Hodnocení stupně stenosy

Transkript

1 Dagmar Sváčková Hodnocení stupně stenosy 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

2 Vzdělávací síť iktových center

3 Kde? A. carotis communis Karotická bifurkace Odstup a. carotis interna A. vertebralis A. subclavia Intrakraniální tepny 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

4 Jak? Co nejlepší zobrazení stenosy (pokud možno celá stenosa), charakter plátu, délka stenosy Měření zúžení v % Maximální průtokové rychlosti Poměr rychlostí Kolaterální oběh 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

5 Zobrazení 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

6

7

8 Velmi krátká stenosa

9

10

11 Měřeni délky stenosy

12

13 Jak měřit? NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial- 1991) (B-A)/B x Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

14 Jak měřit? ECST (European Carotid Surgery Trial- 1991) (C-A)/C x 100 Nadhodnocuje hlavně stenosy odstupu ACI (bulbus) 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

15 Měření dle NASCET Za stenosou/ ve stenose 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

16

17 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

18 Měření dle ECST 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

19 NASCET 56% ECST 62%

20 Jak měřit? Procento redukce plochy průtokového kanálu Poměrně dost přesné (dobrá korelace s DSA) Technicky náročnější Lze použít jen někdy (především ACC) 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

21 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

22

23 Cirkulární stenosa bifurkace

24 Měření průtokových rychlostí Nelze hodnotit jen absolutní hodnotu průtokové rychlosti Průtok před stenosou Změny při kardiálním onemocnění, arytmie, nízký srdeční výdej Urychlení v důsledku stenosy na jiné tepně (tepnách) Věk 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

25 Hyperkinetická cirkulace u 15-letého

26 Rychlosti při stenose ACI PSV EDV PSV ACI/PSV ACC <= 50% <= 120 cm/s laminární <= 40 cm/s <= % cm/s turbulence cm/s >= % >= 250 cm/s turbulence, NF šelesty >= 100 cm/s >= % (preokluze) <= 120 cm/s turbulence <= 90 cm/s <= 3 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

27 65-70%

28 65%

29 85-90%

30 85-90%

31 Poststenotická redukce toku

32 Stenosy ostatních tepen Hodnotíme hlavně poměr rychlostí před/ve stenose nebo za/ve stenose (u odstupových stenos) Středně významná stenosa %- poměr rychlostí >2,5 Těžká stenosa - 70% a více- poměr rychlostí >3 ACC - proximální část ACE - klinický význam jen při okluzi ACI! zvýšení toku a internalizace při kolaterálním oběhu (a. ofthalmica)! zvýšení toku při thyreopatii (a. thyreoidea sup.) A. vertebralis - odstupy (hraniční rychlost 170 cm/s), V1, V2 A. subclavia - hraniční rychlost 250 cm/s Intrakraniální tepny karotický sifon, a. cerebri media, a. basilaris - poměr rychlostí >3 pro těžkou stenosu 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

33 Tok na ACE EDV cca 15 cm/s EDV cca 45 cm/s Tzv. internalizace toku na ACE (při okluzi nebo těžké stenose ACI)

34 Proximální cca 70% stenosa a. vertebralis 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

35 Prevertebrální stenosa a. subclavia 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov

36 Lehká stenosa karotického sifonu (C1-C2)

37 Těžká stenosa a. cerebri media- M1

38 Stenosa V4 pravé a. vertebralis

39 Transforaminální zobrazení VB povodí

40 Kolaterální oběh Zhodnocení hemodynamického dopadu stenos Ofthalmická periferie (ACE- AO-ACI)- retrográdní tok vysoká pozitivní prediktivní hodnota závažné stenosy ACI

41 TCCS- transtemporální okno

42 A. communicans anterior (druhostranné karotické povodí: ACI- ACA- ACoA- retrográdní A1- ACM) A. communicans posterior (vertebrobasilární povodí: ACP- ACoP- ACM) Šelest nad ACoA

43 Retrográdní tok A1- a. cerebri ant. při kolaterálním zásobení (druhostranná okluze ACI)

44 Snížení toku na ACM při okluzi ACI a kolaterálním zásobení

45 Šelest nad ACoP

46 Závěr vyšetření Stenosa Hemodynamicky významná/nevýznamná Kvantifikace -%, lehká/ střední/ těžká Krátká/dlouhá Jakým plátem/pláty Kolaterální oběh rozvinutý/nerozvinutý Kontrolní vyšetření- progrese/stacionární nález (Vasomotorická rezerva -funkční testy- BHI, BH/HV)

47 Praktické výstupy??

48 Obecně: CMP 2. nejčastější příčina mortality, nejčastější příčina invalidity Ischemie 80% - Hemorhagie cca 20% Incidence icmp 300/ obyvatel TIA / obyvatel Trombotické příhody (okluze tepny)- 40%, kardioembolizace 15-20% Lakunární infarkt 20% Riziko recidivy CMP 10% v prvním týdnu - 18% v prvních 3 měsících Riziko vaskulární příhody (CMP, IM) po TIA 1. měsíc 4-8% - 1. rok 12% - v následujících 5 letech 24-29% Zvlášť vysoké riziko u pacientů se stenosou magistrální tepny nad 70%

49 Symptomatická stenosa Asymptomatická stenosa 70% - roční riziko recidivy 11% 90% - roční riziko až 35% <= 60% - roční riziko <1% > 60% - roční riziko 1-2,5% (ACAS, ACST)

50 Mezinárodně platná doporučení AHA, ESO (2008), doporučení Cerebrovaskulární sekce ČNS: Symptomatická stenosa >50% -CEA -2 týdny 6 měsíců po příhodě, pracoviště s perioperačními komplikacemi <6% ACI: Stenosy 70-95% - nejprospěšnější 50-69%- individuálně Větší prospěch muži U technicky problémových výkonů CAS, pracoviště s periprocedurálními komplikacemi 4-6% VB povodí: PTA event. PTAS pokud při medikamentosní léčbě trvají nebo recidivují příznaky Intrakraniální tepny: experimentální

51 Asymptomatická stenosa Poměr risk/benefit stále ne zcela jasný Nutno provést 18 operací k zabránění 1 iktu (NNT- number needed to treat) Těžké stenosy >70% Progredující stenosy Na pracovišti s rizikem perioperačních komplikací <3%

52 Endovaskulární výkony (PTA, PTAS) Alternativa CEA u těžké symptomatické stenosy >70% Pacienti kontraindikovaní k CEA (polymorbidita atd.) Chirurgicky nepřístupné oblasti Při kontralaterální okluzi ACI Restenosy po CEA Poradiační stenosy Stent v ACI

53 Medikamentosní léčba Antiagregace Kys. Acetylsalicylová 100 mg 1xdenně ASA 25 mg+ dipyridamol 200 mg 2xdenně - jako lék 1. volby u recidivy CMP/TIA při ANP Clopidogrel 75 mg 1x denně - jako lék 1. volby u pacientů vysoce rizikových (kardiální riziko, ICHDKK), nesnášenlivost ASA Léčba hypertenze diuretika, diuretika/acei, diuretika/sartan Léčba dyslipidemie statiny (dosažení LDL<2,59 mmol/l)

54 Otázky do diskuze Intervence u polystenotických procesů Intervence dle charakteru AS plátu k výkonu spíše hypoechogenní, nestabilní pláty VB povodí- kdy? A. subclavia- kdy? Je stenosa opravdu symptomatická? X Souvisí příznaky pacienta opravdu se stenosou (VB povodí..)?

55 Děkuji za pozornost.

56 Vzdělávací síť iktových center