VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE

Transkript

1 VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Praha 2019 Marie Baloušová

2 Moderní postupy v ošetření dentální hygienistkou Absolventská práce Marie Baloušová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Bc. Eva Andrlová Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2019

3 Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu pouţité literatury a zdrojů informací. Praha 2019 Podpis:

4 Děkuji vedoucí mojí absolventské práce, Bc. Evě Andrlové za odborné vedení, cenné rady při zpracování práce a za čas který mi věnovala. Dále děkuji všem vyučujícím, kteří nás celým studiem provázeli a také své rodině, za podporu při psaní této absolventské práce.

5 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6. Podpis:

6 ABSTRAKT BALOUŠOVÁ, Marie. Moderní postupy v ošetření dentální hygienistkou. Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Bc. Eva Andrlová. Absolventská práce se zaměřuje na moderní postupy v ošetření dentální hygienistkou. Jejím cílem je poukázat na nové moţnosti v ošetření a zhodnotit jejich efektivitu. Práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části je šest kapitol. V první kapitole je na úvod popsána stručná historie vzniku oboru. Další kapitola rozebírá stavbu zubu a stavbu parodontu. Ve třetí kapitole jsou uvedena nejčastější onemocnění, se kterými se dentální hygienistka v ordinaci můţe setkat. Tato onemocnění jsou rozdělena podle nové klasifikace a nejčastější z nich jsou stručně popsána. Nakonec je v teoretické části rozveden postup ošetření a to klasickým postupem ošetření, a postupem Guided biofilm therapy. Oba postupy jsou porovnávány a vyjmenovány jsou jednotlivé kroky postupů. Popsány jsou moţnosti odstranění zubního kamene a leštění zubů pomocí různých technologií. Uvedeny jsou jak ruční nástroje, tak přístrojové technologie. Následuje praktická část, která obsahuje dotazníkové šetření. Tato část má za úkol porovnat ošetření konvenčním postupem a ošetření postupem Guided biofilm therapy z hlediska jejich efektivity. V praktické části jsou dále uvedeny dvě kazuistiky, na kterých jsou ukázány a rozvedeny výhody i nevýhody jednotlivých postupů z pohledu ošetřující dentální hygienistky. Výzkumem jsem dospěla k závěru, ţe postup ošetření pomocí Guided biofilm therapy je za správných podmínek pohodlnější jak pro pacienta, tak pro ošetřujícího. Klíčová slova: dentální hygiena, postup ošetření, Guided biofilm therapy, moderní postupy léčby

7 ABSTRACT BALOUŠOVÁ, Marie. Modern Procedures in Dental Hygienist Treatment. Praha, Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor Bc. Eva Andrlová. The graduate work is focused on modern procedures in a dental hygienist treatment. The aim of the thesis is to point out new possibilities in treatment and to evaluate its effectivity. The thesis is divided in two parts, a theoretical and a practical part. There are six chapters in the theoretical part. The first chapter describes the brief history of the field. Other chapters deal with the anatomy of a tooth and the anatomy of periodontium. The most common diseases in the surgery of a dental hygienist are mentioned. These diseases are divided according to the new classification and the most common of them are described briefly. Finally, the treatment methods are metioned, the conventional method as well as Guided biofilm therapy method. Both of these procedures are compared and described step by step. In the next chapters the possibilities of removing of calculus and polishing the teeth with different techniques are presented. Manual instruments as well as special devices are mentioned. The theoretical part is followed by a practical part. The practical part is based on a questionnaire investigation to compare the efficiency of treatment with the conventional method and the treatment with the Guided biofim therapy method. There are also two case reports in the practical part. By means of these case reports the advantages and disadvantages of the treatment methods are observed from the point of dental hygienist view. Thanks to the research I come to the conclusion that, under right circumstances, the Guided biofilm therapy method is easier for both the patient and the nursing staff. Key words: dental hygiene, treatment methods, Guided biofilm therapy, modern treatment methods

8 Obsah Úvod...11 TEORETICKÁ ČÁST 1. Historie dentální hygieny Anatomie zubů a parodontu Stavba zubu Sklovina Zubovina Cement Zubní dřeň Stavba parodontu Gingiva Periodoncium Zubní cement Alveolární kost Najčastější onemocnění parodontu Gingivitida Plakem podmíněná gingivitida Těhotenská gingivitida Parodontitida Agresivní parodontitida Chronická parodontitida Základní principy ošetření Základní vyšetření Anamnéza Základní vyšetření Postup ošetření... 29

9 4.2.1 Klasický postup ošetření Guided Biofilm Therapy Rozdíly mezi systémem GBT a klasickým postupem ošetření Odstranění zubního kamene Zubní kámen Tvorba zubního kamene Vyšetření ZK Ruční nástroje k odstranění zubního kamene Srpky Kyrety Ultrazvukové přístroje k odstranění zubního kamene Piezoelektrické Magnetostrikční Sonické Pouţití přístrojových scalerů Leštění zubů Depurace Depurační pasty Pomůcky na čištění a leštění zubů Airflow Přístroje na airpolishing Druhy prášků na airpolishing PRAKTICKÁ ČÁST 7. Cíl a hypotézy a metodika sběru informací Hypotézy Metodika sběru informací Výsledky dotazníkového šetření a jejich analýza:... 49

10 8.1 Vyhodnocení dotazníkového šetření Vyhodnocení hypotéz Kazuistiky Pacientka Pacientka Diskuze Závěr...71 Seznam pouţité literatury a zdrojů informací...72 Seznam obrázků...74 Seznam grafů...76 Seznam tabulek...77 Seznam zkratek...78 Seznam příloh...78 Přílohy...79

11 Úvod V dnešní době, kdy se nejen obor dentální hygiena velmi rychle vyvíjí, je velmi důleţité udrţet krok s rozvojem oboru a stále se vzdělávat o nových postupech a přístrojích. Technologický pokrok s sebou přináší modernější přístroje, s čímţ souvisí i potřeba, osvojovat si nové postupy práce. Jsem přesvědčena o tom, ţe k profesionálnímu vykonávání naší profese patří mimo jiné i neustálé sebevzdělávání a sledování trendů v oblasti dentální hygieny. Proto jsem si jako téma mé absolventské práce zvolila právě "Moderní postupy ošetření v ordinaci dentální hygienistky". Ve své práci bych se ráda pokusila srovnat různé postupy ošetření dentální hygienistkou a zaměřila se na jejich efektivitu jak ve vztahu k ošetřovanému pacientovi, tak k provádějící dentální hygienistce. Úkolem dentální hygienistky je nejen profesionální čištění zubů v ordinaci, ale především motivace pacienta k převzetí zodpovědnosti za jeho orální zdraví. Jelikoţ se snaţíme předejít především onemocněním parodontu, měl by být pacient informovaný o příčině vzniku těhto onemocnění a moţnosti jejich předcházení. Pouze informovaný a motivovaný pacient bude pečovat o svou dutinu ústní tak, aby těmto onemocněním předcházel. Úkolem dentální hygienistky je pak připravit pacientům v dutině ústní ideální prostředí pro udrţení optimálního orálního zdraví. V ordinaci zuby zbaví plaku, odstraní zubní kámen a pigmentace. Postupy ošetření jsou různé. Liší se jejich efektivita, i míra komfortu pacienta. Významný je však také rozdíl, týkající se námahy, kterou musí v průběhu ošetření vynaloţit dentální hygienistka. Moje práce je rozdělená do dvou částí, teoretické a praktické. V první, teoretické části se budu věnovat anatomii zubu, nejčastějším onemocněním parodontu, principům ošetření a moderním postupům, jako je systém Guided biofilm therapy či vyšetření elektrickou parodontální sondou Pa-On. V praktické části porovnávám rozdíl mezi ošetřením běţným postupem, a postupem Guided biofilm therapy. Stanovila jsem tři hypotézy, které se pomocí dotazníkového šetření pacientů budu snaţit prokázat či vyvrátit. Dále ošetřím dva pacienty rozdílným postupem ošetřením a popíšu výhody a nevýhody ošetření z mého pohledu, jako ošetřující dentální hygienistky. Cílem práce je poukázat na nové moţnosti vyšetření a ošetření pacientů v ordinaci dentální hygienistky a zhodnocení efektivity těchto postupů. 11

12 Teoretická část 1. Historie dentální hygieny Obor dentální hygiena se začal vyvíjet na přelomu 19. a 20. století. Se zvyšujícím se povědomím o důvodech vzniku onemocnění v dutině ústní se objevila i potřeba prevence, coţ vedlo ke vzniku nové profese, která by se specializovala na preventivní péči o chrup a dutinu ústní jako celek. Jako první s touto myšlenkou přišel zubní lékař Alfred Civilion Fones z USA. V roce 1890 absolvoval stomatologické vzdělání a v průběhu své kariéry navázal na problematiku prevence, kterou se před ním zaobíral například A. F. McLain. Doktor Fones poučil a odborně připravil svou sestřenici, zubní instrumentářku Irene Newmanovou, která poté poskytovala pacientům preventivní péči v oblasti dentální hygieny. Na svém preventivním programu doktor Fones nadále pracoval a podařilo se mu od nadací získat finance na vybudování první školy pro dentální hygienistky. Škola byla vybudována v garáţi za jeho domem, výuku vedli lékaři a zubní instrumentářky. Ačkoli počáteční podmínky pro výuku nebyly ideální, v roce 1915 absolvovaly první graduované dentální hygienistky. Jedna z nich byla právě i Irene Newmanová, která se následně stala i první prezidentkou americké asociace dentálních hygienistek. Je proto povaţována za první dentální hygienistku na světě. Z Ameriky tento obor postupně pronikal do Evropy a dále. Prvním evropským státem, který zahájil vzdělávání dentálních hygienistek bylo Norsko, následované v roce 1943 Velkou Británií.. Nová profese neměla v Evropě jednoduchý start a v některých státech se ještě zcela neprosadila. Příčina pomalého rozvoje oboru tkví v mnoha zemích v konzervativním přístupu zubních lékařů, strachujících se o příjmy, plynoucí z výkonů, které poskytují pacientům. V České republice vznikl obor Diplomovaná dentální hygienistka v roce 1996, a to na dvou vyšších odborných školách, nejprve na státní zdravotnické škole v Ústí nad Labem, následně i na soukromé zdravotnické škole pro dentální hygienistky v Praze. Od té doby vzniká v České republice mnoho dalších škol, kde se vyučuje obor dentální hygiena. V květnu roku 2000 byla zaloţena ADH ČR Asociace dentálních hygienistek České republiky, která dentální hygienistky spojuje, hájí jejich práva a snaţí se prosazovat dentální hygienu v Čechách. (1) 12

13 2. Anatomie zubů a parodontu Zuby jsou útvary v dutině ústní, které slouţí k rozmělňování potravy, podílí se na fonaci a celkovém vzhledu obličeje. Zuby jsou uspořádané do dvou zubních oblouků, horního a dolního. Dospělý člověk má v kaţdém oblouku zubů, podle toho jestli má vyvinuté třetí moláry. V kaţdé čelisti máme čtyři řezáky, které slouţí k uštipování a odlamování potravy, dále dva špičáky k odtrhávání potravy a čtyři premoláry spolu se čtyřmi aţ šesti moláry k rozmělňování potravy. Zub se skládá z korunky (corona dentis), krčku (cervix), kořene (radix dentis) a dřeňové dutiny, která se nachází uprostřed korunkové části. Korunka má u jednotlivých zubů odlišný tvar a liší se i počtem kousacích hrbolků či fisur, obecně ale platí, ţe je vţdy nahoře zakončena okluzní plochou, či incizní hranou. V krčkové oblasti se stýká sklovina s cementem v takzvané cementoskloviné hranici. Dále se zde k zubu upíná gingiva a tvoří dentogingivální uzávěr, který zabraňuje pronikání plaku, mikroorganizmů a nečistot hlouběji ke kořenu. Zub dále pokračuje kořenem, který je umístěn v kostěném alveolu pomocí speciálních kolagenních vláken. (1) Obrázek 1, řez zubem, zdroj (1) 13

14 2.1 Stavba zubu Zuby jsou sloţené z takzvaných tvrdých zubních tkání- skloviny, cementu a dentinu. Uvnitř dřeňové dutiny je měkká pulpa, která zajišťuje cévní a nervové zásobení zubu. (1) Sklovina Sklovina, neboli enamelum je nejtvrdší tkání v lidském organismu. Pokrývá korunku v tloušťce aţ 2, 5 mm. Z 87 % je sloţená z anorganických látek- hydroxyapatitu, z 11 % je tvořená vodou a zbylé 2 % náleţí látkám organickým. Hydroxyapatit je uspořádaný do krystalů, jejichţ větší mnoţství tvoří sklovinná prizmata. Prizmata do sebe zapadají a drţí u sebe díky interprizmatické substanci. (1) Zubovina Zubovina, neboli dentin je ţivá, pojivová tkáň pod sklovinou. Skládá se ze 45 % z anorganických látek, z 30 % organických látek a z 25 % z vody. Dentin vzniká formativní čiností pulpy. Buňky pulpy - odontoblasty mají těla v pulpě a jejich výběţky, které se nazývají Tomesova vlákna, jsou umístěna v dentinových tubulech. Dentinové tubuly jsou kanálky, protkávající dentin paprsčitě směrem k dentinosklovinné hranici. Tomesova vlákna jsou obklopena tubulární tekutinou. Pohyb této tekutiny můţe podráţdit výbeţek odontoblastu a způsobit tak bolest. Můţe to být reakce na různé podněty, na sladké, slané, nebo třeba na změnu teploty. Existují tři typy dentinu. Primární dentin se tvoří před ukončením vývoje kořene. V následujícím období se tvoří sekundární dentin, který je mikroskopicky velmi podobný primárnímu, postupně redukuje dřeňovou dutinu a to nejvíce v rozích dřeňové dutiny a oblasti vstupu do kořenového kanálku. Terciální, neboli reparativní, obranný dentin se tvoří při dráţdění pulpy nějakým patologickým stavem, například hlubokým kazem. (1) Cement Cement pokrývá krček a kořen zubu a zároveň je funkční částí parodontu. Je podobný vláknité kosti a jeho tloušťka se liší od krčku ke kořeni, kde bývá vrstva nejtlustší. Cement se skládá z 65 % z minerálních látek- převáţně hydroxyapatitu, z 23 % z organických látekhlavně kolagenu a z 12 % z vody. V oblasti cementosklovinné hranice cement většinou přesahuje sklovinu, méně častěji na sebe navazují a v nejméně případech je odhalen tenký pruh dentinu. Na existenci cementu závisí existence periodontálních vazů, je tedy nezbytný pro správnou stavbu parodontu. (3) 14

15 2.1.4 Zubní dřeň Zubní dřeň, neboli pulpa dentis je řídká, silně prokrvená pojivová tkáň, která vyplňuje dřeňovou dutinu korunky a kořenový kanálek. Pulpa má několik funkcí. Funkci formativní - buňky pulpy se podílí na tvorbě dentinu, dále funkci nutritivní, jelikoţ odontoblasty a jejich výběţky zajišťují krevní a cévní zásobení dentinu. Také má funkci senzorickou a ochranou, kdy indukuje tvorbu terciálního dentinu, na základě patologického dráţdění. (1) 2.2 Stavba parodontu Závěsný aparát zubu, neboli parodont se sestává z gingivy, alveolární kosti, periodoncia a cementu zubu. Parodont je nezbytný, jelikoţ jeho funkcí je ukotvení zubu v dutině ústní. (3) Gingiva Dáseň neboli gingiva je mastikační sliznice, která kryje alveolární kost v okolí zubu. Zdravý zub gingiva obklopuje podél cementosklovinné hranice, a přesahuje jí asi o 2 mm. Gingiva se dělí na marginální a alveolární. Marginální gingiva se také nazývá volná, protoţe není pevně připojena k podkladu. Místo, kde se stýká s alveolární gingivou vytváří dno takzvaného dásňového ţlábku. Dásňový ţlábek (Sulcus gingivalis) je prostor, který vzniká mezi stěnou zubu a marginální gingivou. Fyziologicky je tento ţlábek hluboký 0,5-3 mm. Vlivem patologických nox, například nesprávné orální hygieny, můţe dojít k prohloubení tohoto ţlábku. To je jedním ze základních znaků parodontopatií. Dásňový ţlábek je u zdravé dásně vyplněn jen minimem sulculární tekutiny, která je exudátem z cév gingivy. Kromě vody obsahuje imunoglobuliny, enzymy, mikroorganismy a další sloţky. Pokud dojde k zánětlivým změnám, mnoţství této tekutiny se zvětšuje a slouţí jako mechanický výplach zaníceného dásňového ţlábku. U některých lidí je přechod mezi marginální a alveolární gingivou vyznačen patrnou linií, takzvanou paramarginální rýhou. Alveolární, neboli připojená gingiva tedy sahá od této linie - ode dna dásňového ţlábku aţ po mukogingivální hranici, kde gingiva přechází v alveolární sliznici. Tato gingiva kryje krček zubu a je široká 2-4 mm, podle úseku, ve kterém se nachází. V laterálním úseku bývá připojené gingivy oproti frontálnímu úseku méně. V některých případech můţe chybět úplně a to buď primárně nebo vlivem patologických změn spojených se ztrátou epitelu, nejčastěji parodontitis. Stav kdy připojená gingiva zcela chybí se nazývá "mělké vestibulum". V mezizubních prostorech připojená gingiva tvoří interdentální papily, které za normálních podmínek vyplňují celý 15

16 mezizubní prostor. Mezizubní papila má sedlovitý tvar a někdy se nazývá také interdentální gingiva. (3) Obrázek 2, Gingiva, zdroj (1) Periodoncium Ozubice zajišťuje pevné, ale pruţné spojení zubu s okolním epitelem. Toto spojení je zajištěné souborem závěsných vazů, které produkují specializované fibroblasty. Periodontální vazy tvoří velkou část periodontální štěrbiny, zbytek je vyplněn řídkým vazivem. Vazy jsou ze 70 % tvořeny kolagenem typu I., díky němuţ se tvoří svazky paralelně uspořádaných kolagenních vláken. Dále obsahují i nekolagenní proteiny, oxytalanová vlákna a mnoho buněk v řídkém vazivu - fibroblasty, lymfocyty, histiocyty a další. Periodoncium je velice přizpůsobivá tkáň, spolu s alveolární kostí se přizpůsobuje tlaku, který na ně působí při ţvýkání, mluvě, nebo třeba při úrazu či ortodontické léčbě. Ozubici můţeme rozdělit do dvou skupin. Na vazy supraalveolární, které probíhají v subepitelovém pojivu ginigivy všemi směry a zajišťují přimknutí gingivy k zubu, její napětí a spojují spolu různé oblasti. Ty dělíme na cirkulární, dentoperiostální, dentogingivální a alveologingivální. Druhou skupinou jsou intraalveolární vazy, které spojují cement kořene a stěny kostního septa, oblasti větvení kořenů a vrcholky kostních lůţek. Tyto vlákna se dělí podle jejich orientace a umístění na hřebenová, šikmá, apikální, horizontální a interradikulární. V průběhu ţivota se přestavují. Nefunkční vlákna jsou pohlcována a dochází k jejich intracelulárnímu rozkladu a novotvorbě díky periodontálním fibroblastům. (3) 16

17 2.2.3 Zubní cement Zubní cement pokrývá kořen zubu a je funkční součástí parodontu. Na jeho existenci je závislá přítomnost periodontálních vazů. Slouţí ke spojení periodontálních vazů a zubního kořene. Mimo jiné má také funkce adaptivní a reparativní, kterých se vyuţívá při ortodontické léčbě a v parodontologii. Cement je bez cévního a nervového zakončení. Lze ho rozdělit do tří skupin. (3) Acelulární afibrilární cement - Vyznačuje se absencí buněk a kolagenních vláken. Nachází se pouze v určitých oblastech - nejčastěji kolem cementosklovinné hranice. Je pokrytý acelulárním fibrilárním cementem nebo spojovacím epitelem. Jeho původ není jasný a nepodílí se na ukotvení periodontálních vazů. (3) Acelulární fibrilární cement - Také nazývaný primární cement je převáţně v krčkové a střední třetině zubního kořene. Je v něm obsaţeno velké mnoţství kolagenních vláken, která směřují kolmo k povrchu kořene. Tvoří se pomalu a dlouho, ale pouze během vývoje zubu. Z tohoto cementu pronikají kolagenní vlákna do dentinu, proplétají se s dentinovými kolagenními vlákny a tvoří pevné spojení těchto dvou tkání. Na druhé straně tato vlákna vnikají do periodonální štěrbiny a podílejí se na vzniku periodontálních vazů, které zajišťují spojení zubu s alveolární kostí. (3) Celulární fibrilární cement - Také je nazývaný sekundárním cementem, tvoří se zejména v oblasti apexu kořene a v místech chybějícího acelulárního fibrilárního cementu. Dále vyrovnáná primárně i sekundárně vzniklé nerovnosti na povrchu kořene. Na spojení zubu s okolím se příliš nepodílí, obsahuje totiţ převáţně vnitřní kolagenní vlákna, která směřují souběţně s dlouhou osou kořene. (3) Alveolární kost Alveolární kost je na povrchu tvořena hutnou kompaktní kostí, která se na rentgenovém snímku jeví jako bílá linie a nazývá se Lamina Dura. Kompaktní kost se dále dělí na zevní lamelu, krytou periostem a vnitřní lamelu zubního lůţka, která ohraničuje periodontální štěrbinu a periost zde chybí. V oblasti apexu je kompaktní kost prostoupena řadou otvorů, které jsou vyústěním Volkmannových kanálků. Do periodontální štěrbiny jsou skrz tyto kanálky přiváděny cévy a nervy. Pod kompaktní kostí leţí kost spongiózní, s krvetvornou kostní dření. Kost alveolárního výběţku je zpravidla nerovnoměrně vyvinuta. Ve frontálních úsecích bývá oproti distálním úsekům slabší. Obzvláště z vestibulární strany, kde se mohou objevit okna, kde je odhalen kořen zubu, takzvané dehiscence nebo fenestrace. Zubní alveoly 17

18 jsou od sebe odděleny kostěnými interdentálními septy, mezi kořeny vícekořenových zubů jsou pak septa interradikulární. Mírná přestavba kosti během ţivota je fyziologická. Můţe k ní docházet přirozeně, nebo cíleně, například při ortodontické léčbě. Za stavbu, remodelaci a resorpci kosti jsou zodpovědné kostní buňky. Osteoblasty produkují kostní hmotu během vývoje kosti ale i během její přestavby. Naopak za kostní resorpci jsou zodpovědné osteoklasty. (3) Obrázek 3, RTG snímek s patrnou Laminou Durou alveolární kosti, vlastní zdroj 18

19 3. Najčastější onemocnění parodontu Onemocnění parodontu se dělí dle lokalizace a povahy chorobného procesu. V roce 2017 se na Světové konferenci o parodontálních a periimplantátových onemocněních stanovila nová klasifikace těchto onemocnění, která uvádí změny od poslední klasifikace z roku Tato nová klasifikace rozděluje pacienty do následujících skupin: 1. Pacienti se zdravou gingivou: a ) s nepoškozeným parodontem b ) s poškozeným parodontem - pacienti se stabilizovanou parodontitidou - pacienti bez přítomnosti parodontitidy 2. Pacienti s plakem podmíněnou gingivitidou: a ) způsobenou povlakem samotným b ) způsoenou přítomností povlaku spolu s působením celkových, nebo lokálních faktorů c ) medikamentózně ovlivněnou 3. Pacienti s gingivitidami bez přítomnosti plaku způsobenými: a ) genetickými dispozicemi b ) specifickými infekcemi c ) zánětlivými a imunologickými procesy d ) reaktivními procesy e ) novotvary f ) endokrinními, metabolickými či výţivovými poruchami g ) traumatickými lézemi h ) pigmentacemi gingivy 19

20 4. Pacienti s parodontitidou, kterou lze rozdělit: a ) dle rozsahu a umístění na lokalizovanou, generalizovanou a lokalizovanou na moláry a řezáky b ) do stádií dle závaţnosti- I. Iniciální parodontitida II. Středně pokročilá parodontitida III. Pokročilá parodontitida s potencionální ztrátou zubů IV. Pokročilá parodontitda s potencionální ztátou chrupu c ) do stupňů dle rizika rychlé progrese a dle prognózy- I. Stupeň A - při pomalé progresi II. Stupeň B - při středně rychlé progresi III. Stupeň C - při rychlé progresi 5. Pacienti s nekrotickým periodontálním onemocněním a ) s nekrotickou gingivitidou b ) s nekrotickou parodontitidou c ) s nekrotickou stomatitidou 6. Pacienti s postiţením parodontu způsobeným jinými stavy: a ) systémové nemoci nebo podmínky postihující podpůrné tkáně b ) další stavy parodontu - absces - endodontický problém c ) mukogingivální deformace a jiné stavy kolem zubů d ) traumatická okluze e ) zubní náhrady a predilekční místa, které mohou zhoršit průběh onemocnění 20

21 7. Pacienti periimplantitidami a ) s periimplantátovou mukozitídou b ) s periimplantitidou c ) periimplantátový nedostatek měkkých a tvrdých tkání (8) Dentální hygienistky se s těmito onemocněními pravidelně setkávají, s některými pouze výjímečně a s jinými denně. Vybrala jsem nejčastější onemocnění, která se v ordinacích objevují: 3.1 Gingivitida Gingivitida, neboli zánět dásní patří mezi nejčastěji se vyskytující onemocnění dutiny ústní. Primárně je způsobeno přítomností plaku, kolonizovaného bakteriemi, ale existují i onemocnění dásní, která jsou modifikována a tvoří tak různé stupně a formy zánětu. Gingivitida se projevuje běţnými znaky zánětu, především změnou barvy a objemu dásně. (1) Plakem podmíněná gingivitida Je to chronická bakteriální infekce vyskytující se přibliţně u 90% lidské populace. Vzniká kvůli přítomnosti zubního mikrobiálního povlaku na tvrdých a měkkých zubních tkáních. Sloţení zubního povlaku se u jedinců s gingivitidou poněkud liší od jedinců se zdravou gingivou. U jedinců se zanícenou gingivou je narozdíl od zdravých jedinců zvýšené mnoţství parodontopatogenů, zejména gramnegativních anaerobních nesporulujících tyčinek, aktinomycet a orálních spirochet. Tyto změny jsou způsobeny zejména nesprávně vykonávanou orální hygienou. Zanícená dáseň je zarudlá, oteklá a krvácivá na podnět. Můţe dojít i k akutním exerbacím zánětu, například při akutních bakteriálních či virových infektech. Ty jsou provázeny bolestí a stupňováním ostatních příznaků, primárně ale zánět probíhá chronicky. Zánět můţe být lokalizovaný, například na mezizubní papily, ale také generalizovaný kolem celého chrupu. Na slizinci se zánětlivé změny nepřesouvají, protoţe jsou vázány na místo, kde se hromadí zubní plak- například dásňový ţlábek, interdentální prostory a další. Léčba gingivitidy spočívá ve zlepšení orální hygieny a odstranění retenčních míst pro plak, jako jsou převislé výplně nebo depozita zubního kamene. U kuřáků mohou být příznaky utlumené a hojení zhoršené. (5) 21

22 3.1.2 Těhotenská gingivitida Je to hormonálně modifikovaná forma plakem podmíněné gingivitidy. Můţe se vyskytovat během těhotenství u ţen, které jiţ měly gingivitidu před otěhotněním. Subjektivně pacientky většinou nepociťují větší obtíţe, gingiva můţe být někdy bolestivá. Oproti tomu objektivně je dáseň výrazně oteklá, krvácí na podnět nebo dokonce i spontálně. Příčinou alterace stavu v těhotenství je změněná vnímavost dásně k antigenitě a toxickým látkám, produkovaných bakteriemi plaku. Léčba těhotenské gingivitidy je stejná jako léčba chronické gingivitidy. Pokud k léčbě nedojde, po skončení těhotenství dojde k přechodu zpět do chronické gingivitidy. (5) 3.2 Parodontitida Je to zánětlivé onemocnění parodontálních tkání. Příčinou onemocnění jsou bakterie obsaţené v zubním plaku a produkty, které tyto bakterie vytvářejí. Toto onemocnění vzniká aţ po několikaletém průběhu plakem podmíněné gingivitidy. Doba trvání gingivitidy před přechodem do parodontitidy se liší, v závislosti na různých faktorech, například genetické dispozici, úrovni dentální hygieny, bakteriálním sloţení v dutině ústní a další. Parodontitida postihuje velkou část obyvatelstva a ve vyšším věku je nejčastější předčasnou příčinou ztráty zubů. Onemocnění postihuje stálou dentici, dočasnou dentici jen velmi výjímečně. (5) Mezi hlavní příznaky parodontitidy patří gingivitida, resorpce alveolární kosti a tvorba takzvaných parodontálních chobotů. Podle těchto příznaků se toto onemocnění diagnostikuje. Zánětlivé změny se projevují krvácivostí dásně, změnou barvy a objemu dásně a můţe se objevit i citlivost. Pomocí gingiválních indexů, které sledují krvácivost dásně se zánětlivé změny lehce diagnostikují. Například Papila bleeding index se hodnotí číselně, coţ nám dále pomáhá sledovat vývoj k lepšímu, či k horšímu. Při diagnóze parodontitidy se také nalézají pravé parodontální choboty. Parodontální choboty se měří zaoblenou parodontální sondou. Měří se buď orientačně pomocí indexu CPI, nebo se měří takzvaný parostatus, kdy se vyšetřují všechny zuby na šesti místech- na aproximálních ploškách mesiálně i distálně, vestibulárně a orálně a hodnoty se zapisují do zubního kříţe. Za patologický se povaţuje stav, kdy se naměří více neţ 3,5 mm. Pokud chceme vyloučit nepravý parodontální chobot, způsobený otokem gingivy, musíme potvrdit úbytek kosti na RTG snímku. Na RTG snímku sledujeme resorpci Lamina Dura, při větším stupni resorpci interdentálního septa. Subjektivní obtíţe se většinou delší dobu nedostavují, můţe se vyskytovat občasná bolestivost dásní, či zubů, později obtíţe spojené s viklavostí zubů a obnaţováním kořenů. Parodontitida má několik forem, které se liší věkem pacientů, sloţením mikroflóry a prognózou. Rozlišujeme 22

23 parodontitis lokalizovanou, kdy je postiţena maximálně třetina zubů a formu generalizovanou, kdy je postiţena většina chrupu. Nejčastější formou je parodontitis chronická a měně častá je agresivní parodontitis. (9) Základem pro terapii parodontitidy je nácvik pravidelné a správně prováděné orální hygieny a motivace pacienta k jejímu dlouhodobému dodrţování. Dalším důleţitým krokem je odstranění supragingiválního i subgingiválního zubního kamene a povlaku, zejména z parodontálních chobotů. Ty jsou hlavním rezervoárem subgingiválního povlaku, který zabraňuje zhojení chobotu. Po zhojení akutní fáze parodontitidy je důleţitý systém pravidelných kontrol, který zajišťuje udrţení stabilizovaného stavu. (5) Agresivní parodontitida Vyskytuje se hlavně u pacientů do třiceti let, můţe se ale objevit i ve starším věku. Na rozdíl od chronické parodontitidy je charakterizována časnějším výskytem, rychlejší progresí, odlišným sloţením parodontopatogenů, změnou v imunitní reakci hostitele a rodinným výskytem. Ztráta attachmentu u agresivní parodontitidy progreduje asi 3x rychleji neţ u chronické formy. Actinobacilus actinomycetemcomitans patří mezi hlavní parodontopatogeny, které jsou typické pro agresivní parodontitidu. Ve vyšší míře se u pacientů s agresivní parodontitidou vyskytují také Porfyromonas gingivalis nebo Prevotela intermedia. (10) Lokalizovaná agresivní parodontitis je druh parodontitidy vznikající obvykle v pubertě. Dochází ke ztrátě attachmentu v mezizubí u prvních prořezaných stálých zubů- prvního moláru nebo řezáku. Pacient můţe pociťovat citlivost zubů na termické podněty, nebo na skus a také viklavost či pohyblivost zubu. Typické je putování prvních horních řezáků. Kvůli značnému poškození parodontu postiţených zubů mohou vznikat abscesy. (10) Generalizovaná agresivní parodontitis obvykle vzniká kolem puberty a třiceti let, můţe se ale vyskytnout i později. Parodont bývá postiţen charakteristicky u prvních molárů a středních řezáků, ale také u nejméně tří dalších zubů. K poškození parodontu dochází kvůli slabé imunitní odpovědi, kdy tělo produkuje méně protilátek proti agresivním parodontopatogenům. (10) Základem léčby agresivní parodontitidy je diagnostika. Ideální je prokázat přítomnost agresivních parodontopatogenů pomocí mikrobiální analýzy obsahu parodontálních chobotů. U chronické parodontitidy se agresivní kmeny běţně nevyskytují, nebo jen ve velmi malém 23

24 mnoţství. Dalším důleţitým podkladem pro diagnózu je RTG snímek, kde můţeme pozorovat resorpci alveolární kosti ve větším mnoţství, často ve vertikálním směru. Pokud diagnostikujeme agresivní parodontitidu je nezbytné podpořit léčbu, která probíhá stejně jako u chronické parodontitidy úpravou hygienických návyků, lokálními antiseptiky a antibiotiky. Po instruktáţi správné orální hygieny můţeme pro podporu léčby přidat lokální antiseptika k domácímu pouţití. Poté pacient začne uţívat antibiotika a v průběhu jejich uţívání provedeme deep scaling u všech potřebných zubů. Bez správně provedeného deepscalingu a důkladné domácí péče je celková aplikace antibiotik pouze dočasné řešení. (10) Asi po měsíci je vhodné pozvat pacienta na klinické vyšetření, s určením krvácivého indexu, sondáţ parodontálních kapes ale neprovádíme do 2 měsíců po deep scalingu. Pokud objevíme pozitivní klinickou reakci, je nutné dále hledat původ přetrvávajícího zánětu. Problém můţe být v neúspěšné instruktáţi pacienta nebo například v perzistujícím parodontálním chobotu, kde není deepscaling dostačujícím řešením a musí se přistoupit k chirurgickému řešení. Jako poslední řešení postiţeného parodontu je extrakce napadeného zubu a následná protetická náhrada zubu. (10) Chronická parodontitida Je to infekční onemocnění, jehoţ následkem je porušení parodontu. Je to nejčastější typ parodontitidy, s charakteristickou pomalou progresí. I přes to, ţe typicky postihuje dospělé jedince, se s ní můţeme setkat i u mladších pacientů. U většiny případů je přítomná nedostatečná hygiena, s přítomností plaku a zubního kamene. Stejně tak jako parodontitidu agresivní, ji můţeme rozdělit na lokalizovanou, která postihuje maximálně třetinu zubů a parodontitidu generalizovanou, která postihuje více neţ třetinu zubů. (11) Parodontitidě předchází různě dlouhé trvání plakem podmíněného zánětu dásní. Pokud v průběhu trvání zánětu nedojde k vylečení, následují nevratné změny se ztrátou attachmentu. Podle míry postiţení parodontu rozdělujeme parodontitis: počínající se ztrátou attachmentu 1 2 mm středně pokročilou se ztrátou attachmenu 3 4 mm pokročilou se ztrátou attachmentu více neţ 5 mm (11) U počínající parodontitis nemusí pacient pociťovat ţádné subjektivní potíţe. Pokud uvádí problémy, bývá to většinou pouze krvácení při provádění ústní hygieny, v některých případech se můţe objevit citlivost zubních krčků. Objektivně při vyšetření nacházíme 24

25 nedostatečnou orální hygienu a případný zápach z úst, který si pacient většinou neuvědomuje. Charakteristická je přítomnost plaku a zubního kamene, a to zejména na predilekčních místech. Predilekční místa přítomnosti zubního kamene jsou oblasti, kde ústí velké slinné ţlázy - oblast u molárů z vestibula v horní čelisti a oblast dolních řezáků z orální strany. Při měření nalézáme choboty v hloubce do 5 mm. Furkace zatím nebývají postiţeny a není přítomna viklavost. Furkace je větvení kořenů zubů a vícekořenových zubů. Pokud dojde k úbytku alveolární kosti, vzniká odhalením furkací další retenční a špatně čistitelné místo. Na rentgenovém snímku uţ ale můţeme pozorovat narušení lamina dura. (11) V případě středně pokročilé parodontitis nacházíme stejné příznaky, ale o vyšší intenzitě. Objevuje se viklavost I. aţ II. stupně, postiţení furkací I. aţ II. stupně a mohou vznikat parodontální abscesy. Hloubka parodontálních kapes obvykle nepřesahuje 6 mm. Na rentgenovém snímku pozorujeme resorpci alveolu, převáţně pak horizontální typ resorpce, místy přecházející v resorpci vertikální. (11) U pokročilé parodontitis dochází k vystupňování uvedených příznaků. Viklavost a putování zubů je zde časté, pacienti mohou pociťovat bolest na skus, udávat ztrátu zubů po kousnutí nebo nejistotu při ţvýkání. Můţe vzniknout retrográdní pulpitida. Naměříme hluboké parodontální choboty s hodnotami 6 a více mm. Také furkace bývají výrazně postiţeny, aţ III. stupněm, jsou tedy průchodné. Viklavost zubů je výrazná, II. aţ III. stupně. Dochází také k putování zubů, v důsledku ztráty attachmentu, tlaku jazyka a traumatické artikulace. Na rentgenovém snímku pozorujeme jak vertikální, tak horizontální resorpci, která můţe sahat aţ k apexu postiţených zubů. (11) Terapie chronické parodontitidy je velmi podobná terapii agresivní parodontitidy, u které je ovšem léčba náročnější, a s horší prognózou. Léčba chronické parodontitidy závisí na stupni postiţení parodontu. U počínajícího stadia většinou stačí konzervativní terapie, která zahrnuje úpravu hygienických návyků, vyčištění a ohlazení povrchu kořene pod dásní a následné přihojení poškozené dásně k zubu. U středně pokročilé a pokročilé formy je často doplněná o chirurgické zákroky. Stejně jako u agresivní parodontitidy můţe být poslední moţností terapie extrakce postiţených zubů. (11) 25

26 4. Základní principy ošetření Průbeh ošetření pacienta se liší podle toho, jestli přichází na vstupní prohlídku nebo na kontrolní ošetření. U nového pacienta se zpravidla začíná odebráním anamnézy, poté následuje vyšetření pacienta a zvolení vhodného postupu ošetření. Postupy ošetření většinou upravujeme podle individuálních potřeb pacienta. Hrubý postup ošetření mají v ordinacích nastavený podle poţadavků zubního lékaře či preferencí dentální hygienistky. 4.1 Základní vyšetření Ve stomatologii se základní vyšetření zaměřuje na vyšetření ústní dutiny ale také jejích přilehlých částí, tedy hlavy a krku. Po základním vyšetření se stanovuje diagnóza, ze které vychází léčebný plán pro daného pacienta. Při příchodu nového pacienta vţdy začínáme anamnézou, v případě preventivního vyšetření u jiţ známého pacienta pouze zjistíme změny v anamnéze. (1) Anamnéza Anamnéza je dotazník, ve kterém pacient vyplní osobní, sociální a rodinné údaje, případně údaje o jeho stomatologické historii. Na kaţdém pracovišti mají anamnestický dotazník nastavený podle jejich potřeb. Anamnéza by se měla skládat z : Osobní anamnézy, která obsahuje údaje o dosavadních chorobách, úrazech a alergiích pacienta. Dále by měly být uvedeny léky a návykové látky, jeţ pacient uţívá. Rodinné anamnézy. Ta by měla uvádět závaţné dědičné choroby a genetické dispozice pacienta. Například diabetes, nádory, krvácivé choroby a další. Sociální anamnézy, jejímţ účelem je získat informace o pracovním prostředí, rizikových faktorech v zaměstnání, stylu ţivota a osobním zázemí pacienta. Dentální anamnézy, díky níţ získáme informace o minulých a současných akutních problémech pacienta. Dále zjistíme hygienické návyky a dosavadní zkušenosti se zubním ošetřením. (1) Základní vyšetření Po zjištění anamnézy následuje základní vyšetření. Klinické vyšetření můţeme rozdělit na vyšetření intraorální a extraorální. 26

27 Vyšetření extraorální je vyšetření mimo dutinu ústní. Kromě vyšetření oblasti hlavy a krku se zběţně aspekcí kontroluje celkový zdravotní stav pacienta (celkové příznaky jako schvácenost a jiné). V orofaciální oblasti kontrolujeme symetrii obličeje a její případné narušení způsobené například zánětlivými otoky. Hodnotí se drţení hlavy a její pohyblivost. Dále pátráme po změně barvy kůţe, případných píštělích a palpací kontrolujeme mízní uzliny. Extraorální vyšetření také zahrnuje zhodnocení stavu temporomandibulárního kloubu pomocí palpace a auskultace. (1) Vyšetření intraorální je vyšetření uvnitř dutiny ústní. Kromě zubů vyšetřujeme stav celé dutiny ústní. U sliznic kontrolujeme barvu, prokrvení, povrch, vlhkost, případné defekty, mnoţství sliny a případný výtok ze slinných ţláz. Jazyk vyšetřujeme pomocí aspekce, případně palpace a sledujeme stejné vlastnosti jako u ostatních sliznic. Vyšetření parodontu je součástí kaţdého intraorálního vyšetření. Sledujeme stav gingivy, tedy je- li přítomen zánět, dále viklavost zubů a přítomnost parodontálních chobotů. Chrup vyšetřujeme pomocí zubního zrcátka a pátradla, neboli sondy. Pátráme mimo jiné po kazech, zaznamenáváme ovšem i ortodontické anomálie, stav okluze a případné traumatické změny nebakteriálního původu. (1) Klinické vyšetření je vhodné doplnit vyšetřením rentgenologickým, případně jinými zobrazovacími metodami. V rámci rentgenologického vyšetření se zhotovují snímky intraorální a snímky extraorální. Na těchto snímcích hodnotíme aspekty, které v dutině ústní pouhým okem nezjistíme. Například můţeme kontrolovat tvar a délku kořenů zubů, periapikální projasnění, projasnění v mezizubí a stav alveolární kosti. U některých pacientů, například pacientů parodontologických se také pouţívá vyšetření mikrobiologické. (1) Vyšetřovací nástroje Mezi základní vyšetřovací nástroje se řadí: Zubní zrcátko- Slouţí k nepřímému pohledu do míst, která nejsou běţně oku přístupná. Dále se dá pouţít k odtaţení měkkých tkání a odráţení světla do tmavších míst. Zubní sonda- neboli pátradlo slouţí k diagnostice počínajících zubních kazů a ke kontrole okrajů výplní. Existují různé tvary, od pravoúhlých aţ po háčkovité a šroubovité. 27

28 Pinzeta- Slouţí k různým úkonům- například ke vkládání vatových čtverečků či válečků do úst, nebo k vyšetření vitality pomocí vaty a Cognoscinu. (1) V parodontologii jsou základními vyšetřovacími nástroji parodontologické sondy. Rozlišujeme 2 základní typy: Kalibrované sondy jsou charakteristické svým oblým, tupým zakončením a kalibrací pracovní části nástroje. Pouţívají se ke sledování velikosti gingiválních recesů a ztráty úponu, k detekci subgingiválního zubního kamene a k detekci povlaku. Vyuţívají se ke stanovení gingiválních a parodontálních indexů, například indexu CPITN. Jednou z nejpouţívanějších je pravděpodobně sonda WHO, která je kalibrovaná barevným značením a je zakončena kuličkou. Furkační sondy- Furkační neboli Nabersonova sonda je speciálně tvarovaná k hodnocení mezikořenových defektů. Můţe být kalibrovaná, ale není to pravidlem. (3) Obrázek 4, Základní vyšetřovací nástroje, vlastní zdroj Vyšetření digitalizovanou sondou Pa- On Pa-on je plně digitalizovaná sonda. Slouţí k měření hloubky parodontálních kapes a ke stanovení parodontálních indexů. Jednou z hlavních výhod je ukládání hodnot do přístroje v průběhu měření, přístroj tedy zároveň přenáší údaje do počítačového softwaru. Při měření tedy nejsou zapotřebí 2 lidé, tak jak je to při měření klasickou sondou. Pokud měření provádí jedna osoba, setká se s problémem, jak zapisovat hodnoty a zárověň dodrţet zásady hygieny. K Pa-Onu patří dokovací stanice, která je USB kabelem spojena s počítačem. Stanice přenáší 28

29 naměřené hodnoty ze sondy do počítače a zároveň sondu dobíjí. Sonda se skládá ze dvou částí. Z těla s displejem a ovládacími prvky, které se nemění, pouze desinfikuje a z výměnné, jednorázové sterilní koncovky. Další výhodou je, ţe měření je díky konstantnímu tlaku přesné, i kdyţ ho provádí pokaţdé jiná osoba. (13) Obrázek 5, digitalizovaná sonda Pa On, zdroj vlastní 4.2 Postup ošetření Po vyšetření pacienta zvolíme postup ošetření. Pacient, který přichází na vstupní prohlídku nejprve projde takzvanou hygienickou fází, která můţe trvat i několik návštěv. V hygienické fázi je mu odstraněn všechen supragingivální, i subgingivální zubní kámen, plak i pigmentace a je namotivován a nainstruován s vhodně zvolenými pomůckami. Pokud se pacientova hygiena zlepší do optimálního stavu, dentální hygienistka hygienickou fázi ukončí. Poté pacient dochází na pravidelné kontroly, takzvané recally. Intervaly recallů se liší, podle potřeby a zdravotního stavu pacienta. U většiny pacientů to ale bývá 2x ročně. 29

30 4.2.1 Klasický postup ošetření Postup ošetření si kaţdá hygienistka určuje dle svých potřeb a potřeb pacienta. Podle článku pana Michala Kality DiS., uvedeného na webových stránkách České stomatologické komory by se dalo říci, ţe následující postup ošetření je běţně pouţívaný u pacientů, u kterých není diagnostikovaná parodontitida. Jak na vstupní návštěvě, tak na pravidelném recallu. "Po zhodnocení stavu se vytvoří hygienický plán a pacient je informován o stavu své dutiny ústní a návrhu terapie. Výkony jsou odlišné na základě stavu a stupně onemocnění. Např. v případě parodontózy se provádí hloubkové čištění (odstranění plaku a zubního kamene uvnitř parodontální kapsy) většinou ve více návštěvách. U pacientů bez nálezu parodontálních kapes probíhá profesionální čištění, při kterém se odstraňují ložiska zubního kamene a plaku z povrchu zubů. Ošetření probíhá pomocí ručních nástrojů tzv. scalerů a kyret zpravidla v kombinaci s ultrazvukovými přístroji. Povrch zubů se následně vyčistí a vyleští rotačními kartáčky a kalíšky v kombinaci s čistícími a leštícími pastami. Po tomto ošetření je nezbytné vybrat pro pacienta vhodnou techniku a pomůcky dentální hygieny pro domácí péči. Tento krok je velmi individuální a musí přesně respektovat manuální zručnost pacienta i stav chrupu (velikost mezizubních prostor, přítomnost můstků, implantátů, ) tak, aby docházelo k co nejefektivnějšímu odstranění plaku." (12, Autor: Michal Kalita, DiS., prezident Asociace dentálních hygienistek ČR, 2015) Postup ošetření pacienta bez parodontitidy by se tedy dal rozvrhnout do těchto bodů: Vyšetření OZK pomocí ručních nástrojů či ultrazvukových přístrojů Leštění a depurace pomocí rotačních kartáčků a kalíšků Výběr správných pomůcek Motivace a instruktáţ pacienta Tento postup ošetření je široce pouţívaný hygienistkami na různých stomatologických pracovištích v České republice Guided Biofilm Therapy Guided biofilm therapy (dále uvedeno jako GBT), volně přeloţeno jako "řízená terapie biofilmu" je postup ošetření, který se zakládá na vizualizaci - obarvení plaku plakovým indikátorem a jeho následném odstranění. Postup se individuálně přizpůsobuje pacientově 30

31 diagnóze tak, aby se dosáhlo co nejlepších výsledků. Podle zakladatelů tohoto postupu se ošetření rozvrhuje do osmi kroků: Vyšetření Obarvení povlaku Motivace a instruktáţ Airflow Perioflow OZK pomocí ultrazvukového přístroje a ručních nástrojů Kontrola a aplikace fluoridů Recall Obrázek 6, Postup Guided biofilm therapy, (15) Tento postup se zaměřuje na efektivitu ošetření, atraumatičnost a pohodlí pacienta. Je vhodný téměř pro všechny typy pacientů, kromě iniciální fáze léčby u parodontologického pacienta. U pacientů s akutním zánětem parodontu je kvůli rizikům ošetření pomocí perioflow a airflow kontraindikováno. Mezi hlavní inovace tohoto postupu patří barvení barvení plaku u všech, nejen dětských, pacientů, coţ umoţňuje lepší motivaci a instruktáţ pacienta a zároveň zaručuje dokonalé 31

32 odstranění biofilmu. Další významnou inovací je nahrazení pouţití rotačních kartáčků s abrazivní pastou pískováním. Rotační kartáčky se většinou nedostanou do všech záhybů zubu, oproti tomu pomocí airflow se odstraní biofilm i z těţko dostupných míst. Při pouţití doporučovaného Plus prášku, který je zaloţený na ve vodě rozpustném Erytrytolu s částicemi o velikosti 14 µm, nehrozí poškození tvrdých ani měkkých tkání. GBT je minimálně invazivní postup, šetrný k zubům i měkkým tkáním můţe se tak aplikovat například i u dětí, nebo třeba počínajících kariézních lézí. Prvním krokem je důkladné vyšetření zubů, gingivy i implantátů. Před začátkem ošetření je vhodné nechat pacienta vypláchnout antimikrobiální ústní vodou s obsahem chlorhexidinu, která redukuje bakterie, a sníţí kontaminaci aerosolu. Druhý krok spočívá v obarvení biofilmu. Díky obarvení se plak stává pro ošetřujícího i pro pacienta lépe viditelný. Můţeme tak pacientovi zřetelně ukázat místa, která při čištění opomíjí. Po odstranění obarveného plaku se lépe odhaluje zubní kámen. Po obarvení následuje motivace a instruktáţ pacienta. Základem je vysvětlit pacientovi důleţitost prevence a vyvolat v něm zájem o jeho vlastní orální zdraví. Součástí tohoto kroku je i instruktáţ správné orální hygieny, nejlépe v ústech pacienta. Díky obarvenému plaku je pro hygienistku snadnější ukázat pacientovi správnou techniku čištění. Pacient sám můţe pozorovat, jaké přiloţení kartáčku je nejefektivnější a daří se mu s ním nejlépe odstranit obarvený plak. Firma EMS doporučuje instruktáţ se sonickým kartáčkem v kombinaci s mezizubními kartáčky nebo Airflossem. Pokud jsou přítomny masivní nánosy kamene, je vhodné je po tomto kroku nahrubo odstranit. Po motivaci následuje airflow, neboli pískování. Pomocí airflow s jemným, ideálně Plus práškem o hrubosti 14 µm se odstraní supragingivální povlak a povlak subgingiválně do 4 mm. Pokud po airflow s jemným práškem na sklovině zůstanou pigmentace, můţeme je odstranit pomocí hrubšího, například Classic Comfort prášku o hrubosti 40 µm. Dalším krokem je perioflow, které se provádí dle potřeby u léčeného parodontologického pacienta. Pouţívá se subgingivální prášek a speciální špičky s kalibrací pro pouţití v parodontálních kapsách. Následuje odstranění zubního kamene. GBT protokol doporučuje pouţití piezoelektrického ultrazvukového přístroje supragingiválně a sugingiválně do 10 mm. Do hlubších chobotů a podle potřeby doporučuje pouţití mini kyrety. Sedmý krok je kontrola. Zkontrolujeme, ţe je plak i kámen zcela odstraněn. Po odstranění plaku, kamene a pigmentací je mnohem snadnější diagnostikovat případné kazy. Na závěr ošetření aplikujeme fluoridy, například ve formě gelu. Posledním krokem je stanovení frekvence pravidelných návštěv, takzvaných recallů, dle diagnózy a potřeby pacienta. (7) 32

33 4.2.3 Rozdíly mezi systémem GBT a klasickým postupem ošetření Významným krokem v systému Guided biofilm therapy je obarvení plaku, které usnadňuje jak diagnózu, tak motivaci a instruktáţ pacienta. Oproti konvenčnímu systému ošetření se nejprve odstraňuje biofilm a pigmentace pomocí airflow, coţ nám umoţní lépe vidět zubní kámen, který se poté šetrně odstraní pouze z ploch, kde je potřeba. Tento postup nám nejen šetří práci ale zároveň je i šetrnější pro pacienta, protoţe nemusíme odstraňovat nánosy plaku ručními nástroji či ultrazvukem abychom se dostali k zubnímu kameni pod nimi. Dalším významným rozdílem je ošetření pomocí airflow namísto ultrazvuku a rotačních kalíšků. Airflow daleko efektivněji odstraňuje biofilm ze špatně přístupných míst, například kolem fixního ortodontického aparátu, fisur okluzních ploch či povrchu implantátů. Při pouţití jemného airflow prášku je navíc menší riziko poškrábání povrchu zubů a náhrad neţ při pouţití depurační pasty a rotačního kartáčku. Z pohledu ošetřujícího je ošetření pomocí GBT efektivnější a rychlejší neţ odstraňování povlaku pomocí ultrazvuku a rotačních nástrojů. Pro pacienty je toto ošetření komfortnější, protoţe ošetření ultrazvukem je provázeno nepříjemným zvukem a vibracemi, které mohou způsobit citlivost zubu. Díky předchozímu odstranění biofilmu pomocí airflow, se jiţ ultrazvuk pouţije jen k dočištění nánosů kamene, nikoli k odstranění biofilmu z celé čelisti. (7) Obrázek 7, Porovnání odstranění biofilmu u ortodontického pacienta pomocí airflow, versus rotačního kalíšku, (4) 33

34 5. Odstranění zubního kamene Odstraňování zubního kamene je spolu s motivací a instruktáţí základním úkolem iniciální fáze terapie. K odstranění zubního kamene se dají pouţít jak ruční nástroje, tak ultrazvukové přístroje. 5.1 Zubní kámen Zubní kámen je mineralizovaný bakteriální povlak. Je to tvrdá, pevně lpící hmota, která se tvoří na povrchu zubů ale také na povrchu náhrad. Můţe se vyskytovat jak na dočasných, tak na stálých zubech. Zubní kámen je významným faktorem při vývoji zánětlivého onemocnění parodontu. Na hrubém povrchu zubního kamene se snadněji drţí škodlivé bakterie zubního plaku blízko gingivální tkáni a způsobují tak přetrvávající zánět. Zubní kámen rozdělujeme na subgingivální a supragingivální, podle toho zda se nachází nad či pod marginální gingivou. Supragingivální kámen je umístěn na klinické korunce zubu, nejčastěji na lingválních ploškách dolních řezáků a na vestibulárních plochách horních prvních a druhých molárů. Je přiměřeně tvrdý, porézní, bílý, krémový aţ šedý, můţe být ale zabarven pigmentacemi z jídla či cigaret. Subgingivální kámen je umístěn apikálně od okraje marginální gingivy. Je tvrdší neţ supragingivální kámen, hnědé aţ černé barvy. (6) Tvorba zubního kamene Tvorba zubního kamene probíhá ve třech základních krocích - tvorba pelikuly, tvorba plaku a tvorba zubního kamene. Tvorba pelikuly - pelikula se skládá z mukoproteinů ze sliny a je to acelulární materiál. Její tloušťka se liší podle povrchu zubu. Formace pelikuly začíná během pár minut po odstranění všech depozit z povrchu zubu. (6) Tvorba plaku - zrání plaku začíná usazováním mikroorganismů do pelikuly. Z počátku pelikulu kolonizují hlavně G + koky (Streptoccocus sanguis, mutans...), poté aktinomycety. V plaku starším 5 dní převaţují tyčky a filamenta. Kolonie spolu rostou, aţ vytvoří kompaktní vrstvu povlaku. (6) Tvorba zubního kamene - během 24 aţ 72 hodin se vytváří stále více mineralizovaných míst v plaku, které se stále zvětšují, aţ se všechny pospojují. Mineralizace 34

35 supra i subginiválního kamene probíhá stejně, ačkoli zdroje látek pro mineralizaci se liší. Supragingivální kámen vzniká pomocí minerálních látek ze sliny, subgingivální kámen získává minerální látky ze sulkulární tekutiny a zánětlivého exudátu. Mezi nejvýznamější látky pro mineralizaci patří kalcium a fosfátové soli. (6) Vyšetření ZK Supragingivální kámen se dá vyšetřit přímým pohledem, nebo za pomocí zrcátka. Malé kusy kamene nemusí být vţdy dobře vidět, pokud je zub vlhký slinou. Proto je dobré osušit si zub pomocí stlačeného vzduchu. Kromě přímého vyšetření zrakem můţeme odhalit kámen pomocí sondáţe. Subgingivální kámen můţeme odhalit pomocí přímého pohledu, pokud okraj tmavého kamene vyčnívá zpod dásně. Pomocí stlačeného vzduchu si lze zlepšit pohled pod dáseň. Můţeme také pozorovat stín či lehkou změnu barvy gingivy v místě přítomného subgingiválního kamene. V případě diagnostiky subgingiválního kamene je sondáţ nezbytná, zvláště u hlubších kapes, kde jiná moţnost není. Při sondování nacházíme hrubý povrch zubního kamene, na kterém sonda přeskakuje. Musíme ale brát na vědomí ţe hrubost nemusí vţdy značit subgingivální kámen ale například cementosklovinou hranici. (6) 5.2 Ruční nástroje k odstranění zubního kamene Zubní kámen sice není přímou příčinou zánětu parodontu, ale jeho hrubý povrch poskytuje bakteriím plaku retenční místo, kde se snadněji drţí. Proto je při léčbě a prevenci zánětu parodontu odstranění zubního kamene nutné. Ručních nástrojů k odstranění zubního kamene existuje velké mnoţství. Mezi nejpouţívanější patří bezesporu kyrety a srpky. Dalšími nástroji jsou například motyčky, pilníčky či dlátka, které jsou ale v dnešní době převáţně nahrazeny ultrazvukovými přístroji. Společnými vlastnostmi všech ručních nástrojů ale musí být ergonomický tvar rukojeti, odolnost vůči korozi, dostatečná rigidita, ale zároveň pruţnost nástroje, který by měl být sám o sobě lehký. Všechny ruční nástroje se skládají z rukojeti, dříku a pracovní části. (3) Rukojeť by měla být nejlépe odlehčená, ergonomická, s větším průměrem a zdrsnělým povrchem. Starší nástroje bývají naopak těţší, tenké a nevýrazně texturované. Rukojeť je většinou označena identifikačním znakem nástroje a výrobcem. Někdy bývají nástroje, nejčastěji kyrety, označeny pro rychlejší identifikaci při práci i barevně. Dřík neboli stvol je jedno aţ třídílná část, která spojuje rukojeť a pracovní část. Některé typy nástrojů se od sebe liší jen tvarováním stvolu, například Graceyho kyrety. Dřík můţe mít 35

36 jednu aţ tři části. Nejdůleţitější z nich je část poslední, takzvaný terminální dřík, podle kterého ošetřující nástroj anguluje k zubu. Obecně platí, ţe pro efektivní odstranění zubního kamene by měl být terminální dřík rovnoběţně s dlouhou osou ošetřované plochy zubu. Pracovní část všech ošetřovacích nástrojů nese jednu nebo dvě řezné hrany. U různých typů nástrojů se ostří liší, naproti tomu u souborů nástrojů- např. Graceyho kyret je ostří identické a liší se pouze tvarem dříku. V případě scalerů či univerzálních kyret svírá čelní ploška pracovní části pravý úhel s terminální částí dříku. U Graceyho kyret a jejich modifikací je tento úhel jiný neţ pravý. Tuto skutečnost je důleţité brát na vědomí zejména při identifikaci ostré hrany a ostření Graceyho kyret. (3) Srpky Srpky jsou nejpouţívanější skupina scalerů. Existuje mnoho modifikací srpků, mohou se lišit materiálem, rigiditou nebo zakřivením do frontálního, či laterálního úseku. Společným znakem všech srpků je trojúhelníkový tvar pracovní části, zakončený špičkou. Srpky jsou prvotně určeny pro supragingivální pouţití. Mají dvě ostré hrany, nedoporučuje se s nimi tedy pracovat v subgingiválním prostoru. (3) Obrázek 8, Různé druhy srpků, vlastní zdroj 36

37 Obrázek 9, Detail pracovní části srpku, vlastní zdroj Kyrety Kyrety jsou nástroje pouţívané k odstranění kamene a plaku ze supragingiválního, ale i subgingiválního prostoru. Jsou také pouţívané při parodontologických operacích. Společným znakem všech kyret je pracovní část zakončená oblým koncem, zabroušenou horní ploškou a jedna, nebo dvě řezné hrany. Pracovní část kyrety je v průřezu tvaru písmene U. Kyrety dělíme podle různého pouţití na kyrety univerzální, speciální Graceyho kyrety a kyrety do mezikořenových defektů. Univerzální kyrety jsou specifické dvěma ostrými hranami a zaobleným koncem. Vyráběny jsou většinou v sadách, ale k ošetření celého chrupu většinou stačí 2-3 nástroje. Univerzální kyrety se pouţívají buď supragingiválně, nebo při parodontologických operacích. K ošetření v prostoru subgingiválním nejsou příliš vhodné, neboť kvůli oboustrannému ostří dochází k neţádoucí traumatizaci měkkých tkání. Speciální Graceyho kyrety jsou specifické pouze jednou ostrou hranou, kterou přikládáme k ošetřované ploše. Druhá strana kyrety je oblá, proto jsou Graceyho kyrety vhodné pro subgingivální ošetření. Nástroje se vyrábí v různě velkých sadách, přičemţ kaţdá kyreta má dřík tvarovaný speciálně pro úpravu určité plošky. (3) Obrázek 10, Sada Graceyho kyret, vlastní zdroj 37

38 Obrázek 11, Detail pracovní části kyrety, vlastní zdroj Obrázek 12, Pouţití frontální Graceyho kyrety, vlastní zdroj 5.3 Ultrazvukové přístroje k odstranění zubního kamene Aţ do poloviny 20. století byly jedinou dostupnou moţností pro odstranění zubního kamene ruční nástroje. V dnešní době jsme jiţ na přístroje, které byly vyvinuty kolem roku 1950, zvyklé. Jde o elektrické přístroje, které převádí vysokofrekvenční elektrickou energii na mechanickou energii ve formě vysokofrekvenčních vibrací. Tento technologický pokrok přinesl ošetřujícím moţnost odstranění zubního kamene za pomoci mnohem menší fyzické námahy. Dlouhou dobu se ultrazvukové přístroje doporučovali pouze pro supragingivální pouţití. V průběhu let ale došlo k vývoji nejen samotných přístrojů, ale také koncovek, které umoţnili přístup do sugingiválního prostoru. Dnes lze tedy se správnou koncovkou pouţít ultrazvukový přístroj i subgingiválně. Ultrazvukové přístroje jsou velkým pomocníkem při profesionální dentální hygieně, rozhodně však nenahrazují ruční nástroje. Bez ručních 38

39 nástrojů se v praxi dentální hygienistka neobejde. Bez ultrazvukového přístroje nelze vyčistit například bod kontaktu zubů. Hlavním mechanismem účinku je mechanická vibrace. Dalšími vlastnostmi, které hrají roli v celkovém odstranění zubního kamene a patogenních mikroorganismů jsou také kavitace a vypláchnutí. Mechanická vibrace je elektrická energie, převedená na vysokofrekvenční vlnění. Spolu se správnou koncovkou toto vlnění způsobí vibraci, která roztříští zubní kámen na povrchu zubu. Kavitace je proces, který vzniká ve chvíli, kdy se vibrující špička setká s vodou, chladící ultrazvuk. Vytvoří se bublinky, které praskají a uvolňují energii. Kavitace nemá vliv na odstranění tvrdých nánosů z povrchu zubu, je ale schopná zničit bakterie a odstranit endotoxin z povrchu kořene. Oscilace koncovky ultrazvuku způsobuje hydrodynamické vlny obklopující koncovku ultrazvuku. Voda, která je třeba k chlazení ultrazvukové koncovky tak proudí v gingiválním sulku a způsobuje tak výplach zbytků kamene, bakterií a jejich toxinů. Indikací pro pouţití ultrazvukového přístroje je supragingivální odstranění zubního kamene a pevných zmineralizovaných skvrn. Dále subgingivální odstranění granulační tkáně, zubního kamene, plaku a endotoxinů z povrchu kořene. Existují 3 typy elektrických přístrojů pro odstranění kamene - piezoelektrické ultrazvukové scalery, magnetostrikční ultrazvukové scalery a méně pouţívané sonické scalery. (6) Piezoelektrické Přístroj se sestává z elektrického generátoru, rukojeti a sady výměnných koncovek a šlapky na noţní ovládání. Funguje na principu piezoelektrického jevu, tedy schopnosti krystalu generovat elektrické napětí při jeho deformování. Koncovka přístroje se pohybuje přímočaře ve frekvenci od 25,000 cps do 50,000 cps, proto jsou tyto přístroje účinnější neţ přístroje magnetostrikční. Pouze dvě strany koncovky jsou aktivní, takţe se musí dbát na správné přikládání. Piezoelektrické přístroje produkují méně tepla neţ magnetostrikční, ale i přes to musí být chlazeny vodou. (6) Magnetostrikční Přístroj se sestává z elektrického generátoru, rukojeti a sady výměnných koncovek a šlapky na noţní ovládání. Tento typ přístrojů pracuje na základě kmitavého pohybu ocelových plechů v magnetickém poli. Koncovka se pohybuje eliptickým pohybem ve frekvenci od 25,000 cps 39

40 do 35,000 cps. Přístroj musí být chlazen vodou, která většinou prochází rukojetí a poté skrz, nebo kolem koncovky přístroje. (6) (1) Sonické Sonické přístroje se sestávají z rukojeti a sady výměnných koncovek a napojují se přímo na stomatologické křeslo. Ovládá se šlapkou, která jiţ náleţí ke křeslu. Častěji neţ elektrickou energií jsou poháněny stlačeným vzduchem ze stomatologické jednotky. Tyto přístroje jsou méně účinné neţ ultrazvukové přístroje a odstranění zubního kamene je tak obtíţnější. Koncovka se pohybuje elipsovitě ve frekvenci mezi 2,000cps a 6,300cps. Všechny strany koncovky jsou aktivní a stejně tak jako u ostatních přístrojů je zapotřebí chladit koncovku vodou. (6) Použití přístrojových scalerů Pro co nejlepší vyuţití ultrazvukového přístroje je nutné vybrat nejen správný typ přístroje, ale také správnou koncovku. Přístroje máme na výběr ruční či externí. Externí přístroje mají výhodu v tom, ţe se dají přesouvat a tím pádem vyuţívat ve více ordinacích. Stačí je jen zapojit do elektrické sítě, případně na zdroj vody. Zároveň se dají místo vody pouţít různé antibakteriální výplachy, které zvyšují efektivitu ošetření. Některé přístroje navíc umoţňují vodu ohřát, coţ výrazně zvyšuje komfort pacienta. Podle toho, jaký povrch se chystáme ošetřovat a podle typu ošetření musíme zvolit vhodnou koncovku. Parodontologické koncovky se vyuţívají na odstranění zubního kamene. (4) Existuje několik druhů základních koncovek: Koncovka A - na supragingivální odstranění zubního kamene Koncovka P - na supra a do 4 mm i subgingivální odstranění zubního kamene Koncovka PS - na supra a do 10 mm i subgingivální odstranění zubního kamene Koncovky B a C - pouţívají se na hrubé odstranění větších nánosů kamene, případně zbytků lepidla v ortodoncii. Nepřikládá se přímo na zub, pouze na povrch kamene Koncovky PL1 a PL2 - speciálně zahnuté koncovky pro čištění v distálních úsecích a mezizubních prostorech. Koncovky PL4 a PL5 - zahnuté koncovky, opatřené kuličkou na konci hrotu. Pracovní plochou je právě tato kulička. Vyuţívá se ve furkacích či kolem fixního aparátu. Speciální parodontologické koncovky 40

41 PI - koncovka potaţená speciálním tvrdým plastem, vhodná k pouţití na implantátech nebo na citlivých plochách zubu. U většiny koncovek, pokud to výrobce neuvádí jinak, je pracovní částí poslední asi 2-3 mm úsek. Koncovka by se měla k zubu přiloţit pod mírným úhlem, asi 15. Při větším úhlu hrozí poškození povrchu zubu. Koncovka by se nikdy neměla přikládat hrotem přímo na povrch zubu. (4) Obrázek 13, Ruční ultrazvukový přístroj připojený na stomatologickou jednotku, vlastní zdroj Obrázek 14, Externí ultrazvukový přístroj Newtron, vlastní zdroj 41

42 6. Leštění zubů Leštění, neboli polishing je procedura, jejíţ výsledkem by měl být hladký, vyleštěný zub bez poţkození či úbytku tkáně. Bývá běţnou součástí profesionální dentální hygieny, po odstranění nánosů zubního kamene. Samotný pojem leštění znamená zvýšení hladkosti povrchu zubu. Na hladkém povrchu se bude méně usazovat povlak. Čištěním oproti tomu odstraňujeme ze zubu i to co tam nepatří, tedy zbytky povlaku nebo pigmenty. V praxi tyto dva pojmy často splývají v jeden- leštění neboli polishing, kdy nejen odstraňujeme zbytky povlaku a pigmentace, ale zároveň povrch zubu i leštíme. Selektivní čištění zubů je čištění z estetických důvodů. Pouţíváme ho tedy pouze na zubech, kde je povrch zabarvený pigmenty z kouření, pití kávy nebo z vyplachování přípravky s chlorhexidinem. Terapeutické čištění zubů je odstranění zbytků plaku ze všech zubů po odstranění subgingiválního a supragingiválního kamene. (4) 6.1 Depurace Depurace zubů se provádí pomocí rotačních kartáčků či kalíšků a speciální pasty. Čistící a leštící pasty by měly mít vysoký čistící účinek, zároveň by však neměly poškozovat zuby ani dásně Depurační pasty Sloţení jednotlivých past se liší, ale základní sloţkou jsou vţdy čistící částice. Jako čistící částise se nejčastěji pouţívá pemza, perlit, kyselina křemičitá a další. Čistící částice mohou být různé velikosti. Čím jsou větší, tím vyšší je čistící účinek pasty a zároveň abrazivita pasty. Cílem leštění je vyhladit a zjemnit povrch zubu, proto jsou na leštění vhodné jemné leštící pasty. Běţné čistící a leštící pasty se skládají z čistících částic, vody, zvlhčovadel, pojiv, barviv, sladidel, pěnivých, aromatických a chuťových a dalších látek. V některých pastách mohou být přidané terapeutické látky, jako xylitol nebo fluoridy. Aby bylo moţné vybrat vhodnou pastu pro kaţdého pacienta měl by výrobce uvádět hrubost pasty. Hodnoty jsou uváděny v jednotce RDA, relativní dentinová abrazivita. Čím je číslo vyšší, tím větší je abrazivita pasty. (4) Pasty se dají rozdělit podle abrazivity na: Hrubé, silně abrazivní s RDA větší neţ 105 Středně jemné s RDA mezi 35 a 105 Jemné pasty, s abrazivitou niţší neţ 35 RDA 42

43 Nejjemnější pasty, tzv. glossy Pomůcky na čištění a leštění zubů Rotační pomůcky, na které nanášíme pastu a s jejích pomocí čistíme a leštíme povrch zubu, mohou mít různý tvar, tvrdost a velikost. Rozeznáváme gumové kalíšky, nádobky různé tvrdosti s vnitřní plochou ve tvaru spirály nebo s lamelami. Dále rotační kartáčky různého tvaru a tvrdosti s přírodními či nylonovými vlákny. (4) Postup při čištění a leštění zubů Po odstranění plaku a zubního kamene, nebo po úpravě výplní je třeba povrch zubu či výplně vyleštit. Do gumové nádobky či na kartáček se nanese depurační nebo leštící pasta. Intenzita při čištění by neměla překročit 8000 otáček. Rotující nádobka by se měla zubu dotknout jen na krátkou dobu, přibliţně 2 aţ 3 sekund za minimálního tlaku. Přílišný tlak, či vyšší otáčky by způsobily přehrátí zubu a zvýšenou abrazivitu. (4) 6.2 Airflow Airflow, airpolishing neboli pískování je technika k odstranění nánosů plaku a pigmentací a následné vyleštění zubu. Je to metoda, při které směs vody, vzduchu a prášku pod tlakem dopadá na zub, čímţ jej čistí a leští jeho povrch. V dnešní době uţ nejde jen o estetické ošetření, jak se mnoho lidí domnívá. Airflow hraje velkou roli v proxylaxi a terapii parodontitidy. Při terapii parodontitidy se pouţívá subgingivální airpolishing, tzv. perioflow. Pro perioflow se vţdy musí pouţívat pouze koncovky a prášky k tomu určené. Biofilm se odstraní do hloubky maximálně 9 mm. Oproti konvenčním metodám odstranění biofilmu, tedy rotačním nástrojům a depuračním pastám má metoda airpolishingu několik výhod. Gumovým kalíškem není moţné kompletně odstranit povlak ze všech ploch zubu. Například oblast fixního ortodontického aparátu, implantátů, parodontálních váčků nebo fisur je pro rotační nástroj nedostupná. Při nesprávném pouţití rotačních kartáčků a kalíšků navíc můţe dojít k poškrábání povrchu zubu. Jednou z výhod airflow je tedy vyšší účinnost i v hůře přístupných místech. V případě pouţití jemného prášku se nemusíme obávat poškození zubu, povrchu implantátů ani sliznic. Tím ţe na povrch zubu přímo neaplikujeme tlak je tato metoda šetrnější a komfortnější pro pacienta, čímţ se zvyšují šance na dobrou spolupráci s ním. Na druhou stranu má tento postup i určité nevýhody. Při airflow se tvoří infekční aerosol, proto je nezbytné správné pouţití kvalitního odsávacího systému. Také je třeba pořídit vhodný přístroj, který bude umoţňovat pouţití 43

44 jemných, ve vodě rozpustných prášků. Nezbytné je také pouţití ochranných pomůcek, a to jak pro pacienty, tak pro ošetřujícího. (4) Přístroje na airpolishing Na trhu je mnoho různých druhů přístrojů. Liší se velikostí, ergonomií, efektivitou, komfortem pro pacienta a dalšími aspekty. Rozdělují se na dvě základní skupiny, na přístroje externí a ruční. Přístroj je vhodné vybírat podle toho, kdo a jak často ho bude pouţívat. Ruční přístroje, takzvané handy by měly volit spíše ty praxe, kde airflow vykonávají asi 1-2x týdně. Handy přístroj je tedy vhodný spíše pro stomatology, či praxe kam dentální hygienistka dochází například jednou týdně. Výhodou těchto ručních nástrojů je hlavně niţší pořizovací cena a moţnost přesouvat či snadno uskladnit tento přístroj. Vzhledem k tomu, ţe se napojuje přímo na turbínu stomatologické soupravy, se dá lehce přesunout do jiné ordinace, nebo uskladnit. Pro kaţdodenní pouţívání v ordinaci dentální hygienistky jsou vhodnější přístroje externí. Jednou z výhod je to, ţe dentální hygienistka nemusí v ruce drţet celý přístroj, ale pouze rukojeť. Asi největší výhodou je bezesporu regulace intenzity prášku, výkonu a vody, kterou ruční přístroje nemají. Regulace je důleţitá pro efektivitu a maximální šetrnost v průbehu ošetření. Při častém pouţívání je daleko snaţší údrţba externího přístroje, neţ handy, které není na takovou frekvenci pouţívání stavěné. Práci usnadňuje například i větší zásobník na prášek, ohřev vody, či kombinace s externím ultrazvukovým přístrojem. (4) Obrázek 15, externí přístroj kombinující airflow a piezoelektrický ultrazvuk, vlastní zdroj Obrázek 16, ruční (handy) airflow přístroj, vlastní zdroj (vpravo) 44

45 6.2.2 Druhy prášků na airpolishing Na trhu je velký výběr airflow prášků různého sloţení a stále probíhá vývoj nových, efektivnějších materiálů. Ideální materiál by měl být pouţitelný supra i sugingiválně, bez toho aby poškozoval povrch zubu či měkkých tkání. Měl by efektivně odstraňovat jak povlak, tak pigmentace a zároveň leštit povrch zubu. Vţdy bychom se měli řídit pravidlem, ţe zvolíme ten nejjemnější moţný prášek, který lze efektivně pouţít v dané situaci. Pokud zvolíme pouze čistící prášek, ideálně by se měl na závěr povrch zubu ještě zaleštit leštícím práškem, kterému dáváme přednost před leštící pastou. Pokud máme moţnost regulovat mnoţství prášku, začínáme vţdy na niţších hodnotách a intenzitu přidáváme aţ podle potřeby. (4) Supragingivální prášky Se supragingiválními prášky se pracuje pouze na sklovině a musí se předcházet poškozění sliznic. Pokud pacient nosí kontaktní čočky, měl by si je před ošetřením vyndat, abychom předešli vniknutí prášku pod kontaktní čočku. Pro překrytí měkkých tkání se doporučuje pouţití rozvěrače a buničinových čtverečků. Obličej se doporučuje překrýt ručníkem, vlhčeným ubrouskem nebo jinou pomůckou. Při ošetření pouţíváme obě savky, přičemţ velkou savkou odsáváme proud prášku. Koncovku airflow směrujeme pod úhlem 30 aţ 60 směrem od dásně ve vzdálenosti 3-5 mm od povrchu zubu. Mezi pravděpodobně nejznámější a nejčastěji pouţívané materiály patří Bikarbonát sodný. Bikarbonát efektivně odstraňuje povlak i pigmentace, povrch zubu ale nezalešťuje. Bez následovného zaleštění povrchu tak můţe dojít k rychlejšímu ukládání povlaku a pigmentací. Bikarbonát je dostupný v rozmezí velikosti částic 40 µm aţ 75 µm, smí se pouţívat pouze supragingiválně, pouze na sklovinu a je třeba chránit měkké tkáně. Bikarbonát sodný nabízí například firma EMS jako Classic Comfort prášek. Další často pouţívaná látka je Karbonát vápenatý. Indikace k jeho pouţití jsou stejné jako u u Bikarbonátu a velikost částic se pohybuje mezi 54 µm a 70 µm. Karbonát vápenatý nabízí například firma NSK jako Flashpearl prášek. Méně pouţívanou látkou je Hydroxid hlinitý, který se svou tvrdostí přibliţuje tvrdosti skloviny. Velikost částic se pohybuje v rozmezí 80 µm aţ 325 µm. Kvůli jeho vyšší tvrdosti se smí pouţívat pouze na sklovině. Ostatní tkáně či výplňové materiály by mohl poškodit. (4) 45

46 Supragingivální i subgingivální prášky Při supragingiválním a subgingiválním airflow do 4 mm není třeba mít ţádnou speciální koncovku. U většiny prášků nemusíme chránit měkké tkáně a koncovku není třeba směrovat striktně směrem od dásně. Lze ji naopak směrovat v různých úhlech i do dásňového ţlábku. Koncovka by měla být asi 5 mm od marginální gingivy a úhel by se měl pohybovat mezi 30 a 60. Čím menší úhel, tím hlouběji se prášek dostane. Při subgingiválním pískování v hloubce 5 aţ 9 mm je nezbytné pouţití speciální koncovky. Koncovka se nezavádí aţ na dno parodontální kapsy, ale přibliţně 3 mm ode dna. Koncovkou pohybujeme vertikálně, v kaţdé kapse maximálně 5 sekund. Subgingivální prostor by se neměl pískovat u pacientů v aktivní fázi parodontitidy, u velmi pokročilé parodontitidy s velkým úbytkem kosti, s nánosy subgingiválního zubního kamene nebo v nejbliţší době po subgingiválním ošetření. (4) Často pouţívaný materiál je aminokyselina Glycin, která byla prvním materiálem pouţívaným i pro poddásňové airflow. Je to materiál plně rozpustný ve vodě. Vyrábí se ve dvou variantách. Prášek s částicemi o velikosti 65 µm se pouţívá pouze supragingiválně, do subgingiválního prostoru se pouţívá prášek s částicemi o velikosti 25 µm. Glycin má niţší tvrdost, podobnou dentinu a cementu, můţeme ho tedy ve formě jemnějšího prášku pouţívat i na cemento-sklovinnou hranici nebo obnaţený dentin. Jeho nevýhodou je niţší efektivita při odstraňování větších supragingiválních nánosů povlaku nebo pigmentací. Glycin nabízí například firma NSK jako Perio-Mate prášek. (4) Relativně nový materiál je Erytritol, pouţívaný jako umělé sladidlo například v potravinářském průmyslu. Je plně rozpustný ve vodě, velikost částic je 14µm a můţe se bezpečně pouţívat nejen na sklovinu, ale i na dentin, cement nebo dočasný chrup. Zároveň nemusíme chránit měkké tkáně, naopak je moţné je s ním také ošetřit. Výhodou Erytritolu je to, ţe i přes jeho jemnou zrnitost je efektivní na odstranění supragingiválních nánosů povlaku i pigmentací. Jeho nevýhoda je nemoţnost pouţití ve všech přístrojích, kvůli jeho jemné struktuře. Erytritol nabízí firma EMS jako Plus prášek. (4) Nejnovější materiál na trhu je Trehalóza. Existuje ve 2 variantách velikosti zrna cca 30µm a 65 µm. Hrubší varianta je pouze k supragingiválnímu pouţití, jemnější lze pouţít i subgingiválně. Nedráţdí sliznice a je plně rozpustná ve vodě. Trehalózu nabízí firma Lunos jako Perio Combi nebo Gentle Clean prášek. (14) 46

47 Praktická část V praktické části zopakuji cíl práce, stanovím hypotézy a popíšu metodiku výzkumu. Dále je v ní rozepsáno zpracování získaných dat, vyhodnocení hypotéz, diskuze a závěr. 7. Cíl a hypotézy a metodika sběru informací Cílem práce je poukázat na nové moţnosti vyšetření a ošetření pacientů v ordinaci dentální hygienistky a zhodnocení efektivity těhto postupů. Pomocí anonymních dotazníků pro pacienty jsem zjišťovala efektivitu různých postupů ošetření v oblasti dentální hygieny z pohledu pacienta. Dotazník obsahuje otázky, které zjišťují subjektivní zlepšení stavu dutiny ústní po ošetření dentální hygienistkou. Z dotazníků jsem získala odpovědi na předem stanovené hypotézy. Dotazníkové šetření jsem se rozhodla doplnit o kazuistiky dvou pacientů. Jednoho z nich je ošetřen pomocí systému Guided biofilm therapy, druhý pak běţně pouţívaným konvenčním postupem. Kazuistiky jsem zařadila pro lepší porovnání výhod jednotlivých postupů z hlediska efektivity odstranění biofilmu, motivace a instruktáţe pacienta. 7.1 Hypotézy K hypotézám jsem dospěla na základě úvahy, ţe po obarvení je povlak lépe viditelný jak pro ošetřujícího, tak pro pacienta. Při ošetření pomocí airflow tak dojde k dokonalejšímu odstranění biofilmu a při instruktáţi je pro pacienta pochopitelné, proč má čistit zuby určitým způsobem. Sám můţe kartáčkem vyzkoušet jakou technikou se mu obarvený povlak nejlépe odstraňuje. Motivovat pacienta po obarvení povlaku je dle mého názoru snaţší, vzhledem k tomu ţe si můţe sám v zrcadle zřetelně prohlédnout mnoţství plaku které v ústech má. Na základě těchto úvah jsem si zvolila 3 hypotézy: 1. Předpokládám, ţe pacient po ošetření systémem GBT bude lépe reagovat na léčbu, neţ pacient ošetřený konvenčním postupem DH. 2. Předpokládám, ţe pacient po ošetření systémem GBT bude lépe namotivovaný, neţ pacient ošetřený konvenčním postupem DH 3. Předpokládám, ţe pacient motivovaný a instruovaný při systému GBT bude pouţívat pomůcky efektivněji, neţ pacient ošetřený konvenčním postupem DH. 47

48 7.2 Metodika sběru informací Ke zjištění efektivity jednotlivých postupů ošetření jsem zvolila anonymní dotazníkové šetření. Otázek v dotazníku můţe být několik druhů. U uzavřených otázek respondenti vybírají z nabízených odpovědí. Oproti tomu na otevřené otázky mají respondenti moţnost odpovědět otevřeně a vyjádřit svůj názor. Otázky v dotazníku jsem zvolila tak, abych zjistila subjektivní pocit zlepšení u pacientů po ošetření a motivaci a instruktáţi správné domácí péče dentální hygientistkou. Se souhlasem k uveřejněním výsledků dotazník vyplnilo celkem 40 respondentů. Z celkového počtu respondentů bylo 20 ošetřených konvenčním systémem ošetření a 20 ošetřených systémem Guided biofilm therapy. Dotazník byl určen pro neparodontologické pacienty různého věku a pohlaví, kteří přicházeli na vstupní dentální hygienu. Rozdávala jsem ho v tištěné podobě pacientům na druhé návštěvě, přibliţně 14 dní po vstupní dentální hygieně. Dotazník k této absolventské práci má 9 uzavřených otázek a 1 otevřenou otázku. Zpracovaní dat Získané informace jsem zpracovala v aplikaci Microsoft Excel a výsledky jsem zaznamenala do tabulek a grafů. 48

49 8. Výsledky dotazníkového šetření a jejich analýza: V této kapitole popíši a graficky vyhodnotím jednotlivé otázky a odpovědi z dotazníku. 8.1 Vyhodnocení dotazníkového šetření Vyhodnocení otázky č Uveďte prosím Váš věk: a ) méně 18 let b ) let c ) let d ) let e ) více neţ 60 let Skupina ošetřená Méně než 18 let let let let Více než 60 let systémem GBT konvenčním postupem ošetření Tabulka 1 30% Věk pacientů ošetřených postupem GBT méně než 18 let 10% 5% 20% 35% let let let více než 60 let Věk pacientů ošetřených konvenčním postupem 30% 10% 15% 30% 15% méně než 18 let let let let Graf 1 Graf 2 49

50 Vyhodnocení otázky č Jste a ) muţ b ) ţena Skupina ošetřená: Tabulka 2 Muž Žena systémem GBT 7 13 konvenčním postupem ošetření 9 11 Pohlaví pacientů ošetřených postupem GBT Pohlaví pacientů ošetřených konvenčním postupem 35% Žena 45% Žena 65% Muž 55% Muž Graf 3 Graf 4 Dotazník celkem vyplnilo 60 % ţen a 40 % muţů. 50

51 Vyhodnocení otázky č. 3 Proč jste přišel/la na dentální hygienu? a ) z vlastní iniciativy b ) na doporučení zubního lékaře c ) Jiné... Skupina ošetřená: Na doporučení lékaře: Z vlastní iniciativy Jiné systémem GBT konvenčním postupem ošetření Tabulka 3 Návštěva DH u pacientů ošetřených postupem GBT proběhla: 30% 5% 65% Na doporučení lékaře Z vlastní iniciativy Jiné Návštěva DH u pacientů ošetřených konvenčním postupem proběhla: 15% 10% 75% Na doporučení lékaře Z vlastní inicitivy Jiné Graf 5 Graf 6 Třetí otázka poukázala na to, ţe většina pacientů na dentální hygienu přichází na doporučení lékaře. Na rozdíl od pacientů, kteří přicházejí z vlastní iniciativy, bývají pacienti, poslaní stomatologem, hůře motivovatelní. Nejmenší skupina pacientů uvedla jiný důvod k návštěvě, coţ bylo ve všech případech doporučení někoho z rodiny. 51

52 Vyhodnocení otázky č. 4 Byl/a jste (při předchozí návštěvě) na dentální hygieně poprvé? a ) ano b ) ne c ) v této ordinaci poprvé Skupina ošetřená: Poprvé Poprvé v této ordinaci Již byli na DH systémem GBT konvenčním postupem ošetření Tabulka 4 Pacienti ošetřovaní postupem GBT byli na dentální hygieně: Pacienti ošetřovaní konvenčním postupem byli na dentální hygieně: 10% 0% Poprvé 20% 0% Poprvé 90% Poprvé v této ordinaci Již byli na DH 80% Poprvé v této ordinaci Již byli na DH Graf 7 Graf 8 Tuto otázku jsem se rozhodla zařadit z toho důvodu, ţe jsem chtěla dotazníkové šetření provádět pouze u pacientů, kteří přicházeli na vstupní dentální hygienu. Dotazníky jsem rozdávala pouze pacientům po vstupní dentální hygieně, která ale probíhá znovu i u pacientů kteří se delší dobu nedostavili na recall. Dotazníky, ve kterých některý z respondentů vyplnil, ţe jiţ na hygieně byl, jsem z průzkumu vyřadila. 52

53 Vyhodnocení otázky č. 5 Dodrţoval/a jste péči, kterou Vám dentální hygienistka při minulé návštěvě doporučila? (typ kartáčku, technika čištění atd.?) a ) ano b ) ne (proč ne?...) Skupina ošetřená: Ano Ne systémem GBT 20 0 konvenčním postupem ošetření 19 1 Tabulka 5 Pacienti ošetření postupem GBT prováděli domácí orální hygienu dle doporučení hygienistky: 0% Pacienti ošetření konvenčním postupem prováděli domácí orální hygienu dle doporučení hygienistky: 5% Ano Ne Ano Ne 100% 95% Graf 9 Graf 10 V páté otázce pouze jeden pacient ze čtyřiceti uvedl, ţe doma nepečoval o své orální zdraví dle doporučení dentální hygienistky. Jako důvod uvedl těţké přeučování návyků a nedostatek času. 53

54 Vyhodnocení otázky č. 6 Pocítil/a jste po ošetření dentální hygienistkou zlepšení? (krvácení a citlivost dásní, zápach z úst ) a )ano b ) ne Skupina ošetřená: Ano Ne systémem GBT 20 0 konvenčním postupem ošetření 20 0 Tabulka 6 Pacienti ošetření postupem GBT pocítili zlepšení stavu: 0% Pacienti ošetření konvenčním postupem pocítili zlepšení stavu: 0% Ano Ne Ano Ne 100% 100% Graf 11 Graf 1 2 Všichni pacienti uvádějí po ošetření dentální hygienistkou pocit zlepšení. 54

55 Vyhodnocení otázky č. 7 Pokud ano, po jak dlouhé době po ošetření jste pocítil/a zlepšení? a ) 1-2 dny b ) 3-5 dní c ) 6-7dní d ) Jiné Skupina ošetřená: 1-2 dny 3-5 dní 6-7 dní jiné... systémem GBT konvenčním postupem ošetření Tabulka 7 Počet dní, po kolika pocítili pacienti ošetření postupem GTB změnu: Počet dní, po kolika pocítili pacienti ošetření konvenčním postupem změnu: 0% 25% 1-2 dny 0% 20% 1-2 dny 45% 3-5 dní 3-5 dní 6-7 dní Jiné 55% 25% 6-7 dní Jiné 30% Graf 13 Graf 14 Všichni pacienti uvedli ţe pocítili změnu do sedmi dnů po ošetření a správné instruktáţi individuální domácí hygieny. Pacientů, kteří pocítili změnu v prvních pár dnech po ošetření bylo více mezi pacienty ošetřenými postupem GBT. 55

56 Vyhodnocení otázky č. 8 Po jak dlouhé době od ošetření Vám přestaly krvácet dásně při pouţití mezizubního kartáčku? a ) 1-2 dny b ) 3-5 dní c ) 6-7 dní d ) dásně mi stále krvácí e ) Jiné Skupina ošetřená: 1-2 dny 3-5 dní 6-7 dní Dásně mi stále krvácí Jiné... systémem GBT konvenčním postupem ošetření Tabulka 8 Počet dní, po kolika přestali pacientům ošetřených postupem GBT krvácet dásně při použití MZK: Počet dní, po kolika přestali pacientům ošetřených konvenčním postupem krvácet dásně při použití MZK: 0% 10% 0% 30% 1-2 dny 3-5 dní 6-7 dní 0% 5% 10% 30% 1-2 dny 3-5 dní 6-7 dní 60% Dásně stále krvácí Jiné 55% Dásně stále krvácí Jiné Graf 15 Graf 16 56

57 Z odpovědí na tuto otázku vyplývá, ţe u obou skupin pacientů došlo ke sníţení krvácení při pouţití mezizubního kartáčku po přibliţně stejné době. Většině pacientů přestaly dásně krvácet mezi 6-7 dny. Pouze jedna pacientka uvedla, ţe jí dásně ani před ošetřením při pouţití mezizubního kartáčku nekrvácely. 57

58 Vyhodnocení otázky č. 9 Chodíte pravidelně, kaţdý půlrok, na kontrolu k zubnímu lékaři? a ) ano b ) ne Skupina ošetřená: Ano Ne systémem GBT 16 4 konvenčním postupem ošetření 15 5 Tabulka 9 Pacienti ošetření postupem GBT chodí pravidelně na kontrolu k zubnímu lékaři: Pacienti ošetření postupem GBT chodí pravidelně na kontrolu k zubnímu lékaři: 20% 25% Ano Ne Ano Ne 80% 75% Graf 17 Graf 18 Většina respondentů chodí na preventivní prohlídky pravidelně, kaţdých 6 měsíců. 58

59 Vyhodnocení otázky č. 10 Jaké pomůcky a jak často pouţíváte?... Otázka 10 měla otevřenou formu. Pacienti nejčastěji uváděli pouţití manuálního kartáčku (dvakrát denně), v kombinaci s mezizubními kartáčky (jednou denně). Jako další pomůcky zde 15 % z celkových 40 respondentů uvedlo dentální nit (jednou aţ dvakrát denně) a dále 40 % respondentů uvádí pouţití elektrického zubního kartáčku (jednou aţ dvakrát denně). Jednosvazkový kartáček pouţívá 60 % respondentů, a to většinou dvakrát aţ třikrát týdně. Skupina ošetřená: Manuální kartáček Elektrický kartáček Mezizubní kartáček Dentální nit Jednosvazkový kartáček systémem GBT konvenčním postupem ošetření Tabulka 10 Jaké pomůcky používají pacienti ošetření: Manuální kartáček Elektrický kartáček Mezizubní kartáček Dentální nit Jednosvazkový kartáček 5 0 systémem GBT konvenčním postupem ošetření: Graf 19 59

60 8.2 Vyhodnocení hypotéz Hypotéza č. 1 "Předpokládám, že pacient po ošetření systémem GBT bude lépe reagovat na léčbu, než pacient ošetřený konvenčním postupem DH." V otázce číslo 7. se prokázalo, ţe pacientů, kteří pocítili změnu po ošetření dentální hygieniskou v prvních pár dnech po ošetření bylo více mezi pacienty ošetřenými postupem GBT. Hypotéza č. 1 se mi tedy potvrdila. Hypotéza č. 2 "Předpokládám, že pacient po ošetření systémem GBT bude lépe namotivovaný, než pacient ošetřený konvenčním postupem DH." V otázce č. 5 jsem se pacientů dotazovala, zda dodrţovali doporučenou domácí péči. Pouze jeden pacient uvedl, ţe doporučenou péči nedodrţoval, a to ze skupiny pacientů ošetřených konvenčním postupem ošetření. Vzhledem k tomu ţe to byl pouze jeden respondent, se domnívám ţe obě skupiny byly motivované na stejné úrovni. Proto se mi hypotéza č. 2 nepotvrdila. Hypotéza č. 3 "Předpokládám že, pacient motivovaný a instruovaný při systému GBT bude používat pomůcky efektivněji, než pacient ošetřený konvenčním postupem DH." Třetí hypotézu jsem vyhodnocovala z otázek č. 7 a č. 8. V otázce číslo 7 se prokázalo, ţe pacientů kteří pocítili změnu po ošetření dentální hygieniskou rychleji bylo více mezi pacienty ošetřenými postupem GBT. Z odpovědí na 8. otázku jsem zjistila, ţe u obou skupin pacientů došlo ke sníţení krvácení při pouţití mezizubního kartáčku po přibliţně stejné době. Vzhledem k tomu ţe u skupiny pacientů motivovaných dle GBT protokolu došlo k subjektivnímu pocitu zlepšení rychleji, se domnívám ţe se mi hypotéza č. 3 potvrdila. 60

61 9. Kazuistiky Dotazníkové šetření jsem se rozhodla doplnit o dvě kazuistky, abych byla schopna lépe popsat výhody a nevýhody jednotlivých postupů z pohledu ošetřující dentální hygienistky. Informovaný souhlas s anonymním uveřejněním fotografií a potřebných informací je vloţen v příslušné kartě na pracovišti, kde byli pacienti ošetřováni. 9.1 Pacientka 1 První pacientka byla ošetřena dle postupu Gudided biofilm therapy. Úvod Recall pacientky ve věku 26 let s fixním ortodontickým aparátem typu Invisalign. V anmnéze uvádí alergii na latex a penicilin, ţádné léky dlouhodobě neuţívá. Kouří elektronickou cigaretu. Pacientka přišla na recall dentální hygieny 6 měsíců po nasazení ortodontického aparátu. Před zahájením ošetření pacientka dostala antiseptický výplach Curaprox Curasept ADS 212. Obrázek 17, Pacientka s ortodontickým aparátem před ošetřením (1. návštěva), vlastní zdroj 61

62 Vyšetření V rámci vyšetření proběhlo vyhodnocení hygienických indexů. CPITN: 111/111 KOD: 15 QHI: 45 Obrázek 18, Pacientka s ortodontickým aparátem po obarvení (1. návštěva), vlastní zdroj Ošetření Po vyšetření byl nejprve pacientce vizualizován povlak pomocí GC Tri Plaque ID Gelu a stanoven QHI index. Pacientka pouţívá elektrický sonický kartáček v kombinaci s Curaproxem Mezizubní kartáčky pouţívá pravidelně, denně v různých velikostech, podle aktuálního postavení chrupu. Jednou aţ dvakrát týdně pouţívá solokartáček Curaprox Pacientka uvádí, ţe poslední měsíc v domácí péči trochu polevila. Provedla jsem remotivaci a reinstruktáţ v ústech pacientky za pomocí zrcátka. Dále jsem provedla airflow pomocí PLUS prášku. Po závěrečné kontrole jsem aplikovala Mirafluor fluoridový gel a objednala pacientku na další pravidelný recall. 62

63 Obrázek 19, Pacientka s ortodontickým aparátem po ošetření (1. návštěva), vlastní zdroj Druhá návštěva Recall po 4 měsících. Návštěva probíhala stejně jako předchozí. Po vizualizaci plaku je vidět výrazné zlepšení v technice čištění. I na hygienických indexech bylo patrné zlepšení. Ošětření proběhlo stejným způsobem jako při první návštěvě. CPITN: 101/ 000 KOD: 10 QHI: 21 Obrázek 20, Pacientka s ortodontickým aparátem po obarvení (2. návštěva), vlastní zdroj 63

64 9.2 Pacientka 2 Druhá pacientka byla ošetřena konvenčním postupem ošetření. Úvod Pacientka ve věku 59 let přichází na pravidelný recall po 4 měsících. V anamnéze neuvádí ţádné zdravotní obtíţe, léky ani alergie. Před zahájením ošetření pacientka dostala antiseptický výplach Curaprox Curasept ADS 212. Obrázek 21, Pacientka na 1. návštěvě před ošetřením, vlastní zdroj Obrázek 22, Pacientka na 1. návštěvě před ošetřením (orálně), vlastní zdroj 64

65 Vyšetření V rámci vyšetření proběhlo vyhodnocení hygienických indexů. CPI: 323/ 313 KOD: 39 Ošetření Po vyšetření jsem provedla remotivaci. Za pomocí zrcátka a sondy jsem pacientce ukázala nedočištěná místa, kde byly lehké nánosy měkkého povlaku. Po motivaci jsem odstranila zubní kámen za pomocí ultrazvukového přístroje v kombinaci s ručními nástroji. Následně jsem zuby vydepurovala pomocí měkkého rotačního kartáčku a Kerr Cleaning depurační a leštící pasty. Na závěr jsem s pacientkou provedla reinstruktáţ Bassovy techniky s kartáčkem Curaprox 5460 a solotechniky s kartáčkáčkem Tepe Copmact tuft. Mezizubní kartáčky Curaprox 011, Tepe Extra Soft 0,7 a Tepe Extra Soft 0,8 pacientka pouţívá denně. Nakonec jsem aplikovala Mirafluor fluoridový gel a objednala pacientku na pravidelný recall. Obrázek 23, Pacientka na 1. návštěvě po ošetření, vlastní zdroj 65

66 Obrázek 24, Pacientka na 1. návštěvě po ošetření (orálně), vlastní zdroj Druhá návštěva Recall po 4 měsících. Pacientka přichází v podobném stavu jako při předchozí návštěvě. Stav hygieny nebyl špatný, ale měl určité rezervy. Pro lepší motivovatelnost jsem se rozhodla při druhé návštěvě pacientce také vizualizovat povlak a dále postupovat podle systému Guided biofilm therapy. Výsledky hygienických indexů na druhé návštěvě: CPI: 323/ 313 PBI: 35 QHI: 47 66

67 Obrázek 25, Pacientka na 2. návštěvě před ošetřením, vlastní zdroj Obrázek 26, Pacientka na 2. návštěvě před ošetřením (orálně), vlastní zdroj 67

68 Obrázek 27, Pacientka na 2. návštěvě po obarvení, vlastní zdroj Obrázek 28, Pacientka na 2. návštěvě po obarvení (orálně), vlastní zdroj 68

69 Obrázek 29, Pacientka na 2. návštěvě po ošetření, vlastní zdroj Na druhé návštěvě jsem pacientce vizualizovala povlak pomocí roztoku Curaprox PCA 260. Provedla jsem remotivaci a reinstruktáţ v ústech pacientky za pomocí zrcátka. Po motivaci a instruktáţi jsem provedla airflow pomocí PLUS prášku. Následně jsem odstranila zubní kámen pomocí ultrazvukového přístroje s PS koncovkou a poté na těchto místech zuby jiţ jen lokálně zaleštila. Po závěrečné kontrole jsem aplikovala Mirafluor fluoridový gel a objednala pacientku na další pravidelný recall za 4 měsíce. Druhá návštěva mi zabrala kratší dobu a motivace pacientky pro mě byla s vizualizací plaku snazší. Pacientka uvedla citlivost zubů při pouţití ultrazvuku, proto byla při druhé návštěvě spokojenější, protoţe byl pouţit pouze lokálně. Zároveň ocenila vizualizaci plaku, která ji ukázala, na která místa se má při čištění více zaměřit. 69