INTUBOVAT ČI NEINTUBOVAT?

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "INTUBOVAT ČI NEINTUBOVAT?"

Iveta Vlčková
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 INTUBOVAT ČI NEINTUBOVAT?

2 Riziko aspirace? Riziko obtížné intubace?

3 PROČ INTUBOVAT: vysoké riziko aspirace u rodiček obtížné podmínky pro řešení případných respiračních komplikací PROČ NEINTUBOVAT: riziko obtížné intubace rychlejší a jednodušší anestezie cena vyšší komfort rodičky 10x vyšší riziko obtížné intubace Lyons. Anaesthesia 1985; 40: :300 Barnardo. Anaesthesia 2000; 55: :249 Rahman. Anaesthesia 2005; 60: :238 McDonell. Int J Obst Anest 2009; 17: :274

4 ENÍ EXPERTŮ: INTUBOVAT! těhotná po 16. týdnu má vždy plný žaludek vysoké riziko aspirace akutní stav (85% výkonů je urgentních) nestandardní podmínky pro řešení komplikací riziko obtížné intubace

5 MATEŘSK SKÁ MORTALITA v souvislosti s anestezií Lyons. Minerva Anesthesiol 2005;71:27-38 aspirace 33% obtížná intubace/úvod do CA 22% nedostatečná ventilace 15% respirační selhání 3% srdeční zástava během anestézie 22% nejasné etio 5% Koonin LM, MMWR CDC Surveill Summ 1997;46:17-36

6 CO JE U TĚHOTNT HOTNÉ JINAK primárn rní změny spojené s gestačnímy hormony (progesteron) prosáknutí tkání při zvýšené permeabilitě kapilár zvýšená fragilita kapilár zúžení HCD a hlasivkových vazů častá obezita/velká prsa 10x vyšší riziko obtížné intubace snížený tonus sfinkterů zvýšený obsah žaludečního obsahu vyšší acidita sekundárn rní změny spojené se zvětšen ením m dělohyd vyšší tlak na žaludek změněný úhel kurvatury žaludku = zhoršené vyprazdňování a horší kompetence sfinkterů vysoké riziko aspirace

7 ENÍ EXPERTŮ: INTUBOVAT! DOPORUČEN ENÍ PORODNICKÝCH ANESTEZIOLOGŮ:???

8 ENÍ VERSUS PRAXE ANESTEZIE V ČASNÉM POSTPARTÁLNÍM OBDOBÍ: intubace: 8% intubace : 11% 29% intubace : 5% Apolinář (Gyn-por klinika/karim 1.LF UK a VFN v Praze) intubace : 15%

9 ENÍ VERSUS PRAXE

10 ENÍ VERSUS PRAXE velká diskrepance mezi doporučeními a praxí OTi snižuje riziko aspirace, Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1945;49: ale po porodu rychle klesá intragastrický tlak i gradient žaludek/jícen Hartsilver et al. Br J Anaesth 1999;82:752 4 JE RIZIKO ASPIRACE OPRAVDU OPODSTATNĚNÉ?

11 ENÍ VERSUS PRAXE Elektivní SC hladovění 13.4 ± 2.7 hod Akutní SC hladovění 15.7 ± 6.2 hod Riziko (ph <2.5 a žaludeční objem >25 ml) pro obě skupiny shodné (38.3% vs 38.5%) Hong, Canadian Journal of Anesthesia 2004; 51:742-3

12 ENÍ VERSUS PRAXE Ezri et al. Anaesthesia 2000; 55: Regurgitace u 8/1095 pacientek SC v CA (0.7%) - 4x při úvodu, 4x při extubaci, McDonell et al. Int J Obst Anest 2009; 17:292-7 Cost vs. benefit: riziko je akceptovatelné. 1x aspirace (0.1%)

13 ENÍ VERSUS PRAXE riziko aspirace je minimální, mortalita nulová většinou se jedná o krátké až velmi krátké výkony (<15 min) ALE: čas je významný faktor rizika aspirace, dobu nelze vždy správně odhadnout většina případů je akutních, ve službě a připadá na mladší anesteziology porodní box: špatný přístup k hlavě, nedostatečné vybavení Rahman. Anaesthesia 2005; 60: Hawthorne et al. Br J Anaesth 1996; 76:680-4

14 ENÍ VERSUS PRAXE

15 POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Mallampati SR, Can J Anaesth 1985;32: Rozsah pohybu v AO skloubení Vzdálenost thyreo-mentální

16 ENÁ PRAXE pokud je již zaveden PDA katetr, má neuroaxiální anestezie přednost prevence aspirace by měla být zvážena pečlivá titrace sedace/anestezie s ohledem na riziko respirační deprese a aspirace pokud se jedná o masivní krvácení, má přednost CA s OTi

17 ENÁ PRAXE PREVENCE ASPIRACE Zvýšení ph žaludku H2 blokátory (ranitidin) > inhibitory protonové pumpy (omeprazol) Lin CJ. Acta Anaesthesiol Sin Dec;34(4): CAVE: neovlivní to, co v žaludku již je! antacida - čirá, nekorpuskulární (natrium citrát) Snížení žaludečního objemu metoclopramid (zrychlená evakuace žaludku, zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače)

18 ENÁ PRAXE

19 ENÍ VERSUS PRAXE

20 ENÁ PRAXE

ENÍ V případě čerstvě najezené rodičky je výkon proveden na operačním sále, niko-li na porodním boxu. Výkon je proveden přímo na porodním lůžku, na kterém je na sál převezena.

21 ENÍ V případě čerstvě najezené rodičky je výkon proveden na operačním sále, niko-li na porodním boxu. Výkon je proveden přímo na porodním lůžku, na kterém je na sál převezena. Metodou volby je thiopental + suxamethonium + OTI. Vhodné je podání metoclopramidu 1 amp. iv., p.o. antacida jsou podávána v případě vyššího rizika regurgitace než běžného u těhotných.

22 ENÍ U lačné rodičky je výkon proveden na porodním boxu, musí být ale splněny následující požadavky: Nejedná se o výkon, u nějž je předpokládaná délka >20 min. Rodička je oběhově i dechově zcela stabilní. Není přítomno rozsáhlé krvácení, ani není aktuálně riziko jeho vzniku. Je zprovozněna a vyzkoušena odsávačka. Jsou připraveny k okamžitému použití pomůcky pro emergentní zajištění dýchacích cest, včetně alternativních. Nejedná se o jinak vysoce rizikovou rodičku. Je kontinuálně monitorována SpO 2.

23 ENÍ Cílem není hluboká anestezie, ale tolerování zákroku rodičkou. Metodou volby je frakcionované podání propofolu (ev. s alfentanilem) se zachováním spontánní ventilace. Rodička má po celou dobu lehkou O 2 masku s příkonem 5-8 l O 2 /min. Výkon je proveden v polosedě (elevace trupu 45 ). Před začátkem anestezie je podán metoclopramid 1 amp. iv., p.o. antacida jsou podávána v případě vyššího rizika regurgitace než běžného.

24 INTUBOVAT INTUBOVAT POUZE VE ČI VYJÍMEČNÝCH NEINTUBOVAT? PŘÍPADECH.

25 DĚKUJI ZA POZORNOST

Podobné dokumenty

NEJVĚTŠÍ PROBLÉMY. české porodnické anestezie a analgezie. Jan Bláha

NEJVĚTŠÍ PROBLÉMY. české porodnické anestezie a analgezie. Jan Bláha NEJVĚTŠÍ PROBLÉMY české porodnické anestezie a analgezie Jan Bláha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Všeobecná fakultní nemocnice