Systémový lupus erythematodes Idiopatické zánětlivé myopatie

Transkript

1 Systémový lupus erythematodes Idiopatické zánětlivé myopatie Jiří Vencovský Revmatologický ústav Medici

2 Systémová onemocnění pojiva (tzv. kolagenózy) Revmatoidní artritida, JIA Systémový lupus erythematodes Sjögrenův syndrom Sklerodermie Polymyozitida a dermatomyozitida Smíšené onemocnění pojiva (MCTD) Překryvné syndromy Vaskulitidy

3 Prevalence některých systémových onemocnění pojiva Onemocnění Procento Předpoklad ČR RA 1, SLE 0, SCL 0,018-0, SjS 0,6 2, PM/DM 0,01? 1 000?

4 Systémový lupus erythematodes (SLE) je syndrom neznámé etiologie, postihující zejména mladé ženy. Může být zasažen prakticky kterýkoliv orgán těla. Typicky probíhá jako série exacerbací a remisí. Až 90% nemocných přežívá 10 let, pokud jsou dobře léčeni SLE

5 Imunitní regulace Zevní prostředí Autoimunitní onemocnění Geny

6 Etiologie genetická predispozice rodinný výskyt Studie u dvojčat (konkordance až 60%) imunogenetické abnormality apoptóza hormonální faktory vnější faktory superantigeny viry UV světlo léky CR1, CTLA4, FCGR2A, FCGR3A, IL10, MBL2, PDCD1, PTPN22, TNF, TNFRSF1B, TNFSF4

7

8 prevalence 30-50: roční incidence 10: častější výskyt u žen (1:10) manifestace nejčastěji let věku starší populace postižena zřídka (asi 10% všech onemocnění), vyrovnává se poměr M:Ž Epidemiologie

9 Klasifikační kritéria pro systémový lupus erythematodes Erytém v obličeji Diskoidní erytém Fotosenzitivita Vřídky v ústech Artritida Serozitida (pleuritida, perikarditida) Renální postižení (proteinurie, válce) Neurologické postižení (křeče, psychóza) Hematologická porucha (anémie, leuko-, trombopénie) Imunologická porucha (anti-dna, Sm, APL acl, LA, FP BWR) Antinukleární protilátky

10 Klinický scénář 1 19letá žena bolesti drobných kloubů únavový syndrom vyrážku v obličeji respiračně vázané bolesti v pravém hemithoraxu. Palpačně citlivý otok několika PIP kloubů na obou rukou Na tvářích a sedle nosu splývavý, mírně vystouplý erytém Na pravé straně hrudníku diskrétní třecí šelest a při pravé bazi je poslechové oslabení.

11 Laboratorní výsledky FW 44 KO: Leu 1,5 Hb 106 Trc 155 BIO: v normě Imunologie: ANA 1:320, homogenní IF anti-dsdna ELISA 126 (norma do 20) C3 0,56 (norma 0,9) C4 0,04 (norma 0,1) RTG: pleurální výpotek vpravo

12 Klasifikační kritéria pro systémový lupus erythematodes (ACR, revid. 1997) Erytém v obličeji Diskoidní erytém Fotosenzitivita Vřídky v ústech Artritida (neerozivní, >2 klouby) Serozitida (pleuritida, perikarditida) Renální postižení (proteinurie >0,5g/d, buněčné válce) Neurologické postižení (křeče, psychóza) Hematologická porucha (anémie, leuko-, lymfo-, trombopénie) Imunologická porucha (anti-dna, anti-sm, APLA) Antinukleární protilátky Hochberg et al. Arthritis Rheum 1997; 40: 1725.

13 Imunologické změny u SLE B-buňky zvýšený počet hyperaktivita vysoká produkce imunoglobulinů tvorba autoprotilátek T-lymfocyty celkový počet snížen snížená reaktivita

14 Klinický obraz celkové příznaky horečka, váhový úbytek, katabolismus, kachexie poškození pojivové tkáně artritida, podkožní uzly polyserozitida (perikarditida, pleuritida) myokarditida, endokarditida cévní změny kůže, sítnice, CNS laboratorní nálezy leukopenie, trombocytopenie hypergamaglobulinemie, přítomnost autoprotilátek cirkulující inhibitory koagulace

15 fotosenzitivita nespecifické změny Postižení kůže teleangiektázie, vaskulitida, Raynaudův fenomén tromboembolické příhody specifické změny akutní kožní LE - motýlovitý erytém subakutní kožní LE - papulodeskvamózní ex. chronický kožní LE - erytém s hypopigmentací, atrofií kůže a teleangiektáziemi panikulitida, lupus profundus

16 SLE

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26 Diskoidní lupus

27 SLE papulosquamozní erupce anulární erupce

28

29 SLE Erytematózní léze a teleangiektázie. Též u MCTD, RA a DM

30 Vaskulitida při SLE

31 Vyrážka při SLE

32 Subakutní kožní lupus, psoriasiformní vzhled

33 Vyrážka u SLE - po léčbě

34 SLE interartikulární vyrážka artritida

35 SLE Bulózní vyrážka, (vzácnější manifestace)

36 Vyrážka u SLE

37 SLE bulózní léze na patře vaskulitický raš na jazyku

38 SLE vaskulitida

39 SLE - gangréna prstů

40 Těžké ischemické změny při SLE

41

42 SLE Vyrážka na prstech Ulcerace na jazyku Diskoidní lupus

43 Nebolestivé ulcerace na tvrdém patře Hemorhagické puchýře u pacienta s těžkou trombocytopenií při SLE méně než /mm3

44 SLE Raynaud. f. Alopecie

45 SLE lupus band test

46 Postižení kloubů neerozivní artritida na RTG kloubů neprokazujeme destrukce) Jaccoudova artropatie monoartritida oligoartritida polyartritida

47 SLE - Jaccoudova artropatie

48 Deformity rukou při SLE

49 Osteonekróza u SLE s následnou OA

50 Postižení ledvin Lupusová nefritida: nefrotický syndrom nefritický syndrom Zkrácená verze klasifikace LN (2003) I. Minimální mesangiální LN II. Mesangiálně proliferativní LN III. Fokální proliferativní LN IV. Difúzní segmentální (IV-S) či globální (IV-G) proliferativní LN V. Membranózní LN VI. Pokročilá sklerotizující LN

51 SLE Mesangiální nefritida A - zmnožení mesang. buněk B - hypertrofie epit. buněk = nespecif. změna

52 SLE fibrin Fokální glomerulonefritida Difuzně proliferativní glomerulonefritida

53 SLE Membranozní glomerulonefritida

54 SLE Glomerulonefritida trichrom normální glomerulus Depozice IgG Depozita IK v bazální membráně glomerulu, normální bazál. m. v tubulu

55 SLE glomerulonefritida A- Malé subepiteliální a B - Intramembranozní depozice Normální bazál. membrána IK depozita u nefritidy C - bazální membrána subendoteliální depozice D - rozšíření podocytů

56 Neuropsychiatrické manifestace při SLE Centrální Aseptická meningitida Cerebrovaskulární choroba Demyelinizační syndromy Cefalea Poruchy pohybů Záchvatovité poruchy Myelopatie Stavy akutní zmatenosti Úzkostné poruchy Kognitivní dysfunkce Poruchy nálady Psychóza Periferní Syndrom Guillain-Barré Autonomní neuropatie Mononeuropatie Myasthenia gravis Kraniální neuropatie Plexopatie Polyneuropatie

57 SLE MRI mozku, T2 obraz mikroinfarkty či vaskulitida v bílé hmotě

58 T1 SLE, cerebrální vaskulitida s infarktem T2

59 MRI mozku u 43-leté pacientky s NPSLE Ložiskové hyperintenzity v T 2 vážených obrazech a FLAIR v bílé hmotě periventrikulárně i subkortikálně bez mozkové atrofie. a) sekvence FLAIR; b) T2 vážený obraz sekvence UTSE

60 Postižení srdce perikarditida myokarditida Libmann-Sacksova verukózní endokarditida koronární choroba poruchy vedení srdečního vzruchu vrozená AV blokáda novorozenců matek se SLE (anti-ro syndrom)

61 SLE Libman- Sacksova endokarditida

62 SLE novorozenecká vyrážka

63 Postižení plic pleuritida akutní lupusová pneumonitida suchý dráždivý kašel, dušnost, bolest na hrudi RTG plic - difúzní skvrnité infiltráty, bazálně difúzní intersticiální pneumonitida progresivní námahová dušnost restriktivní ventilační porucha krvácení do plic (alveolohaemorhagie) plicní hypertenze

64 Pleuritida

65 SLE Hematoxylinová tělíska v myokardu Periarteriální fibróza ve slezině

66 Hematologické projevy anemie snížená tvorba červených krvinek hemolytická anemie leukopenie protilátky proti leukocytům trombocytopenie protilátky proti trombocytům koagulační abnormality antifosfolipidové protilátky lupusové antikoagulans antikardiolipinové protilátky

67 Další laboratorní nálezy nespecifické laboratorní projevy zánětu zvýšená FW CRP - může být zvýšeno, většinou normální laboratorní projevy orgánového postižení proteinurie, hematurie zvýšení ALT, AST, většinou bez zvýšení ALP

68 Další laboratorní nálezy imunologické abnormality hypergamaglobulinemie přítomnost autoprotilátek zvýšení CIK, snížení C3,C4 složek komplementu

69 Autoprotilátky u SLE Proti jaderným komponentám (ANP, dsdna, ssdna, ssrna, ADP ribosa, RNP, Sm, SSA/Ro, SSB/La, histony, nukleozomy...) Proti cytoplazmatickým komponentám (P protein, HSP...) Proti buněčným membránám (Ly, ery, trombo, neurony, fosfolipidy, endotelie...) Proti sérovým komponentám (RF, C1Q, LA)

70 Antinukleární protilátky Protilátky proti různým složkám jádra: protilátky proti nativní DNA (anti-dsdna) protilátky proti histonům protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům (anti-ena) anti-sm anti-ro anti-la anti-nrnp

71 Autoprotilátky u SLE Prakticky u všech nemocných Často 2 a více autoprotilátek najednou Patogenní působení jisté - např. hemolytická anemie atd. pravděpodobné - antidsdna, anti-p protein Ukazatel aktivity ve vybraných případech Asociace s klinickými projevy

72 Stanovení aktivity SLE SLE-DAI prognosticky nepříznivé faktory orgánové postižení (zejména plíce, ledviny) snížení clearance, zvýšení koncentrace sérového kreatininu plicní hypertenze některé typy postižení mozku (stavy po CMP) nízké hladiny komplementu pozitivita anti-dsdna

73 Treatment principles Depends on disease severity Fever, skin, musculoskeletal and serositis = milder disease CNS and renal involvement aggressive Rx Emergencies: - severe CNS involvement - systemic vasculitis - profound thrombocytopenia (TTP-like syndrome) - rapidly progressive nephritis - diffuse alveolar hemorrhage

74 Terapie SLE glukokortikoidy antimalarika azathioprin cyklofosfamid methotrexat mykofenolát mofetil cyklosporin A belimumab (rituximab)

75 Diagnostická kritéria pro polymyositidu a dermatomyositidu Symetrická svalová slabost Zvýšené hladiny svalových enzymů Myopatické změny na EMG Histologické změny v biopsii U DM kožní změny Přítomnost specifické autoprotilátky Zánětlivé změny na MRI

76

77

78 Polymyositis Endomyziální zánětlivý infiltrát obklopující a invadující nenekrotická svalová vlákna CD8

79 Dermatomyositis Perifascikulární atrofie Depozice MAC v malých cévách Perivaskulární nebo perimyziální zánětlivý infiltrát CD4

80 HLA I

81 Normální EMG Neuropatické EMG Myopatické EMG Zvýšená inserční aktivita, pozitivní ostré vlny, fibrilace Spontánní, bizarní vysokofrekvenční výboje Polyfázické MUP, s nízkou amplitudou a krátkým trváním

82 Autoprotilátky u myozitid Frekvence autoprotilátek u myozitid 30-90% Definují klinicky podobné stavy, např. antisyntetázový syndrom

83 Antisyntetázový syndrom Myositida Intersticiální plicní onemocnění Artritida Raynaudův fenomén Horečka Ruce mechanika

84 Autoprotilátky u myozitid Asi 70 % Anti-Jo Mi-2/MAS MSA - Anti-syntetázy SRP Doba přežití (roky)

85 Myositida a malignita % případů O něco častěji DM? Někteří mají normální CK Rozsah vyšetřování??

86 Myositida s inklusními tělísky (IBM) Pomalá, ale progresivní proximální i distální svalová slabost a atrofie (flexory ruky, quadriceps) Střední věk či starší populace (M/Ž 2:1) Elevace svalových enzymů méně častá Smíšené myopatické a neuropatické EMG Dysfagie Resistence na glukokortikoidy a imunosupresiva

87 Immune mediated necrotizing myopathy Anti-SRP antibodies Anti-HMGCR antibodies subgroup associated with statins Cancer associated myositis Targoff IN, Johnson AE, Miller FW. Arthritis Rheum 1990;33(9): Christopher-Stine L., et al. Arthritis Rheum 2010; 62(9):

88 Onemocnění, která mohou způsobit myopatické syndromy I. Systémová revmatická onemocnění Neurologická onemocnění Svalové dystrofie Denervace Poruchy neuromuskulárního spojení Proximální neuropatie Myotonická onemocnění Nádory Vyvolané léky Infekce

89 Onemocnění, která mohou způsobit myopatické syndromy II. Metabolické choroby Primární: Střádací choroby a IEM Mitochondriální myopatie Sekundární: Nutriční, toxické Endokrinní choroby Rhabdomyolýza Další choroby: Sarkoidóza, fibromyalgie, psychosomatická onemocnění

90 MRI u myozitid Pomoc při diagnóze Distribuce zánětu v postižených svalech Navedení svalové biopsie Zhodnocení aktivity Sledování terapie