POUŽITÍ NIRS U OPERACÍ ARTERIA CAROTIS INTERNA

Transkript

1 POUŽITÍ NIRS U OPERACÍ ARTERIA CAROTIS INTERNA J. Pavlíková 1, Z. Handl 1, B. Zikmund 1, P.Suk 1, R.Staffa 2, V. Šrámek 1 1 Anesteziologicko-resuscitační klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Česká republika; 2 II.chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Česká republika;

2 Karotická endarterectomie Perioperativní stroke 5-7% Hypoperfuse během clampingu ACI Rutinní zavedení shuntu k prevenci a minimalizaci ischemie Riziko embolizací, mechanického poranění intimy Identifikace rizikových pacientů s pravděpodobným benefitem ze shuntování Regionální anestezie Hluboký a povrchový krční blok Krční epidurální anestezie

3 Možnosti monitorace CNS 1. Cerebrální hemodynamika Intrakraniální tlak (ICP) Cerebrální perfuzní tlak (CPP) Cerebrální tok krve (CBF) Jugulární oxymetrie (SjO2) Rychlost toku krve v ACM (TCD, TCCS) 2. Mozková elektrická aktivita Elektroencefalografie (EEG) Sensorické evokované potenciály (SEPs) Motorické evokované potenciály (MEPs) 3. Okysličení mozkové tkáně Saturace mozkové tkáně (rbso2)

4

5 INVOS, Somanetics, II. Neinvazivní, přímé, kontinuální měření regionální saturace hemoglobinu v krvi mozku Infračervené světlo generované LED diodami proniká do hloubky asi 4 cm a detekční fotodioda měří intenzitu dopadajícího světla Sledování regionální mozkové saturace v obou hemisférách ve fronto-parietální oblasti tj. rozhraní povodí ACA a ACM Kontinuální měření aktualizované na obrazovce každých 5 vteřin Hemoglobin v pracovním poli senzoru: 75% žilní krve + 20% arteriální krve + 5% kapilární krve = hodnoty odpovídají žilní krvi

6 Baseline Normální hodnoty 55-75%, Velká variabilita v rámci populace Stanovení baseline před zaklemováním Rozhodující po zaklemování jsou změny baseline spíše než absolutní hodnoty saturace změna o více než % od základní linie v obou směrech znamená hrozbu ischémie pro sledovanou tkáň. Base linie < 50% posouvá hranici kritického poklesu na 15% 20% pokles saturace od baseline jako prediktor cerebrální ischemie vykazuje senzitivitu 80% a specifitu 82% s vysoce negativní prediktivní hodnotou ale nízkou pozitivní prediktivní hodnotou

7 Soubor pacientů Počet Věk (medián) Minimum/ Maximum Celkem (52-85) muži 31 68,5 (52-80) ženy 8 70 (64-85) CA 3 Vyřazeni Krční blok 36

8

9 Sledování Premedikace: večer: chronická medikace + benzodiazepin ráno: nitrát + redukovaná dávka BB+bez sedace EKG, NIBP, POX, INVOS Preparace n. vagus, glomus caroticum (bradykardie, hypotenze) Stav vědomí + motorika kontralaterální HK po zaklemování Nejkritičtější první 3 min, Kvantitativní a kvalitativní změna vědomí Ztráta motoriky, oslabení motoriky, poruchy koordinace

10 Baseline rbso2 Medián Minimum/ Maximum Operovaná strana 78,5% (62-95)% Kontralaterální strana 83,5% (63-95)% rbso2<50% žádný pacient

11 Zavedení shuntu pro neurologické poruchy 7 pacientů Pokles rbso2 Medián Minimum/ Maximum Operovaná strana o 22,5% (9-31%) Kontralaterální strana o 14% (0-27%) Pokles rbso2 o >20% 4 pacienti (57%)

12 Bez zavedení shuntu 29 pacientů Pokles rbso2 Medián Minimum/ Maximum Operovaná strana o 12% (0-34%) Kontralaterální strana o 2% (0-20%) Pokles rbso2 o > 20% 8 pacientů (28%)

13 % 28 % 8 Shunt >20% Shunt <20% Bez shuntu >20% Bez shuntu <20% U žádného pacienta nedošlo k poklesu pulsní oxymetrie více než o 5% NIPB standardně udržován 20% nad pacientovu běžnou hodnotu U žádného pacienta nedošlo v výkyvům NIBP o více než 20% oběma směry (korekce nitrátem, koloidem nebo katecholaminem)

14 Závěr U karotické endarterectomie hodnoty rbso2 nevykazují dostatečnou klinickou shodu se vznikem neurologických příznaků během zaklemování. Podle našich současných zkušeností a stávajících kritérií nemohou být samotné změny rbso2 během zaklemování ACI absolutní indikací k zavedení shuntu.

15 rso2 (%) Preparace v oblasti glomu CEA ACI L.SIN Pravá strana Levá strana čas 14:04 14:07 14:10 14:13 14:16 14:19 14:22 14:25 14:29 14:32 14:35 14:38 14:41 14:44 14:47 14:51 14:54 14:57 15:00 15:03 15:06 15:09 15:12 15:15 15:18 15:22 15:25 15:28 15:31 15:34 15:37 15:40 15:43 15:46 15:49 15:52 15:55 15:59 16:02 16:05 16:08 16:11 16:14 16:17 16:20 16:23 16:26 16:30 Klema 28% Klema ex

16 rso2 (%) Stenosa ACI l.dx. 60% Porucha motoriky CA Zavedení Shuntu Shunt ex Levá strana Pravá strana čas 9:20 9:26 9:32 9:38 9:44 9:51 9:57 10:03 10:09 10:15 10:22 10:28 10:34 10:41 10:47 10:53 10:59 11:06 11:12 11:18 11:24 11:31 11:37 11:43 11:49 11:55 Klema 11% Klema ex

17 rso2 (%) Desobliterace ACI L. SIN ; Krční blok, konverze na CA pro poruchu vědomí CA Zavedení shuntu Shunt ex Prava strana Levá strana čas 10:05 10:11 10:17 10:23 10:29 10:35 10:41 10:47 10:54 11:00 11:07 11:13 11:19 11:25 11:31 11:38 11:44 11:50 11:56 Klema ex Klema 29%

18 rso2 (%) stenosa ACI l.sin 80% - asympt. Levá strana Pravá strana čas 9:28 9:31 9:34 9:37 9:40 9:43 9:46 9:49 9:52 9:55 9:58 10:01 10:04 10:07 10:11 10:14 10:17 10:20 10:23 10:27 10:30 10:33 10:36 10:39 10:42 10:45 10:48 10:51 10:54 10:57 11:00 11:04 11:07 11:10 11:13 11:17 11:20 11:23 11:26 11:29 11:32 Klema Klema ex

19 rso2 (%) ACI l.dx :15 12:17 12:20 12:23 12:26 12:28 12:31 12:34 12:37 12:40 12:43 12:45 12:48 12:51 12:54 12:56 13:00 13:03 13:05 13:08 13:11 13:14 13:16 13:19 13:22 13:25 13:27 13:30 13:33 13:36 13:39 13:41 13:44 13:47 13:50 13:53 13:55 13:58 14:01 14:04 14:06 čas Levá strana Pravá strana Klema 18% Klema ex

20 Děkuji za pozornost

21 Kazuistika Muž 67 let ICHS se sy AP II, Killip I, NYHA II St.p. 2xCABG 9/97 (RIA-IMA, RIM) Re SGR 03: PCI + stent ACS-RC ECHOKG:mírná hypokinesa apikálně, známky diastol dysfkce, hypertrofie IVS, EF 5O%, Tri, Mi, reg I, kombin Ao vada nevýzn. M. hypertonicus kombin terapie(bb+ca blok+diuretika) Nefropatie, nefrolithiaza, mírná retence N látek Asymptomatická stenoza bifurkace ACC l.dx. 80%,, kin-king sy ACI l.dx, obliterace ACI l.sin.

22 Neurosonologie 1. Extrakraniální Okluze ACC l.sin. v bifurkaci (plnění ACE přes její větve kolateralizací ) Stenoza bifurkace ACC l. dx. 80% Susp. hypoplastická AV l.dx. 2.Transkraniální Postokluzivní toky v ACM l.dx. AcoA se jeví průchodná, ale bez významné kolateralizace

23 Obliterace ACC l.sin, Kinking + 80% ACC l.dx. - OP, Stent, Utržený horní pól karotidy, Karoticko - karotický bypass,hemoragický šok ( ztráty 3500 ml ) rso2 (%) Shunt Zavedení shuntu 19% Shunt ex 70 Klema 43% 65 Porucha vědomí Klema 13% CA % % Levá strana Pravá strana 20 čas 9:22 9:28 9:34 9:41 9:47 9:53 9:59 10:05 10:12 10:18 10:25 10:31 10:37 10:44 10:50 10:56 11:03 11:09 11:15 11:21 11:27 11:34 11:40 11:46 11:52 11:59 12:05 12:11 12:17 12:23 12:29 12:36 12:42 12:48 12:54 13:00 13:06 13:12 13:19 13:25 13:31 13:37

24 Pooperační průběh RS, analgosedace, UPV, stabilizace hemodynamiky, časný weaning 5.2. Neurologický deficit: dysfonie, stáčení jazyka doprava, pareza PHK s proximální převahou, kde těžkého stupně CT mozku bez akutní ischemie, pouze několik ischemických ložisek l.sin. staršího data prakticky bez neurologického deficitu kontrolní CTA karotického povodí:v místě našití bypassu na ACI stenoza 5O%, nad anastomózou další krátká stenosa, v místě našití na ACC bez stenozy indikace k PTA a zavedení stentu Pacient s neurologickými příznaky bez signifikantního poklesu rbso2. V CA zaveden shunt, operační průběh komplikován velkými krevními ztrátami a těžkou hypotenzí a nutností klempingu bez shuntování s poklesem rbso2 až o 5O%. Přesto kontrolní CT bez čerstvé ischémie a pacient je bez neurologického deficitu