Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola 5. května 51, Praha 4 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE

Transkript

1 Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola 5. května 51, Praha 4 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE DUBEN 2007 Pavel Burda

2 Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola 5. května 51, Praha 4 Kardiopulmonální resuscitace ZPRACOVAL: Pavel Burda student 3. ročníku OBOR: Diplomovaný zdravotnický záchranář VEDOUCÍ PRÁCE: Mgr. Daniela Branišová Praha duben 2007

3 Prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl v seznamu literatury. Zároveň uvádím, že nemám námitek k použití mé práce pro studijní účely dalších studentů a zájemců o tuto problematiku.. V Praze 30. dubna 2007

4 Poděkování Děkuji své vedoucí práce Mgr. Daniele Branišové za trpělivost, podnětné připomínky, návrhy a korekce mé absolventské práce a čas, který mi věnovala. Dále děkuji mému odbornému konzultantovi MUDr. Sylvě Strádalové z ARO Pelhřimov za její odborné rady a korekce tvořícího se textu. Velmi si cením jejich pomoci... V Praze dne 30. dubna 2007

5 Souhlas Souhlasím, aby moje absolventská práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována podle platných norem. V Praze dne 30. dubna 2007

6 Obsah Obsah 6 1 Úvod 8 2 Z historie neodkladné resuscitace 9 3 Pojem neodkladná resuscitace (NR) 9 4 Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace Obecné zásady Indikace k zahájení neodkladné resuscitace Poruchy vědomí Náhlá zástava oběhu Náhlá zástava dýchání 12 5 Základní neodkladná resuscitace (BLS) Obecně o základní neodkladné resuscitaci Doporučené postupy Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace Defibrilace Automatické externí defibrilátory 21 6 Rozšířená neodkladná resuscitace (ALS) Obecně o rozšířené neodkladné resuscitaci Doporučené postupy Defibrilace a její bezpečnost Metoda chlazení 34 7 Speciální problematika neodkladné resuscitace Děti a novorozenci Těhotné Úraz elektrickým proudem Tonutí Úrazy Tekutinová resuscitace 48 8 Výuka a výchova 53 9 Etika a legislativa 54

7 10 Kazuistiky Závěr Resume Resume v českém jazyku Resume v ruském jazyku Seznam použité literatury Seznam použitých zkratek Přílohy 62

8 1 Úvod Protože pracuji jako řidič zdravotnické záchranné služby a často se setkávám se život zachraňujícími úkony, za téma své absolventské práce jsem si zvolil kardiopulmonální resuscitaci a problematiku s ní související. Resuscitace je definovaná jako snaha o náhradu a obnovení základních životních funkcí v situaci, kdy došlo z jakéhokoliv důvodu k náhlému selhání nebo zástavě jedné či více z těchto funkcí. Během doby bylo dosaženo významného pokroku především v profesionální nemocniční péči u takto ohrožených osob. Přesto zůstává klíčovým prvkem laická první pomoc, na kterou navazuje rozšířená resuscitace na místě vzniku příhody. Právě tato pomoc tvoří často onen tenký most mezi životem a smrtí. Metodikou resuscitace se zabývá několik mezinárodních organizací. Tyto organizace mají snahu o vytvoření celosvětových standardních resuscitačních postupů. Jejich práce ovšem paradoxně vede k jisté těžkopádnosti systému. V posledních letech byla provedena řada studií, jejichž výsledky se v některých směrech dostávají do rozporu s oficiálními doporučeními. Proto se stává, že nové poznatky se do praxe dostávají zdlouhavou cestou. V této práci si kladu za cíl seznámit laiky se správnými postupy při resuscitaci. Dále poskytnout novinky, které se týkají rozšířené resuscitace, protože mnoho zdravotnického personálu je nedostatečně a včasně informováno o jejich vzniku. Byl bych velice rád, kdyby se podařilo tento cíl splnit.

9 2 Z historie neodkladné resuscitace Historie neodkladné resuscitace (dále jen NR) se datuje asi od padesátých let dvacátého století, kdy Elam podal důkazy o účinnosti umělého dýchání způsobem z plic do plic. V roce 1958 Safar jednoznačně prokázal vyšší účinnost umělého dýchání tímto způsobem ve srovnání s jinými, dříve doporučovanými a používanými způsoby. Safar též vysvětlil možnost vzniku náhlé neprůchodnosti dýchacích cest (dále jen DC) u bezvědomých a navrhl jednoduchá a účinná opatření, jak toto nebezpečí odstranit či jak mu předejít. V šedesátých letech znovu objevili a propracovali Kouwenhoven, Jude a Knickerbocker nepřímou masáž srdce jakožto postup obnovující krevní oběh. Při obnovení spontánního oběhu hraje důležitou roli i využití Gurvičova objevu o možnosti zrušení fibrilace srdce výbojem stejnosměrného proudu. Byl to opět Safar, který prokázal, že kombinace umělého dýchání z plic do plic s nepřímou srdeční masáží představuje účinnou, univerzálně využitelnou metodu, kterou je možné odvrátit náhlou smrt. První příručka kardiopulmonální resuscitace (dále jen KPR) byla vydána r Objem vědomostí týkajících se patofyziologie a kliniky stavů selhání základních životních funkcí a problematiky oživování od té doby nesmírně vzrostl. Od 70. let je současně zaměřována pozornost na přežívání mozku během náhlé zástavy oběhu (dále jen NZO) a bezprostředně po ní, neboť plnohodnotná funkce mozku znamená obnovu lidského bytí, umožňují vést život člověka schopného vnímat okolní svět a zasahovat do něj. V roce 1974 vyšel v nakladatelství Avicenum překlad Safarovy příručky o KPR. Během doby, která uplynula od jejího vydání, praxe potvrdila jak odbornou správnost příručky, tak její didaktickou úroveň. Poslední zahraniční vydání této příručky z roku 1988 je již skutečným úvodem do resuscitologie. (1)

10 3 Pojem neodkladná resuscitace (NR) Neodkladná resuscitace je souborem na sebe navazujících léčebných postupů sloužících k obnovení základních životních funkcí (vědomí, dýchání, krevní oběh). Cílem NR je co nejrychlejší obnovení oběhu okysličené krve u osoby postižené NZO a tím zabránění poškození orgánů v důsledku ischémie. Podle rozsahu prováděných úkonů rozlišujeme NR základní a rozšířenou (viz kapitola 5 a 6). V literatuře bývá NR také někdy označována jako kardiopulmonální resuscitace. (10) 4 Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace 4.1 Obecné zásady NR zahajujeme při podezření na selhání jedné či více základních životních funkcí. NR nezahajujeme: - při nálezu jistých známek smrti (mrtvolné skvrny a posmrtná ztuhlost) na těle postiženého - nastalo-li selhání jedné či více základních životních funkcí při terminálním stavu dále neléčitelného onemocnění. Ukončit NR lze: - při obnovení základních životních funkcí - nevede-li resuscitační úsilí (trvající nejméně 30 minut) k obnovení základních životních funkcí - jsou-li zachránci (či zachránce) natolik vyčerpáni, že v oživovacím úsilí nemohou nadále pokračovat. (1) NR považujeme za úspěšnou v případě, že postižený dosáhne kdykoliv Glasgow Outcome Score (GOS) 4 5 (tj. soběstačnost, přežití s lehkými následky nebo bez neurologických následků). (viz příloha 2)

11 Jako primárně úspěšnou hodnotíme resuscitaci, když je pacient dopraven a předán ve zdravotnickém zařízení. (10) S ohledem na předepsané postupy je nezbytné připojit k obecným zásadám zahájení a ukončení resuscitace několik poznámek. Je jistě správné postupovat při pochybnostech v zájmu nemocného, a proto je NR zahajovaná již při podezření na náhlé selhání základních životních funkcí. Konstatování, že se jedná o terminální stav onemocnění, kde léčebné možnosti jsou již vyčerpány, je problém, který musí rozhodnout lékař. Vždy se musí řídit shora uvedeným obecným pravidlem a při pochybnostech resuscitaci neodkladně zahájit. Hranice 30 minut, která nevede-li úsilí zachránců k úspěchu opravňuje k ukončení NR, je stanovena arbitrážně. Představuje nutně pouze rámcové vodítko. V drtivé většině případů nelze očekávat úspěch oživovacího úsilí po půlhodinovém období, kdy nebylo možné základní životní funkce obnovit. Na druhé straně, ale existuje řada dokladů, že za příznivých okolností je možné očekávat dobrý výsledek i v situacích, které vyžadovaly několikanásobně delší resuscitační úsilí zachránců. (1) 4.2 Indikace k zahájení NR Indikací k zahájení NR je selhání jedné nebo více základních životních funkcí vědomí, oběhu, dýchání. Selhání jedné základní životní funkce vede v různě dlouhém časovém intervalu k selhání ostatních životních funkcí. Nejvýrazněji se tato zákonitost projevuje při NZO. Zástava krevního oběhu vede k bezvědomí do 15 sekund, terminální dechy přetrvávají maximálně sekund. Bezvědomí z různé příčiny může vést k obstrukci DC (zvratky, zapadlý jazyk) s následnou hypoxickou bradykardií až zástavou oběhu. Osoba postižená NZO se nachází ve stavu bezvědomí, tedy bez dechu, bez pulzu. V bezvědomí se nachází každá zhroucená osoba nereagující na hlasité oslovení či alogický podnět. Stav popisujeme pomocí skorovacího schématu: Glasgow Coma Scale (GCS) (viz příloha 1). (6)

12 4.2.1 Poruchy vědomí Porucha vědomí může vyvolat neprůchodnost DC, zástavu dýchání a posléze i oběhu. Sled dějů je velice rychlý, popsané události proběhnou během několika minut. U každého bezvědomého je třeba se přesvědčit, zda dýchá. Primární zástava dýchání u člověka, jehož vědomí není primárně postiženo, je mimořádně vzácná příhoda. Asfyxie vede během několika málo minut ke ztrátě vědomí a posléze k zástavě oběhu. Už beztak rychlý sled může být dále uspíšen. Často je vyvolávací inzult natolik vážný, že porucha vědomí a zástava dechu nastanou současně. Čas potřebný k tomu, aby situace vyvrcholila zástavou oběhu, je pak ještě kratší. Při NR je sled dějů v podstatě opačný. Včas zahájené a účinné oživovací úsilí buď přímo vede k návratu vědomí, nebo vytváří předpoklady k pozdějšímu zlepšení jeho stavu. (1) Náhlá zástava oběhu Při NZO dochází k přerušení dodávky okysličené krve k jednotlivým orgánům. Nejcitlivějším orgánem na nedostatek kyslíku je mozek. Po 15 vteřinách od NZO dochází ke ztrátě vědomí, po pěti minutách je pravděpodobnost přežití postiženého bez následkůvelmi malá. Srdeční příčiny zástavy oběhu jsou: asystolie, fibrilace komor, elektromechanická disociace a srdeční ruptura. Pro zástavu oběhu svědčí: bezvědomí, nepřítomnost tepu (krkavice), apnoe (bezdeší), mrtvolný vzhled. Obnovit oběh lze pomocí nepřímé srdeční masáže. Vedle srdeční masáže je nutná vždy umělá plicní ventilace (dále jen UPV). (4) Náhlá zástava dýchání Základní úlohou dýchání je výměna plynů v tkáních příjem kyslíku a výdej oxidu uhličitého. Při zástavě dýchání je organismus ohrožen asfyxií (tj. hypoxií a hyperkapnií). Naprostý nebo déletrvající nedostatek kyslíku v tkáních poškozuje funkci buněk a vede k jejich nezvratnému poškození.

13 Z praktických důvodů klademe na roveň zástavu dechu a náhlou hrozivou dechovou nedostatečnost. Tímto termínem označujeme rozvíjející se dechovou tíseň, která signalizuje rychlou ztrátu účinnosti výměny plynů v plicích a nastupující asfyxii. Příčiny náhlé zástavy dechu jsou: - neprůchodnost dýchacích cest (zánět či otok sliznice, hematom apod.) - poškození centrálního nervového systému (úraz, krvácení, intoxikace, ischémie, hypoxie apod.) - porucha periferního nervového systému (intoxikace, účinek svalových relaxancií, záněty, botulismus, myastenie, apod.) - poškození vlastního dýchacího ústrojí (devastující poranění dutiny ústní, pneumothorax, ruptura průdušnice, apod.) Ať je příčina náhlé zástavy dýchání jakákoliv, je znemožněna výměna plynů v plicích postiženého. Obnovení této výměny je podstatou oživovacího úsilí. Proto požadavek na obnovení dostatečného dýchání je na prvém místě ve sledu výkonu NR. (1) 5 Základní neodkladná resuscitace (BLS) 5.1 Obecně o základní neodkladné resuscitaci Všichni občané by měli být schopni poskytovat základní NR bez speciálního vybavení a pomůcek podle zásady: vše, co je potřeba, jsou dvě ruce. Poskytují jí i vycvičení lékaři a zdravotničtí pracovníci, nejsou-li vybaveni žádnými pomůckami. Absence pomůcek určených k poskytování základní NR (např. resuscitační rouška) neopravňuje k nezahájení resuscitace. Základní resuscitace zahrnuje tyto úkony: A arway zhodnocení vědomí a obnovení a zajištění průchodnosti DC

14 B breathing zhodnocení a zajištění základní životní funkce dýchání C circulation zhodnocení a zajištění základní životní funkce krevního oběhu Poskytování základní NR vyžaduje výcvik laiků, potenciálních záchranářů, který musí být celospolečenský. Tento výcvik musí zahrnovat proškolení v diagnóze bezvědomí, bezdeší, zajištění průchodnosti DC, zajištění umělého dýchání z plic do plic, diagnózu NZO a nácvik nepřímé srdeční masáže. Díky automatickým externím defibrilátorům (dále jen AED) je v případě jejich dostupnosti do základní resuscitace zařazen i výkon defibrilace. D defibrillation provedení defibrilace proškoleným laikem. 5.2 Doporučené postupy Doporučená technika k provádění základní NR podle ERC (Evropská rada pro resuscitaci) z roku 2005 zahrnuje tento postup: (viz příloha 3) Zkontrolujte reakci postiženého. Jemně zatřeste jeho rameny nebo poplácejte po tváři a hlasitě se zeptejte: CO JE VÁM? Jestliže odpovídá: - Nechte postiženého v poloze, ve které jste ho nalezli, za předpokladu, že nehrozí další nebezpečí, a zavolejte 155! - Pokuste se odhalit problém a poskytněte pomoc, jestliže je třeba. Jestliže neodpovídá: - Volejte 155! - Otočte postiženého na záda a potom uvolněte DC záklonem hlavy a přizvednutím brady. - Položte svou ruku na čelo postiženého a jemně mu zaklánějte hlavu dozadu; ponechte svůj palec a ukazováček volný abyste mohli v případě potřeby umělého dechu uzavřít jeho nos.

15 - Špičkami svých prstů pod vrcholem brady postiženého přizvedněte bradu, aby se otevřely DC. - Za udržování uvolněných dýchacích cest vyšetřujte pohledem, poslechem a pocitem přítomnosti spontánního dýchání. - Sledujte pohyby hrudníku. - Poslouchejte u úst postiženého zvuky při dýchání. - Vnímejte proud vydechovaného vzduchu na své tváři. V prvních několika minutách po srdeční zástavě může postižený dýchat slabě nebo mít nepravidelné hlučné vdechy (lapavé dechy). Nepleťte si je s normálním dýcháním. Přítomnost spontánního dýchání nevyšetřujte déle než 10 sekund. Máte-li jakékoliv pochybnosti, jestli je dýchání normální, jednejte jako kdyby normální nebylo. Jestliže je dýchání normální: - Otočte postiženého do zotavovací polohy (dříve stabilizovaná poloha). Umístěte ruku, která je blíže k vám, od těla v pravém úhlu, loket ohnutý a dlaní ruky nahoru. Přitáhněte vzdálenější ruku přes hrudník a zasuňte hřbet ruky proti tváři postiženého blíže k vám. Svojí druhou rukou uchopte vzdálenější nohu nad kolenem a zatáhnutím jí pokrčte, chodidlo je ponecháno na zemi. - Pošlete nebo jděte pro pomoc zavolejte 155! - Kontrolujte trvale dýchání. Jestliže dýchání není normální: - Pošlete někoho pro pomoc nebo, jestliže jste sami, opusťte postiženého a volejte 155! Vraťte se a zahajte stlačování hrudníku následujícím způsobem. - Klekněte si po straně postiženého. - Umístěte dlaň jedné ruky do středu hrudníku postiženého. - Položte dlaň druhé ruky na hřbet první ruky. - Propleťte prsty obou rukou a ujistěte se, že vyvíjíte tlak na hrudní kost, nikoliv na žebra či břicho. - Nakloňte se nad hrudník postiženého a svými nataženými horními končetinami zatlačte na hrudní kost, aby došlo ke stlačení o 4 5 cm.

16 - Po každém stlačení uvolněte tlak na hrudník bez ztráty kontaktu vašich rukou s hrudní kostí. Opakujte frekvencí 100 stlačení za minutu (o něco málo více než 2 stlačení za sekundu). Kombinujte stlačování hrudníku s umělým dýcháním: - Po 30 stlačeních znovu uvolněte DC záklonem hlavy a zvednutím brady. - Stiskněte nosní křídla ukazovákem a palcem vaší ruky ležící na čele postiženého. - Otevřete postiženému ústa, ale udržujte zvednutou bradu. - Normálně se nadechněte a svými rty obemkněte těsně ústa postiženého. - Vydechněte normální dechový objem do úst postiženého. - Sledujte, zda se hrudník zvedá jako při normálním dýchání. Vdech trvá okolo 1 sekundy, výdech rovněž (poměr 1:1). - Udržujte záklon hlavy a zvednutou bradu, oddalte svá ústa od postiženého a podívejte se, zda hrudník klesá. - Znovu se normálně nadechněte a vydechněte ještě jednou do úst postiženého, abyste provedli celkem dva umělé dechy. Potom bez otálení vraťte své ruce do správné polohy na hrudní kosti a proveďte dalších 30 stlačení hrudníku. - Pokračujte stlačováním hrudníku a umělými dechy v poměru 30:2. - Nepřerušujte KPR, dokud postižený nezačne normálně dýchat. - Jestliže váš úvodní umělý dech nevedl ke zdvihnutí hrudníku jako při normálním dýchání, pak před dalším umělým dechem zkontrolujte ústa postiženého a odstraňte jakoukoliv překážku. - Znovu zkontrolujte, že je dostatečný záklon hlavy a zvednutí brady. - Neprovádějte více než dva dechy. Jestliže je přítomen více než jeden zachránce, střídejte se každé 1 2 minuty, aby se předešlo únavě. Během výměny zachránců zajistěte minimální prodlevu. BLS jen stlačováním hrudníku - Jestliže nejste schopen nebo ochoten provádět umělé dýchání, provádějte jen stlačování hrudníku.

17 - Jestliže je prováděno stlačování hrudníku, mělo by být nepřetržité, frekvencí 100 za minutu. - Nepřerušujte stlačování hrudníku, dokud postižený nezačne normálně dýchat. V resuscitaci pokračujte do té doby, než: - dorazí kvalifikovaná pomoc a převezme KPR - postižený začne normálně dýchat - jste se vyčerpali Riziko pro zachránce Při jakémkoliv kontaktu s biologickým materiálem tedy i při BLS hrozí vždy určité riziko přenosu infekce. Nicméně jsou doloženy zprávy pouze o několika izolovaných případech přenosů infekce během KPR, jako je tuberkulóza (dále jen TBC) a závažný syndrom dechové tísně dospělých (dále jen SARS). Nikdy nebyl hlášen přenos HIV infekce v průběhu resuscitace. Přesto by měl zachránce, pokud je to možné, dodržovat určitá bezpečnostní opatření. Jedním z nich je použití bariérových pomůcek během resuscitace. Bohužel nejsou k dispozici žádné humánní studie, zabývající se efektivitou těchto pomůcek; nicméně laboratorní studie ukázaly, že některé filtry nebo bariérové pomůcky s jednocestnými chlopněmi zabraňují orálnímu bakteriálnímu přenosu z postiženého na zachránce během dýchání z úst do úst. Kromě možného přenosu infekce by měl zachránce eliminovat i jiná nebezpečí např. místa po dopravní nehodě by měl zajistit místo, po úrazu elektrickým proudem se postarat o jeho vypnutí a odstranit vše co by mohlo ohrozit jeho samotného i zachraňovaného, atd. (3) 5.3 Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace Jedním z nejobtížnějších úkolů při telefonicky asistované resuscitaci je vůbec poznat, že u pacienta došlo k NZO. Mezi klasické známky zástavy patří bezvědomí a bezdeší, až 50%

18 pacientů v bezvědomí pro NZO nemá v době volání na tísňovou linku úplnou zástavu dechu, ale jen některou z patologických forem dýchání. Právě nerozpoznání zástavy z důvodu údajné normální dechové aktivity postiženého je nejčastější příčinou toho, že TANR není vůbec zahájena, ačkoliv ve skutečnosti k zástavě oběhu došlo. O tom, že údaje volajících nejsou spolehlivé, svědčí i studie, publikovaná v lednové Resuscitation. Tým z univerzity v Birminghamu pod vedením G.D. Perkinse promítl studentům 2. ročníku medicíny videozáznamy pacientů se závažnými poruchami dýchání (povrchní dýchání, tachypnoe, lapavé dechy, bezdeší) resp. dýchající normálně. Úspěšnost rozlišení normálního a patologického dýchání byla i u toho relativně výběrového vzorku populace pouze 60%! (12) TANR v kostce aneb 10 Praktických postřehů 1. Poznej a potvrď zástavu Nečekaný KOLAPS nebo KŘEČE + žádné projevy života, nedýchá nebo dýchá nenormálně (nepravidelné, ojedinělé dechy, nezvedá se hrudník, promodralá barva). Pokud není do 30 sekund jasno, považuj stav za zástavu! 2. Pojďme do toho! JE POTŘEBA mu pomoci budeme spolu oživovat. Nebojte se, poradíme vám. 3. Pomocníci Jen jeden člověk na místě zkuste sehnat někoho dalšího! Pokud to nejde, předej instrukce a ukonči hovor. Víc lidí telefon CO NEJBLÍŽ k pacientovi. Jeden komunikuje, další provádějí!

19 4. Příčina zástavy? Co je pravděpodobná příčina náhlé příhody: selhání srdce, nebo dušení? 5. Předej instrukce! Příčina = náhlá srdeční arytmie (typicky starší osoby, náhle vzniklé bezvědomí) -Položte pacienta na záda, nic pod hlavou -Uvolnit DC - 1 zachránce: pouze masáž 100x/minutu - 2 a více zachránců: masáž: dýchání = 100:2 Příčina = hypoxie (typicky děti, úrazy, kritické dechové potíže předcházejí bezvědomí) - Pokud je pravděpodobné cizí těleso, proveď vypuzovací manévr (u dětí je to vždy první krok!) - Položit pacienta na záda, nic pod hlavu - Uvolnit DC, dále masáž: dýchání = 30:2 Technika masáže: Poloha dlaní: uprostřed hrudníku mezi prsy, natažené ruce propnuté v loktech Frekvence: 2x za sekundu (PětaDvacet), co nejméně přerušovat! Hloubka stlačení: cca 5-6cm u dospělého 6. Přístup k pacientovi! Je třeba zajistit bezproblémový přístup k pacientovi otevřít dveře, přivolat výtah atd. pověřte někoho volného!

20 7. Pokračuj až do příjezdu posádky! Poslouchej, Pozoruj, Povzbuzuj, Pochval, Pomáhej, Počítej! 8. Poděkuj! Když je posádka na místě a je čas, poděkuj zachráncům. Zaslouží si aspoň takové ocenění a navíc možná příště pomohou Tobě nebo Tvým blízkým 9. Pozor na chyby! Nejčastější chyby: Nepoznaná zástava: pacient zdánlivě dýchá, ale jde o lapavé dechy TANR, není zahájena. Obdobně při záchvatu křečí je nutné zajistit stav poté, co křeče odezní (vydržet na lince, nebo zpětným voláním). Technika resuscitace: Příliš velké prodlevy a přerušení masáže (např. kvůli hmatání pulzu). Málo intenzivní masáž. Pokud se během masáže pacient rozdýchá, může jít opět o lapavé dechy, které sice svědčí o účinnosti masáže, ale ne o obnově spontánního oběhu. Zjišťování tepu na karotidách je neefektivní a zdržuje. 10. Pátrej po osudu pacienta! Zajímej se o osud svých pacientů. Přežití klinické smrti je malý zázrak, na kterém máš svůj podíl! (viz příloha 4) (11) 5.4 Defibrilace Ačkoliv se do BLS většinou zahrnují pouze body A, B, C, díky snadné dostupnosti a ovladatelnosti některých defibrilátorů můžeme k BLS řadit i defibrilaci prováděnou pomocí automatických externích defibrilátorů (dále jen AED). Národní konference z roku 1992 rozhodně podpořila zásadu časné defibrilace, podle níž veškerý personál, jehož práce vyžaduje provádění základní KPR, má mít výcvik a povolení k použití defibrilátorů, zvláště pak AED. Pro případ zástavy oběhu a dechu by mělo být snadno dostupné vybavení pro zajištění průchodnosti dýchacích cest a ventilace. V případě srdeční zástavy je potřeba časné defibrilace

21 zřejmá a má mít nejvyšší prioritu. Při dnešní dostupnosti AED lze defibrilaci považovat za součást BLS. Odhlédneme-li od defibrilace, nemělo by pomocné vybavení odvracet pozornost ani úsilí od základních resuscitačních opatření. Personál by měl znát techniku použití pomocného vybavení stejně jako indikace k jeho použití. Toto vybavení by mělo být v pravidelných intervalech testováno ve shodě s příslušnými předpisy a o tomto testování by měly být vedeny odpovídající záznamy. ( 2) Automatizované externí defibrilátory AED jsou počítačové, bezpečné a uživatelsky přívětivé přístroje, které analyzují srdeční rytmus a určí, zda je přítomen rytmus vhodný k defibrilaci. Jestliže AED detekuje rytmus vhodný k defibrilaci, nabije se a vyzve zachránce, aby zmáčknutím knoflíku vyslal defibrilační výboj. Pokud je přístrojem detekován srdeční rytmus, kde není defibrilace indikována, je zachránce vyzván k další kontrole pacienta či k provádění KPR plně automatizované AED vyšlou výboj i bez zmáčknutí knoflíku. Jedná se o vysoce sensitivní i specifické přístroje, které mohou významně redukovat čas potřebný k defibrilaci v přednemocničních i nemocničních podmínkách. O technologické vyspělosti současných AED přístrojů svědčí fakt, že sensitivita činí % a specificita je 100 %. Zkušenost s automatizovanou externí defibrilací u osob mladších 8 let (přibližně 25 kg tělesné hmotnosti) je limitovaná. Postup při použití AED 1. Ujistěte se, že jste vy, pacient a další okolostojící v bezpečí. 2. Jestliže postižený nereaguje a nedýchá normálně: - pošlete někoho pro AED a zavolejte 155! 3. Zahajte KPR podle doporučených postupů pro BLS 4. Jakmile je k dispozici defibrilátor: - Zapněte defibrilátor a připojte elektrody. - Je-li přítomno více zachránců, jeden připravuje AED, druhý pokračuje v KPR. - Následujte hlasové nebo psané pokyny.

22 - Ujistěte se, že se nikdo nedotýká postiženého, když AED analyzuje srdeční rytmus. 5A. Je-li indikován výboj: - Ujistěte se, že se nikdo nedotýká pacienta - Zmáčkněte tlačítko výboje podle instrukcí AED (plně automatické AED provedou výboj automaticky). - Pokračujte podle hlasových nebo psaných povelů. 5B. Není-li indikován výboj: - Okamžitě pokračujte v KPR, použijte poměr 30:2. - Pokračujte podle hlasových nebo psaných povelů. 6. Pokračujte v resuscitaci podle pokynů AED dokud: - Nepřijede kvalifikovaná pomoc a nepřevezme KPR. - Pacient nezačne normálně dýchat. - Nedošlo již k vyčerpání. (viz příloha 5) (3) Rozmístnění AED AED by měli být k dispozici v nákupních centrech, na úřadech, ve školách, na nádražích, na letištích, stadionech a jiných veřejných budovách. U nás v republice jsou umístněny např.: Praha, Tábor, Karlovy Vary, Františkovy Lázně, Mariánské Lázně, Třeboň, Olomouc, Prostějov, Ostrava atd. AED mohou být umístněny na fixních místech (statická alokace) nebo na mobilních prostředcích (dynamická alokace) Statická alokace (umístění AED na fixních místech) je velmi náročná na počet přístrojů a jejich údržbu a také na zprostředkování rychlého kontaktu mezi zachránci a postiženými, pokud ovšem k zástavě shodou okolností nedošlo v bezprostřední blízkosti přístroje. Druhou cestou je dynamická alokace, tedy umístění AED na mobilním prostředku, kdy jeden AED pokryje podstatně větší území, byť s určitou latencí danou nezbytným transportem na větší vzdálenost. Jako first responders jsou v takovém případě typicky využívány všechny tísňové služby, zejména policisté a hasiči, jejichž síť stanovišť (u hasičů) či počet hlídek v terénu (policie) je zpravidla podstatně hustší, než u zdravotnických záchranářů.

23 Studie AED Jejich účinnost je prokázána řadou studií jako téměř srovnatelná s konvenční defibrilací zdravotníkem. Jednou z mála publikovaných prací, která se pokusila objektivizovat vliv dynamické alokace AED, je prospektivní kontrolovaná studie autorů van Alema a spol. z nizozemského Amsterodamu, publikovaná začátkem prosince 2003 v British Medical Journalu. Z hlediska přežití pacientů studie nepotvrdila výhodu alokace AED u first responderů, nicméně v experimentální skupině bylo dosaženo lepších výsledku v ROSC (Restore of Spontaneous Circulation = obnovení spontánní akce srdeční na dobu delší než 1 minuta) a přijetí do nemocnice. Vysvětlení výsledků studie spočívá zřejmě především v překvapivě malém rozdílu mezi defibrilačními časy v experimentální a v kontrolní skupině (101 sekund): při přípravě studie byl tento rozdíl odhadován na 5 minut. Pro dosažení průkaznosti by při tak malém rozdílu muselo být ve studii zahrnuto pacientů v každé skupině, což je z řady důvodů nereálné. Velký vliv na výsledek měl také fakt, že v překvapivě velkém počtu byly oběti laicky resuscitovány. I to snížilo hodnotu výsledků studie. Nemohu si odpustit poznámku člověka z dispečinku, který osobně nehodnotí výsledky studie ani tak jako selhání AED nebo systému first responderů, ale spíše jako selhání organizátorů emergenční péče na území, kde studie probíhala: doba od začátku hovoru do vyslání posádky v průměru přes dvě minuty a do vyslání first respondera další minutu a půl je v případě NZO zbytečně dlouhá. Rozdíl necelých dvou minut mezi průměrným příjezdem first responndera a posádky zdravotnické záchranné služby (dále jen ZZS) při mediánu defibrilačního času minut svědčí pravděpodobně o nedostatcích v koordinaci tísňových složek. Tento výsledek v podstatě neguje princip first responderství. Při tak malém časovém rozdílu skutečně nelze očekávat dramatický přínos AED a je více než pravděpodobné, že za těchto okolností by byla částka vynaložená na nákup a provozování AED zřejmě účelněji použita např. na školení populace v základech první pomoci (dále jen PP) nebo na zlepšení koordinace při předávání výzev spolupracujícím policistům a hasičům. Studie je poučením i pro nás: samotný nákup AED nic neřeší a pouze odčerpává již tak deficitní zdroje. Nezbytnou podmínkou kvalitního fungování systému PNP je především precizní organizace záchranného systému jako celku. V opačném případě můžeme mít AED

24 kolik chceme a kde chceme a vždy půjde přinejmenším z větší části o marnou a zbytečnou investici. (14) 6 Rozšířená neodkladná resuscitace (ALS) 6.1 Obecně o rozšířené neodkladné resuscitaci Vycvičený a sehraný tým zdravotníků ZZS působí na místě selhání základních životních funkcí. Vedoucím týmu je lékař odborník oboru urgentní medicína (dále jen UM), či lékař proškolený v postupech resuscitace. Úkolem týmu na místě je navázat na BLS poskytovanou svědky kolapsu pacienta, poskytnout rozšířenou resuscitaci s cílem obnovy spontánní cirkulace, stabilizovat základní životní funkce a transportovat pacienta do nejbližšího zdravotnického zařízení schopného poskytnout adekvátní intenzivní péči. K poskytování rozšířené NR v přednemocniční neodkladné péči (dále jen PNP) nejsou komplexně vybaveni ani vycvičeni praktičtí lékaři, ambulantní specialisté či další lékaři prvního kontaktu v terénu. Tito lékaři by však měli být schopni kromě postupů BLS zajistit žilní vstup spojený s podáváním léku a prováděním umělého dýchání pomocí ručního křísícího přístroje (dále jen RKP), případně provést defibrilaci pomocí AED či jiného defibrilátoru, pokud jsou tyto pomůcky dostupné. Rozšířená resuscitace zahrnuje: D defibrillation elektrická defibrilace E EKG monitorace elektrické aktivity myokardu F fluids and drugs podání léků a infůzních roztoků Adekvátní následná intenzivní péče po úspěšné resuscitaci zahrnuje: G gauging rozvaha, stanovení příčiny NZO H human mentation zachování mozkových funkcí I intensive care šetrný transport včetně zajištění dlouhodobé intenzivní péče

25 Rozšířená kardiálně zaměřená podpora životních funkcí Advanced Life Support (dále jen ALS) zahrnuje znalosti a dovednosti potřebné pro poskytnutí náležité časné léčby srdeční a dechové zástavy. Další důležitou oblastí je správné řešení situací, které s vysokou pravděpodobností vedou k srdeční zástavě. ALS zahrnuje základní podporu životních funkcí Basic Life Support (dále jen BLS). Použití pomocného vybavení a speciálních postupů pro zajištění a udržení účinné ventilace a oběhu, elektrokardiografické (dále jen EKG) monitorování a rozpoznání poruch rytmu. Zajištění a udržení intravenózního (dále jen i.v.) vstupu. Postupy při neodkladné léčbě pacientů se srdeční nebo dechovou zástavou (včetně stabilizace v období po zástavě), léčbu pacientů s podezřením na akutní infarkt myokardu (dále jen AIM). ALS zahrnuje schopnost provádět tyto postupy stejně jako znalosti, výcvik a schopnost správně rozhodnout o tom, kdy a jak jich použít (viz příloha 6). (2) 6.2 Doporučené postupy V ERC Guidelines 2005 se ALS drží stejných obecných principů jako předchozí guidelines, došlo ale k některým důležitým změnám, zejména ve vztahu k defibrilaci, načasování defibrilace ve vztahu k zevní srdeční masáži, počtu prováděných výbojů a k doporučené defibrilační energii. Vzhledem ke špatným výsledkům resuscitace je větší důraz kladen na rozpoznávání a prevenci srdeční zástavy. Pro pacienty, u kterých se resuscitací podařilo obnovit spontánní krevní oběh, jsou předložena podrobnější doporučení pro poresuscitační péči. (3) Prekordiální úder Prekordiální úder by měl být proveden okamžitě po potvrzení srdeční zástavy a pouze profesionálními zdravotníky, cvičenými v této technice. Za použití ulnárního okraje pevně sevřené pěsti proveďte rázný náraz na dolní polovinu sterna z výšky okolo 20 cm, poté ihned oddalte svou pěst, abyste vytvořili impulzu podobný podnět. Prekordiální úder má největší naději na úspěch při konverzi ventrikulární tachykardie (dále jen VT) na sinusový rytmus. Úspěšné ošetření ventrikulární fibrilace (dále jen VF) prekordiálním úderem je mnohem méně pravděpodobné, ve všech referovaných úspěšných případech byl prekordiální úder proveden