Chronické srdeční selhání - nefarmakologická léčba

Transkript

1 Chronické srdeční selhání - nefarmakologická léčba MUDr. Lucie Riedlbauchová, PhD Kardiologická klinika UK 2.LF a FN Motol Zdroj: ESC guidelines on heart failure management 2010

2 Pyramida srdečního selhání persistující těžké symptomy SS přes maximalizovanou farmakoterapii u 5-15% pac. NYHA IV ±OTS +podpory ± CRT ± ICD ACEI + ARB + BB + spironolacton + diuretika + digoxin + další Ovlivnění morbidity/ mortality Ovlivnění symptomů SS NYHA III ± CRT ± ICD ACEI/ARB + BB + spironolacton + diuretika + digoxin NYHA I NYHA II ± ICD ± ICD ACEI/ARB + BB + ASA + spironolacton + diuretika ± ICD ACEI/ARB + BB + diuretika ACEI/ARB + BB + ASA Ischemická etiologie ACEI/ARB Neischemická etiologie

3 Nefarmakologická léčba CHSS Chirurgická léčba: revaskularizace/ chirurgická korekce chlopní/ plastiky komor Kardiostimulace/ CRT (cardiac resynchronization therapy = srdeční resynchronizační léčba) ICD (implantabilní kardioverter defibrilátory) Eliminační metody Mechanické srdeční podpory Transplantace srdce

4 Chirurgická léčba srdečního selhání ICHS má 60-70% pac.s dysfunkcí LK a velká část pacientů se SS se zachovanou EF (diastolické SS) Indikace chirurgie u CHSS: - chirurgicky korigovatelná patologie - potenciální profit operace >> operační riziko

5 Chirurgická léčba srdečního selhání Revaskularizace SKG indikována u pac.s vysokým rizikem ICHS CABG x PCI: u pac.s patologií chlopně/í - charakter koronárního nálezu - potenciální rizika intervence - stupeň dysfunkce a dilatace LK - postižení funkce PK - komorbidity - viabilita myokardu (dobutaminové ECHO, perfusní SPECT myokardu, MRI) Efekt revaskularizace: zlepšení symptomů zlepšení funkce LK? ovlinění prognózy?

6 Chirurgická léčba srdečního selhání Chirurg.korekce mitrální regurgitace Funkční MR chirurgická plastika Mi chlopně (IIb C) CRT (IIb C) Ischemická MR těžká MR u pac. idikovaných k CABG s LVEF>30% (IC) středně těžká MR u pac. idikovaných k CABG, kde je možné provést plastiku (ne náhradu) Mi chlopně Organická MR těžká MR u pac. s LVEF>30% (IC) těžká MR u pac. s LVEF <30% při rezistenci na farmakoterapii (IIbC)

7 Chirurgická léčba srdečního selhání Chirurgická korekce aortálních vad Aortální stenosa - Symptomatická významná AoS se známkami SS (IC) - Asymptomatická významná AoS s LVEF<50% (IC) - Významná AoS u pacientů s dysfunkcí LK (IIbC) Aortální regurgitace - Symptomatická významná AoR se známkami SS (IB) - Asymptomatická významná AoR s LVEF<50% (IC)

9 Kardiostimulace u srdečního selhání Indikace kardiostimulace stejná jako u pac. s bradyarytmiemi bez srdečního selhání Specifika kardiostimulace u srdečního selhání: - udržet normální chronotropní reakci na podněty - udržet koordinovanou kontrakci síní a komor

10 Dyssynchronie Atrioventrikulární Interventrikulární Intraventrikulární R1 R2 R1 R2 P Q T P Atrial Systole RV Contraction RV Relax LV Contraction LV Atrial Systole Q T P PEP Ventricular Contraction Ventr Relax Atrial Systole Grines CL, Circulation 1989 CRT ON Filling Time Pre-Ejection Period Srdeční resynchronizační terapie (CRT - cardiac resynchronization therapy) Kardiostimulační techniky příznivě ovlivňující hemodynamiku nemocných se SS díky úpravě porušené synchronie srdečního stahu

11 Biventrikulární stimulace Přístupy k implantaci stimulačních elektrod RAO 30 LAO 45 Epikardiálně endovasálně cestou CS - minithorakotomie Endokardiálně transseptální punkcí riziko tromboembolie, málo zkušeností, jiný charakter aktivace-od endokardu k epikardu

12 Biventrikulární stimulace Přístupy k implantaci stimulačních elektrod Nástřik CS (RAO 30 ) Finální poloha elektrod (RAO 30 )

13 Dyssynchronie Atrioventrikulární Interventrikulární Intraventrikulární R1 R2 R1 R2 P Q T P Atrial Systole RV Contraction RV Relax LV Contraction LV Atrial Systole Q T P PEP Ventricular Contraction Ventr Relax Atrial Systole Filling Time Pre-Ejection Period CRT ON Atriale Systole RV Contraction LV Contraction RV Relax LV Relax Atrial Systole Ventricular Contraction Ventr Relax Atrial Systole Grines CL, Circulation 1989 Filling Time Pre-Ejection Period

14 Efekt CRT Akutní efekt úprava aktivační sekvence zkrácení celkové doby komorové aktivace prodloužení plnící fáze komor mitrální regurgitace napětí stěny komor kontraktility spotřeby kyslíku myokardem Dlouhodobý efekt NYHA třídy (ø 0,5-0,8 třídy) zlepšení kvality života tolerance zátěže (6-min test chůze o 20%, VO2max 10-15%) LVEF (ø až o 6%) reverzní remodelace (ø pokles LVEDD až o 15%) hospitalizací pro SS (o 30-50%) mortality (studie PATH-CH, MUSTIC, MIRACLE, COMPANION, CARE-HF a další)

15 Indikace CRT Guidelines NYHA III-IV přes opt.farmakoterapii LVEF 35% (Dilatace LK) (LVEDD > 55mm, LVEDD > 30mm/m2, LVEDD > 30mm/m výšky) QRS 120ms Sinusový rytmus/ chron. FiS s ablací AV junkce (Class I, level of evidence A/ B) Cca 10% nemocných se SS je vhodnými kandidáty CRT (Farwell D Eur Heart J 2000)

16 Faktory ovlivňující finální efekt CRT identifikace vhodných kandidátů CRT ٧ stimulační režim (BiV x izolovaná stimulace LK) ٧ optimalizace polohy stimulačních elektrod ٧ optimalizace atrioventrikulárního a interventrikulárního zpoždění (AVD+VVD) Dyssynchronie elektrická: šíře e a morfologie spontánn nního QRS stupeň zúžení QRS při p i CRT mechanická: : ECHO průkaz dyssynchronie Základní onemocnění: : ICHS x DKMP Sinus x Fibrilace sínís Míra dilatace LK, NYHA, stupeň mitráln lní insuficience,

18 Úmrtí u srdečního selhání Mortalita 10-15% (1rok), 50% (5let) NYHA II 1 roční mortalita 5-15% NYHA III 1 roční mortalita 20-50% NYHA IV 1 roční mortalita 30-70% 24% 12% 15% 26% 11% 64% 59% 33% 56% n=103 n=103 n=27 Náhlá smrt Srdeční selhání Jiné MERIT-HF Study Group, LANCET 1999

19 Epidemiologie náhlé smrti Definice náhlé smrti: - úmrtí z přirozených příčin, které se vyskytne do 1 hod od vzniku symptomů. - je-li nemocný nalezen mrtev, smrt se považuje za náhlou, pokud byl tento jedinec v předchozích 24hod živ a bez obtíží. (Abildstrom, SZ, In Malik, M: Risk of arrhythmia and sudden death. London 2001) Náhlá smrt v USA: cca / rok Definice náhlé srdeční smrti (NSS): - přirozená a neočekávaná smrt ze srdečních příčin projevující se náhlou ztrátou vědomí během 1 hod od počátku akutních příznaků, přičemž srdeční onemocnění může nebo nemusí být předem známo Náhlá srdeční smrt v USA: cca / rok Incidence NSS: cca 0,36 1,28 / 1000 obyvatel za rok rizikové faktory NSS: věk, mužsk ské pohlaví, černá rasa, kouřen ení,, emoční stres, intenzivní fyzická zátěž,, srdeční selhání,, synkopa, dysfunkce LK, inducibilita KT a nesupresibilita antiarytmiky při i EFV u ICHS, ale malá předpovědní hodnota NSS u DKMP

20 Příčiny náhlé srdeční smrti Příčiny NSS: ARYTMIE = cca 50% NSS (studie s ICD): KT degenerující do FiK event.. s následnou n asystolií cca 60% Primárn rní FiK cca 10% Elektromechanická disociace a asystolie cca 30% Nález asystolie stoupá s dobou od začátku symptomů zástavy Primární arytmie Monomorfní KT (mkt) Polymorfní KT Fibrilace komor (FiK) AV blokáda bez náhradního rytmu SA blokáda bez náhradního rytmu

21 Příčiny náhlé srdeční smrti Příčiny sekundárních arytmií a/nebo elektrická aktivita bez mechanické odezvy: AIM Tromboembolismus CMP - embolie koronárních tepen - plicní embolie Ruptura aneurysmatu břišní aorty Hyperkalemie / hypokalemie Hypoglykemie Vliv farmak TdP s prodloužením QT intervalu - flutter komor při blokádě Na kanálu - antiarytmika Sy spánkové apnoe

22 Epidemiologie náhlé srdeční smrti DKMP 10% Jiné HKMP 3% Normální organický nález Sarkoidosa Po operaci VVS Aneurysma LK bez ICHS Idiopatická KT z PK Idiopatická KT z LK Jiné 3% 4% 4% 5% 10% 15% 11% ARVD 17% 31% ICHS-post IM DKMP / HKMP Japonsko (Aizawa Y, et al. Internal Medicine 2004) ICHS 81% Evropa / USA

23 Cíle ICD terapie Primární cíl: prevence náhlé srdeční smrti (NSS) Sekundárn rní cíl: terapie setrvalých monomorfních KT (smkt( smkt), které bezprostředn edně neohrožuj ují život a/nebo jsou hemodynamicky tolerované

24 Funkce ICD Defibrilace sensing FiK nabíjení výboj s energií 15-34J - úspěšnost terminace arytmie 98% Anti-tachycardia pacing(atp) = terminace smkt na podkladě reentry - úspěšnost cca 90%, při neúspěchu ATP defibrilace (zvýšení úspěšnosti terminace KT na 98%) (studie PAIN-FREE) Kardioverze = aplikace výboje s energií < 10J Anti-bradycardia pacing - back-up pacing v komoře e po DC výboji - DDD stimulace u pac.s indikací k ICD i trvalé kardiostimulaci Pamět s ukládáním m EGM během b terapie ICD + CRT (cardiac( resynchronization therapy)

25 Indikace ICD Indikace ICD podle klinické manifestace Srdeční zástava EKG dokumentovaná KT bez oběhové zástavy Synkopa Profylaktická indikace Obecné KI implantace ICD Indikace z primárn rní x sekundárn rní prevence NSS Sekundárn rní prevence NSS ( post( event ) riziko rekurence KT/FiK 30-50% v průběhu 2 let Primárn rní prevence NSS ( pre( pre-event ) riziková stratifikace Indikace ICD podle základnz kladního onemocnění

26 Obecné kontraindikace ICD KT/FiK u onemocnění s prognosou přežití <6 měsíců Závažné psychiatrické onemocnění, které může být zhoršeno implantací ICD nebo znemožňuje pravidelné kontroly Terminální srdeční selhání rezistentní na farmakologickou terapii u nemocných, kteří nejsou kandidáti OTS Závažné neurologické následky po proběhlé oběhové zástavě

28 Děkuji za pozornost