická aktivace. Ta, spíše než na vlastním enzymovém aparátu, závisí na střevní mikroflóře. Izoflavonoidy, lignany i další fenolické látky se v rostlinách vyskytují převážně ve formě aglykonů (necukerná složka) nebo glykosidů (sloučenina cukru s necukernou složkou) a jejich hydroxylové skupiny, které jsou pro estrogenní aktivitu nezbytné, mohou podléhat methylaci (zavedení methylové skupiny - CH 3 do molekuly). Prvními aktivačními kroky jsou proto štěpení glykosidových vazeb a demethylace. Daidzein se u části populace (cca %) přeměňuje prostřednictvím střevní mikroflóry na estrogenně aktivnější S-equol. Rovněž estrogenně aktivní lignan enterolakton vzniká z několika rostlinných prekurzorů (např. matairesinol, sekolariciresinol) až ve střevě působením bakterií. (9) 29

30 Největší pozornost je věnována izoflavonoidům přítomným v sóji a červeném jeteli. Účinnost a bezpečnost fytoestrogenů je zdůvodňována nízkým výskytem vazomotorických potíží a karcinomu prsu u žen v asijských zemích, kde převážnou část jejich požadavku na bílkoviny představují bílkoviny ze sóje. Dávka, která je doporučována odlišně podle výrobce, se obvykle pohybuje v rozmezí mg izoflavonoidů denně. Vedlejší účinky fytoestrogenních přípravků jsou popisovány jen vzácně. Nevýhodou fytoestrogenních preparátů je jejich nedostatečná standardizace. V praxi to znamená, že ne všechny přípravky obsahují deklarovaná množství účinných látek. Sójové izoflavonoidy v kombinaci se sójovými proteiny působí pozitivně na lipidový profil. Příznivý účinek sóji na kardiovaskulární systém vedl Severoamerickou menopauzální společnost k doporučení užívat 50 mg izoflavonoidů v kombinaci se sójovými proteiny denně pro snižování cholesterolu, mg izoflavonoidů denně pro udržení pružnosti cévní stěny, 10 mg izoflavonoidů denně pro antioxidační účinek. Snížení frekvence a síly návalů horka jako hlavního příznaku akutního klimakterického syndromu je při využívání fytoestrogenů významné, ale srovnatelné s placebem s účinností 35 %. V italské studii pro dávku 60 g sójových proteinů denně (76 mg izoflavonoidů) byla účinnost na návaly o 15 % lepší než u placeba. Avšak dalších několik dalších studií s dávkami až do 118 mg izoflavonoidů denně takového úspěchu nedosáhlo. Přípravky se užívají zpravidla 1 2x denně. (4) Spojitost mezi spotřebou sóji bohaté na izoflavonoidy a snížení rizika karcinomu prsu je zřejmá, nicméně je velmi závislá na věku, ve kterém byl příjem sóji zahájen. Je možné, že pro ochranu prsu je důležité působení izoflavonoidů v dětství. Hodnocení prospěšnosti izoflavonoidů ve vztahu k prsu však zůstává z řady důvodů i nadále otevřeno Vybrané léčivé rostliny s estrogenním účinkem Za hlavní zdroj fytoestrogenů je považována sója. V našich podmínkách se vyskytují nejvíce v červeném jeteli a vojtěšce, v době květu a v jejich naklíčených semenech. Dalším důležitým zdrojem jsou především různé druhy ploštičníku. Fytoestrogeny jsou rovněž obsaženy ve lněném semínku, červené vinné révě, obilninách, chmelu (obsahuje xanthohumol, v pivu 30

31 přeměněný na isoxanthohumol, 6- a 8- prenylnaringenin v poměru závislém na surovině a technologii výroby), rybízu, jahodách, česneku, rozinkách, lékořici či datlích.(5,6,11) V současné době jsou na trhu nabízeny v jednosložkových či kombinovaných přípravcích jako bezpečné řešení vazomotorických potíží. Fytoestrogenní přípravky mají vesměs status potravinových doplňků (Například přípravek Menofem má status registrovaného léčivého přípravku.), jsou volně prodejné, a nejsou hrazené zdravotními pojišťovnami Sója luštinatá (Glycine max) Sója luštinatá z čeledi bobovitých (Fabaceae) patří mezi nejstarší kulturní plodiny. Pochází ze severní a střední Číny. Sójové boby obsahují přes 30 % bílkovin (s vysokým podílem esenciálních aminokyselin), s výjimkou geneticky modifikované sóji, která může obsahovat až 45 % bílkovin. Z izoflavonoidů jsou v sóji obsaženy nejvíce genistein a daidzein, jejich celkový obsah v sójových bobech může dosahovat hodnoty 4200 mg/kg, značně se ovšem liší u různých vzorků. Ze skupiny kumestanů je nejvýznamnější kumestrol, který je nejvíce obsažen v sójových klíčkách (okolo 7 mg/100g). (5,6) Sójové boby dále obsahují lipidy, sacharidy (především škrob). Z vitamínů jsou v sóji ve Obrázek 13 Sója luštinatá (27) významném množství vitamíny skupiny B a E, z minerálních látek pak vápník, hořčík a železo. V současné době jsou největším světovým producentem sóji Spojené státy americké, následuje je Brazílie, Argentina a Čína. Nejprodávanějšími přípravky obsahující sójové izoflavonoidy jsou například Swiss Estrovone, Menomax, Isoflavone nebo Sarapis Soja (s červeným jetelem a včelími produkty), Klimakterin (s jetelem a vitamínem D) určené k mírnění pocení, návalů horka nebo podrážděnosti. 31

32 Obrázek 16 Isoflavone (30) Obrázek 15 Menomax(31) Obrázek 17 Swiss Estrovone (32) Obrázek 14 Sarapis Soja (33) Obrázek 18 Klimakterin (34) Jetel luční (Trifolium pratense) Jetel luční (často nazýván jetel červený) z čeledi bobovitých (Fabaceae) je vytrvalá bylina původem z Evropy a přilehlých částí Asie a Afriky. Přirozeně se vyskytuje na lukách, pastvinách, stráních nebo na okrajích cest, průmyslově se pěstuje na polích v různých odrůdách. V českých podmínkách roste skoro ve všech nadmořských výškách. Je to oblíbená pícnina a výborná medonosná rostlina. Jetel luční kvete od května do října. Jako droga se používají nerozpadlé květenství (hlávky), latinsky Trifolii pratensis flos, nejedná se o lékopisnou drogu. Spektrum obsahových látek jetele lučního je poměrně široké. Obsahuje flavonoidy, izoflavonoidy (daidzein, genistein), saponiny, organické kyseliny (salicylová, 32

33 šťavelová, kumarová, hroznová a další), barviva, silici, salicyláty, bílkoviny, vitaminy (vitamin A, C, B-komplex), z minerálů vápník, hořčík, železo. Z hlediska možného terapeutického využití jsou nejdůležitější izoflavonoidy (1-2 % v sušině) a flavonoidy, které jsou obsaženy zejména v kořenech, listech, stoncích, méně v květech. V lidovém léčitelství se bylina používá díky jeho silným desinfekčním účinkům k léčbě průjmů, zvracení nebo zevně jako kožní dezinficiens na ekzémy a hnisavé rány nebo při zánětech dutiny ústní. Zmírňuje klimakterické potíže, zejména nespavost, návaly horka či pocity nevolnosti. Nejprodávanějšími přípravky obsahující izoflavony z jetele jsou například Femiflavon Forte, Menoflavon (40 mg, balance 40 mg s obsahem Obrázek 19 Jetel luční (28) vápníku a vitamínu D pro podporu kostí, forte 80 mg) či polykomponentní Bellasin balance (v kombinaci s vápníkem a vitamínem D přispívající k zachování dobrého stavu kostí, se zeleným čajem, guaranou, lnem, rozchodnicí, zázvorem a extraktem z oliv). Obrázek 20 Menoflavon (36) Obrázek 21 Femiflavon forte (35) 33

34 Obrázek 22 Bellasin balance (37) Ploštičník hroznatý (Cimicifuga racemosa) Ploštičník hroznatý z čeledi pryskyřníkovitých (Ranunculaceae) je bylina původem ze západní části Severní Ameriky. Jako droga se používá kořen nebo oddenek (Cimicifugae radix), který se suší a poté se drtí na prášek. Mezi jeho obsahové složky patří triterpenoidy, triterpenové glykosidy, fenolické látky, alkaloidy a aminy a především izoflavonoidy (např. formononetin). Extrakt z ploštičníku se používá převážně při ženských potížích s pojených s menopauzou. Neprodávanější přípravky obsahující extrakt z ploštičníku hroznatého jsou Menofem a GS Merilin (v kombinaci s vápníkem a vitamínem D3 pro podporu kostí). Obrázek 23 Ploštičník hroznatý (44) 34

35 Obrázek 25 Menofem (38) Obrázek 24 GS Merilin (39) 35

36 5 Nehormonální léčba Jako i ve většině jiných případů vhodnou prevencí či léčbou klimakterických příznaků je zdravá životospráva. Důležitá je změna jídelníčku. Vyřadit silně kořeněná jídla, omezit příjem alkoholu či kávy, které mohou zhoršovat návaly horka. Zahrnout do jídelníčku potraviny bohaté na vápník a zároveň vyřadit ty, které tělo odvápňují. Největším zdrojem vápníku jsou mléko a mléčné výrobky, zejména pak tvrdé sýry, v menším množství ho obsahují i semena, listová zelenina nebo třeba ovesné vločky. Pro jeho zabudování do kostí je potřeba rovněž hořčík, fosfor a vitamín D. Vitamín D se za normálních okolností tvoří působením slunečního záření v kůži, z potravin ho obsahují tučné mořské ryby a rybí tuk, játra, vaječný žloutek nebo mléko. Dobrou prevencí osteoporózy nebo hypertenze je pravidelný pohyb. Cvičení typu jógy nebo meditace pomáhají ženám lépe zvládat psychické napětí a stres. Některé ženy nemohou ze zdravotních důvodů nebo nechtějí užívat hormony ani fytohormony. Zdravotní důvody zahrnují dřívější či současnou diagnózu zhoubného nádoru prsu nebo dělohy či alergie na dané složky. V takovém případě je možné užívat potravinové doplňky, které obsahují např. různé extrakty z moringy s vysokým obsahem vápníku a železa, pylová zrna či mateří kašičku proti návalům, pupalkový olej upravující hormonální nerovnováhu či kořen anděliky čínské pomáhající odstraňovat nepříjemnou suchost pochvy či návaly horka. Příkladem potravinového doplňku je Sérelys obsahující výtažky z pylového zrna a vitamín E. 5.1 Moringa olejodárná (Moringa oleifera) Jedná se o cizokrajnou léčivou rostlinu z čeledi moringovitých (Moringaceae) z jižního podhůří Himalájí. Je to strom, ze kterého se konzumují listy, plody, květy či kořen. Listy obsahují mnoho minerálů (vápník, draslík), vitamíny (například vitamín C), bílkoviny nebo betakaroten, antioxidanty (například quercetin). Semena obsahují velké množství oleje, který se po vylisování používá v kuchyni, ale je také součástí kosmetických přípravků. Kořeny se využívají při poruchách zažívání, proti břišním a střevním parazitům či jako analgetikum. Je 36

37 však nutné brát v potaz obsah jedovatého alkaloidu spirochinu a pohlídat tak vhodné dávkování. Výsledky ukázaly, že tato rostlina má antioxidační účinky a má terapeutický potenciál pro prevenci komplikací během postmenopauzy. (12,13,14) Obrázek 26 Moringa olejodárná (40) 5.2 Pupalka dvouletá (Oenothera biennis) Pupalka dvouletá z čeledi pupalkovitých (Onagraceae) je zdrojem kvalitního pupalkového oleje lisovaného za studena, který obsahuje nenasycené mastné kyseliny. Lékařsky nebo kosmeticky se používají její kořeny, listy, květy a semena. Pupalkový olej má hojivé účinky a mimo jiné napomáhá mírnit menstruační bolesti a symptomy menopauzy u žen. Existuje klinická studie, ve které ověřili efekt perorálně podávaného pupalkového oleje na návaly horka. (15) Obrázek 27 Pupalka dvouletá (41) 37

38 5.3 Děhel čínský (Angelica sinensis) Děhel čínský je víceleté bylina z čeledi miříkovitých (Apiaceae) původem ze západní a severní Číny. Farmaceuticky se využívá kořen (Radix angelicae sinensis), který obsahuje sacharidy, organické kyseliny, estery kyseliny ftalové (ftalidy) a jejich deriváty nebo terpeny. Děhel má antitrombotické, antikoagulační (ovlivňuje krevní srážení), antiaterosklerotický, protizánětlivý nebo antioxidační účinek a další. U rizikových menopauzálních žen by měl být používán s obezřetností, protože bylo prokázáno, že jeho extrakt podporuje proliferaci určitého typu buněk, potenciálně by tak jeho užívání mohlo zvýšit riziko rakoviny prsu. Obrázek 28 Děhel čínský (43, 42) 5.4 Homeopatické přípravky Některé ženy dávají přednost homeopatickým lékům. V problematice klimakteria lze využít například Lachesis (rod jedovatých hadů), Pulsatilla (bylina z čeledi pryskyřníkovitých, Ranunculaceae), nebo Sepia (sépiový inkoust). Jejich užívání je třeba konzultovat s homeopatem. () 38