Hypertenze. Hypertenze

Transkript

1 Hypertenze Hypertenze HYPERTENZE bulletin České společnosti pro hypertenzi Obsah Volby do výboru ČSH (str. 3) Ohlédnutí za konferencí ARTERY 7 (str. 4) Praha, září 2007 Ohlédnutí za konferencí v Mikulově (str. 6) Pozvání do Českého Krumlova (str. 8) Český Krumlov, října 2008 Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze verze 2007 (str. 9) Josef Hlávka největší český mecenáš (str. 27) Výsledky velkých klinických studií (str. 30) ADVANCE (str. 30) CORONA (str. 36) ONTARGET (str. 40) Pokračování studie EPOGH (str. 44) Alfablokátory a problémy jejich preskripce (str. 46) Letní škola ESH (str. 48) Olympia, Řecko, září 2007 Advanced Course on Hypertension (str. 49) Courmayeur, Itálie, března 2008 Ze života společnosti (str. 51) MUDr. Pavel Jerie oslavil 80. narozeniny (str. 51) Významné životní jubileum prof. Karla Horkého (str. 52) Kalendář akcí (str. 54) XI. ročník 1/2008

2 Vážené kolegyně, vážení kolegové, rok 2008 je pro naši společnost významný, protože v tomto roce oslavíme již 10. rok své samostatné existence a v případě bulletinu se jedná již o 11. ročník. Na přelomu roku 2007/2008 vydala Česká společnost pro hypertenzi nová doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze v časopisech Cor et Vasa a Vnitřní lékařství. Pochopitelně tato nová guidelines uveřejňujeme i v novém čísle bulletinu naší společnosti. Nová česká doporučení vycházejí z nedávno publikovaných evropských guidelines, ale jak alespoň doufáme, jsou pro klinickou praxi přehlednější a srozumitelnější. V některých aspektech se naše doporučení mírně odchylují od evropských (například rozhodovací algoritmus zahajování antihypertenzní léčby apod.). Pevně doufáme, že nová česká doporučení přispějí ke zlepšení stále neuspokojivé situace v kontrole hypertenze v České republice. V novém číslem bulletinu naleznete i řadu dalších zajímavostí (informace o volbách do výboru ČSH, zprávy o proběhlých akcích, výsledky některých nových studií apod.). Budeme se těšit na setkání s Vámi na všech akcích České společnosti pro hypertenzi, zejména na výroční konferenci naší společnosti, která proběhne v překrásném a nám všem již důvěrně známém prostředí Zámecké jízdárny a hotelu Růže v Českém Krumlově (2. 4. října 2008). Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. předseda České společnosti pro hypertenzi Vážené kolegyně, vážení kolegové, ráda bych poděkovala společnosti AstraZeneca Czech Republic, s.r.o. za to, že po dobu 10 let sponzorovala bulletin HYPERTENZE. Naše vzájemná spolupráce probíhala naprosto hladce, sponzor nikdy neprosazoval své firemní zájmy a při přípravě jednotlivých čísel nám vždy ponechal volnou ruku. Společnost AstraZeneca Czech Republic, s.r.o. zůstává i nadále sponzorem stánku České společnosti pro hypertenzi, což znamená, že zajišťuje jeho přepravu, montáž a demontáž na všech akcích, kterých se naše společnost zúčastňuje (výroční konference ČSH, sympozium na Novoměstské radnici, výroční kongres ČKS a ČIS). AstraZeneca Czech Republic, s.r.o. také hradí náklady spojené s obsluhou stánku (doprava a ubytování), kterou obětavě již 10 let vykonává paní Miroslava Havlová. Po 10 letech tedy měníme sponzora bulletinu a s ním i grafickou úpravu, které dominuje svěží zelená. Nový sponzor, kterým je KRKA ČR, s.r.o., nám rovněž nezasahuje do náplně čísla a v případě tohoto čísla ochotně souhlasil s navýšením počtu stránek na 56. Věříme, že Vám budeme i nadále přinášet zajímavé a užitečné informace. V Praze dne 12. května 2008 Doc. MUDr. Renata Cífková, CSc. místopředsedkyně České společnosti pro hypertenzi šéfredaktorka bulletinu HYPERTENZE www. hypertension.cz Navštivte internetové stránky České společnosti pro hypertenzi! 2

3 VOLBY DO VÝBORU ČESKÉ SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI Jan Peleška Na podzim minulého roku se po třech letech opět konaly volby do výboru České společnosti pro hypertenzi, které se ve shodě se stanovami uskutečnily korespondenční, tajnou a přímou volbou. Celkem bylo v 1. kole rozesláno 678 hlasovacích lístků a volební komise obdržela 101 hlasovacích lístků, které byly všechny platné. Kandidatury se předem vzdali prof. J. Widimský sr. a prof. K. Horký. Do druhého kola postoupilo při rovnosti hlasů na posledním postupovém místě prvních 19 kandidátů místo obvyklých 18 kandidátů (viz tabulka č. 1). Ve druhém kole se tradičně zlepšila volební morálka. Volební komise obdržela 214 hlasovacích lístků, z nichž 5 bylo neplatných. Nejčastějším důvodem neplatnosti hlasů bylo použití části zprávy s pořadím jmen podle výsledku hlasování 1. kola voleb místo hlasovacího lístku. Pořadí ve 2. kole voleb uvádí tabulka č. 2. Na základě výsledků 2. kola voleb se členy nového výboru ČSH stávají kandidáti na prvních devíti místech. Kandidáti na dalších dvou místech (10. a 11.) se stávají členy revizní komise. (43,8 % vs 31,9 %) kole voleb a přes nárůst členské základny o 100 členů klesl i absolutní počet hlasujících členů. Klesající volební účast by měla být důvodem k zamyšlení pro každého z nás, především však pro členy nového výboru ČSH, přestože účast členů i nečlenů společnosti na odborných akcích ČSH roste. Pořadí v prvním kole Widimský Jiří jr. Souček Miroslav Cífková Renata Filipovský Jan Špinar Jindřich Rosolová Hana Vítovec Jiří Monhart Václav Ceral Jiří Grundmann Milan Linhart Aleš Mayer Otto jr. Seeman Tomáš Červenka Luděk Peleška Jan Tesař Vladimír Zelinka Tomáš Špác Jiří Špinarová Lenka Počet hlasů Na základě tajného hlasování se předsedou nového výboru stal prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc. Do dalších funkcí výboru ČSH byli zvoleni: místopředsedkyně: doc. MUDr. Renata Cífková, CSc. pokladník: doc. MUDr. Jan Filipovský, CSc. vědecký sekretář: prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. Volební komise pracovala ve složení: MUDr. Jan Peleška, CSc. (předseda) MUDr. Jiří Ceral, PhD. MUDr. Lukáš Handl Onemocnělého dr. Cerala nahradil ve 2. kole MUDr. Marek Ballon ze stejného pracoviště. Co říci závěrem? Volby proběhly v souladu se stanovami ČSH. Ve srovnání s volbami v roce 2004 kleslo procento hlasujících členů v prvním (20 % vs 15,1 %) i druhém Tabulka č. 1 Pořadí ve druhém kole Tabulka č. 2 Widimský Jiří jr. Souček Miroslav Cífková Renata Rosolová Hana Filipovský Jan Vítovec Jiří Monhart Václav Špinar Jindřich Linhart Aleš Ceral Jiří Mayer Otto jr. Seeman Tomáš Špác Jiří Zelinka Tomáš Špinarová Lenka Tesař Vladimír Červenka Luděk Grundmann Milan Peleška Jan Počet hlasů

4 OHLÉDNUTÍ ZA KONFERENCÍ ARTERY 7 Praha, září 2007 Jan Filipovský Konference ARTERY, již sedmá v pořadí, se konala tentokrát v Praze v Kongresovém centru. Pořádala ji stejnojmenná společnost, která se věnuje problematice vlastností tepenného řečiště. Byl jsem jejím hlavním organizátorem a Česká společnost pro hypertenzi přispěla značnou měrou k jejímu zdárnému průběhu. Konference byla dobře navštívena, počet registrovaných účastníků byl o 16 % vyšší než při předchozí a pohyboval se kolem 250. Přestože jde o evropskou společnost, přijeli také účastníci ze Spojených států, Japonska a Austrálie. Část výboru společnosti ARTERY v Praze (zleva): Luc Van Bortel (Gent), Ian B. Wilkinson (Cambridge), Stéphane Laurent (Paříž), Jan Filipovský (Plzeň), John Cockcroft (Cardiff) Kostru programu tvořilo několik souhrnných přednášek vyzvaných řečníků. První z nich přednesl Alun Hughes, farmakolog z Londýna. Věnoval se fyziologickému pohledu na proudové vlny a jejich významu pro koronární cirkulaci. Druhou přednáškou bylo moje sdělení o homocysteinu a jeho významu pro vlastnosti tepen. Je známo, že tato aminokyselina je markerem rizika kardiovaskulárních příhod; tento vztah je způsoben kromě mnoha jiných faktorů také účinkem na tepennou stěnu, především centrálního řečiště, kde vysoké koncentrace prokazatelně podmiňují vyšší tuhost prostřednictvím zmnožení kolagenu. Přes nepochybnou patofyziologickou souvislost mezi homocysteinem a kardiovaskulárními onemocněními však neexistuje důkaz, že intervence snižující hladinu homocysteinu vede ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod, jak ukázaly rozsáhlé randomizované studie publikované v loňském roce. Výjimku tvoří jen nemocní s těžkou vrozenou hyperhomocysteinémií, u nichž byl prokázán příznivý účinek léčby vitaminy skupiny B a kyselinou listovou. Další stěžejní přednáškou bylo vystoupení Gérarda Londona, nefrologa z okolí Paříže. Dr. London spolu s profesorem Safarem stáli v 80. letech minulého století u zrodu problematiky tepenných vlastností a jejich studia v praxi. Právě u nemocných s chronickou ledvinnou nedostatečností byly publikovány zásadní výsledky ukazující význam tepenných parametrů pro prognózu a předpovídání kardiovaskulárních příhod. Toto vystoupení, obsahující souhrnné poznatky o vlastnostech tepen u nemocných s terminálním ledvinným selháním, bylo označeno jako MacDonald Lecture na počest amerického fyziologa, který jako jeden z prvních rozpracoval koncepci tlakových vln v tepenném řečišti a jejich odrazu. V úvodu této sekce na něj vzpomněl jeho žák Wilmer Nichols z Gainesville, USA. V rámci programu proběhlo také sympozium firmy Servier, která je tradičně hlavním sponzorem konference. Bernard Lévy z Paříže přednesl data týkající se vlivu kombinační léčby perindoprilem a indapamidem na makro- a mikrocirkulaci a Cristina Giannattasio z Milána prezentovala čerstvě publikované výsledky studie ADVANCE, která prokázala snížení kardiovaskulárních komplikací u diabetiků pomocí zmíněné léčebné kombinace. 4

5 Dalším bodem programu byly dvě prakticky zaměřené tzv. How to Sessions. V první z nich vystoupila Carmel McEniery, klinická farmakoložka z Cambridge, která analyzovala, jak hodnotit endoteliální dysfunkci měřením neinvazivních tepenných parametrů při akutní farmakologické zátěži, především betamimetiky. Druhou sekci vedl Patrick Segers, biomechanik z Univerzity v Gentu, který hovořil o interpretaci parametrů odrazu tlakových vln a o tom, jak tyto parametry určují centrální krevní tlak. Jan Filipovský při zahájení konference Vyzvaní řečníci na konferenci ARTERY 7 (zleva shora): Gérard London, Wilmer Nichols, Patrick Segers, Alun Hughes Již tradičně se objevují v programu přednášky nazvané Career Progression Lectures. Jsou k nim vyzváni mladí pracovníci, kteří nedávno ukončili postgraduální studium v oboru vlastností tepen a pokračují v této práci. Letos přednášeli J. Davies z Londýna o významu aortálního rezervoáru pro určení tvaru tlakové vlny a C. Fassot-Lucht ze skupiny profesora Laurenta z Paříže o funkční genomice ve vztahu k tuhosti tepen. Program dále sestával z volných sdělení a prezentací mladých autorů do 35 let. Letos se sešel rekordní počet abstrakt (118), a proto většina sdělení byla prezentována formou posteru. Ty byly rozčleněny do tematických sekcí: kouření, nutrice, cvičení endokrinologie, humorální faktory, funkce endotelu metody měření, zobrazovací techniky dědičnost, genetika obezita, metabolický syndrom, diabetes mellitus arteriální hypertenze farmakologie epidemiologie, stárnutí, etnické vlivy nekardiovaskulární nemoci ateroskleróza a srdce. Tato témata ukazují na rozmanitost problematiky, která byla probírána. Abstrakta byla publikována v nově založeném časopisu Artery Research, který vychází čtvrtletně a je oficiálním časopisem společnosti ARTERY. Čeští autoři zde byli dobře zastoupeni. Bylo prezentováno celkem 13 posterů (6x II. interní klinika Plzeň, 3x III. interní klinika 1. LF UK Praha, 2x Dětská klinika Plzeň a po jednom posteru z Interní kliniky FN u sv. Anny v Brně a z I. interní kliniky v Plzni); práce dr. Seidlerové z II. interní kliniky v Plzni byla přijata jako ústní sdělení. Čeští pracovníci také významně přispěli ke zdárnému průběhu jako členové vědeckého výboru a předsedové jednotlivých sekcí (doc. Cífková, prof. Linhart, prof. Špinar a prof. Widimský jr.) Domnívám se, že konference ARTERY 7 byla úspěšná a že většina účastníků odjížděla spokojena. Přispěl k tomu nejen kvalitní vědecký program, ale také krásné prostředí Prahy, které účastníci ocenili zvláště při gala večeru v prostorách Anežského kláštera. Příští konference této společnosti se koná v belgickém Gentu, a to v termínu od 26. do 27. září Zájemci naleznou bližší informace na webové stránce 5

6 OHLÉDNUTÍ ZA KONFERENCÍ V MIKULOVĚ Mikulov, října 2007 Miroslav Souček Ve dnech října 2007 byla v regionálním muzeu na zámku v Mikulově uspořádána společná XXIV. konference České společnosti pro hypertenzi, XVI. konference Pracovní skupiny preventivní kardiologie a XII. konference Pracovní skupiny srdečního selhání České kardiologické společnosti. Konference se konala v příjemném prostředí mikulovského zámku, v reprezentačním sále s dostatečnou kapacitou, sesterská sekce pak v překrásné Sala terrena, z jejíž ochozů se otevíral nádherný výhled na Mikulov a okolí. K dispozici jsme měli i přízemí vlastního zámku, kde byla uspořádána výstava firem a posterová sekce. Nádvoří zámku poskytovalo možnost setkání, diskusí i odpočinku v době mezi jednotlivými odbornými bloky, zahrada zámku pak možnost občerstvení či obědů na čerstvém vzduchu. Záštitu nad celou akcí přijala řada významných osobností: hejtman Jihomoravského kraje Ing. Stanislav Juránek, starosta města Mikulov Rostislav Košťial, děkan Lékařské fakulty MU v Brně prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., ředitelka FN u sv. Anny v Brně MUDr. Vladimíra Danihelková. Panelová diskuse na závěr 1. odborného bloku Hypertenze a metabolismus, léčba hypertenze Během slavnostního zahájení, které uváděl předseda organizačního výboru doc. Souček, vystoupili kromě osobností zaštiťujících naši konferenci předsedové pořádajících odborných společností prof. MUDr. Jiří Widimský CSc. jr., prof. MUDr. Lenka Špinarová, CSc. a doc. MUDr. Otto Mayer, CSc. Programová struktura konference zůstala stejná jako v předchozích letech. Na programu se podílela ČSH, PS preventivní kardiologie a PS srdečního selhání ČKS. Navázali jsme na loňskou konferenci v Mariánských Lázních, kde byla poprvé uspořádána sesterská sekce, která se setkala s velkým ohlasem. I v letošním roce byla sesterská sekce hojně navštívena a úroveň přednesených prací má vzestupný trend. Pravidelnou a velmi důležitou součástí hypertenzní konference jsou přednesená sdělení z oblasti experimentální hypertenze. První den konference zazněly bloky Hypertenze a metabolismus, léčba hypertenze, dále Hypertenze v dětství a nové studie: AMADEO a ADVANCE. V prvním slavnostním bloku ČSH bylo předneseno sdělení Hypertenze a ledviny jubilantem prof. Monhartem, který v tomto roce oslavil významné životní jubileum. Předseda hypertenzního výboru prof. Widimský jr., přednesl Návrh nových 6

7 doporučení ČSH pro diagnostiku a léčbu hypertenze. K návrhu proběhla bohatá diskuse především ze strany praktických lékařů. V odpoledních hodinách se konal blok Hypertenze a cévní systém. V podvečer byla na programu Valná hromada ČSH. Druhý den byl zahájen blokem Experimentální hypertenze následovaný přednáškami s problematikou akutního srdečního selhání. Slavnostní blok byl sestaven i z přednášek zahraničních účastníků. Prvním přednášejícím byl prof. K. Pacák (Bethesda, USA) s přednáškou Nové diagnostické a zobrazovací techniky u feochromocytomu. Druhou přednášku přednesl prof. H. Haller (Hannover, Německo) s názvem Jan Brod Lecture: Kidney and hypertension. V tomto bloku nás také dr. J. Seidlerová seznámila s výsledky grantu ČSH podporovaného firmou PRO.MED.CS Praha. Projekt se zabývá otázkou vlivu genetických faktorů a ledvinného hospodaření se sodíkem na vlastnosti velkých tepen. Dále v bloku zazněla tři sdělení vítězů, kteří obdrželi cenu ČSH za nejlepší publikaci v minulém roce sponzorované firmou Servier: T. Seeman a V. Melenovský, Z. Vaňourková. I v letošním roce se sešlo mnoho prací mladých autorů, kteří publikují své výsledky v prestižních zahraničních časopisech. Všichni mají nejméně jednu publikaci v časopise s impakt faktorem. V odpoledních hodinách proběhl blok preventivní kardiologie s úvodní přednáškou prof. Gunilly Burell (Uppsala, Švédsko) Psychosocial distress a target for the prevention of CVD. Na sobotní dopoledne byl s typickou cimbálovou muzikou a skvělým Jožkou Černým. Druhý večer proběhl ve stylu Retro párty. Konference proběhla velmi úspěšně. Celkem se účastnilo 24 firem a bylo zaregistrováno 484 účastníků, z toho 100 sester. Ke zdárnému průběhu přispěla i agentura Medica Healthworld, a.s. a Meritis s.r.o. Z konference byl vydán sborník abstrakt. Poděkování patří také všem sponzorům a vystavovatelům v čele s generálním sponzorem KRKA, zastoupení pro ČR. Bez jejich podpory by se konference nedala v takovém rozsahu zorganizovat. Generální sponzor KRKA, zastoupení pro ČR Hlavní sponzor Sanofi-Aventis s.r.o. Sponzoři AstraZeneca Czech Republic s.r.o. Berlin-Chemie Menarini Group Pfizer spol. s r.o. Sandoz s.r.o. Servier s.r.o. Vystavovatelé naplánován blok Endokrinní hypertenze a na závěr dva bloky Varií. Během poledních přestávek byly organizovány posterové sekce. Autoři prezentovali vlastní výsledky, diskuse byla moderována zkušenými hypertenziology. Je vítanou příležitostí přednést v diskusi práce, které mohou být dále publikovány, nebo uvedeny jako abstrakta z těchto sjezdů. Společenský program se těšil velkému zájmu. První večer byl organizován ve stylu Mikulovské veselí Abbott Laboratories s.r.o. Nycomed s.r.o. Astellas Pharma, s.r.o. Boehringer Ingelheim s.r.o. Zdravotnická technika Celimed s.r.o. Hartmann Rico a.s. Merck Sharp & Dohme Idea Inc. Novartis Czech Republic s.r.o. PRO.MED.CS Praha a.s. Solvay Pharma s.r.o. Teva Pharmaceutials CR, s.r.o. Unilever ČR, spol. s r.o. 7

8 POZVÁNÍ DO ČESKÉHO KRUMLOVA XXV. konference České společnosti pro hypertenzi XVII. konference pracovní skupiny Preventivní kardiologie ČKS XIII. konference pracovní skupiny Srdečního selhání ČKS Český Krumlov, října 2008 Vážené kolegyně, vážení kolegové, Česká společnost pro hypertenzi se v letošním roce rozhodla uspořádat svou výroční XXV. konferenci tradičně společně s pracovní skupinou Preventivní kardiologie ČKS a pracovní skupinou Srdeční selhání ČKS ve dnech října 2008 v překrásném a pohostinném prostředí Českého Krumlova. Podobně jako v letech 2001 a 2005 proběhne tato konference v areálu Zámecké jízdárny. Připravili jsme pro Vás zajímavý odborný program, který je složen jak z přehledných přednášek na aktuální témata, tak i z výsledkových sdělení. Odborný program bude doplněn výstavou farmaceutických firem a atraktivním společenským programem. Myslíme, že se máte na co těšit, a přejeme Vám příjemný pobyt v malebném prostředí Českého Krumlova. Hlavní program října Zámecká jízdárna zámku Český Krumlov 4. října Hotel Růže Sesterská sekce 3. října Hotel Růže Organizační zajištění GALÉN-SYMPOSION s.r.o. Břežanská 10, Praha 10 tel.: , fax: registrace@gsymposion.cz Předběžná témata konference Léčba hypertenze Endokrinní aspekty hypertenze Hypertenze a cévní mozkové příhody Hypertenze a ledviny Experimentální hypertenze Preventivní kardiologie Srdeční selhání Hot-lines Varia Sesterská sekce Společenský program 2. října 2008 návštěva historických restaurací 3. října 2008 společenský večer v Městském divadle a v hotelu Růže koncert skupiny Spirituál kvintet 8

9 DOPORUČENÍ DIAGNOSTICKÝCH A LÉČEBNÝCH POSTUPŮ U ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE verze 2007 Doporučení České společnosti pro hypertenzi Jiří Widimský jr. 1, Renata Cífková 2, Jindřich Špinar 3, Jan Filipovský 4, Milan Grundmann 5,Karel Horký 6, Aleš Linhart 6, Václav Monhart 7, Hana Rosolová 4, Miroslav Souček 8,Jiří Vítovec 9, Jiří Widimský sr. 10 za Českou společnost pro hypertenzi 1 Centrum pro hypertenzi, III. interní klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha 2 Pracoviště preventivní kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 3 Interní kardiologická klinika, Fakultní nemocnice Brno, Brno 4 II. interní klinika, Fakultní nemocnice Plzeň, Plzeň 5 Ústav klinické farmakologie, Fakultní nemocnice Ostrava, Ostrava 6 II. interní klinika kardiologie a angiologie, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha 7 Interní klinika 1. lékařské fakulty a Ústřední vojenská nemocnice, Praha 8 II. interní klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno 9 I. interní kardioangiologická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno 10 Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Od roku 2003/2004, kdy Evropská a Česká společnost pro hypertenzi vydaly své zatím poslední Doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze, 1,2 se nashromáždilo značné množství nových vědeckých poznatků v oblasti hypertenze. Byla publikována řada významných mortalitních studií (např. VALUE, ASCOT, ADVANCE), která vedla ke změně názorů na některé aspekty léčby arteriální hypertenze. 3 5 Většina doporučení v tomto materiálu vychází z dostupných důkazů obsažených především v Doporučeních Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ,7 s přihlédnutím k Evropským doporučením pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi. 8 Lékaře s hlubším zájmem o hypertenzi odkazujeme na velmi rozsáhlá Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze. 6 Připravuje se také kapesní verze Doporučení České společnosti pro hypertenzi. 9

10 I. Definice hypertenze, její prevalence a klasifikace Arteriální hypertenze svou vysokou prevalencí v dospělé populaci v průmyslově vyspělých zemích (20 50 %) představuje závažný zdravotní problém. Spolu s kouřením, diabetem, dyslipidemií a obezitou (zejména abdominální), je i jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů cévních mozkových příhod (CMP), ischemické choroby srdeční (ICHS) a ischemické choroby tepen dolních končetin (ICHDK). Metaanalýzy populačních studií ukázaly jednoznačnou závislost cerebrovaskulární a kardiovaskulární morbidity a mortality na výši krevního tlaku (TK). Za arteriální hypertenzi označujeme opakované zvýšení TK 140/90 mmhg naměřené minimálně při dvou různých návštěvách. Vedle této systolickodiastolické hypertenze je nutno diagnostickou a léčebnou pozornost věnovat i tzv. izolované systolické hypertenzi, definované jako systolický TK 140 mmhg a současně diastolický TK < 90 mmhg. Definice a klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku je uvedena v tabulce č. 1. Definice a klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku (v mmhg) Kategorie Systolický tlak Diastolický tlak Optimální < 120 < 80 Normální Vysoký normální Hypertenze 1. stupně (mírná) Hypertenze 2. stupně (středně závažná) Hypertenze 3. stupně (závažná) Izolovaná systolická hypertenze < 90 Tabulka č. 1 Pokud hodnoty systolického a diastolického tlaku téhož pacienta spadají do různých kategorií, je třeba při klasifikaci hypertenze zařadit pacienta do vyšší kategorie. Rovněž u systolické hypertenze lze stanovit různé stupně (1, 2 a 3), a to podle hodnot systolického tlaku ve výše uvedených stupních za předpokladu, že diastolický tlak je vždy nižší než 90 mmhg. I v rozmezí normotenze jsou hodnoty TK dále stratifikovány na optimální, normální a vysoký normální krevní tlak (tabulka č. 1). Podle výše TK (tabulka č. 1) při prvním měření (bez medikace) rozlišujeme hypertenzi 1. stupně (mírnou) s hodnotami TK /90 99 mmhg, hypertenzi 2. stupně (středně závažnou) s TK / mmhg a hypertenzi 3. stupně (závažnou) s hodnotami TK 180/110 mmhg. Za rezistentní označujeme typ hypertenze, kde se ani při vhodně volené kombinaci minimálně tří antihypertenziv obsahující diuretikum, nepodaří snížit TK pod 140/90 mmhg. Technice měření TK je nutno věnovat velkou pozornost. Měření se provádí v ordinaci u sedícího pacienta po 10-minutovém uklidnění na paži (při první návštěvě pacienta na obou pažích) s volně podloženým předloktím ve výši srdce. Jako zlatý standard se užívá stále konvenční rtuťový tonometr s přiměřeně širokou a dlouhou manžetou (při obvodu paže do 33 cm obvyklá manžeta šíře 12 cm, u paže s obvodem cm manžeta šíře 15 cm a u paže nad 41 cm manžeta šíře 18 cm). Krevní tlak měříme s přesností na 2 mmhg. Diastolický krevní tlak odečítáme u dospělých, těhotných žen i u dětí při vymizení ozev (V. fáze Korotkovových fenoménů). U některých dětí, pacientů s vysokým minutovým objemem srdečním nebo s periferní vazodilatací jsou Korotkovovy fenomény někdy slyšitelné až k 0 mmhg (tzv. fenomén nekonečného tónu). Za těchto situací odečítáme diastolický TK jako IV. fázi Korotkovových fenoménů (náhlé zeslabení ozev). U hypertoniků a starších osob může být přítomna auskultační mezera neboli tzv. auskultační gap. Měření provádíme 3x a řídíme se průměrem ze 2. a 3. měření. Při kontrolních vyšetřeních měříme TK vždy na stejné paži, na které byl při vstupním vyšetření naměřen vyšší TK. Měření TK vestoje je důležité u starších nemocných a diabetiků s hypertenzí pro častější možnost ortostatické hypotenze. Měření vestoje provádíme po jedné, resp. 5 minutách vzpřímené polohy, manžeta s tonometrem by měla být rovněž v úrovni srdce a paže podepřena jako při měření vsedě. U mírné hypertenze opakujeme měření v rozmezí 1 3 měsíců, při závažné hypertenzi v kratším odstupu. Měření TK pomocí aneroidního manometru je méně přesné a vyžaduje opakovanou kalibraci přístroje ve srovnání se rtuťovým manometrem. Lze také užít poloautomatické přístroje s manžetou na paži (auskultační nebo oscilometrické), které byly validizovány podle standardních protokolů a jejich přesnost musí být pravidelně kontrolována (porovnáním měřených hodnot zjištěných rtuťovým tonometrem). 10

11 Validizaci jednotlivých tonometrů pro domácí měření lze zjistit na Digitální přístroje s manžetou přikládanou na prsty nebo zápěstí nejsou z důvodu značné nepřesnosti doporučovány. Ambulantní monitorování krevního tlaku (AMTK) po dobu 24 nebo 48 hodin je vhodné provádět v následujících situacích: zvýšená variabilita TK, diskrepance mezi TK v domácích podmínkách a ve zdravotnickém zařízení (fenomén bílého pláště a maskovaná hypertenze vyšší TK v domácích podmínkách a normální hodnoty TK u lékaře), rezistence hypertenze k léčbě, podezření na epizody hypotenze (zejména u starších a diabetiků), zvýšení TK v těhotenství a podezření na eklampsii. Nejčastěji se jako normální TK při AMTK udává 24-hodinový průměr < 130/80 mmhg, denní průměr < 135/85 mmhg a noční průměrný TK < 120/70 mmhg. Vedle měření TK v ordinaci (příležitostný, kazuální) je pro zlepšení adherence a pro podrobnější informaci o TK (zejména na začátku a na konci dávkovacího období) a úspěšnosti léčby doporučováno měření TK v domácích podmínkách. Hodnoty TK v domácích podmínkách 135/85 mmhg jsou považovány za zvýšené. Hodnoty krevního tlaku používané k definici hypertenze při různých typech měření, jsou uvedeny v tabulce č. 2. Hodnoty krevního tlaku (v mmhg) užívané k definici hypertenze při různých typech měření Systolický tlak Diastolický tlak Měření TK v ordinaci hodinová monitorace průměr v denní době průměr v noční době Měření TK v domácích podmínkách Tabulka č Prevalence hypertenze v ČR v dospělé populaci ve věku let se pohybuje kolem 35 % se zřetelným nárůstem prevalence ve vyšších věkových skupinách. 2 Tyto údaje vycházejí ze screeningového vyšetření náhodně vybraného reprezentativního vzorku populace (průměr ze 2. a 3. měření při jedné návštěvě, definice hypertenze TK 140/90 mmhg nebo užívání antihypertenziv) v roce Etiopatogenetická klasifikace rozlišuje primární (esenciální) hypertenzi, kde známe řadu patogenetických mechanismů, ale neznáme vlastní vyvolávající příčinu, dále sekundární hypertenzi, kde je zvýšení TK důsledkem jiného přesně definovaného patologického stavu (renální, endokrinní hypertenze atd.). Diagnózu esenciální hypertenze (EH) stanovíme vyloučením příčiny sekundární hypertenze. EH představuje asi 90 % hypertenzní populace, kdežto sekundární hypertenze tvoří přibližně 10 %. Výskyt sekundární hypertenze je podstatně vyšší u závažné hypertenze. Odlišení sekundární formy od EH je důležité pro možnosti specifické léčby, která může vést u potenciálně odstranitelných příčin (primární hyperaldosteronismus, renovaskulární hypertenze, feochromocytom, koarktace aorty aj.) v časných stadiích k vymizení hypertenze. Na možnost sekundární hypertenze pomýšlíme také u náhlého zhoršení nebo náhlého začátku závažné hypertenze, u rezistence na léčbu nebo při přítomnosti klinických a laboratorních známek naznačujících možnost sekundární příčiny hypertenze. Předchozí třídění podle vývojových stadií (evropská doporučení tuto klasifikaci neuvádějí) bylo ponecháno jako určité, avšak ne zcela přesné vodítko pro indikace lázeňské léčby a pro revizní lékaře. Česká společnost pro hypertenzi si je však vědoma nedostatků a slabin této dnes již zastaralé klasifikace. Podle tohoto třídění dělíme hypertenzi do stadia I (prosté zvýšení TK bez orgánových změn); stadium II, kde vedle vyššího TK jsou již přítomny známky subklinického orgánového postižení (například hypertrofie levé komory srdeční na EKG či echokardiogramu, mikroalbuminurie, mírné zvýšení kreatininu v séru, kalcifikace aorty nebo jiných tepen, změny na karotických či femorálních tepnách při ultrazvukovém vyšetření), avšak bez výraznější poruchy jejich funkce (odpovídá definici subklinického orgánového poškození v tabulce č. 3). Stadium III pak představuje hypertenzi s těžšími orgánovými změnami (odpovídá manifestním kardiovaskulárním nebo renálním onemocněním, například levostranné srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, renální insuficience a selhání, cévní mozkové příhody atd.), tabulka č. 3. Prognóza arteriální hypertenze závisí od výše TK, přítomnosti dalších rizikových faktorů (celkovém kardiovaskulárním riziku), poškození cílových orgánů a přítomnosti přidružených onemocnění (tabulka č. 3). Pro prognózu onemocnění není rozhodující výchozí TK před léčbou, ale výše TK dosažená při léčbě. 11

12 Faktory ovlivňující prognózu hypertoniků Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění použité ke stratifikaci rizika podle projektu SCORE Věk Pohlaví Kouření Hodnoty systolického TK Hodnoty celkového cholesterolu nebo poměr celkový cholesterol/hdl-cholesterol Poškození cílových orgánů/subklinické orgánové poškození Hypertrofie levé komory srdeční (EKG: kritéria podle Sokolow-Lyonse > 38 mm; Cornella > mm x ms; echokardiogram: index hmotnosti levé komory M 125, Ž 110 g/m 2 ) Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny (tloušťka intimy-medie společné karotidy 0,9 mm nebo přítomnost aterosklerotického plátu) Aortální (karotidofemorální) rychlost pulzové vlny nad 12 m/s Poměr kotníkového/brachiálního TK pod 0,9 Mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu (M , Ž µmol/l) Nízká glomerulární filtrace (< 60ml/min/1,73 m 2, 1,3 ml/s/1,73 m 2 ) Mikroalbuminurie ( mg/24 hod. nebo poměr albumin/kreatinin M 22, Ž 31 mg/g kreatinin) Manifestní kardiovaskulární a renální onemocnění Cévní onemocnění mozku: ischemická cévní mozková příhoda, mozkové krvácení, tranzitorní ischemická ataka Postižení srdce: infarkt myokardu, angina pectoris, koronární revaskularizace, chronické srdeční selhání Renální postižení: diabetická a nediabetická nefropatie, pokles renálních funkcí (sérový kreatinin M > 133, Ž > 124 µmol/l; proteinurie (> 300 mg/24 hod.) Postižení periferních tepen Pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exsudáty, edém papily Tabulka č. 3 M = muži; Ž = ženy Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika Při určování celkového kardiovaskulárního rizika postupujeme podle barevných nomogramů (obrázky č. 1 a č. 2) vycházejících z projektu SCORE, který provádí odhad rizika fatálních kardiovaskulárních příhod v následujících 10 letech. Za vysoké riziko je považována hodnota 5 % (tzn. pravděpodobnost úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v následujících 10 letech 5 %). Uvedené barevné nomogramy vycházejí z mortalitních údajů České republiky a hodnot základních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění získaných u reprezentativního vzorku české populace. Osoby s již manifestním kardiovaskulárním onemocněním nebo renálním onemocněním (tabulka č. 3) mají vysoké ( 5 %) nebo velmi vysoké (> 10 %) riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v následujících 10 letech. K asymptomatickým jedincům přistupujeme na základě odhadu celkového kardiovaskulárního rizika. Odhad rizika úmrtí na kardiovaskulární onemocnění vychází z věku, pohlaví, kuřáckých zvyklostí, hodnot systolického TK a celkového cholesterolu nebo poměru celkového a HDL-cholesterolu, který má význam používat pouze u osob se sníženou koncentrací HDL-cholesterolu (< 1,0 mmol/l u mužů; < 1,2 mmol/l u žen). Diabetiky 1. typu s mikroalbuminurií a všechny diabetiky 2. typu považujeme automaticky za osoby s vysokým kardiovaskulárním rizikem ( 5 %). Ostatní situace, kdy je riziko úmrtí na kardiovaskulární příhody vyšší než hodnoty odečtené z barevných nomogramů, jsou uvedeny vedle obrázků č. 1 a č. 2. Definice subklinického orgánového poškození a manifestního kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění uvádí rovněž tabulka č. 3. II. Diagnostika arteriální hypertenze Vzhledem k počtu nemocných v populaci (v České republice /ČR/ kolem 2,5 milionů hypertoniků) nelze provádět k rozlišení esenciální a sekundární hypertenze všechna známá vyšetření z literatury. Musíme vycházet ze screeningových vyšetření, která provádíme povinně u všech hypertoniků a doplňujeme je podle další diagnostické úvahy o vyšetření vhodná (tabulka č. 4). Nově je u všech hypertoniků doporučováno vyšetření mikroalbuminurie a výpočet glomerulární filtrace (tabulka č. 4). Pravidelné kontrolní vyšetření u stabilizovaných hypertoniků stačí provádět 1x za 3 měsíce. U komplikovaných nebo nevyrovnaných stavů na počátku léčby a při změně antihypertenziva kontrolujeme nemocné častěji (za 4 6 týdnů). Naopak 12

13 Obrázek č. 1 Desetileté riziko KV onemocnění v české populaci, tabulka je založená na koncentraci celkového cholesterolu Obrázky č. 1 a č. 2 Hodnoty absolutního rizika KVO jsou vyšší než hodnoty odečtené z tabulky SCORE: u osob, které se věkem přibližují vyšší věkové kategorii u symptomatických osob s preklinickými známkami aterosklerózy (zjištěnými při sonografickém vyšetření nebo při nálezu kalcifikací při stanovení kalciového skore pomocí CT) u osob s pozitivní rodinnou anamnézou KVO (do 55 let u mužů, do 65 let u žen) u osob s nízkou koncentrací HDL-cholesterolu (pod 1 mmol/l u mužů, pod 1,2 mmol/l u žen), zvýšenou koncentrací triglyceridů (nad 1,7 mmol/l) u osob s porušenou glukózovou tolerancí (glykémie nalačno pod 7,0 mmol/l, za 2 hod. při glykemické křivce 7,8 11,0 mmol/l) u obézních nebo fyzicky inaktivních osob Obrázek č. 2 Desetileté riziko KV onemocnění v české populaci, tabulka je založená na poměru celkového a HDL-cholesterolu 13

14 Vyšetření u arteriální hypertenze Nutná u všech hypertoniků Anamnéza včetně rodinné, gynekologické vyšetření Fyzikální vyšetření včetně palpace a auskultace periferních tepen TK vsedě, ve stoje na obou horních končetinách při 1. vyšetření Vyšetření moče a močového sedimentu S Na, S K, S Kreat, kyselina močová v séru, glykémie Vypočtená glomerulární filtrace (GF)(podle Cockcroft-Gaulta*) Mikroalbuminurie (testovacími proužky)** Vyšetření lipidového spektra (celkový cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceridy, LDL-cholesterol) Hemoglobin, hematokrit EKG Vhodná u některých skupin TK v domácím prostředí a 24-hodinové monitorování TK Pomět TK kotník/paže Ultrazvukové vyšetření karotických tepen Echokardiografie Proteinurie kvantitativně v případě pozitivity vyšetření testovacími proužky Oční pozadí u závažné hypertenze Glykemická křivka v případě glykémie nalačno nad 5,6 mmol/l Vyšetření aortální (karotidofemorální) rychlosti pulzové vlny v případě dostupnosti Tabulka č. 4 * Výpočet GF (Clearence kr. podle Cockcroft-Gaulta: CL kr (ml/s) = (140 věk) x tělesná hmotnost/49xp kr v µmol/l (u žen vypočtenou hodnotu násobíme faktorem 0,85) ** V případě pozitivity mikroalbuminurie je nutné vyšetřit mikroalbumin v přepočtu na kreatinin v moči (mg /g kr. ) u pacientů s nízkým celkovým kardiovaskulárním rizikem, u nichž stačí ke kontrole TK monoterapie, lze stanovit interval mezi jednotlivými návštěvami u lékaře až na 6 měsíců. Pokud se nedaří medikamentózní léčbou dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku do 6 měsíců, měl by praktický lékař zvážit odeslání nemocného k odborníkovi pro hypertenzi do specializovaného centra pro hypertenzi. Biochemická vyšetření kontrolujeme jednou ročně, podobně jako EKG, pokud nejsou klinické známky svědčící pro vznik kardiovaskulárních nebo jiných orgánových změn. Změna terapie může být důvodem pro častější kontrolní biochemická nebo EKG vyšetření. Vzhledem k výpovědní hodnotě echokardiografie pro průkaz hypertrofie levé komory srdeční by bylo vhodné provádět toto vyšetření u všech hypertoniků. Vzhledem k prevalenci hypertenze to však není v současné situaci ekonomicky únosné. Proto doporučujeme provádět echokardiografii u pacientů se závažnější hypertenzí, hypertenzí špatně reagující na léčbu, při její kombinaci s ICHS a při nejistých EKG-známkách hypertrofie levé komory. Přítomnost hypertrofie nebo dysfunkce levé komory může napomoci při rozhodování o zahájení léčby. Kontrolní echokardiografické vyšetření provádíme jednou za dva roky, při změnách klinického stavu dříve. Tato vyšetření nám umožní zásadní diferenciálně diagnostickou orientaci o druhu a závažnosti hypertenze. Hypertonici s podezřením na sekundární hypertenzi by měli být vyšetřeni na specializovaném pracovišti s možností podrobnějších hormonálních vyšetření (například renin, aldosteron, katecholaminy) a zobrazovacích metod (např. sonografie, CT nebo MR ledvin, nadledvin, arteriografie). III. Léčebné postupy Příznivý vliv antihypertenzní léčby na koronární a cerebrovaskulární morbiditu a mortalitu byl prokázán jak u pokročilých forem hypertenze, tak u mírné hypertenze a od počátku 90. let 20. století i u hypertenze ve vyšším věku a izolované systolické hypertenze starších osob. 6,9 V léčbě hypertenze využíváme jak léčby farmakologické, tak i léčby nefarmakologické. Léčbu vyžaduje i hypertenze starších osob nad 65 let a izolovaná systolická hypertenze. 9 V současné době neexistují přesvědčivé důkazy o prospěchu z farmakologické léčby hypertenze u pacientů starších 80 let. 6,10,11 Pokud však byla antihypertenzní léčba zahájena již dříve, léčbu po dosažení 80. roku věku u spolupracujících osob nepřerušujeme. Nefarmakologická léčba je součástí léčby všech nemocných s hypertenzí (tabulka č. 5). Farmakologická léčba Algoritmus zahajování farmakologické léčby hypertenze a vysokého normálního krevního tlaku je 14

15 Algoritmus zahajování farmakologické léčby u hypertenze TK 180/110 mmhg opakovaně při jednom vyšetření léčba ihned TK / mmhg opakovaně léčbu zahájit do 1 měsíce, při subklinickém orgánovém poškození, manifestním kardiovaskulárním či renálním onemocnění, diabetes mellitus, metabolickém syndromu či SCORE 5 % ihned TK /90 94 mmhg opakovaně s farmakoterapií lze vyčkat 3 měsíce, v případě přetrvávajícího TK 140/90 mmhg farmakologická léčba; v případě přítomnosti subklinického orgánového poškození, manifestního kardiovaskulárního anebo renálního onemocnění, SCORE 5 %, diabetes mellitus nebo metabolického syndromu farmakologickou léčbu zahájit do 1 měsíce TK /85 89 mmhg opakovaně zahájit léčbu do 1 měsíce v případě přítomnosti subklinického orgánového poškození, manifestního kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění, diabetes mellitus, metabolického syndromu a SCORE 5 % Tabulka č. 6 Nefarmakologická léčba hypertenze Zanechání kouření Snížení tělesné hmotnosti u osob s nadváhou a obezitou Dostatečná tělesná aktivita (30 45 min 3x 4x týdně) Snížení nadměrné konzumace alkoholu (u mužů do 30 g/den, u žen do 20 g/den) Omezení příjmu soli do 5 6 g/den Zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených Omezení léků podporujících retenci sodíku a vody nesteroidní antiflogistika, sympatomimetika, kortikoidy u citlivých žen, příp. steroidní antikoncepce Tabulka č. 5 Poznámka: TK mohou zvyšovat i některé drogy (amfetamin, LSD, kokain, extáze) uveden v tabulce č. 6. Rozhodujícími faktory jsou hodnoty systolického a diastolického krevního tlaku, celkové kardiovaskulární (KV) riziko a přítomnost nebo nepřítomnost subklinického orgánového poškození či manifestního kardiovaskulárního a/nebo renálního onemocnění. Léčbu hypertenze lze zahájit monoterapií (obvykle v nízké dávce) nebo kombinací dvou léků v nízké dávce či fixní kombinací. Monoterapie hypertenze bývá úspěšná maximálně u 30 % nemocných. V ostatních případech dosahujeme normalizace TK kombinací dvou i více antihypertenziv. Kombinační léčbu dvěma antihypertenzivy v nižších dávkách anebo fixní kombinací upřednostňujeme při zahajování farmakologické léčby, pokud iniciální hodnoty TK jsou 160 a/nebo 100 mmhg a více, příp. pokud jsou cílové hodnoty TK < 130/80 mmhg. Cíle léčby hypertenze Cíle léčby hypertenze jsou sumarizovány v tabulce č. 7. Výběr jednotlivých antihypertenziv Při farmakoterapii hypertenze pro monoterapii i kombinační léčbu používáme následující skupiny antihypertenziv: ACE-inhibitory (ACE-I, blokátory receptorů angiotenzinu II (AT 1 -blokátory), dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů, diuretika a betablokátory. Pro tyto skupiny antihypertenziv existuje dostatek důkazů o snížení kardiovaskulární a cerebrovaskulární mortality. Léčba Cílový TK Cíle léčby hypertenze Maximální snížení dlouhodobého celkového KV rizika všech reverzibilních rizikových faktorů přidružených onemocnění zvýšeného TK < 140/90 mmhg u všech hypertoniků (nižší hodnoty TK, pokud jsou tolerovány) < 130/80 mmhg u diabetiků, metabolického syndromu, SCORE > 5 %, renální dysfunkce, proteinurie, po infarktu myokardu, po CMP Tabulka č. 7 STK < 140 mmhg je obtížné dosáhnout, zejména u starších osob; DTK < 70 mmhg je třeba léčbu individuálně upravovat 15

16 Indikace a kontraindikace hlavních skupin antihypertenziv Skupina antihypertenziv Stavy podporující jejich užití Kontraindikace absolutní relativní Diuretika (thiazidová) Srdeční selhání Hypertenze u starších osob Izolovaná systolická hypertenze Hypertenze u osob afrického původu Dna Těhotenství Metabolický syndrom Diabetes mellitus Porucha glukózové tolerance Diuretika (kličková) Renální insuficience Srdeční selhání Těhotenství Metabolický syndrom Diabetes mellitus Porucha glukózové tolerance Diuretika (antagonisté aldosteronu) Srdeční selhání Pacienti po infarktu myokardu Rezistentní hypertenze Primární aldosteronismus Renální selhání Hyperkalémie Těhotenství Betablokátory Angina pectoris Stavy po infarktu myokardu Srdeční selhání* (s titrací směrem nahoru) Těhotenství Tachyarytmie Hyperkinetická cirkulace Astma A-V blok (stupeň 2 nebo 3) Chronická obstrukční plicní nemoc Ischemická choroba dolních končetin Sportovci a fyzicky aktivní pacienti, bradykardie < 50/min Diabetes mellitus Porucha glukózové tolerance Metabolický syndrom Blokátory kalciových kanálů (dihydropyridinového typu) Hypertenze starších osob Izolovaná systolická hypertenze Angina pectoris Hypertrofie LKS Ischemická choroba dolních končetin Aterosklerotické postižení karotid Těhotenství Tachyarytmie Městnavé srdeční selhání Blokátory kalciových kanálů (verapamil, diltiazem) Angina pectoris Aterosklerotické postižení karotid Supraventrikulární tachykardie A-V blok (stupeň 2 nebo 3) Srdeční selhání Inhibitory angiotenzinkonvertujícího enzymu (ACE-I) Srdeční selhání Systolická dysfunkce levé komory Stav po infarktu myokardu Hypertrofie levé komory srdeční Diabetická i nediabetická nefropatie Proteinurie/mikroalbuminurie Ateroskleróza karotid Fibrilace síní Diabetes mellitus Metabolický syndrom Těhotenství Hyperkalémie Bilaterální stenóza renálních tepen Angioneurotický edém Ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce Blokátory receptorů AT 1 Diabetická nefropatie Proteinurie/mikroalbuminurie Hypertrofie levé komory srdeční Srdeční selhání Fibrilace síní Stav po infarktu myokardu Diabetes mellitus Metabolický syndrom Kašel při užívání ACE-I Těhotenství Hyperkalémie Bilaterální stenóza renálních tepen Ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce Tabulka č. 8 A-V blok = atrioventrikulární blok; * metoprolol ZOK, carvedilol, bisoprolol, nebivolol 16

17 Indikace a kontraindikace alfablokátorů a centrálně působících látek Skupina antihypertenziv Stavy podporující jejich užití Kontraindikace absolutní relativní Alfablokátory Benigní hypertrofie prostaty Závažná hypertenze Feochromocytom Ortostatická hypotenze Těhotenství Srdeční selhání Centrálně působící látky Těhotenství metyldopa (monoterapie i kombinace) Psychická tenze, úzkost Renální insuficience Metabolické odchylky Těhotenství (kromě metyldopy) Srdeční selhání Tabulka č. 9 Alfablokátory a centrálně působící látky používáme pro nedostatek důkazů o příznivém ovlivnění KV mortality převážně pro kombinační léčbu. (Léky s přímým vazodilatačním působením na stěnu cévní přímá vazodilatancia jsou tč. v ČR nedostupná.) Hlavní přínos z medikamentózní léčby hypertenze plyne z vlastního snížení krevního tlaku. U některých skupin pacientů se v některých účincích mohou jednotlivé skupiny antihypertenziv lišit. Indikace a kontraindikace hlavních skupin antihypertenziv (diuretika, betablokátory, blokátory kalciových kanálů, ACE-I, AT 1 -blokátory) jsou uvedeny v tabulce č. 8. Přehled indikací a kontraindikací u dalších antihypertenziv (alfablokátory, centrálně působící látky) je shrnut v tabulce č. 9. Dvojkombinace antihypertenziv Vhodné dvojkombinace základních skupin antihypertenziv (vhodných pro monoterapii i kombinační léčbu) jsou uvedeny na obrázku č. 3. Fixní kombinace dvou antihypertenziv může mít v léčbě hypertenze určité výhody (například zlepšení compliance nemocných k léčbě). Indikace dvojkombinací antihypertenziv jsou uvedeny v tabulce č. 10. Kombinace betablokátorů a diuretik se považuje za méně vhodnou s ohledem na potenciální nežádoucí metabolické účinky. Dvojkombinace ACE-I a AT 1 -blokátorů nepatří u nekomplikované esenciální hypertenze mezi Obrázek č. 3 Vhodné kombinace antihypertenziv Plnou čarou jsou označeny doporučené kombinace, přerušovanou čarou kombinace s nižším aditivním antihypertenzním potenciálem (ACE-I či AT 1 -blokátory + betablokátory /BB/) anebo s vyšším rizikem nežádoucích metabolických účinků (thiazidová diuretika + BB), dvojkombinace ACE-I + AT 1 -blokátory je vhodná u nemocných s renální dysfunkcí a významnou proteinurií standardně doporučované. Tato dvojkombinace je vhodná jen u nemocných s renální dysfunkcí a významnou proteinurií. Dvojkombinace ACE-I (nebo AT 1 -blokátorů) a betablokátorů nemá významný aditivní antihypertenzní potenciál, ale tato kombinace je naopak velmi výhodná u pacientů s ICHS a se srdečním selháním. 17

18 Vhodné indikace dvojkombinací/fixních kombinací ACE-I/ AT 1 -blokátory + thiazidová diuretika ACE-I/ AT 1 -blokátory + BKK BKK + thiazidová diuretika ACE-I + betablokátory Alfa- + betablokátory ACEI + AT 1 -blokátory Hypertenze + srdeční selhání, hypertenze + stav po CMP Hypertenze + ateroskleróza, hypertenze + nefropatie, metabolický syndrom, diabetes mellitus Hypertenze u starších osob Hypertenze + ICHS, hypertenze + srdeční selhání* Hypertenze + hypertrofie prostaty, hypertenze + zvýšená SNA, feochromocytom Nefropatie s výraznou proteinurií Tabulka č. 10 * Metoprolol ZOK, carvedilol, bisoprolol, nebivolol; SNA sympatická nervová aktivita Přehled nejčastěji používaných antihypertenziv Přehled nejčastěji užívaných diuretik v léčbě hypertenze s jejich dávkami je uveden v tabulce č. 12. K léčbě hypertenze využíváme především thiazidová diuretika v dávkách podstatně nižších než dříve, tj. 6,25 25 mg hydrochlorothiazidu za den nebo chlortalidon 12,5 mg denně nebo 25 mg každý druhý den. Thiazidová diuretika mohou mít přechodný vliv na plazmatické koncentrace lipoproteinů, který však není spojen se zvýšením kardiovaskulární mortality. U starších osob naopak diuretika snižují kardiovaskulární i celkovou mortalitu. Thiazidová diuretika mohou urychlit manifestaci diabetu, ale naproti tomu příznivě ovlivňují osteoporózu. Novějších diuretik, jako jsou metipamid a indapamid, můžeme využít u diabetiků v menších dávkách (nejčastěji jako součást kombinace či fixní kombinace antihypertenziv) nebo u nemocných s hyperlipoprotei- Přehled diuretik nejčastěji užívaných v léčbě hypertenze Název Denní dávkování Thiazidová a příbuzná diuretika Trojkombinace antihypertenziv U závažné hypertenze je nutné podávat nejméně trojkombinaci, mnohdy i kombinaci 4 7 antihypertenziv. Vhodné trojkombinace jsou uvedeny v tabulce č. 11. Součástí trojkombinací by vždy mělo být diuretikum. Hydrochlorothiazid tbl. Chlorthalidon Indapamid Metipamid (6,5)*, 12,5 25 mg 12,5 mg denně nebo 25 mg každý druhý den (0,625)*, 1,25 2,5 mg 1,25 2,5 mg Vhodné trojkombinace antihypertenziv u závažné hypertenze ACE-I/ AT 1 -blokátor + thiazidové diuretikum + blokátor kalciových kanálů (BKK) BKK dihydropyridinového typu + betablokátor (BB) + thiazidové diuretikum ACE-I/ AT 1 -blokátor + thiazidové diuretikum + BB Alfablokátor + BB + thiazidové diuretikum ACE-I/ AT 1 -blokátor + thiazidové diuretikum + centrálně působící látka Tabulka č. 11 Poznámka: Kombinace by měla vždy obsahovat diuretikum Kličková diuretika (jen při hypertenzi spojené se srdečním selháním nebo u renální nedostatečnosti při sérovém kreatininu > 200 µmol/l) Furosemid Kalium šetřící diuretika Amilorid** Spironolakton*** Eplerenon*** mg 5 10 mg 12,5 50 mg mg Tabulka č. 12 * Většinou v kombinaci s jinými skupinami antihypertenziv ** Většinou v kombinaci s jinými diuretiky *** Především u chronického srdečního selhání v kombinaci s kličkovými diuretiky (dávka 25 mg/den), u rezistentní hypertenze (dávka 25 mg/den) a u primárního hyperaldosteronismu v denní dávce mg 18