Pozitivní A Negativní revers

Transkript

1 Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha Škola veřejného zdravotnictví Pozitivní A Negativní revers Pavel Kubíček Praha 2006

2 P r o h l á š e n í Prohlašuji, že jsem atestační práci Pozitivní a negativní revers vypracoval samostatně a použil jen pramenů, které cituji a uvádím v bibliografii ( 31 Autorského zákona 121/2000 Sb.). Souhlasím, aby moje atestační práce Pozitivní a negativní revers byla digitálně zpracována a v elektronické formě zpřístupněna odborné veřejnosti na webových stránkách IPVZ ( 14, 18 a 37 Autorského zákona 121/2000 Sb.). V Praze dne Pavel Kubíček Za neocenitelnou pomoc a rady děkuji JUDr. Marii Pánkové. 2

3 OBSAH : 1. Část Úvod Část Obecně k pojmu pozitivního a negativního reversu Historický vývoj Právní úprava v ČR Část Informovaný souhlas a pozitivní revers Možnost informaci neposkytnout Část Negativní revers Část Ochrana osob neschopných dát souhlas Informovaný souhlas u osob nezletilých a zbavených způsobilosti k právním úkonům Osoby s duševní poruchou Osoby nezletilé Část Krajní nouze Předem vyslovená přání Část Poskytnutí lékařské péče bez souhlasu pacienta Část Závěr...28 Příloha 1 - Příklad pozitivního reversu.. 30 Příloha 2 - Příklad negativního reversu. 31 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY

4 1. Část 1.1. Úvod Pro současné období je charakteristické zdůrazňování individuálních práv občanů. To se pochopitelně projevuje i ve vztazích mezi pacienty a lékaři. Do popředí se dostává právo každého jednotlivce rozhodovat o vlastním osudu a zdraví i právo na ochranu soukromí a integrity. Jedním ze základních lidských práv, ne-li právem vůbec nejzákladnějším, je právo na život. Ústavními zákony je právo na život garantováno obecně všem občanům, čímž je život chráněn ve své podstatě jako život sui generis. Současně je však občanským právem v rámci ochrany osobnosti chráněn život a zdraví člověka jako jedince, tj. fyzické osoby vůči ostatním subjektům. Podle 11 Občanského zákoníku má obsah práv na ochranu osobnosti fyzické osoby dvě složky: pozitivní a negativní. Pozitivní složka se projevuje v možnosti svobodně disponovat s všeobecnými hodnotami své osobnosti, kam můžeme počítat např. udělování souhlasu k jednáním, která se práv fyzické osoby dotýkají. Negativní složka pak spočívá v právu aktivně se bránit před zasahováním třetích osob do integrity osobnosti. Přestože právní vztah mezi občanem a lékařem (popř. mezi občanem a zdravotnickým zařízením) je upraven normou, spadající do práva správního, měl by být posuzován jako vztah občanskoprávní. Soukromoprávní vztah byl mezi pacientem a lékařem do doby, kdy se tendenčně účelovým výkladem došlo k názoru, že vlastně jde o vztah administrativní. Zmíněný výklad podpořilo i přijetí zákonů č. 103/1951 Sb., o jednotné preventivní a léčebné péči, a č. 4/1952 Sb., o hygienické a protiepidemické péči. Ačkoli tyto zákony byly zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, následně zrušeny, přetrvává teorie správně právního pojetí dodnes, a to i navzdory jednoznačnému faktu, že ochrana osobnostních práv, která je při poskytování lékařských zákroků garantována, je aplikována přímo z občanského zákoníku. Pro občanskoprávní povahu svědčí i úprava odpovědnosti za škodu v souvislosti s poskytováním zdravotnických služeb v občanském zákoníku. 4

5 Naprostá většina stížností, adresovaných každoročně České lékařské komoře, je velmi zjednodušeně řečeno v jednom aspektu oprávněná: viníkem tedy ve smyslu faktického původce stížnosti bývá totiž skutečně zpravidla lékař. Avšak ve většině případů zdaleka nikoli pro nesprávnou diagnostiku či terapii některé z chorob nebo úrazů, nýbrž z důvodu naprosto elementárních chyb a nedostatků v komunikaci s nemocnými a jejich blízkými. V tomto ohledu lze s jistou nadsázkou použít paralelu s pravidly silničního provozu: stejně jako řidič auta při tragickém střetu s chodcem, i lékař při neshodě s pacientem a jeho rodinou prakticky nikdy není bez viny. Velká část nemocných si často zcela mimo realitu vytváří nejen jakýsi archetyp dokonalého lékaře, ale především si velmi nekriticky idealizuje možnosti současné medicíny. V čem se však laická veřejnost bohužel většinou neplete, je pocit, že stran poskytování informací v souvislosti se zdravotní péčí má mnoho lékařů značné rezervy. Snahy o vymezení svébytnosti nemocného ve vztahu ke zdravotníkovi jsou zcela jistě stejně staré jako medicína sama. Jedním z prvních historicky doložitelných pokusů zabránit lékařům v tom, aby v souvislosti s poskytováním zdravotní péče uplatňovali paternalistické principy, které by mohly mít tendenci přehlížet zájmy a přání pacientů, představuje Chammurabiho zákoník, vydaný jmenovaným babylonským králem někdy kolem roku 1760 před Kristem. Tento proslulý kodex obsahoval celkem 282 paragrafů, z nichž devět se týkalo přímo činnosti lékařů: šlo o taxativní stanovení nejen odměn za zdařilé zákroky (jejichž výše závisela na sociálním postavení pacienta), ale též trestů za výkony neúspěšné, kdy tehdejšímu chirurgovi hrozilo např. až useknutí ruky. Chammurabiho zákoník tedy tehdejším lékařům potvrzoval nárok na spravedlivou mzdu, ale současně se svými poměrně drastickými sankčními ustanoveními snažil chránit pacienty před rizikem případného nežádoucího poškození. V medicínské praxi se však často setkáváme s tím, že pacient je s postupem léčby svého onemocnění zásadně nespokojen i v případě, kdy podle odborníků k žádnému profesnímu pochybení nedošlo. V těchto situacích se mnohdy ukáže, že skutečným důvodem případné stížnosti ze strany nemocného je jeho nedostatečné poučení před začátkem a v průběhu vyšetřovacího a léčebného procesu. 5

6 Stěžejní normu kromě Úmluvy o lidských právech a biomedicíně představuje stále ještě zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu ze 17. března 1966, který ač po roce 1990 mnohokrát novelizován však již dávno neodpovídá potřebám současnosti. Pojetí lidských práv v komunistickém režimu se totiž nevyhnulo ani právním vztahům v oblasti zdravotní péče. Dnešní lidé jsou emancipovanější a chtějí sami o sobě rozhodovat. Většina lékařů jedná jistě v souladu s etikou lékařského povolání v jejím původním pojetí a dodržuje automaticky principy, které jsou zakotveny v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně. Někteří lékaři však mají stále tendenci s pacienty příliš nediskutovat a rozhodovat bez jejich vědomí. Přestože některé zásady (jako např. souhlas pacienta) jsou v našem právním řádu teoreticky zakotveny již po mnoho let, není právo každého jednotlivce rozhodovat o svém osudu ještě chápáno jako zcela zásadní hodnota a předmět důsledné právní ochrany, jako je tomu ve vyspělých zemích s nepřerušenou demokratickou tradicí. Z toho důvodu je třeba věnovat pozornost právní úpravě, která se věnuje problematice souhlasu pacienta se zdravotními výkony. Provádění zdravotních úkonů proti vůli pacienta, aniž by byly splněny zákonné podmínky, by totiž mohlo být považováno za trestný čin omezování osobní svobody nebo poškozování cizích práv. 6

7 2. Část 2.1. Obecně k pojmu pozitivního a negativního reversu Právo přijmout nebo odmítnout léčbu se zpravidla odvozuje z obecného práva na sebeurčení, kdy každý dospělý a duševně zdravý člověk má právo rozhodnout, co má být učiněno s jeho tělem. Pacient se musí rozhodnout, zda chce strpět určitý léčebný zákrok a jeho souhlas, včetně tzv. konkludentního (tj. mlčky, resp. způsobem, kdy souhlas je dostatečně určitě vyjádřen i jiným způsobem než výslovně), je základní podmínkou výkonu lékařského zákroku. Toto právo by ovšem nemělo smysl, pokud by pacient neměl možnost získat informace o prospěchu, ale i rizicích navrhované léčby, které tvoří podklad pro jeho rozhodnutí. Domnívám se, že problematiku pozitivního a negativního reversu, která spadá do vztahu lékař pacient, je možné z hlediska základního zatřídění považovat v zásadě za specifický občanskoprávní vztah. Za určující moment vztahu mezi lékařem a pacientem pokládám vzhledem k právně zásadně rovnocennému postavení stran tohoto vztahu právo pacienta na poučení a pravdivé informace o jeho zdravotním stavu (pozitivní revers) i právo odepřít souhlas s provedením lékařského diagnostického nebo léčebného výkonu (negativní revers). Souhlas pacienta se zákrokem je právní úkon a jako takový je projevem jeho vůle. Souhlas musí být učiněn svobodně, vážně, určitě a srozumitelně. Souhlas není platný, pokud byla vůle pacienta jakýmkoli způsobem ovlivněna. Pacient, udělující souhlas se zákrokem, tak přitom navíc nesmí učinit v omylu. Tyto skutečnosti vyplývají ze znění 34, 35, 37 a 49 občanského zákoníku. Jedná se současně o nejdůležitější práva pacienta, jímž korespondují příslušné povinnosti lékaře (tj. povinnost poskytovat informace a poučit pacienta a vyžádat si jeho souhlas) s provedením zdravotnického výkonu. Odmítá-li pacient přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si o tom ošetřující lékař písemné prohlášení revers. Je-li přitom neodkladné provedení vyšetřovacího nebo léčebného výkonu nezbytné k záchraně života nebo zdraví dítěte anebo osoby zbavené 7

8 způsobilosti k právním úkonům a odpírají-li zákonní zástupci souhlas, je ošetřující lékař oprávněn rozhodnout o provedení výkonu i bez tohoto souhlasu. V této souvislosti je vhodné připomenout, že úkon, kterým pacient vyslovuje souhlas s provedením zdravotního výkonu, nebo jej odmítá, je právní úkon a je tudíž nutné na něj klást všechny požadavky zákonem stanovené pro právní úkony jako takové Historický vývoj Institut informovaného souhlasu s lékařským zákrokem je znám již nejméně sto let. Poprvé se tento institut vyskytuje v soudním rozhodnutí Říšského soudu z roku Toto rozhodnutí řešilo případ sedmileté dívky, u které podle názoru tehdejší lékařské vědy léčba vyžadovala amputaci končetiny. Tento zákrok byl správně proveden, ale bez souhlasu otce dítěte, který byl zásadně proti tomuto výkonu. Soud v tomto případě rozhodl, že každý zásah do tělesné integrity je protiprávním ublížením na zdraví, pokud není pokryt předem uděleným souhlasem poškozeného nebo jeho zákonného zástupce. 2 Obdobné rozsudky se počátkem 19. století objevují v zemích common law. Od těchto dob se institut informovaného souhlasu vyskytuje v soudních rozhodnutích ve stále větší míře Právní úprava v ČR Listina základních práv a svobod ve svém prvním článku stanoví, že lidé jsou svobodní a rovní v důstojnosti i v právech. Základní práva a svobody jsou nezadatelné, nezcizitelné, nepromlčitelné a nezrušitelné 1 CÍSAŘOVÁ, D; SOVOVÁ, O. Trestní právo a zdravotnictví. Praha:ORAC, 2000, 2004 ISBN CÍSAŘOVÁ, D; SOVOVÁ, O. Trestní právo a zdravotnictví. Praha:ORAC, 2000, 2004 ISBN

9 Problematikou informovaného souhlasu se zabývá jednak Úmluva o lidských právech a biomedicíně, jednak zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu ve znění pozdějších předpisů. Ve druhé kapitole v článku 5. Úmluvy o lidských právech a biomedicíně je obsaženo obecné pravidlo, podle kterého jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba však přitom může kdykoli svobodně svůj předcházející souhlas odvolat. Podle vysvětlující zprávy k výše citované úmluvě, která byla vypracována z pověření generálního tajemníka Rady Evropy, se tento článek zabývá souhlasem a potvrzuje na mezinárodní úrovni již uznávané pravidlo; totiž, že nikdo nesmí být nucen podstoupit jakýkoli zákrok, aniž by k tomu dal před tím svůj souhlas. Člověk musí proto mít možnost svobodně dát nebo odmítnout souhlas s jakýmkoli zákrokem týkajícím se jeho osoby. Toto pravidlo jasně vymezuje svébytnost pacienta ve vztahu k profesionálním zdravotnickým pracovníkům a vede k odklonu od původně vžitých paternalistických přístupů, které by mohly přehlížet přání pacienta. Výrazem zákrok se zde chápe v nejširším smyslu, jako v článku 4. Úmluvy o lidských právech a biomedicíně. To znamená, že zahrnuje veškeré výkony prováděné na osobě pacienta ze zdravotních důvodů, včetně preventivní péče, stanovení diagnózy, léčby, rehabilitace či vědeckého výzkumu. doslova uvádí: Paragraf 23 zákona č. 20/1966 Sb. o péči a zdraví lidu ve znění pozdějších předpisů (1) Lékař je povinen poučit vhodným způsobem nemocného, popřípadě členy jeho rodiny o povaze onemocnění a o potřebných výkonech tak, aby se mohli stát aktivními spolupracovníky při poskytování léčebně preventivní péče. (2) Vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného, nebo lze-li tento souhlas předpokládat. Odmítá-li nemocný přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers). 9

10 (3) Je-li neodkladné provedení vyšetřovacího nebo léčebného výkonu nezbytné k záchraně života nebo zdraví dítěte anebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům a odpírají-li rodiče nebo opatrovník souhlas, je ošetřující lékař oprávněn rozhodnout o provedení výkonu. Toto ustanovení se týká dětí, které nemohou vzhledem k své rozumové vyspělosti posoudit nezbytnost takového výkonu. (4) Bez souhlasu nemocného je možné provádět vyšetřovací a léčebné výkony, a je-li to podle povahy onemocnění třeba, převzít nemocného i do ústavní péče a) jde-li o nemoci stanovené zvláštním předpisem, u nichž lze uložit povinné léčení, b) jestliže osoba jevící známky duševní choroby nebo intoxikace ohrožuje sebe nebo své okolí, anebo c) není-li možné vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného vyžádat si jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví, d) jde-li o nosiče. Podle 23 odst. 1 dosud platného zákona o péči o zdraví lidu je lékař povinen vhodným způsobem poučit nemocného, popřípadě členy jeho rodiny o povaze jeho onemocnění a o potřebných výkonech tak, aby se mohli stát aktivními spolupracovníky při poskytování léčebně preventivní péče. Vyšetřovací a léčebné výkony se provádí se souhlasem nemocného nebo alespoň za podmínky, lze-li tento souhlas předpokládat. Odmítá-li nemocný přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers). Jde o mezinárodně uznávané pravidlo, podle kterého nesmí být nikdo nucen podvolit se jakémukoliv lékařskému zákroku, aniž by k tomu dal svůj svobodný souhlas. Souhlas lze pokládat za svobodný a poučený pouze tehdy, je-li dán na základě objektivních a pravdivých informací, které poskytl pacientovi odpovědný profesionální zdravotnický pracovník, v případě lékařských výkonů zásadně a bez výjimky lékař. Za zákrok je v tomto případě podobně jako v již zmíněné Úmluvě o lidských právech a biomedicíně třeba považovat jakékoliv zdravotní výkony, tj. výkony preventivní, diagnostické i léčebné, popř. rehabilitaci či výzkum. 10

11 3. Část 3.1. Informovaný souhlas a pozitivní revers Pozitivní revers je možné charakterizovat jako písemný informovaný souhlas pacienta s lékařským výkonem. Písemné prohlášení pacienta o tom, že byl v dostatečné míře poučen o povaze a možných důsledcích, popřípadě i rizicích a reálných alternativách určitého diagnostického či terapeutického výkonu, a že s jeho provedením souhlasí, přitom zákon povinně vyžaduje jen ve výjimečných případech. Lékař je vždy oprávněn rozhodnout, zda si v konkrétním případě takový revers od pacienta vyžádá. Správně sepsaný pozitivní revers může však být v určitých případech pro lékaře jediným nezpochybnitelným důkazem toho, že pacienta skutečně řádně poučil a výkon pak prováděl s jeho souhlasem. V žádném případě však tzv. pozitivní revers nemůže zbavovat lékaře odpovědnosti za eventuální odborné chyby. Úmluva o lidských právech a biomedicíně ve svém 5. článku stanoví stran informovaného souhlasu obecné pravidlo: Jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný souhlas. Z toho lze naopak dovodit, že bez tohoto souhlasu není možno zákrok provést, neboť by byl protiprávní. Souhlas může být buď výslovný nebo konkludentí. Výslovný souhlas může být ústní nebo písemný. Úmluva o lidských právech a biomedicíně konkrétní formu informovaného souhlasu neupravuje. Potřeba písemného souhlasu souvisí především s povahou zákroku. Nevyžaduje se většinou u běžných lékařských výkonů, které nejsou spojeny s vyšší mírou rizika pro pacienta. V závažnějších případech je však vhodné výslovný souhlas a to souhlas písemný vyžadovat. Výslovný souhlas musí být vyžádán vždy při účasti člověka na výzkumu nebo při odběru jakékoli části těla pro účely transplantace, pokud jde o žijícího dárce. Udělený souhlas by měl být svobodný; to znamená, že může být kdykoli odvolán a toto rozhodnutí pacienta o jeho odvolání musí být respektováno. Odvolání souhlasu je pochopitelně časově limitováno okamžikem započetí plánovaného zákroku. 11

12 Je vhodné, aby informovaný souhlas pacienta vždy obsahoval následující informace : 1. o povaze onemocnění 2. o nutném zákroku a jeho účelu 3. o způsobu provedení zákroku 4. o důsledcích zákroku na zdraví pacienta 5. o rizicích spojených s výkonem či léčbou 6. o dalších možnostech (alternativách) zákroku 7. o předpokládané délce léčby a rekonvalescence 8. o případných omezeních pacienta Informace o povaze onemocnění znamená vysvětlení, jakým onemocněním pacient trpí, popř. na jakou chorobu u něho bylo vysloveno vážné podezření. Informace o účelu zákroku představuje nejen vysvětlení důvodů k jeho provedení, ale také upřesnění, zda se jedná o zákrok diagnostický, léčebný atd. Pacient by měl být též informován o tom, zda se jedná o výkon naléhavý či zda je možné ho odložit, případně, jaká rizika jsou s odkladem spojena. Informace o způsobu provedení zákroku naplňuje právo pacienta na konkrétní údaje o způsobu provedení výkonu, tj. např. zda se jedná o zákrok bolestivý. Informace o důsledcích chystaného zákroku na zdraví pacienta seznamuje nemocného s předpokládaným vlivem na jeho tělesný a psychický stav, zejména na jeho následnou dočasnou imobilitu, případně délku hospitalizace, rehabilitace či pracovní neschopnosti Informace o rizicích spojených s výkonem či léčbou zahrnuje vyjmenování většiny závažných rizik (v USA a západní Evropě takřka všech možných), se kterými je navrhovaný výkon spojen, včetně rizik, vyplývajících z věku pacienta. Je třeba vysvětlit také důsledky jednotlivých rizik a možných komplikací pro další stav nemocného. Informace o dalších možnostech zákroku reprezentuje právo pacienta být informován o možných alternativách doporučeného výkonu. Vždy je nutno zmínit pravděpodobný vývoj 12

13 zdravotního stavu nemocného v případě, že k navrhovanému vyšetření či plánované terapii v důsledku odmítavého postoje pacienta nedojde. Informace o předpokládané délce léčby a rekonvalescence představuje právo pacienta vědět, jaká omezení či jiné nepříjemnosti lze po provedeném zákroku očekávat, i jak dlouho tento omezený režim obvykle trvá a trvat může. Informace o případných omezeních by měla zahrnovat také údaje o možných trvalých následcích (zejména v případě operačních výkonů) či o nutnosti dlouhodobého nebo dokonce doživotního užívání léků. Nejčastější praktickou formu informovaného souhlasu v písemné podobě představuje pozitivní revers, jehož součástí by kromě výše uvedených položek vždy měly být informace o tom : 1. kdo (identifikace pacienta), kdy (datum a čas), kde (identifikace zdravotnického pracoviště) a s čím vyslovil svůj souhlas 2. že všem sděleným skutečnostem porozuměl 3. že uvedený souhlas potvrzuje svým připojeným podpisem 3.2. Možnost informaci neposkytnout Možnost být informován o výše uvedených skutečnostech je právem pacienta, nikoli jeho povinností. Tato zásada je uvedena v článku 10 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, podle které je každý oprávněn znát veškeré informace shromažďované o jeho zdravotním stavu, přesto přání každého být takto informován je nutné respektovat. Je třeba tedy vyhovět pacientovi, který si být informován naopak nepřeje. Tato málo pravděpodobná skutečnost však musí být písemně zadokumentována a pacientem podepsána. Je také možné, aby v tomto případě pacient určil osobu, která má být informována místo něho. 13

14 Spornou v této souvislosti zůstává otázka, zda má mít lékař možnost za určitých okolností nesdělovat pacientovi informaci o jeho nepříznivém zdravotním stavu a vývoji onemocnění, nebo zda je nutné jej za všech okolností informovat zcela pravdivě. Na straně jedné se zdůrazňuje právo pacienta být informován o všech skutečnostech, které se týkají jeho zdravotního stavu, diagnózy i prognózy. Pacient má být informován pravdivě a srozumitelně. Na druhé straně nešetrná a jednoznačná informace o pacientově prognóze by v některých případech mohla vést k závažnému zhoršení jeho psychického i tělesného zdravotního stavu. Obojí argumentace, ve prospěch úplné informace (byť i o zcela nepříznivé prognóze) nebo naopak o možnosti (v zájmu pacienta a ochrany jeho duševního stavu) do jisté míry zadržet či modifikovat špatné zprávy, mají pochopitelně svá významná opodstatnění. Velmi záleží na samotném postoji pacienta k tomu, do jaké míry si přeje být podrobně či méně podrobně informován, nejen o povaze onemocnění a potřebné léčbě, ale především o prognóze. Pokud se pacient jednoznačně dožaduje zcela jasné, přesné a podrobné informace o svém onemocnění a prognóze, nebylo by patrně v souladu s účelem dosavadní právní úpravy této problematiky a v širším pojetí i s účelem ochrany lidských práv, aby i pro nemocného velmi nepříznivá informace, byla proti jeho vůli zatajena, popřípadě, aby byl informován nepravdivě. Článek 10 odst. 2 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně stanoví, že každý je oprávněn znát veškeré informace shromažďované o jeho zdravotním stavu. Článek 10 odst. 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně však stanoví, že pokud je to v zájmu pacienta, může ve výjimečných případech zákon omezit uplatnění práv podle odst. 2. Z toho vyplývá, že ve výjimečných případech může vnitrostátní právo stanovit určitá omezení práva nemocného na informace v zájmu samotného pacienta. Poskytnout informaci pacientovi lékařem o jeho zdravotním stavu a jeho prognóze je právem, nikoli však povinností pacienta. Je tedy vhodné vyhovět možnému přání pacienta, aby nebyl informován. Jak už bylo uvedeno, je třeba, aby vůle pacienta nebýt informován, byla zdokumentována písemně a pacient tuto skutečnost potvrdil svým podpisem. Pacient by 14

15 měl určit osobu, která by měla být informována místo něho. Pokud takovou osobu neurčí, bylo by vhodné, aby toto své rozhodnutí rovněž písemně potvrdil. 15

16 4. Část 4.1. Negativní revers V 23 odst. 2 zákona o péči a zdraví lidu se uvádí: Vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného, nebo lze-li tento souhlas předpokládat. Odmítá-li nemocný přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers). Z výše uvedeného je patrné, že vedle informovaného souhlasu je nutné se zabývat se také problematikou informovaného nesouhlasu pacienta se zákrokem. Za nesouhlas pacienta s lékařem navrhovanou zdravotní péčí však nelze považovat případ, kdy lékař navrhne pacientovi několik variant možné léčby a pacient si sám zvolí jednu z variant. Negativní revers je tedy písemné prohlášení pacienta, že po řádném a srozumitelném poučení odmítá potřebný lékařský výkon. Toto prohlášení musí obsahovat poučení o následcích, které mohou odmítnutím výkonu nastat. Pokud pacient výkon odmítá, zároveň odmítá podepsat revers, je vhodné, aby negativní revers podepsal lékař spolu s dalším svědkem. Zákon jasně stanoví, kdo si má písemné prohlášení vyžádat. Je to vždy ošetřující lékař. v každém případě, dříve než pacient podepíše tzv. negativní revers, měl by být podrobně informován o důsledcích tohoto rozhodnutí. Platí tedy, že lékař nejprve s pacientem komunikuje a teprve poté, pokud byla komunikace bezvýsledná a stanovisko pacienta se nezměnilo, přistupuje k sepsání reversu. Je nutno zdůraznit, že zákon výslovně požaduje revers, nikoli pouze záznam lékaře do zdravotnické dokumentace. Záznam lékaře do zdravotnické dokumentace, že pacient odmítá určitou, lékařem doporučenou zdravotní péči bez toho, že by byl doplněn písemným prohlášením pacienta, by byl postup, který by byl v rozporu se zákonem. Pokud tedy pacient setrvá i po lékařově poučení na odmítnutí výkonu, je nutné přistoupit k sepsání písemného prohlášení pacienta negativního reversu. 16

17 Negativní revers by měl vždy obsahovat : 1. označení zdravotnického pracoviště 2. jméno pacienta a lékaře, který pacienta poučil 3. určení doby odmítnutí zdravotnického výkonu pacientem 4. poučení pacienta, které mu bylo poskytnuto o případných následcích neprovedení potřebné péče, s uvedením, že tomuto poučení rozumí 5. prohlášení pacienta o tom, že i přes náležité poučení, kterému porozuměl, výslovně uvedený zákrok odmítá 6. datum a podpis pacienta, lékaře, který poučení provedl, popř. dalších svědků, kteří byli poučení přítomni (zvláště v situaci, kdy pacient kromě zákroku a příp. i hospitalizace odmítá podepsat samotný revers!) 17

18 5. Část 5.1. Ochrana osob neschopných dát souhlas Ochranou osob se zabývají články 6, 17 a 20 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a 23 odst. 3 zákona o péči a zdraví lidu. Tak, jak uvádí vysvětlující zpráva, podle článku 6 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, mohou být někteří jednotlivci neschopni dát úplný a platný souhlas se zákrokem vzhledem ke svému věku (nezletilí) nebo v důsledku duševní nezpůsobilosti. Je proto nezbytné specifikovat podmínky, za kterých může být zákrok těmto osobám proveden v zájmu zajištění jejich ochrany. Neschopnost dát souhlas, jíž se tento článek týká, musí být chápána v kontextu daného zákroku. Bere se však v úvahu rozdílnost právních systémů v Evropě; v některých zemích musí být schopnost pacienta dát souhlas ověřována pro každý uvažovaný zákrok zvlášť, zatímco v jiných zemích se systém zakládá na institutu právní nezpůsobilosti, podle kterého může být osoba prohlášena za nezpůsobilou dát souhlas k jednomu nebo k několika druhům úkonů. Protože účelem Úmluvy o lidských právech a biomedicíně není zavést jednotný systém pro celou Evropu, nýbrž chránit osoby neschopné dát svůj souhlas, ukázalo se nezbytným, aby text Úmluvy o lidských právech a biomedicíně obsahoval odkaz na vnitrostátní právní řád: je totiž na vnitrostátní právní úpravě jednotlivých zemí, aby bylo odpovídajícím způsobem stanoveno, zda je určitá osoba schopna dát souhlas k zákroku, a aby zohledňovaly nutnost zbavení způsobilosti k autonomnímu rozhodování pouze tam, kde je to nezbytné v jejím nejvlastnějším zájmu. V zájmu ochrany základních lidských práv (a zvláště pak v zájmu znemožnění používání diskriminačních kritérií) však odst. 3 obsahuje výčet důvodů, kdy je možné dospělou osobu podle vnitrostátního práva pokládat za neschopnou dát souhlas, tj. duševní postižení, nemoc nebo podobné důvody. Výraz podobné důvody označuje situace jako např. úrazy nebo stavy kómatu, kdy pacient není schopen formulovat nebo sdělit svá přání (viz též dále odst. 57 týkající se naléhavých situací). Pokud byla dospělá osoba prohlášena za nezpůsobilou dát souhlas, avšak v určitém okamžiku již netrpí sníženou duševní schopností (např. protože v její chorobě nastal příznivý vývoj), musí podle čl. 5 dát svůj souhlas sama. Kdykoli je uznáno, že osoba není schopna dát svůj souhlas, zavádí Úmluva o lidských právech a biomedicíně zásadu ochrany, podle níž v souladu s odst. 1 musí zákrok sloužit k 18

19 přímému prospěchu osoby. Odchylka od tohoto pravidla je možná pouze ve dvou případech, jimiž se zabývají články 17 a 20 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně týkající se lékařského výzkumu a odběru obnovitelné tkáně Informovaný souhlas u osob nezletilých a zbavených způsobilosti k právním úkonům Pravidlo pro jednání s pacienty nezpůsobilými k právním úkonům je stanoveno v článku 6 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, článek 7 pak obsahuje speciální ustanovení pro léčbu duševních chorob. Dále pak 23 odst. 3 zákona o péči a zdraví lidu. Důvody nezpůsobilosti jsou duševní porucha a nedostatečný věk. Obecně platí pravidlo, že osoby nezletilé a osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům mají právo na to, aby jim zdravotní péče a veškeré zdravotní výkony byly poskytovány s informovaným souhlasem. Tam, kde však příslušná osoba není v konkrétním případě schopna, s ohledem na svůj věk nebo duševní stav, dát odpovídající informovaný souhlas s příslušným lékařským zákrokem platí, že lze udělit souhlas zástupný, který udělí příslušný orgán nebo příslušná osoba stanovená zákonem, a to zásadně tak, aby to bylo vždy ve prospěch nezletilého nebo zbaveného způsobilosti k právním úkonům. Základním principem a pravidlem při udělování zástupného souhlasu při poskytování zdravotní péče těmto osobám je tedy zřetel na co nejvyšší prospěch pro samotného pacienta. Další zásada je stanovena tak, že i když se vyžaduje zástupný souhlas, neboť osoba, které se zákrok týká, nemůže svůj informovaný souhlas se zákrokem dát, pokud je to jen trochu možné, s ohledem na věk a zdravotní stav příslušné osoby, je třeba znát její stanovisko a k tomuto stanovisku přihlížet a brát jej v úvahu. Za přísně určených podmínek (viz článek 17 a 20 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně) lze i u osob neschopných dát informovaný souhlas provádět výzkum tedy připustit i jejich účast na tzv. vědeckém experimentu a provést odběr obnovitelné tkáně pro účel darování. V obou těchto případech se však vyžaduje, aby osoba, které se účast na výzkumu či odběr obnovitelné tkáně týká, neprojevovala s tímto postupem zřejmý nesouhlas. 19

20 5.3. Osoby s duševní poruchou Podle občanského zákona duševní porucha může být definována jako přechodná nebo jako nikoliv přechodná. V případě duševních poruch nikoli přechodných může být osoba zbavena způsobilosti soudem, popřípadě lze omezit její způsobilost. Omezení může nastat též pro alkoholismus a zneužívání omamných látek a jedů. V případě zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům je osobě ustanoven zástupce. Podle článku 7 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, v souladu s podmínkami stanovenými zákonem na ochranu osob s duševní poruchou, včetně právní úpravy pro dohled, kontrolu a odvolání, může být osoba s vážnou duševní poruchou podrobena zákroku bez svého souhlasu, je-li zákrok zaměřen na léčbu její duševní poruchy pouze v případě, že by bez takovéto léčby se vší pravděpodobností došlo k závažnému poškození jejího zdraví. Tímto ustanovením má být zaručena ochrana lidí, kteří trpí duševní poruchou. Tito pacienti mohou být podrobeni léčbě této duševní poruchy i bez informovaného souhlasu, jsou-li splněny podmínky pro takový zákrok daný Úmluvou o lidských právech a biomedicíně Tento článek se zabývá specifickou problematikou léčení pacientů trpících duševními poruchami. Na jedné straně to představuje výjimku z obecného pravidla souhlasu pro osoby schopné dát svůj souhlas, jejichž schopnost rozhodování o navrhovaném léčení je však vážně narušena právě jejich duševní poruchou. Na druhé straně to zaručuje ochranu těchto lidí vymezením případů, kdy smějí být podrobeni léčbě duševní poruchy bez jejich souhlasu. V takovém případě je však zákrok podmíněn splněním určitých podmínek. Tento článek se však nezabývá specifickými naléhavými situacemi, kterých se týká článek 8. První podmínkou je, že dotyčná osoba musí trpět duševní poruchou. Má-li toto ustanovení být použito, musí být proto u dotčené osoby narušení duševních schopností pozorováno. Druhou podmínkou je, že zákrok je nezbytný právě k léčení těchto duševních poruch. Pro jakýkoli jiný druh zákroku si proto musí lékař vyžádat souhlas pacienta, pokud je to možné, a souhlas nebo odmítnutí pacienta musí být respektovány. Na odmítnutí souhlasu k zákroku nemusí být brán zřetel pouze za okolností stanovených zákonem a také v případech, 20

21 kdy by neprovedení zákroku mělo za následek vážné poškození zdraví dotyčného nebo zdraví a bezpečnosti ostatních. Jinými slovy: jestliže se osoby schopné dát svůj souhlas odmítnou podrobit zákroku, jehož cílem není léčba jejich duševní poruchy, jejich odmítání musí být respektováno stejně jako u jiných pacientů, kteří jsou schopni svůj souhlas dát. Toto ustanovení Úmluvy o lidských právech a biomedicíně se však nezabývá specifickými naléhavými situacemi, které jsou řešeny článkem 8, podle kterého v situacích nouze, vyžadujících neodkladné řešení, kdy nelze příslušný souhlas získat, lze jakýkoliv nutný lékařský zákrok provést okamžitě, je-li nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. V akutních případech neodkladné péče jak u chorob psychických, tak somatických je proto možno postupovat v souladu s článkem 8 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a v souladu s 23 odst. 3 a 4 zákona o péči o zdraví lidu a potřebné neodkladné výkony provést i bez souhlasu pacienta Osoby nezletilé Zákonný režim jednání nezletilých, na který Úmluva o lidských právech odkazuje je popsán v 8 a v 9 občanského zákona. Zletilost a plná způsobilost k právním úkonům vzniká dosažením 18. roku věku. Do té doby je osoba způsobilá pouze k těm právním úkonům, které jsou svou povahou přiměřené rozumové a volní vyspělosti odpovídající jejímu věku. Pokud tedy není nezletilý schopen pochopit povahu a důsledky zákroků, rozhodne o jejich provedení zákonný zástupce, který též přijme poučení. Pokud je zákrok pro nezletilého pochopitelný, musí poskytnout souhlas se zákrokem sám a jeho rodič nemůže toto rozhodnutí nijak zvrátit. Druhý a třetí odstavec článku 7 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně stanoví, že není-li nezletilá (odst. 2) nebo dospělá (odst. 3) osoba schopná dát svůj souhlas k zákroku, smí být zákrok proveden pouze se souhlasem rodičů, kteří o nezletilou osobu pečují, se souhlasem jejího zástupce, úřední osoby, či jiné osoby nebo orgánu, které určí zákon. Avšak s co největším zřetelem k zachování svébytnosti osob, pokud jde o zákroky ovlivňující jejich 21

22 zdraví, stanoví druhá část odst. 2, že se má názor nezletilých pokládat za rozhodující faktor, jehož význam vzrůstá úměrně s jejich věkem a stupněm vyspělosti. To znamená, že v určitých situacích, kdy se bere v úvahu povaha a závažnost zákroku, jakož i věk nezletilého a jeho schopnost chápat, má se názoru nezletilých vzrůstající měrou přisuzovat závažnost při konečném rozhodování. To by dokonce mohlo vést k závěru, že by měl být souhlas nezletilého pro některé zákroky nezbytný nebo alespoň postačující. Ustanovení druhého pododstavce odst. 2 je shodné s čl. 12 Úmluvy Spojených národů o právech dítěte, který stanoví, že členské státy musí zajistit, aby dítěti, které je schopné vytvářet si své vlastní názory, bylo zajištěno právo svobodně vyjadřovat tyto názory ve všech záležitostech, které se ho týkají, přičemž se názorům dítěte přikládá závažnost podle věku a vyspělosti dítěte. Jak již bylo uvedeno, podle 23 odstavce 3 zákona o péči o zdraví lidu, v případě potřeby neodkladného vyšetřovacího nebo léčebného výkonu nezbytného k záchraně života nebo zdraví dítěte, odpírají-li rodiče nebo opatrovník souhlas, je ošetřující lékař oprávněn rozhodnout o provedení výkonu. Toto ustanovení se týká dětí, které nemohou, vzhledem ke své rozumové vyspělosti posoudit nezbytnost takového výkonu. Podle 23 odst. 4 zákona o péči o zdraví lidu je bez souhlasu nemocného možné provádět vyšetřovací a léčebné výkony a je-li to podle povahy onemocnění třeba, převzít nemocného i do ústavní péče také v případě, není-li možné vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného vyžádat si jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví. Úmluva o lidských právech a biomedicíně nevylučuje, aby případný souhlas či nesouhlas rodičů nebo jiného zákonného zástupce nezletilého pacienta podléhal dalšímu úřednímu či soudnímu přezkumu. Nejde-li o akutní případy, podle citovaného 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu, ve kterých může lékař rozhodnout o provedení výkonu i bez souhlasu nezletilého a zákonných zástupců, a rodiče nebo opatrovník odmítají souhlas s péčí, která není neodkladná, přičemž toto jejich rozhodnutí není v souladu se zájmy nezletilého, lze situaci řešit v soudním řízení zahájeném i bez návrhu. V tomto řízení může soud rozhodnout o tom, že je-li zákrok v zájmu nezletilé osoby, neschopné dát souhlas, bude proveden i proti vůli zákonných zástupců, nebo může naopak stanovisko zákonných zástupců potvrdit. V těch případech, kdy není dostatek času pro tento postup a jde o stav nouze vyžadující okamžité řešení, je rozhodnutí na lékaři. 22

23 Způsobilost nezletilých rozhodovat o provedení či neprovedení jednotlivých lékařských zákroků je třeba vykládat v souladu s ustanovením 9 občanského zákoníku, podle kterého nezletilí mají způsobilost jen k takovým právním úkonům, které jsou svou povahou přiměřené rozumové a volní vyspělosti odpovídající jejich věku. Je-li rozpor mezi stanoviskem nezletilého a stanoviskem jeho zákonného zástupce, když jeden s provedením lékařského zákroku souhlasí a druhý nesouhlasí, nejde-li o neodkladné výkony nutné k záchraně života a zdraví, měl by ve věci rozhodnout a to i bez návrhu soud. Pokud lékař doporučuje určitou zdravotní péči pro nezletilou osobou nebo určitý lékařský zákrok a zákonní zástupci, ať již z jakýchkoliv důvodů tuto doporučenou péči odmítají, může být rozhodováno předběžným opatřením soudu na podnět orgánu sociálně právní ochrany dětí. Není-li situace tak naléhavá, aby bylo nutno vydat předběžné opatření, může být rozhodováno v běžném soudním řízení. Tuto situaci řeší i nález Ústavního soudu České republiky ze dne , sp. zn. III. ÚS 459/03, který je v souladu s obdobnými stanovisky Evropského soudu pro lidská práva: Odmítají-li rodiče léčbu nezletilého dítě, jež je v bezprostředním ohrožení života, nepředstavuje vydání předběžného opatření podle 76a, kterým se dítě svěří do péče příslušného léčebného zařízení, porušení jejich práv zakotvených v článku 32 odst. 4 či v článku 16 odst. 1 Listiny základních práv a svobod. Vzhledem k nutnosti okamžitého zásahu, není zpravidla možno v řízení o vydání takového předběžného opatření řešit případný spor rodičů s léčebným zařízením o vhodnosti té, které léčby. Ústavní soud dospěl k závěru, že ochrana zdraví a života dítěte je zcela relevantním a více než dostatečným důvodem pro zásah do rodičovských práv, když jde o hodnotu, jejíž ochrana je v systému základních práv a svobod jednoznačně prioritní. Nelze připustit, aby rodiče přijímali opatření škodlivá pro zdraví nebo rozvoj dítěte (viz rozhodnutí ES ze dne ve věci Johansen b. Norway, pub. In: Reports 1996-III). Týká-li se věc dítěte ve věku okolo šesti let, není porušením článku 12 odst. 1 Úmluvy o právech dítěte, pokud toto dítě nebylo v daném řízení soudem vyslechnuto. Výslech rodičů musí soud provést pouze v případě, že by to pro rozhodnutí bylo nezbytné a z hlediska zákonné lhůty pro vydání rozhodnutí možné. 23

24 6. Část 6.1. Krajní nouze Většinou při výkonu akutní lékařské péče nastávají situace, kdy je nutné lékařský zákon provést okamžitě, avšak pacient vzhledem ke svému zdravotnímu stavu není schopen se rozhodovat. Tyto situace jsou řešeny v článku 8 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, kde se uvádí, že pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, jakýkoliv nutný lékařský zákrok lze provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. V naléhavých situacích se lékař může ocitnout před konfliktem dvou povinností; povinností poskytnout ošetření a povinností získat souhlas pacienta. Tento článek opravňuje lékaře v takových situacích okamžitě jednat, aniž by čekal, až bude moci získat souhlas od pacienta, resp. od jeho zákonného zástupce. Toto ustanovení se však odchyluje od obecného pravidla zakotveného v čl. 5 a 6, a je proto spojeno určitými podmínkami. Za prvé je tato možnost omezena na stavy nouze, které lékaři znemožňují získat řádný poučený souhlas. Tento článek platí jak pro osoby, které jsou schopné dát souhlas, tak pro osoby dát souhlas neschopné, ať již de iure nebo de facto. Jako příklad by bylo možné uvést situaci pacienta v kómatu, který tudíž není schopen dát svůj souhlas, nebo situaci lékaře, který není schopen se spojit se zákonným zástupcem osoby neschopné dát souhlas k neodkladnému zákroku. Avšak i v mimořádných situacích musí profesionální zdravotničtí pracovníci vyvinout náležité úsilí, aby zjistili, co by si přál sám pacient. Za druhé je tato možnost omezena výlučně na nezbytné léčebné zákroky, které nesnesou odkladu. Vyloučeny jsou zákroky, jejichž odklad je přijatelný. Tato možnost však není omezena jen na život zachraňující zákroky. dotyčného. Konečně tento článek specifikuje, že zákrok musí být proveden pro přímý prospěch 24

25 6.2. Předem vyslovená přání Významná výjimka z práva lékaře postupovat v situacích nouze bez souhlasu pacienta je uvedena v článku 9 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, ve kterém se uvádí, že bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání. Zatímco článek 8 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně umožňuje v naléhavých situacích výjimku z povinnosti informovaného souhlasu, účelem tohoto článku je postihnout případy, kdy osoby schopné pochopit situaci, již dříve vyslovily své platné stanovisko (tj. schválení nebo zamítnutí) se zřetelem k předvídatelným situacím, za kterých by pak vyjádřit svůj názor na takový zákrok nemohly. Tento článek se proto nezabývá jen naléhavými situacemi, uvedenými v čl. 8, ale také situacemi, kdy jednotlivci předvídali, že by se mohli dostat do stavu, ve kterém nebudou schopni dát svůj platný souhlas např. v případě progresivní choroby, jakou je senilní demence. Článek stanoví, že pokud někdo již dříve vyjádřil svá přání, je nutno tato přání respektovat. To, že předem vyslovená přání se mají zohlednit, neznamená, že by musela být splněna za každých okolností. Pokud byla např. přání vyjádřena dlouho před zákrokem a věda mezitím udělala nové objevy, mohou existovat důvody, aby přání pacienta splněno nebylo. Lékař by si tedy měl být pokud možno jist, že se přání pacienta týkají současné situace a jsou stále platná, zejména s ohledem na současný stav vědy a technický pokrok v medicíně. S právními důsledky předem vysloveného přání je spojeno mnoho nejasností. Úmluva o lidských právech nepožaduje pro tento krok písemnou formu, lze si však stěží představit, že by lékař odepřel pacientovi péči jen na základě ústního tvrzení, požadavek prokazatelnosti je zde zvláště nutný. 3 Pravděpodobně by bylo nejvhodnější, aby pacient své přání vyjádřil ve formě notářského zápisu, či alespoň potvrdil úředně ověřenými podpisy. Předem vyslovené přání má patrně přednost před postupem dle článku 8 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně. Úmluva jako celek má patrně přednost před zákonnými 3 CÍSAŘOVÁ, D; SOVOVÁ, O. Trestní právo a zdravotnictví. Praha:ORAC, 2000, 2004 ISBN , 25

26 předpisy včetně trestního zákona a občanského zákoníku. Na druhou stranu je možná i opačná argumentace, zda není nutné dát přednost záchraně života i přes předem vyslovená přání. 26

27 7. Část 7.1. Poskytnutí lékařské péče bez souhlasu pacienta Bez souhlasu pacienta lze provádět vyšetřovací a léčebné výkony, popřípadě pacienta i převzít do ústavní péče, jen v důsledku důvodů výslovně uvedených v zákoně. Jedná se o tyto případy : 1. jde-li o nemoci stanovené zvláštním právním předpisem, u nich lze uložit povinné léčení 2. jde-li o nosiče ve smyslu zákona o ochraně zdraví 3. jestliže osoba jevící známky duševní choroby nebo intoxikace ohrožuje sebe nebo své okolí 4. není-li možné vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta vyžádat si jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života nebo zdraví 5. jde-li o dítě či osobu nezpůsobilou k právním úkonům, odmítá-li zákonný zástupce či opatrovník souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života nebo zdraví 4 Poskytování zdravotní péče bez souhlasu pacienta by mělo být spíše výjimkou, ať již v zájmu samotného pacienta, nebo v zájmu ochrany společnosti. Neodůvodněné provedení výkonu, proti vůli nebo bez souhlasu pacienta, by také mohlo být podle okolností případu posouzeno jako trestní čin omezování osobní svobody. 4 MACH, J; RATH, D. Právní sebeobrana lékaře. Praha:Presstempus, 2003, ISBN

28 8. Část 8.1. Závěr Zpracovaná problematika je podle mého názoru z hlediska lékařů velmi aktuální, neboť pojednává o jejich zákonné povinnosti, která je na jiné pracovníky ve zdravotnictví nepřenosná. Zvláště v době, kdy statisticky významně vzrůstá počet jak trestních oznámení na lékaře, tak i žalob o náhradu škody a zejména žalob na ochranu osobnosti s požadavkem náhrady nemajetkové újmy v penězích, je toto téma více než aktuální. U většiny českých lékaři dosud převažuje sklon k paternalistickému přístupu, který se projevuje mylným názorem, že pacienta není třeba zbytečně strašit, neboť pouhá četba vyčerpávajících formulací negativního reversu by jej mohla od nutného zákroku odradit. Zkušenosti našich kolegů ze západní Evropy a USA však nezvratně dokazují, že zcela opodstatněný je naopak přístup liberální, požadující informovat pacienta vždy a za všech okolností v co nevětší možné míře nejen o všech aspektech jeho choroby a plánovaných diagnostických a léčebných výkonů, ale i o statisticky málo častých rizicích, včetně mortality v důsledku např. místního znecitlivění (o celkové anestesii ani nemluvě). Současná právní úprava informovaného souhlasu (především otázka předem vyslovených přání), sebou přináší mnoho změn, které pro dnešní medicínu zejména pro pravidla tradiční etiky znamená velký přelom. Koncepce informovaného souhlasu je přitom zatížena ne zcela kompletní právní úpravou dané problematiky. Právní oddělení České lékařské komory si je dobře vědomo všech aspektů, které z poměrně laxního přístupu našich lékařů k této problematice vyplývají (nebo vyplývat mohou), a proto v současné době připravuje k vydání vzory doporučených pozitivních reversů, jejichž dikce by lékařům i zdravotnickým zařízením měla zaručit stejnou právní ochranu, na jakou jsou zvyklí zdravotničtí pracovníci v zámoří. Je třeba také zdůraznit ekonomické aspekty práva pacienta neudělit souhlas s léčbou. Odmítne-li pacient doporučenou léčbu ve fázi, kdy je ještě možné nepříznivý vývoj jeho 28

29 zdravotní stavu snadno zvládnout, je více než pravděpodobné, že v pozdější fázi bude třeba vynaložit na léčbu pokročilé choroby mnohem více finančních prostředků. Pacienta však přitom za jeho jednání nelze nijak postihnout. Jedná se o zjevný nedostatek současné právní úpravy, která tuto problematiku neřeší. 29

30 Příloha 1 Příklad pozitivního reversu Informovaný souhlas pacienta s diagnostickým či léčebným výkonem Klinika / oddělení : Jméno a příjmení nemocného : Rodné číslo : Základní informace pro nemocného indikovaného k... Důvod výkonu : popis možných rizik a komplikací v případě, že by výkon proveden nebyl a uvedení přínosu zvažovaného výkonu Popis výkonu : popis výkonu včetně např. zvažovaného druhu anestezie, chirurgického přístupu, popř. metod a techniky, dále upozornění na nutný pobyt na pooperačním oddělení, JIP či lůžku ARO bezprostředně po výkonu, dobu předpokládané hospitalizace, rehabilitace a rekonvalescence (pracovní neschopnosti), event. informace o nutnosti dodržování dočasného či trvalého režimu v důsledku provedeného výkonu Rizika výkonu : doporučuje se uvádět jak běžná (relativně častější) rizika, tak i mortalitu Ošetřujícím lékařem jsem byl ve výše uvedeném rozsahu náležitě poučen o plánovaném výkonu, s jehož provedením souhlasím. Ve FN dne.. Podpis lékaře : Podpis pacienta :. 30

31 Příloha 2 Příklad negativního reversu Odepření souhlasu pacienta a) s diagnostickým či léčebným výkonem b) s hospitalizací Klinika / oddělení : Jméno a příjmení nemocného : Rodné číslo : Výše jmenovaný byl ošetřujícím lékařem poučen o charakteru svého onemocnění (popř. podření na ) a o potřebných diagnostických a léčebných výkonech. S ohledem na uvedené skutečnosti a) mu byl doporučen diagnostický / léčebný výkon, spočívající v... b) mu bylo doporučeno přijetí do ústavní péče, neboť... Pacient byl zvláště upozorněn na riziko, vyplývající z neprovedení... Svým podpisem potvrzuji, že jsem byl ve výše uvedeném rozsahu náležitě poučen a že přes zmíněná rizika s navrhovaným výkonem / přijetím k hospitalizaci nesouhlasím. Ve FN dne.. Podpis lékaře : Podpis pacienta :. 31

32 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY : CÍSAŘOVÁ, D; SOVOVÁ, O. Trestní právo a zdravotnictví. Praha: ORAC, 2000, 2004 ISBN MACH, J. a kol. Zdravotnictví a právo komentované předpisy. Praha: Lexis Nexis CZ s. r. o., 2003, 2005 ISBN MACH, J; RATH, D. Právní sebeobrana lékaře. Praha: Presstempus, 2003 ISBN PRUDIL, L. Základy právní odpovědnosti ve zdravotnictví. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2004 ISBN STOLÍNOVÁ, J; MACH, J. Právní odpovědnost v medicíně. Praha: Galén, 1998 ISBN ŠTEFAN, J; MACH, J. Soudně lékařská a medicínsko právní problematika v praxi. Praha: GRADA Publishing, 2005 ISBN VONDRÁČEK, L; KURZOVÁ, H. Zdravotnické právo pro praxi a posluchače lékařských fakult. Praha: 2002 ISBN