OSTEOPORÓZA U DIALYZOVANÝCH PACIENTŮ VÝSLEDKY PILOTNÍ PRŮŘEZOVÉ STUDIE

Transkript

1 OSTEOPORÓZA U DIALYZOVANÝCH PACIENTŮ VÝSLEDKY PILOTNÍ PRŮŘEZOVÉ STUDIE OSTEOPOROSIS IN PATIENTS ON DIALYSIS RESULTS FROM A PILOT CROSS-SECTIONAL STUDY LUDMILA BRUNEROVÁ 1,2, PETRA RONOVÁ 3, JANA VEREŠOVÁ 3, PETRA BERANOVÁ 3, IVAN RYCHLÍK 1,3 1 II. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 2 Osteologické centrum, Mediscan Euromedic, Praha 3 Dialyzační středisko FMC Vinohrady, Praha ABSTRAKT Východisko: Metabolické kostní onemocnìní (CKD-MBD, chronic kidney disease metabolic bone disease) se u pacientù s pokroèilejší CKD vyskytuje velmi èasto a obvykle se jedná o projev sekundární hyperparatyreózy (SHPT). Jen malá pozornost je vìnována jiným typùm osteopatií. Cílem této prùøezové studie bylo zhodnotit výskyt a tíži osteoporózy u pacientù s chronickým selháním ledvin (ESRD, end-stage renal disease) z jednoho dialyzaèního centra. Metody: Denzitometricky a laboratornì bylo pilotnì vyšetøeno 26 neselektovaných pacientù léèených vysokoobjemovou on-line hemodiafiltrací, kteøí podepsali informovaný souhlas. Výsledky: Soubor tvoøilo 73 % mužù a 37 % diabetikù, prùmìrný vìk 66,7 ± 13,4 roku, prùmìrná doba léèby dialýzou 34 ± 13 mìsícù, prùmìrný body mass index 27,6 ± 5,4 kg/m 2. Pokles minerálové kostní hustoty (BMD, bone mineral density) do pásma osteoporózy (T-skóre -2,5) byl zjištìn u 10 pacientù (38,5 %; prùmìrný vìk 66,7 ± 11 let; 60 % mužù), BMD 11 pacientù (42 %) se pohybovala v pásmu osteopenie/snížené BMD (u mužù). Z pacientù s T-skóre -2,5 byl u 40 % pøítomen vysoký kostní obrat, výrazná SHPT však pouze u 1 pacienta. Vìtšina pacientù byla dobøe substituována vitaminem D, všichni byli léèeni aktivním analogem vitaminu D. Parametr kostní mikroarchitektury TBS (trabecular bone score) byl významnì snížen ( 1,2) u 69 % souboru. Po vylouèení jiných osteopatií se u 8/10 pacientù s nízkým T-skóre jednalo o osteoporózu, aèkoli histologicky nebyl nález ovìøen. Závìry: Pilotní studie ukazuje vysokou prevalenci nízké BMD (osteoporózy) u pacientù (zvláštì mužù) a špatnou kvalitu kosti u vìtšiny pacientù s ESRD a naznaèuje vhodnost denzitometrického vyšetøení u tìchto pacientù. Klíèová slova: osteoporóza, dialýza, kostní obrat ABSTRACT Background: Metabolic bone disease (CKD-MBD, chronic kidney disease metabolic bone disease) is frequent in patients with chronic renal failure, mostly as a result of secondary hyperparathyroidism (SHPT). However, only a little attention is paid to other types of bone disease. The aim of our study was to assess the occurrence and severity of osteoporosis in patients with end-stage renal disease (ESRD) from one dialysis centre. Methods: We included in our pilot study 26 otherwise non-selected patients who signed informed consent: 73 % men and 37 % of diabetic patients, average age 66.7 ± 13.4 years) treated with high-volume on-line hemodiafiltration. All the patients underwent densitometry and laboratory examination. Results: Decreased bone mineral density (BMD) to osteoporotic range (T-score -2.5) was observed in 10 patients (38.5 %; average age 66.7 ± 11 years; 60 % men), osteopenia was found in 11 patients (42 %). Among patients with T-score -2.5 high bone turnover was observed in 40 %, however, severe SHPT was observed only in 1 patient. Vast majority of the patients was sufficient in vitamin D levels and all of them were treated with active analogue of vitamin D. Trabecular bone score (TBS), assessing bone microarchitecture was significantly decreased ( 1,2) in 69% of the patients. After exclusion of other types of bone disease 8/10 patients with low T-score were diagnosed with osteoporosis although without histological confirmation. Conclusions: Osteoporosis is highly prevalent mostly in men with ESRD. Thus, densitometry in those patients should be always considered. Key words: osteoporosis, dialysis, bone turnover 154 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 4

2 ÚVOD Osteoporóza je pravdìpodobnì nejèastìjším onemocnìním kostí s prevalencí kolem 30 % u postmenopauzálních žen (Reginstar et al., 2006). Osteoporózu charakterizuje snížená kostní minerálová hustota (BMD, bone mineral density) spojená s alterací kostní mikroarchitektury. Svìtová zdravotnická organizace (WHO, World Health Organisation) definovala osteoporózu na základì BMD zjištìné denzitometrickým vyšetøením (zlatý standard v diagnostice osteoporózy) jako T-skóre (smìrodatná odchylka od normy stanovené na zdravé mladé populaci) - 2,5; osteopenii pak v rozmezí T-skóre -2,5 až -1; hodnoty nad -1 jsou považovány za normu (viz obr. 1). Nejobávanìjší komplikací osteoporózy jsou osteoporotické fraktury, které postihnou minimálnì 40 % žen (Melton et al., 1992) a % mužù (Randell et al., 1995) s osteoporózou. Zvláštì fraktury proximálního femuru a obratlù výraznì zvyšují morbiditu a mortalitu. Denzitometrie dosud byla schopna zhodnotit pouze jeden aspekt osteoporózy, a to BMD; kvalitu kostní mikroarchitektury nebylo z dvourozmìrného zobrazení možno odeèíst. Recentnì byl do praxe zaveden nový denzitometrický parametr, tzv. trabekulární kostní skóre (TBS), což je texturální parametr vyjádøený v rùzných odstínech šedi (viz obr. 2), extrahovaný pomocí speciálního softwaru z dvourozmìrného zobrazení klasické denzitometrie, který velmi dobøe koreluje s parametry kostní mikroarchitektury zjištìné standardními metodami (Silva et al., 2014). Za normální TBS pro postmenopauzální ženy bylo pracovní skupinou (Cormier et al., 2012) navrženo TBS 1,35; TBS mezi 1,2 1,35 odpovídá èásteènì porušené kostní mikroarchitektuøe a TBS 1,2 pak definuje významnì porušenou kostní mikroarchitekturu. Normální parametry TBS pro mužskou populaci zatím nebyly stanoveny, nìkteré práce (napø. Leib et al., 2013) však prokazují jeho použitelnost i v mužské populaci Původní práce (významné snížení u mužù s anamnézou fraktury ve srovnání s nezlomenými kontrolami se srovnatelným BMD). Minerálové kostní onemocnìní spojené s chronickým onemocnìním ledvin (CKD-MBD, chronic kidney disease mineral bone disease) zahrnuje 3 relevantní oblasti, ve kterých se u pacientù s CKD objevují abnormality: kalciumfosfátový metabolismus, vlastní kostní postižení (renální osteopatie) a kalcifikace cév èi mìkkých tkání. CKD-MBD se u pacientù s pokroèilejší CKD vyskytuje velmi èasto (80 %) a obvykle se jedná o projev sekundární hyperparatyreózy (SHPT) (KDIGO, 2009). Renální osteopatie je velmi heterogenní skupina poruch a zahrnuje vysokoobratovou sekundární hyperparatyreózu, nízkoobratovou adynamickou kost, osteomalacii èi smíšený typ renální osteopatie. Zvláštní kapitolu u dialyzovaných pacientù pøedstavuje dialyzaèní amyloidóza, která se však díky kvalitnìjšímu odstraòování patognomického -2-mikroglobulinu dostává na okraj zájmu. Zlatým diagnostickým standardem renální osteopatie stále zùstává kostní biopsie, pøi jejímž hodnocení by se patolog mìl vyjádøit ke tøem parametrùm: kostnímu obratu (nízký, normální, vysoký), mineralizaci (normální, abnormální) a objemu kostní hmoty (nízký, normální, vysoký). Zavedení kostních biopsií do širší klinické praxe však brání nároènost výkonu, zpracování vzorku a velmi omezený poèet patologù specializujících se na kostní problematiku (Dusilová Sulková et al., 2007). Je však velmi pravdìpodobné, že u dialyzovaných pacientù se vyskytují i jiné typy osteopatie, napø. osteoporóza. Její diagnostika je založena na denzitometrickém vyšetøení, které však konsenzuální vyjádøení odborníkù (KDIGO, 2009) považuje u pacientù s CKD 3 5 z hlediska interpretace za velmi problematické. Jako dùvod uvádìjí ztrátu prediktivní hodnoty BMD pro fraktury v této populaci. Nicménì napø. Yenchek a jeho spolupracovníci (2012) prokázali, že BMD i v populaci starších pacientù s CKD G3 pøedstavuje nezávislý rizikový faktor fraktur. Obr. 1: Hodnocení minerálové kostní hustoty (BMD) na základì definice WHO podle smìrodatné odchylky od prùmìru stanoveného podle zdravé mladé populace (T-skóre). Obr. 2: Grafické znázornìní trabekulárního kostního skóre (TBS). Pøevzato z: AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 4 155

3 Obr. 3: Rozdìlení pacientù na základì denzitometrického nálezu podle hodnoty T-skóre Obr. 4: Rozdìlení pacientù s T-skóre - 2,5 podle hladiny cross laps (hodnocení kostního obratu) Fraktury se neoddiskutovatelnì vyskytují u dialyzovaných pacientù výraznì èastìji ve srovnání s obecnou populací (Alem et al., 2000; Chang et al., 2013; Lin et al., 2014). BMD v této populaci (nebyly zjištìny rozdíly v BMD mezi hemodialýzou a peritonální dialýzou, napø. Nybo et al., 2013) je signifikantnì nižší ve srovnání se zdravými kontrolami a ztráta kostní hustoty je obecnì i v této populaci akceptovatelným rizikovým faktorem zlomenin (napø. Aggarwal et al., 2013). Nízké BMD je navíc nezávislým prediktorem mortality (Disthabanchong et al., 2014). Recentnì se však i pøes negativní stanovisko KDIGO obrací pozornost k denzitometrickému vyšetøení u dialyzovaných pacientù a z nìj rezultující diagnóze osteoporózy (napø. Malluche et al., 2014; Valkovský et al., 2012; Nybo et al., 2013). Nìkolik prací se zabývalo kostní mikroarchitekturou u dialyzovaných pacientù, obvykle však s použitím kvantitativního CT vyšetøení s vysokým rozlišením /QCT/ (napø. Malluche et al., 2014; Carvalho et al., 2013; Pelletier et al., 2012). Aèkoli se v poslední dobì v praxi rozšiøuje použití komplementárního softwaru na stanovení TBS ze standardního denzitometrického vyšetøení, dosud tento parametr u pacientù s CKD hodnocen nebyl. Cílem práce bylo zhodnotit výskyt osteoporózy a kvalitu kostní mikroarchitektury pomocí parametru TBS na pilotním vzorku pacientù s koneèným selháním ledvin (ESRD) z jednoho dialyzaèního støediska. METODY V rámci pilotní prùøezové studie bylo zatím vyšetøeno neselektovaných 26 pacientù z Dialyzaèního støediska FMC Vinohrady, léèených vysokoobjemovou on-line hemodiafiltrací na pøístrojích Fresenius 5008, kteøí souhlasili s provedenými vyšetøeními. Vyluèovací kritéria nebyla stanovena. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas a následnì byli vyšetøeni denzitometricky na pøístroji Lunar Prodigy, Osteocentrum Mediscan Euromedic, a laboratornì. Z laboratorního vyšetøení kromì základních parametrù kalciumfosfátového metabolismu (S-Ca, S-P, parathormon /PTH/, 25-OH vitamin D /25OHD/) byly odebrány osteomarkery kostní resorpce (cross laps, kit firmy Roche) a kostní novotvorby (propeptid kolagenu 1 /PINP/, kit firmy Roche), které by dle literatury nemìly být pøíliš ovlivnìny stupnìm renální funkce (KDIGO, 2009). VÝSLEDKY Soubor tvoøilo 73 % mužù a 37 % diabetikù, s prùmìrnou dobou léèby dialýzou 34 ± 13 mìsícù, prùmìrného vìku 66,7 ± 13,4 roku a prùmìrného body mass indexu (BMI) 27,6 ± 5,4 kg/m 2. U pacientù byly dosaženy následující parametry efektivnosti HDF: prùmìrná doba dialýzy 13:11 (6:55 16:13) hod/týden, prùmìrný objem ošetøené krve 289 l/týden, prùmìrný celkový efektivní objem substituce 80,9 l/týden, prùmìrná hodnota Kt/V 1,71, prùmìrný prùtok krve (Qb) 367 ml/min. Normální denzitometrický nález byl pøítomen u 5 pacientù (19 %), pokles BMD do pásma osteoporózy (T-skóre -2,5) jsme nalezli u 10 (38,5 %; prùmìrný vìk 66,7 ± 11 let; 60 % mužù), BMD ostatních pacientù se pohybovala v pásmu osteopenie, resp. snížené kostní hustoty u mužù (viz obr. 3). Z pacientù s T-skóre -2,5 byl u 44 % pøítomen vysoký kostní obrat (prùmìr cross laps 2,9 ± 0,2 g/l). Výrazné snížení kostního obratu (obraz adynamické kosti ) nebylo zjištìno u žádného pacienta. Nadpolovièní vìtšina pacientù vykazovala kostní obrat (hodnoceno podle cross laps) v rámci normy udávané laboratoøí pro vìk a pohlaví (viz obr. 4). Ze skupiny pacientù s vysokým kostním obratem jsme závažnou SHPT (PTH 1064 ng/l) potvrdili pouze u jednoho pacienta, hladina PTH (399 ± 15 ng/l) u ostatních pacientù se pohybovala pøi horní 156 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 4

4 Obr. 5: Rozdìlení pacientù s T-skóre - 2,5 a vysokým kostním obratem podle hladiny PTH Obr. 6: Rozdìlení celého souboru podle hladiny vitaminu D hranici doporuèených hodnot pro dialyzované pacienty (viz obr. 5). Hladina 25-OH vitaminu D (viz obr. 6) byla pouze u 2 pacientù v pásmu deficitu (pod 50 nmol/l, prùmìr 40), u ostatních v pásmu normy (nad 75 nmol/l) èi insuficience (50 75 nmol/l), s prùmìrnou hodnotou 95,2 nmol/l. Vìtšina pacientù byla substituována kalciferolem a všichni byli léèeni aktivním analogem vitaminu D. Prùmìrné hodnoty TBS v celém souboru byly vysoce patologické (1,16 ± 0,14), 69 % všech vyšetøených pacientù mìlo TBS v pásmu odpovídajícímu výraznì porušené kostní mikroarchitektuøe ( 1,2), pouze 14 % pacientù mìlo TBS v pásmu normy. Hladina TBS korelovala s T- i Z-skóre v obou vyšetøovaných oblastech (korelace TBS a Z-skóre proximálního femuru r = 0,438; p < 0,005; korelace TBS a T-skóre v oblasti bederní páteøe r = 0,348; p < 0,01). Z pacientù s nízkým T-skóre ( -2,5) jsme pátrali po sekundární pøíèinì osteoporózy. U jednoho pacienta (muž) s Crohnovou chorobou a dlouhodobou kortikoterapií se pravdìpodobnì jednalo o steroidní osteoporózu (s možným podílem zánìtlivého støevního onemocnìní). Druhý pacient, u kterého jsme osteoporózu uzavøeli jako nejspíše sekundární (pøi hypogonadismu) vykazoval výraznì (i vzhledem k vìku 76 let) sníženou hladinu testosteronu. Pøekvapivì mìli ostatní muži s osteoporózou hladinu testosteronu v rámci širší normy odpovídající vìku. Po vylouèení jiných osteopatií se u 80 % pacientù s nízkým T-skóre pravdìpodobnì jednalo o primární osteoporózu (dle definice WHO), aèkoli histologicky nebyl nález ovìøen. DISKUZE V pilotním projektu jsme poukázali na vysokou prevalenci (38 %) nízké BMD (T -2,5), korespondujícími s kritérii WHO pro osteoporózu. Naše data odpovídají recentnì publikovaným studiím napø. v práci Malluche et al. (2014) splnila diagnostická kritéria osteoporózy v kohortì 81 hemodialyzovaných pacientù plná 1/3. Také další èeská skupina (Valkovský et al., 2012) popsala T-skóre v pásmu osteoporózy u 35 % pacientù, šlo ale o incidentní pacienty vstupující do chronického hemodialyzaèního léèení. Obdobnì autoøi ze Saúdské Arábie zjistili osteoporózu u 9 % mužù a 27 % dialyzovaných žen (Khan et al., 2014). V našem souboru pøekvapila vysoká prevalence mužù ve skupinì pacientù s diagnostikovanou osteoporózou (60 %), což pravdìpodobnì souviselo s incidentálnì celkovì výraznì vyšším poètem mužù vyšetøených ve studii (73 % z celého souboru). U mužù je obecnì známý vyšší výskyt sekundárních osteoporóz (Giusti et al., 2014), mezi našimi osteoporotickými muži byl výskyt sekundární osteoporózy relativnì vysoký (2/6). Nejvìtší limitací studie je absence histomorfologického korelátu, který by ovìøil validitu denzitometrického vyšetøení u této specifické populaèní skupiny. Jak již však bylo uvedeno výše, provádìní kostních biopsií u dialyzovaných pacientù v ÈR má znaèné limitace. Zhodnocení kostního obratu je zásadní pro pøípadnou volbu léèebné strategie. Jako alternativu histomorfologie jsme zvolili markery kostního obratu, které by nemìly být výraznìji ovlivnìny dialýzou (KDIGO, 2009). Nicménì, jak ukázali Palièka a jeho spolupracovníci (2014), je retence obou parametrù u pacientù s ESRD pravdìpodobná, parametry však spolu významnì korelují, což naznaèuje, že oba tyto parametry reflektují kostní obrat u dialyzovaných pacientù. Tito autoøi dále ukázali rozdílnou kinetiku markerù u pacientù léèených hemodialýzou versus hemodiafiltrací, rozdíly se však zdají být pouze pøechodné a vzhledem k faktu, že markery v našem souboru byly nabírány pøed zahájením hemodiafiltrace, nebudou dialyzaèní procedurou ovlivnìny. Pøekvapivì jsme zjistili u vìtšiny vyšetøených pacientù normální hladiny vitaminu D, což jistì souvisí s frekventní suplementací cholekalciferolem, zøejmì vycházející AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 4 157

5 Obr. 7: Rozdìlení celého souboru podle parametru TBS nìkteré terapeutické implikace (napø. možnost použití denosumabu, monoklonální protilátky inhibující RANKL /receptor activator of nuclear factor B/). Naprostá vìtšina vyšetøeného souboru byla dobøe substituována vitaminem D a léèena k cílovým hodnotám kalciumfosfátového metabolismu. Prokázali jsme také významnì porušenou kostní mikroarchitekturu (jako první výzkumná skupina na základì denzitometrického parametru TBS) u témìø 3/4 pacientù, tedy u i tìch s normálním denzitometrickým nálezem. TBS v našem souboru silnì korelovalo s denzitometrickými parametry. Z pohledu výsledkù naší pilotní studie jsme otevøeli kontroverzní otázku výskytu, diagnostiky a následné léèby jiných typù osteopatií u pacientù s koneèným selháním ledvin. Zároveò jsme poukázali na možnost provádìní denzitomerie jakožto neinvazivního a dobøe dostupného vyšetøení a vyšetøení kostních markerù u pacientù v chronickém dialyzaèním léèení se suspektní osteopatií. z dobré erudice lékaøù dialyzaèního støediska o vysoké prevalenci hypovitaminózy D u hemodialyzovaných pacientù (Dusilová Sulková et al., 2014). Stejná práce potvrdila také bezpeènost tzv. duální terapie vitaminem D (cholekalciferol + aktivní analog) u hypovitaminózních dialyzovaných pacientù s vyšší hladinou PTH, která byla u našich pacientù èastá. Podávání aktivního analogu vitaminu D všem pacientùm pravdìpodobnì vysvìtluje velmi nízký výskyt závažné sekundární hyperparatyreózy ve sledovaném souboru. Jako první jsme popsali kostní mikroarchitekturu u dialyzovaných pacientù pomocí parametru TBS. Tento parametr dobøe koreluje s QCT (Winzenrieth et al., 2013), které odráží histomorfometrické parametry (Carvalho et al., 2013). Z uvedeného vyplývá, že TBS se tedy zdá být dobrým neinvazivním markerem kostní mikroarchitektury. Ve shodì s jinými skupinami, které používaly ke zhodnocení kostní mikroarchitektury pøevážnì kvantitativní CT s vysokým rozlišením (Cejka et al., 2011; Negri et al., 2012), jsme prokázali významnì porušenou kostní mikroarchitekturu v celém vyšetøovaném souboru, TBS korelovalo s T i Z-skóre v oblasti bederní páteøe i proximálního femuru. Limitací práce je absence normálních hodnot TBS pro mužskou populaci, proto jsme použili normativy pro ženy s vìdomím pravdìpodobného podhodnocení nálezu. Vzhledem k nízkému výskytu fraktur v souboru (2) jsme nebyli schopni zpracovat prediktivní hodnotu TBS pro riziko fraktury. ZÁVĚR Na základì výsledkù naší pilotní studie mùžeme konstatovat, že minimálnì tøetina pacientù (60 % mužù) s nezvratným selháním ledvin z jednoho dialyzaèního centra léèených vysokoobjemovou on-line hemodiafiltrací má minerálovou kostní denzitu výraznì sníženou do pásma osteoporózy (dle kritérií WHO). Sekundární osteoporóza se vyskytla u 2/10 pacientù. U 40 % osteoporotických pacientù byl prokázán vysoký kostní obrat, což mùže mít LITERATURA 1. Aggarwal HK, Jain D, Yadav S, Kaverappa V. Bone mineral density in patients with predialysis chronic kidney disease. Ren Fail 2013; 35(8): doi: / X Alem AM, Sherrard DJ, Gillen DL et al. Increased risk of hip fracture among patients with end-stage renal disease. Kidney Int 2000; 58(1): Carvalho AB, Carneiro R, Leme GM et al. Vertebral bone density by quantitative computed tomography mirrors bone structure histomorphometric parameters in hemodialysis patients. J Bone Miner Metab 2013; 31(5): doi: /s Cejka D, Patsch JM, Weber M et al. Bone microarchitecture in hemodialysis patients assessed by HR-pQCT. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6(9): doi: / CJN Cormier C, Lamy O, Poriau S. TBS in routine clinical practice: proposals of use Dostupné na: 6. Disthabanchong S, Jongjirasiri S, Adirekkiat S et al. Low hip bone mineral density predicts mortality in maintenance hemodialysis patients: a five-year follow-up study. Blood Purif 2014; 37(1): doi: / Dusilová Sulková S et al. Renální osteopatie. Maxdorf. 2007; Dusilová Sulková S, Šafránek R, Vávrová J et al. Low-dose cholecalciferol supplementation and dual vitamin D therapy in haemodialysis patients. Int Urol Nephrol 2014 Sep 28 [Epub ahead of print]. 9. Giusti A, Bianchi G. Male osteoporosis. Reumatismo. 2014; 66(2): doi: /reumatismo. 2014; Chang NT, Lee YH, Hsu JC et al. Epidemiological study of orthopedic injuries in hemodialysis patients in Taiwan: a fixed cohort survey, Clin Interv Aging 2013; 8: doi: /CIA.S Khan MI, Syed GM, Khan AI et al. Mean bone mineral density and frequency of occurrence of osteopenia and osteoporosis in patients on hemodialysis: a single-center study. Saudi J Kidney Dis Transpl 2014; 25(1): Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline 158 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 4

6 for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD- -MBD). Kidney Int Suppl. 2009; (113): S doi: / ki Leib E, Winzenrieth R, Aubry-Rozier B, Hans D. Vertebral microarchitecture and fragility fracture in men: a TBS study. Bone 2014; 62: doi: /j.bone Lin ZZ, Wang JJ, Chung CR et al. Epidemiology and mortality of hip fracture among patients on dialysis: Taiwan National Cohort Study. Bone 2014; 64: doi: /j. bone Malluche HH, Davenport DL, Cantor T, Monier-Faugere MC. Bone mineral density and serum biochemical predictors of bone loss in patients with CKD on dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2014; 9(7): doi: / CJN Melton III LJ, Chrischilles EA, Cooper C et al. Perspective: How many women have osteoporosis? J Bone Miner Res 1992; 7: Negri AL, Del Valle EE, Zanchetta MB et al. Evaluation of bone microarchitecture by high-resolution peripheral quantitative computed tomography (HR-pQCT) in hemodialysis patients. Osteoporos Int 2012; 23(10): doi: /s Nybo M, Jespersen B, Aarup M et al. Determinants of bone mineral density in patients on haemodialysis or peritoneal dialysis- a cross-sectional, longitudinal study. Biochem Med (Zagreb) 2013; 23(3): Palièka V, Dusilová Sulková S, Holeèková M et al. Bone turnover markers and different dialysis procedures. J Bone Miner Res 2014; 28(S-1): S Pelletier S, Vilayphiou N, Boutroy S et al. Bone microarchitecture is more severely affected in patients on hemodialysis than in those receiving peritoneal dialysis. Kidney Int 2012; 82(5): doi: /ki Randell A, Sambrook PN, Nguyen TV et al. Direct clinical and welfare costs of osteoporotic fractures in elderly men and women. Osteoporosis Int 1995; 5: Reginster JY, Burlet N. Osteoporosis: A still increasing prevalence. Bone 2006; 38: S4-S Silva BC, Leslie WD, Resch H et al. Trabecular bone score: a noninvasive analytical method based upon the DXA image. J Bone Miner Res 2014; 29(3): doi: / jbmr Valkovský I, Tvrdík J, Martínek A et al. Bone mineral density in patients with chronic renal failure at the start of haemodialysis therapy. Vnitr Lek 2012; 58(11): Yenchek RH, Ix JH, Shlipak MG et al. Health, Aging, and Body Composition Study. Bone mineral density and fracture risk in older individuals with CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7(7): doi: /CJN MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D. II. interní klinika 3. LF UK a FNKV Šrobárova Praha 10 brunerova@seznam.cz AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 4 159