Doporučení ČSPM k léčbě symptomů v paliativní péči. Česká společnost paliativní medicíny České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně

Transkript

1 Doporučení ČSPM k léčbě symptomů v paliativní péči Česká společnost paliativní medicíny České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně

2 Doporučení ČSPM k léčbě symptomů v paliativní péči Materiál byl vydán díky finanční podpoře NF Avast a Centra pro rozvoj paliativní péče, z.ú.

3 Motto Epidemie je sociální fenomén, který má určité medicínské aspekty. Rudolf Virchow ( ) (cit. Bernard-Henri Lévy, Ce virus qui rend fou, Grasset, 2020) Na jaře roku 2020 jsme v České republice čelili první vlně epidemie SARS-CoV2, nového typu koronaviru. Informace o potenciálně nebezpečném viru s velmi rychlým šířením vyvolala u veřejnosti velkou míru nejistoty. V reakci na situaci, která byla zcela neznámá, se Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP rozhodla připravit expertní doporučení, která shrnovala dostupné poznání o medicínských aspektech onemocnění vztahujících se k paliativní péči. Za podpory Nadačního Fondu Avast tak vznikla série osmi doporučení a fotonávodů, kterou máte právě v rukou. Najdete zde paliativní krizový management symptomů, specifický postup k symptomatické léčbě dušnosti, doporučení pro management deliria, agitovanosti a zmatenosti; postup pro kontrolovanou terminální sedaci při refrakterních symptomech a dále symptomatickou léčbu kašle. Protože onemocnění covid-19 je třeba vnímat v širším kontextu, zařadili jsme i doporučení k léčbě úzkosti, praktický postup k bezpečnému vedení online komunikace s pacienty a jejich blízkými a materiál základů telefonické krizové intervence. Na konci léta proběhla v rámci expertní skupiny aktualizace doporučení podle recentní literatury. Tento editorial píši 17. září, kdy počty nakažených v ČR i v Evropě rychle rostou. Začínají se opět uplatňovat restrikce, které na jaře postup epidemie zpomalily. Věříme, že tento materiál usnadní všem lékařům a zdravotníkům (nejen paliatrům) péči o pacienty v následujícím nelehkém období. MUDr. Kateřina Rusinová, Ph.D. Vedoucí expertní skupiny pro tvobu doporučení ČSPM

4 Paliativní krizový management symptomů Symptomatická léčba dušnosti Delirium/ agitovanost/ zmatenost Kontrolovaná terminální sedace pro refrakterní symptomy Symptomatická léčba kašle Využití online komunikace při intervenci paliativního týmu Zásady telefonické krizové intervence Symptomatická léčba úzkosti

5 A Lék Paliativní krizový management symptomů Bolest Bolest je symptom, který je velmi častý a nelze na něj zapomínat ani u pacientů s covid-19. Je nutno se jich na bolest denně ptát a bolest pravidelně zaznamenávat. U pacientů, kteří jsou schopni komunikovat, používáme nejčastěji vizuální analogovou škálu (VAS hodnoty 0 10), u pacientů s demencí a neschopností komunikace škálu Pain Assesment in Advanced Dementia (PAINAD hodnoty 0 10), u pacientů v bezvědomí Nociception Coma Scale (NCS hodnoty 7 20). Podle nejnovějších studií u nemocných s covid 19 se negativní prognostický efekt u léčby bolesti pomocí NSAID nepotvrdil a je možné tuto skupinu léčiv v terapii bolesti také použít. Podání Počáteční dávka Udržovací dávka Maximální d. d. Poznámka paracetamol p.o., i.v., p.r. 500 mg 3xd 1000 mg 3xd 4000 mg CAVE jaterní postižení, sniž dávku (u akutního užívání) metamizol p.o., i.v. 500 mg 3xd mg 3 4xd 5000 mg výhodné kombinovat s paracetamolem tramadol p.o., i.v., s.c., i.m. 50 mg à 6 hod mg à 6 hod. 400 mg výhodné kombinovat s paracetamolem či metamizolem kodein p.o. 15 mg 3xd 30 mg à 6 hod. 240 mg možno zkusit při intoleranci tramadolu dihydrokodein p.o. 60 mg à 12 hod mg à 12 hod. 240 mg možno zkusit při intoleranci tramadolu morfin p.o. 10 mg à 4 6 hod. účinná dávka à 4 hod. není stanovena v případě, že první dávka je bez efektu, opakovat à 1 hod. do klinické úlevy morfin s.c., i.v. 5 mg à 4 6 hod. účinná dávka à 4 hod. není stanovena v případě, že první dávka je bez efektu, opakovat à 1 hod. do klinické úlevy CAVE! 3 4 dny u opioid naivního pacienta podat souběžně antiemetika (metoklopramid 10 mg 3xd, haloperidol gtt 5-5-5, více viz níže) maximálně po týdnu nauzea vymizí, souběžně s opioidy podávat laxativa k prevenci zácpy (přetrvává celou dobu). U pacientů se závažným poškozením ledvin nahradit morfin fentanylem, v případě jeho nedostupnosti prodloužit intervaly a snížit dávky morfinu. A / Paliativní krizový management symptomů (nejen) u covid-19 7

6 Nauzea, zvracení Vzhledem ke komplexní podstatě nevolnosti a zvracení v PP je nutné určit pravděpodobné příčiny, vyhodnotit, které jsou odstranitelné (nitrolební hypertenze, úzkost, hyperkalcémie, urémie, GIT obstrukce, zácpa, léky). V léčebných postupech kombinujeme nefarmakologické postupy a farmakoterapii. Léky indikujeme postupně, v pravidelných intervalech a vzestupných dávkách do dosažení efektu nebo netolerovatelných NÚ. Při trvajícím zvracení podáváme léky parenterálně. Pokud lék není efektivní, vyměníme jej za jiný z odlišné farmakologické skupiny, nebo komplementární lék přidáme k tomu stávajícímu. Mezi nevhodné kombinace patří např. metoklopramid, levomepromazin a haloperidol (centrální antidopaminergní působení se zvýšeným rizikem extrapyramidových účinků) a haloperidol s domperidonem, které prodlužují QTc interval s rizikem arytmií. V případě opioidy indukovaného zvracení podáváme antiemetikum 30 min před opiátem, maximálně po týdnu užívání nauzea a zvracení spontánně vymizí. Základní management nauzey a zvracení v paliativní péči Identifikace příčiny a pravděpodobné etiopatogeneze Snaha o odstranění nebo ovlivnění příčiny Výběr vhodného léčiva (haloperidol, metoklopramid 1. volba) Výběr nejvhodnější aplikační cesty Titrace dávky, kontroly efektu, zpočátku dávkovat antiemetika pravidelně Při přetrvávání obtíží revidovat předešlé kroky a přidat další lék do kombinace (levomepromazin, olanzapin 2. volba) Při kombinaci dávat pozor na lékové interakce Možné příčiny nauzey a zvracení dle klinického obrazu velký objem zvratků a úleva po vyzvracení zvracení časně po jídle nebo pití zvracení po ránu spojené s bolestmi hlavy nevolnost a zvracení v závislosti na pohybu intermitentní nevolnost odstranitelná pohovorem konstantní nevolnost s nebo bez zvracení gastroparéza, vysoký ileozní stav jícnová obstrukce, gastric outlet syndrome zvýšený intrakraniální tlak vestibulární syndrom úzkost hyperkalcémie, urémie 8 A / Paliativní krizový management symptomů (nejen) u covid-19 9

7 Nefarmakologické postupy Režimová opatření k ovlivnění nevolnosti a zvracení jsou klidné prostředí, snížení expozice pachům, péče o sliznici dutiny ústní. Řešíme mykotické a jiné infekce. Stravu podáváme v malých porcích, tekutiny volíme spíše studené. Důležitá je také úprava medikace, gastroparézy, zácpy, minerálových dysbalancí, hydratace a dalších. Farmakologické postupy Lék Podání Počáteční dávka Udržovací dávka Maximální d. d. Poznámka metoklopramid p.o., i.v., s.c. 10 mg 3xd 10 mg 3 4xd 0,5 mg/kg/d při chronickém užívání lze bezpečně používat i dávky s.c mg/d haloperidol p.o. 5 kapek 3xd 5 10 kapek 3xd 20 mg off-label indikace i.m., s.c. 1 mg 3xd 1 2 mg 3 4xd 20 mg thiethylperazin p.o., i.v., p.r. 6,5 mg 3xd 6,5 mg 3xd 19,5 mg olanzapin p.o., s.l. 2,5 5 mg 1xd 5 10 mg 1xd 20 mg off-label indikace, velmi efektivní antiemetikum, možnost sublingválního podání levomepromazin p.o., s.c., i.m., i.v. 6,25 mg 1 3xd 6,25 mg 3xd 50 mg off-label indikace, velmi efektivní antiemetikum ondansetron p.o., p.r., i.v., i.m. 8 mg 1xd 8 mg až 3xd 32 mg off-label indikace u obecné nevolnosti a zvracení Dušnost Dušnost patří mezi symptomy, které nejzávažněji narušují kvalitu života. Obavy z dušení či udušení jsou častým zdrojem úzkosti u pacientů s onemocněním plic. V naprosté většině případů lze však dušnost mírnit i v pokročilém stádiu chronického či akutního plicního onemocnění. Lékem první volby u pacientů v paliativní péči je morfin pro svojí prokázanou efektivitu a při správném dávkování také bezpečnost. Pokud je již pacient na zavedené terapii opiáty pro bolest, navýšíme při dušnosti dávku opiátů o 20 %. Základem je vyloučit odstranitelné příčiny. Oxygenoterapii používáme jako první léčebný postup, ale jenom při hyposaturaci pod 90 %, obvykle 3 5 l 0 2 /min kyslíkovými brýlemi či maskou (pokud není úleva tak ukončíme). Inhalační betamimetika u covid-19 nepoužíváme, generuje se při tom nežádoucí infekční aerosol. U pacientů v terminálním stavu používáme i.v. nebo s.c. hydrataci s velkou opatrností, může totiž zvyšovat tvorbu sekretů v dýchacích cestách a tak zhoršovat komfort pacienta. Nasazování kortikoidů u covid 19 se doporučuje u pacientů s hyposaturací a u těch, kteří vyžadují ventilaci. Doporučená dávka je 6 mg dexamethasonu (nebo ekvivalentní dávka jiných kortikoidů). Lék Podání Počáteční dávka Udržovací dávka Maximální d. d. Poznámka butylskopolamin p.o., s.c., i.v. 10 mg 3xd mg 3xd 100 mg používat jen v závěru života ke snížení hlenové sekrece morfin p.o. 5 mg à 4 6 hod. účinná dávka à 4 hod. není stanovena v případě, že první dávka je bez efektu, opakovat à 1 hod. do klinické úlevy morfin s.c., i.v. 2,5 mg à 4 6 hod. účinná dávka à 4 hod. není stanovena ve srovnání s dávkami na bolest jsou dávky na dušnost poloviční midazolam p.o., s.c., i.v. 2,5 mg à 4 6 hod. 2,5 5 mg à 4 6 hod. dle žádoucí úrovně útlumu použít do kombinace s morfinem, je-li dušnost zhoršena úzkostí klonazepam p.o., i.v., s.c. 0,5 mg à 12 hod. 0,5 1 mg à 8 12 hod. 4 mg možno použít při nedostupnosti midazolamu dexamethason p.o., i.v., s.c. 6 mg à 24 hod. 6 mg à 24 hod. není stanovena jen u pacientů s hyposaturací nebo ventilovaných 10 A / Paliativní krizový management symptomů (nejen) u covid-19 11

8 Delirium Základem je odstranění nejčastějších příčin deliria (zácpa, dehydratace, minerálové dysbalance, retence moči, horečka, bolesti, polypragmázie, závislost nikotin, alkohol). Důležitou součástí léčby je terapie prostředím, je-li to možné (klidné místo, osobní předměty, hodiny). V době epidemie není pacientům umožněna návštěva rodiny, snažíme se proto aspoň o možnost telefonického kontaktu. Ve farmakoterapii je obecně doporučované krátkodobé užití léků, v malých dávkách, při současném pravidelném hodnocení účinku a rozvoje případných nežádoucích účinků a interakcí. CAVE! U deliria se benzodiazepiny používají s opatrností, můžou delirium ještě zhoršit. V případě agresivního pacienta lze přidat midazolam 5 mg i.v., s.c. nebo p.o. nebo diazepam 10 mg p.o., i.v. ke zklidnění. Naopak v závěru života jsou benzodiazepiny používány často a s efektem, při terminálním deliriu, které nelze ovlivnit běžným způsobem, přistupujeme k paliativní sedaci. Lék Podání Počáteční dávka Udržovací dávka Maximální d. d. Poznámka haloperidol p.o. 15 kapek 1xd kapek 3xd 20 mg i.m., s.c. 1 5 mg 1xd 1 5 mg 3xd 20 mg při nedostatečném efektu počáteční dávku zopakovat za 1 hod. tiaprid p.o., i.v., i.m. 100 mg à 6 hod. 100 mg à 6 hod mg u závažného renálního poškození nebo ve stáří snížit dávky melperon p.o. 25 mg na noc mg 1 3xd 600 mg indikován při nočním neklidu levomepromazin p.o., s.c., i.v., i.m. 12,5 mg 1xd 12,5 25 mg 1 3xd 100 mg sedativní, při i.v. podání zředit větším množstvím roztoku (250 ml) risperidon p.o. 0,5 mg 1xd 0,5 1 mg 2 3xd 10 mg olanzapin p.o., s.l. 5 mg 1xd 5 10 mg 1xd 20 mg výhodou je možnost sublingválního podávání kvetiapin p.o. 12,5 mg 2xd 12,5 100 mg 2xd 800 mg první volba u pacientů s Parkinsonovou nemocí midazolam p.o., s.c., i.v. 2,5 mg opakovat d.p. 2,5 5mg opakovat d.p. dle žádoucí úrovně útlumu často s efektem používán v závěru života také k paliativní sedaci 12 A / Paliativní krizový management symptomů (nejen) u covid-19 13

9 Úzkost Přítomnost úzkosti nebo paniky u pacientů s akutní dušností je velmi častá. Důležité je odstranit nebo utlumit nepříjemné příznaky (dušnost, bolest), zůstat v klidu, ujistit pacienta o své přítomnosti a připravenosti mu pomoci. Často mají pacienti strach z budoucnosti, bojí se udušení. Pomáhá probrat s pacientem jeho obavy a rozptýlit je vysvětlením našich léčebných možností. Základem farmakoterapie úzkosti je krátkodobé užití benzodiazepinů, které se zásadně neliší v účinnosti, rozdíl je zejména v délce jejich působení a rychlosti nástupu účinku. Při současné přítomnosti deprese použít na úzkost antidepresiva, do nástupu účinku antidepresiv překrýt benzodiazepiny. U pacientů v agitovaném deliriu je úzkost častý projev. U těchto pacientů přednostně použít antipsychotika, benzodiazepiny mohou delirium zhoršit, proto jejich použití pečlivě zvažovat. Lék Podání Počáteční dávka Udržovací dávka Maximální d. d. Poznámka midazolam p.o., s.c., i.v. 2,5 mg opakovat d.p. 2,5 5 mg opakovat d.p. dle žádoucí rychlý efekt, nejkratší poločas úrovně útlumu oxazepam p.o. 10 mg 1xd 10 mg 3xd 120 mg benzodiazepin volby ve stáří, krátký poločas, při nespavosti 1 hod. před spaním alprazolam p.o. 0,25 mg 1xd 0,25 1 mg 1 3xd 4 mg často používán, střední poločas klonazepam p.o., i.v., s.c. 0,5 mg à 12 hod. 0,5 1 mg 2 3xd 4 mg možno použít při nedostupnosti midazolamu, dlouhý poločas diazepam p.o., i.v., i.m., p.r. 5 mg 1xd 5 10 mg 3xd 3 mg/kg/d dlouhý poločas, ve stáří pečlivě zvážit citalopram p.o., i.v. 10 mg 1xd 20 mg 1xd 40 mg vhodný při současném výskytu deprese, CAVE serotoninový syndrom trazodon p.o. 50 mg na noc 150 mg na noc 300 mg vhodný při současném výskytu deprese a nespavosti, sedativní mirtazapin p.o. 15 mg na noc 30 mg na noc 45 mg vhodný při současném výskytu deprese, nespavosti, nechutenství, sedativní antipsychotika viz delirium viz delirium viz delirium viz delirium použít při výskytu úzkosti u delirantního pacienta 14 A / Paliativní krizový management symptomů (nejen) u covid-19 15

10 16 Literatura 1) Sláma, 0., Kabelka, L., Vorlíček, J.: Paliativní medicína pro praxi, Galén ) Twycross, R., Wilcock, A., Howard, P : PCF6 Palliative care formulary, palliativedrugs.com ) SPC souhrn údajů o léčivém přípravku [on-line], Dostupné z: 4) WHO Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when covid-19 disease is suspected / Interim guidance [on-line], Last Updated: 13 March Dostupné z: sfvrsn=bc7da517_10&download=true 5) Simonds, A.K., Hanak, A., Chatwin, M. et al: Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy in clinical practice: implications for management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technol Assess. 2010; 14(46): ) PAINAD calculator [on-line], dostupné z: 7) Schnakers, C., Chatelle, C., Vanhaudenhuyse, A. et al: The Nociception Coma Scale: A new tool to assess nociception in disorders of consciousness. Pain. 2010,148(2): ) NIH COVID-19 treatment guidelines, dostupné z: immune-based-therapy/immunomodulators/corticosteroids/ 9) Rinnott E., Kozer E.,Shapira Y., et. al: Ibuprofen use and clinical outcomes in COVID-19 patients, Clinical microbiology and infection, June 2020 Autoři Křemenová Z., Houska A., Hanousková K., Králová A., FNKV Praha A / Paliativní krizový management symptomů (nejen) u covid-19 ČSPM ve spolupráci s mobilním hospicem Cesta domů vytvořily také Instruktážní videa a fotonávody pro pečující v domácím prostředí, které naleznete na Ošetření a proplach močového katetru pomocí stříkačky FOTONÁVOD V. Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP Připravte si Stříkačku o objemu 20 ml nebo 50 ml Jehlu Přechodku Fyziologický roztok o pokojové teplotě Rukavice Dezinfekci ve spreji Jednorázovou podložku Nalepení opiátové náplasti 1 2 Umyjte si ruce a nasaďte si rukavice. Jednorázovou podložku umístěte pod močový katetr v místě, kde je spojen se sběrným sáčkem. Vybalte stříkačku z obalu a nasaďte na ni jehlu. Do stříkačky nasajte fyziologický roztok Na stříkačku nasaďte přechodku. Rozpojte močový katetr a sběrný sáček a na konec močového katetru napojte stříkačku s přechodkou. Mírným tlakem aplikujte fyziologický roztok dovnitř. Pokud to jde ztěžka, netlačte, zkuste trochu nasát zpět a opakujte, dokud se katetr neuvolní. Poté aplikujte celý obsah. Materiál byl vydán díky finanční podpoře NF Avast Pokud má váš blízký zavedený močový katetr, je potřeba se o něj starat. Denně omývejte genitálie v místě zavedení katetru. Postačí vám voda, mýdlo a rukavice. Sledujte množství moči, které odchází katetrem do sběrného sáčku. Nemusíte jej měřit, pokud vám to lékař nebo sestra nedoporučili. Je však důležité sledovat, že moči ve sběrném sáčku přibývá a že je tudíž katetr průchozí. Pokud je množství moče výrazně menší než přibližný denní příjem tekutin nemocného nebo pokud v moči pozorujete jemnou drť či hlen, je vhodné močový katetr propláchnout. Rozlomení ampule a natažení léku do stříkačky Připravte si Lék v ampulce Stříkačku Jehlu Rukavice FOTONÁVOD IV. Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP Připravte si Zavedení podkožní kanyly a ošetření podkožní kanyly Opiátovou náplast Nůžky FOTONÁVOD III. Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP FOTONÁVOD I. Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP Léky, které vám v hospici předepsali, dostanete nadávkované ve stříkačkách. Pokud máte lék v ampulce, je potřeba jej před podáním připravit do stříkačky. Odezinfikujte spoj mezi močovým katetrem a sběrným sáčkem. 1 2 Umyjte si ruce. Výměnu náplasti proveďte v den a čas, který lékař vašemu blízkému předepsal. Náplast se lepí na horní polovinu těla obvykle na hrudník nebo záda. Je také možné ji nalepit na horní část paže. Zalomte konec katetru, poté stříkačku i s přechodkou sundejte a nasaďte zpět sběrný sáček. Měli byste vidět, jak do sběrného sáčku odchází tekutina. Výborně! Zjistěte, na které straně náplasti se nachází odnímatelná fólie. Poznáte to podle toho, že fólie je rozdělena na dvě části. 1 2 Umyjte si ruce a nasaďte rukavice. Ampulku vezměte do ruky a několikrát cvrnkněte do horní části amulky, abyste obsah ampulky sklepali dolu. Náplast uchopte oběma rukama a přiložte k pacientovi tou stranu, kde je fólie. Sloupněte jednu polovinu a náplast přilepte na kůži. Snažte se nesahat na lepicí část. Poté sloupněte druhou část fólie a náplast dolepte Rozlomenou ampulku si připravte na dosah ruky. Stříkačku a jehlu vyjměte z obalu a nasaďte jehlu na stříkačku. Konec jehly vložte do otevřené ampule, kterou nakloňte tak, aby z ní šel obsah nasát co nejsnáze. Nasajte příslušný objem léku. Materiál byl vydán díky finanční podpoře NF Avast Připravte si 1 2 Podkožní kanylu Dezinfekční čtvereček Náplast Fyziologický roztok ve stříkačce Rukavice Leukoplast Umyjte si ruce a nasaďte si rukavice. Otevřete obal podkožní kanyly, odšroubujete konec hadičky, nasaďte hadičku na stříkačku s fyziologickým roztokem a propláchněte. Odlomte vršek ampule se rozlomí v oblasti hrdla. Pozor, ampulky jsou skleněné a v místě rozlomení ostré, nepořežte se. Materiál byl vydán díky finanční podpoře NF Ava Pokud váš blízký má již náplast nalepenou, novou náplast umístěte na opačnou končetinu nebo na druhou stranu těla. Rozstřihněte obal a náplast vyjměte. Materiál byl vydán díky finanční podpoře NF Avast Po proplachu stříkačku odstraňte a konec hadičky zašroubujte. Podkožní kanylu zaveďte do oblasti horní paže. Místo k zavedení podkožní kanyly otřete dezinfekčním čtverečkem. Do ruky si vezměte kanylu, uchopte ji za křidélka jehlou od sebe a sundejte z jehly plastovou krytku. Náplast ještě několikrát na kůži přejeďte prsty a ujistěte se, že dobře drží. Pokud náplast vyměňujete, nezapomeňte sundat původní náplast. Výborně! Stříkačku obraťte jehlou vzhůru a cvrnkněte do ní prstem, čímž z ní vyženete bubliny vzduchu nahoru. Pístem stříkačky je pak vytlačte ven. Nyní máte lék připravený k podávání do podkožní kanyly. 17

11 B Dušnost patří mezi symptomy, které nejzávažněji zhoršují kvalitu života. Obavy z dušení či udušení jsou častým zdrojem úzkosti u pacientů s onemocněním plic. V naprosté většině případů lze však dušnost mírnit i v pokročilém stádiu chronického či akutního plicního onemocnění. Lékem první volby u pacientů v paliativní péči je morfin pro svojí prokázanou efektivitu a při správném dávkování také bezpečnost. Hodnocení dušnosti u pacienta, který není schopen komunikovat: RDOS = Respiratory distress observation scale skóre 4 body a více by mělo vést lékaře k promptnímu podání medikace na dušnost skóre 7 bodů a více by mělo vést k přivolání paliatra Symptomatická léčba dušnosti Respiratory distress observation scale 0 bodů 1 bod 2 body Srdeční frekvence < > 110 Respirační frekvence < > 30 Neklid, neúčelné pohyby ne občas často Paradoxní pohyby břicha při nádechu ne ano Zapojování pomocných dýchacích svalů ne mírně významně Chrápání na konci výdechu (hrdelní zvuky) ne ano Mimovolní pohyby nosních křídel ne ano Vyděšený vzhled (napjaté obličejové svaly, pokrčené čelo, zaťaté zuby,...) ne ano B / Symptomatická léčba dušnosti (nejen) u covid-19 19

12 Management dušnosti u pokročilého onemocnění, kde není indikována přístrojová podpora: Dávkování opioidů Je třeba vyloučit možné reverzibilní či potenciálně kauzálně ovlivnitelné příčiny zhoršující dušnost (srdeční selhání, plicní embolie, exacerbace CHOPN, anémie a další). Terapie akutní dušnosti zahrnuje farmakologické a nefarmakologické postupy. Nefarmakologická opatření: polohování, relaxační techniky, psychická podpora, dechová rehabilitace, použití ručního fénu či větráku na obličej (u covid-19 pozitivních pacientů nedoporučováno pro riziko šíření infekce). Oxygenoterapie: jako terapeutický pokus u pacientů s SpO 2 pod 90 %, pokud nevede k úlevě ukončit. U nehypoxemických pacientů nebyl pozitivní vliv oxygenoterapie prokázán. V případě možnosti lze vyzkoušet HFNO (high-flow nasal oxygenotherapy). Butylskopolamin: není doporučen pro pacienty v léčbě s kurativním záměrem (snižuje schopnost odkašlávání), je ale doporučován ke snížení bronchiální sekrece u pacientů v závěru života v dávce 20 mg i.v. nebo s.c. à 6 8 hod. Bronchodilatancia: není doporučeno podávání nebulizátory, protože se zvyšuje riziko přenosu infekce aerosolem. Kortikoidy: předběžné výsledky britské studie ukazují, že dexamethason v dávce 6 mg denně může u pacientů na oxygenoterapii a na invazivní ventilaci snižovat mortalitu (7). Benzodiazepiny: jsou indikovány pouze jako doplňková léčba k léčbě opioidy při současně se vyskytující úzkosti, nebyl prokázán efekt samotných benzodiazepinů na dušnost. V případě užití dávkujeme následovně: midazolam 2,5 5 mg p.o., s.c., i.v. à 4 6 hod. nebo klonazepam 0,5 1 mg p.o., s.c. à 12 hod. (max. denní dávka 4 mg). Opioidy: užití opioidů v symptomové léčbě dušnosti je doporučováno řadou evropských a amerických odborných společností, dávky potřebné k tišení dušnosti významně nezvyšují riziko deprese dechového centra a při užití opioidů k léčbě dušnosti nebyla prokázána zvýšená úmrtnost pacientů opioidy jsou indikovány k léčbě dušnosti u pacientů v léčbě s kurativním záměrem i u pacientů v závěru života začínáme malou dávkou, sledujeme efekt na dušnost a možné nežádoucí účinky, dávku titrujeme dle efektu u opioid naivních pacientů podáváme preventivně antiemetika (haloperidol 5 kapek p.o. 3x denně nebo metoklopramid 10 mg p.o. nebo s.c. 3x denně) a laxativa Pacient, který dosud opioidy neužíval přijímá p.o. morfin (Sevredol) 5 mg tbl., pokud nezabere opakovat po minutách, poté pravidelně po 4 6 hod. V terapii dušnosti lze s dobrým efektem užít fentanylové bukální tablety (off-label použití). Zahajujeme vždy dávkou 100 ug a jednotlivou dávku zvyšujeme dle potlačení dušnosti a případných nežádoucích účinků. nepřijímá p.o. morfin s.c. 2,5 5 mg (0,25 0,5 ml), pokud nezabere opakovat po 30 minutách, poté pravidelně po 4 6 hod. Morfin podaný podkožně má silnější efekt, při převodu z perorálního podání na s.c. podání je ekvivalentní dávka 3x nižší (30 mg morfinu p.o. = 10 mg morfinu s.c.). u geriatricky křehkých pacientů morfin 2,5 mg p.o. (tablety nebo kapky magistraliter) či s.c., opatrně titrovat a sledovat nežádoucí účinky, poté pravidelně po 6 8 hod. u pacientů s renální insuficiencí dochází při terapii morfinem ke kumulaci metabolitů a rozvoji nežádoucích účinků (sedace, myoklonus), dávku je vhodné redukovat na polovinu a prodloužit intervaly podávání na 8 12 hod. za pečlivé monitorace efektu a nežádoucích účinků. Pacient, který užívá opioidy dlouhodobě na bolest při atace dušnosti použít rescue dávku rychle působícího opioidu, kterou pacient užívá na bolest při nedostatečném efektu po 30 minutách opakovat při nutnosti opakovaných rescue dávek za den navýšit dávku dlouhodobě působícího opioidu o % Pacient v závěru života u pacientů s očekávanou prognózou v řádu dní či hodin je vhodné podávat morfin dle potřeby po minutách, ev. kontinuálně v s.c. nebo i.v. infuzi v počáteční dávce mg/24 hod. a dávku titrovat dle efektu u neztišitelné dušnosti je adekvátním a eticky přijatelným řešením paliativní sedace, tedy uvedení pacienta podáním sedativ do umělého spánku, nejčastěji užívaným lékem k paliativní sedaci je midazolam úvodní bolus 5 mg s.c. a dále mg/24 hod. kontinuální infuzí i.v. či s.c., dávku dle efektu titrovat 20 B / Symptomatická léčba dušnosti (nejen) u covid-19 21

13 1. krok: oxygenoterapie při hyposaturaci pod 90 %, obvykle 3 5 l 0 2 /min kyslíkovými brýlemi či maskou + butylskopolamin 20 mg p.o., i.v., s.c. à 6 8 hod. (max. denní dávka 100 mg) ke snížení sekrece v dýchacích cestách u pacientů v závěru života 2. krok: morfin 2,5 5 mg p.o., s.c., i.v., pokud nezabere opakovat po minutách, dále à 4 6 hod. (max. denní dávka není stanovena) CAVE! 3 4 dny u opioid naivního pacienta podávat souběžně antiemetika (1. volba haloperidol 5 kapek p.o. 3x denně nebo haloperidol 0,5 1 mg s.c. à 6 8 hod. nebo metoklopramid 10 mg p.o., s.c., i.v. 3x denně), max. po týdnu nauzea vymizí, souběžně s opioidy podávat laxativa k prevenci zácpy. 3. krok: morfin 10 mg p.o., s.c., i.v. à 4 6 hod. + midazolam 2,5 5 mg p.o., s.c., i.v. à 4 6 hod. místo midazolamu lze použít klonazepam 0,5 1 mg p.o., i.v., s.c. à 12 hod. (max. denní dávka 4 mg) 4. krok: morfin v kontinuální infuzi s.c. nebo i.v. v počáteční dávce mg/24 hod., titrovat dle efektu 5. krok: paliativní sedace: midazolam v kontinuální infuzi s.c., i.v., počáteční dávka mg/24 hod. (ev. + morfin dle spotřeby v kroku 3) Literatura 1) Chan K.-S et al.: Dyspnoea and other respiratory symptoms in palliative care In: Oxford textbook of palliative medicine. Oxford University Press, USA, 2015, ) Dudgeon D.: Assessment and management of dyspnea in palliative care [on-line], UpToDate, last. updated 09 Mar [citováno ]. Dosupné z: result&selectedtitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 3) Scottish Palliative Care Guidelines/ Symptom control/ Breathlessness [on-line], Last Updated: 02 Dec [citováno ]. Dostupné z: symptom-control/breathlessness.aspx 4) Hallenbeck, J. (2012). Pathophysiologies of dyspnea explained: why might opioids relieve dyspnea and not hasten death?. Journal of palliative medicine, 15(8), ) Simon, S. T., Higginson, I. J., Booth, S., Harding, R., & Bausewein, C. (2010). Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non malignant diseases in adults. Cochrane database of systematic reviews, (1). 6) Higginson, I. J., Bausewein, C., Reilly, C. C., Gao, W., Gysels, M., Dzingina, M.,... & Moxham, J. (2014). An integrated palliative and respiratory care service for patients with advanced disease and refractory breathlessness: a randomised controlled trial. The Lancet Respiratory Medicine, 2(12), ) RECOVERY Collaborative Group. (2020). Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 preliminary report. New England Journal of Medicine. Autoři Křemenová Z., Houska A., FNKV Praha 22 B / Symptomatická léčba dušnosti (nejen) u covid-19 23

14 C Delirium je akutní stav zmatenosti, duševní porucha v důsledku somatické nebo psychické choroby nebo poruchy přesahující adaptační schopnosti mozku. U starších pacientů s covid-19 může být delirium jedním z prvních příznaků. Stejně tak u mladších pacientů může být delirium přítomno, zejména jedná-li se o těžký průběh, nebo u pacientů vyžadujících invazivní ventilaci na jednotce intenzivní péče. Základem řešení deliria je jeho časné rozpoznání. Intervenování do 24 hodin od vzniku zvyšuje šanci úspěšného zvládnutí deliria. Jeho přítomnost zhoršuje mortalitu, zvyšuje nepohodu nemocného i personálu, zhoršuje schopnost hodnocení ostatních symptomů. Delirium je přítomno min. u % hospitalizovaných a u % pacientů v závěru života. Přítomnost deliria významně zhoršuje hodnocení ostatních symptomů a může být také za ně zaměňováno. K časnému rozpoznání deliria je možno použít screeningové nástroje např. CAM (confusion assessment method) (2), DOS (delirium observation scale) (1). Delirium/agitovanost/ zmatenost 1. krok Rozpoznání deliria problematické navázání očního kontaktu zřetelný psychomotorický neklid, nebo naopak minimální aktivita minimální či neadekvátní reakce na kontakt/oslovení projevy úzkosti K diagnóze deliria by měla být přítomna všechna klinická kritéria, jak jsou uvedena v tabulce, vzhledem ke kolísání příznaků v čase nemusí být všechna přítomna v jeden okamžik. C / Delirium/agitovanost/zmatenost (nejen) u covid-19 25

15 Poruchy pozornosti Neschopen udržet pozornost, dezorientace 3. krok Důsledné fyzikální vyšetření k odstranění nejčastějších příčin distresu nebo bolesti Diagnostická kritéria Rozvoj v krátkém čase Poruchy kognitivních funkcí a aktivity Poruchy myšlení a vnímání Nepřítomnost jiného vysvětlení Vznik v řádu hodin/dnů, fluktuace v čase, kolísá během dne Porucha paměti, řeči, psychomotorický neklid, poruchy spánku Bludy, halucinace D = drugs = léky E = eyes,ears = poruchy smyslů L = low flow = nízké zásobení O 2 I = infections = infekce Anticholinergika, sedativa, BZD, kortikoidy, ATB, opiáty Poruchy zraku, sluchu, izolace Hypoxie, srdeční selhání, IM, CHOPN, šok Virové i bakteriální infekce R = retention = retence Močová retence, zácpa I = intracranial = CNS Metastázy CNS, křeče, hypertenzní encefalopatie, CMP 2. krok Prevence a nefarmakologická opatření myslet na predisponující faktory (věk, křehkost, komorbidity, demence, poruchy smyslů, orgánové poruchy, závislosti apod.) bezpečné prostředí minimalizovat hluk a rušivé světlo hodiny/kalendář jasná a jednoduchá komunikace minimalizace invazivních vstupů (močový katetr, kanyla, nazogastrická sonda) 4. krok U = under = nedostatečný M = metabolic = metabolické poruchy Dehydratace, malnutrice, spánková deprivace, nezvládnutá bolest Na, Ca, glukóza, jaterní encefalopatie, uremie Revize zbytné a delirogenní medikace (kortikoidy, opioidy, anticholinergika např. TCA, chlorpromazin, levodopa, prothiaden, benzodiazepiny) 26 C / Delirium/agitovanost/zmatenost (nejen) u covid-19 27

16 5. krok Nejčastější příčinou deliria je nezvládnutá bolest, vhodné vyzkoušet analgetika Bolest 1. krok: paracetamol mg p.o., i.v. 3xd (max. denní dávka 4000 mg u akutního užívání) nebo/přidat metamizol mg p.o., i.v. 3 4xd (max. denní dávka 5000 mg) 2. krok: morfin 10 mg p.o. à 4 6 hod. nebo morfin 5 10 mg s.c., i.v. à 4 6 hod., navyšování do efektu (max. denní dávka není stanovena), v případě, že první dávka je bez efektu, opakovat à 1 hod. do klinické úlevy CAVE! 3 4 dny u opioid naivního pacienta souběžně antiemetika (1. volba haloperidol 5 kapek p.o. 3xd nebo haloperidol 0,5 1 mg s.c. à 6 8 hod. nebo metoklopramid 10 mg p.o., s.c., i.v. 3xd), max. po týdnu nauzea vymizí, souběžně s opioidy podávat laxativa k prevenci zácpy. 6. krok Antipsychotika (4) u geriatrických pacientů snížit dávky na polovinu, titrovat s opatrností. Sledovat nežádoucí účinky antipsychotik (pravidelná monitorace EKG, TK + P, ortostatické hypotenze, extrapyramidových NÚ). Dle literatury je ale efekt antipsychotik u deliria nejistý (5). Zejména v závěru života je delirium velmi obtížně ovlivnitelné a v případě prognózy v řádu dnů a deliria, které nereaguje na antipsychotickou terapii, je nutno zvážit paliativní sedaci. Delirium 1. krok: tiaprid 100 mg p.o., i.v., i.m. à 6 hod. (max. denní dávka 1800 mg) + melperon mg p.o. na noc při nočním neklidu 2. krok: haloperidol 2,5 5 mg p.o., s.c., i.m., při nedostatečném efektu zopakovat za 1 hod., jinak à 6 8 hod. (max. denní dávka 20 mg) 3. krok: levomepromazin 12,5 25 mg p.o., i.v. (ve větším objemu), s.c., i.m. à 8 12 hod. (max. denní dávka 100 mg) CAVE! sedativní účinky 4. krok: paliativní sedace U pacientů s Parkinsonovou nemocí, kteří nejsou v závěru života a jsou schopni pohybu, nepoužíváme haloperidol, který je v této skupině pacientů kontraindikován (SPC). Lékem první volby je u nich kvetiapin 12,5 50 mg 2x denně s postupným navyšováním dávek do efektu (max. denní dávka 800 mg). 28 C / Delirium/agitovanost/zmatenost (nejen) u covid-19 29

17 Běžně používané antidelirantní léky (6) jsou uvedeny v tabulce. Všechna uvedená antipsychotika mají srovnatelnou účinnost (7, 8). Benzodiazepiny používáme s velkou opatrností, jelikož mohou mít delirogenní potenciál a příznaky deliria zhoršit. Jejich indikace je u agresivních pacientů, u kterých je žádoucí sedace, případně u paliativní sedace při nezvladatelném deliriu v závěru života. Lék Podání Počáteční dávka Udržovací dávka Maximální d. d. Poznámka haloperidol p.o. 15 kapek 1xd kapek 3xd 20 mg i.m., s.c. 1 5 mg 1xd 1 5 mg 3xd 20 mg při nedostatečném efektu počáteční dávku zopakovat za 1 hod. tiaprid p.o., i.v., i.m. 100 mg à 6 hod. 100 mg à 6 hod mg u závažného renálního poškození nebo ve stáří snížit dávky melperon p.o. 25 mg na noc mg 1 3xd 600 mg indikován při nočním neklidu levomepromazin p.o., s.c., i.v., i.m. 12,5 mg 1xd 12,5 25 mg 1 3xd 100 mg sedativní, při i.v. podání zředit větším množstvím roztoku (250 ml) risperidon p.o. 0,5 mg 1xd 0,5 1 mg 2 3xd 10 mg olanzapin p.o., s.l. 5 mg 1xd 5 10 mg 1xd 20 mg výhodou je možnost sublingválního podávání kvetiapin p.o. 12,5 mg 2xd 12,5 100 mg 2xd 800 mg první volba u pacientů s Parkinsonovou nemocí midazolam p.o., s.c., i.v. 2,5 mg opakovat d.p. 2,5 5mg opakovat d.p. dle žádoucí úrovně útlumu často s efektem používán v závěru života, také k paliativní sedaci Literatura Autoři 1) Schuurmans MJ, Shortridge-Baggett LM, Duursma SA: The Delirium Observation Screening Scale: a screening instrument for delirium, Res Theory Nurs Pract 2003, 17(1): ) Inouvye S, Van Dyck C, Alessi C et al: Clarifying confusion: The confusion assessmnet method, Annals od Internal Medicine, 113(12), ) American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and statistic manual of mental disorders (5th ed), Arlington, VA: American Psychiatric Publishing 4) Grassi L, Caraceni A, Mitchell AJ, Nanni MG: Management of delirium in palliative care: a review, Curr Psychiatry Rep Mar, 17(3), 550 5) Meera R. Agar, Peter G. Lawlor, Stephen Quinn, et al.efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care: A Randomized Clinical Trial, JAMA Intern Med Dec 5 6) Sláma 0., Kabelka L., Vorlíček J, Paliativní medicína pro praxi, Galén ) Tanimukai H, Tsujimoto H, Matsuda Y et.al, Novel Therapeutic Strategies for Delirium in Patients With Cancer: A Preliminary Study. Am J Hosp Palliat Care Dec 30 8) Twycross R., Wilcock A., Howard P., PCF6 Palliative care formulary, palliativedrugs.com 2017 Křemenová Z., Houska A., FNKV Praha 30 C / Delirium/agitovanost/zmatenost (nejen) u covid-19 31

18 D Kontrolovaná terminální sedace pro refrakterní symptomy Nezvladatelný (refrakterní) symptom komplexní léčba vedená kvalifikovaným odborníkem nevede k úlevě další invazivní ani neinvazivní postupy nevedou k úlevě další možné postupy jsou spojeny s nepřijatelnými nežádoucími účinky, nebo k dosažení jejich účinku není dostatek času Výchozí situace doporučuje se možnost paliativní sedace probrat s nemocným/pečujícími včas pacient má terminální onemocnění, předpokládaná prognóza v řádu dnů všechny léčebné možnosti byly vyčerpány (léčba úzkosti, dušnosti, deprese atd.) byly zhodnoceny a ošetřeny možné psychologické a spirituální příčiny refrakterního symptomu bylo rozhodnuto o stavu DNR (neresuscitovat) pacient či jeho zástupce s postupem souhlasí lékař jedná v nejlepším zájmu pacienta bylo dosaženo shody v otázce umělé hydratace a výživy, a to v rámci týmu a je-li to možné i s pacientem nebo jeho zástupcem Definice: farmakologicky navozená sedace u umírajícího pacienta s cílem dosáhnout úlevy od jinak nezvladatelných symptomů Úvod: paliativní sedace je prostředek ultimum refugium pro umírající pacienty, jejichž symptomy se nedaří zvládnout běžnými postupy. Nejčastější indikací je agitované terminální delirium, dušnost, bolest, úzkost. V literatuře se uvádí využití u 5 10 % umírajících pacientů. Dle dostupných dat paliativní sedace nezkracuje život. Důležité: nesmí být zaměňována za eutanázii, smyslem paliativní sedace je zmírnit utrpení, záměrem eutanázie je způsobit smrt. D / Kontrolovaná terminální sedace pro refrakterní symptomy 33

19 Provedení K paliativní sedaci lze využít několik různých léků. Nebyla provedena žádná kontrolovaná studie srovnávající jejich efekt. Nejčastěji je využíván midazolam, fenobarbital a propofol. Opioidy NEJSOU vhodným lékem k sedaci, pokud je pacient užívá, nevysazují se! Obvykle: 1. krok midazolam 2. krok v nemocničním prostředí (intenzivní péče) propofol Úvod do sedace bolus midazolam 5 mg (s.c., i.v., i.n.) fenobarbital 200 mg (i.v., CAVE! bolus nelze s.c.) krok 2 v domácím prostředí při delirantních projevech propofol (pouze i.v.) patří do rukou zkušeného anesteziologa! Kontinuální sedace midazolam (400) mg za 24 hodin (s.c., i.v.) fenobarbital mg za 24 hodin (s.c., i.v.) krok 2 v domácím prostředí propofol obvyklá dávka 3 6 mg/kg/hod. (i.v.) Příklady léků užívaných pro sedaci v paliativní péči 1. Benzodiazepiny (midazolam) = lék první volby! Benzodiazepiny zmírňují úzkost a vedou k amnézii. Mají synergický sedativní efekt s opioidy a antipsychotiky. Jsou antikonvulzivní a mohou bránit rozvoji křečové aktivity. Všechny mohou způsobit paradoxní agitaci, respirační depresi a abstinenční příznaky v případě rychlého vysazení po kontinuálním podávání. Mohou navodit stav tolerance. Flumazenil je krátkodobě působící antagonista benzodiazepinů. Midazolam Obecné: Midazolam je nejčastěji používaným zástupcem. Farmakologie: Ve vodě rozpustný, krátce působící benzodiazepin. Metabolizován na lipofilní sloučeniny, které rychle pronikají do centrálního nervového systému. Krátká doba působení daná rychlou redistribucí. K udržení stálého účinku je proto obvykle nutné kontinuální podávání. Výhody: Rychlý nástup. Může být podáván intravenózně (i.v.) i subkutánně (s.c.). Úvodní dávka: 0,5 1 mg/hod., lze navýšit na 1 5 mg/hod. Obvyklá účinná dávka: 1 20 mg/hod. 2. Neuroleptika/antipsychotika léky obvykle do kombinace s midazolamem ve druhém kroku u delirantních pacientů! Neuroleptika mohou být použita jako sedativa, pokud hlavním symptomem nemocného je delirium. Delirium je akutní stav zmatenosti, který může být někdy těžko odlišitelný od úzkosti. Nicméně správné rozlišení je velmi důležité, protože podání opioidů nebo benzodiazepinů jako léků první volby pro domnělé delirium může symptomy zhoršit. Levomepromazin (methotrimeprazin) Obecné: Levomepromazin je fenothyazinové antipsychotikum. Výhody: Rychlý nástup, antipsychotický účinek v případech deliria, mírný analgetický účinek, může být podán orálně nebo parenterálně (i.v., s.c. nebo výjimečně i.m.). Úvodní dávka: 12,5 25 mg s.c., i.v. Obvyklá účinná dávka: 12,5 25 mg à 8 hodin, event. kontinuální infuzí až 300 mg/den i.v., s.c. Nežádoucí účinky: Ortostatická hypotenze, paradoxní agitace, extrapyramidové symptomy, anticholinergní účinky. Chlorpromazin Obecné: Široce dostupné antipsychotikum, které může být podáváno orálně, parenterálně (i.v. nebo i.m.) a rektálně. Výhody: Antipsychotický účinek u deliria. Úvodní dávka: 12,5 25 mg à 4 12 hodin i.v. Obvyklá účinná dávka: 37,5 150 mg/den i.v. Nežádoucí účinky: ortostatická hypotenze, paradoxní agitace, extrapyramidové symptomy, anticholinergní účinky. 3. Barbituráty (fenobarbital) vysoce účinný 3. volby lék nelze-li použít propofol (neintenzivní prostředí, domácí hospice) Barbituráty navozují bezvědomí spolehlivě a rychle. Mechanismus jejich účinku se liší od opioidů a benzodiazepinů, proto mohou být užitečné u nemocných s extrémně vysokou tolerancí k těmto dvěma lékovým skupinám. Nemají analgetický účinek, proto jsou opioidy obvykle nezbytné u nemocných s bolestí. Fenobarbital Obecné: Barbituráty. Výhody: Rychlý nástup účinku, antikonvulzivní účinek. Úvodní dávka: 200 mg pomalu intravenózně (ne rychleji než 50 mg/min); současně s úvodní dávkou zahájit infuzi 1 2 mg/kg/ hod. a titrovat do dosažení zamýšleného stupně sedace lze i.v. i s.c. Obvyklá denní dávka: mg/24 hodin i.v., s.c. 34 D / Kontrolovaná terminální sedace pro refrakterní symptomy 35

20 4. Celková anestetika (propofol) = lék 2. volby v prostředí intenzivní péče Propofol Obecné: Krátkodobě působící celkové anestetikum. Výhody: Rychlý nástup sedace, možnost rychlé titrace, rychlá eliminace. Nežádoucí účinky: Hypotenze a respirační deprese, bolest v případě infuze do menších, periferních žil. Varování: Používat za striktně aseptických podmínek. Měnit infuzní sety každých 12 hodin. Znehodnotit nádobku a jakýkoli nepoužitý zbytek po 12-ti hodinách. Nesedativní výhody: antiemetický, antipruriginózní a bronchodilatační účinky. Úvodní dávka: 0,5 mg/kg/hod. i.v. Obvyklá dávka: 3 6 mg/kg/hod. i.v. Po celou dobu terminální sedace je nutné sledovat pacienta, průběžně hodnotit stupeň sedace, úlevu od symptomů, nežádoucí účinky a podle toho titrovat dávku léku. U některých pacientů stačí mírný útlum vědomí, u jiných dojde k efektivní úlevě od symptomu až při hlubokém bezvědomí. K sledování lze využít např. škálu Richmond Agitation-Sedation Scale. Stupnice k hodnocení symptomů u nemocných se sníženou hladinou vědomí Hodnocení bolesti u nemocných v intenzivní péči pro ošetřovatelský personál (Critical-Care Pain Observation Tool CCPOT). Čím je vyšší skóre, tím je vyšší stupeň bolesti. Indikátor Popis Hodnocení Skóre Výraz tváře žádné pozorovatelné napětí svalů relaxovaný, neutrální 0 mračení se, snížení obočí, napětí okolo očnic, kontrakce levátoru tenzní 1 vše jako výše plus pevně zavřená oční víčka grimasující 2 Pohyby těla nehýbe se (neznamená nepřítomnost bolesti) absence pohybů 0 pomalé, opatrné pohyby, doteky a tření v místě bolesti, opatrné pohyby ochrana 1 vytahování kanyl, snaha se posadit, pohybování končetinami, nesledování příkazů, snaha udeřit personál, snaha dostat se z lůžka neklid 2 Svalové napětí (zhodnoťte pasivní flexí a extenzí horních končetin) žádný odpor vůči pasivnímu pohybu končetinami relaxovaný 0 odpor vůči pasivnímu pohybu končetinami tenzní, ztuhlý 1 výrazný odpor vůči pasivnímu pohybu končetinami, neschopnost pohyb dokončit velmi tenzní, ztuhlý 2 Shoda s ventilátorem nealarmuje, ventilace snadná toleruje ventilátor 0 alarm pouze občas/krátce kašle, ale toleruje 1 asynchronie: často aktivovaný alarm bojuje s ventilátorem 2 NEBO Vokalizace (pro neventilované nemocné) mluví normálním tónem nebo nemluví vůbec mluví normálním tónem 0 nebo nemluví vůbec vzdychá, naříká vzdychá, naříká 1 křičí, sténá křičí, sténá 2 Převzato z: Gelinas C, Fillion L, Puntillo KA, Viens C, Fortier M. Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. Am J Crit Care 2006; 15: se svolením American Association of Critical-Care Nurses. 36 D / Kontrolovaná terminální sedace pro refrakterní symptomy 37

21 Škála RASS Richmond Agitation-Sedation Scale Skóre Hodnocení Popis + 4 bojuje zjevně bojovný, násilnický, hrozí nebezpečí týmu + 3 velmi agitovaný agresivní, vytahuje si katetry a kanyly + 2 agitovaný časté necílené pohyby, bojuje s ventilátorem observace + 1 neklidný úzkostný, ale pohyby nejsou agresivní 0 při vědomí a klidný - 1 spavý ne zcela při vědomí, udrží se vzhůru déle než 10 s po oslovení (otevření očí/ oční kontakt) - 2 mírná sedace po oslovení se rychle probouzí (kontakt pod 10 s) - 3 střední sedace pohyb či otevření očí na oslovení, ale bez očního kontaktu - 4 hluboká sedace není odpověď na oslovení, ale na fyzický podnět oční pohyby či otevření očí - 5 neprobuditelný žádná odpověď na fyzický podnět Způsob hodnocení RASS 1. pozorujte nemocného nemocný je při vědomí, neklidný nebo agitovaný (skóre 0 až +4) slovní stimulace fyzická stimulace 2. není-li při vědomí, vyslovte jméno nemocného a vyzvěte jej k otevření očí a očnímu kontaktu s vyšetřujícím nemocný se probudí, udrží otevřené oči i oční kontakt (skóre -1) nemocný se probudí, ale neudrží otevřené oči ani oční kontakt (skóre -2) nemocný se pohne po oslovení, ale neotevře oči (skóre -3) 3. není-li odpověď na slovní stimul, zatřeste ramenem nemocného a/nebo mu třete sternum jakýkoliv pohyb nemocného na fyzický podnět (skóre -4) nemocný neodpovídá na žádnou fyzickou stimulaci (skóre -5) Převzato z: Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: se svolením American Thoracic Society. Literatura Autoři 1) Cherny NI: Palliative sedation. UpToDate, Mar ) Cherny NI, Radbruch L: European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat Med Oct;23(7): ) Oxford Handbook of Palliative Care, Oxford University Press, ) Palliative Care Formulary, Sixth Edition, Palliativedrugs.com, ) Cherny NI: Palliative sedation. UpToDate, Mar ) Salacz M, Weissman DE: Controlled Sedation for Regractory Suffering. Palliative care network Závadová I., Cesta domů, z.ú., Praha 38 D / Kontrolovaná terminální sedace pro refrakterní symptomy 39

22 E Kašel je ochrannou reflexní reakcí na podráždění dýchacích cest. Je spouštěn stimulací receptorů kašle dýchacích cest buď dráždivými látkami anebo poškozením dýchacích cest. Kašel je častým symptomem pokročilých onkologických i neonkologických onemocnění. Dlouhotrvající kašel může být vyčerpávající, zvláště pokud ruší odpočinek a spánek a je-li provázen hemoptýzou, bolestmi nebo zvracením. Pro management kašle je důležité rozlišit kašel suchý, dráždivý, neproduktivní od kašle s produkcí sputa. Je-li to možné a relevantní, je vždy na místě pokusit se ovlivnit příčinu kašle, u onkologických pacientů může pomoci paliativní chemoterapie či radioterapie. Rovněž antibiotika lze použít v indikaci symptomového managementu. Symptomatická léčba kašle Nefarmakologická opatření Hledáme polohu, která zmírňuje dráždění ke kašli (zpravidla zvýšená poloha horní poloviny trupu a hlavy), odstraňujeme látky v ovzduší, které dráždí dýchací cesty, podporujeme příjem tekutin a ovlivňujeme vlhkost vzduchu. Často větráme a neměníme vyhovující teplotu prostředí, příliš chladný nebo teplý vzduch může kašel zhoršit. Také příliš suchý nebo vlhký vzduch není vhodný. Pomoci může rovněž poklepová či vibrační masáž, polohová drenáž či dechová rehabilitace. E / Symptomatická léčba kašle (nejen) u covid-19 41

23 Farmakoterapie Rozlišujeme antitusika (centrální, periferní) a protusika (mukolytika, sekretolytika). Jejich výběr musí mít opodstatnění. Cílem by mělo být ovlivnění možné příčiny kašle, protože všechna mají interakce a nežádoucí účinky. Při kombinované léčbě kašle je doporučeno podávat ráno a v poledne protusika a na noc antitusika. Pokud pacient není schopen přijímat léky perorálně nebo v inhalacích, využíváme k tlumení kašle injekční morfin, guajacuran a dithiaden. Při rozhodování o podání mukolytik je nutné zhodnotit, zda je klinický stav nemocného takový, že bude schopen vlastními silami sekret vykašlat. V opačném případě dojde k zahlenění pacienta a zhoršení kašle. Doporučuje se polohování, poklepová drenáž a motivace nemocného odkašlávat. Obecně řada farmak nemá dostatečně silnou evidenci, níže jsou uváděna podle prokázaného efektu. Neproduktivní kašel nebulizace roztokem NaCl 0,9% 2,5 ml 3 4x denně může snížit iritaci dýchacích cest opioidy jsou základem léčby dráždivého kašel u pokročile nemocných a umírajících: kodein mg p.o. 4x denně morfin 2,5 10 mg s.c., i.v. podle potřeby, až 6x denně nebo morfin mg/24 hod. v kontinuální infuzi s.c., i.v. + bolusově 2,5 10 mg s.c., i.v. dle potřeby a efektu lokální anestetika nebulizační formou (CAVE! vedlejší účinky limitují použití, riziko bronchospasmu) lidocain 0,2% roztok 5 ml 3x denně bupivacain 0,25% 5ml 3x denně dále lze zkusit: diazepam 5 10 mg p.o., i.v. na noc baklofen 10 mg p.o. 3x denně kortikoidy (u pacientů covid 19 pozitivních je potřeba pečlivé rozvahy nad jejich indikací, zatím nejsou jednoznačná data pro nebo proti jejich použití, dostupná evidence je rozporuplná) gabapentin mg p.o. 2x denně, pregabalin mg p.o. 2x denně 42 E / Symptomatická léčba kašle (nejen) u covid-19 43

24 Produktivní kašel nebulizace roztokem NaCl 0,9% 2,5 ml 3 4x denně mukolytika nesnižují frekvenci a tíži kašle, efekt na mukolýzu je spíše sporný, pacienti s dehydratací mohou vyžadovat umělou hydrataci k dosažení alespoň nějakého efektu: karbocystein 750 mg p.o. 3x denně erdostein 300 mg p.o. 2x denně acetylcystein 200 mg p.o. 3x denně, ev. 600 mg p.o. 1x denně antitusika na noc u vybraných pacientů nebo u produktivního kašle umírajících pacientů, kteří pro slabost již nejsou schopni kašlat snížení sekrece v dýchacích cestách: butylskopolamin 20 mg p.o., s.c., i.v. až 4x denně kortikoidy (u pacientů covid 19 pozitivních je potřeba pečlivé rozvahy nad jejich indikací, zatím nejsou jednoznačná data pro nebo proti jejich použití, dostupná evidence je rozporuplná) Hromadění sekretu v dýchacích cestách u umírajících Ve fázi umírání není kašel v popředí symptomů, setkáváme se častěji s hlasitými vlhkými fenomény ve velkých dýchacích cestách (chroptění, chrčení death rattle). Jsou způsobeny sekretem, hromadícím se ve velkých dýchacích cestách, protože nemocný již není schopen sekret vykašlat. Pokud není pacient neklidný a dušný, většinou se nesnažíme medikamentózně zasahovat, pacienti mohou být polohováni na bok. Můžeme jemně vytírat obsah v dutině ústní nebo odsávat zjevný hlen v orofaryngu. Hlubší odsávání je obvykle velice nepříjemné, proto se mu snažíme vyhnout. Je důležité personál a blízké ujistit o tom, že pacient tento hlasitý fenomén nevnímá negativně. Efekt anticholinergik atropinu nebo butylskopolaminu v parenterální nebo atroventu v inhalační formě je většinou slabý a krátkodobý. Systematické přehledy klinických studií selhaly v nalezení léku ke zmírnění tohoto symptomu na konci života. Intenzivní a neutlumitelný kašel u umírajících je indikací k zahájení paliativní sedace. Literatura Autoři 1) Oxford Handbook of Palliative Care, Oxford University Press, ) Palliative Care Formulary, Sixth Edition, Palliativedrugs.com, ) Gunten Ch., Buckholz G.: Palliative care: Overview of cough, stridor, and hemoptysis. UpToDate, Mar 2020 Závadová I., Cesta domů, z.ú., Praha Polívka J., Hospic Dobrého Pastýře, Čerčany Sochor M., KN Liberec, a.s. 44 E / Symptomatická léčba kašle (nejen) u covid-19 45