Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc.

Transkript

1 Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc.

2 Metabolismus alkoholu a jeho důsledky pro poškození organismu autoři Zima T. Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha abstrakt Konzumace alkoholu provází lidstvo od jeho počátků, avšak vysoká konzumace alkoholu je spojena především s druhu polovinou dvacátého století. Toxické účinky jsou však zejména závislé od množství požitého alkoholu. Poškození organismu alkoholem je odvozeno od jeho přímého účinku, zejména od jeho metabolismu a látek při něm vznikajících. Jsou známy čtyři metabolické cesty etanolu v lidském organismu: 1 alkoholdehydrogenasa (ADH), 2 mikrosomální etanolový oxidační systém (MEOS, CYP2E1), 3 katalasa a 4 neoxidativní metabolismus. Nejčastěji je konzumace alkoholu spojována s poškozením jaterní tkáně. Alkoholické poškození jater zahrnuje celou řadu nosologických jednotek steatosu, alkoholickou hepatitidu a alkoholickou fibrózu/cirhózu. Za hlavní faktory vzniku poškození jater je považováno pohlaví, genetické polymorfismy, imunologické, metabolické a nutriční faktory. Velmi je diskutován vliv etanolu na kardiovaskulární systém a etanol jako rizikový faktor vzniku nádorového bujení. Na počátku 21. století stále neznáme přesné mechanismy poškození organismu alkoholem, které je významné jak z hlediska zdravotního, tak společenského. Klíčová slova: etanol alkoholdehydrogenasa cytochrom P450 poškození jater oxidační stres. Došlo do redakce: 6. března 2006 Tato práce vznikla za podpory MZ ČR

3 Konzumace alkoholu provází lidstvo od jeho počátků. Zmínky o víně jsou ve Starém a Novém zákoně, kde je víno symbolem. V starém Egyptě bylo již například vyráběno pivo, avšak vysoká konzumace alkoholu je spojena především s druhou polovinou dvacátého století. Spotřeba u nás v 50. letech byla pouze 3,1 l/ rok ve srovnání se současnými přibližně 10 l. Obdobný nárůst byl i v dalších zemích, například v Německu a Holandsku. Je zajímavé, že existuje určitá preference nápojů v Evropě, kdy jihovýchodní část kontinentu preferuje víno a severní a západní část má větší preferenci k destilátům (obrázek 1). Toxické účinky jsou však zejména závislé od množství požitého alkoholu. Z evropských statistik vyplývá, že u mladé generace každé 4. úmrtí je v souvislosti s konzumací alkoholu a samozřejmě i konzumace u dospělé populace má závažné zdravotní a sociální důsledky. 1. Přímý účinek etanolu na lidský organismus Poškození organismu alkoholem je odvozeno od jeho přímého účinku, tak zejména od jeho metabolismu a látek při něm vznikajících. Přímý účinek se projeví především změnami biologických membrán, ovlivněním fluidity membrán, případně i mezibuněčných interakcí s možným vznikem malnutrice působením alkoholu na epitel tenkého střeva. Alkoholový exces a etylismus narušují absorpci živin a vitaminů inhibicí aktivního transportu nebo snížením aktivity enzymů. Etanol zvětšuje slizniční permeabilitu, alteruje motilitu střev a poškozuje vstřebávání vody a elektrolytů. Předpokládá se účast zánětlivých mediátorů a působení bakteriálních lipopolysacharidů ve střevě. Zvýšená permeabilita pro makromolekuly při akutním požití etanolu je dána destabilizací intercelulárních tight junctions enterocytů s následnou zvýšenou absorpcí makromolekul. Bakteriální flóra se odlišuje kvalitativně i kvantitativně od flóry zdravých jedinců s nálezem vyššího počtu koliformních, gramnegativních a anaerobních bakterií. 2. Metabolismus etanolu Jsou známy čtyři metabolické cesty etanolu v lidském organismu: 1) alkoholdehydrogenasa (ADH), 2) mikrosomální etanolový oxidační systém (MEOS, CYP2E1), 3) katalasa a 4) neoxidativní metabolismus. Tyto enzymové systémy odstraní % alkoholu z lidského těla a nezměněné zbylé množství se vyloučí z těla dechem, potem a močí. Etanol je z organismu eliminován rychlostí 0,08-0,15 %/hod a tato rychlost při indukci MEOS může být zvýšena k hodnotám 0,2-0,25 %/hod. Urychlení metabolismu může nastat zmnožením nebo zvýšením aktivity MEOS nebo zvýšením reoxidace redukovaných ekvivalentů (obrázek 2). Hlavní role v metabolismu etanolu patří cytosolovému dimerickému enzymu alkoholdehydrogenase (ADH, E.C ) NAD+dependentnímu zinkovému metaloenzymu, který katalyzuje přeměnu etanolu na acetaldehyd. Kromě oxidace alkoholů se podílí i na metabolismu steroidů (jejich dehydrogenaci) a omega oxidaci mastných kyselin. Je popsáno více než 6 tříd izoenzymů lidské ADH v řadě tkání, které jsou charakterizovány substrátovou specifitou a dalšími chemicko- -fyzikálními vlastnostmi. Třída ADH I klasická jaterní ADH je tvořena ze tří různých proteinových řetězců alfa, beta a gama. Tyto podjednotky jsou kódovány geny ADH 1-3. Třída ADH II skládá se z pí řetězců kódovaných genem ADH 4. Třída ADH III s chí řetězci je identická s glutathion-dependentní formaldehyddehydrogenasou, určena je genem ADH 5 a má velmi malou afinitu pro etanol. Řetězce sigma jsou řazeny do třídy IV a byly popsány v gastrointestinálním traktu, kde se podílí na tzv. first-pass účinku alkoholu. Oxidace etanolu v trávicím traktu může snížit až o 20 % systémovou koncentraci etanolu. Byly popsány další řetězce ADH, jako například mí. Obecně platí, že existuje vysoká podobnost sekvencí ADH stejné třídy od kvasnic až po savce, což svědčí 154

4 Metabolismus alkoholu a jeho důsledky pro poškození organismu 2006 / 6 / 2 Adiktologie o vysoké konzervativnosti systému. ADH je vývojově a sexuálně regulována, důsledkem je nižší aktivita ADH u žen. Tento enzym není také inducibilní a jeho rychlost je limitována nejen dostatkem NAD+, ale také jeho nasycením, kdy rychlost přeměny se již nezvyšuje při koncentraci 1 % a vyšších. Aktivita ADH je popisována v celé řadě tkání, kromě jater a žaludku také v ledvinách, ováriích, děloze, varlatech, nadvarlatech, nadledvinách, sítnici a rohovce, kde např. tato aktivita představuje 0,6 % celkové aktivity ADH v organismu. ADH představuje 2-3 % solubilních proteinů ve zdravé jaterní tkáni. Retinoldehydrogenasová aktivita ADH hraje regulační roli v biosyntetické cestě kyseliny retinové. ADH přeměňuje retinol na retinal a následná přeměna AlDH může pokračovat na kyselinu retinovou. Etanol působí jako kompetitivní inhibitor přeměny retinolu na kyselinu retinovou, což hraje kritickou roli v morfogenezi řady tkání, hlavně páteřního oblouku a nervové tkáně. Tento mechanismus se může uplatňovat při vzniku tzv. fetálního alkoholového syndromu či dalších poškození plodu v průběhu těhotenství (1). Vznikající acetaldehyd je dále metabolizován aldehyddehydrogenasou (AlDH, E.C ) na konečný produkt acetát, který se může zapojit do řady metabolických dějů organismu (např. syntézy cholesterolu, mastných kyselin a jejich esterů). AlDH se vyskytuje v několika izoenzymech lokalizovaných v cytosolu, mitochondriích a mikrosomech skoro ve všech orgánech, s vysokou aktivitou v játrech a tkáních, které jsou v přímém kontaktu se zevním prostředím v plicích, v gastrointestinálním traktu, kde se uplatňují při oxidaci endogenních, ale i exogenních aldehydů. AlDH je inhibována disulfiramem a kalcium karbimidem, které vyvolají antabusovou reakci se zarudnutím, bolestí hlavy, dyspnoí, nauseou, zvracením a hypotenzí v důsledku zvýšené koncentrace acetaldehydu. U skupin obyvatel, především v Asii, je popisován genetický defekt AlDH, který se projeví vzestupem acetaldehydu s následným rozvojem antabusové reakce po požití alkoholu (1). Oxidace alkoholu na acetaldehyd a následně na acetát potřebuje redukované nikotinové kofaktory, které mění poměr redukovaného a oxidovaného NAD a tím mění redoxní prostředí buněk. Tyto změny mají za následek zvýšenou tvorbu laktátu a ketolátek, snižují glukoneogenezu a aktivitu Krebsova cyklu s následným využíváním acetátu pro syntézu lipidů. Při přeměně aldehydu na acetát se uplatňuje též enzym aldehydoxidasa a xanthinoxidoreduktasa, kdy vedlejším produktem těchto reakcí je superoxidový radikál (obrázek 3). Acetaldehyd je velmi reaktivní sloučenina, váže se na nukleové kyseliny, fosfolipidy, ale především na proteiny včetně albuminu, kolagenu a hemoglobinu, a tak mění jejich strukturu a funkci. Modifikace nukleových kyselin je diskutována jako jeden z možných mechanismů kancerogenního působení alkoholu. Je popisováno poškození organismu na základě imunitní reakce vyvolané modifikovanými proteiny acetaldehydem. Acetaldehyd se váže s volnými aminoskupinami proteinů, zvláště s lysinovými zbytky intracelulárních proteinů, prostřednictvím Schiffovy báze. Acetaldehyd působí jako hapten a navázaný na proteiny se chová jako neoantigen aktivující buněčnou a humorální imunitní reakci proti etanolem alterovaným hepatocytům. Imunohistochemicky nalézáme tyto protilátky v okolí centrální vény (1,2,3). V roce 1968 Lieber a DeCarli popsali mikrosomální etanolový oxidační systém (MEOS) jako jeden z izoenzymů cytochromu P450, který je označován cytochrom P450IIE1 nebo CYP2E1. Jsou jím metabolizovány xenobiotika, zejména etanol, benzen, fenol, nitrosodimetylamin, acetaminofen, tetrachlormetan 155

5 a celá řada dalších látek včetně vitaminu D. Tento izoenzym je přítomem v endoplasmatickém retikulu jater, ledvin, plic, placenty, mozku i kůži. Je indukovatelný nejen alkoholem, ale řadou dalších látek, které oxiduje, např. acetaminofenem, tetrachlormetanem, ketony, alkoholy, benzenem, pyrazolem, organickými sulfáty apod. Indukce CYP2E1 je také přítomná v Kupfferových buňkách, které se podílejí na fibrogenezi jaterní tkáně. Při indukci se zmnožuje hladké endoplasmatické retikulum. Systém spotřebovává ve vyšší míře kyslík, což je jeden z mechanismů perivenulární toxicity etanolu a dalších látek indukujících CYP2E1. Chronický etylismus aktivuje tkáňové dýchání a vyvolává relativní hypoxii perivenulární (pericentrální) oblasti, která je náchylná k nekróze. Indukovaný CYP2E1 může aktivovat kancerogeny a hepatotoxiny přeměnou na toxičtější metabolity. Zvýšeným metabolismem pro organismus významných alkoholů, např. některých vitamínů (vitamin D, retinol), se může rozvinout jejich deficit. Vedlejším produktem oxidace prostřednictvím CYP2E1 je tvorba kyslíkových radikálů (2,4). Nejméně významnou roli v metabolismu etanolu má katalasa (E.C ) lokalizovaná v peroxisomech s popisovanou aktivitou pro oxidaci etanolu. Přibližně před deseti lety byl popsán neoxidativní metabolismus, kdy vznikají etylované deriváty mastných kyselin zjištěné v různých tkáních lidského organismu, jak po chronickém, tak akutním abusu. 3. Poškození jater Nejčastěji je konzumace alkoholu spojována s poškozením jaterní tkáně. Epidemiologické studie uvádějí, že chronická konzumace alkoholu vyvolá až 50 % případů jaterní cirhózy v západních civilizacích a jedná se o 9. nejčastější příčinu úmrtí v populaci. Je známo, že jaterní cirhóza často přechází do hepatocelulárního karcinomu. Alkoholické poškození jater zahrnuje celou řadu nosologických jednotek steatosu, alkoholickou hepatitidu a alkoholickou fibrózu/cirhózu. U % chronických pijáků alkoholu se vyvine jaterní steatosa, pouze však % vyvine alkoholickou hepatitidu a 8 20% alkoholickou cirhózu. Riziko vzniku posledních dvou závažných onemocnění stoupá s délkou a množstvím konzumovaného alkoholu. V populaci konzumentů nad 80 g etanolu/den se pouze u části z nich rozvine alkoholické poškození jater, ale poškození jater nalézáme i u konzumentů s mnohem nižšími dávkami. Alkoholická ketoacidóza je spojena s narušením vnitřního prostředí, s hyponatrémií, hypokalémií, hypofosfatémií, hyperglykémií, hypokalcémií, hypomagnesinémií, nauseou, bolestí břicha, zvracením, tachykardií, tachypnoií a hypotermií. Rozvíjí se deplece extracelulárního objemu, ale tento stav je rychle reverzibilní s nízkou mortalitou. Za hlavní faktory vzniku poškození jater je považováno pohlaví, genetické polymorfismy, imunologické, metabolické a nutriční faktory. Základní mechanismy poškození jaterní tkáně je centrilobulární hypoxie, infiltrace neutrolily a aktivace imunitní reakce (aktivace IL-8, leukotrienu B4, infiltrace zánětlivými buňkami), působení cytokinů a endotoxinů, tvorba antigenních aduktů a poškození oxidačním stresem. Diagnostika závisí na klinickém a laboratorním vyšetření, avšak u mírných forem je velmi obtížná. Etanol prostřednictvím leukocytů, trombocytů a endoteliálních buněk stimuluje Kupfferovy buňky, které produkují řadu látek jako TNFalfa, IL-1, IL-6, kyslíkové radikály. Tyto mediátory aktivují leukocyty, trombocyty, sinusoidální buňky a přeměnu Ito (tukových) buněk na myofibroblastům podobné buňky (myofibroblast like cells) produkující kolagen a proteoglykany. T lymfocyty CD8+ a CD4+ jsou přítomny v zánětlivých infiltrátech u alkoholické hepatitidy a aktivní cirhózy. V posledních letech narůstá množství informací, že zánětlivá reakce má významnou 156

6 Metabolismus alkoholu a jeho důsledky pro poškození organismu 2006 / 6 / 2 Adiktologie roli v alkoholem vyvolané hepatotoxicitě. Schopnost alkoholu vyvolat imunitní reakci byla poprvé zveřejněna v roce 1986, kdy byly popsány imunogenní produkty vzniklé vazbou acetaldehydu navázané na jaterní proteiny. Protilátky proti acetaldehydem modifikovaným strukturám byly popsány u alkoholiků až o 10 let později. Interakce mezi hydroxyetylovým radikálem a CYP2E1 stimuluje také imunitní odpověď. Pacienti s alkoholickou hepatitidou nebo cirhózu mají v % zvýšený titr cirkulujících IgG aduktů MDA (malondialdehyd), 4-HNE (4-hydroxynonenal) a oxidované arachidonové kyselině, avšak toto nalézáme pouze u 8-13 % těžkých pijáků s jaterní steatosou. Řada pacientů má známky autoimunitní reakce. Přítomnost protilátek proti modifikovaným strukturám hepatocytů zvyšuje riziko alkoholické jaterní cirhózy. Etanolem indukované allo- a autoprotilátky mohou být prognostickými známkami poškození (3,5,6). Z hlediska studia změn genetické informace v souvislosti s onemocněním jater a mechanismu poškození jater můžeme dávat do souvislosti následující kandidátní geny. Proces oxidačního stresu může být ovlivňován geny GST, CD14, MnSOD či MPO. Pro vztah imunitního systému a poškození jater alkoholem se mohou jevit nadějně studie genů TGF-beta 1, interferonu gama, IL-10, IL-1beta, pro proces fibrogeneze geny pro kolegen I/III, TGFbeta a pro syntézu kolagenu geny TIMP-1, MMP3 a 9. Je zřejmé, že se bude jednat o kombinaci polymorfismů různých genů s předpokládaným zvýšením rizika vzniku a progrese alkoholického poškození jater. 4. Oxidační stres Oxidační stres je stav, kdy je narušena rovnováha mezi produkcí volných radikálů nebo reaktivních forem kyslíku či dusíku a antioxidačním systémem organismu. Tento mechanismus je obecný a řada patologických procesů je spojena se zvýšenou tvorbou radikálů, jako je kancerogeneze, zánětlivá reakce, ischemicko-reperfúzní poškození. Volné radikály a reaktivní formy kyslíku/dusíku ovlivňují základní chemické struktury buňky nukleové kyseliny, proteiny, sacharidy i lipidy. Na počátku 60. let byl poprvé popsán podíl volných radikálů na vzniku alkoholického poškození. Při metabolismu etanolu řadou reakcí se generují volné radikály, např. systémem xanthinoxidoreduktasy, při fagocytární migraci, avšak zejména systémem CYP2E1. Lipoperoxidace a tvorba superoxidu koreluje s množstvím CYP2E1. Aldehydy vznikající lipoperoxidací jsou substrátem pro AlDH, a tak mohou působit jako účinný kompetitivní nebo smíšený inhibitor oxidace jaterních aldehydů cestou AlDH, což zvyšuje hepatocelulární toxicitu aldehydů jako jeden z možných patobiochemických faktorů jaterních onemocnění. Vzniká hydroxyethylový radikál, který alkyluje jaterní proteiny. Při abusu etanolu jak v experimentálních studiích, tak klinických pracích byla propsána zvýšená tvorba oxidu dusnatého (NO), který kromě homeostázy cévní stěny má cytotoxický účinek i ovlivňuje neuronální transdukci. Jaterní produkce NO zvyšuje apoptózu jaterních buněk. Při abusu alkoholu je změněn metabolismus železa, stoupají jeho zásoby v játrech, je změněno jeho uvolňování, je zvýšená také exprese transferinového receptoru a naopak je popisován pokles hepcidinu. Změny metabolismu železa mohou akcelerovat tvorbu volných radikálů (2, 4, 6, 7). Buňky obsahují dvě skupiny antioxidačních systémů, které je mohou chránit před poškozením vyvolaným volnými radikály antioxidační substráty a antioxidační enzymy. Chronický etylismus vyvolává změny v antioxidačních ochranných systémech člověka, klesá hladina vitaminu E, selenu, zinku a mědi, které jsou součástí antioxidačních 157

7 enzymů (SOD, GPx). Na změny plasmatické koncentrace glutathionu u chronického etylismu není jednoznačný názor (obrázek 4). 5. Etanol a kardiovaskulární systém Velmi je diskutován vliv etanolu na kardiovaskulární systém. Z epidemiologických dat vyplývá nižší kardiovaskulární riziko u konzumentů alkoholu v dávkách okolo 20 g/den ve srovnání s abstinenty. Mechanismus antiaterogenního účinku alkoholu při jeho umírněném požívaní je nejasný a uvádějí se jako možné mechanismy změna lipidového spektra, antitrombotický účinek etanolu a ovlivnění metabolismu glukózy a inzulinu. U mírného pijáctví je zvýšená senzitivita na inzulin, u chronických etyliků je tato senzitivita snížená v souvislosti s poškozením jaterních inzulinových receptorů. Požití alkoholu je spojeno se zvýšením HDLcholesterolu. Alkohol zvyšuje především frakci HDL3, koncentraci Apo-A-I a Apo A-I v séru. Při jaterních lézích plasmatická hladina HDL cholesterolu je normální nebo i snížená s vyšší mortalitou těchto pacientů. Na druhé straně alkohol zvyšuje koncentraci triacylglycerolů, syntézu mastných kyselin z acetátu, lipoproteinů bohatých na triglyceridy (VLDL) a chylomikronů. Při změněném poměru NAD+/NADH je snížená beta- -oxidace mastných kyselin v mitochondriích a lipolýza při poklesu aktivity lipoproteinové lipázy. Volné mastné kyseliny jsou také uvolňovány z tukové tkáně. Chronický stylismus vede ke změnám lipidové frakce (vzestup cholesterolu) membrán vedoucím k rigiditě membrán. Akutní jednorázové požití etanolu nemá významný efekt na triacylglyceroly, HDL-cholesterol nebo LDL-cholesterol. Zvýšení triacylglycerolů po akutním požití etanolu beze změn HDL-cholesterolu můžeme dát do souvislosti se vzestupem závažnosti kardiovaskulárních onemocnění u tzv. kvartálních pijáků. Alkoholové excesy jsou spojeny s zvýšeným rizikem koronárních příhod. Konzumace alkoholu je spojena se vznikem hypertenze a u těžkých pijáků stoupá riziko cévních mozkových příhod (1). 6. Etanol a nádory Alkohol je diskutován jako rizikový faktor nádorového bujení. Z hlediska metabolismu etanolu je řada mechanismů vedoucích k možnému nádorovému bujení zvýšený oxidační stres, vznik modifikovaných bází DNA a další. Je obtížné přesně definovat dávku a podíl vlivu etanolu na vznik nádorů z hlediska relativně časté konzumace a dalších stravovacích návyků populace. Podíl alkoholu je prokázán na vzniku nádorů horního trávicího traktu, vzniku hepatocelulárního karcinomu v alkoholických cirhotických játrech. Pro často zmiňovaný vznik karcinomu prsu u žen v souvislosti s abusem alkoholu nejsou jednoznačné důkazy a v literatuře nacházíme rozporuplné údaje. Konference WHO uvádí jako rizikovou hodnotu 20 g etanolu/ den pro vznik kolorektárního karcinomu (8). Alkohol jako chemická molekula provází lidstvo mnoho tisíc let. Konzumace etanolu, který je metabolizován ve všech tkáních, ve svém důsledku organismus poškozuje. Abusus etanolu kromě jaterního poškození poškozuje pankreas, nervový systém, svalstvo, ovlivňuje imunitní systém, může se spolupodílet na vzniku nádorového bujení. Přesné mechanismy poškození organismu alkoholem však i na počátku 21. století neznáme, i když škody, které působí, jsou významné jak z hlediska zdravotního, tak společenského. Kontakt: Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc. Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN U Nemocnice 2, Praha 2 Česká republika Tel: Fax: zimatom@cesnet.cz 158

8 Metabolismus alkoholu a jeho důsledky pro poškození organismu 2006 / 6 / 2 Adiktologie Obr. 1 Preference alkoholických nápojů v Evropě. Obrázek ukazuje odlišnou preferenci konzumace alkoholických nápojů v různých oblastech Evropy Obr. 2 Metabolismu etanolu v hepatocytu (upraveno dle Lieber, Ch.). Schematické znázornění řady metabolických reakcí, které jsou ovlivněny alkoholem 159

9 Obr. 3 Oxidace etanolu alkoholdehydrogenasou, aldehyddehydrogenasou a MEOS Obr. 4 Oxidační stres a etanol. Zdroje tvorby volných radikálů, vliv oxidačního stresu na patologické procesy a snížení antioxidantů při abusu etanolu 160

10 Literatura 1 Zima, T. Mareček, Z., Špičák, J. & Lukáš, M. (1996). Poškození jater, pankreatu a trávicího traktu alkoholem. Medprint Praha, 196 s. 2 Zima, T., Albano, E., Ingelman-Sundberg, M., Artee,l G. E., Thiele, G.,M., Klassen, L. W. & Sun, A.Y. (2005). Modulation of Oxidative Stress by Alcohol. Alcohol Clinical and Experimental Research 29, s Zima T.: Metabolizmus alkoholu a jeho důsledky na člověka, in: Kalousová, M. et al. Patobiochemie ve schématech, Grada Avicenum 2005 Praha, s Zima, T., Fialová, L., Mestek, O., Janebová, M., Crkovská, J., Malbohan, I., Štípek, S. & Mikulíková, L. (2001). Oxidative Stress, Metabolism of Ethanol and Alcohol-Related Diseases. Journal of Biomedical Science 8, s Nešpor, K., Zima, T. & Czémy, L. (2005). Poškození jater alkoholem. Česká a slovenská psychiatrie 101, r Zima, T. & Kalousová, M. (2005). Oxidative Stress and Signal Transduction Pathways in Alcoholic Liver Disease. Alcohol Clinical and Experimental Research 29, Suppl. s. 110S-115S. 7 Apte, M. V., Zima, T., Doplet, S., Sigmund, S.V., Pandol, S. J. & Winter, M.V. (2005). Signal Transduction in Alcohol-Related Diseases. Alcohol Clinical and Experimental Research 29, s Nešpor, K., Dienstbier, Z., Zima, T. & Csémy, L. (2004). Alkohol, pivo a rakovina tlustého střeva a konečníku. Česká a slovenská psychiatrie, 100, s