Diagnostika těžké akutní pankreatitidy. R.Gürlich Chirurgická klinika 3.LF UK a FNKV Praha

Transkript

1 Diagnostika těžké akutní pankreatitidy. R.Gürlich Chirurgická klinika 3.LF UK a FNKV Praha

2 u 20% nemocných TAP mortalita 30 50% Neoptolemos 1998, Isenmann 1999 Atlanta TAP je definována jako akutní pankreatitida se známkami selhávání orgánů a/ nebo vznikem lokálních komplikací Bradley EL 3rd,1993

3 Časná TAP (ESAP) definice: rozvoj orgánové dysfunkce během 72 h od přijetí charakteristika: krátký průběh, rozvoj MODS, časná hypoxemie, časný výskyt nekrózy (CT) rozvoj infekce a nitrobřišního kompartment syndromu (ACS). Tao HQ, World J Gastroenterol 2004 Isenmann R, Pancreas 2001

4 vztah mediátorového a klinického průběhu AP primární inzult akutní pankreatitis regulovaná tkáňová odpověď primární mediátorová odpověď organizmu diagnóza uzdravení sekundární inzulty neregulovaná tkáňová odpověď TAP Cílem je omezení vlivu sekundárních inzultů

5 Mortalita TAP klinická diagnóza 50% zemřelých Mutinga,2000 Lowham,1999 Rau,1997 Gloor,2001 inzult SIRS MOF p.nekróza sepse SIRS MOF 1. týden 2.týden 3.týden 4.týden

6 Časná diagnostika TAP diagnostika TAP x diagnostika SIRS (MODS) klinické známky SIRS: tachypnoe (> 20/min při přijetí), pulzová frekvence > 90/min nekróza > 30%

7 Současné možnosti klinické vyšetření biochemické ukazatele kontrastní CT vyšetření klinicko-biochemické skórovací systémy

8 ideální marker rychlý opakovatelný levný minimálně invazivní vysokou negativní predikce

9 Současné možnosti klinické vyšetření biochemické ukazatele kontrastní CT vyšet etřen ení klinicko-biochemick biochemické skórovac rovací systémy

10 obezita Body mass index (BMI) > 30 kg/m 2 predictor of severity Martinez J, Pancreatology 2006;

11 Klinické vyšetření- zhodnocení Při přijetí vysoká specificita 83-98% nízká senzitivita 34-64% Corfield, 1985 Al-Hadeedi Lancet 1989 Wilson C Br J Surg, 1990

12 Gray-Turnerovo znamení, Cullenovo znamení - periumbilikální zbarvení - obě značí TAP Výskyt jen u 1-3% nemocných, ale při těchto známkách 37% mortalita Dickson,1984

13 Současné možnosti klinické vyšet etřen ení biochemické ukazatele klinicko-biochemick biochemické skórovac rovací systémy kontrastní CT vyšet etřen ení

14 při přijetí mortalita sérový kreatinin > 2,0mg/dL glukóza > 250mg/dL Blum 2001 riziko rozvoje nekrózy: hemokoncentrace (Htc > 47%) x Baillargeon 1998 Lankisch 2001

15 Zhodnocení jednoduché laboratorní ukazatele nepredikují rozvoj pankreatické nekrózy ani mortality

16 amyláza a lipáza nepredikuje závažnost onemocnění není přínosná pro sledování vývoje ( A ) hypokalcemie Werner, 2003 nemá význam pro určení tíže ani pro monitoraci onemocnění ( B )

17 CRP (48 hod) sensitivita 65% -100% specificita 37% - 77% je prediktorem 48 hod od začátku symptomů, není časným ukazatelem

18 interleukiny Cytokin autor doba senzitivita specificita IL-6 Heath, 1993 přijetí Pezzilli, h IL-8 Stoelben, 1996 přijetí Pezzilli, h IL-10 Chen, h h IL-11 Chen, h h 56 84

19 cytokiny nízká specificita vysvětlení krátký poločas v séru přítomnost cirkulujících inhibitorů vysoká lokální koncentrace než systémová

20 prokalcitonin autor doba senzitivita specificita Ammori,2003 přijetí Kylanpaa,2001 přijetí h Muller, h Pezzilli, 2000 přijetí 22 83

21 Produkty trypsinogenu autor doba senzitivita specificita Trypsinogen-aktivovaný peptid (TAP)(moč) Saez,2004 přijetí Lempinen,2003 přijetí Neoptolemos,2000 <48 h Močový trypsinogen-2 Lempinen,2003 přijetí h Sérový immunoreaktivní anionický trypsinogen Appelros,2001 <72 h močový immunoreaktivní anionický trypsinogen Appelros,2001 <72 h 58 74

22 Zymogeny a enzymy prokarboxypeptidáza B-špatná korelace s tíží AP karboxypeptidáza B aktivovaný protein (CAPAP) sérová hodnota CAPAP během 48 hod predikuje rozvoj pankreatické nekrózy se senzitivitou 92% Muller CA,2002

23 Polymorfonukleární elastáza autor doba senzitivita specificita Berney,1999 přijetí h Dominquez- přijetí Munoz, h Gross, h Za 24 hod od přijetí při >300µg/l specificita 81-98% Dominquez- Munoz,1991

24 Ostatní ukazatele autor doba senzitivita specificita Sérum amyloid A Pezzilli, 2000 přijetí Mayer,2002 přijetí neopterin Uomo, h Mora, h Beta 2-mikroglobulin Pezzilli, 2000 přijetí Antitrombin-III Las-Heras, h 80 54

25 shrnutí S-PMN elastáza- dobrá predikce (24h po přijetí) IL-6, PCT vysoká výpovědní hodnota 24 h od přijetí (stále více experimentální) Močová CAPAP 24 h od přijetí, lépe než sérová hodnota

26 Současné možnosti klinické vyšet etřen ení biochemické ukazatele klinicko-biochemické skórovací systémy kontrastní CT vyšet etřen ení

27 Skórovací systémy Skórovací systémy Ranson (>3) APACHE II (>8) Ranson 1974 Knaus 1985

28 Skórovací systémy predikce Skórovací systém senzitivita specificita Při přijetí APACHE II >7 Wilson, Fan, APACHE II >9 Fan, Lavrin,

29 Současné možnosti klinické vyšet etřen ení biochemické ukazatele klinicko-biochemick biochemické skórovac rovací systémy kontrastní CT vyšetření

30 Význam CT zjistit závažnost zánětlivého procesu diagnostikovat komplikace AP (časná detekce a kvantifikace nekrózy) klasifikace- Balthazar,1990 nekróza pankreatu hod v další fázi: punkce diagnostická i terapeutická

31 Limitace časné CTxMRI ¼ nemocných s AP má prokazatelnou nekrózu pankreatická nekróza se může ukázat až po 48 h přítomnost pankreatické nekrózy přímo nekoreluje s rozvojem MODS

32 Závěr časná diagnóza předpověď vývoje malé studie (do 50 osob) různý čas O - od začátku příznaků x čas přijetí

33 Predikce závažnosti APdoporučení při přijetí APACHE II skóre >7 IL-6, >400pg/ml za 24 hod od přijetí PMN elastáza, >300µg/l močový trypsinogen -2, >35nmol/l za 48 hod od přijetí Ranson/Glasgow skóre >2 CRP, >150 mg/l

34 Děkuji za pozornost.