Anaplasma phagocytophilum - další z patogenů přenášených klíšťaty (kazuistika)

Transkript

1 Anaplasma phagocytophilum - další z patogenů přenášených klíšťaty (kazuistika) Ivana Stiborová1, Vlastimil Král1, Jana Pazderková2, Jitka Pohořská1, Josef Richter1 1 Centrum imunologie a mikrobiologie, zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem 2 Infekční odd. Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, Krajská zdravotní, a. s.

2 r úmrtí pacienta po těžkém horečnatém onemocnění 2 týdny po kousnutí klíštětem, v neutrofilech shluky malých bakterií suspektní lidská monocytární ehrlichióza (HME human monocytic ehrlichiosis) testy na E. chaffensis negativní Během 2 let 13 podobných případů kromě bakteriálních shluků v neutrofilech podobné příznaky (horečka, bolesti hlavy, myalgie, kůže bez vyrážky, leukopenie, trombocytopenie, mírné postižení jater) Závěr: původcem agens HGE

3 1994 prokázána morfologická a sérologická příbuznost (shoda) s veterinárním patogenem neutrofilů E. phagocytophila taxonomické studie ukázaly nesoulad mezi organizmy běžně označovanými jako ehrlichie taxonomická reorganizace => E. phagocytophila, taxonomická reorganizace => E. phagocytophila, E. equii a agens HGE pod jeden společný druh Anaplasma phagocytophilum - HGA

4 Epidemiologie 1. mnoho případů je nerozpoznaných v endemických oblastech může být infikováno 15 36% populace (1995 Wisconsin: 58 případů HGA / obyv., 110 případů LB / obyv.) symptomatická infekce v Evropě vzácná do r publikováno 66 případů HGA průměrná séroprevalence (35 studií) 6,2% (max. 21%), medián prevalence infekce u klíšťat 3% (45 publikací - podobné jako v USA medián 4,5% ve 42 publikacích)

5 Epidemiologie 2. Rusko 2002 (Masuzava et al., 2003) 5% infikovaných klíšťat (10/199) Polsko 2003 (Cisak et al., 2003) 11,5% klíšťat infikovaných B. burg. 6,1% klíšťat infikovaných A. phagocytophilum Lesní dělníci: 40,7% anti-b. burg. 17,7% anti-a. phagocytophilum Kontroly (dárci krve z města): 7,1% anti-b. burg. 5,4% anti-a. phagocytophilum Ab Východní Slovensko 2003 (Derdáková et al., 2003) 38,3% klíšťat infikovaných B. burg. 8,3% klíšťat infikovaných A. phagocytophilum 5,0% klíšťat infikovaných B. burg. + A. phagocytophilum Norsko (Rosef et al., 2009) 5 oblastí 0,4 17,1% infikovaných klíšťat Polsko 2007 (Chmielewska Badora et al., 2007) 10,2% infikovaných klíšťat (70/321) Sérologická odpověď lesních dělníků 23% pozitivních (60/260)

6 HGA klinické a laboratorní nálezy 1. A. phagocytuphilum - významná příčina horečnatých onemocnění po kousnutí klíštětem vřadě oblastí USA i Evropy (oblasti, kde klíště napadá člověka). Klinická rozmanitost HGA - nepříliš závažné febrilní onemocnění s bolestmi hlavy, svalů a nevolností. 10 klinických studií (USA, Evropa, 685 pacientů) slabost (94%), horečka (92%), bolest svalů (77%), bolest hlavy (75%). U menšiny artralgie, postižení GIT, dýchacího traktu, jater nebo CNS. Vyrážka u 6% - nespecifická pro HGA Časté laboratorní abnormality (320 pacientů) trombocytopenie (71%) leukopenie (49%) anémie (37%) zvýšené hladiny jaterních enzymů (71%)

7 HGA klinické a laboratorní nálezy 2. Závažnější formy onemocnění nutné k hospitalizaci asi u poloviny symptomatických infekcí (zejména starší osoby) Laboratorní nálezy - vysoký počet neutrofilů, nízký počet lymfocytů, trombocytů, anémie, moruly v leukocytech, nedostatečná imunitní odpověď 5 7% infikovaných vyžaduje intenzivní péči Závažné komplikace: syndrom podobný septickému Závažné komplikace: syndrom podobný septickému nebo toxickému šoku, koagulopatie, atypická pneumonie, myokarditida, akutní selhání ledvin, demyelinizační polyneuropatie, oportunní infekce atd.

8 Stanovení protilátek proti A. phagocytophilum v ZÚ UL srpen 1999 březen vzorků 252 pacientů reaktivita u 57 vzorků počet IgM + IgG + IgG- IgM </= 64 IgG+ IgM IgG+ IgM- 28 </= metoda nepřímé imunofluorescence buňky linie HL60 infikované kmenem HGA-1 A. phagocytophilum

9 Anamnestické hladiny anti-a. phagocytophilum IgM IgG IgM IgG

10 Specificita protilátek proti A. phagocytophilum?

11 Kazuistika 1. Muž, *1921 Příjem na neurologii po pádu ze schodů pro vyloučení neuroinfekce, CMP (pocit na zvracení, zvýšené teploty) antipyretika, analgetika, fraxiparin, amoksiklav Po třech dnech terapie pokles teplot

12 Kazuistika den opět vzestup teplot, v KO leukopenie, trombocytopenie Závěr: septický stav, pacient přeložen na infekční oddělení Upřesnění anamnézy: 1 2 týdny před pádem zjištěno přisátí klíšťat odběr pro detekci infekcí přenášených klíšťaty (tularémie, KE, LB, HGA)

13 Kazuistika 3. Stanovení protilátek proti A. phagocytophilum ( ) IgG: titr 256 IgM: titr 1280 Závěr: Febrilní stav s leuko- a trombocytopenií v návaznosti na přisátí klíšťat, nelze vyloučit ehrlichiózu Terapie: Doxybene 200 mg 1x denně, kontrola za 4 týdny Stanovení protilátek proti Ap A. phagocytophilum ( ) IgG: titr 512 IgM: titr 20

14 HGA klinické a laboratorní nálezy 1. A. phagocytuphilum - významná příčina horečnatých onemocnění po kousnutí klíštětem vřadě oblastí USA i Evropy (oblasti, kde klíště napadá člověka). Klinická rozmanitost HGA - nepříliš závažné febrilní onemocnění s bolestmi hlavy, svalů a nevolností. 10 klinických studií (USA, Evropa, 685 pacientů) slabost (94%), horečka (92%), bolest svalů (77%), bolest hlavy (75%). U menšiny artralgie, postižení GIT, dýchacího traktu, jater nebo CNS. Vyrážka u 6% - nespecifická pro HGA Časté laboratorní abnormality (320 pacientů) trombocytopenie (71%) leukopenie (49%) anémie (37%) zvýšené hladiny jaterních enzymů (71%)

15 Patogeneze HGA A. phagocytophilum malá obligatorní intracelulární bakterie (0,2 1,0 µm), G- přetrvává v časných endozómech na povrchu neutrofilů a granulocytů reaguje prostřednictvím hlavního povrchového proteinu (Msp2) s CD162 Po uzavření bakterie do endozómu se zastavuje Po uzavření bakterie do endozómu se zastavuje maturace endozómu, prostředí ve vakuole nezabraňuje dělení A. phagocytophilum v buňce

16 Funkční změny neutrofilů u HGA Ap přežívá pravděpodobně díky produkci bakteriální superoxid dismutázy, kterou inhibuje oxidační mechanizmy fagocytů Redukce fagocytární oxidázy má i další účinky, např. pokles lokální regulace zánětu, oddálení apoptózy infikovaných neutrofilů, poškození dalších funkcí neutrofilů Důsledkem vzniku komplexu aktivovaná A. phagocytophilum deaktivovaný neutrofil je nárůst koncentrace infikovaných buněk v krevním oběhu

17 Závěr A. phagocytophilum spolu s E. ruminantium, E. ewingii a Chlamydophila pneumonia jsou jediné známé bakterie, které infikují neutrofily a množí se v nich HGA nová infekce přenášená klíšťaty, má velkou infekční kapacitu, infikuje člověka, přežívá ve zvířecích rezervoárech v subklinickém stavu. Vyvolává imunitní a zánětlivou odpověď, vyvolává těžkou a obtížně regulovatelnou odpověď hostitele.

18 CIM ZU ÚL Lovci raritních diagnóz? (Doc. Bystroň Sjezd SSAKI a ČSSAKI, Trnava, 2007) Náhoda přeje připraveným (Dr. Král diagnostika LAD sy, UL, 1994) Devicův syndrom V ČR již není raritní dg.