PSYCHOTERAPIE ÚZKOSTNÝCH PORUCH V TÌHOTENSTVÍ

Transkript

1 PSYCHOTERAPIE ÚZKOSTNÝCH PORUCH V TÌHOTENSTVÍ A POPORODNÍM OBDOBÍ PSYCHOTHERAPY OF ANXIETY DISORDERS IN PREGNANCY AND POSTPARTUM JÁN PRAŠKO 1, JIØINA KOSOVÁ 1, ERIK HERMAN 2 1 Psychiatrické centrum Praha 3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Centrum neuropsychiatrických studií, Praha 2 Psychiatrická ambulance Praha 6, Dejvice 1. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy, Praha SOUHRN Jednou z negativních komplikací tìhotentsví a poporodního období mùže být rozvoj úzkostné poruchy. Všechny nastávající matky jsou trochu úzkostné. Být matkou je nová role, nové zamìstnání, s novým èlovìkem ve svém životì a s novými zodpovìdnostmi. Úzkostná reakce na tuto situaci je proto pochopitelná. Úzkostné poruchy jsou skupinou poruch, kde úzkost je buï hlavním pøíznakem (generalizovaná úzkostná porucha a panická porucha), nebo k ní dochází, když se postižený snaží kontrolovat urèité maladaptivní chování (fobie a obsedantnì- -kompulzivní porucha). Jinou poruchou je posttraumatická stresová porucha, kde se úzkostnost rozvíjí jako dùsledek traumatické události. Zdá se, že poèátek pøíznakù úzkosti mùže souviset s neurohormonálními zmìnami v tìhotenství a po porodu. Avšak zdá se, že psychologické faktory budou hrát nejvýznamnìjší roli. Úzkostné poruchy v tomto životním období èásteènì souvisí s oèekávanými požadavky na role žen a mužù a na mateøské role, které se v posledních 50 letech dramaticky mìnily. Postoje k tìhotenství, zvláštì pak ambivalence, ústup z kariéry, sexuální identita, spokojenost s váhou, sebevìdomí, vztah matka-dcera, smysluplná sociální sí v rodinì nebo mezi pøáteli, to vše má velmi významný dopad na emoèní rovnováhu ženy bìhem tìhotenství a po porodu. V léèbì úzkostných poruch v tìhotenství se používají rùzné formy psychoterapie, zejména kognitivnì-behaviorální. Cílem psychoterapie je získat kontrolu nad stresujícímí podnìty a snížení pocitu bezmoci, který s úzkostnými poruchami èasto souvisí. Léèba obvykle trvá mezi 12 a 20 sezeními s dalšími pøídatnými sezeními v udržovací léèbì. Nejvíce používanými pøístupy v kognitivnì behaviorální terapii jsou edukace, nácvik uvolnìní dechu, progresivní relaxace, kognitivní restrukturace, expozièní léèba, denní plánování, øešení problémù. Klíèová slova: úzkostné poruchy, tìhotenství, poporodní období, interpersonální situace, sociální podpora, psychodynamický pohled, kognitivnì-behaviorální terapie, prevence SUMMARY One negative complication of the gravidity and perinatal period could be anxiety disorder. All new mothers are somewhat anxious. Being a mother is a new role, a new job, with a new person in life and new responsibilities. Anxiety in response to this situation is very common. Anxiety disorders refers to a wide range of disorders where anxiety is the main symptom (generalized anxiety disorder and panic disorder) or is experienced when the individual attempts to control certain maladaptive behaviours (phobias and obsessive-compulsive disorder. Posttraumatic stress disorder is another anxiety disorder, which involves anxiety following a traumatic event. It has been consistently noted that onset of symptoms of anxiety disorder can corresponds with neurohormonal changes in gravidity and postpartum. But psychological factors are thought by many to play a major role. Anxiety disorders in this period is in part related to the explicitness of role expectations for females and mothers-roles which have changed dramatically in the past 50 years. Attitude towards pregnancy, especially ambivalence, carrier withdrawal, sexual identity, weight satisfaction, self-esteem, mother-daughter interaction, meaningful social network via family or friends apears to have strong impact on emotional equilibrium during pregnancy and postpartum. Various forms of psychotherapy, especially cognitive-behavioral therapy, as well as certain medications, are used to treat anxiety disorders in pregnant and postpartal women. The goal of psychotherapy if to regain control of reactions to stress and stimuli, thus reducing the feeling of helplessness that often accompanies anxiety disorders. Treatment usually takes about 12 to 20 weeks; additional treatment may be necessary to prevent relaps. The most common techniques of cognitive-behavioral are education, relaxation breathing, progressive relaxation, cognitive restructuring, exposure therapy, day planning, problem solving etc. Key words: anxiety disorders, pregnancy, postpartum, interpersonal situation, social support, psychodynamic view, cognitive- behavioral therapy, prevention Praško J., Kosová J., Herman E. Psychoterapie úzkostných poruch v tìhotenství a porodním období. Psychiatrie 2002;6(Suppl.2): Úvod Tìhotenství, porod a poporodní období jsou dùležité etapy v životì ženy a celé rodiny. Chtìné tìhotenství bývá pokládáno za radostnou událost a lidé tradiènì vìøí, že je spojeno s klidem, vnitøním vyrovnáním, že vede k dozrávání ženy, nárùstu sebepøijetí a sebeúcty. U nejistých a úzkostných žen rodina doufá ve zlepšení, protože se obecnì pøedpokládá, že pøíchod potomstva znamená nalezení smyslu života a seberealizace. Je pøíjemné, když 45

2 PSYCHIATRIE ROÈNÍK SUPPLEMENTUM 2 se to podaøí, bohužel relativnì èasto je opak pravdou. To, že bìhem tìhotenství i poporodního období dochází relativnì èasto ke zhoršení nebo objevení se úzkostných poruch, si èasto neuvìdomují ani profesionálové. Vìtšina tìhotných žen a nových matek je v nìkterých obdobích trochu úzkostná. Být matkou, zejména poprvé, je nová role, nové zamìstnání, s novým èlovìkem a novými zodpovìdnostmi. Proto úzkostná reakce na tuto situaci je pochopitelná. Únavnost, starosti a obavy, pocity slabosti, náladovost, problémy s koncentrací, depersonalizace, podráždìnost, nejistota, pochybnosti o sobì, ambivalentní vztah k budoucímu dítìti, vegetativní pøíznaky úzkosti, to jsou fenomény, které potká v období tìhotenství a po porodu 90 % žen. Vìtšinou jsou však tyto projevy pokládány za celkem normální. Mohou však být prvními projevy rozvíjející se úzkostné poruchy. Øada úzkostných poruch (napø. obsedantnì-kompulzivní porucha, specifické fobie strach z porodu a smrti dítìte nebo vlastní) se v tìhotenství zhoršuje nebo objevuje poprvé (snad kromì generalizované úzkostné poruchy, u které je udáváno zlepšení v závažnosti) a totéž témìø dvojnásobnì platí pro poporodní období. Diskutována je nižší incidence panické poruchy v tìhotenství (existují nálezy pro i proti podle Klein, 1994), ovšem v poporodním období mají prakticky všechny úzkostné poruchy výskyt vyšší. Laicky oèekávaný ochranný vliv tìhotenství na psychické zdraví ženy tedy nefunguje. Je otázkou, proè tento názor mezi lidmi vùbec vznikl. Biokulturální vztahy, jako je role manželky, matky, struktura rodiny, mají zde zjevnì dùležitou úlohu. V minulosti v klasické velké patriarchální rodinì znamenalo pøivádìní dìtí na svìt obrovskou hodnotu pro všechny, žena, jako dárkynì života, byla oceòována a náležité chránìna (Wile a Arechiga, 1999). S tìhotenstvím, porodem a šestinedìlím byla ve všech kulturách spjatá celá øada užiteèných rituálù, které pomáhaly toto období dobøe projít. O ženu zpravidla peèovala celá široká rodina. Mohla se cítit bezpeènì a okolí dávalo najevo, že její stav je požehnáním. V moderní západní rodinì, s velkou migrací a oddìlením jednotlivých generací od sebe, s uvolnìním tradièních rodinných vazeb a dùrazem na výkonnost a sobìstaènost každého jedince, je tìhotná žena a zejména novorodièka relativnì osamìlá, schází ochrana, potvrzování obzvláštního významu ženské role, pøítomna je ambivalence v hodnotovém mìøítku; žena je vržena do nejistoty, zda je dùležitìjší peèování o dìti, vlastní svoboda a nezávislost nebo individuální pracovní kariéra. Bojuje se strachem z bolesti, tìlesných zmìn, ze ztráty zájmu partnera, že nedokáže naplnit svou roli matky i manželky a v neposlední øadì i z ekonomických dùsledkù. Muž, v té dobì zpravidla živitel rodiny, intenzivnì shání prostøedky k obživì a jeho kapacita coby ochránce a peèovatele mùže být minimální. Jiní podpùrní a pomáhající èlenové rodiny jsou daleko, sami pracují, vìnují se vlastní kariéøe nebo nemají pocit, že pomoc je nutná. Závažná úzkostná porucha v tìhotenství a/nebo poporodním období mùže ohrožovat matku, dítì i celou rodinu. Nakolik úzkostná porucha v tìhotenství ovlivòuje plod, se zatím dostateènì neví. Nìkteøí autoøi uvažují o možných kauzálních neuroendokrinních vlivech duševní poruchy na plod (Cohen a Rosenbum, 1998) a rozvoji neurobehaviorálních potíží. Plod a pozdìji kojený novorozenec jsou však ovlivnìny celou øadou dalších faktorù, které mohou s úzkostnou poruchou souviset druhotnì: èastìjším abúzem alkoholu a drog matky (což souvisí s èastìjšími malformacemi a vrozeným poškozením dítìte, kouøením, špatnou nebo nedostateènou životosprávou, rozvratem partnerského vztahu díky zvýšené iritabilitì ženy, narušením širší sociální sítì, zhoršením péèe o novorozenì. V pøípadì neléèené úzkostné poruchy je tedy dítì ohroženo jejími pøímými i nepøímými dùsledky. Ve výjimeèných nejtìžších pøípadech mùže být ohrožen život matky èi dítìte (suicidium, parasuicidium). Okolnosti rozvoje úzkostných poruch v graviditì a v poporodním období Biologickým podkladem úzkostných poruch v graviditì a poporodním období jsou pravdìpodobnì hormonální zmìny v organizmu ženy a dysfunkce serotonergního systému. Velmi významnou roli však hrají sociální a psychologické faktory, které souvisí se zmìnou spoleèenské role vùbec, závažnými nároky, které na ženu klade mateøství. Øada døívìjších událostí, zkušeností a životních situací èi osobnostních charakteristik mùže do urèité míry predisponovat rozvoj úzkostné poruchy v tìhotenství a po porodu. Velmi silným zúzkostòujícím faktorem je ztráta dítìte v minulých tìhotenstvích nebo narození postiženého dítìte (Rona a spol., 1998). Na prvním místì to je pøítomnost psychické poruchy v anamnéze (deprese, úzkostné poruchy, poruchy spánku, poruchy pøíjmu potravy, premenstruálního syndromu, poruchy osobnosti). Další velkou skupinu tvoøí stresující faktory pøímo spojené s tìhotenstvím, porodem a poporodním obdobím. Patøí k nim somatické potíže v tìhotenství, jako je zhoršené dýchání, únava, vegetativní symptomy, ale i jejich psychické zpracování (napøíklad prožívání zmìny tìlesného vzhledu, pocity nesvobody apod.); bolest, námaha a popøípadì chirurgické zákroky pøi porodu a v poporodním období, projevy rychlých hormonálních zmìn, nedostatku spánku, nutnosti neustálého udržování zvýšené pozornosti a navýšení domácích povinností s nepøedpokládatelným èasovým harmonogramem. Pokud je tìhotenství rizikové a žena musí být v prùbìhu tìhotenství hospitalizována, narùstá incidence duševních poruch v tomto období až dvojnásobnì (Kelly a spol., 2001). Dùležitým èinitelem je osobnost ženy, její oèekávání od sebe, partnera a rodiny, kvalita faktických vztahù. Zmìna role (omezení a nové nároky) a oèekávání s ní spojená mohou prohloubit ambivalence v dosavadních vztazích i následnì ve vztahu k dítìti, významným zmìnám v sebehodnocení. To, jak je matka (ale i celá rodina) schopna se vyrovnat s tìmito zmìnami, rozhoduje o její emoèní stabilitì. Životní postoje a oèekávání Oèekávání od tìhotenství, porodu, chování partnera a rodiny i celé životní situace mohou být nejrùznìjší, od zralých odrážejících skuteèné možnosti, až po naivní a katastrofická. Pokud jsou rigidní, nereálná, pøehnanì rùžová nebo naopak výhradnì negativní, èasto v konfrontaci se skuteèností, vedou k nadmìrnému stresu, který spolupùsobí pøi rozvoji úzkostné poruchy. Dysfunkèní oèekávání a postoje se týkají zejména následujících oblastí: zvládání tìhotenství, porodu a poporodního období (tìhotná nebo novorodièka má nadmìrná oèekávání od svého fungování, chce být bezchybná, perfektní èi dokonalá ve všech funkcích), prožívání citù, blízkosti a bezpeèí (neadekvátní oèekávání toho, jak krásnì, entuziasticky, bezpeènì a naplnìna 46

3 láskou bude prožívat vztah k dítìti, eventuálnì k dalším osobám v rodinì, nebo naopak obavy, že se žádný z tìchto velkolepých pocitù neuskuteèní), sociální podpory (pøedpoklady o tom, jak tìhotenství a porod zlepší kvalitu partnerského vztahu, zvýší podporu okolí, zlepší vztah s rodièi a dalšími blízkými; nebo naopak povede v tìchto oblastech ke ztrátám), vlastních hodnot (oèekávání podstatného zvýšení hodnoty pro okolí, sebe sama ve srovnání se sourozenci, sousedy, ke zvýšení hodnoty pøed rodièi; nebo naopak poklesu vlastní hodnoty na trhu práce, v kariéøe, v sexualitì apod.), vztahu k vlastnímu tìlu (jde vesmìs o nereálné pøedstavy o nutnosti krásy vlastního tìla jako nezbytné podmínky pro pøijetí sebe samotné i lásky druhých), oèekávání nepøíjemných pøíznakù (tìlesné nebo psychické pøíznaky budou nesnesitelné, porod bude velmi bolestivý, mùže vést ke zbláznìní se, ztrátì kontroly v chování, popøípadì ke smrti). Taková oèekávání se mohou vytváøet kdykoliv v prùbìhu života. Nìkdy souvisí s klimatem v rodinì, ve které pacientka vyrùstala. Pokud otec matku po porodu opustil nebo se k ní zaèal chovat majetnicky a hrubì, mùže se objevit obava z opakování situace ve vztahu vlastním. Pro vytvoøení pevného základu budoucích psychoterapeutických intervencí je nutné dùkladnì explorovat pùvod maladaptivních postojù a oèekávání. Pacientce se mùže již na poèátku léèby ulevit, pokud pochopí, že tyto postoje byly do souèasné situace pøeneseny ze situací jiných, které s aktuální nemusí souviset. Interpersonální situace a sociální podpora K dalším psychosociálním faktorùm, majícím vliv na pøípadný rozvoj úzkostné poruchy v tìhotenství èi poporodním období, patøí úroveò interpersonálních vztahù, jejich koøeny a zdroje a aktuální možnosti sociální podpory. Odvíjejí se z podmínek pùvodních rodin obou partnerù, jejich zvykù a rituálù, postojù, ale také od schopností a sociálních dovedností hlavnì dovednosti si pøípadnou podporu získat. Kromì základních rodinných interakcí (partnerství èi manželství) bývá dùležitá interakce matka dcera v pùvodní rodinì nastávající maminky. V neposlední øadì je to i temperament dítìte, který modifikuje i další vztahy (Beck, 1996). Dostateèná sociální podpora výraznì snižuje èetnost úzkostných komplikací tìhotenství a poporodního období (Spinelli, 1999), protože dává ženì pocit bezpeèí a jistoty, že na zátìžové (èasto neznámé) období a úkoly není sama. Sociální podpora mùže být zajiš ována partnerem, matkou, sestrou, širší rodinou ale i dalšími blízkými lidmi, jako jsou pøítelkynì nebo sousedky. Jednou z okolností, která vede ke znaèné frustraci (a souèasnì i k nedostateèné sociální podpoøe), je nechtìné tìhotenství, napøíklad otìhotnìní s partnerem, který nevyhovuje, otìhotnìní v dobì, kdy má žena jiné plány a cíle, je v problémové situaci v práci nebo v ekonomické nouzi, má již dìti a po dalším netoužila a interrupce je pro ni nepøijatelné øešení; nebo ambivalentní postoj k otìhotnìní jako takovému (dítì chce, ale jsou jím ohroženy jiné aktuální hodnoty, nebo došlo-li k otìhotnìní s jiným partnerem, než se kterým žije). Paradoxnì nìkdy i vytoužená gravidita mùže vést k nadmìrnému stresu, zvláštì pokud žena pøedtím dlouho nemohla pøijít do jiného stavu nebo dítì donosit a má obavy, že se to znovu nepodaøí. Úzkost v tìhotenství z psychoanalytického hlediska V období tìhotenství dochází k regresi psychického prožívání tìhotné ženy, tyto zmìny jsou rùznì hluboké a závisejí jak na dosažené zralosti psychiky ženy, tak na její tendenci regredovat v tomto období. Pokud otìhotní žena s primárnì pøítomnou psychickou poruchou, dochází vìtšinou k jejímu prohloubení, pøípadnì k regresivnímu objevení se projevù z hloubìji se nacházejících hladin psychického uspoøádání. Tabulka 1: Vývojová hierarchie úzkosti (Gabbard, 1992) P úzkost s pùvodem v superegu P kastraèní úzkost P strach ze ztráty lásky P separaèní úzkost (strach ze ztráty peèovatelského objektu P perzekuèní úzkost P strach z desintegrace Regrese probíhá i u zralých žen zdravì pod obrazem vìtší sebestøednosti, zájem tìhotné je zamìøen na vlastní osobu a vyvíjející se plod, pøítomna je øada orálních motivù s péèí o jídlo, teplo a bezpeèí tìhotné i dítìte. Úzkost na hlubší neurotické hysterické hladinì mùže být pøedstavována strachem z nyní již zjevného vstupu do dospìlého ženského svìta, symbolizovaným tìhotenstvím. Objevují se konkureèní úzkosti ve vztahu k ostatním dospìlým ženám, strach z opuštìní hájené dìtské pozice, nastupuje téma konkurence s matkou. Nepopiratelný je rovnìž vstup do svìta dospìlé sexuality, manifestovaný poèetím. Ambivalentní pocity vùèi matce mohou vést jak k pøiblížení k ní, tak i k eskalaci konfliktù. Na druhou stranu pøíklon k partnerovi je odklonem od otcovské postavy, což mùže pùvodní konkurenèní konstelaci v primární rodinì zklidnit. Úzkost na narcistické hladinì mívá závažnìjší dopady. Nechtìné (nìkdy i chtìné) poèetí je vnímáno jako narcistická rána, øada žen s nedoøešenou narcistickou tématikou vnímá tìhotenství jako znehodnocující. Toto zranìní má jak symbolický význam, tak se na nìm podílejí tìlesné zmìny v období tìhotenství, obtížnì je rovnìž symbolicky vnímána ztráta dosud pøítomného mladistvého vzhledu a ideálu nikdy nekonèícího mládí. Tìhotné ženy s hranièní (emoènì nestabilní) poruchou osobnosti prožívají úzkost z fragmentace (dezintegrace rozpadu koheze psychiky). Jejich schopnost tolerovat frustraci je nízká, proto emoèní zátìž spojená s tìhotenstvím a oèekáváním porodu mùže zpùsobovat závažnou psychickou dekompenzaci. Nedoøešené agresivní impulzy mohou mít projevy od mírnìjších ambivalentních pocitù vùèi dítìti až po psychotický charakter pøi hlubší regresi. Tyto pøíznaky mohou mít podobu jak ovládavého strachu o dítì, tak obav z ohrožení na životì dítìtem. Jako nebezpeèné jsou rovnìž prožívány nekontrolované vývojové procesy v tìle matky. Pøi psychotickém prožívání mùže být rovnìž agrese projikována navenek s výsledným paranoididním prožíváním a ohrožením z okolí. Na druhou stranu od výše uvedených problémù je kvalitnì prožité tìhotenství nesmírnì dùležitým obdobím v životì ženy. Probíhající regresivní nastavení budoucí matky umožòuje správné vyladìní vùèi potøebám dítìte, které vy- 47

4 PSYCHIATRIE ROÈNÍK SUPPLEMENTUM 2 tvoøí podmínky k jeho bezpeènému pøipoutání s následným vstupem do života s dùvìrou. Klinické projevy jednotlivých úzkostných poruch v graviditì a v poporodním období Pøíznaky úzkostných poruch v tìhotenství a v poporodním období se neliší významnì od projevù tìchto poruch, vyskytujících v jiných obdobích života. Èastìji jsou však smíšené úzkostné obrazy a úzkostné pøíznaky provázené depresivní symptomatologií. Generalizovaná úzkostná porucha se v tìhotenství a po porodu projevuje extenzivními epizodami obav a starostí, které se týkají jakéhokoliv aspektu tìhotenství, plodu, partnerského vztahu, budoucnosti, ale i jiných oblastí života, jako je souèastné zamìstnání. Tyto epizody obav a starostí jsou spojeny s fluktuující prakticky celodenní úzkostí, èasto iritabilitou, pohotovostí k výèitkám nebo naøíkání si, neschopností si odpoèinout, soustøedit se, plánovat si èas. Marie je 42letá hereèka, nyní poprvé tìhotná. Pøichází s úzkostí, neschopností odpoèívat, pocity, že je stále na zhroucení a zbláznìní se, s potížemi veèer usnout a spánkem nad ránem pøerušovaným divokými sny, kde ji stále nìkdo pronásleduje nebo se jí vysmívá. Marie je ve 6. mìsíci gravidity, je plná obav, že se bìhem tìhotenství zblázní úzkostí, dítì nedonosí, pokud ho donosí, dítì bude postiženo její úzkostností, dále má hrozný strach z porodních bolestí, z toho, že ji partner opustí, ona nebude schopna dítì vychovávat, nebude schopna dìlat dále svojí kariéru, neuživí sebe ani dítì, hodnì pøibere, takže ztratí pro partnera pøitažlivost, ten ji bude nevìrný nebo ji opustí s jinou. Dále se bojí, že po porodu ztratí sama zájem o sex, jak tomu bylo u její matky, ztratí hodnotu pro partnera, bude brána jako služka. Její obavy se týkají jak souèasné situace (už nyní má vìtší bøicho, co když ji to deformuje tak, že se znelíbí partnerovi, stále cítí finanèní ohrožení a ohrožení v budoucí kariéøe), tak budoucnosti. Dále se obává, aby neonemocnìla nyní nìjakou virózou, protože by dítì i sebe mohla poškodit. Otec, rovnìž umìlec, mìl problémy s alkoholem a opakovanì se léèil; prakticky celý život ponižoval matku, stavìl ji do role služky, která má jediné právo a hodnotu starat se o dìti a rodinu. Sám si èasto stìžuje, jak rodina omezila jeho umìlecký potenciál, jak se díky ní zahrabal. Dceru kritizuje, pøedpovídá jí budoucí nesnáze, dává jí najevo, že vše dìlá špatnì. Matka je submisivní, zakøiknutá bytost, s øadou obav a starostí, týkajících se každodenních záležitostí. Marie otce nenávidí, ale zároveò jí velmi záleží na jeho mínìní; špatnì snáší jeho neustálou kritiku, panovaènost, strašení špatnými zítøky. S matkou cítí, èásteènì je s ní identifikovaná, nicménì její roli v životì odmítá. Marie vyrùstala jako jedináèek bez sebevìdomí, ve škole vždy stranou, bez bližších kamarádek, ztrémovaná pøed spolužáky i kantory. Od dìtství byla podle jejich slov chaotická, nevìøila si, trochu stranou kolektivu, pøecitlivìlá, snaživá, šedá myš. V pubertì však silnì revoltovala proti rodinì, narostlo jí podle vlastních slov falešné sebevìdomí, které se projevuje jen navenek, hraji ho, uvnitø žádné nemám, šla na konzervatoø, vystudovala herectví, kterým se celý život živí. Její nejistota je velká pøed pøedstavením, na jevišti má pocit, že se promìnila, plnì se výkonu oddá, žije roli, strach ze selhání zmizí. Vztah s muži byl vždy složitý, vìtšina jejích partnerù byla o hodnì starších, èasto to byli umìlci a alkoholici jako táta. Vztah zpravidla po poèáteèním zamilování nabral bìhem dvou let typický vzorec: boj s partnerovou autoritou, opuštìní partnerem nebo sama si nalézá jiného partnera. Nyní vztah trvá již 12 let, z toho dobré 4 roky se cítila silnì zamilovaná, pak partner odjel na 2 roky do Austrálie, aniž se s ní o tom dohodl, prostì jí to oznámil, tam si našel jinou ženu a s ní se rozešel. Nesmírnì se trápila, nikoho si nehledala; po dvou letech se vrátil a dali se znovu dohromady. Od té doby se s ním necítí jistì, obává se, aby znovu najednou nìkam neodjel. Pøed 3 roky se s ní oženil, i když sama nenaléhala, asi mi chtìl dodat jistotu. V posledních 6 letech se stále snažili otìhotnìt. Zpoèátku sami nadmìrnì èastým milováním ( cítila jsem to už jako tìlocvik, nemám to s ním už ráda ), pak s asistencí gynekologického pracovištì, kdy se opakovanì nepovedlo umìlé oplodnìní. Nyní ve 42 letech, když už všechno vzdala, náhle otìhotnìla. Dítì chce v každém pøípadì donosit, ale je bezradná, jak se k tomu všemu postavit. Bojí se, že manžel ji opustí, protože pøibere a zdeformuje se jí postava. Bojí se také, že ji opustí, protože je nyní více hádavá, vše ji popuzuje, navíc mu stále øíká svoje katastrofické scénáøe, což mu leze na nervy. Bojí se porodu, toho, že to bude nesmírnì bolet, že to nevydrží a pøestane se kontrolovat nebo se z toho zblázní. Pocity, že se z toho zblázní, má však od poèátku tìhotenství. Bojí se, že dítì nebude v poøádku díky jejím úzkostem. Navíc se bojí, že je i tìlesnì nezdravá, protože ji èasto rychleji tluèe srdce, hodnì se potí, èasto chodí moèit, je nadmìrnì unavená, bolí ji hlava, toèí se jí, obèas jí tiká v uších, cítí slabost v dolních konèetinách. Stále se straší otázkami typu Co bude když...?, kam dosazuje rùzné katastrofy a na které si nedokáže odpovìdìt. Pøíznaky ji zaèínají bránit ve hraní v divadle, znemožòují jí soustøedìní, má pocit, že zapomíná. Hùøe také funguje v domácnosti, protože je roztìkaná, odbíhá od jedné èinnosti ke druhé a špatnì cokoliv dokonèuje. I když vždy jsme mìli bordel, manželovi narùstající nepoøádek zaèíná vadit. Marie odmítá jakákoliv psychofarmaka, protože se bojí, že by mohla dítìti uškodit. Je však netrpìlivá i stran psychoterapie potøebuje pomoci teï, ihned, aby ona i dítì ménì trpìly. Chce metodu, která by zázraènì zmìnila její stav. Marie nyní dochází jednou týdnì na individuální terapii, která je vedena podpùrným zpùsobem. Dokázala už promluvit velmi otevøenì o ztrátách, které pro ni tìhotenství znamená, vzteku na otce i manžela a postupnì zaèíná nacházet i pozitiva situace (zatím málo). Pøestala si však už katastrofizovat svoje tìlesné potíže. S terapeutem se dohodla (velmi ráda reagovala na jeho nabídku), že si bude docházet pro podporu bìhem celého tìhotenství a šestinedìlí. Tuto podporu nepokládá za psychoterapii, spíše za popovídání si, což jí umožòuje, že se necítí jako blázen, i když doopravdy jím asi jsem. Panická porucha se projevuje záchvaty intenzivního strachu se silným vegetativním doprovodem. U tìhotných žen, podobnì jako v poporodním období, je obvykle výraznìjší anticipaèní úzkost, která ženu doprovází témìø vìtšinu èasu mezi atakami paniky, než bývá u panické poruchy v jiných obdobích. Strach zùstat sama doma nebo sama doma s dítìtem vede èasto k povolání dalšího pøíbuzného, aby ženu zabezpeèoval. Èasto je komplikovaná agorafobií. Lucie popisuje svùj první panický záchvat takto: Objevilo se to náhle, asi 12. den po porodu. Byla jsem sama doma, cítila jsem se pøedtím normálnì, jen jsem byla nevyspalá, jak k synovi v noci èasto vstávám ke kojení. Náhle, z nièeho nic, se mi strašnì rozbušilo srdce, myslela jsem si, že jdu umøít. Nemohla jsem dýchat, úplnì jsem se dusila. Musela jsem zavolat manžela, køièela na nìj, že nesmím umøít, že musí pøijet, aby se postaral o dítì. Pøijel a odvezl mì na pohotovost. Tam mi øekli, že jsem jenom rozrušená, a poslali mì domù. Další záchvat jsem dostala ve spánku za dva dny. Od té doby se toho stále bojím. Bojím se i usnout. Radìji jsem vzhùru, ale už jsem strašnì vyèerpaná. Stále èekám, kdy to pøijde. Objevuje se to 2 4 za týden. Je to hrozné. Od té doby se bojím být doma sama. Bydlí u nás matka. Manžel nadává, ale já se cítím bezpeènìji. Doma je ale napìtí. Lucie po vyšetøení psychiatrem byla léèena pomocí kognitivnì- behaviorální terapie. Po vysvìtlení modelu panické poruchy a edukaci o stresové reakci byl zmapován bludný kruh jejích záchvatù a probrány souvislosti mezi pøíznaky. Následovalo vysvìtlení smyslu KBT postupù v léèbì. V každém sezení pak prošla interoceptivní expozicí 48

5 (v jejím pøípadì umìlým panickým záchvatem spuštìným hyperventilací, nácvikem kontroly dechu a progresivní relaxací). Od druhého sezení byla také nacvièována kognitivní rekonstrukce. Po 5 sezeních (bìhem 3 týdnù) záchvaty vymizely. V dalších 7 sezeních pak procházela øešením problémù, který se týkal potíží v sexuálním životì, které se v páru objevily po porodu. Manžel byl ochoten spolupracovat a vztah se upravil. Specifické fobie jsou vìtšinou poruchy, které se táhnou od dìtství, jako je strach z výšek, zvíøat, bouøky. Ne pøíliš èasto se zesílí v poporodním období, kdy má rodièka rozšíøený strach i to, že zdroj fobie mùže ohrozit i dítì. Typickou specifickou fobií, která souvisí s tìhotentvím a porodem, je však fobie z porodu. Tato fobie se mùže objevit již v pubertì; tedy dávno pøed prvním otìhotnìním. Nìkdy souvisí s nadmìrným strachem z bolesti vùbec nebo s doslechnutím se o tom, že nìjaká žena zemøela pøi porodu, obèas je spouštìèem zahlédnutí filmu s porodem. Velmi zøídka je jádrem sociální úzkost; stud z odhalení pohlavních orgánù pøed cizími lidmi nebo obavy, že pøi porodu ztratí kontrolu nad sebou, bude se chovat nemožnì, bude ostatním pro smích. Nejèastìjším obsahem je však strach, že porod bude tak extrémnì bolestný a nepøíjemný, že to nepùjde vydržet. Tato fobie mùže vést k odkládání tìhotenství, nìkdy k vyhýbání se sexu, sekundární anorgazmii, druhotným konfliktùm mezi partnery. V tìhotenství se s blížícím porodem pravidelnì stupòuje. Ladì je 36 let a je poprvé tìhotná. Pøi prvním kontaktu sdìluje, že pøesto, že po dítìti touží, protože je pøesvìdèena, že si ho manžel zaslouží, chová k samotnému tìhotenství ambivalentní vztah. Hroznì se bojí porodu. Nyní je ve druhém trimestru gravidity a strach se zvìtšuje. Bojí se více vìcí. Hlavnì toho, že to bude strašnì bolet, ona to nevydrží, zemøe bolestí nebo se z ní zblázní. Na bolest byla pøecitlivìlá od dìtství. Rovnìž na hluk a kouø. Prostì se tomu vyhýbá a má pokoj. Má to po matce, která se také všeho toho bála. I porodu, ale nakonec to zvládla, i když to strašnì bolelo. Ona se ale necítí tak stateèná, jako matka. Lada o psychoterapii zájem nemìla. Nechce nic s nikým probírat, žádný blázen není, jen se bojí bolesti. Chce nìjaký lék, který by dostala, aby se pøestala bát. Pøesto pøišla v nepravidelných intervalech za stejným psychiatrem opakovanì (není jasné, zda nezkoušela štìstí i u jiných), vesmìs si popovídat o tom, jak se bojí. Ale na lákání zkusit nauèit se strach zvládat vždy reagovala odmítavì. Nakonec rodila v celkové narkóze, ona i dítì jsou v poøádku, je spokojená. Sociální fobie se neprojevuje žádnými významìjšími nápadnostmi bìhem tìhotenství, kromì zanedbávání kontrol u gynekologa, ze studu a obav ze ztrapìní se. Samotné tìhotenství zpravidla na sociální fobii nemá podstatnìjší vliv, poporodní období rovnìž ne. K zesílení pøíznakù dochází nìkdy bìhem mateøské dovolené, kdy zesílí vyhýbavé chování a poté i úzkost v sociálních situacích. Léèba probíhá podobnì jako v období mimo tìhotenství. Reakce na stres a poruchy pøizpùsobení jsou v tomto období nejèastìji spojeny s rizikovým tìhotenstvím nebo komplikovaným porodem. Nicménì mohou být také reakcí na stresující zevní podmínky, jako je rozchod s partnerem, umrtí v rodinì, ztráta zamìstnání, finanèní krize a jiné životní události. Jde o pøechodné psychické poruchy, trvající dny až týdny. 28leta zdravotní sestra Dana rodila poprvé a porod byl komplikovaný. Trval skoro 6 hodin, mìla silné bolesti a chvílemi si myslela, že to už vzdá. Sestøièka ji okøikla, a tolik nekøièí, že jsou tam ještì další, a tak jenom breèela. Mìla pocit, že se na ni dívají jako na chudinku, která hystericky vyvádí. Stydìla se za sebe, ale zároveò už nemìla žádné síly. Syn mìl na hlavì ošklivý poporodní nádor a rozbreèela se z toho, jak byl ošklivý. Pak, když se trochu vyspala a zaèala ho kojit, zaèal se ji líbit. Takovej malej chudinka. Chtìla mu vìnovat všechnu lásku, ale byla moc vyèerpaná. Jak byl malej, mìla strach, aby neusnula a nepøilehla ho. Když ji pustili po 5 dnech domù, stále byla napjatá, aby se mu nìco nestalo. V noci poslouchala, zda dýchá, stále byla ve støehu, u nìj, pøitom se bála, aby mu svojí neobratností neublížila. Nemohla v noci spát, pøes den byla unavená, ale stále napjatá. Nešlo odpoèívat, ani když dítì spalo. Vydìsily ji potnièky, které se miminku udìlaly na tváøi. Ihned obvolávala dìtského lékaøe. Manžel ji stále uklidòoval, ale rozkøikla se na nìj, že je moc flegmatický, že neví, co všechno se dítìti mùže stát. Nakonec pøijela matka a odvedla ji za známým psychiatrem. Po probrání situace, kdy jí lékaø vyjádøil pochopení pro její obavy a ubezpeèil ji o tom, že èást maminek, které rodily poprvé, to prožívá podobnì, se zèásti uklidnila. Matka u ní zùstala na další 3 týdny, Dana se postupnì uklidnila. Psychiatra ještì navštívila 3, probrali spoleènì obavy a starosti a konfrontovali je s tím, jak se jí postupnì daøilo vše lépe zvládat a dekatastrofizovali. Nauèila se nejdøíve klidnì dýchat a postupnì i svalovì relaxovat. Po mìsíci se Dana cítila velmi dobøe a dále už psychiatra nepotøebovala. Posttraumatická stresová porucha (PTSD) se objevuje nejèastìji u žen, které dítì nedonosily, došlo k pøedèasnému umrtí po porodu (Bowles a spol., 2000; Salvesen a spol., 1997) nebo v poporodním obdodbí, když byl porod nadmìrnì komplikovaný a bolestný (Fisher a spol., 1997). Samozøejmì mùže dojít k rozvoji PTSD v souvislosti se zevními situacemi, jako je tragédie v rodinì, havárie, pøepadení, živelná pohroma apod. Inženýrka ekonomie Eva, 32 let, se k léèbì u psychiatra pøihlásila ve tøetím mìsící gravidity. Má neustále strach o dítì i o sebe, v noci se jí zdá, že dítì potrácí, nedokáže se na nic soustøedit, na manžela je nezvyklé prudká, stále je ve støehu. Nedokáže už chodit do práce, protože její výkonnost je mizerná. Doma mívá z nièeho nic záchvaty pláèe. Celkovì se však necítí smutná, ale neustále je napjatá. O osud tìhotentsví a dítìte má pochopitelné obavy. Pøed necelým rokem pøišla o plod v 5. mìsíci, kdy pøi náhlých bolestech bøicha jí na ultrazvuku zjistili, že má vrozenou vadu, nesluèitelnou s životem (anencephalii). Byla to pro ni strašná rána, protože pøedtím se s manželem nìkolik let marnì snažili, aby pøišla do jiného stavu. Ten operaèní zákrok pokládá za nejtìžší den svého života. Logicky ví, že to dítì by žít nemohlo, ale pøesto to emoènì nemùže strávit. Asi 3 mìsíce po operaci se v noci úzkostí budila ve snech, kde se jí objevovala cesta autem do nemocnice, interiéry a prožívala znovu a znovu vlastní bezmoc. Pak to samo vymizelo, nicménì nyní, když se jim povedlo pomìrnì rychle otìhotnìt znovu, se úzkosti znovu vrátily s plnou silou. Znovu se jí vrací obraz operaèního sálu, cítí stejnou úzkost a bezmoc, jako tehdy. Navíc obèas cítí podobnou bolest v bøiše. V noci se budí hrùzou, že dítì potratila. Bìhem rozhovoru Eva pláèe. Neví, co má dìlat, ale o dítì se nesmírnì bojí. Pøi dalším detailním probírání celé události z minulého roku a vyjádøení pochopení pro její starosti se uklidòuje. Vyjadøuje zlost na lékaøe, kteøí mohli zjistit vrozenou vadu dítìte døíve, než v 5. mìsíci. Pak se zlobí na to, jak s ní jednali v nemocnici cítila se jako ménìcenná. Opakovanì se vrací ke svému dlouhému èekání na otìhotnìní, kdy už ji zlobilo se milovat jako stroj, a když už se to povedlo, tak to nemohla donosit. Bojí se, že je nìjakým zpùsobem prokletá, že se jí to mohlo stát, cítí to jako cejch. Eva mìla velmi pøísného trestajícího otce; do manželství pøed léty utekla pøed ním. Manžel je však také velmi dominantní a vše musí být po jeho. To ji velmi mrzí, ale pøesto ho má ráda a dítì s ním moc chce. Po rozhovoru se Eva zklidnila. V dalším 49

6 PSYCHIATRIE ROÈNÍK SUPPLEMENTUM 2 sezení za 3 dny s ní terapeut znovu probírá traumatickou událost. Opìt pláèe, ale rozhovoøí se do vìtší šíøky a popisuje i detaily, které ji obzvláš zraòovaly. Jak musela být nahá pøed zøízencem v nemocnici, tak strašnì se bála zákroku byla jako v tranzu, jako stroj, i to, jak pak mìla pocit, že jí otec dává najevo, že u ní to ani jinak dopadnout nemohlo, ve všem byla vždy levá. Vlastnì má pocit, že pøed otcem i manželem selhala tím, že nemìla zdravé dítì. Bìhem sezení se cítí velmi pochopená a pøijatá, protože nikdy s nikým o tom ještì nemluvila. S matkou nemohla, protože ta by se z toho sesypala. Další èást sezení jsou pak spoleènì diskutovány sebeobviòující myšlenky, které se jí samotné èásteènì daøí zpochybnit. Za domácí cvièení má popsat traumatickou událost písemnì a pak samostatnì hledat argumenty proti všem negativním myšlenkám, které jsou s tím spojené. V dalších sezeních s ní terapeut pravidelnì prochází traumatickou událost, která se dostává do stále širších souvislostí vztahù v rodinì. Eva si uvìdomuje, že nauèený postoj, že jenom pokud vše zvládne perfektnì (i donošení dítìtì) jí ovlivòuje celý život. Souvisí s výchovou otcem a nyní s chováním manžela. Proto se výbornì uèila, snažila být skvìlá v práci, špatnì snášela jakoukoliv kritiku, byla vždy skvìlou manželkou. Podobnì se cítí i pøed terapeutem. Mìla by být perfektní. Nyní ji to zaèíná vadit. Potøebovala by vypnout a dopøát si pøíjemné povalování s miminem v bøiše. To však nikdy nedìlala, protože ještì musí stihnout. Eva dochází na terapii 1 týdnì první 3 mìsíce, pak ve 3. trimestru jednou za mìsíc na udržovací léèbu. Bìhem prvních 6 týdnù se zklidnila, pak si postupnì pøerganizovala život na pohodlnìjší a ve tøetím trimestru už zùstala doma. Porodila zdravé dítì a poporodní období zvládla v klidu a míru. Obsedantnì-kompulzivní porucha (OCD). Pøibližnì 1/4 OCD u žen vzniká v poporodním období (Williams a Koran, 1997). Nejèastìjším obsahem obsesí jsou agresivní nutkavé myšlenky zamìøené vùèi novorozenci (Co, když ho bodnu nožem, nùžkami, jehlicí? Udusím polštáøem? Vyhodím z okna? Mrsknu s ním o zeï? Opaøím ho horkou vodou? apod.), ménì èasto vùèi dalším dìtem nebo manželovi. Na tyto obsese postižená nejèastìji reaguje vyhýbavým a zabezpeèovacím chováním (vyhýbá se místùm a èinnostem, které by agresi umožòovaly, chce, aby s ní stále nìkdo byl a hlídal ji apod.) a nìkdy excesivními rituály (modlení se). Ovšem i jiné obsese jsou èasté; mohou se týkat strachu z kontaminace dítìte a vlastní, což vede k nadmìrnému kompulzivnímu umývání dítìte, neustálému pøevlékání, dezinfikování. Dítì mùže být pak doopravdy ohroženo na zdraví. Ivana, 35letá inženýrka porodila své tøetí dítì. Již od dìtství se u ní obèas objevovaly lehké obsese, týkající se nadmìrné èistotnosti a uklízení, nicménì nikdy nezabíraly moc èasu a nevadily v práci ani ve výchovì prvních dvou dìtí. Tøetí tìhotenství pøišlo v dobì, kdy manželství bylo v krizi, docházelo k èastým hádkám. Ivana otìhotnìla neplánovanì, velmi ji zranilo, že manžel naléhal na to, aby si dítì nechala vzít; nicménì nakonec ho pøesvìdèila a dítì donosila. Manžel pøivolil a èasem rodinná situace vypadala klidnìji. V tìhotenství se cítila dobøe, porod byl protrahovaný a vyèerpávající. Když dostala dítì k sobì ke kojení, nic k nìmu necítila. Jen vyèerpanost, lhostejnost. Mrzelo ji to na sebe. Manžel se dostavil do porodnice až další den. Pohádali se. Stále kojila, dítì køièelo, bylo mrzuté. Zaèala se obviòovat, že je to tím, že k nìmu necítí dostatek lásky. Pátý den po porodu ji propustili domù. Celé noci málo spala, snažila se starat o dítì i o dvì starší. Když chtìla po muži pomoc, øekl jí, že to pøeci chtìla ona, a tak je to na ní. Stále v sobì nedokázala cítit dostateènou lásku k dítìti. Jako by bylo cizí. Nechápala to. Asi 14 dnù po porodu, když šla s dítìtem kolem balkonu, jí probleskla hlavou myšlenka: Co když ho vyhodím z okna? Strašnì se vydìsila, utekla doprostøed kuchynì. Dostala ze sebe strach. Co když tomu dítìti ublíží? Co když je blázen a neovládne se? Snažila se tyto myšlenky zahnat, ale èím více se o to snažila, tím nutkavìji se vracely. Položila dítì do postýlky a radìji zavøela dveøe na balkon a všechna okna, i když bylo uprostøed parného léta. Tyto myšlenky ji napadaly opakovanì každý den. Vyhýbala se pøiblížit k oknu a zaèala se modlit. Pokaždé, když ji to napadlo, se pomodlila a cítila úlevu. Bála se to komukoliv svìøit. Stále se obviòovala. Nìkdy, když si hodnì vynadala, ulevilo se jí. Pak však, asi po týdnu, když krájela mrkev ji problesklo, že by mohla dítì probodnout nožem. Opìt taková hrozná myšlenka. Napadlo ji, že je zrùda, sadista. Zavolala matce, aby pøijela, že jí není dobøe, a vyhledala psychiatra s tím, že se úplnì zbláznila. Psychiatr ji nejdøíve vyslechl a vyjádøil pochopení pro to, jak tìžké je pro ni vše, co prožívá. Pak jí vysvìtlil, že podobné myšlenky jsou po porodu relativnì èasté a neznamenají nelásku k dítìti, spíše strach o nì. V žádném pøípadì pak neznamenají, že ona je sadista nebo kripl, jak prohlašovala. Pak vysvìtlil mechanizmus fungování obsesí a kompulzí i snahy obsese vytìsnit z mysli, což vede paradoxnì k jejich zesílení. Po edukaci o obsedantnì-kompulzivní poruše a její léèbì se Ivana zèásti uklidnila. Pøi dalším sezení pøijela s dítìtem a manželem, který dostal stejné informace jako Dana. Spoleènì vytvoøili kontrakt o léèbì a manžel souhlasil s pomocí jako koterapeut; pomùže jí v domácích cvièeních, ale i v domácích pracích, které pøesnì spoleènì dohodli. V tomto sezení spoleènì dìlali expozici ostrému pøedmìtu, s tím, že se domluvili, že Ivana nebude odvádìt pozornost ani se v duchu modlit. Vedle dítìte položil terapeut nùž, poté, co bìhem 20 minut to Ivanì pøestalo vadit, ho pøisunul blíž k ní, za dalších dvacet minut si ho vzala do ruky. Úzkost poklesla až po hodinì. Ivana prohlásila, že to dokázala, když jsou s ní dva dospìli lidé, ale sama by to nedokázala. Dohodli se, že doma budou podobnou expozici dìlat s manželem každý den. V dalším sezení za 3 dny Ivana zùstala s nožem u dítìte a terapeut se postupnì vzdaloval. Až ve tøetím sezení ji ponechal v ordinaci s dítìtem samotnou nejdøíve se vracel do místnosti, ale nakonec tam Ivana zùstala pùl hodiny sama. Mezi sezeními Ivana pokraèovala v domácích expozicích a postupnì se nauèila pracovat se sebeznehodnocujícími myšlenkami. Po 25 sezeních, která probíhala jednou za týden, byla léèba ukonèena. Ivana je nyní schopna být sama s dítìtem a nemusí schovávat pøed sebou ostré pøedmìty, mùže s ním volnì chodit kolem okna. 50

7 Léèba Jednou z možností, jak pomoci ženì trpící v tìhotenství nebo poporodním období úzkostnou poruchou, je farmakoterapie. Obecná doporuèení nepodávat medikamenty v tìhotenství a laktaci, formulace vyètené z pøíbalových letáèkù, laické povìdomí veøejnosti, ale i skuteèný nedostatek spolehlivých dat z kontrolovaných studií o jednotlivých preparátech tuto možnost výraznì omezují. Žádný lék, (antidepresivum èi anxiolytikum) není pro plod zcela bezpeèný a všechny procházejí do mléka. Více toho víme o lécích, jejichž podávání je v tìchto obdobích zcela nevhodné, témìø nic nevíme o tìch, které by mohly být pøijatelné. Vzhledem k tomu, že není možné z etických dùvodù situaci øádnì zkoumat (dìlat kontrolované dvojitì slepé studie s léky), jsme ve svých vìdomostech odkázáni na zprávy z registrù (existují napøíklad v Kanadì a USA), ze sledování firem (evidují ženy, které bìhem tìhotenství používaly jejich lék) a výsledky metaanalýz, které ale bývají ve svých výsledcích dost nejednotné. Altshuler a kol. (1996) ve své metaanalýze dokumentují zvýšené riziko výskytu rozštìpù po podávání benzodiazepinù v prvním trimestru gravidity, ale další autoøi, kteøí shromáždili data z celkem 23 studií, toto riziko nepotvrdili (Dolovich a spol., 1989). Zato bylo prokázáno, že podávání benzodiazepinù v pozdní graviditì (poslední trimestr) vede k neonatální hypotonii a abstinenènímu syndromu u novorozence a užívání tìchto lékù v dobì kojení zase k sedaci a hypotermii u kojencù (Bernstein, 1995). Vyšší výskyt vrozených malformací bývá tradiènì spojován spíše se souèasným užíváním alkoholu a drog u budoucích matek (Bergman a spol., 1992). Z informací, které máme k dispozici, vyplývá, že za relativnì bezpeèná jsou pokládána antidepresiva ze skupiny inhibitorù zpìtného vychytávání serotoninu (SSRI), podobnì jako lorazepam a oxazepam (viz texty v tomto suplementu Bareš, 2002; Mohr, 2002). Absolutní rizika jsou velmi nízká. Vždy však musíme zvažovat, zda je farmakoterapie opravdu nutná. Léky u tìhotných nebo kojících žen by mìly být pøedepisovány jen v pøípadech, kde je psychopatologie vážná a psychoterapeutické pøístupy nejsou dostateènì úèinné nebo je nelze z rùzných dùvodù použít (pacientka odmítá, psychoterapeutická péèe není dostupná). Nejvhodnìjší léèbou u úzkostných poruch v graviditì a po porodu je jistì psychoterapie. Nezatìžuje ženu ani dítì, má stabilnìjší efekt než léky, snižuje stigmatizaci z léèby na psychiatrii. Na rozdíl od farmakoterapie je schopna cílenì ovlivnit nejen ženu samotnou, ale i fungování celé rodiny a má èasto pozitivní vliv i na další tìhotenství. Snižuje u žen majících obavy z porodu poèet porodù císaøským øezem o 50 % (Sjögren a Thomassen, 1997). Kdy použít psychoterapii a kdy léky? Jednoduchá vodítka pravdìpodobnì vytvoøit nejde, je vždy nutné pøihlédnout ke konkrétnímu pøípadu. Psychoterapie je zcela na místì tam, kde je šance na dobrý terapeutický vztah a spolupráci, tj. u pacientky bez premorbidní závažnìjší poruchy osobnosti, alespoò prùmìrnì inteligentní, se zájmem o psychoterapeutickou práci. Léky jsou naopak vhodnìjší pøi závažnìjší psychopatologii s tìžkým narušením kvality života, v pøípadì hrozícího suicidia, partnerského rozvratu, pøítomnosti komorbidní depresivní poruchy, jakékoliv potøebì rychlé kontroly stavu pro rizika z prodlení a samozøejmì, když pacientka psychoterapii odmítá. Kognitivnì-behaviorální terapie Léèebné strategie kognitivnì-behaviorální terapie (KBT) úzkostných poruch v tìhotenství a po porodu se neliší podstatnì od bìžných pøístupù v KBT úzkostných poruch, zohledòují však samozøejmì specifickou situaci tìhotné a rodièky a èastìji pøistupují k práci s partnerem a rodinou. Léèba je konkrétnì plánovaná tak, aby specificky vyhovovala pacientèiným potøebám, stylu, schopnosti spolupracovat a øešit problémy a oèekáváním od léèby. Terapeutický proces se skládá z pìti základních krokù: (a) zahájení léèby, (b) identifikace problémových vzorcù chování a myšlení, (c) terapeutická zmìna pomocí cílených strategií, (d) upevnìní nových vzorcù, (e) ukonèení a pøíprava na budoucnost. (a) Zahájení léèby. Pøed zahájením léèby je nutné vždy posoudit, nakolik je pacientka vhodná pro specifickou KBT terapii, nebo zdali nebude vhodnìjší podpùrná léèba a podávání lékù. Pokud se terapeut rozhodne, že pacientka vhodná je, oznámí jí to, vysvìtlí dùvody a seznámí ji s podmínkami léèby. Základní terapeutický proces na poèátku léèby je zacílený na posílení motivace pacientky ke spolupráci, zvýšení nadìje na zmìnu, vytvoøení léèebného kontraktu, konstruktivního terapeutického vztahu a mobilizaci podpùrné sítì mezi pøíbuznými pacientky (nejèastìji partner, matka). Citlivé a empatické vyslechnutí, vyjádøení pochopení pro její pøíznaky i životní situaci a edukace o úzkostné poruše, vzájemném ovlivòování se jednotlivých skupin pøíznakù (bludný kruh) a možnostech její léèby zpravidla pomohou k vytvoøení základu terapeutického vztahu a vytvoøení nadìje na zmìnu. Pacientka je dále informována o èetnosti úzkostných poruch v tìhotenství a po porodu, základních spoleèenských okolnostech zvýšeného napìtí v tomto období a mylných oèekáváních, které èiní ženy zranitelnými. Je výhodné, pokud je to možné, když touto edukací mùže projít také partner nebo jiný blízký pøíbuzný, od kterého budeme oèekávat zvýšenou sociální podporu. Terapeutický vztah je od poèátku definován jako spolupráce a jsou vymezeny od- 51

8 PSYCHIATRIE ROÈNÍK SUPPLEMENTUM 2 Tabulka 2: Nejèastìjší projevy vybraných úzkostných poruch v období tìhotenství a po porodu z hlediska KBT GAD panická agorafobie sociální specifická OCD PTSD porucha fobie fobie typické spouštìèe každodenní tìlesné vzdálení se sociální situace, specifický kontakt pøedmìty epizod frustrace èinnosti, pøíznaky z místa bezpeèí jejich anticipace spouštìè: s pøedmìty a situace kontakt nebo od èi vzpomínky zvíøe, situace, (nùž, polštáø, pøipomínající s partnerem, ochrany na nì anticipace kontamino- traumatickou uvìdomìní si dùležitou situace vané vìci) událost budoucnosti, osobou, nebo situací, tìlesné pøíznaky, anticipace která navozuje období volna expozice obsese kognice mnohoèetné zemøu, urèitì mi budu situaci co když už je to obavy udusím se, bude špatnì trapná, nevydržím, ublížím zase tady! a starosti, ztratím v té nebo zesmìšním se zblázním se dítìti, Je to strašné. týkající se nad sebou oné situaci; a znemožním; z toho nebo blízkým, Ty vzpomínky zvládnutí kontrolu, pøíznaky nejsem v ní umøu, sobì; nevydržím. tìhotenství, zblázním se, budou stále schopna se potratím, musím se Musím porodu, potratím, narùstat až normálnì ztratím nad vyhnout odvést mateøské role, ublížím to nepùjde chovat mezi sebou nebo situaci pozornost domácnosti, dítìti; vydržet; lidmi; všichni kontrolu kontrolovat nìkam jinam. vztahu musím mít ohrozím uvidí moje pøedem Proè se to s partnerem, rychle dítì i sebe; pøíznaky; nebo zpìtnì stalo právì podpory okolí, pomoc; musím mít pomlouvají pomocí toho, mnì? Urèitì finanèní nesmím stále nìkoho mì proto že se umyji, se to stane situace, být sama u sebe, kdo pomodlím, znovu. tìlesných mi pomùže; ujistím Musím se a psychických musím se nebo jinak pøed tím pøíznakù; vyhnout zabezpeèím, zabezpeèit. nedokonèené tìmto aby se to katastrofické situacím hrozné scénáøe nestalo metakognice negativní: nebývají nebývají negativní: nebývají negativní: nebývají uškodím když si to když mám dítìti, budu øíkat, tyto nápady, sobì, bude to jsem divná, manželství, ještì horší, hrozná pokud budu znièím si matka, takto myslet sebevìdomí zrùda, pozitivní: a nikdy úplnì mnì musím na to to nepùjde to znièí myslet, aby pozitivní: pozitivní: se to musím si kdyby mì to nestalo, jen toho všímat, nenapadalo, tak to mùžu jinak bych stalo by se kontrolovat se totálnì nìco a zajiš ovat, znemožnila, hrozného když na to tak se pøed (zabila bych myslet tím chráním dítì, tìžce nebudu, onemocnìla stane se nebo nìkdo nìco strašného jiný) typické emoce úzkost, anticipaèní úzkost, strach, záchvaty paniky, tenze, vztek, iritabilita, podráždìnost, kolísání nálady, zlost na sebe, bezmoc, sebelítost tìlesné pøíznaky stìhovavé vegetativní pøíznaky: palpitace, nevolnosti, slinìní, rozmazané vidìní, tíha v konèetinách, šumìní nebo pískání v uších, èervenání, tøes, parestezie, dechové potíže, knedlík v krku, píchání u srdce, vertigo, napìtí svalstva apod. chování chaotické, zabezpeèo- vyhýbavé vyhýbavé vyhýbavé rituály, kognitivní chybí vací chování, chování chování chování vyhýbavé vyhýbání, systematiènost, ujiš ování, a vyhledávání chování, vyhýbavé detailismus vyhledávání pomoci zabezpeèování, chování, vzdávání, vyšetøení druhých ujiš ování zabezpeèovánáhražkové ní,hádavost, èinnosti, hlídání odkládání, zabezpeèovací chování, nesystematické vyhýbání se domnìlému ohrožení oèekávání, postoje, Musím to Zdravý Èlovìk se Tuto situaci Všechno Svìt je odvozená schémata zvládnout èlovìk musí umìt zvládnout musím mít nebezpeèný perfektnì, nemá vždy chovat nikdy nejde. na 100 % pod a tragedie všem musím žádné perfektnì. kontrolou, se mùže ukázat, jak pøíznaky. Každé jinak hrozí kdykoliv dobøe to Tìlesné selhání tragedie. zopakovat. zvládnu, pøíznaky v sociální Jsem obì, jinak si mì znamenají situaci a mnì se pøestanou vážnou všichni to stane vážit. nemoc. odsoudí. znovu. kognitivní procesy Selektivnì abstrahuje ze skuteènosti jakékoliv náznaky ohrožení, amplifikuje je pomocí katatzmního úzkostného zpracování, generalizuje i na jiné situace, dìlá závìry skokem pøi nedostateèném podložení fakty, 52

9 povìdnosti pacientky i terapeuta. Jak terapeut, tak pacientka budou soustøedit svoje síly a energii na terapeutické cíle, na kterých se dohodnou. Kontrakt o terapii mùže být písemný (je to lepší), nebo probrán ústnì. Je v nìm stanoven poèet spoleèných setkání, jejich délka, domácí cvièení a mùže obsahovat i kontrakt o sociální podpoøe, který se navazuje s pøíbuznými. Detailnìjší kontrakty obsahují rovnìž definici problémù a cílù a uvádìjí odpovìdnosti terapeuta, pacientky a rodiny. Zdùrazòování my spoleènì budeme to a ono zpevòuje vztah, ale pro ochranu pøed zbyteènou regresí ve vztahu je od poèátku zdùrazòováno také vy zkusíte to a ono. Od poèátku je potøebné mluvit o domácích cvièeních, která pomáhají nauèené pøenést z terapie do života. Pacientka dostává jako pomùcku pøíruèku o své poruše a její léèbì (Praško a kol.: 1996, 1998). Pøi práci s partnerem nebo rodinou je dùležité již od poèátku léèby vytvoøit kontrakt o sociální podpoøe (nejèastìji formou partnerské dohody), kterou pacientka od okolí bude získávat. Je jasnìjší, když je tato sociální podpora rodiny definovaná a deklarovaná v písemnì sepsané dohodì. Ale nutné to není. Dohoda se týká definovaného chování partnera v oblastech, jako je emoèní podpora partnerky, vèetnì èasu naslouchání, finanèní podpora, pomoc v domácnosti, spoleèná pøíprava na pøíchod novorozence, dìlba práce po porodu a v šestinedìlí, výchova vìtších dìtí, trávení volného èasu apod. (b) Identifikace problémových vzorcù chování a myšlení. Zmapování problémových vzorcù chování a myšlení se dìje pomocí standardní strukturované behaviorální, kognitivní a funkèní analýzy. Dùležité je konkrétnì zmapovat: jednotlivé pøíznakové vzorce v kognicích (myšlenky a pøedstavy) emocionálních stavech, tìlesných pøíznacích a chování (zabezpeèovací a vyhýbavé chování), jejich spouštìèe, okolnosti, modifikující faktory a dùsledky, kdy, kde, jak, jak èasto a jak dlouho, s kým a s kým ne se pøíznakové vzorce objevují, životní problémy, dùsledky pøíznakù a problémù a jejich dopad na pracovní aktivitu, rodinnou situaci a volný èas, interpersonální situaci, vèetnì míry sociální podpory, oèekávání od sebe i sociální sítì a jejich naplòování ve skuteènosti, zkušenosti a dovednosti, které pacientka má a mohla by je pro øešení situace použít, zvládání podobných situací v minulosti. Pøi mapování problémových vzorcù chování a myšlení je dùležité zaujmout empatické, podpùrné ale pevné a nehodnotící stanovisko. Bìžné laické hodnocení v sobì èasto obsahuje snahu najít viníka za situaci (zavinila jsem to sama svojí neschopností, manžel tím, že mi v nièem nepomáhá, matka, která mì stále kritizuje apod.) nebo její pseudodynamické interpretace (hodnì jsem žárlila na sestru a teï asi žárlím na dceru, manžel žárlí na dítì, protože už není pro mì ten nejdùležitìjší) a toho se potøebujeme vyvarovat, protože jednak to je verze pacientky nebo rodiny, èasto vzdálená od reality, jednak to v terapii nepomáhá, spíše ji to hatí. (c) Terapeutická zmìna pomocí cílených strategii. Po zmapování pøíznakù a problémù terapeut s pacientkou urèují cíle, kterým se budou vìnovat v terapii. Cíle se vztahují jednak ke kontrole pøíznakù úzkostné poruchy, jednak k problémùm v životì, které pacientka má (neumím si rozdìlit èas, nevím, jak se starat o dítì, nikdy jsem to nedìlala ani nevidìla). Cíle mohou být rùzné, je však dùležité, aby se terapeut s pacientkou na nich shodli, aby cíle byly dostateènì konkrétní (chci se nauèit kontrolovat svoje umývací rituály tak, aby mi umývání nezabralo více než 30 minut dennì, chci se nauèit povzbudit svého manžela a také se nauèit požádat ho o pomoc a podporu tak, aby mi pomohl s mytím nádobí, vìšením prádla, nákupy a luxováním), dùležité (jejich dosažení umožní se zbavit hlavních stresorù) a dosažitelné. Nemá cenu stavìt cíle, které splývají se subjektivním hodnocením stavu (napø. chci být s manželem a dítìtem š astná), naopak je vždy lepší, když jde jeho dosahování mìøit èi jinak konkrétnì vidìt. K jednotlivým cílùm pak terapeut s pacientkou (eventuálnì rodinou) uvažují nejefektivnìjší strategie, jak jich dosáhnout. Strategie jsou opìt zamìøeny na ty, které kontrolují pøíznaky, a ty, které se zamìøují na øešení životních problémù. Kontrola pøíznakù: Podle konkrétních pøíznakù jsou plánovány jednotlivé kroky léèby. Univerzálnì se u všech úzkostných poruch nacvièuje relaxace, plánování èasu a kognitivní rekonstrukce. Obligatornì pak zvládání panických záchvatù (u panické poruchy a agorafobie), expozièní terapie v postupné hierarchii stále nároènìjších situací (u agorafobie, sociální fobie, specifických fobii, OCD), expozice v imaginaci (u PTSD), zábrana kompulzivní odpovìdi (u OCD). Jednotlivé strategie se neliší od strategií používaných u úzkostných poruch vùbec, detailnì jsme je popsali jinde (Praško a Kosová, 1998; Možný a Praško, 1999). Relaxace je vhodná rovnìž na zahájení každého sezení. Pokud terapeut s pacientkou pravidelnì relaxaci nedìlá a nekontroluje její nácvik doma, pacientka ji pøestane považovat za dùležitou a necvièí ji. V KBT se užívají zejména rùzné typy progresivních relaxací, napø. Östova progresivní relaxace (Öst, 1987; Možný a Praško,1999), protože ty umožòují rychlejší kontrolu pøíznakù než autogenní trénink. Plánování èasu je dùležité jak u tìhotných, tak po porodu, protože priority a denní režim se mìní. Ujasnìní si životních rolí a z nich vycházejících priorit umožòuje pacientce stanovit si konkrétní, dostateènì pohodlný denní, týdenní a mìsíè- 53

10 PSYCHIATRIE ROÈNÍK SUPPLEMENTUM 2 ní plán, který pøihlíží k jejím možnostem, možnostem rodiny, pomáhá udržovat bezpeèný, rytmický a pøitom dostateènì svobodný a pestrý harmonogram (Praško a Kosová, 1998). Kognitivní rekonstrukce pomáhá pacientce dostat pod volní kontrolu pøehnané úzkostné automatické myšlenky a pøedstavy týkající se obávaných nebezpeèí a katastrof kolem pøíznakù úzkostné poruchy tìhotenství, svého zdraví i zdraví dítìte, vztahu s partnerem, pomáhá akomodovat mýty a nadmìrná oèekávání. Kognitivní rekonstrukce probíhá jak v rozhovoru s terapeutem (tzv. Sokratický dialog), tak za domácí cvièení. Pacientka se uèí identifikovat automatické myšlenky a pøestavy, zpravidla katastrofického charakteru, zmapovat jejich vliv na svoje emoèní stavy, tìlesné pøíznaky a chování a posléze je konstruktivnì mìnit. Kognitivní rekonstrukce je velmi výhodná strategie, protože kromì pøíznakù pomáhá reálnì upravit i nadmìrná oèekávání od sebe (napø. musím vše zvládnout perfektnì) a od vztahù (napø. pokud v nìèem selžu, opustí mì). Kontrola záchvatù paniky musí být modifikovaná u tìhotných, u kterých neprovádíme interoceptivní expozici (vyvolávání záchvatù pomocí tìlesných manévrù), ale nacvièujeme pouze kontrolu dechu. Odstupòovaná expozice obávaným situacím u jednotlivých fobií zpravidla postupuje pomaleji, s èastými mezikroky v imaginaci a relaxaci, než u žen, které nejsou tìhotné, protože zohledòujeme vìtší potøebu bezpeèí a rizika výrazné fyzické zátìže u expozice in vivo. V tom se tento postup podobá práci s dìtmi, kdy se èastìji využívá systematické desenzibilizace v relaxaci. Podobnì je pozvolnìji nacvièována expozice v imaginaci traumatickým vzpomínkám u PTSD a expozice se zábranou rituální odpovìdi u OCD. Øešení životních problémù. Zamìøuje se na konkrétní problémy pacientky a její rodiny, v jejichž øešení selhávají a jsou zdrojem nadmìrného stresu. Mezi takové problémy patøí problémy ve vztahu mezi partnery, chybìjící partner, izolace rodiny, nedostateèná sociální podpora, konflikty s matkou èi tchyní nebo jiným pøíbuzným, nedostatek dovedností v péèí o dítì a o rodinu, neschopnost urèit si priority, problémy s kariérou, kterou pacientka musela pøerušit, problémy s výchovou starších dìtí apod. Samotné øešení problémù má pak standardní kroky: identifikace problémù, jeho konkretizace, brainstorming možných øešení, výbìr optimálních øešení, jejich uspoøádání do konkrétního krokového plánu a ukonèení øešení po dosažení stanoveného cíle (viz detailnì v Možný a Praško, 1999). K øešení problémù èasto patøí nácvik komunikace, který je zamìøen na zlepšení sociálních vztahù pacientky tak, aby sociální podpora byla co nejlepší. (d) Upevnìní nových vzorcù. V prùbìhu nácviku jednotlivých dovednosti pacientka upevòuje nové vzorce chování ve své životní situaci. To, aby dovednosti generalizovaly, tj. promítly se do co nejvìtšího poètu životních situací, je dùležité jak pro samotnou léèbu, tak pro samostatnost pacientky, její nezávislost na terapeutovi a pøipravenost pro budoucnost. Generalizace dovedností výraznì posiluje sebevìdomí pacientky a vede ke zlepšení situace v rodinì. (e) Ukonèení a pøíprava na budoucnost. Pøed ukonèením terapie terapeut s pacientkou rekapitulují dovednosti, které se v terapii nauèila, a probírají pak možné budoucí stresory, které ji mohou v budoucnosti oèekávat a zpùsoby, jak nauèené strategie mohou v tìchto situacích pomoci. Pacientka si pøipravuje plán na další 6mìsíèní období, kde zohlední nauèené plánování èasu, vycházející z rolí v životì, a priorit i možné budoucí zátìžové situace. Prevence Psychosociální prevence úzkostných poruch v tìhotenství a poporodním období je zamìøena na potenciální rizikové faktory. Týká se zejména ohrožených žen, tj. tìch, které trpìly v minulosti úzkostnými poruchami, premenstruálním syndromem, premenstruální dysforickou poruchou nebo jejich pøedešlé tìhotenství èi poporodní období bylo komplikované nìkterou z psychických poruch nebo tìžkou životní událostí (napø. ztrátou dítìte). Další rizikovou skupinu tvoøí nastávající matky s aktuálnì komplikovaným tìhotenstvím; v menší míøe by se však mìli touto prevencí zabývat všichni. Mùžeme ji rozdìlit na dvì vìtší základní oblasti, a to strategie prevence u nastávajících rodièù a strategie prevence u zdravotnických profesionálù. Mezi jednotlivé kroky, které pomáhají ve snižování rizika rozvoje úzkostných poruch a mohou je podstupovat oba nastávající rodièe, patøí následující: informace, uèení (vzdìlání k zamezení vzniku rùzných dohadù a mýtù), zajištìní pomoci okolí (pøedem vytvoøení dohod o pomoci blízkých, vèetnì hlídání dítìte), vytváøení nových vztahù s podobnými páry (pochopení i pomoc), vyøazení nepotøebných úkolù a plánù (pøehodnocení priorit), nepøehánìt starosti o vzhled, poøádek, neodmítat vnìjší pøíjemné aktivity (ale snížit jejich nároènost a svou pøípadnou zodpovìdnost v nich), po porodu klidový režim (s omezením zmìn, cestování apod.), hodnì odpoèinku a spánku, nepøebírat novou zodpovìdnost za druhé (napøíklad peèovat o pøíbuzné a další lidi), mluvit a konzultovat cokoliv s celou rodinou a pøáteli, zajistit spolehlivého rodinného lékaøe. Mezi strategiemi prevence pro zdravotnické profesionály nacházíme hlavnì osvìtu (vzdìlávání budoucích rodièù 54

11 a jejich rodin), snahu o redukci všech somatických rizikových faktorù a trénovaný citlivý pøístup k tìhotným a hlavnì nezkušeným prvorodièkám. Podpoøeno projektem MŠMT CNS LNOOB122 LITERATURA MUDr. Ján Praško, CSc. Psychiatrické centrum Praha 3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy Centrum neuropsychiatrických studií Ústavní Praha 8 Bohnice tel.: fax: prasko@pcp.lf3.cuni.cz Altshuler L, Cohen L, Szuba MP, Burt VK, Gitlim M, Mintz J. Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. Am J Psychiatry 1996;153: Atkinson et al. Psychologie. Praha: Victoria Publishing, Bareš M. Antidepresiva v léèbì depresivní poruchy v tìhotenství. Psychiatrie 2002; v tisku Beck CT. A meta-analysis of the relationship between postpartum depression and infant temperament. Nursing Research 1996;45: Bergman U, Rosa FW, Baum C, Wilholm BE, Faich GA. Effects of exposure to benzodiazepine during fetal life. Lancet, 1992;340: Bowles SV, James LC, Solursh DS, Yancey MK, Epperly TD a Folen RA: Acute and posttraumatic stress disorder after spontaneous abortion. Am Fam Physician 2000; 61: Cohen LS, Rosenbaum JF. Psychotropic drug use in pregnancy: weighing the risks. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl. 2): Etchegoyen HR. The Fundamentals of Psychoanalytic Technique. London: Karnac Books, Fisher J, Astbury J, Smith A. Adverse psychological impact of operative obsteric inverventions: a prospective longitudinal study. Austral New Zeal J Psychiatr 1997;31: Gabbard GO. Psychodynamic Psychiatry in the Decade of the Brain. Am J Psychiatry 1992;149: Kandel ER. Biology and the Future of Psychoanalysis: A New Intellectual Framework for Psychiatry Revisited. Am J Psychiatry 1999;156: Klein DF. Pregnancy and panic disorder. J Clin Psychiatry 1994;55: Mohr P. Farmakoterapie úzkostných poruch a nespavosti v graviditì a laktaci anxiolytiky a hypnotiky. Psychiatrie 2002; v tisku Možný P, Praško J. Kognitivnì-behaviorální terapie: úvod do teorie a praxe. Praha: Triton, 1999;304. Öst LG. Applied relaxation: description of a coping technique and review of controlled studies. Beh Res Ther 1987;25: Praško J, Bareš M, Pašková B, Šlepecký M. Generalizovaná úzkostná porucha a její léèba. Praha: Léèiva, 1998;52. Praško J, Ondráèková I, Šípek J, Kosová J. Trpíte záchvaty panické úzkosti? Pøíruèka pro osoby trpící panickou poruchou. Praha: Galen 1996;16. Praško J, Pašková B, Prašková H, Kosová J, Šípek J. Jak se zbavit agorafobie. Pøíruèka pro nemocné trpící agorafobii. Praha: Psychiatrické centrum 1998;40. Praško J, Prašková H, Kosová J, Seifertová D. Máte nepøimìøený strach ze sociálních situací. Praha: Psychiatrické centrum 1996;40. Praško J, Bareš M, Pašková B, Prašková H, Seifertová D, Šlepecký M. Vnucují se vám úzkostné vzpomínky na dìsivou událost. Pøíruèka pro nemocné trpící posttraumatickou stresovou poruchou. Praha: Psychiatrické centrum 1998;40. Praško J, Kosová J. Kognitivnì behaviorální terapie úzkostných poruch a depresí. Praha: Triton, 1998;234. Praško J, Prašková H. Asertivitou proti stresu. Praha: Grada, 1996; 184. Prašková H, Praško J, Ondráèková I, Kosová J. Trpíte nutkavými impulsy, myšlenkami nebo chováním? Pøíruèka pro nemocné trpící obsedantnì kompulzivní poruchou. Praha: Lege Artis, 1996;40. Reiser MF. Mind, Brain, Body. Toward a Convergence of Psychoanalysis and Neurobiology. New York: Basic Books, Inc., Publishers, Rona RJ, Smeeton NC, Beech R, Barnett A, Sharland G. Anxiety and depression in mothers related to severe malformation of the heart of child and fetus. Acta Paediatr 1998;87: Salvesen KA, Oyen L, Schmidt N, Malt UF, Eik-Nes SH. Comparison of long-term psychological responses of women after pregnancy due to fetal anomalies and after perinatal loss. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9: Sjogren B, Thomassen P. Obsteric outcome in 100 women with severe anxiety over childbirth. Acta Obster Gynecol Scand 1997;76: Spinelli MG. Prevention of postpartum mood disorders. In: Miller LJ, ed. Postpartum mood disorders. Washington: American Psychiatric Press, Inc., 1999; Wile J, Arechiga M. Sociocultural aspects of potpartum depression. In: Miller LJ, ed. Postpartum mood disorders. Washington: American Psychiatric Press, Inc., 1999; Williams KE, Koran LM. Obsessive-compulsive disorder in pregnancy, the puerperium, and the prementruum. J Clin Psychiatry 1997;58: