monitorace mozkových funkcí v průběhu karotické endarterektomie

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "monitorace mozkových funkcí v průběhu karotické endarterektomie"

Jindřiška Horáková
před 9 lety
Počet zobrazení:

1 monitorace mozkových funkcí v průběhu karotické endarterektomie MUDr. Marek Lukeš Anesteziologicko resuscitační klinika FN u sv. Anny v Brně a LF Masarykovy univerzity v Brně

3 indikace CEA: symptomatická stenoza ipsilaterální ACI > 70% (Class I, level A) asymptomatická stenoza ACI > 70% (Class IIa, level A) výsledky CEA: pokles incidence ipsilaterálního iktu ze 4-6% / rok na 1,1% / rok 93% pravděpodobnost absence iktu během 5 let po CEA

4 neurologické komplikace CMP hyperperfuzní syndrom (< 1%) poranění hlavového nervu (< 1%) kardiovaskulární komplikace AIM (< 1%) oběhová instabilita (hypertenze/hypotenze) (25%) lokální komplikace hematom (< 5%) infekce (< 1%)

5 perioperační incidence CMP n = 1240 CMP během 30 dnů po operaci 3,2% u symptomatických pacientů 1,4% u asymptomatickckých pacientů

6 perioperační incidence CMP Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial Lancet 2010; 375: n = 858 CMP během 30 dnů po operaci 3,3% u symptomatických pacientů

7 proč tedy monitorovat?

8 proč tedy nezavádět shunt rutinně?

9 proč tedy nezavádět shunt rutinně? embolie do CNS - vzduchová - aterosklerotickým plátem mechanické poškození intimy

10 základní modality monitorace CNS monitorace neurologického stavu: klinické vyšetření monitorace hemodynamiky: stump pressure (SP) transkraniální doppler (TCD) monitorace elektrické aktivity: elektroencefalografie (EEG) somatosenzorické evokované potenciály (SSEPs) motorické evokované potenciály (MEPs) monitorace kyslíkového metabolismu: jugulární oxymetrie (SjO2) cerebrální oxymetrie (rso2)

11 stump pressure informace o perfuzním tlaku ve willisově okruhu výhody: jednoduchá a ekonomicky nenáročná metoda nevýhody: pouze intermitentní měření vliv systémového tlaku vliv anestetik a CO2 na tonus mozkových cév nejasná hodnota ischemického prahu mmhg

12 n = 314 SP < 40 mmhg - senzitivita 56,8% - specificita 97,4% stump pressure

13 elektroencefalografie informace o elektrické aktivitě kortikálních neuronů kontinuální monitorace technicky a interpretačně náročná metoda změna základní aktivity u symptomatických pacientů nežádoucí vliv anestetik nežádoucí vliv elektrokauterizace intraoperační známky ischemie: pokles amplitudy změna frekvence (útlum α a β vln, zvýraznění δ aktivity)

14 n = % pokles amplitudy zpomalení α + β elektroencefalografie

15 bispektrální index n = 52 není korelace mezi změnou hodnoty BIS a neurologickým deficitem

16 somatosenzorické evokované potenciály informace o zpracování a odpovědi senzorického kortexu na zevní podnět stimulace periferního nervu (n.medianus) analýza latence a amplitudy (komplex N20-P25) kontinuální monitorace potencionálně nežádoucí vliv anestetik nejasná kritéria pro detekci ischemie pokles amplitudy > 50% a/nebo prodloužení latence > 10% změny amplitudy a stranová asymetrie u symptomatických pacientů

17 somatosenzorické evokované potenciály n = 48 50% pokles amplitudy senzitivita 81% specificita 57% horší výsledky než TCD

18 somatosenzorické evokované potenciály n = 48 50% pokles amplitudy senzitivita 81% specificita 57% horší výsledky než TCD

19 transkraniální dopplerometrie informace o změnách rychlosti toku krve v ACM (FVacm) informace o případné embolizaci náročná metoda lidský faktor ekonomický faktor absence akustického okna až u 20% vyšetřovaných nejasná kritéria pro detekci ischemie pokles rychlosti toku 25 75% minimální rychlost toku cm/s

20 transkraniální dopplerometrie n = 48 50% pokles rychlosti toku senzitivita 100% specificita 86%

21 cerebrální oxymetrie informace o regionální mozkové saturaci kyslíkem (rso2) metoda tzv. blízké infračervené spektroskopie (NIRS)

22 cerebrální oxymetrie fenomén translucence schopnost volného průniku tkáněmi vč. kostí detekce nasycení hemoglobinu kyslíkem poměr absorbcí paprsků 2 nebo více vlnových délek 730 nm, 810 nm (INVOS, Somanetics) cílovou tkání je kapilární kompartment nepulzatilní charakter toku arteriální i venozní složka v poměru 1:3 informace o VO2 / DO2 široké spektrum normálních hodnot 58 82%

23 cerebrální oxymetrie - senzor proximální distální LED dioda detektor detektor SENZOR sledování regionální saturace v oblasti bifrontoparietálního kortexu odpovídá rozhraní povodí ACA a ACM

24 hodnota ischemického prahu

25 hodnota ischemického prahu pokles rso2 12% senzitivita 75% specificita 77% PPV 37% NPV 98%

26 naše zkušenosti n = 38 elektivní endarterektomie regionální anestezie (cervikální blokáda) regionální saturace kyslíkem (Invos 5100c, Somanetics) 2 senzory klinické vyšetření stav vědomí stav symbolických funkcí stav motoriky na kontralaterální HK

29 demografie 28 (73,7%) mužů průměrného věku 67,4 let 10 (26,3%) žen průměrného věku 70,2 let 47,4% asymptomatických pacientů 52,6% symptomatických pacientů 15,8% pacientů s recidivující CMP ipsilaterální stenoza > 70% - všichni pacienti kontralaterální stenoza > 70% - 1/3 pacientů

30 výsledky pacienti bez intraoperační ischemie: 34 (89,5%) pacienti s neurologickým deficitem: 4 (10,5%) porovnání výsledků: výchozí hladina rso2 (%) aritmetický průměr hodnot v průběhu 3 min. před přiložením klemy nejnižší hodnota rso2 (%) naměřená v průběhu 3min. po přiložení klemy pokles rso2 po přiložení klemy (procentní body) rozdíl mezi baseline a nejnižší hodnotou

31 medián výchozích hladin rso2 ipsilaterálně kontralaterálně bez deficitu: 78,74% s deficitem: 78,94%

32 medián výchozích hladin rso2 ipsilaterálně kontralaterálně bez deficitu: 78,74% 77,46% s deficitem: 78,94% 79,36%

33 medián minimálních hodnot rso2

34 medián minimálních hodnot rso2 68% 70%

35 medián minimálních hodnot rso2 68% 70% 73% 65%

36 medián poklesů rso2 po přiložení klemy

37 medián poklesů rso2 po přiložení klemy 6,22% 4,31%

38 medián poklesů rso2 po přiložení klemy 6,22% 4,31% 2,45% 5,69%

39 závěr I nenalezli jsme žádnou korelaci mezi hodnotami rso2 získanými v průběhu karotické endarterektomie a neurologickým deficitem vznikajícím po přerušení průtoku krve operovanou karotidou cerebrální oxymetrie není spolehlivou metodou detekce intraoperační ischemie mozku v průběhu karotické endarterektomie a nemůže být vodítkem k zavedení shuntu

40 závěr II rozšířená neuromonitorace v průběhu CEA je doporučena každá z dostupných modalit má své závažné limitace potencionální přínos multimodální monitorace ekonomický faktor časový faktor

41 děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

POUŽITÍ NIRS U OPERACÍ ARTERIA CAROTIS INTERNA

POUŽITÍ NIRS U OPERACÍ ARTERIA CAROTIS INTERNA J. Pavlíková 1, Z. Handl 1, B. Zikmund 1, P.Suk 1, R.Staffa 2, V. Šrámek 1 1 Anesteziologicko-resuscitační klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně,