CHRONICKÉ BOLESTI BØICHA U DÌTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH
|
|
- Renata Němečková
- před 7 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 CHRONICKÉ BOLESTI BØICHA U DÌTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH CHRONIC ABDOMINAL PAIN IN CHILDHOOD AND ADOLESCENCE VLADIMÍR VOLF Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta a FN Královské Vinohrady, Klinika dìtí a dorostu, Praha SOUHRN Chronické bolesti bøicha u dìtí patøí k jednomu z nejèastìjších symptomù, pro které jsou tito pacienti vyšetøováni v dìtských gastroenterologických ambulancích. Z patofyziologického hlediska dìlíme bolesti bøicha u dìtí na viscerální a parietální. Viscerální bolest je charakterizována jako tupá, neurèitá, kolikovitá mìnící se bolest. Vìtšinou se šíøí ze støední èáry, škodlivé podnìty vyvolávající bolest mohou však pùsobit u nitrobøišních orgánù bezbolestnì. Významným podnìtem pro vyvolání viscerální bolesti jsou geometrické síly (natažení, rozpínání), které zvyšují napìtí stìny trávicí trubice nebo pouzdra orgánù. Parietální bolest vzniká dráždìním parietálního peritonea, je dobøe lokalizována, ostrá, bodavá a její intenzita narùstá. Pøíèina tìchto obtíží je velmi rùznorodá a má svá specifika patøící k jednotlivým vìkovým obdobím. Je nutno si uvìdomit, že bolest bøicha u dìtí patrnì netvoøí relativnì samostatný, klinicky dobøe oddìlitelný jev, který by se dal snadno definovat a zmìøit. Je složitì propojena s nepøíjemnými zážitky, úzkostí a strachem dítìte. Èím je dìtský organizmus mladší, tím obtížnìji u nìj mùžeme identifikovat bolest jako svébytnou kategorii, tím je nesnadnìjší ji oddìlit od negativních emocí, od prožívání stresu. Obecnì pøijímaná definice bolesti u dìtí zdùrazòuje nepøíjemnost bolesti, poškození jedince, vázanost bolesti na zkušenosti, percepèní aspekty bolesti, modulování a prožívání bolesti jedincem a možnost subjektivní výpovìdi jedince o bolesti, kterou právì prožívá. K nejèastìjším pøíèinám chronických bolestí bøicha patøí u dìtí a dospívajících idiopatické støevní zánìty tenkého nebo tlustého støeva a malabsorpèní syndromy zahrnující stavy, pøi nichž vznikají poruchy trávení a vstøebávání základních živin a objevují se chorobné stavy z nedostatku tìchto látek. V rámci diferenciální diagnostiky chronických bolestí bøicha nelze opomenout rùzné formy potravinových alergií, intolerancí rùzných složek potravy, bolestí bøicha jako pøíznaku gastroesofageálního reflexu, helikobakterové infekce, poruchy motility støev (obstipace) a psychogenních bolestí bøicha, které jsou velmi èasté pøedevším u dospívajících jedincù. Souèasnì mohou být chronické bolesti bøicha u dìtí zpùsobeny relativnì vzácnými, nìkdy i znaènì kuriozními pøíèinami, o kterých se rovnìž autor v èlánku zmiòuje formou krátkého kazuistického sdìlení. Klíèová slova: chronické bolesti bøicha, dìti, dospívající, diagnostika, terapie SUMMARY Chronic abdominal pain belongs among the most frequent symptoms encountered in paediatric gastrointestinal ambulatory practise. The aetiology of the pain is not only heterogenous but also age dependent. The most frequent cause of chronic abdominal pain in children and juveniles are idiopathic bowel inflammations and malabsorption syndromes, including disorders of digestion and absorption of basic nutrients and consequent diseases due to their deficiencies. Food allergies and intolerance also need to be considered in chronic abdominal pain. Moreover, chronic abdominal pain in children may be caused by a relatively rare, sometimes even bizarre cause, as illustrated by a case report presented by the author. The evaluation and treatment of pain are often neglected aspects of paediatric and adolescent medicine. The experience of pain associated with injury, disease or repeated invasive diagnostic and treatment procedures can threaten the physical, emotional and psychological adjustment during an already vulnerable period. Untreated or undertreated pain may have not only a significant emotional impact but also may result in poor medical outcome and maladaptive behaviour. Pain may be viewed as a complex interaction of biological, situational and affective factors. The adequate evaluation and management of pain in childhood require an understanding of how these variables interact for individual children. Additionally, age, context and cultural factors mediate the relationship between the sensory and emotional aspects of the pain experience and the children s outward expression of pain. Key words: chronic abdominal pain, children, adolescent, diagnosis, treatment Úvod S bolestmi u dìtí a dospívajících se každý z nás setkává bìhem života nejednou. Pøíèiny jsou v naprosté vìtšinì pøípadù banální a èasto odeznívají i bez léèby a nutnosti podrobného vyšetøování. Bolest bøicha je však velmi nespecifický pøíznak, který mùže být vyvolán mnoha onemocnìními. Nìkterá z nich mohou být závažná a vyžadují neodkladnou a dùslednou léèbu. Proto je nutné takové bolesti vìnovat pozornost a vždy ji dùkladnì diferenciálnì diagnosticky vyšetøit. Je dùležité si uvìdomit, a v dìtském vìku zvlášś, že nìkteré z pøíèin bolestí bøicha nemusí být lokalizovány pøímo v dutinì bøišní. Typickým pøíkladem je angina, která je bolestmi bøicha a pocitem na zvracení velmi èasto doprovázena. Míra bolesti bøicha u dìtí rovnìž nemusí pøímo odpovídat závažnosti nemoci, která ji zpùsobuje. Silné bolesti bøicha mohou být zpùsobeny obyèejnou plynatostí nebo snadno léèitelnou virovou infekcí, zatímco i jen mírné a nenápadné (vìtšinou však vytrvalé) bolesti bøicha mohou signalizovat poèátek zánìtu v dutinì bøišní nebo dokonce nádorových onemocnìní. Je tedy na lékaøi, aby pacienta podrobnì vyšetøil a na základì zjištìných údajù zhodnotil jeho stav. Je nutno dodat, že nìkteré diagnózy spojené s bolestmi bøicha patøí v medicínì 160 BOLEST 3/2008
2 k velmi obtížným. Pro lékaøe je tedy velmi dùležitá dobrá spolupráce s pacientem, což je u dìtí zvlášś významné. Z patofyziologického hlediska dìlíme bolesti bøicha u dìtí na viscerální a parietální. Viscerální bolest je charakterizována jako tupá, neurèitá, kolikovitá, mìnící se bolest. Vìtšinou se zaèíná šíøit ze støední èáry, což je dáno vývojem inervace nitrobøišních orgánù, ve kterých jsou receptory senzorických nervù. Škodlivé podnìty vyvolávající bolest mohou však pùsobit u nitrobøišních orgánù bezbolestnì. Napøíklad vìtšina tìchto orgánù je necitlivá na tlak, popálení, bodnutí nebo øíznutí. Podobnì nevzniká bolestivá reakce pøi podání kyseliny nebo alkalického roztoku na normální sliznici trávicího ústrojí. Citlivost viscerálních receptorù je ovlivnìna jejich stavem. Tlak nebo pùsobení chemických látek na normální sliznici žaludku jsou obvykle nebolestivé pøi postižení sliznice žaludku zánìtem ale stejné podnìty vyvolávají bolest. Významným podnìtem pro vyvolání viscerální bolesti jsou geometrické síly (natažení, rozpínání), které zvyšují napìtí stìny trávicí trubice nebo pouzdra orgánù (Vyhnánek, 2006). Parietální neboli somatická bolest vzniká dráždìním parietálního peritonea. Je dobøe lokalizována, na rozdíl od viscerální bolesti vzniká jako reakce na akutní zmìny ph nebo teploty pøi bakteriálním nebo chemickém zánìtu. Somatická bolest je vìtšinou vnímána jako ostrá, bodavá a její intenzita narùstá. Je nutno si uvìdomit, že bolest bøicha u dìtí patrnì netvoøí relativnì samostatný, klinicky dobøe oddìlitelný jev, který by se dal snadno definovat a dobøe zmìøit. Je složitì propojena s nepøíjemnými zážitky, úzkostí a strachem dítìte. Èím je dìtský organizmus mladší, tím obtížnìji u nìj mùžeme identifikovat bolest jako svébytnou kategorii, tím je nesnadnìjší ji oddìlit od negativních emocí, od prožívaného stresu. Obecnì pøijímaná definice bolesti u dìtí zdùrazòuje nepøíjemnost bolesti, poškození jedince, vázanost bolesti na zkušenost, percepèní aspekty bolesti, modulování a prožívání bolesti daným jedincem a možnost subjektivní výpovìdi jedince o bolesti, kterou právì prožívá. Na základì tìchto poznatkù se práce zamìøuje na velmi obtížnou diferenciální diagnostiku vybraných chronických bolestí bøicha u dìtí a dospívajících, a to z pohledu dìtského gastroenterologa. Samozøejmì, že v tomto èlánku nelze obsáhnout celou oblast hlavních pøíèin bolestí bøicha u dìtí, ale pøi diferenciální diagnostice chronických bolestí bøicha je nutno uvažovat i o gastroesofageálním reflexu, helikobakterové infekci, obstipaci, Meckelovì divertiklu, urogenitálních chorobách a pøedevším o psychogenních bolestech bøicha (Plánka et al., 2006). Nespecifické støevní zánìty Jednou z nejèastìjších pøíèin chronických bolestí bøicha u dìtí a pøedevším u dospívajících jsou nespecifické støevní zánìty (NSZ). Crohnova nemoc (CN) je granulomatózní, transmurální zánìtlivé onemocnìní postihující jakoukoli èást gastrointestinálního traktu, a to segmentárnì nebo plurisegmentárnì. Jedná se o chorobu neznámé etiologie a zatím nedostateènì prozkoumané patogeneze. Choroba vìtšinou probíhá chronicky s obdobími zhoršení (relapsù) a zklidnìní (remisí) a velmi obtížnì se léèí (Satsangi et al., 2003). Incidence v Èeské republice je 3 4 na obyvatel, prevalence dosahuje na obyvatel. Ulcerózní kolitida (UC), rovnìž oznaèována jako idiopatická proktokolitida, je zánìtlivé onemocnìní sliznice tlustého støeva postihující vždy rektum a šíøící se kontinuálnì na rùznì rozsáhlou èást tlustého støeva. Rovnìž se jedná o chorobu neznámé etiologie a podobného klinického prùbìhu jako Crohnova nemoc (Boutnik et al., 1999; Galperin a Gerswin, 2001; Kiernan a Cales, 1999). Zajímavostí je, že v prùbìhu posledních let se zmìnily klinické projevy obou nemocí. Zatímco poèátkem minulého století pøedstavovala ulcerózní kolitida smrtelné onemocnìní, je její mortalita v souèasné dobì minimální. Podobnì se zmìnil i prùbìh Crohnovy nemoci. Mnohem èastìjší než v minulých letech jsou formy postihující tlusté støevo, formy s projevy mimostøevními nebo fistulující formy se závažnými následky v perianální oblasti. Naštìstí s tìmito tìžkými formami chronických zánìtlivých onemocnìní støevních (NSZ) se u dìtí setkáváme velmi vzácnì. Naopak v dìtském vìku èastìji pøevažují extraintestinální symptomy (zpomalení rùstu, artritidy, kožní projevy). Udává se, že % všech pøípadù chronických zánìtlivých onemocnìní støevních je diagnostikováno pøed dosažením 20 let života (Murphy, 2003). U dìtských pacientù se velmi èasto jedná o agresivní typ choroby. Více než 80 % pacientù mladších 14 let má støední až tìžkou formu onemocnìní bìhem prvního roku od stanovení diagnózy. Progrese onemocnìní vyvolává tvorbu abscesù, fistulí a striktur, jejichž léèba èasto vyžaduje hospitalizaci a chirurgický zákrok (Peppercorn, 2003; Sartor, 2000). Diagnostika Diagnostika idiopatických støevních zánìtlivých onemocnìní je u dìtí a dospívajících èasto velmi problematická vzhledem k necharakteristickým klinickým projevùm. Samozøejmostí diagnostického postupu je endoskopické a histologické vyšetøení postiženého úseku støeva. Pokud jde o zobrazení tenkého støeva, je nutno provést enteroklýzu. V posledních letech se stále více využívá radionuklidových metod, které, i když jsou podle portských kritérií uvádìny v diagnostice NSZ pouze jako metody pomocné, jsou stále více u dìtí indikovány (De Dombai et al., 2003; Escher et al., 2004). Význam tìchto zobrazovacích metod je dokumentován formou kazuistiky pacienta s chronickými bolestmi bøicha. Terapie Základní terapie u dospìlých i dìtí je založena na protizánìtlivém a imunosupresivním efektu glukokortikoidù (Feagan et al., 2000). Použití tìchto látek ale pøedstavuje u dìtských a dospívajících pacientù zvýšení rizika toxicity, zastavení nebo výrazné zpomalení rùstu a negativní ovlivnìní celkového vzhledu (cushingoidní facies). V poslední dobì se zaèaly intenzivnìji používat imunomodulátory, které se vzhledem k nežádoucím úèinkùm steroidù zaèínají aplikovat již v èasnìjších fázích terapie, a to pøedevším u dìtí. Velkou nadìji pro pacienty s NSZ pøedstavují imunosupresivnì pùsobící léèiva ze skupiny antimetabolitù purinových bází: azathioprin (Imuran) a 6 merkaptopurin (Puri Nethol) (Ghosh et al., 2001; Hampe et al., 2001). Ze støeva se však vstøebává pouze % tìchto látek (Stange et al.,1995; Vasilauskas et al., 2001). Nìkteøí pacienti zùstávají i pøes používání imunomodulátorù dependentní na kortikoidech a ne vždy je odpovìï organizmu na podávání imunomodu- Pøehledné èlánky a kazuistiky BOLEST 3/
3 látorù zcela adekvátní. Pøíèin je mnoho a vlastní rezistence na terapii je spíše výjimeèná. Nejèastìjší pøíèinou selhání terapie je poddávkování léku z obavy pøed vedlejšími úèinky a jeho špatná indikace. Nežádoucí úèinky terapie purinovými antimetabolity jsou dvojího typu. První jsou projevy alergické reakce (pankreatitida, horeèka, rush), druhé jsou zpùsobeny idiosynkratickou reakcí (útlum krvetvorby). Ukonèení této terapie je spojeno s vysokým rizikem relapsu idiopatického støevního zánìtu. Zavedení cyklosporinu do terapie NSZ je bezpochyby nejvìtším pøínosem v léèbì této choroby za posledních 15 let. Jednou z nových látek, která by mohla pøispìt k úèinné terapii NSZ pøi minimálních vedlejších úèincích, je infliximab, chimerická monoklonální protilátka proti tumor nekrotizujícímu faktoru (TNFα), která obsahuje ze 75 % lidskou a z 25 % myší bílkovinu (Paul et al., 2003). Mechanizmus úèinku spoèívá v neutralizaci solubilních a membránových receptorù TNF a s následnou destrukcí lymfocytù, které produkují tento cytokin. Vazba molekuly na membránový receptor neaktivizuje komplement a neznièí buòky. Infliximab moduluje bunìènou imunitní odpovìï. Experimentální výsledky nasvìdèují tomu, že TNF alfa je nezbytný pro vymizení intracelulárních infekcí (Halttunen a Maki, 1999; Rutgeerts et al., 2001). Malabsorpèní syndrom Malabsorpèní syndrom zahrnuje všechny stavy, pøi nichž vznikají poruchy trávení a vstøebávání základních živin a vznikají chorobné stavy z nedostatku tìchto látek. Potíže jsou navíc modifikovány poruchami motility (zvýšená omezuje kontakt tráveniny se sliznicí, snížená umožòuje osídlení støeva abnormálními bakteriemi) a sekrece (ztráty bílkovin, vody, minerálù) tenkého støeva (Schuppan, 2000). Dùležitými pøíznaky jsou zapáchající stolice, chronický prùjem, neprospívání, úbytek tìlesné hmotnosti a zpomalený rùst. K podezøení na závažnou malnutrici nás mùže upozornit i výskyt edému, rachitidy, nepøimìøené krvácení, úbytek svalové hmoty nebo vzedmuté bøíško. Porucha funkce gastrointestinálního traktu je samozøejmì jednou z možných pøíèin neprospívání, nicménì pøi vyšetøování dítìte by se mìl lékaø nejdøíve zamìøit na vylouèení nedostateèného pøíjmu potravy nebo abnormální energetické spotøeby. Peèlivé odebírání anamnézy, detailní rozbor jídelníèku dítìte, prozkoumání životního prostøedí a návykù rodiny a kompletní fyzikální vyšetøení nám vìtšinou pomùže v rozlišení nejèastìjších pøíèin neprospívání. Velmi èasto pøevládá mylná pøedstava o tom, že dìti s malabsorpcí mají chronický prùjem. Naopak velmi èasto tyto dìti mají pouze pøíležitostnì øídkou stolici nebo vùbec prùjem nemají. Dìti, které mají vodnaté stolice, nemusejí mít jasnou gastrointestinální poruchu. Mnoho tìchto jinak zdravých dìtí pije nadmìrné množství sladkých nápojù batolecí prùjem. V rámci diferenciální diagnostiky mùžeme odhalit dietní chyby nebo klinické nálezy, jako je napøíklad struma, hypertenze, rozvíjející se anemie, malý vzrùst nebo obèasný prùjem u pacientù s Crohnovou chorobou. Obecnì lze konstatovat, že funkce gastrointestinálního traktu závisí na jeho správném vývoji. U zralého novorozence je již relativnì dostateèná. Novorozenci a mladší kojenci mají sníženou schopnost trávit tuky vlivem pozdìjšího dozrávání pankreatických a hepatobiliárních funkcí. Dùsledkem je viditelná pøítomnost tukù ve stolici zdravých kojencù. Poruchy peristaltiky jsou èasté u dìtí pøedèasnì narozených. S podobnými odchylkami se u dìtí mùžeme setkávat relativnì èasto, a proto je velmi dùležité umìt vèas klinický stav správnì zhodnotit a rozhodnout o adekvátních vyšetøovacích metodách vedoucích k objasnìní pøíèin malabsorpèního syndromu (Ševèík et al., 2000). V dìtském vìku, ale i u dospìlých pacientù, patøí k nejèastìjším pøíèinám malabsorpèního syndromu celiakie. Celiakie glutenová enteropatie Epidemiologie Celiakie (CS) je onemocnìním hlavnì bílé populace a populace, která pùvodnì z Evropy emigrovala (Severní Amerika, Austrálie). Její incidence a prevalence je mnohem vyšší, než se do nedávné doby pøedpokládalo. Incidence v Evropì je 1: , pøi sérologickém screeningu stoupá na 1: (Irsko 1:150). Velmi raritní je výskyt u afro-karibské populace. U dìvèat se objevuje èastìji než u chlapcù, v pomìru 2:1. Klinický obraz Pøíznaky nemoci jsou velmi pestré, závislé na rozsahu a stupni morfologického støevního postižení. Celiakie v dìtském vìku bývá diagnostikována obvykle až v prvním nebo druhém roce života (prodloužená doba kojení). Asi tøetina dospìlých jedincù s celiakií mìla gastrointestinální obtíže již v dìtství. V dospìlosti se celiakie nejèastìji manifestuje mezi 30. a 40. rokem. V souèasné dobì však velká skupina pacientù uniká diagnostice pro necharakteristické pøíznaky (únavnost, ekzémy, bolesti kloubù) (celiakální ledovec). Již Fergusonová upozornila, že nediagnostikováno zùstává až 80 % pacientù (Gordon et al., 2001). Aktivní forma Klasická CS (plnì rozvinutá) se vyskytuje u % nemocných. Typické symptomy jsou zapáchající prùjmovité stolice (se steatoreou a s nestrávenými zbytky potravy), celková slabost, neprospívání, malý vzrùst, prominující bøicho, otoky pøi hypoproteinemii. Mezi extraintestinální pøíznaky patøí anemie pøi deficitu hematopoetických faktorù (železo, foláty, pyridoxin, vitamin B12). Mohou se manifestovat významné krvácivé projevy v dùsledku snížení hladiny vitaminu K dependentních koagulaèních faktorù. U tìžkých forem CS mohou být psychické poruchy (deprese) a neurologické poruchy (tetanie, svalová slabost). Metabolická osteopatie se manifestuje v dùsledku komplexní poruchy absorpce vápníku, vitaminu D a aminokyselin. Neaktivní (nediagnostikované) formy Nìmá CS (silentní) histologie z enterobiopsie je pro celiakii charakteristická, serologické markery jsou pozitivní, klinicky je však asymptomatická. Latentní CS histologický obraz sliznice tenkého støeva je normální, serologické markery celiakie jsou však pozitivní. Pacienti jsou rovnìž asymptomatiètí. Diagnóza bývá stanovena vìtšinou až když se objeví komplikace nemoci. Potencionální CS pacienti, kteøí nemìli nikdy pozitivní biopsii, ale vykazují histologicky pozitivní nìkteré imunologic- 162 BOLEST 3/2008
4 ké abnormity onemocnìní (zvýšený poèet intraepiteliálních lymfocytù). Pacienti nejsou symptomatiètí. Èastá je genetická predispozice, speciálnì HLA-DQ2. Dermatitis herpetiformis Duhring Èastá forma projevu CS, a to pøedevším v období dospívání. Kožní nález je typický svìdivé papulovezikulární eflorescence herpetiformního vzhledu, predilekènì nad extenzory konèetin, na trupu, hyždích a ve kštici. Kožní zmìny ustupují velmi dobøe po bezlepkové dietì. Vìtšina pacientù nemá jiné klinické obtíže. Tyto pacienty je nutno podrobnì pouèit o povaze nemoci a významu trvalého dodržování dietních opatøeních. Asociované nemoci Asociace s jinými autoimunními chorobami souvisí s genetickou predispozicí celiakie (Hoffenberg et al., 1997; Hyams a Hyman, 1998). CS èastìji asociuje s chorobami, u nichž se pøedpokládá dysregulace imunitního systému. U 6 8 % pacientù s DM 1. typu jsou pøi screeningovém vyšetøení pozitivní anti -ttg. CS je nutno potvrdit enterobiopsií. U celiakù se souèasnì pozoruje zvýšená incidence autoimunní tyreoditidy, revmatoidní artritidy, Sjögrenova syndromu, autoimunní hepatitidy a IgA nefritidy. Diagnostika Diagnostika CS je provedena na základì zhodnocení souborù údajù klinických pøíznakù, pozitivity sérologických markerù celiakie (AGA, ttg, EMA), enterobiopsie a zøetelné klinické i serologické odpovìdi na bezlepkovou dietu. Tato kritéria byla vypracována Evropskou spoleèností pro dìtskou gastroenterologii a výživu (ESPGHAN). Serologické markery celiakie IgA endomysiální protilátky (IgA EMA) endomysium je pojivový tkáòový protein hladkého svalu jsou senzitivní v % a vysoce specifické v %. IgA protilátky proti tkáòové transglutamináze (IgA ttg) jsou vysoce senzitivní v 90 98% i specifické v %. IgA antigliadinové protilátky (IgA AGA) senzitivita se pohybuje kolem % a specifita kolem %. IgG antigliadinové protilátky (IgG AGA) senzitivita %, specifita %. Obr. 2: Skiaskopický snímek Crosbyho kapsle v lumen tenkého støeva. Význam sérologických testù pozitivní IgA EMA a IgA ttg je pro diagnózu celiakie vysoce specifické a senzitivní, naopak samostatná IgA AGA má nízkou výpovìdní hodnotu. Enterobiopsie Prùkaz celiakie se provádí enterobiopsií. Stupeò postižení tenkého støeva u neléèených osob urèuje závažnost onemocnìní. Maximum zmìn bývá v proximální èásti tenkého støeva, vzácnì mohou být abnormity v žaludku nebo v rektu. U dìtí, které mají nezralý sliznièní imunitní systém, mùže pouhý infekèní prùjem navodit zmìny støevní sliznice, které se histopatologicky jen obtížnì odlišují od celiakie. Enterobiopsie odebírá se enterobioptický vzorek z první klièky jejuna Crosbyho kapslí (obr. 1, 2). Mikroskopicky lze u celiakie zjistit subtotální až totální atrofii a tvarové zmìny klkù. Støevní sliznice je vyhlazená, krypty jsou hyperplastické a hluboké, èasto dosahují až k povrchu. Je patrný edém a lymfoplazmocytární zánìtlivá infiltrace epitelu a submukózy (odpovídající zvýšené produkci imunogloubulinù) (obr. 3). Histochemicky se prokáže redukce enzymatického vybavení enterocytù (disacharidáz). Výše popsanou histologickou klasifikaci sliznièních lézí u celiakie vypracoval Marsh v roce 1995 (Marsh a Crove, 1995). Pøehledné èlánky a kazuistiky Obr. 1: Crosbyho enterobioptická kapsle. Obr. 3: Histologický obraz rozvinuté celiakie. BOLEST 3/
5 Terapie Základním léèebným opatøením je celoživotní bezlepková dieta. Významná je skuteènost, že potravinové kodexy jednotlivých zemí pøipouštìjí rùzné množství zbytkového glutenu v potravinách. Èasto docházelo k tomu, že až dvì tøetiny pacientù na této dietì mìly stále klinické projevy onemocnìní. V souèasnosti prosazuje National Food Authority pro oznaèení bezlepková potravina potravinu s nulovým obsahem glutenu. V praxi bývá velkým problémem dodržování bezlepkové diety u lehkých a asymptomatických forem onemocnìní a hlavnì u dìtských pacientù. Pøísná a trvalá bezlepková dieta je dùležitým opatøením pøed vznikem závažných komplikací, zejména malignit. Potraviny obsahující pšenici, žito, jeèmen a oves musí být vylouèeny ze stravy. Bezpeèné jsou sójové boby, rýže, kukuøice, brambory a speciální bezlepková mouka. Na zaèátku terapie je nutné omezit i mléèné výrobky. Souèasnì totiž bývá pøítomen i deficit laktázy. Je-li klinická odezva na dietu dobrá, je možné mléèné výrobky, pokud jsou dobøe tolerovány, do jídelníèku znovu zaøadit. Rychlost odpovìdi na bezlepkovou dietu je variabilní. Asi 70 % pacientù pozoruje výrazné klinické zlepšení již po dvou týdnech diety. Zmìny sliznice proximální èásti tenkého støeva se upravují rychleji, distální úseky reagují pomaleji. I když se po dietì stabilizuje klinický stav, je nutné pøi pravidelných kontrolách monitorovat vývoj nutrièních parametrù. Péèe o pacienty s CS je dlouhodobá. Jedinì tímto zpùsobem lze pøedejít komplikacím a život ohrožujícím pøidruženým onemocnìním. v rámci diferenciální diagnostiky bolestí bøicha nemìlo zapomínat. Pacient, nyní jedenáctiletý, v pøedškolním období prodìlal opakované respiraèní infekty, jinak do souèasné doby vážnìji nestonal. Není sledován v žádné odborné poradnì ani nemá žádnou dlouhodobou medikaci. Na klinice dìtí a dorostu byl poprvé vyšetøen v èervenci roku 2004 pro asi ètyøi týdny trvající intermitentní bolesti bøicha tupého charakteru, které byly lokalizované spíše do oblasti epigastria a periumbilikální krajiny. Bolesti bøicha byly bez závislosti na stravì, fyzické zátìži nebo školní docházce. Nebyly provázeny zvracením ani prùjmovitými stolicemi, pouze pacient udával sníženou chuś k jídlu. V laboratorním vyšetøení jsme zjistili opakovanì zvýšenou hodnotu sedimentace erytrocytù, která se pohybovala v rozmezí 50 70/hodinu. Ostatní zánìtlivé parametry byly v normì vèetnì hodnot trombocytù a plazmatického železa. Rovnìž normální výsledky vykazovala také opakovanì provádìná vyšetøení biochemická, serologická, mikrobiologická i vyšetøení stolice na okultní krvácení. Ultrazvukovým vyšetøením orgánù dutiny bøišní vèetnì zhodnocení stìny støevní nebyly zjištìny žádné pato- Deficit disacharidáz Disacharidázy jsou støevní enzymy, které jsou tvoøeny v kartáèovém lemu sliznice tenkého støeva. Disacharidy ze stravy jsou za normálních okolností hydrolyzovány a absorbovány v proximální èásti tenkého støeva. Jestliže je však porušena jejich resorpce, stagnují v lumen støeva, zvyšují osmotickou zátìž a stimulují støevní peristaltiku. Souèasnì mohou nepøíznivì ovlivòovat složení bakteriální støevní flóry. Nejèastìjší jsou deficit laktázy a isomaltázy. V klinickém obraze intolerance laktózy dominují pøedevším gastrointestinální pøíznaky, a to flatulence, abdominální distenze, bolesti bøicha a prùjmy. Klasické jsou øídké, vodnaté, kysele páchnoucí, napìnìné stolice, které mohou obsahovat patologickou pøímìs (krev). Charakter klinických pøíznakù úzce souvisí s množstvím požitých disacharidù ve stravì, evakuaèní schopností žaludku, metabolickou aktivitou støevní flóry a absorpèní kapacitou tlustého støeva. Pøi hodnocení projevù je dùležité si uvìdomit vìk pacienta. U novorozencù a kojencù je motilita tenkého i tlustého støeva za normálních okolností rychlejší než v ostatních vìkových skupinách. Prùjmy jsou u nich mnohem èastìjší a závažnìjší. Vzhledem k variabilitì pøíznakù, která odpovídá variabilitì snížené aktivity laktázy (úplná alaktázie je vzácná), mùže být u mnoha dìtí tento stav i nerozpoznán. Jindy mùže být chybnì interpretován, pøedevším u kojencù, jako alergie na bílkovinu kravského mléka. Kazuistika Kazustika pacienta s chronickými bolestmi bøicha upozoròuje i na velmi bizarní pøíèinu, na kterou by se i u dìtí Obr. 4: Scintigrafie pomocí 99m Tc autologních znaèených leukocytù (Leukoscint) s vyznaèeným patologickým nálezem v sakrální oblasti. Obr. 5: Tøífázová scintigrafie skeletu pomocí 99m Tc fosfonátového komplexu s vyznaèením abnormního nálezu. 164 BOLEST 3/2008
6 Obr. 9: Extrahované cizí tìleso. Pøehledné èlánky a kazuistiky Obr. 6: Rentgenový snímek levé tibie s patologickým nálezem v místì šipky. Obr. 7: Rentgenový snímek levé tibie normální nález za 4 týdny. Obr. 8: Nukleární magnetická rezonance levé tibie šipkou oznaèený patologický nález. logické nálezy. Vzhledem k udávaným subjektivním obtížím a opakovanì zjištìné zvýšené hodnotì sedimentace erytrocytù jsme provedli vyšetøení pomocí 99m Tc znaèených autologních leukocytù (Leukoscint) (obr. 4). Zde byla patrná zvýšená akumulace lipofilního komplexu v sakrální oblasti, ale nebylo možno pøesnì urèit, zda má toto ložisko souvislost se stìnou støevní. Proto byla doplnìna komputerová tomografie malé pánve, kde však žádný patologický proces nebyl prokázán. V rámci diferenciální diagnostiky bylo vysloveno podezøení na možnost zánìtlivého nebo nádorového ložiska v kostní tkáni v sakrální oblasti. Z tohoto dùvodu byla provedena tøífázová scintigrafie skeletu pomocí 99m Tc fosfonátového komplexu, kde byl velmi pøekvapivý nález zvýšené tkáòové perfuze i kostního metabolizmu stacionárnì v proximální èásti levé tibie (obr. 5). I když pacient neudával v této lokalizaci žádné obtíže a objektivní nález zde byl rovnìž zcela fyziologický, byl proveden nativní snímek. Zde bylo popsáno v úrovni proximální epifýzy levé tibie patrné zesílení kortikalis s pøíèným prùbìhem dorzálnì s nevýraznì navalitou konturou, bez periostózy (obr. 6). Bylo doplnìno zobrazení nukleární magnetickou rezonancí s použitím nativních obrazù v rovinì sagitální a axiální. Ve vzdálenosti 5 cm od epifyzární spáry byla patrná pøíèná linie nízkého signálu (obr. 7). Tento stav byl hodnocen jako zcela náhodný, vedlejší nález. Jednalo se velmi pravdìpodobnì o únavovou zlomeninu. Tuto hypotézu potvrdil další klinický prùbìh. Po mìsíci snížené zátìže levé dolní konèetiny prakticky nastala úplná regrese rentgenového nálezu (obr. 8). Vzhledem k stále pøetrvávajícím steskùm pacienta na bolesti bøicha, které se postupnì zaèaly více lokalizovat do oblasti levého podbøišku, bylo indikováno endoskopické vyšetøení tlustého støeva. A to i pøesto, že veškerá dosud provedená vyšetøení (kromì zvýšené hodnoty sedimentace erytrocytù) nevedla k podezøení na chronické zánìtlivé onemocnìní støevní. O to více pøekvapující byl nález na kolonoskopii. Bylo vyjádøeno podezøení na pøítomnost cizího tìlesa ve vzdálenosti cm od análního otvoru, které bylo vzpøíèené v lumen støeva, zabodnuté na obou stranách do sliznice. Z této oblasti byly odebrány bioptické vzorky, které mikroskopicky sestávaly z nespecifické granulaèní tkánì, místy intenzivnì zánìtlivì infiltrované. V okrajích granulaèní tkánì byly ložiskovì zastiženy drobnìjší úseky ménì diferencovaného kubického až cylindrického epitelu odpovídající reparativním zmìnám. Jelikož se toto cizí tìleso nepodaøilo endoskopicky odstranit, byla neprodlenì BOLEST 3/
7 indikována chirurgická intervence. Byla provedena støední dolní laparotomie se sigmoideotomií v místì peroperaènì hmatného cizího tìlesa a jeho extrakce s následnou suturou stìny støevní. Výkon probìhl bez komplikací. Rozuzlením tohoto komplikovaného prùbìhu vyšetøování jedenáctiletého pacienta s chronickými bolestmi bøicha bylo cizí tìleso v tlustém støevì. Jednalo se o døevo (špejle) 8 cm dlouhé s ostrými hroty po obou stranách (obr. 9) (Shaffer a de Lange 2004;Webb, 1995). Závìr Chronické bolesti bøicha jsou velmi závažným problémem jak u dìtí, tak i u dospívajících pacientù. V uvedeném èlánku byly popsány pouze nejèastìjší pøíèiny, s kterými se v uvedené vìkové kategorii setkáváme, a to hlavnì v souvislosti s jejich diagnostikou a terapií. Další pøíèiny jsou v textu zmínìny, ale jejich popis není jeho souèástí. Na závažnost a diagnostickou pestrost tìchto obtíží ukazuje i uvedená kazuistika, kde je sice popsána kuriózní pøíèina chronických bolestí bøicha, ale jasnì ukazuje na velmi široké spektrum pøíèin v rámci diferenciální diagnostiky chronických bolestí bøicha u dìtí a dospívajících. 11. Hyams JS, Hyman PE. Recurrent abdominal pain and the biopsychosocial model of medical practise. J Pediatr 1998; 133: Kiernan GJ, Cales RH. Emergency medicine clinics of North America. W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1999: Marsh MN, Crove PT. Morphology of the mucosal intestina lesion in gluten sensitivity. Baillieres Clin Gastroenterol 1995; 9: Murphy MS. Management of recurrent abdominal pain. Arch Dis Child 2003; 69: Paul RI, Christofel KK, Binns HJ, Philips AD. Foreign body ingestions in children: Risk of complication varies with site of initial health care contact. Pediatric Practice Research Group. Pediatrics 2003; 91: Peppercorn MA. Ulcerative colitis and proctitis. Comtemporrary Diagnosis and Management. USA, Pensylvania, Newton, 2003: Plánka L, Tùma J, Rak V. Výsledky elektivní laparoskopické ependektomie u nejasných bolestí bøicha v pravém podbøišku. Rozhl. Chir. 2006; 85: 7: Rutgeerts P, Colombel J, Schreiber S, Black DB. Treatment of Crohn s disease: response to Remicade (infliximab) in the ACCENT I trial through week 54. Am J Gastroenterol 2001; 96 (Suppl): S Sartor RB. Cytokines in intestina inflammation: Pathophysiological and clinical considerations. Gastroenterology 2000; 106: 533. Literatura: 1. Boutnik Y, Alain S, Attar A, Kilby A. Bacterial populations contaming the upper gut in patients with small intestinal bacterial overgrowth syndrome. Am J Gastroenterol 1999; 94: De Dombai FT, Buton I, Goligher JC. Recurrence of Crohn s disease after primary excisional surgery. Gut 2003; 12: Escher JC, Amil DJ, Bochanek K, Ferguson A, Carr KE. Medical position paper. IBD working group of ESPGHAN Inflammatory bowel disease in children and adolescents: Recommendations for diagnosis. The Porto criteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: Feagan BG, Sandborn WJ, Baker J, Evans CM. A randomized, double- -blind, placebo controlled, multicenter trial of the engineered human antibody to TNF for steroid sparing and maintenance of remission in patients with steroid-dependent Crohn s disease. Gastroenterology 2000; 118: A Galperin C, Gerswin E. Immunopathogenesis of gastroeintestinal and hepatobiliary diseases. JAMA 2001; 278: Ghosh S, Goldin E, Malchow H, Wilson JAP, Burkhardt RT. A randomized, double-blind, placebo-controlled, paneuropean study of a recombinant humanised antibody to alpha 4 integrin (Antegren) in moderate to severely active Crohn s disease. Gastroenterology 2001; 121( Suppl): A 127 A Gordon FH, Lai CW, Hamilton MI, Issacs D, Wright VM. A randomized placebo-controlled trial of a humanized monoclonal antibody to alpha 4 integrin in active Crohn s disease. Gastroenterology 2001; 121: Halttunen T, Maki M. Serum IgA from patients with celiac disease inhibits human T84 intestinal crypt epithelial cell diferenciacion. Gastroenterology 1999; 116: Hampe J, Cuthbert A, Croucher PJ, Skinner JM, Whitehead R. Association between insertion mutation in NOD2 gene and Crohn disease in German and British population. Lancet 2001; 357: Hoffenberg EJ, Rothenberg SS, Bensard D. Outcome after exploratory laparoscopy for unexplained abdominal pain in childhood. Arch Pediatr Adolesc Med1997; 151: Satsangi J, Morecroft J, Shah NB, Nimro E. Genetics of inflammatory bowel disease: scientific and clinical implications. In: Clinical Gastroenterology 2003;1: Shaffer HA, de Lange EE. Gastrointestinal foreign bodies and strictures: Radiologic interventions. Curr Probl Diagn Radiol 2004; 23: Schuppan D. Current concepts of celiac disease pathogenesis. Gastroenterology 2000; 119: Stange EF, Modigliani R, Pena AS, Puri P lake BD, Bizon HH. European trial of cyclosporine in chronic active Crohn s disease: a 12-month study. The European Studu Group. Gastroenterology 1995; 109: Ševèík P, Èerný V, Vítovec J. Intenzivní medicína, Galén 2000; 10: Vasilauskas EA, Kam LY, Abreu-Martin MT, Morson BC. An open-label pilot study of low-dose thalidomide in chronically active, steroid-dependent Crohn s disease. Gastroenterology 2001; 117: Vyhnánek F. Bolesti dutiny bøišní. In: Rokyta R a kol. Bolest. Praha, Tigis, 2006: Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: Update. Gastrointestinal Endosc 1995; 41: MUDr. Vladimír Volf, PhD. Klinika dìtí a dorostu FN Královské Vinohrady Šrobárova Praha 10 volf@fnkv.cz Do redakce došlo: K publikaci pøijato: BOLEST 3/2008
Diferenciální diagnostika malabsorpčního syndromu v dětském věku ( tab.1 ).
Malabsorpční syndrom Malabsorpční syndrom zahrnuje všechny stavy, při nichž dochází k poruchám trávení a vstřebávání základních živin a ke vzniku chorobných stavů z nedostatku těchto látek. Potíže jsou
VícePŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY. MUDr. Vladimír Volf, Ph.D. Klinika dětí a dorostu, 3. lékařská fakulta UK a FN Královské Vinohrady, Praha
CHRONICKÉ BOLESTI BŘICHA U DĚTÍ MUDr. Vladimír Volf, Ph.D. Klinika dětí a dorostu, 3. lékařská fakulta UK a FN Královské Vinohrady, Praha Chronické bolesti břicha u dětí patří k jednomu z nejčastějších
VíceCELIAKIE. MUDr. Denisa Pavlovská, Doc. MUDr. Jarmila Skotáková, CSc.
CELIAKIE MUDr. Denisa Pavlovská, Doc. MUDr. Jarmila Skotáková, CSc. MUDr. Helena Masaříková LF MU, Klinika dětské radiologie, FN Brno LF MU, Klinika dětské radiologie, FN Brno DEFINICE celoživotní, geneticky
VíceNespecifické střevní záněty u dětí
Nespecifické střevní záněty u dětí Autor: Filipová V., Školitel: Mihál V., Prof. MUDr. CSc. Nespecifické střevní záněty (NSZ, anglicky IBD Inflammatory Bowel Disease) jsou onemocnění, která postihují především
VíceCeliakie kdy je ultrazvuk užitečný?
Celiakie kdy je ultrazvuk užitečný? Bartušek D., Smělá M., Hustý J., Prokešová J. Radiologická klinika FNB a lékařské fakulta Masarykovy univerzity, Brno III. interní klinika FNB a lékařské fakulta Masarykovy
VíceGenetický screening predispozice k celiakii
VETERINÁRN RNÍ A FARMACEUTICKÁ UNIVERZITA BRNO Farmaceutická fakulta Ústav humánn nní farmakologie a toxikologie Genetický screening predispozice k celiakii RNDr. Ladislava Bartošov ová,ph.d. 1, PharmDr.
VíceCHRONICKÁ PANKREATITIDA - standard Petr Dítě
CHRONICKÁ PANKREATITIDA - standard Petr Dítě CHARAKTERISTIKA NEMOCI Chronická pankreatitida je progresivní zánětlivý proces, kdy pankreatická tkáň je postupně nahrazena vazivem. Důsledkem je exokrinní
VíceCeliakální sprue editorial
Editorial Celiakální sprue editorial J. Utěšený II. dětská klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště dětské medicíny, Brno-Černá Pole, přednosta prof. MUDr. Zdeněk Doležel, CSc. Makovický P et
VíceAlergie na bílkovinu kravského mléka
Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Reg. č. o/035/073 Alergie na bílkovinu kravského
VíceSOUČASNÝ STAV LÉČBY PORUCH RŮSTU. R. Pomahačová. Plzeň. lék. Sborn. 80, 2014: 107 111
Plzeň. lék. Sborn. 80, 2014: 107 111 SOUČASNÝ STAV LÉČBY PORUCH RŮSTU R. Pomahačová Dětská klinika FN a LF UK v Plzni Růst dítěte je za fyziologických okolností zákonitým procesem. Do dvou let věku dítě
VíceKolorektální karcinom (karcinom tlustého střeva a konečníku)
Kolorektální karcinom (karcinom tlustého střeva a konečníku) Autor: Hanáčková Veronika Výskyt Kolorektální karcinom (označován jako CRC) je jedním z nejčastějších nádorů a ve všech vyspělých státech jeho
Vícepříčiny porucha činnosti střev bez určité organické 11.6.2014 motilita (pohyb střev) dyskinezie (porucha hybnosti střev)
OŠETŘOVATELSTVÍ ONEMOCNĚNÍ TENKÉHO STŘEVA Mgr. Hana Ottová Projekt POMOC PRO TEBE CZ.1.07/1.5.00/34.0339 Označení Název DUM Anotace Autor Jazyk Klíčová slova Cílová skupina Stupeň vzdělávání Studijní obor
VíceKarcinom pankreatu - zhoubný nádor slinivky břišní
Karcinom pankreatu - zhoubný nádor slinivky břišní Autor: Aneta Balejová Jde o velmi závažné nádorové onemocnění s vysokou úmrtností. Slinivka břišní je vnitřní orgán dlouhý 18-20cm. Nachází se v zadní
VíceKarcinom prsu (zhoubný nádor prsu)
Karcinom prsu (zhoubný nádor prsu) Autor: Lenka Gallusová, Školitel: MUDr. Karel Ćwiertka, Ph.D. Onkologická klinika LF UP a FNOL Výskyt Karcinom prsu je po karcinomech kůže druhým nejčastějším zhoubným
VíceCeliakie. Informace pro pacienty a jejich rodiče 1. Co je to celiakie?
Celiakie Informace pro pacienty a jejich rodiče 1. Co je to celiakie? Celiakie (glutensenzitivní enteropatie) je celoživotní imunitně zprostředkované onemocnění postihující střevo, ale i jiné orgány u
VíceDiagnostika a léčba onemocnění respiračního traktu a poruch imunity.
Ambulantní část Všeobecná pediatrie Konziliární pediatrické vyšetření dětského pacienta a navržení léčebného postupu ambulantně nebo během hospitalizace. Dispenzarizace- sledování formou kontrol pacienta
VícePress kit Můžeme se zdravou stravou vyvarovat střevních zánětů?
Press kit Můžeme se zdravou stravou vyvarovat střevních zánětů? 1 Chronické střevní problémy trápí stále více pacientů V posledních letech roste počet těch, kteří se potýkají s chronickými střevními záněty.
VíceSTANDARDNÍ LÉČBA. MUDr. Evžen Gregora OKH FNKV Praha
STANDARDNÍ LÉČBA MUDr. Evžen Gregora OKH FNKV Praha HISTORICKÝ PŘEHLED 1844-1850 popsány první případy postižení skeletu s ložisky plazmatických buněk 1873 Dr. Rustizky zavádí označení mnohočetný myelom
VícePodvýživa, PaedDr. & Mgr. Hana Čechová
Podvýživa, hrozba moderní doby PaedDr. & Mgr. Hana Čechová Podvýživa je stav, kdy se tělu nedostávají základní živiny. Příčin je řada. Podobně jako obezita i podvýživa se stává strašákem moderního věku
VíceMUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s.
Laboratorní diagnostika celiakie MUDr. Helena Šutová Laboratoře Mikrochem a.s. Celiakie Autoimunní onemocnění způsobené požitím lepku (glutenu) s typickým zánětlivým postižením tenkého střeva s genetickou
Víceа а
1 3 0 9 0 4 а 0 0 0 2 0 2 0 3 а 0 2 0 8 0 1 0 8 0 2 0 8 0 1 0 0 0 8 0 0 0 3 0 2 0 8 0 3 0 2 0 3 S 0 2 0 1 0 5 0 1 0 0 0 5 0 2 0 6 0 1_ 0 3 0 8 0 1 0 9 0 8 0 2 0 8 0 1 0 4 0 1 0 3 0 5 0 3 0 4 0 4 0 9 0
VíceVY_32_INOVACE_OSEO-16 Prezentace ONEMOCNĚNIÍ TLUSTÉHO STŘEVA
Mgr, Hana Ottová Označení Název DUM Anotace Autor Jazyk Klíčová slova Cílová skupina Stupeň vzdělávání Studijní obor VY_32_INOVACE_OSEO-16 Prezentace ONEMOCNĚNIÍ TLUSTÉHO STŘEVA Prezentace zajišťuje žákům
VíceII. Interní klinika, odd. gastroenterologie, FNKV, 3.LF UK Hnaníček J., Mandys V., Kment M., Zádorová Z.
II. Interní klinika, odd. gastroenterologie, FNKV, 3.LF UK Hnaníček J., Mandys V., Kment M., Zádorová Z. Copaxon - spouštěcí faktor ulcerózní kolitidy? hypotéza: může copaxon indukovat ulcerózní kolitidu?
VíceOšetřovatelská péče v interních oborech 1.
Ošetřovatelská péče v interních oborech 1. Studijní opora Mgr. Kateřina Mařanová Liberec 2014 Cíle předmětu Cílem předmětu je seznámit studenty s odlišnostmi léčby a ošetřovatelské péče o nemocné v interních
VíceJóga v léčbě chronických bolestí zad - bio-psycho-sociální pohled
Jóga v léčbě chronických bolestí zad - bio-psycho-sociální pohled Aleš Kubát VN Olomouc Trochu historie George Engel (1977) Potřeba nového medicínského modelu: výzva pro biomedicínu - zohledňovat nejen
VíceEvropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Nehody a úrazy. Zdravotní stav a zaměstnání.
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 25. 8. 29 45 Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR - EHIS CR Nehody a úrazy. Zdravotní stav a zaměstnání.
VíceCHIRURGICKÉ ODDĚLENÍ
CHIRURGICKÉ ODDĚLENÍ Chirurgické oddělení zajišťuje lůžkovou i ambulantní specializovanou léčebnou diagnostickou péči pro pacienty z Děčínska a přilehlého okolí. Zabývá se všeobecnou břišní chirurgií,
VíceOrofaciální karcinomy - statistické zhodnocení úspěšnosti léčby
Orofaciální karcinomy - statistické zhodnocení úspěšnosti léčby Autor: David Diblík, Martina Kopasová, Školitel: MUDr. Richard Pink, Ph.D. Výskyt Zhoubné (maligní) nádory v oblasti hlavy a krku (orofaciální
VíceSyndrom krátkého střeva. MUDr. Eduard Havel, PhD. Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové přednosta: prof.mudr. Alexander Ferko, CSc.
Syndrom krátkého střeva MUDr. Eduard Havel, PhD. Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové přednosta: prof.mudr. Alexander Ferko, CSc. Definice Definice Výsledek chirurgické resekce nebo kongenitálního
VíceJuvenilní dermatomyozitida
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Juvenilní dermatomyozitida Verze č 2016 2. DIAGNÓZA A LÉČBA 2.1 Liší se nemoc u dětí od dermatomyozitidy u dospělých? U dospělých může dermatomyozitidu provázet
VícePREVENCE ŽILNÍ TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI V PSYCHIATRII
PREVENCE ŽILNÍ TROMBOEMBOLICKÉ MOCI V PSYCHIATRII Malý R 1, Masopust J 2, Konupčíková K 2 1 I. interní klinika Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta prof. MUDr. Jan Vojáček,
VíceAUTORSKÝ K O LE K T IV... 5
7 Obsah AUTORSKÝ K O LE K T IV... 5 1. FAKTORY VZNIKU OBEZITY... 13 J. Pořízková 1.1. Definice obezity a postoje к ní během rů s tu... 13 1.2. Výskyt obezity v různých částech s v ě ta... 15 1.2.1. E vropa...
Vícewww.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Candle Verze č 2016 1. CO JE CANDLE 1.1 Co je to? Chronická atypická neutrofilní dermatóza s lipodystrofií a zvýšenou teplotou (CANDLE) patří mezi vzácná dědičná
VíceCO JE CHŘIPKA? ONEMOCNĚNÍ SRDCE. V PLNÉ SÍLE během chřipkové sezony PROČ JE CHŘIPKA ZÁVAŽNĚJŠÍ U LIDÍ S ONEMOCNĚNÍM SRDCE?
V PLNÉ SÍLE během chřipkové sezony Důležité informace o chřipce ONEMOCNĚNÍ SRDCE Pozor! Virus chřipky představuje závažné zdravotní riziko pro jedince s ONEMOCNĚNÍM SRDCE. CO JE CHŘIPKA? Chřipka je vysoce
VícePřínos farmakokinetického monitorování pro optimalizaci biologické léčby ISZ. T. Vaňásek (Hradec Králové)
Přínos farmakokinetického monitorování pro optimalizaci biologické léčby ISZ T. Vaňásek (Hradec Králové) Farmakokinetické monitorování BL Biologická léčba Cílená modifikace imunitní reakce spojené s patogenezí
VíceNové trendy v prenatálním screeningu, první trimestr, OSCAR, Nejefektivnější metoda screeningu vrozených vývojových vad
Nové trendy v prenatálním screeningu, první trimestr, OSCAR, Nejefektivnější metoda screeningu vrozených vývojových vad Ishraq Dhaifalah, Jiří Šantavý ishraq_dhaifalah@yahoo.com Screening vrozených vývojových
VíceMožnosti léčby kastračně rezistentního metastatického karcinomu prostaty
Možnosti léčby kastračně rezistentního metastatického karcinomu prostaty Iveta Kolářová Oddělení klinické a radiační onkologie Pardubice Multiscan s.r.o. Pardubická krajská nemocnice, a.s. Pardubice 19.9.2012
VíceStanovení autoprotilátek proti TSH receptoru
Stanovení autoprotilátek proti TSH receptoru Fejfárková Z., Pikner R. Oddělení klinických laboratoří, Klatovská nemocnice a.s., Klatovy, pikner@nemkt.cz Stanovení autoprotilátek proti TSH receptoru (anti
Více100+1 OTÁZEK A ODPOVÌDÍ O PREVENCI NEJÈASTÌJŠÍCH ONEMOCNÌNÍ
doc. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA a kolektiv 100+1 OTÁZEK A ODPOVÌDÍ O PREVENCI NEJÈASTÌJŠÍCH ONEMOCNÌNÍ Autorský kolektiv: MUDr. Pavel Andrš MUDr. Kamil Belej, FEBU prof. MUDr. Jaroslav Bouèek, CSc.
VíceRevmatická horečka a post-streptokoková reaktivní artritida
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Revmatická horečka a post-streptokoková reaktivní artritida Verze č 2016 2. DIAGNOSA A TERAPIE 2.1 Jak se revmatická horečka diagnostikuje? Žádný konkrétní
VíceTolerance pšeničného glutenu CELIAKIE
www.khalilpakistan.com Tolerance pšeničného glutenu CELIAKIE MUDr. Josef Jonáš www.purcellmountainfarms.com 1 Přecitlivělost na gluten se může v člověku vyvinout v kterémkoliv věku. Může mít katastrofální
VíceCo byste měli vědět o přípravku
Co byste měli vědět o přípravku Co byste měli vědět o přípravku RoActemra Nalezení té pravé léčby revmatoidní artritidy (RA) je velmi důležité. S dnešními léky na RA najde mnoho lidí úlevu, kterou potřebují.
VíceÚčinnost tocilizumabu v léčbě nemocných s revmatoidní artritidou po selhání léčby blokátory TNFα studie RADIATE
Účinnost tocilizumabu v léčbě nemocných s revmatoidní artritidou po selhání léčby blokátory TNFα studie RADIATE MUDr. Heřman Mann Revmatologický ústav Praha Otázka: Je léčba tocilizumabem (TCZ) účinná
Vícewww.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Behcetova nemoc Verze č 2016 2. DIAGNÓZA A LÉČBA 2.1 Jak se BN diagnostikuje? Diagnóza se stanovuje hlavně na základě klinických projevů, její potvrzení splněním
VíceIBD u adolescentů a jejich předání do péče pro dospělé
IBD u adolescentů a jejich předání do péče pro dospělé Katarína Mitrová Pediatrická klinika FNM, Praha ISCARE IVF a.s., Praha Adolescence...fyzický, emoční a kognitivní vývoj......mezi nástupem puberty
VíceAbsorpce. Doc. PharmDr. František Štaud, Ph.D. Katedra farmakologie a toxikologie Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové
Absorpce Doc. PharmDr. František Štaud, Ph.D. Katedra farmakologie a toxikologie Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Definice Absorpce je fáze farmakokinetiky, kdy dochází
VíceFamiliární středomořská (Mediterranean) horečka (Fever)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Familiární středomořská (Mediterranean) horečka (Fever) Verze č 2016 1. CO JE FMF 1.1 Co je to? Familiární středomořská (Mediterranean) horečka (Fever) patří
VícePneumonie u pacientů s dlouhodobou ventilační podporou
Pneumonie u pacientů s dlouhodobou ventilační podporou Autor: Mitašová M Zánět plic je akutní onemocnění postihující plicní alveoly (sklípky), respirační bronchioly (průdušinkysoučást dolních dýchacích
VíceBarrettův jícen - kancerogeneze
Barrettův jícen - kancerogeneze Autor: Janíková K., Nováková R., Školitel: Gregar J., MUDr., Ph.D., 2. interní klinika FN a LF UP Olomouc Úvod Barrettův jícen (BJ) je onemocnění jícnu, které je prekancerózou.
VícePráce s motorovou pilou u jednotek požární ochrany
Práce s motorovou pilou u jednotek požární ochrany Vypracovali: Kamil Sokoláø, Milan Vlášek Autoøi: Kamil Sokoláø, Milan Vlášek Vydalo nakladatelství Hasièi, s. r. o., v Novém Mìstì nad Metují 2006 Grafická
VíceInformace o ektopickém těhotenství
Informace o ektopickém těhotenství Účel Účelem tohoto dokumentu je poskytnout podrobné informace o: Účinnosti přípravku Jaydess v prevenci neplánovaného těhotenství Absolutním a relativním riziku ektopického
VíceAlopecie (plešatost) Trichologie info@trichologie.eu www.trichologie.eu
Alopecie (plešatost) Ztráta vlasů známá jako plešatost je poměrně obvyklá. Projevuje se postupným řídnutím vlasového porostu až jeho rozsáhlou ztrátou. Můžeme ztratit 20-60 vlasů a může to být stav normální.
VíceZměny v systému DRG Ventilační podpora u novorozenců
Změny v systému DRG Ventilační podpora u novorozenců Řešení v projektu Správa a rozvoj DRG 2013 Národní referenční centrum Autor: MUDr. Karolína Baloghová Oponenti: za odbornou společnost MUDr. Lumír Kantor,
VíceDatabáze invazivních vstupů jako zdroj dat pro účinnou kontrolu infekcí
NÁZEV PROJEKTU: Databáze invazivních vstupů jako zdroj dat pro účinnou kontrolu infekcí Projekt do soutěže Bezpečná nemocnice na téma: Co můžeme udělat (děláme) pro zdravotníky, aby mohli poskytovat bezpečnou
VíceZÁZRAK POČETÍ - CO SE DĚJE PŘI POČETÍ. JE TĚHOTENSTVÍ JINÝ STAV? Změny v děloze Viditelné změny na těle těhotné ženy Duševní změny
ZAMYŠLENÍ NAD TĚHOTENSTVÍM A PORODEM Jaký věk ženy je nejvhodnější pro otěhotnění? Ve kterém věku je plodnost žen a mužů největší? Pečujte o správnou tělesnou hmotnost Co je to neplodnost a jak často se
VíceMarkery dysfunkce ledvin v sepsi. Antonín Jabor, Janka Franeková Pracoviště laboratorních metod IKEM a 3. lékařská fakulta UK Praha
Markery dysfunkce ledvin v sepsi Antonín Jabor, Janka Franeková Pracoviště laboratorních metod IKEM a 3. lékařská fakulta UK Praha Kidney International (2014) 85, 513 521 Markery dysfunkce ledvin v sepsi:
VíceObsah. 1. Nastartujte svůj den 11. 2. Polévky a předkrmy 21. 3. Lehké svačiny a obědy 33. 4. Hlavní chod 47. 5. Přílohy 91. 6. Moučníky a dezerty 101
ÚVOD 3 Obsah Úvod 4 1. Nastartujte svůj den 11 2. Polévky a předkrmy 21 3. Lehké svačiny a obědy 33 4. Hlavní chod 47 5. Přílohy 91 6. Moučníky a dezerty 101 7. Domácí pečivo 113 Seznam receptů a jejich
VíceKongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014
Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014 Praktický přístup k pacientovi s dg. IBD Průběh nemoci, komentovaný, interaktivní případ Dr Stéphanie VIENNOT Fakultní nemocnice v Caen
Více12.10.2008. Postižení. Postižení. čas. čas. Paměť. Pozornost. Orientace. Demence Práh demence. MCI mírná kognitivní porucha.
Novinky v časné diagnostice demencí Demence Práh demence Martin Vyhnálek Časná stádia MCI mírná kognitivní porucha Klinicky asymptomatické stádium Centrum pro kognitivní poruchy, Neurologická klinika dospělých
VíceIdiopatická proktokolitida je onemocněním s incidencí v ČR asi 3 5 a prevalencí 10,4 42. V průmyslových oblastech je prevalence 47 (2).
IDIOPATICKÉ STŘEVNÍ ZÁNĚTY Z POHLEDU PRAKTICKÉHO LÉKAŘE MUDr. Petr Huvar Gastroenterologická ambulance Nemocnice v Bílovci Idiopatické střevní záněty (ISZ) patří mezi onemocnění s poměrně nízkou incidencí
VíceVíte, co s nemocnými s tìžkou (familiární) hypercholesterolemií?
BUL410.SPL 13. 7. 2010 18:21 StrÆnka 42 Víte, co s nemocnými s tìžkou (familiární) hypercholesterolemií? Michal Vrablík Prevalence zvýšení hladin celkového a LDL-cholesterolu v Èeské republice je vysoká
VíceFaktory ovlivňující zdravotní stav Anamnéza, anebo problémy s možným dopadem na zdravotní péči
Svazek 1 Tabelární seznam nemocí KAPITOLA XXI Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami (Z00 Z99) Faktory ovlivňující zdravotní stav Anamnéza, anebo problémy s možným dopadem
VíceDefinice. celiakální sprue, Herterova choroba, netropická sprue. primární komplexní malabsorpční syndrom
Hejmalová Michaela Definice celiakální sprue, Herterova choroba, netropická sprue primární komplexní malabsorpční syndrom chronické zánětlivé onemocnění sliznice tenkého střeva projevující se malabsorpcí
VíceZápal plic - pneumonie
Zápal plic - pneumonie Autor: Silvia Cveková Výskyt (incidence a prevalence) Pneumonie jsou v rozvinutých zemích nejčastější příčinou úmrtí mezi všemi infekčními chorobami. Jsou třetí nejčastější příčinou
VíceKarcinom endometria - prognosticky významné markery
Karcinom endometria - prognosticky významné markery Autor: Sabina Ondrová Mezi závažná gynekologická onemocnění řadíme zejména zhoubné nádory děložního těla, nádory vaječníku, endometriózy a v poslední
VíceEpidemiologie zhoubného novotvaru prûdu ky a plíce (C34) v âr
Epidemiologie zhoubného novotvaru prûdu ky a plíce (C34) v âr 19 6 2009 Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. 1 ; MUDr. Markéta Černovská 1,2 ; doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. 3 ; RNDr. Jan Mužík 3 ; RNDr.
VíceVzácná onemocnění a česká interna. Richard Češka III. Interní klinika 1.LF UK a VFN Praha
Vzácná onemocnění a česká interna Richard Češka III. Interní klinika 1.LF UK a VFN Praha Onemocnění masového výskytu Vzácná onemocnění Onemocnění masového výskytu Vzácná onemocnění INTERNA Vnitřní lékařství
Víceimunitní reakcí antigeny protilátky Imunitní reakce specifická vazba mezi antigenem a protilátkou a je podstatou imunitní reakce
Imunita Imunita je schopnost organismu rozpoznávat cizorodé makromolekulární látky, bránit jejich vniknutí do organismu a zajiš ovat jejich likvidaci v organismu. Rozlišujeme imunitu látkovou (humorální)
VíceObstrukční spánková apnoe - širší klinické souvislosti
Obstrukční spánková apnoe - širší klinické souvislosti Autor: Jakub Vaněk, Školitel: MUDr. Milada Hobzová, Ph.D. Výskyt Syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA) neboli syndrom zástavy dechu ve spánku je
VíceCo přináší biologická léčba nespecifických zánětů střevních. Keil R.
Co přináší biologická léčba nespecifických zánětů střevních Keil R. Příčiny vzniku nespecifických střevních zánětů Vzniká u geneticky disponovaných osob Je důsledkem abnormální imunitní odpovědi na faktory
VíceNeinfekční průjem. Igor Satinský. Mezioborová JIP, Nemocnice Havířov Fakulta veřejných politik, Slezská univerzita, Opava
Neinfekční průjem Igor Satinský Mezioborová JIP, Nemocnice Havířov Fakulta veřejných politik, Slezská univerzita, Opava Colours of Sepsis, Ostrava, 26.-29.1.2016 Neinfekční průjem Igor Satinský Mezioborová
VíceStandard zdravotní péče z pohledu praktického lékaře
Standard zdravotní péče z pohledu praktického lékaře Bohumil Seifert Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Ústav všeobecného lékařství 1.LF UK Praktičtí lékaři v ČR > 300 000 konzultací denně 40 % -
VíceZajímavé kasuistiky/nálezy celiakie?
Zajímavé kasuistiky/nálezy celiakie? Ivo Lochman, Vítězslav Novák, Alexandra Lochmanová, Alena Kloudová odd. imunologie a alergologie ZÚ Ostrava XV. ČASOMIL, Rychnov nad Kněžnou, 1.-3.6.2011 S.M., žena,
VíceSTRES STRES VŠEOBECNÝ ADAPTAČNÍ SYNDROM PSYCHOSOMATICKÉ CHOROBY
STRES VŠEOBECNÝ ADAPTAČNÍ SYNDROM PSYCHOSOMATICKÉ CHOROBY STRES Reakce organismu: Vysoce specifické tvorba protilátek Všeobecné horečka, kašel, zánět Nejvšeobecnější stres všeobecný adaptační syndrom soubor
VíceVážení zákazníci, dovolujeme si Vás upozornit, že na tuto ukázku knihy se vztahují autorská práva, tzv. copyright. To znamená, že ukázka má sloužit výhradnì pro osobní potøebu potenciálního kupujícího
VíceABSTRAKT: Prezentace poskytuje informaci o aktuálních doporučeních z roku 2011 k hodnocení hladin 25 OH vitaminu, indikací k měření 25 OH vitaminu D a doporučených hodnotách denního příjmu dle věkových
VíceBioNase - O přístroji
BioNase - O přístroji Rychlý a účinný mobilní přístroj určený k léčbě senné rýmy a rýmy alergického původu. Stop senné rýmě a rýmě alergického původu fototerapií léčbou světelnými paprsky BioNase, bez
VíceÚprava klasifikace DRG 010.2013 Aktualizace MKN-10
Úprava klasifikace DRG 010.2013 Aktualizace MKN-10 Návrh řešení v projektu Správa a rozvoj DRG 2012 Národní referenční centrum Autor: Petr Čech Datum: 17.9.2012 Úprava klasifikace DRG 009.2012 Aktualizace
VíceBOLEST PACIENTA S CHRONICKOU RÁNOU
BOLEST PACIENTA S CHRONICKOU RÁNOU THE PAIN OF THE PATIENT WITH CHRONIC WOUND JITKA FRICOVÁ, MARKÉTA KOUTNÁ Univerzita Karlova, 1. lékaøská fakulta, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Klinika anesteziologie,
VícePatologie prsu. záněty fibrocystické změny - neproliferativní - proliferativní nádory - epitelové - fibroepitelové
Patologie prsu Patologie prsu záněty fibrocystické změny - neproliferativní - proliferativní nádory - epitelové - fibroepitelové Puerperální mastitis výskyt obvykle 2-3 týdny po začátku laktace může být
VíceBronzový Standard SANATORY I. Zdravotnické minimum. Zdravotnické minimum:
Bronzový Standard SANATORY I. Zdravotnické minimum Zdravotnické minimum: Funkce lidského těla se zaměřením na geriatrii (anatomie, fyziologie, patologie) Nejčastější patologické stavy seniorů Vymezení
VíceDiabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby
Diabetes mellitus 1. typu a přidružené autoimunitní choroby Venháčová J., Venháčová P. Diabetologické centrum Dětská klinika FN a LF UP Olomouc SRPDD červen 2011 Nejčastější přidružené autoimunitní choroby
VíceKelacyl 100 mg/ml injekční roztok pro skot a prasata 100 ml
Kelacyl 100 mg/ml injekční roztok pro skot a prasata 100 ml Popis zboží: 1. NÁZEV VETERINÁRNÍHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU Kelacyl 100 mg/ml injekční roztok pro skot a prasata Přípravek s indikačním omezením 2.
VíceSp.zn.sukls88807/2015
Sp.zn.sukls88807/2015 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU NORMAGLYC 500 mg, potahované tablety NORMAGLYC 850 mg, potahované tablety NORMAGLYC 1000 mg, potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ
VíceFAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC
FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC REKONSTRUKČNÍ VÝKONY NA TEPNÁCH DOLNÍCH KONČETIN FEMORO-POPLITEO-CRURÁLNÍ BY-PASS FEMORO-POPLITEÁLNÍ BY-PASS FEMORO-CRURÁLNÍ BY-PASS POPLITEO-CRURÁLNÍ BY-PASS ENDARTEREKTOMIE
Vícediferenciální diagnostika v pediatrii
Upozornění Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele.
VícePrevence varicely možnosti a omezení v praxi
Prevence varicely možnosti a omezení v praxi Šárka Rumlarová, Pavel Kosina Centrum pro očkování a cestovní medicínu Klinika infekčních nemocí LF UK a FN Hradec Králové Kazuistika I: muž 41 let OA: hypertenze
VíceJe možné zvýšit současnou účinnost biologické léčby IBD?
Je možné zvýšit současnou účinnost biologické léčby IBD? Martin Bortlík Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE a Interní klinika UVN a 1. LF UK Praha Obsah přednášky Jaká je současná situace?
VíceOznačování alergenů je legislativně stanoveno na datum od 13.12.2014 v souladu s potravinovým právem
Označování alergenů je legislativně stanoveno na datum od 13.12.2014 v souladu s potravinovým právem Odvolání na legislativu: EU 2000/13 do 13.12.2014 a pak nahrazena 1169/2011 EU článek 21 ČR Vyhláška
Více1 METODICKÉ POKYNY AD HOC MODUL 2007: Pracovní úrazy a zdravotní problémy související se zaměstnáním
1 METODICKÉ POKYNY AD HOC MODUL 2007: Pracovní úrazy a zdravotní problémy související se zaměstnáním Ad hoc modul 2007 vymezuje Nařízení Komise (ES) č. 431/2006 z 24. února 2006. Účelem ad hoc modulu 2007
Více3.3 KARCINOM SLINIVKY BŘIŠNÍ
3.3 KARCINOM SLINIVKY BŘIŠNÍ Epidemiologie Zhoubné nádory pankreatu se vyskytují převážně ve vyšším věku po 60. roce života, převážně u mužů. Zhoubné nádory pankreatu Incidence a mortalita v České republice
VíceJaké příznaky by měly praktického lékaře upozornit na renální onemocnění, kdy odeslat pacienta ke specialistovi
13 Jaké příznaky by měly praktického lékaře upozornit na renální onemocnění, kdy odeslat pacienta ke specialistovi MUDr. Mariana Wohlfahrtová, PhD. Klinika nefrologie, Transplantcentrum, IKEM Úvod Nefrolog
VíceUniverzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií. Informovanost žen o riziku postmenopauzální osteoporózy. Lenka Smutná
Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Informovanost žen o riziku postmenopauzální osteoporózy Lenka Smutná Bakalářská práce 2009 1 2 3 ANOTACE Tato bakalářská práce se zabývá problematikou
VíceŠtítná žláza v těhotenství
Štítná žláza v těhotenství Drahomíra Springer Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN Praha 23. září 2013 Fyziologické změny v těhotenství Během těhotenství dochází ke zvýšení
VíceAtestační otázky z oboru gastroenterologie a doporučená literatura
Atestační otázky z oboru gastroenterologie a doporučená literatura Hepatologie 1. Hepatocelulární karcinom 2. Cholestáza 3. Hepatitida B 4. Hepatitida C 5. Léčba hepatitidy B 6. Léčba hepatitidy C 7. Transplantace
VíceSOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. sukls25846/2010 a sukls25848/2010 a příloha ke sp. zn. sukls156917/2010 a sukls157010/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1 NÁZEV PŘÍPRAVKU Pentasa Sachet
VíceSlovo úvodem 10 Co byste měli vědět 11. 100 nejčastějších onemocnění od A do Z 12 1. AIDS 12. 6. Artróza 21
Obsah Slovo úvodem 10 Co byste měli vědět 11 100 nejčastějších onemocnění od A do Z 12 1. AIDS 12 2. Absolutní (trvalá) arytmie 14 3. Akné 16 4. Alzheimerova choroba 18 5. Arterioskleróza 19 6. Artróza
VíceUniverzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta. Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Nutriční terapeut
Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Nutriční terapeut Michaela Hralová, DiS. Celiakie v dětském věku a problém bezlepkové diety
Více5 omylů v léčbě aminosalicyláty
5 omylů v léčbě aminosalicyláty Petra Mináriková IV. IBD pracovní dny, 8-9.3.2018 Hořovice Kazuistika 2 Kazuistika Žena 38 let Dg. UC 2012, levotyp Hypothyreosa Nekuřačka Aktuální medikace: anti TNF (Adalimumab)
VíceUltrazvukové vyšetření gastrointestinálního traktu u dětí. Müllerová I., Michálková K. FN Olomouc
Ultrazvukové vyšetření gastrointestinálního traktu u dětí Müllerová I., Michálková K. FN Olomouc indikace zvracení bolesti břicha průjmy neprospívání krev ve stolici nejčastější příčiny těchto klinických
Více