Systémové choroby pojiva. P. Horák III. Interní klinika, FN UP Olomouc Přednosta Prof. MUDr. V. Ščudla, CSc.

Transkript

1 Systémové choroby pojiva P. Horák III. Interní klinika, FN UP Olomouc Přednosta Prof. MUDr. V. Ščudla, CSc.

2 Systémové choroby pojiva Systémový lupus erytematodes APS Systémová sklerodermie Dermatomyozitida Smíšená choroba pojiva Sjögrenův syndrom Revmatoidní artritida

3 Systémový lupus erythematodes

4 Kazustika 1 Dívka 25 let, dosud zdravá Pobyt v USA, užívá kontraceptiva Asi 2 měsíce trvající bolesti kloubů, subfebrilie do 38 st. Během 2 týdnů se objevují rozsáhlé otoky DKK Vyšetřena v USA- KO, FW, m+s, biochemie, ANA, dsdna protilátky pozitivní- Prednison 40mg/denně v.s. SLE- drug induced?? Návrat domů, hospitalizace na klinice TK 150/100, exantém v obličeji, proteinurie 6g/24h, hypoproteinemie, leukopenie, snížení hladin C3, C4, anti dsdna nad 200 IU/ml, glomerulární filtrace zvýšená, leu 3.1, Hb 105 Q, aptt norma Renální biopsie lupus nefritida IV.typu A/C Terapie- pulsy CFA 700mg/i.v. a 4 týdny, metylprednisolon 32mg denně, ACE inhibitory, statiny,

5

6 Systémový lupus erythematodes Autoimunní zánětlivé onemocnění Imunní dysregulace vede k hyperprodukci orgánově nespecifických autoprotilátek, depozicím imunokomplexů a vaskulitidě (Rothfield 1985) F:M = 9:1 Prevalence cca 40/ (Hochberg 1997)

7

8

9 SLE Redistribuce antoantigenů Modifikované autoantigeny Porucha Clearance Apoptóza a nekróza

10 Symptoms of SLE

11 Diagnostická kriteria SLE dle ACR (1982, upravena 1997) Malární exantém Diskoidní exantém Fotosenzitivita Ulcerace v dutině ústní Artritida Serozitida pleuritida perikarditida Postižení ledvin proteinurie nad 0.5g/24 hodin buněčné válce Neurologické postižení křeče psychóza Hematologické poruchy hemolytická anémie leukopenie trombocytopenie Imunologické poruchy anti-dsdna anti SM antifosfolipidové protilátky Antinukleární protilátky

12 Klasický SLE mnoho kritérií Určitý lupus SLE 4 či více kritérií Pravděpodobný SLE 3 kritéria Možný SLE 2 kritéria

13 Kožní manifestace SLE Fotosenzitivita Akutní, edematozní a erythematozní vyrážka motýlovitý exantém Diskoidní lupus Neonatální lupus Subakutní kožní lupus anulární či polycyklický psoriasiformní Lupus profundus alopecie bulozní léze postižení sliznic Vaskulární leze periunguální erytém livedo retikularis telangiektazie Raynaud Vaskulitida urtikarní či purpurická atrophic blance chilblain lupus

14

15

16

17

18

19 Muskuluskeletární manifestace SLE Artralgie a artritida Synovitida (Rupus) Podkožní revmatické uzlíky (7%) Osteonekróza Osteoporóza Myalgie Sekundární fibromyalgický syndrom

20

21 Plicní manifestace SLE Pleuritická bolest Pleuritida Infekce horních cest dýchacích Chronická pneumonitida Akutní pneumonitida (relativně vzácná), mortalita až 50% Plicní hypertenze syndrom mizející plíce Plicní hemoragie ARDS Embolie Postižení bránice

22 Kardiovaskulární manifestace Kardiální abnormality (50 %) SLE Chlopení poruchy (mitrální regurgitace, hemodynamicky asymtpomatická (75 %) Verukozní Libmann Sackova endokarditida Perikardiální postižení (klinicky němá perikarditida až 55 %) Myokardiální dysfunkce (až 78%) Myokarditida Ischemická choroba srdeční Poruchy vedení Arytnie -tachykardie může souviset s aktivitou Kongenitální srdeční blok Trombembolická choroba

23

24 SLE a postižení ledvin Morfologie: Glomerulární Vaskulární Tubulointersticiální

25 Klasifikace lupusové glomerulonefritidy 1 Minimální mesangiální lupus nefritida (typ I.) Mesangiální (typ II.) Fokální (typ III.) Difúzní (typ IV.) Membranozní (typ V.) Pokročilá sklerotizující (typ VI.) 1. Weening J.J. Kidney International, 65, 2004,

26 Lupusová nefritida III. typu Převážně mesangiální pozitivita, méně v kapilárních kličkách IgG, IgA, IgM, C3, C1q Fokálně segmentální nekrotizující glomerulonefritis Nekróza označená šipkou, v okolí glomerulu intersticiální infiltrát

27 Lupusová nefritida IV. typu Intenzivní mesangiální pozitivita i v kapilárních kličkách IgG,IgA,IgM,C3, C4,C1q Difúzní proliferativní glomerulonefritis Šipka označuje drátěné kličky

28 Lupusová nefritida V. typu Jemně granulární pozitivita subepiteliálně kapilárních kličkách IgG, IgA, IgM, C3, C1q

29 Neuropsychiatrické manifestace SLE Primární neurologické manifestace CMP (vaskulitida, vaskulopatie, embolizace, antifosfolipidové protilátky) Epizáchvaty (generalizované, parciální) Migréna (lupus headache) Transverzální myelitida Neuritida optiku Psychoorganický mozkový syndrom Koma Parézy hlavových či periferních nervů, polyneuritida Primární psychiatrické manifestace Psychóza Kognitivní poruchy Demence Funkční poruchy Sekundární komplikace choroby či/a její léčby

30

31

32 Hematologické manifestace SLE Anemie (hemolytická anemie, vliv chronického zánětu, krevní ztráty, medikamenty, red cells aplasia ) Leukopenie Lymfocytopenie Lymfadenopatie, splenomegalie Trombocytopenie Protilátky proti koagulačním faktorům (VIII, IX, XI, XII, XIII) a fosfolipidům

33 Autoprotilátky u SLE Le buňky dnes nahrazeny dalšími testy ANA (antinukleoární protilátky) Anti dsdna protilátky ENA protilátky sm, LA, RO, sm/rnp Protilátky proti krevním elementů Antifosfolipidové protilátky Antiribozomální protilátky Protilátky proti koagulačním faktorům (VIII, IX, XI, XII, XIII) etc.

34

35 Anti dsdna protilátky (Critidiový test)

36 Kazuistika 2 Žena 45 let, sekretářka ředitele ve velké firmě Bolesti kloubů asi 10 let Anamnéza zánětu žil Během 3 měsíců prudký úpadek intelektuálních schopností, pokles IQ na 90, epizoda poruchy řeči 3 dny, expresivní afazie MR- mnohočetná ložiska CNS- podezření na Alzheimerovu chorobu?? Multiinfarktová ložiska?? Lab. aptt 63s, KO trom 99, ANA pozitivní, anti dsdna 56 IU/ml ECHO- podezření na verukózní endokarditidu Pozitivní lupus antikoagulans, ACLA IgG 96 IU/ml, IgM 93 IU/ml Heparin, Warfarin, Prednison 40mg, CFA Výrazná regrese postižení CNS

37 Antifosfolipidový syndrom Protilátky zodpovědné za falešně pozitivní serologii na lues Lupus antikoagulans Antikardiolipinové protilátky Protilátky proti-ß2 glycoproteinu-i

38 Klinické rysy antifosfolipidového syndromu Hlavní venozní trombóza, DVR, Budd Chiari, EAP Arteriální trombóza: CMP, TIA, multiinfarktová demence rekurentní spontánní aborty trombocytopenie Asociované klinické příznaky ulcerace nohou, livedo retikularis, tromboflebitidy, Sneddonův syndrom chlopenní postižení a IM Transversální myelitida, Evansův syndrom Coombsův test + Plicní hypertenze

39 SLE a těhotenství Fertilita žen s SLE nezměněna Prognosa pro matku i dítě je nejlepší, pokud choroba je nejméně 6 měsíců v remisi a jsou normální renální funkce Exacerbace choroby Ztráta plodu (antifosfolipidový sy) Lupus neonatarum Kojení (malé dávky kortikoidů, krátce působící NSA povoleny)

40 Lupus neonatorum Pasivně přenesená autoimunní choroba (5%) Přechod Ab přes placentu- anti-ro/anti-la (2-5%) Zejména Ab anti-ro/ssa 52 kd a DD peptid La (kongenitální srdeční blok), U1RNP (dermatitida) Většinou mírný syndrom - přechodný typ, rash, fotosenzitivita (ústup do 8 měsíců) srdeční blok (bradykardie v t. gestace), dobře tolerovaný in utero, manifestní po porodu kardiální abnormality- prolongace QT, foramen ovale apertum, koarktace oarty, Fallotova tetralogie, defekt septa síní, komor, mitrální a trikuspidální regurgitace, perikarditida, myokarditida cholestáza je vzácná trombocytopenie

41 Diagnóza SLE život ohrožující onemocnění? ano ne

42 ne Konzervativní postup NSA antimalarika kvalita života? + - Beze změny malé dávky kortikoidů

43 ano ano vyžaduje imunosupresi? ne Vysoké dávky kortikoidů antikoagulace + Klinická odpověď a toxicita - Snížení dávky Cytotoxická léčba (AZA, CFA, MTX, CyA) + Klinická odpověď a toxicita - Snížení dávek Experimentální postupy

44 Sharpův syndrom

45 MCTD- Sharpův syndrom Overlap syndrom kombinující rysy SLE, sklerodermie a polymyositidy 1972 Sharp et al. Artritida (95%), Raynaud (85), postižení esofagu (67), difuzní plicní kapacita (67), otoky rukou (66), myositida (65), lymfadenopatie (39), kožní rash (38), sklerodermatické změny (33), horečka (33), serositida (27), splenomegalie (19), hepatomegalie (15), renální choroba (10), neurologické abnormality (10) (Sharp et al. 1976)

46 Sharpův syndrom-kriteria Serologie pozitivita anti Ul RNP protilátky Klinická kriteria edém rukou synovitida myositida Raynadův syndrom Akroskleróza Dg založena na pozitivitě sérologie + 2 klinických kritérií

47 Sharpův syndrom Kortikoidy - vyšší dávky u alveolitidy a myositidy MTX CFA-fibrotizující alveolitida Azathioprin- alternativa CFA

48 Sklerodermie

49 Sklerodermie-klasifikace Systémová sklerodermie Difuzní forma Limitovaná forma CREST syndrom Lokalizovaná sklerodermie Morfea Lineární forma Pseudosklerodermie- scleroderma like sy Překryvné syndromy

50

51

52 Tři hlavní pilíře systémové sklerodermie Autoimunita (protilátková a zánětlivá aktivita) T+B buňky, protilátky anti SCl-70, anticentromerové Fibrotizace (nadměrná tvorba a ukládání kolagenu) fibroblasty, fibrocyty Vasospasticita, vaskulopatie (Raynaudův syndrom, renální krize) endotheliální buňky

53

54

55

56

57

58

59

60

61 Léčba sklerodermie Dle převažující symptomatologie: Imunosuprese (Prednison, CFA, CyA, MTX, AZA ) Léčba Raynaudova syndromu (Ca blokátory, vasodilatancia, prostaglandiny, sartany ) D-Penicilamin ovlivnění fibrotizace Léčba hypertenze (ACE inhibitory, sartany) Prokinetika Lokální terapie Terapie plicní hypertenze (Bosentan)

62 Dermatomyositida a polymyositida

63 Kazustika 5 Chlapec 18 let Počátkem března t.r., 3 týdny trvající bolesti v hrdle, léčen ATB, polykací potíže, slinění, elevace AST, ALT, LDH- anabázepraktický lékař, ORL, infekční oddělení, podezření na EBV virózu, po 3 týdnech se nezvedne z lůžka, těžká svalová slabost, regurgitace stravy, difuzní otoky a prosáknutí pletenců ramenních, CK 450 ukal/l, myoglobin 2500mmol/l, pozitivní EMG nález, negativní ANA, zaléčen pulsy metylprednisolonu MR- pozitivní nález svědčící pro myozitidu,histologie- dubiozní nález (již po steroidech) Prednison 100mg denně, 5x infúze Endobulinu 400mg/kg, MTX 20mg týdně, stav komplikován edémem plic, dále rozvoj DIC (parciální), nakonec stav se upravuje, přetrvává dysartrie, ale vstává z lůžka, rehabilitace chůze, přeložen na rehabilitační odd, minulý týden propuštěn do domácího léčení

64 Polymyositis/Dermatomyositis: Dg- kritéria Proximální svalová slabost Elevace svalových enzymů (CK) EMG nález Svalová biopsie Kožní změny u dermatomyositidy Heliotropní exantém na víčkách Gottronovy papuly

65

66

67

68 Léčba Polymyositis/Dermatomyositis Prednison 1 2 mg/kg Methotrexat, azathioprin, cyklosporin A I.v. imunoglobuliny Olsen NJ. Primer on Rheum Dis. 11th edition. 1997:

69 Sjögrenův syndrom

70 Sjögrenův syndrom Sicca komplex (spojivky, sliznice) Zvětšení slinných žláz Purpura Postižení jater Postižení plic Raynaudův syndrom Artritida Renální tubulární acidosa Neuropatie Polymyopatie CNS postižení Riziko lymfomů Imunologické poruhcy( smíšená kryoglobulinémi, hypergamaglobulinémie, anti Ro, La Ab, RF

71

72

73

74 Děkuji za pozornost