VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Edukace pacienta s jaterní cirhózou

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Edukace pacienta s jaterní cirhózou Bakalářská práce Autor: Veronika Klímová Vedoucí práce: Mgr. Veronika Kusínová Jihlava 2014

2

3 Anotace Bakalářská práce na téma Edukace pacienta s jaterní cirhózou je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Cílem této práce je poukázat na edukaci pacientů s jaterní cirhózou. Teoretická část se zabývá základní anatomií a fyziologií jater. Popisuje samotné onemocnění jaterní cirhózou, její historii, vývoj, epidemiologii, etiopatogenezi, klasifikaci onemocnění, klinický obraz, diagnostiku, komplikace, léčbu a sledování pacientů s jaterní cirhózou. Dále poukazuje na ošetřovatelský proces u pacienta s jaterní cirhózou a na prognózu. V neposlední řadě se věnuje edukaci, vymezuje důležité pojmy a definuje edukační proces. Praktická část je zaměřena na analýzu a vyhodnocení dat získaných od respondentů v rámci strukturovaného rozhovoru. Klíčová slova Játra, jaterní cirhóza, edukace, alkohol

4 Annotation The thesis is entitled Education of patients with cirrhosis of the liver and it is divided into theoretical and practical parts. The aim of my paper is to educate patients with cirrhosis of the liver. The theoretical part deals with the basic anatomy and physiology of the liver. It describes the disease cirrhosis of the liver, its history, evolution, epidemiology, etiopathogenesis, disease classification, clinical picture, diagnosis, complications, treatment and monitoring of patients with cirrhosis of the liver. It refers to the nursing process for a patient with cirrhosis of the liver, as well as the prognosis and prevention of the disease. The last section is dedicated to education and defines important themes and the educational process. The practical part is focused on the analysis and evaluation of the data obtained from respondents, who took part in a structured interview. Keywords Liver, cirrhosis, education, alcohol

5 Poděkování Chtěla bych poděkovat vedoucí bakalářské práce paní Mgr. Veronice Kusínové za cenné rady, připomínky a trpělivost. Nemocnici Třebíč za umožnění sběru informací a pacientům za ochotu spolupracovat. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat manželovi a rodině za podporu během celého studia.

6 Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě, dne Podpis

7 Obsah 1 Úvod Cíl výzkumu Teoretická část Anatomie jater Jaterní buňka Jaterní krevní oběh Regenerace jaterní tkáně Fyziologie jater Produkce žluči Produkce hormonů Skladování látek Vylučování Detoxikace a obranné funkce Termoregulace Hemokoagulace Tvorba krevních buněk Metabolismus Jaterní cirhóza Definice pojmu Historie jaterní cirhózy Vývoj jaterní cirhózy Epidemiologie Etiopatogeneze Patogeneze jaterní cirhózy Klasifikace jaterní cirhózy Klinický obraz... 16

8 2.3.9 Diagnostika Komplikace jaterní cirhózy Léčba Sledování pacientů s cirhózou jater Ošetřovatelský proces u pacienta s jaterní cirhózou Prognóza Edukace Základní pojmy edukace Praktická část Metodika praktické části Výsledky kvalitativního výzkumu Edukační proces u pacienta č Edukační proces u pacienta č Edukační proces u pacienta č Edukační plán Ověření znalostí pacientů po edukaci Diskuze Návrh a řešení pro praxi Závěr Seznam použité literatury Seznam použitých zkratek Seznam příloh... 75

9 1 Úvod Cirhóza je difuzní proces charakterizovaný chronickým zánětem jaterního parenchymu, nekrózou hepatocytů, uzlovitou regenerací jejich zbytků a zmnožením vaziva. Výsledkem je přestavba architektury jater v cirhotické uzly. (Ehrmann, Hůlek, 2010, str. 399) V celosvětovém měřítku je prevalence asi sto nemocných na sto tisíc obyvatel. Jiné zdroje tvrdí, že u 0,3 % pitvaných zemřelých se vyskytuje jaterní cirhóza. Jaterní cirhóza se objevuje u všech lidí bez rozdílu věku, pohlaví či rasy. V našich podmínkách je příčinou cirhózy z 50 % alkohol a z 30 % virový zdroj (Ehrmann, Hůlek, 2010). Konzumace čistého alkoholu na jednoho člověka je ve vyspělých zemích přímo úměrná úmrtnosti na jaterní cirhózu. Spotřeba čistého alkoholu je nejvyšší ve Španělsku a Francii a naopak nejnižší v severních oblastech. V České republice se odhaduje patnáct úmrtí na cirhózu jater na obyvatel. Přesná statistika výskytu jaterní cirhózy u nás neexistuje, ale odhaduje se, že tu žije okolo pacientů s cirhózou jater (Ehrmann, Hůlek, 2010). Konzumace alkoholu stoupá a věk konzumace alkoholu se snižuje. Stoupá i počet onemocnění způsobených alkoholem. Mezi taková onemocnění patří jaterní cirhóza. V bakalářské práci bych se chtěla zaměřit na edukaci pacientů s jaterní cirhózou. Toto téma mě zajímá a myslím si, že edukaci pacientů s tímto onemocněním není ve zdravotnických zařízeních věnována dostatečná pozornost. Během své praxe v Psychiatrické nemocnici na oddělení pro závislé jedince jsem se s klienty s jaterní cirhózou často setkávala. Ve většině případů byla příčinou této nemoci právě konzumace alkoholu. Tito pacienti abstinenci nedodržovali, protože netušili, že abstinence může jejich stav změnit. Dalším důvodem výběru tohoto tématu bylo to, že jsem se chtěla přiblížit samotnému onemocnění jaterní cirhóza a chtěla jsem blíže poznat pacienty s tímto onemocněním. Zajímalo mě, jak probíhala edukace pacientů s jaterní cirhózou zdravotnickým personálem, jak s ní byli pacienti spokojeni, co jim dala a jaké znalosti si odnesli, což považuji za důležité pro průběh mé vlastní edukace. To mi pomůže určit směr mé 7

10 edukace a způsob, kterým ji budu vést, aby byla efektivní. Chtěla jsem tak zjistit nedostatky v edukaci a vytvořit vlastní edukační plán, podle kterého budu postupovat při samotné edukaci pacientů. Pro pacienty s jaterní cirhózou bych chtěla zpracovat edukační brožuru, kterou bych pak cirhotikům rozdávala. Bakalářská práce na téma Edukace pacienta s jaterní cirhózou se skládá ze dvou částí. V teoretické části je uvedena anatomie, fyziologie, definice jaterní cirhózy, její příčiny, příznaky, diagnostika, léčba, ošetřovatelský proces u pacienta s jaterní cirhózou a pojmy edukace. V praktické části je popsána metodika výzkumu. Zvolila jsem kvalitativní metodu výzkumu. Informace byly získány prostřednictvím strukturovaného rozhovoru a z ošetřovatelské dokumentace Nemocnice Třebíč. Je zde popsána charakteristika vzorku respondentů a prostředí a popis průběhu výzkumu. V této části je dále popsán edukační proces u 3 pacientů s jaterní cirhózou. Součástí praktické části je i diskuse a návrh řešení a doporučení pro praxi. 8

11 1.1 Cíl výzkumu Cílem mé bakalářské práce je zmapovat proces edukace u klientů s jaterní cirhózou na vybraných pracovištích. Zjistit úroveň znalostí klientů o tomto onemocnění. Cílem praktické části je zmapovat znalosti klientů s jaterní cirhózou týkající se dodržování doporučeného terapeutického režimu. Zjistit subjektivní hodnocení spokojenosti klientů s poskytnutou edukací, s jejím přínosem pro klienta a posoudit dodržování zásad a správných životních návyků u edukovaných pacientů s jaterní cirhózou. Touto prací jsem chtěla poukázat na problematiku edukace u pacientů s jaterní cirhózou a posoudit její vliv na dodržování léčebného režimu. Pokusím se tak získat další podklady pro edukační činnost sester u pacientů s tímto onemocněním a vytvořit edukační materiál pro pacienty s jaterní cirhózou. 9

12 2 Teoretická část 2.1 Anatomie jater Játra jsou svojí stavbou nejtěžší a největší žlázou lidského těla. Jsou uložena převážně pod pravou brániční klenbou, ale mohou dosahovat až k levé brániční klenbě. Hmotnost jater je zpravidla 1,5 kg. Játra jsou zbarvena do červenohněda, jsou na pohmat měkká a poddajná (Čihák, 2009). Na povrchu jater je tenká blána (peritoneum). Nekrytá zůstává pouze zadní část jater (facies diaphragmatica), kde jsou játra přímo spojena s bránicí, toto místo se označuje jako area nuda. Prostřednictvím peritoneálního závěsu (ligamentum falciforme hepatis), jsou játra sloučena s přední stěnou břišní a pupkem. Na útrobní (viscerální) ploše jater je možné popsat dva předozadně jdoucí zářezy, fisura sagittalis dextra et sinistra, a mezi nimi příčně probíhající zářez (porta hepatis). Rýhy připomínají svým uspořádáním tvar písmene H. V místě zvaném porta hepatis do jater vstupuje jaterní tepna (arteria hepatica propria), vrátnicová žíla (vena portae) a z jater vystupují cesty žlučové (ductus hepaticus communis). Pomocí vazivového pruhu (ligamentum teres hepatis), které obsahuje obliterovanou vena umbilicalis, se játra rozdělují na pravý a levý jaterní lalok. U jater je vpředu uložen žlučník (vesica fellea) v místě pravé jaterní rýhy a vzadu je k játrům připojena dolní dutá žíla (vena cava inferior) vazivovým poutkem (Naňka, 2009). Játra, která nejsou zvětšená, nejsou hmatná. Žeberní oblouk, který kryje dolní okraj jater, jej kopíruje. Játra se stýkají s dolní částí jícnu, žlučníkem, žaludkem, dvanáctníkem, pravým ohybem tlustého střeva, pravou ledvinou a nadledvinou (Dylevský, 2009) Jaterní buňka Játra jsou sloučeninou jaterních buněk, které nazýváme hepatocyty. Hepatocyty jsou uloženy do řas, které tvoří trámce. Mezi jednotlivými trámci prochází krevní cévy a žlučové kapiláry. Jaterní lalůček je od sousedních lalůčků oddělen malým množstvím vaziva. Kyslík, živiny a některé rozpadové látky jdoucí z krevních kapilár vstupujících do periferie lalůčku přecházejí do jaterních buněk. Po zpracování z buňky jde část látek zpět do krve a část vchází jako žluč do žlučových kapilár (Naňka, 2009). 10

13 2.1.2 Jaterní krevní oběh V játrech se rozlišuje funkční a výživný oběh (Dylevský, 2009). Funkční oběh jater O funkční oběh se stará vrátnicová žíla (vena portae) a její větve. Vena portae získává krev ze žaludku, slinivky břišní, sleziny a ze střeva. Vrátnicová žíla vniká do jater v místě porta hepatis a rozvětvuje se pro pravý a levý jaterní lalok. V lalocích se poté rozděluje na mezilalůčkové žíly, které vedou mezi lalůčky. Z mezilalůčkových žil vystupují žíly probíhající na periferii lalůčku, které obkružují lalůček. Od žil obkružujících lalůček vedou široké a tenkostěnné jaterní vlásečnice, které procházejí mezi trámci jaterních lalůčků (Dylevský, 2009). Nutritivní oběh Nutritivní oběh jater zajišťuje jaterní tepna (arteria hepatica), která do jater přivádí krev obohacenou kyslíkem. Její větvení je obdobné jako u vrátnicové žily. Na rovině žil obkružujících lalůčky se větve jaterní tepny spojují s žilní vlásečnicí, takže v kapilárách teče smíšená krev, žilní a tepenná (Dylevský, 2009) Regenerace jaterní tkáně Jaterní buňky zanikají a obměňují se značně pomalu, tudíž proces výměny buněk není skoro viditelný. Přesto játra vlastní určitou schopnost regenerovat se. Ztráta úseku jaterní tkáně, ať už toxickým nebo mechanickým zákrokem, navodí dělení jaterních buněk, které jistým způsobem zastoupí předešlý úbytek (Čihák, 2002). 2.2 Fyziologie jater Produkce žluči Tvorba a vylučování žluči jsou jednou z mnoha funkcí jater. Žluč se skládá ze žlučových barviv a žlučové kyseliny a denní množství je asi 600 ml. Hraje důležitou úlohu při vstřebávání vitamínů rozpustných v tucích a vstřebání tuků. Žluč je transportovaná pomocí žlučových cest z jater do duodena (Čihák, 2002). 11

14 2.2.2 Produkce hormonů Játra vytváří angiotenzinogen, který se účastní usměrňování výroby mineralokortikoidů, a tím se podílí na hospodaření s vodou a solemi. Jaterní tkáň produkuje somatomedin, který má vliv na růstový hormon (Trojan, 2003) Skladování látek Mimo glukózu v podobě glykogenu, který slouží jako rychlá energetická zásoba, jsou v játrech skladovány i některé absorbované vitamíny, železo, měď a kobalt (Langmeier, 2009) Vylučování Bilirubin, který přichází do jater a je vázaný na albumin krevní plazmy, je v játrech uvolněn a odveden do žluče (Langmeier, 2009) Detoxikace a obranné funkce Na detoxikaci a obranných funkcích se játra podílejí pomocí slizniční bariéry a fagocytujících Kupferových buněk, které zabraňují postupu škodlivin do systémové cirkulace (Langmeier, 2009) Termoregulace V těle se při metabolismu vydává velké množství tepla ohřívající protékající krev přes játra. Intenzita metabolických pochodů udává četnost uvolněného tepla. Teplota ohřívané krve může dosahovat až 39 C (Langmeier, 2009) Hemokoagulace Na hemokoagulaci se játra účastní produkováním fibrinogenu a plazmatických faktorů srážení krve. Proto jsou jaterní onemocnění často spjata s poruchami srážení krve (Langmeier, 2009). 12

15 2.2.8 Tvorba krevních buněk Játra jsou místem tvorby krevních buněk u plodu, tzv. fetální erytropoéza (Langmeier, 2009) Metabolismus V játrech se odehrává mnoho podstatných dějů, které jsou zodpovědné za metabolismus cukrů, tuků a bílkovin (Langmeier, 2009). 2.3 Jaterní cirhóza Definice pojmu Cirhóza je difuzní proces charakterizovaný chronickým zánětem jaterního parenchymu, nekrózou hepatocytů, uzlovitou regenerací jejich zbytků a zmnožením vaziva. Výsledkem je přestavba architektury jater v cirhotické uzly. (Ehrmann, Hůlek, 2010, str. 399) Jaterní cirhóza je onemocnění nezvratné a její dopad na organismus přispívá k porušení funkcí jater (Ehrmann, Hůlek, 2010) Historie jaterní cirhózy Už ve starověku si Babyloňané všímali vzhledu jater. Věřili v to, že bohové jim dávají znamení přes orgány obětovaných zvířat. Kněží z Mezopotámie poznali změny na játrech. Prvním důkazem o regeneraci jaterní tkáně je báje o Prométheovi, který byl trestán bohy přikováním na horu, kde mu orel vyklovával játra. Přesto, že informace o přítomnosti jater v lidském těle byly známy, o játrech se více dopodrobna učilo až na Hippokratově škole v 5. a 4. století před Kristem. V renesanci se Leonardo da Vinci věnoval hepatologii, objasnil různé nemoci jater, mezi které můžeme zařadit i jaterní cirhózu. Avšak za nejvýznamnějšího renesančního hepatologa byl stanoven Andreas Vesalius, jehož anatomické kresby jsou známé dodnes. Upozorňoval na fakt, že alkohol má na játra neblahý vliv. V 19. století došlo k velkému rozvoji v hepatologii. V roce 1819 byl poprvé použit termín jaterní cirhóza. Tento termín použil francouzský lékař René Laënnec. Pojem odvodil z řeckého slova kirrós, který označuje játra při cirhóze za tvrdá, scvrklá a nažloutlá (Ehrmann, Hůlek, 2010). 13

16 2.3.3 Vývoj jaterní cirhózy Progrese jaterní cirhózy je podstatná pro souhrnný vývoj onemocnění. Hodnotí se pomocí morfologie nebo klinického vývoje. Stupeň morfologické progrese se zjistí pouze z biopsie jater. Je-li forma progresivní, objeví se nápadnou dlouhodobou zánětlivou infiltraci pojiva. Tato forma se vyskytuje nejen u pacientů, kteří jsou příčině stále vystaveni (alkoholici), ale také u pacientů, u kterých změny jaterní mikrocirkulace způsobují další poškození jaterní tkáně. Při vyvíjení cirhózy jater se objevuje různě dlouhé preklinické období, po kterém následuje stadium kompenzované cirhózy jater. Fáze kompenzované jaterní cirhózy se může zkomplikovat rozvojem klinických manifestních symptomů, jako jsou ascites, jaterní encefalopatie, krvácení do GIT, hepatocelulární karcinom, portální hypertenze. Tyto komplikace posunují stupeň jaterního onemocnění (Ehrmann, Hůlek, 2010) Epidemiologie V celosvětovém měřítku je prevalence asi 100 nemocných na obyvatel. Jiné zdroje tvrdí, že u 0,3 % pitvaných zemřelých se vyskytuje jaterní cirhóza. Jaterní cirhóza se objevuje u všech lidí bez rozdílu věku, pohlaví či rasy. V našich podmínkách je příčinou cirhózy z 50 % alkohol a z 30 % virový zdroj (Ehrmann, Hůlek, 2010). Konzumace čistého alkoholu na jednoho člověka je ve vyspělých zemích přímo úměrná úmrtnosti na jaterní cirhózu. Spotřeba čistého alkoholu je nejvyšší ve Španělsku a Francii a naopak nejnižší v severních oblastech. V České republice se odhaduje 15 úmrtí na cirhózu jater na obyvatel. Přesná statistika výskytu jaterní cirhózy u nás neexistuje, ale odhaduje se, že tu žije okolo pacientů s cirhózou jater (Ehrmann, Hůlek, 2010) Etiopatogeneze Existuje mnoho různých příčin, které mají za následek vznik cirhózy jater. Cirhotické přeměny jsou odpovědí na nekrózu hepatocytů. Přeměny ve stavbě jater jsou nezvratné. Manželé Mačákovi v knize Patologie udávají, že zhruba 10 % případů jaterních cirhóz je z postnekrotických důvodů či posthepatitických (Mačák, Mačáková, 2004). 14

17 Mezi nejčastější faktory, které vedou ke vzniku jaterní cirhózy, můžeme zařadit alkohol, virové hepatitidy typu B a C, autoimunitní hepatitidu, metabolické onemocnění (Wilsonova nemoc, porfyrie, hemochromatóza aj.), obstrukce jaterních žil, onemocnění žlučových cest, léky a toxické vlivy, střevní bypass (Ehrmann, Hůlek, 2010) Patogeneze jaterní cirhózy Pro jaterní cirhózu je podstatná přeměna struktury jaterních lalůčků s výslednou přestavbou do uzlů. Jaterní tkáň používá na různá poškození jednotnou metodu. Tento postup počíná nekrózou a rozpadem hepatocytů. Vzniká zánětlivá reakce, která má snahu odstranit odumřelé buňky. Dále se tvoří vazivo a regenerují se zbylé hepatocyty (Ehrmann, Hůlek, 2010). Jiné zdroje uvádějí změny jako nekrózu, regeneráty a jizvení (Eliášová, 2009) Klasifikace jaterní cirhózy Pokročilost jaterní cirhózy se může hodnotit pomocí Childovy-Pughovy klasifikace, která zahrnuje posouzení fáze jaterní insuficience a portální hypertenze. Toto skóre napomáhá určit pacientovu prognózu. Tato klasifikace hodnotí hladiny bilirubinu, albuminu a INR, přítomnost ascitu a jaterní encefalopatie (příloha 4). Vyhodnocení Childova-Pughova skóre se skládá z hodnot 5 až 15 a získává se přičtením bodů. Hodnocení se realizuje podle tříd A (5 až 6 bodů), B (7 až 9 bodů) a C (10 a více bodů). Pokud se vyhodnotí třída B (7 až 9 bodů), považuje se cirhóza za dekompenzovanou. Rozmezí těchto bodů (7 až 9) se považuje za hranici pro zařazení pacienta s jaterní cirhózou na čekací listinu pro transplantaci jater (Jabor, 2008). Pro rozhodování se o možnosti transplantování jater se používá tzv. MELD skóre, které hodnotí mimo jaterní funkce i renální poškození (Ehrmann, Hůlek, 2010). V morfologickém hodnocení, které je postaveno na klasifikaci rozsáhlosti uzlů jaterního parenchymu, se může definovat jaterní cirhóza pomocí tří pojmů: mikronodulární, makronodulární a smíšená cirhóza. Pro mikronodulární cirhózu jsou typické uzly, které jsou menší než 3 milimetry. Uzly obklopuje fibrózní tkáň. Zpravidla v uzlech schází portální prostor a centrální žíla. U makronodulární cirhózy je příznačná velikost uzlů od 3 milimetrů do několika centimetrů. V těchto uzlech je obyčejně dochován portální prostor a centrální žíla. Zdrojem vzniku makronodulární cirhózy může být 15

18 mikronodulární cirhóza. Smíšená cirhóza je charakteristická přítomností malých i velkých uzlů (Ehrmann, Hůlek, 2010) Klinický obraz Je velice proměnlivý. Jeho rozsah je od naprosté nepřítomnosti obtíží přes netypické nalezení symptomů, které je zapříčiněno poškozením funkce jaterní buňky. Do tohoto rozsahu lze například začlenit vznik ascitu, krvácení z jícnových varixů, ikterus, otoky, encefalopatie (Navrátil, 2008). Klinické nálezy Objektivní nález U pacienta s jaterní cirhózou je možné popsat ikterus čili žlutavé zabarvení tkání, které je převážně zjevné na kůži, ale je možné ho pozorovat i na sklérách. Je způsobeno vzestupem hladiny bilirubinu v séru. U takto zbarveného pacienta je možné pozorovat tmavě zabarvenou moč. Při pohledu na kůži cirhotického pacienta jsou patrné pavoučkovité névy, které při vyvinutí tlaku vyblednou. Lze je lokalizovat v oblasti obličeje, krku, horních končetin a hrudníku. Pojem caput medusae je označení pro zvětšení žíly v břišní oblasti, které jsou průvodním znakem pro portální hypertenzi. U pacienta jsou zjevné i změny ochlupení, kdy dochází k prořídnutí až zaniknutí ochlupení nejen axilárního ale také pubického. Jako příznak jaterní cirhózy se může objevit atrofie varlat a gynekomastie, která se může vzniknout z důvodu léčby. Známkou koagulopatie bývají hematomy v okolí spojivek, sliznic a v podkoží. Petechie se zpravidla objevují při trombocytopenii. Mezi obecné příznaky se řadí nechutenství, slabost, úbytek na váze, malátnost, subfebrilie až teplota, únava a foetor hepaticus. Jako gastrointestinální příznaky se uvádějí krvácení, průjmy, flatulence, hepatomegalie, meteorismus, ascites, splenomegalie a peptické vředové léze. Endokrinní příznaky se projevují jako úbytek libida u mužů a neplodností u žen. Při vzestupu hladiny estrogenů se objevuje palmární erytém, porucha metabolismu sacharidů, pavoučkové névy. Jako renální příznak cirhózy jater je známý hepatorenální syndrom, sekundární hyperaldosteronizmus a renální tubulární acidóza. Hepatorenální syndrom je označení děje, při kterém je přítomna renální ischemie a následuje ji selhání ledvin. Vzniká u jaterních onemocnění s přítomností portální hypertenze. Pro plicní příznaky jaterní cirhózy je příznačná primární plicní hypertenze, hypoventilace, dušnost, pokles kyslíkové saturace, hydrotorax, hypoxemie, paličkovité prsty. Mezi neurologické 16

19 příznaky se řadí jaterní encefalopatie, která je neuropsychiatrickým syndromem. Pro tento syndrom jsou typické poruchy vědomí a chování, třes prstů na rukou, neurologické poruchy a elektroencefalografické změny podmíněné onemocněním jater. Řadíme sem také periferní neuropatii, flapping tremor, ataxii, nystagmus, změny řeči. Jako muskuloskeletární příznaky můžeme definovat pupeční kýlu, redukci svalové hmoty, osteodystrofii, Dupuytrenovu kontrakturu. V neposlední řadě je příznakem jaterní cirhózy hyperpigmentace, xantomy, znatelné bílé změny na nehtech, xantelazmata (Ehrmann, Schneiderka, 2006, Dítě, 2007, Navrátil, 2008, Ehrmann, Hůlek, 2010, Silbernagl, 2012). Laboratorní nález Hodnoty ALT, AST nemají souvislost se stupněm jaterní cirhózy, proto jejich hodnota může být zcela fyziologická. Objevuje se trombocytopenie, anemie, leukopenie, hypalbuminemie, prodloužený Quickův test, hyponatremie a hypochloremie. Je přítomna hypergamaglobulinemie a hyperbilirubinemie (Ehrmann, Hůlek, 2010). Klinický obraz jaterní cirhózy Vývoj cirhózy jater může být různý. V případě asymptomatické podoby jaterní cirhózy je onemocnění objeveno zcela náhodně. Kompenzovanou cirhózu jater, nebo také latentní, zpravidla doprovází skupina příznaků, které nejsou specifické, například břišní dyskomfort, nauzea, únava, nevýkonnost, anorexie. Podstatný význam má objevení hepatomegalie. Játra mají listový okraj a jsou tuhá. Připojují se další symptomy, které se vyskytují i u třetího stádia jaterní cirhózy a to u formy dekompenzované. Je zde zaznamenán rozvoj ascitu, kolaterálního oběhu, kožních příznaků a otoků (Eliášová, 2009) Diagnostika Při příjmu pacienta se provede odběr krve na biochemické vyšetření (jaterní testy - ALT, AST, GMT, ALP, bilirubin; ZTR, Albumin, ELFO), na imunologické vyšetření (IgG, IgA, IgM, HBsAg, protilátky), na hemokoagulační vyšetření (APTT, Quickův test, INR) a na hematologické vyšetření (krevní obraz, plazmatické železo, ferritin). Je odebrán vzorek moče na urobolinogen a bilirubin (Ehrmann, Hůlek, 2010). 17

20 Játra se dále vyšetřují pohledem. U štíhlých pacientů lze zvětšená játra rozpoznat podle vyklenutí na pravé straně žeberního oblouku. U pacientů je zřejmé žlutavé zabarvení sklér, sliznice a kůže, červený, hladký jazyk, lakově červené rty, kůže má sklony k vysušování. Na těle jsou zřejmé pavoučkovité névy, na genitáliích řídnoucí ochlupení, palmární erytém, bílé nehty. Nejčastěji je využit pohmat, kterým se získají informace o stavu jater. Postupuje se špičkami natažených prstů, které jsou poleženy na břišní stěně. Začíná se nejprve s povrchovou palpací a postupně se proniká více do hloubky. Zjišťuje se uložení dolního okraje jater, povrch, velikost a citlivost. Pacient je vyzván, aby se soustředil na dýchání a tím uvolnil stěnu břišní. Pokud je u pacienta s jaterní cirhózou přítomen ascites, je vyšetření pohmatem nesnadné z důvodu vysokého napětí břišní stěny. Je vhodné postupovat krátkými hmaty vedle sebe položených prstů, kdy prsty vytlačí ascites a játra vyšetřující ucítí jako náraz. Tento jev se jmenuje příznak ledovce. Poklep má při vyšetření jater podstatný smysl. Určí se tím velikost jater na základě rozdílu horního a dolního okraje jater. Protože je horní okraj kryt silnou vrstvou plicní tkáně, musí se velmi silně poklepat, aby se rozechvěly tkáně hluboko uložené. Dolní hranici je třeba poklepávat velmi slabě, protože dolní okraj je velmi křehký a jsou pod ním uloženy duté orgány. Pro určení dolního kraje je lepší použít pohmat. Při poslechu jater je možné se slyšet šelest, který je sladěn s dýcháním nebo i cévního šelestu, který je shodný s pulsem (Chrobák, 2007, Špinar, 2008). Jaterní biopsie se dělí na cílenou, necílenou a biopsii pod USG, RTG nebo CT kontrolou. Cílená biopsie se uskutečňuje při laparoskopii. Necílená biopsie je prováděna perkutánně pomocí speciální Menghiniho jehly nebo spinální jehly s mandrénem. Před biopsií je pacient na lačno a je mu podaná analgosedace. Před výkonem biopsie s kontrolou USG, RTG nebo CT je pacient také na lačno a pod analgosedací. Po zjištění hledaného ložiska se provede dezinfekce kůže, vpich a odběr vzorku. Po vyšetření bývá pacient do následujícího dne sledován na standardním oddělení (Šafránková, Nejedlá, 2006, Lukáš, Žák, 2007). Endoskopické metody patří mezi nejzákladnější možnosti diagnostiky v gastroenterologii. Pomocí ezofagogastroduodenoskopie je možné prohlédnout stav jícnových varixů (Špinar, 2008). 18

21 Komplikace jaterní cirhózy Krvácení z jícnových varixů Jedna z nejzávažnějších komplikací je krvácení z jícnových varixů. Léčbou akutního krvácení je endoskopické ošetření s medikamentózní léčbou, která snižuje portální přetlak. Medikamentózní léčba by měla mít pěti denní trvání a poté by jícnové varixy měly být znovu ošetřeny endoskopicky. Preventivní podání širokospektrých antibiotik je nevyhnutelným krokem léčby krvácení. Pokud dojde ke ztroskotání standartní léčby, je možné realizovat spojku, která spojí portální žílu a systémové žilní řečiště. Díky této spojce dojde ke snížení přetlaku ve varixech. V dnešní době se často používá transjugulární intrahepatální portosystémová spojka (TIPS) a naopak zřídka se používá balónková jícnová sonda, která slouží k zastavení krvácení. Jsou známé dva druhy sond. Lintova-Nachlassova sonda má jeden balónek hruškovité podoby a Sengstakenova- Blakemorova sonda, která má dva balónky (Lukáš, 2005, Lukáš, Žák, 2007). Jaterní encefalopatie Jedná se o souhrn nezvratných neuropsychických symptomů, které mohou vznikat z důvodu chronického nebo akutního jaterního selhání. Jaterní encefalopatie se dělí na manifestní a latentní. Příčina není zcela známá a je způsobena mnoha faktory. Vliv má zvýšené soustředění látek, které bývají za fyziologických okolností přeměňovány játry. Typickými symptomy jsou foetor hepaticus a flapping tremor. Průběh onemocnění se dělí na čtyři stupně. První stupeň se projevuje mírnou zmateností, euforií nebo naopak depresí, sníženou pozorností a poruchu spánkového režimu. V druhém stádiu se popisuje spavost, změny osobnosti a přechodná dezorientace. Třetí stupeň se projevuje somnolencí, nesrozumitelnou řečí a dezorientací. Poslední čtvrtý stupeň je charakterizován kómatem (Lukáš, Žák, 2007). Ascites Je volná tekutina v dutině břišní, která může dosahovat litrů. Důvodem vzniku ascitu u jaterní cirhózy je zadržování sodíku a vody ledvinami. Pokud se objeví ascites, v první řadě se provede diagnostická punkce. Následuje vyšetření samotného punktátu. Podstatou léčby je podávat diuretika a naordinovat neslanou dietu. Při léčbě je potřebné sledovat ledvinné funkce (kreatinin, urea) a hladinu kalia. Rezistentní ascites neodpovídá na obvyklou léčbu. Terapeutická technika spočívá v punkci volné tekutiny. Pokud je množství punktátu menší než 5 litrů, nemusí se již provádět žádné následné 19

22 postupy, ale je-li punktátu více než 5 litrů, je třeba aplikovat intravenózně albumin v dávce 6-8 g/l vypuštěné tekutiny. Albumin slouží jako preventivní složka hypovolemie a renálního selhání. Za tohoto předpokladu se může punktovat větší množství než 10 litrů. Úkolem následujícího terapeutického opatření je pokles portální hypertenze prostřednictvím transjugulární intrahepatální portosystémové spojky tzv. TIPS (Lukáš, Žák, 2010). Hepatocelulární karcinom Cirhóza jater je předzvěstí možné tvorby nádorového bujení. U pacientů s cirhózou jater se možnost vzniku hepatocelulárního karcinomu během 5 let zvyšuje na 20 % a tato komplikace je označována za nejčasnější důvod smrti cirhotiků. Léčbu ovlivňuje vyspělost nádoru. Při časném zjištění hepatocelulárního karcinomu lze provést chirurgickou léčbu nebo transplantaci jater (Lukáš, Žák, 2007). Portální hypertenze Za portální hypertenzi lze označit zvýšení tlaku v žilním řečišti vena portae. Je nebezpečná z důvodu krvácení z jícnových varixů, ze spoluúčasti na zrodu ascitu a portosystémové encefalopatie. Znakem portální hypertenze je caput medusae (Špinar, 2008). Portální hypertenze se rozděluje podle toho, kde se vyskytl problém na prehepatální, posthepatální a intrahepatální portální hypertenzi (Ehrmann, Schneiderka, 2006). U pacientů s jaterní cirhózou dochází při portální hypertenzi k retenci sodíku a vody. Tuto skutečnost lze vysvětlit dvěma příčinami. První příčinou je, že portální hypertertenze a ascites způsobují zvýšení objemu plazmy, a to vede ledviny k zadržování sodíku a vody. Druhou příčinou je, že z důvodu hepatorenálního refluxu dochází k zadržení sodíku a vody což vede ke zvýšení objemu plazmy a k tvorbě ascitu (Chen, 2005). Jaterní selhání Je stav, který vzniká při snížení funkční kapacity jater pod stanovenou hladinu. Příčin jaterního selhání může být mnoho. Selhání se dělí na akutní a chronické. Jako nejdůležitější známkou projevu jaterního selhání je mozkový otok, který je život ohrožující komplikací (Ehrmann, Hůlek, 2010). 20

23 Cholestáza Je pojem, který označuje poškození produkce a vylučování žluče nebo neúspěšnost organismu při předání vyhovujícího množství a struktury žluče do duodena. Cholestázu můžeme rozdělit na intrahepatální, kdy je poškození produkce v játrech a extrahepatální, které vypovídá o závadě v mimojaterních cestách (Lukáš, Žák, 2010). Zieveho syndrom Je situace, kdy masivní jaterní léze s hyperlipoproteinemií je propojena s hemolytickou anémií (Lata, Vaňásek, 2005). Léčba komplikací Terapie komplikací jaterní cirhózy je z finančního hlediska značně nákladná (Ehrmann, Hůlek, 2010) Léčba Zásadním bodem v léčbě jaterní cirhózy je odstranit nebo vyléčit příčiny. V případě, že již došlo k přestavbě jaterního parenchymu a vznikly cirhotické změny, tak se přistupuje se na léčbu symptomatickou a na terapii komplikací (Navrátil, 2008). Transplantace jater Další možností léčby je transplantace jater, která je důležitý zlom v léčbě. V České republice se začala provádět v roce 1983 v Brně. Při problematice malého množství dárců se začala používat pouze část jater, tudíž bylo možné játra rozdělit mezi několik příjemců. Po transplantaci je klientovi zajištěna určitá kvalita života a nemusí se nijak omezovat, může nadále pracovat či studovat, může sportovat a užívat rodinný život. Indikací k transplantaci jater je život ohrožující stav. Důležité je správné načasování transplantace. Většina pacientů s jaterní cirhózou je z důvodů kontraindikací odkázána na konzervativní možnost léčby (Navrátil, 2008, Ehrmann, Hůlek, 2010). Indikace k transplantaci jater Jak uvádí MUDr. Pavel Trunečka v publikaci Doporučený postup Indikace k transplantaci jater, mezi hlavní indikace patří selhání jater u akutního a chronického jaterního onemocnění, nádory jater a metabolické vady. Indikovaná je v případě, že je 21

24 riziko smrti při konzervativní léčbě vyšší než při transplantaci. Podle klasifikace Child- Pughovi to odpovídá třídě B (Trunečka). U alkoholové jaterní cirhózy jsou indikovaní pouze spolupracující pacienti, kteří dostanou doporučení od svého lékaře a psychiatra. Transplantační centra požadují minimálně 6 měsíců abstinence od alkoholu (Trunečka). Kontraindikace k transplantaci jater MUDr. Pavel Trunečka v publikaci Doporučený postup Indikace k transplantaci jater rozdělil kontraindikace na absolutní a relativní. Mezi absolutní kontraindikace patří AIDS, pozitivita HIV, sepse, pokročilá mimojaterní onemocnění, jiná maligní onemocnění. Do relativních kontraindikací se řadí věk let, trombóza vena portae, rozsáhlé anatomické anomálie, pokročilé jaterní selhání (Trunečka). Dieta Když se řekne dieta, většina pacientů si představí nepoživatelnou stravu. Málokdo však vidí poloprázdnou sklenici poloplnou. Správné stravování je to jediné, čím pacient může ovlivnit svoji nemoc a zkvalitnit si tak život. Přísná dieta doporučena jaternímu cirhotikovi je preventivní i léčebná. Výživa je faktor, který nejvíce ovlivňuje zdravotní stav člověka (Filip, Mengerová, 2003). Doporučuje se užívat potraviny čerstvé, jíst v pravidelných dávkách pětkrát až šestkrát za den. Nepřejídat se, nejíst tučná, kořeněná jídla, uzeniny, přepalované tuky. Pacient si musí dávat pozor na konzervované potraviny, které mohou obsahovat velké množství soli a chemických přísad. Při přítomnosti ascitu a otoků je nutno snížit dávku soli. Vhodné maso je libové (telecí, jehněčí, hovězí, vepřové aj.). Mléko, mléčné výrobky je dobré pravidelně zařazovat do jídelníčku (jogurty s živými kulturami, tvaroh měkký, tvrdý, smetanové krémy, sýry tvrdé, tavené). Doporučeno je jedno celé vejce za den, bílky jsou neomezené. Zelenina je vhodná čerstvá, mladá - mrkev, mladá kedlubna, rajče, hlávkový salát, květák, červená řepa, brokolice, špenát, chřest, dýně. Omezená je pouze nadýmavá zelenina (hlávkové zelí, kapusta, česnek a cibule). Z luštěnin, které obsahují hodně vlákniny (nutno řádně provařit) je nejvíce doporučován hrách, čočka, fazole. Trpí-li pacient nadýmáním, luštěniny vyřadíme. Brambory jako příkrm by měly být vařené a pečené. Obilniny, pekárenské výrobky jsou omezeny na starší pečivo, protože čerstvé pečivo nadýmá. Je lepší jemné pečivo s nízkým obsahem tuku, 22

25 nevhodné je smažené pečivo koblihy, šišky, tukové těsto. Tuky se volí především rostlinné, ale i přes to je snahou tuky co nejvíce omezovat. Ovoce by mělo být konzumováno pravidelně. Je dobré vyzrálé místní ovoce - jablka, broskve, meruňky, ryngle, angrešt, borůvky, brusinky, hroznové víno, banány, citrusové plody, kiwi. Omezuje se ovoce, které způsobuje nadýmání (víno, hrušky, švestky, višně, třešně a jablka). Koření je možné používat, ale je lepší se vyvarovat ostrému dráždivému koření. Je dobré užívat bylinky - petrželová nať, pažitka, bazalka, saturejka, máta, majoránky, kmín. U tekutin je dobré zaměřit se na přírodní pramenité vody, minerální vody, džusy, mošty, ovocné šťávy, obilná káva, nealkoholické nápoje, čaje. Pokrmy je vhodné technologicky upravovat vařením, pečením a dušením. Abstinence alkoholu u jaterní cirhózy je jedno z nejzákladnějších a nejdůležitějších opatření. Pacient by se měl alkoholu zcela vyhýbat a měl by o tom být důkladně poučen (Filip, Mengerová, 2003). Farmakoterapie Při medikamentózní léčbě jaterní cirhózy se používají léčiva ze skupin hepatoprotektiv a kortikoidů. Hepotoprotektiva pomáhají játrům zpomalit degenerativní změny a zlepšit jaterní regeneraci. Kortikoidy jsou použity při přechodu autoimunitní hepatitidy do jaterní cirhózy. V ostatních případech se u jaterní cirhózy kortikoidy nepoužívají (Ehrmann, Hůlek, 2010) Sledování pacientů s cirhózou jater Každý pacient postižený cirhózou jater by měl být sledován a měl by docházet na pravidelná vyšetření (Lukáš, Žák, 2007). Jaterní cirhotiky je třeba pravidelně kontrolovat pro případ včasného rozpoznání komplikací. Provádí se základní laboratorní vyšetření a sonografie jater. Při přítomnosti jícnových varixů se opakuje gastrofibroskopie průběžně jednou za půl roku až za rok (Ehrmann, Hůlek, 2010) Ošetřovatelský proces u pacienta s jaterní cirhózou Pacient s jaterní cirhózou je zpravidla hospitalizován na interním oddělení. Hospitalizace bývá často opakovaná. Dojde-li k dekompenzaci stavu, je nemocný přijímán na jednotku intenzivní péče (Šafránková, Nejedlá, 2006). 23

26 Poloha Pozorováním je potřeba zjistit soběstačnost pacienta a na základě toho zvolit přiměřenou dopomoc. Předpokládaná dopomoc bude u pacienta s dekompenzovanou cirhózou jater, s přítomností ascitu a otoky. Podle potřeby zajistíme vhodné pomůcky k lůžku. Pozorováním určíme pohybový režim pacienta (Šafránková, Nejedlá, 2006). Monitoring fyziologických funkcí U pacienta se sledují fyziologické funkce, příznaky onemocnění, laboratorní hodnoty krevních vyšetření, pravidelné užívání ordinovaných medikamentů, dodržování terapeutického režimu a diety, vyprazdňování moče a stolice (barvu, množství, příměsi). Moč je většinou tmavá, stolice světlá, průjmovitá. Při krvácení z jícnových varixů je možná přítomnost melény. Bojuje se proti zácpě. Dále se sleduje spánek, kdy se zajistí pacientovi rituály před spaním a bojuje se proti spánku ve dne přiměřenou aktivitou. Sleduje se objem břicha každodenním měřením objemu břicha v oblasti pupku. Naměřená hodnota se zaznamenává do dokumentace spolu se záznamy denního vážení pacienta, vzhledem a barvou kůže, poškozením z důvodu poruch srážlivosti krve (při objevení krvácení, petechií a hematomů je nutné upozornit lékaře), případnými projevy jaterního selhání, psychickými a neurologickými projevy jako je třeba třes (Šafránková, Nejedlá, 2006). Hygienická péče U hygienické péče se zvažuje úroveň soběstačnosti nemocného, při hygieně je vhodné zajistit soukromí. V případě potřeby se zajišťuje dopomoc. Zajistíme uspokojivý stupeň osobní hygieny. Pacient se podporuje v plnění hygieny a v dodržování hygienických návyků, zajistí se výměna ložního i osobního prádla podle potřeby. Je důležitá péče o kůži, prevence vzniku opruzenin a dekubitů. Zvláštní pozornost je věnovaná péči o dutinu ústní (Šafránková, Nejedlá, 2006). Příjem potravy a tekutin Příjem potravy a tekutin je podstatná složka léčby. Je zajištěna dopomoc podle potřeby. Z důvodu dyspepsie zpravidla převažuje nechutenství. Kvůli ascitu pacient přichází o mnoho bílkovin, proto se většinou doporučuje dieta č. 5 bílkovinná, která je omezená o přísun kuchyňské soli. Omezen je také příjem tekutin asi na 1 litr za den. Pacientovi doporučíme jíst malé porce několikrát za den. Nutná je naprostá abstinence alkoholu a dohled nad pacientem (Šafránková, Nejedlá, 2006). 24

27 Duševní pohoda Je důležité pečovat o duševní stav nemocného. Pacientovi jsou pochopitelně sděleny informace v oblasti životosprávy, motivuje se k léčbě, dopřeje se mu kontakt s rodinou a zapojení rodiny do léčby. Důležitá je podpora pacienta v přísném dodržování diety a léčby, v pravidelném navštěvování gastroenterologické ambulance (Šafránková, Nejedlá, 2006). Propuštění pacienta Za předpokladu, že je pacientův stav kompenzovaný, je pacient propuštěn. Je nezbytné pacienta poučit o dodržování řádné životosprávy, přiměřené dietě, která by měla obsahovat netučné pečivo, libové maso, nekořeněné potraviny, nenadýmavé ovoce a zeleninu, vhodnou přípravu potravy. Apeluje se na pacienta, aby neužíval alkohol, pravidelně navštěvoval lékaře v rámci dispenzarizace, pravidelně užíval léky a uspokojivě odpočíval (Šafránková, Nejedlá, 2006) Prognóza Prognóza cirhózy jater je podmíněna přítomností komplikací. Při kompenzované jaterní cirhóze je doba přežití více než pět let a při výskytu komplikací, se udává doba přežití na jeden až dva roky (Lukáš, Žák, 2007). 25

28 2.4 Edukace Edukace je proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech. (Juřeníková, 2010, str. 9) Původ slova edukace je pochází z latinského educo, educare. V překladu je možné si toto slovo vyložit jako vzdělávání a výchova jednotlivce, jsou vzájemně propojeny a nelze je oddělit. Edukaci je možno chápat jako učení, vzdělávání, informovanost jedince a výchovu (Juřeníková, 2010) Základní pojmy edukace Edukant Edukant je učící se jedinec. Ve zdravotnictví jsou edukanty zdraví i nemocní, ale také zdravotničtí pracovníci, kteří mají potřebu se dále vzdělávat. Edukant je popsán jako individuální bytost s vlastnostmi fyzickými, afektivními a kognitivními (Juřeníková, 2010). Edukátor Edukátor je účastník edukační činnosti. Ve zdravotnickém prostředí to bývá zpravidla lékař, všeobecná sestra, nutriční terapeut (Juřeníková, 2010). Edukační proces Edukační proces je pojem, který je vymezen pro aktivitu, při které je edukant buď záměrně, nebo nezáměrně doprovázen učením. Tento pochod plyne po celý lidský život. Jako vzor pro edukační proces je vhodným příkladem vývoj, při kterém dítě přijme rodný jazyk nebo se učí kontaktu s okolními lidmi. Podle Průchy z knihy Moderní pedagogika z roku 2002, lze definovat čtyři vstupující determinanty, mezi které patří edukant, edukátor, edukační prostředí a konstrukty (Průcha, 2002, Juřeníková, 2010). Proces edukace tvoří pět etap, které se ve zdravotnických organizacích začleňují do ošetřovatelského procesu (Juřeníková, 2010). 26

29 1. Fáze počáteční pedagogické diagnostiky - edukátor vymezuje pomocí rozhovoru a pozorování stupeň znalostí, dovedností, návyků a stanovisek edukanta. Odhaluje jeho edukační potřeby (Juřeníková, 2010). 2. Fáze projektování - edukátor se snaží vymezit cíle, vybírá metodu, formu, obsah edukace a vhodné pomůcky (Juřeníková, 2010). 3. Fáze realizace - na prvním místě je zde motivace edukanta, po které pokračuje expozice, kdy edukátor předává edukantovi nové vědomosti. Proces, kdy jsou získané dovednosti a poznatky procvičovány, se nazývá fixace. Následuje průběžná diagnostika, kdy se testuje, jak edukant informacím porozuměl. Navazuje aplikace, kdy je úkolem edukanta přimět k tomu, aby získané znalosti a dovednosti uměl použít (Juřeníková, 2010). 4. Fáze upevnění a prohlubování učiva - je významná k tomu, aby vědomosti a dovednosti byly uloženy v dlouhodobé paměti. Pro tento úkol fixace je důležité systematicky opakovat a procvičovat (Juřeníková, 2010). 5. Fáze zpětné vazby - zde edukátor hodnotí nejen edukantovy výsledky, ale také hodnotí svoje výsledky (Juřeníková, 2010). Edukační konstrukty jsou projekty, pravidla, edukační standardy a materiály, které mají vliv na edukační proces. Edukační prostředí je prostor, kde se edukace koná (Juřeníková, 2010). Edukační standard Edukační standard je platné pravidlo, které zachovává určitý stupeň kvality. Ve zdravotnictví je možné se setkat se standardy, které jsou vypracované na určité onemocnění. Edukace by měla být prostředek pro primární, sekundární a terciální prevenci, upevnění nebo znovuzískání zdraví. Měla by být prospěšná u zvýšení kvality života. Je-li edukace orientovaná na zdravé osoby, nazýváme ji primární prevencí. U nemocných jedinců se odehrává sekundární prevence, při které je snaha změnit informacemi postoje nemocného tak, aby se komplikace zmírnily a došlo k uzdravení. Je orientovaná na udržení soběstačnosti, dodržování terapeutického režimu a předcházení opětovnému propuknutí choroby. U nemocných s trvalými následky provádíme terciální prevenci. Edukací se snaží předcházet komplikacím a zlepšit kvalitu života (Juřeníková, 2010). 27

30 Dělení edukace Edukaci lze rozdělit na základní, reedukaci a komplexní. Při základní edukaci jsou poskytnuty jednotlivci zcela nové informace. Při reedukaci se navazuje již na získané informace a obohacují se. Komplexní edukace je prováděna zpravidla v kurzech a je to předávání informací a postojů, které jsou zdraví prospěšné a pobízejí ke zdokonalení zdraví. Edukaci je možné rozčlenit i podle vlivu na skupiny nedeterminované, determinované a cílové uživatelské skupiny. Nedeterminovaná skupina nemá dané podmínky pro zařazení do edukace. Determinovaná omezuje skupinu podle určitého kritéria, například onemocnění. Cílová uživatelská skupina si individuálně připravuje edukaci podle potřeby (edukace diabetika v diabetologické ambulanci). Hodnocení edukanta je na první příčce edukačního procesu. Je podstatné pro další etapy edukace. Údaje o edukantovi musí být přesné, systematické a komplexní. Získané informace mohou být subjektivní a objektivní. Pramenem informací je edukant, který se považuje za primární zdroj. Jako sekundární zdroj se udává doprovod, rodina, zdravotnický pracovník a dokumentace. U informací ze sekundárních zdrojů je nezbytné si potvrdit platnost, kompletnost a pravdivost. Ke sběru informací slouží pozorování, rozhovor, záznamy dokumentace a testování. Díky sesbíraným informacím o edukantovi je možné vyhodnotit jeho edukační potřeby. Edukační potřeba je chybění informací v určitém okruhu vědomostí, dovedností, postojů a návyků (Juřeníková, 2010). Projektování edukace Obsahuje postup přípravy a plánování. Směr edukace určíme pomocí nashromážděných dat o edukantovi (Juřeníková, 2010). Edukační cíle Před samotnou edukací si edukátor musí vymezit, co přesně chce edukanta naučit a vysvětlit mu, jak chce změnit edukantovi návyky a postoje. Dobře definované cíle pomohou edukátorovi edukaci edukanta řádně naplánovat. Odlišnost mezi edukačním cílem a výsledkem edukace by měla být minimální. Cíle jsou rozdělené na krátkodobé a dlouhodobé, nižší a vyšší. Řádně vymezený cíl je definován jako přiměřenost, jednoznačnost, kontrolovatelnost, konzistentnost a komplexnost. Cíle stanovuje zpravidla edukant nikoli edukátor. Je nutno cíle vyjádřit naprosto konkrétně, přesně, srozumitelně a jednoznačně (Juřeníková, 2010). 28

31 Didaktické zásady edukace Díky didaktickým zásadám je možné kladně ovlivnit hodnotu výuky. Při použití didaktických zásad nelze jeden princip upřednostňovat, musí být ve vzájemné harmonii. Didaktické zásady by měl používat edukátor i edukant. U dospělých nejčastěji používáme zásadu názornosti, přiměřenosti, individuálního přístupu, zpětné vazby, aktivity, spojení praxe s teorií, soustavnosti, aktuálnosti a trvalosti (Juřeníková, 2010). Didaktické formy edukace Didaktická forma edukace, je taková forma, která je charakteristická jako shrnutí uspořádání výuky a organizačních opatření při provedení jistého vzdělávacího postupu. Edukaci je možné rozčlenit na individuální, hromadnou a skupinovou. Individuální edukace je edukace, která bývá využívána nejčastěji. Výhodou je osobní kontakt edukanta s edukátorem. Obsah sdělení je naprosto individuální vzhledem k edukantovi. Můžeme používat metody edukace, jako jsou vysvětlování, instruktáž s praktickým cvičením a rozhovor. Tato možnost se často využívá v nemocniční ambulanci, na oddělení u lůžka nebo v ordinaci lékaře. Hromadné provedení edukace se zaobírá širší skupinou edukantů. Charakteristickým postupem je přednášení edukanta. Záporem hromadné edukace je pasivita edukantů a nízký individuální postoj k edukantům. Skupinová podoba edukace rozděluje edukanty do skupin o různém počtu. Používá se převážně v lázeňském ošetřování. Výhodou je možnost vyměňování si zkušeností mezi edukanty (Juřeníková, 2010). Edukační metody Jsou promyšlené a cílevědomé kroky edukátora, který nabádá edukanta k aktivitě při učení, aby došlo k naplnění cílů učení. Edukační metoda vychází ze znalostí, zkušeností, dovedností a zdravotního stavu edukanta (Juřeníková, 2010). Podle Mužíka z knihy Androdidaktika z roku 2004, se metody člení na praktické, kterými jsou exkurze, stáž, asistování, istruktáž, teoretické tj. přednáška, cvičení, seminář a teoreticko-praktické např. projektové, problémové, diagnostické, klasifikační a diskusní metody (Mužík, 2004). Učební pomůcky Při edukaci jsou pomocné k zvýšení účinnosti. Pomáhají edukátorovi přiblížit danou látku názorně edukantovi. Je možné je rozdělit na textové (letáky, časopisy, učebnice), vizuální (obrazy, fotografie, modely a trenažéry, zdravotnický materiál stomický 29

32 sáček), auditivní (zvukové záznamy), audiovizuální učební pomůcky (výukové filmy), internet a počítačové edukační programy (Juřeníková, 2010). Sestavení edukačního plánu Měl by být zpracován v písemné formě a založen v dokumentaci edukanta. V záznamu by mělo být uvedeno jméno edukační potřeby, edukační cíl, časová náročnost edukace, zodpovědná osoba za edukaci, formy, metody a pomůcky, obsah edukace a hodnocení výsledků (Juřeníková, 2010). Realizace edukačního procesu Předcházet realizaci by mělo zjištění edukačních potřeb. Realizace by měla vystupovat z plánu edukace. Do realizace by se měl zapojit celý zdravotnický tým, který provádí edukaci podle své specializace a kompetence. Realizaci může ovlivnit edukant svými fyziologicko-biologickými, psychicko-duchovními, sociálně-kulturními faktory a prostředím. Před realizací je nutná příprava edukanta, zdravotníka a prostředí (Juřeníková, 2010). Hodnocení edukačního procesu Hodnocení je poslední část edukačního procesu. Většinou hodnotí edukátor edukanta. Klasifikuje výsledky, kterých edukant dosáhl (Juřeníková, 2010). 30