Tygacil v léčbě komplikované infekce kůže a měkkých tkání MUDr. Robert Bém, Ph.D.

Transkript

1 Tygacil v léčbě komplikované infekce kůže a měkkých tkání MUDr. Robert Bém, Ph.D. Centrum diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

2 Indikace Tygacilu Komplikované infekce kůže a měkkých tkání Komplikované intraabdominální infekce

3 Indikace Tygacilu Komplikované infekce kůže a měkkých tkání Komplikované intraabdominální infekce

4 Komplikované infekce kůže a měkkých tkání Infekce postihující: Kůži a podkoží Fascie Svaly Komplikované = vyžadující chirurgickou intervenci jako jsou: Celulitida Infikované rány a popáleniny Velké abscesy = nebo se základním onemoněním ovlivňujícím hojení: Diabetes mellitus Ischemická choroby dolních končetin Renální insuficience apod.

5 Syndrom diabetické nohy Infekce, ulcerace nebo destrukce hlubokých tkání nohy spojená s neurologickými abnormalitami a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin (noha= část končetiny distálně od kotníku) International working group for the diabetic foot, International Consensus on the Diabetic Foot, 2007

6 Role infekce v patogenezi SDN

7

8 Infekce u syndromu diabetické nohy Bezprostřední příčinou amputace u 25-50% diabetiků Následky u diabetiků jsou mnohem závažnější než u nediabetiků (porušená zánětlivá odpověď, metabolická dekompenzace, ischémie a neuropatie) Nemusí být přítomny typické symptomy infekce (horečka, CRP, leukocytóza) Často probíhá rychle- časté podcenění pacientem, zdravotníky Lipsky BA, Diabetes Metab Res Rev, 2004 Frykberg RG, Adv Skin Wound Care, 2005 Lavery LA et al,clin Infect Dis, 2007

9 Patogenní kmeny Povrchová infekce Aerobní G+ koky (Staphyloccocus aureus, streptokoky..) Hluboká infekce Polymikrobiální (směs G+ koky, anaeroby, G- tyčky..) Fejfarova V et al, J Diabetes Complications, 2004 Lavery LA et al, Diabetes Care, 2006 Citron DM et al, J Clin Microbiol, 2007

10 Nejčastější patogeny Fejfarova V et al, J Diabetes Complications, 2004

11 Terapie infekce u syndromu diabetické nohy ATB terapie Odlehčení Musí být komplexní!!! Terapie ischémie Kompenzace diabetu Lokální terapie Edukace Chirurgická léčba- debridement, drenáž, amputace International working group for the diabetic foot, International Consensus on the Diabetic Foot, 2007

12 ATB terapie Nutné včasné zahájení Terapie musí být od počátku agresivní Zahájení i při negativním stěru, ale lokálních známkách infekce- zarudnutí, otok, povlak Zahajujeme empiricky, měníme dle výsledků stěrů a klinického nálezu

13 Tygacil v léčbě infekce SDN testováno 115 mikrobiálních kmenů + Tigecyclin byl účinný proti 83,7% testovaných kmenů * 97,3% G + koků * 96% kmenů St. aureus * 88,5% kmenů Enterokoků *100% kmenů anaerobů - Neúčinný na Pseudomonas aeruginosa a Proteus sp. 844 pacientů ve fázi III klinické studie + Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, a Bacteroides fragilis - Pseudomonas aeruginosa a některé kmeny Protea

14 Naše zkušenosti

15 Kazuistika I. 74-letý pacient s diabetem 1. typu od 8 let věku (trvání 66 let) léčený intenzifikovaným inzulínovým režimem Komplikace diabetu: proliferativní diabetická retinopatie, stp. operaci katarakty OL, opakovaně laserfotokoagulace OL, vitrektomie OL, amauróza OP Diabetická periferní polyneuropatie těžká Syndrom diabetické nohy opakovaně ulcerace obou DK ICHDK opakovaně PTA LDK i PDK, stp. sympatektomii vlevo

16 Z dalších onemocnění: Kazuistika I. ICHS - stp.oboustranné srdeční insuficienci (10/2004) při dysfunkci LK (EF 45-50%), AP III.st., stp. CABG: ad RIA (LIMA) et RD + RM et RIA, RPLD autovenosus Fluidothorax vlevo se serohemorhag. výpotkem a punkcí Hypertenze arteriální Dyslipidémie Hypertrofie prostaty Astmoidní bronchitis alerg. etiologie Cholecystolithiasis Osteoporóza, stp. fract. colli os femoris l.sin. Hepatitis typu B s vs. sérokonverzí Alergie na pyl, prach a srst

17 Kazuistika I. Pacient přijat na KD pro syndrom diabetické nohy defekt 1. a 3. prstu LDK k provedení PTA (5 měsíců trvání defektů) Lokální nález: - 2 defekty v oblasti apexu palce vel. 0,5 x 0,5 cm, W gangréna apexu 3. prstu vel. 0,5 x 0,5 cm, W 3 TcpO 2 : index noha/klíček 0,42 Kultivace: Enteroccocus faecalis citl: AMP +, CIP -, CMP -, VAN +, TEI +, GEN -, TET + Předchozí ATB terapie: ciprofloxacin, klindamycin, amoxicilin/klav. Vzhledem k OM a riziku aktivace infekce po revaskularizaci zahájena terapie Tygacilem

18

19 Kazuistika I provedena AG s nálezem: významné sten. AF ve střední části, uzávěr ATP sin., uzávěr ATA v zavedeném stentu, významné sten. distálně, uzávěr a.plant. pedis, uzávěr periferie a.dorz. pedis Ad hoc: PTA AF + ATA l.sin. Tygacil po dobu 5 dní (1. dávka 100 mg večer před plánovanou revaskularizací, dále 50 mg a 12 hod), po dimisi pokračováno amoxic./klav. 1g po 12 hod Standardní terapie syndromu diabetické nohy odlehčení, lokální terapie, těsná kompenzace diabetu apod., pravidelné ambulantní kontroly v podiatrické ambulanci IKEM

20 Kazuistika I. - výsledky Kultivace: Staphyloccocus aureus citl: AMP -, AMS +, OXA +, CMP +, CLI +, VAN +, TGC +, RIF +, GEN +, COT + Další kultivace negativní TcpO 2 : index noha/klíček 0,51 Defekt 1. prstu LDK zhojen 3/09, defekt 3. prstu LDK zhojen 5/09

21 Další kazuistiky

22 Závěry Léčba Tygacilem úspěšně přispěla v léčbě pacientů se syndromem diabetické nohy, kdy Tygacil byl podáván v indikacích léčby infekce měkkých tkání a OM, případně před plánovanou revaskularizací Nebyly pozorovány vedlejší účinky léčby Tygacilem

23 Antibiotické režimy pro empirickou léčbu Závažnost infekce infekce Doporučený ATB režim Alternativní ATB režim Mírná/středně závažná p.o. Středně závažná/závažná parenterálně Život ohrožující prodlouženě parenterálně Cefalexin Amoxyc./klavul. Klindamycin Ampi/sulbact. Klindamycin +Ciprofloxacin Imipenem/cilast. Klindamycin +aminoglykosid Ofloxin +klindamycin Kotrimoxazol Metronidazol +ceftazidim Cefoperazon/sulbact. Vancomycin +aztreonam +metronidazol

24 Antibiotické režimy pro empirickou léčbu Závažnost infekce infekce Mírná/středně závažná p.o. Středně závažná/závažná parenterálně Život ohrožující prodlouženě parenterálně Doporučený ATB režim Cefalexin Amoxyc./klavul. Klindamycin Ampi/sulbact. Klindamycin +Ciprofloxacin Imipenem/cilast. Klindamycin +aminoglykosid Alternativní ATB režim Ofloxin +klindamycin Kotrimoxazol Metronidazol +ceftazidim Cefoperazon/sulbact. Tygacil? Vancomycin +aztreonam +metronidazol

25 Děkuji za pozornost